HĠDATĠK KĠST AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA

HĠDATĠK KĠST AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: Hidatik kist
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
Hidatik kisti, ekinokok cinsi bir parazitin, yiyecekler yoluyla bulaşmasıyla oluşan bir paraziter hastalıktır. En sık
karaciğerde yerleşerek hastalık yapar. Bunun yanında ikinci olarak akciğer olmak üzere diğer organ ve
dokularda da bulunabilir. Karaciğerde yerleşen kist giderek büyür ve seyrinde üç olasılık söz konusudur. İlkinde
büyümesinin etkisiyle bir damarsal yapıya açılarak, kanamaya yol açar ya da safra kanalına açılarak tıkanma
sarılığına neden olur. İkincisinde karaciğerin dışına doğru büyüyerek patlar ve alerjik şokla birlikte bütün karın
içine dağılarak yaygın hastalık haline gelir. Son olasılık ise kistin kendiliğinden büyümesinin durmasıyla ölü,
dolayısıyla zararsız hale gelmesidir. Hangi tip kistte hangi seyrin görüleceği, önceden tahmin edilemez.
Karaciğer hidatik kist hastalığının günümüzde en geçerli tedavisi cerrahi ile mümkündür. Bunun dışında bazı
kistlere ultrasonografi eşliğinde alkol verilerek kist içeriğinin mikropsuzlaştırılması ve boşaltılması da etkin bir
yaklaşım olarak bildirilmiştir. Paraziti ortadan kaldıran ilaç tedavisi (Albendazol) ise sadece cerrahi ya da alkolle
tedavi edilemeyecek durumda olan hastalarda ya da cerrahiye, alkol uygulamasına hazırlık olarak
kullanılmaktadır.
Ameliyatta karın kistin karaciğerde yerleşimine uygun bir kesiyle açıldıktan sonra, kistin yoğunlaştırılmış tuzlu
serum ile sterilizasyonunu takiben, içi boşaltılır, doğurgan tabakası çıkarılır, geri kalan boşluk kendi üzerine ya
da içine omentum denilen karın yağlı zarı konarak doldurulur. Bazen kistin duvarları, mümkün olursa karaciğerin
kisti içeren bir kısmı çıkarılarak da aynı sonuca ulaşılır. Gerek duyulursa kistin içi ya da karın boşluğuna bir dren
konularak işlem sonlandırılır.
Ameliyat esnasında cerrah kanser şüphesi duyarsa ameliyat esnasında mikroskopik inceleme (donuk kesit
incelemesi, patoloji) yaptırabilir. Ameliyat sonrasında kanamalar durdurulup, gerekirse dren konularak ameliyat
sonlandırılıp doku tabakaları dikilir.
GC_BF08_RV01
1/4
14.01.2016
HĠDATĠK KĠST AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Hidatik kist ameliyatı
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
4.
Sol
ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5.
KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
Burada bahsedilen riskler yaygın olan risklerdir. Diğer nadir olan riskler burada listelenmemiştir. Lütfen
Cerrahınıza aklınıza takılan genel ya da özel sorularınızı bu bölümün sonunda tekrar sorunuz.
Anestezi almama bağlı olan riskler hakkında Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı doktorla yaptığım görüşmede
bilgi aldım ve anestezinin risklerini anladım. Kullanılacak ilaçlara bağlı olarak baş dönmesi, göz kararması,
deride kızarıklık- döküntü ve kabızlık gibi genel yan etkiler olabileceğini kabul ediyorum.
Aşağıdaki Karaciğer Hidatik Kist ameliyatı esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek genel riskleri
anladım.

Bacaklarımdaki derin toplardamarlarda pıhtı oluşabilir (Derin Ven Trombozu), oluşan bu pıhtılar
bacaklarımda ağrı, şişlik, kramp gibi şikâyetler yaratabilir. Ayrıca bu pıhtılardan kopacak parçalar akciğer
damarlarımda tıkanma (Pulmoner Emboli) yaparak, nefes almamda güçlük yaratabilir, hatta ölümüme neden
olabilir.

Ameliyat sonrasında akciğerlerimde küçük hava yollarında oluşacak sönmeler (Atelektazi) akciğer
iltihaplanmasına (Pnömoni) neden olarak hastanede kalış süremi uzatıp ek tedavilere neden olabilir

Zorlanmaya bağlı olarak kalp krizi geçirme riskim olabilir.
Aşağıdaki ameliyatım esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek özel riskleri anladım:

Ameliyat yaramda ağrı kızarıklık veya akıntıya neden olacak enfeksiyon gelişebilir ve bu yüzden
antibiyotik (mikrop kurutucu ilaç) kullanmam gerekebilir.

Ameliyat sırasında allerjik reaksiyon (anafilaktik şok) gelişebilir.

Karaciğerdeki kist safra yollarına açılmış ise, safra yollarına da müdahale edilmesi gerekebilir. Safra
kesesi de bu müdahalenin gereği çıkarılabilir.

Karaciğerin yüzeyinden veya içinden kanamalar olabilir. Bu nedenle kan verilmesi ve/veya ikinci bir
ameliyat gerekebilir.

Ameliyat sırasında fark edilmeyen bir safra sızıntısı olabilir. Bu sızıntı nedeniyle ilave yaklaşım ve
tedaviler, drenin uzun süreli yerinde kalması ya da yeniden cerrahi müdahale gereği olabilir.

Karaciğerin bir kısmının fonksiyon kaybı olabilir.

Eğer ameliyat kanser için yapılmışsa ek tedavilere ihtiyaç duyabilirim. Ayrıca ameliyat kanserimi tam
tedavi edemeyebilir. Geride kalan dokuda ileride yeniden kanser gelişebilir. Ameliyat döneminde saptanmayan,
GC_BF08_RV01
2/4
14.01.2016
HĠDATĠK KĠST AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
yeni lenf bezi yayılımları ortaya çıkabilir. Hastalığım nüks edebilir. Bu durumlar nedeniyle ilave cerrahi işlemler
ya da tedaviler gerekebilir.

Ameliyat bölgemin etrafında uzun süre devam eden bazen kalıcı olabilecek duyu azalması,
karıncalanma, şekil bozukluğu, yara izinin aşırı büyümesi (keloid ya da hipertrofik skar gelişimi) olabilir.

Ameliyatımdan dolayı ameliyat sonrası dönemde günlük hareketlerim, alışkanlıklarım, zevklerim ve
yaşantımda kısıtlanmalar olabilir.
Şeker hastalığım (diabetes mellitus) yüksek tansiyonum, aşırı kilolarım veya belirgin kalp rahatsızlığım
varsa yukarıda anlatılan risklerin diğer insanlara oranla daha yüksek olduğunu biliyorum.
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR
Hastalığın ilerleme süreci durdurulur. Oluşabilecek karaciğer apsesi, yetmezliği ve tıkanma sarılığı / kolanjit
önlenir.
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI
Başarı olasılığı kistin sınıflandırmasına göre değişmektedir.
9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
6 cm altındaki kistlere albendazol tedavisi uygulanabilir.
10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
Hastanın ameliyat sonrası 6 kür albendazol kullanması gerekmektedir. 6 ay süreyle kronik kabızlık, öksürükten
kaçınılmalıdır, ağır egzersiz ve yük kaldırma sakıncalıdır.
11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Karaciğer apsesi, yetmezliği ve tıkanma sarılığı / kolanjit görülebilir. Kistin karın içine perfore olması sonucu
ölümcül anafilaktik şok tablosu görülebilir.
Ö N ER ĠL EN G Ġ RĠ ġ ĠM ĠN K AP S AM I VE O N AY

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve
bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını
kabul ediyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve
ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların
önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
GC_BF08_RV01
3/4
14.01.2016
HĠDATĠK KĠST AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların
kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben
……………………………………………………………………,
bu
formun
içeriğini
anladım
ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
GC_BF08_RV01
4/4
14.01.2016