Farmakoepidemiyoloji`ye Genel Bakış (Bakış Açısı, İnceleme

Farmakoepidemiyoloji’ye Genel
Bakış
(Bakış Açısı, İnceleme,Değerlendirme)
14 Şubat 2013
TC Sağlık Bakanlığı
Sıhhiye - Ankara
Yrd.Doç.Dr.Nazlı ŞENCAN
Yeditepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Sosyal Eczacılık ve Eczacılık İşletmeciliği ABD
PEPI Yük.Lis.Koor.
nazlisencan@yeditepe.edu.tr
nazlisencan@gmail.com
0 533 225 70 14
Epidemi;
Bir veya daha fazla topluluktaki çok sayıda insanı
aynı zamanda etkileyen bir hastalık salgını.
Salgın;
Yunanca;
Epi= üzerinde
Demos= halk
Belli bir insan popülasyonunda,belli bir periyodda ,yeni vakalar gibi
görülen ancak önceki tecrübelere göre beklenennden fazla etki
gösteren hastalıktır.
"Beklenen"in ne olduğuna bağlı olarak salgının tanımlanması subjektif
olabilir.Bir salgın lokal (bir hastalık patlaması),daha genel (salgın
hastalık) ve hatta dünya çapında (global salgın-pandemik) olabilir.
Sabit seviyede oluşan ve popülasyonda görece olarak yüksek derecede
seyreden alışılagelmiş hastalıklar ise endemik olarak adalandırılır.
Endemik hastalığa bir örnek sıtmadır.Afrikanın bazı bölgelerinde
(örneğin, Liberya) halkın büyük çoğunluğunun hayatlarının bazı
dönemlerinde sıtmaya yakalanmaları beklenir.
Epidemiyoloji:
Toplumlardaki sağlık ve hastalıkla ilgili olayların
dağılımı ve nedenleri ile, bu dağılım ve
nedenlerin sağlık sorunları ve hastalıkların
önlenmesi ve kontrol uygulamalarını inceleyen
çalışma alanıdır.
Epidemiology
• Sağlık Ölçümü (Ölçeği)
• Hastalık ve sağlıkla ilgili
olayların:
– Zaman
– Yer
– Toplum (sayı, yüzde, oran, hız
vb)
Tanımlanması ve risk faktörlerinin
ortaya konmasıdır.
Dağılımı, nedenlerini, önlenmesi ve
kontrolünü inceleyen çalışma
alanıdır
Risk faktörleri:
• İlişkinin kuvvetini
– Risk (risk ratio-relative risk)
– Odds-odds ratio
– İlişki istatistiksel olarak geçerliliği
(p değeri, % 95 % güven aralığı)
Sağlık Ölçekleri
• pay
• payda
– Risk altındaki topluluk
• oran
• yüzde
• hız
Hız (oran=rate):
• Belli bir zaman dilimi içerisinde, belirli bir
hastalık veya sağlık olayının, belirli bir
toplulukda görülme riski.
• Belirli bir zaman içerisinde, belirli bir topluluk
içerisindeki belirli sayıda insan gurubunun/
Aynı zaman dilimi içerisinde risk altında olan
topluluğa oranıdır.
Epidemiyolojinin Temel Prensipleri:
– Halk sağlığı (toplum bilimleri) ve hasta bakımı arasındaki ilişkinler ile ilgili
bilimdir.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hastalık sıklığı ölçümleri
Hastalık görülme paternlerinn tanımlanması
Hastalık patlamalarının (kırılımlarının) ölçülmesi
Tanı testlerinin kullanımının ilişkilendirilmesi
Hastalığın sebeplerinin ortaya konması(tespit edilmesi)
Tedavinin etkinliğinin ölçülmesi
Hastalık ve tedavini maliyetlerinin belirlenmesi
Hastalık sonuçlarının öngörülmesi
Tedavi stratejileri hakkında karar verme
Klinik soruların kanıtlarıın özetlenmesi
Epidemiyoloji Temel Sağlık Bilimidir;
• İnsan topluluklarında, hastalık görülme sıklığı ve
dağılımı üzerine odaklanmıştır.
• Toplum içerisinde bazı guruplar hastalıklardan
etkilenirken bazıları etkilenmemektedir. Bunların
nedenlerini ve paternlerini araştırır.
• Epidemiyolojinin amacı = HALK SAĞLIĞINI
İYİLEŞTİRMEKtir.
Çok sık karşılaştığımız epidemiyolojik
terimler:
• Epidemik: Bir hastalığın toplum içerisinde ani ve
yüksek sayıda insanda görülmesidir.
• Pandemik: Bir hastalığın çok geniş çoğrafi alanlarda
görülmesidir
• Survelyans: Topluluk içinde hastalığın görülme
durumlarının izlenmesidir
• İnsidans: Belirli bir toplumda, verilen bir zaman
aralığı içinde (genellikle bir yıl) görülen yeni vakalar,
olaylar veya başvuruların toplam sayısıdır.
• Prevelans: Belirli bir anda, verilen bir nüfusdaki
vakaların, olayların ve durumların sayısıdır.
An example for incidence rate:
•
•
•
•
During 1997
60000 cases of AIDS were reported in US
That year polupulation of USA was 270000000;
Deviding the number of reported case by the size of
population yields 0,00022 cases per person during year.
• For ease of communication, epidemiologists express such
frequencies by spesified size 100000 persons and Multıplying
0,00022 by 100000 is 22.
– 22 is the incidence of rate of AIDS , in USA in 1997
An example for case fatality:
•
•
•
•
In 1985, 11740 cases are reported with AIDS.
Before 1988 , 10946 patients are died.
Case fatality:
10946/11750 x 100% = 93.2 %
Farmakoepidemiyoloji
• İlaç Kullanımı
•
•
•
•
Biyoistatistik
Bilişim teknolojileri
Epidemiyoloji
Sosyal bilimler (Sosyal
tıp, sosyal eczacılık
vb)
• Farmakoekonomi
• Vd vd
İlaç Nedir?
• İlaç ve Zehir
arasındaki fark nedir?
Biyoistatistik
• Farmakoepidemiyoloji • Veri toplanması
k çalışmalar için:
• Veri toplama
yöntemleri
• Örnekleme
• Örneklem büyüklüğü
Etik
•
•
•
•
Çalışma etiği
Tıp etiği
Akademik etik
Hipokrat etiği (Hastalara zarar verme)
Farmakoepidemiyoloji
• Klinik farmakolojinin
bakış açısını alır (focus)
• Epidemiyolojinin çalışma
metodlarını alır
• Yeni sayılabilecek bir
disiplin, birçok disipleni
birraraya toplar ve
çözüme yönelelik veriler
oluşturur
• Bizler için karar vermede
kullılacak bilgiler içerir.
Bireyler ilaçlara farklı cevaplar verirler, çünkü;
İlaç ve hastalıklara tepkileri
Ve doktora güvenleri
farklıdır,
Yaşam biçimi
(sigara, alkol, beslenme vb)
Fiziksel durum
(kas, yağ, su)
Böbrek fonksiyonları
(Clearance)
Reseptör sayısı
Karaciğer fonksiyonları
(C P 450)
Transport kapasitesi
(P-Glikoprotein)
Eşlik eden hastalıklar
Eşlik eden ilaçlar
İlacın yaşam döngüsü
Etkinlik
(kontrollü
şartlar)
Klinik
Araştırm
alar
Terapötik
avantajlar
YararGünlük kullanımda
Risk
yarar-risk
Değerlendirmesi değerlendirmeleri
ONAY
(Ruhsat)
Pazarlama Sonrası Takip
Çalışmaları
Farmakoepidemiyoloji Çalışmaları
Yarar-risk
değerlendirmeleri
İlacı pazardan
çekme (ruhsat
iptali vb)
Neden Farmakoepidemiyolojik çalışmalar yapma ihtiyacı
duyarız?
- Kontrollü klinik çalışmalarda katılımcılar yüksek kritelere göre
seçilmektedirler (dahil edilme çıkarılma kriteleri)
. Eşlik edn hastalık yoktur
. Eşlk eden ilaç yoktur
. Yaş 20-45 arası tercih edilir (18-65)
. Cinsiyet çoğunlukla Erkektir
- Katılımıcı sayısı sınırlıdır (az sayıda)
- Gözlemleme süresi kısadır
- Advers ilaç reaksiyonu tespit etme olasılığı düşüktür
- Diğer ilaçlar ile etkileşimleri tespit etmek zordur
F. Bengtsson, Ther. Drug Monit., 26(2), 145-151, 2004
Farmakoepidemiyolojik Yaklaşım:
Bireysel özellikler
(yaş, cinsiyet, Cp450 vb)
Gözlenen ilaç etkisi
(ADV etki...)
Farmakoepidemiyolojik Sorular?
-
İstenen ve istenmeyen etkinin olasılığı?
Toplumda etkilerin dağılımı nasıl?
Bireysel Adv etki riski gelişme oranı nedir?
Risk doğuran bireysel faktörler ve durumlar neler?
Riskleri önleyebilir miyiz?
Vb
Farmakoepidemiyolojik Araştırmalar;
-
Spontan Advers İlaç Reaksiyonu bildirimleri
Kohort Çalışmaları
Kesitsel Çalışmalar (ekolojik bağlantılı)
Vaka kontrol Çalışmaları
Dikkat edilmesi gereken hususlar:
- Tarafgirlik
- Risk ölçümleri
- Örneklem büyüklüğü hesaplamaları
Araştırma Kalite Değerlendirme Kriterleri:
Walter O. Spitzer “Evidence and opinion“ (1993)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Temel hipotez net bildirilmiş mi?
Hedef kitle tanımlı mı?
Dahil etme/etmeme kriterleri tanımlanmış mı/uygun mu?
Çalışmaya alınmayan veya dışında bırakılanların sayısı raporlanmış mı?
Çalışmadan çekilenlerin sayısı bildirilmiş mi ve bu sayı kabul edilebilir düz
Çalışmayı terkedenler gruplarda eşit dağılımlı mı?
Planlanan örneklem çapı ile istenen istatistiksel geçerlilik sağlanıyor mu?
Randomizasyon uygun yapılmış mı?
Olası tarafgirlik husuları bildirilmiş mi?
Yağılan uygulamalar açık ve net tanımlanmış ve dokümante edilmiş mi?
Sonuçlar (çıktılar) ölçülebilir ve kabul edilebilir biçinde tanımlanmış mı?
İstatistiksel analizler uygun mu?
Daha çalışmanın bşında bu hususlar düşünülmüş olmalı
(yayımlar da bunlar ışığında değerlendirilebilir)
Farmakoepidemiyoloji Alanları:
Farmakoepidemiyolojinin asıl alanı Pazarlama Sonrası Çalışmalardır.
-
Spontan ADR ve farmkovijilans çalışmaları
Gözlemsel çalışmalar
Genel popülasyonda zarar risk değerlendirme
İlaç kullanım-tüketim çalışmaları
-
Farmakoepidemiyoloji Çalışmalarda:
. Hasta özelliklerinin belirlenmesi
. Genetik Polimorfizmin önemi
. Bireysel tedavilerin optimzasyonu
Farmoekopidemiyoloji verilerini
kanıta dayalı tıp ve eczacılık uygulamalarından edinir.
Eczacılık Hizmetleri sırasında ilaç ile ilgili durumların
dokümantasyonu önemli veriler barındırır:
Hasta verileri
- yaş, cinsiyet, ağırlık vb.
- Hastanın adresi, reçeteleyen hekim vb.
Tıbbi Hikaye
İlaç Tedavisi Profili
( ATC Sınıflaması)
İlaca ilişkin problemler tespit edillip çözüm önerileri oluşturulabilir
Risk altında olan hastalara ilişkin bilgi ve değerlendirmeler yapılabilir
İlaç Tedavi Profili Verisi Kullanımı
Bireysel Düzeyde
Toplumsal Düzeyde
(Farmakoepidemiyoloji)
ADR tespiti
ADR Prevenas hesaplama
Etkileşim Kontrolü
Etkileşim Prevelansı
Bireysel doz atarlama
Doz aralıkları
Uyunç Kontrolü
Uyunç oranı tespiti
İlaç kullanımı durdururmunu tespit
İlaç kullanımı prevelansı tespiti
Bireysel özellik tespiti
(örn: Cyp 450 varyasyonu)
Farmakoepidemiyolojik
değerlendirme
Hastalar için standart hizmet oluşturm
Farmakoepidemiyolojik Bilgi
Oluşturma
Farmakoepidemiyoloji ve Güvenli İlaç Kullanımı
Bilgi
Güvenli Ürün
Üretici / Sağlık Otoritesi
Farmakovijilans
Farmakoepidemiyoloji
Güvenli reçeteleme, sunma ve hizmet
Eczaneler/ Hastaneler vb
Güvenli Kullanım
Hastalar ve Sağlık Hizmeti verenler
Tedavi Çıktısı
Bilgisayar Destekli
veri toplama
ve değerlendirme
FARMAKOEPİDEMİYOLOJİ
?=?
FARMAKOVİJİLANS
Farmakoepidemiyolojik Bilginin Hizmete Dönüşümü
Ürünün
yarar-risk
değerlendirmesi
Güvenli
ilaç
kulanımı
Bilgi
iletişimi ve
kullanımı
Araştırma:
Güncel hayata yansıtılabilecek değerlendirme metodları oluşturmak
(örneğin medyada uzman raporlarının değerlendirilmesi )
Eğitim:
Tıp ve eczacılık öğrencilerinin konu ile ilgili eğitilmesi
(örneğin, temel epidemiyolojik makalelerin okunup değerlendirilebilmesi)
Bilgilendirme:
Hekim, eczacı ve sektörde görev yapan tüm birimlerin
bilgilerini güncellemesi
(örneğin iletişim becerileri, çatışma çözümlemeleri dahil vb)
İlaç Regülasyonları
• İlacın özelliği
– Güvenli (Safety)
– Etkili (E)
– Kaliteli (Q)
Tarihi gelişim:
• 1937: ABD de 100 kişi böbrek yetmezliğinden ölür.
Sulfonomid (sietilen glikol içinde çözündürüldüğü
için)
• 1938 sonrası reklinik toksisite testleri zorunlu koşulur.
Bu şekilde ilaç güvenliği bilgisi toplanması hedeflenr (
ozaman ilacın ETKİNliğinin ispatı istenmemektedir.
• 1960’larda FDA Advers İlaç Etkişeri için veri
toplamaya başlar.
Tarihi Gelişim:
• 1961’de Tüm dünya’da Talidomid facisayı yaşanır.
• Doğum defekti (fokomeli)
• Talidomid’in etki nedenleri epidemiyologlar
tarafından çalışılır ve araştırılır.
• 1968 sonrasında WHO (DSÖ) İlaç İzleme örgütleri
kurar.
Farmakoepidemiyoloji
İlaçların etkileri (advers etki)
ve
İlaçların maliyeti (farmakoekonomi)
Üzerinde yoğunlaşmış bir disiplindir.
Farmakoepidemiyolojik Araştırmlarada
Hata Kaynakları;
Araştırıan faktörler arasında ilişki
1. İlişki yok
2. Yapay ilişki var
•
•
Two of them have a chance or bias(systematic variation)
Note that biases once present, cannot be corrected
3. İndirekt ilişki var
4. Sebepsel ilişki var (direkt, geçerli ve doğru)
Doğru ilişkiyi yakalamak için:
Random seçim
katılımcı seçimi
– Dışarda bırakma
– Eşleştirme
Veri analizi
Matematik modelleme
Örneklem Büyüklüğü
•
•
•
•
Neden önemli???
İstatistiksel olarak anlamlılık
Güven aralığı
(relatif risk, çıktı insidansı,..)
Ne zaman Farmakoepidemiyolojik Çalışmalar Yaparız?
•
•
•
•
Maliyet / Yarar
Risk / Yarar
Fırsat Maliyeti
Advers Sonuçlar
– Neden?
•
•
•
•
Regülasyon (İlaç Ruhsatı, onayı vb)
Pazarlama
Yasal
Klinik
Regulasyon
• Gerekli (olmazsa olmaz)
• Erken ruhsat alabilmek
için
• Otoritenin sorularına
cevap verebilmek için
Pazarlama
• Ürün güvenliğini
sağlayarak pazara
tutunabilmek için
• Marka ismini ve güvenini
sağlamak için
• Ürünü yeniden
konumlamak için
• İlacı, advers etki
suçlamalarından korumak
için
Yasal
• Ürünün gelecek
fırsatlarını sağlamak
için
http://www.pharmacoepi.org/aboutISPE/index.cfm
Teşekkür ederim...
Soru ve katkılarınız.... Ve küçük anketimiz...
Yedek Görseller
Epidemiyolojik Araştırmalar:
•
•
•
•
•
Randomize Klinik Araştırmalar
Koort Çalışmaları
Vaka Kontrol Çalışmaları
Vaka Serileri
Vaka Raporları
Avantaj ve Dezavantajlar;
Randomize Klinik Araştırmalar
• Avantajları
• Dezavantajları
• Araştırma düzeni en
uygun olanıdır
• Bilinmeyen ve
ölçülemeyeni araştırma
dezynı ile kontrol
edebilen tek yöntemdir
• En pahaı araştırma
Yöntemi
• Yapay (doğal değil,
oluşturulan düzenek)
• Ljistik olarak en zoru
• Etik bazı sorunları var
Kohort Çalışmaları
•
Avantajları:
• Birçok çıktı aynı anda
çalışılabilir
• Sık rastlanmayan etkiler
çalışılabilir
• Seçim sırasında tarafgirlik
daha az sorun olur
• Veri oluşumu daha az
tarafgiridir
• İnsidans verisi elde edilebilir
•
Dezavantajları:
• Verilerin oluşturduğu çıktı
(sonuç) tarafgir olabilir
• Pahalı bir yöntem sayılabilir
• Prospektif yapılırsa
tamamlanması çok uzun
süre alabilir
Vaka Kontrol Çalışmaları
• Avantajları:
• Dezavantajları:
• Birçok sebep beraber
çalışılabilir
• Sık rastlanmayan
hastalıklar için iy bir
yöntem olabilir
• Lojistiği daha kolay ve
hızlı
• Çok pahalı bir yöntem
değil
• Kontrol seçimi sorun
olabilir
• Tarafgirlik olasılığı
olabilir
Vaka Serileri
• Avantajları:
• Dezavantajları:
• İnsidans belirleme daha
kolay
• Kontrol gurubu yok,
hipotez testi için
kullanılamaz
Vaka Raporları
• Avantajları:
• Dezavantajları:
• En kolay ve ucuz
yöntemdir (genellemek
ve hipotez testi?)
• Hipotez testi için
kullanılamaz