ürodinami

Kadın İnkontinansında Ürodinamik Değerlendirme
Dr. İbrahim Çelebi
1
İdrar kaçıran hastaya yaklaşım
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Öykü
Yaşam Kalitesi testleri
Jinekolojik muayene, stress testi ve anatomik sınıflama
Boney testi, Pesser testi.
İdrar ve biokimya testleri
Ped testi
Q tip
Ultrasound ve diğer görüntüleme
İdrar günlüğü
Ürodinami ve residü volum ölçümü
2
Ürodinami
Fizyolojik koşulları mümkün olduğunca taklit
ederek , Alt üriner sistemin dolum ve boşaltım
fonksiyonlarının laboratuvar koşullarında test
edilmesidir.
• 1-Temel Ürodinami
• 2-Opsiyonel Ürodinami
3
Temel ürodinami
•
•
•
•
•
İşlemler sırasıyla
1-Serbest üroflovmetri:
2-Residü idrar volumu ölçümü :
3-Dolum sistometrisi (Basınç-Volüm çalışması)
4-Basınç- Akım çalışması:
5-EMG
4
Opsiyonel Ürodinami
• 1- UPP
•
•
•
A- statik
B-stress
C-işeme esnasında
• 2-video ürodinami
• 3-Ambulatuar ürodinami
5
Dolum
sistometrisi
Sondalar çıkarılır
Residü ölçümü
Serbest
üroflovmetri
Sondalar takılır
Ürodinamide aşamalar
Basınç akım
UPP
6
•Serbest üroflovmetri
7
Boşaltım
1-serbest üroflovmetri
2-basınç akım çalışması
•
1- Serbest üroflovmetri-idrar akım hızı (ml/sn):
Teknik: Hastaya sıkışması söylenir. Hasta serbest olarak (katatersiz) işetilir. İşenen
idrar volümü en az 150 ml olmalıdır. İşedikten sonra da residü miktar ölçülür.
• Detrusor kasılma gücü veya
• Mesane çıkım darlığının varlığı değerlendirir.
Parametreler :
A.ortalama akım hızı
B-Maksimum akım hızı-Q max: minimum 12-15 ml/sn olmalıdır. Kadınlar için Liverpool
normogramı kullanılır.
C-işeme süresi
D-maksimum akıma kadar geçen süre
E-işenen idrar volümü
F-işeme eğrisinin şekli:
• çan şeklinde – Normal
• Dalgalı çizgi, çıkım darlığını düşündür.
• Uzamış eğri ise çıkım darlığı veya mesane atonisi olabilir.
• Hızla, aşırı yükselen ve kısa sürede hızla düşen : intrensek sfinkter yetmezliği ( Q
max: > 40 ml/sn) olabilir.
8
9
Serbest İşeme eğrileri
10
Gravimetrik yöntem
Dönen disk
Elektronikdipstick yöntem
11
12
13
14
15
16
17
Residü ölçümü
• >50 cc anlamlı
18
•Dolum Sistometrisi
(Basınç-Volüm Çalışması)
19
Dolum sistometri
teknik
İleri prolapsus varsa pesser ile düzeltilmeli
Mesane ve rektum tam olarak boş olmalı
1. çift lümenli 6 F kateter yerleştirilir. Biri infüzyon pompasına diğeri
de basınç ölçere bağlanır
2. abdominal basıncın ölçülmesi için rektal kateter yerleştirilir.
3. gerekirse EMG ölçümü için perineye yüzeyel elektrotlar
yerleştirilir.
4. basınç ayarı sıfırlanır.( referans noktası simfiz pubis üst kenarıdır)
5. İnfüzyon : vücut ısısında serum fizyolojik. 50-70 cc/dak.
6. 50 cc arayla üç farklı şiddette öksürtülür.
7. yatarak, oturarak veya ayakta yapılabilir. Gerekirse provakatif
testler uygulanabilir.
20
21
22
Basınç ölçümleri
•
•
•
•
İntravezikal basınç (Pves)
Abdominal basınç (Pabd)
Detrusor basıncı (Pdet): Pves - Pabd
Üretra basıncı (Pura)
23
kaçırma
 Gerçek mesane içi basınç artışı (Pves ve Pdet)
 DLPP>40 cmH2O ise nörojenik mesanede üst üriner sistem
risk altında!!
 Düşük komplians
 Pelvik taban yetmezliği (SUI) Pabd veya Pves
• ALPP>100 cmH2O ise üretral hipermobilite
<60cmH2O ise ISD
24
Basınç artışı ile olan kaçırmalar
• 1 - Valsalva (abdominal) LPP: Mesane
kontraksiyonu (Pdet) olmadan sadece abdominal
kasılma ile olan kaçak noktasıdır.P abd.
• Tip 1: >110 cmsu
• Tip 2 :100-110 cmsu (eksternal)
• 70-100 cmsu : ???
• Tip 3 : < 70 cmsu (intrensek)
• 2 - Detrusor LPP : üretradan kaçak oluşturan
detrusor basıncıdır.
25
Dolum sistometrisi kimlere yapılmalı
•
•
•
•
•
Cerrahi düşünülen mikst semptomlu kadınlar
Şüpheli idrar yapma bozukluğu olanlar
Mesane boynu cerrahisi düşünülenler
Başarısız inkontinans cerrahisi geçirenler
Konservatif veya medikal tedavinin başarısız
olduğu durumlar
26
Dolum sistometrisi niçin yapılır ?
• Birinci basamak yöntemlerle AAM veya SUİ ayrımını
yapmak bazen zordur. (% 10)
.
Roongruanslip U. J. Med. Assoc. Thai 2005
27
28
Dolum Sistometrisi,
-normal parametreler•
•
•
•
İlk idrar hissi –fdv: 150-200 cc
İlk Zorlanma hissi -sdv ( 300-600 ml )
Güçlü zorlanma hissi: Maksimal volum ( >400 ml )
DOA varlığı: (pdet artmamalı)
–
–
Nörojenik detrusor overaktivitesi
İdyopatik detrusor overaktivitesi
•
Fazik DO
–
•
Gençlerde,fazik,urge+,nörolojik hastalık yok
Terminal DO (Uninhibe OAB)
–
Yaşlılarda,tek,hipersens,işemeyle sonlanır,kortikal disfonks ile ilişkili
• Ürodinamik stress inkontinans varlığı : (öksürmekle ve provakasyonla
kaçak olmamalı)
• Komplians ( >25 ml/cmsu )
29
1- Detrusor aktivitesi
• Normal
• Artmış: (det.hiperaktivite): DOA
fazik/terminal/nörojenik:
30
2- Mesane duyarlılığı
 İlk idrar hissi-fdv (kataterden mi?)
 Güçlü idrar yapma hissi (sdv)
 Mesane ağrısı
Mesane duyarlılığı sınıflaması
• artmış, :fdv <100 cc,mes kapas. <250 cc ( mesane
hipersensitivitesi )
• normal,
• azalmış,
• yokluk,
• non spesifik: nör.hastalarda
31
3- komplians
• Volum/pdet ilişkisi.
• 25 ml/cmsu
• Hızlı doluma dikkat !
32
İlk idrar hissi
zorlanma
komplians
komplians
basınç
!??
1 cmsu
0
25 ml
150 ml
350 ml
volum
33
34
4- Üretral fonksiyon
• Dolumda mucp>pves olmalı
• Üretral fonk yetmezliği: p det artmadan olan
kaçırmalar (ISD) ilk 200 cc de ıkınmadan
• Pabd artışı ile olan kaçırmalar.200 cccden
sonra
35
• Ürodinamik stress inkontinans : gerçek
mesane basıncı artmadan, hastaya provokatif
manevralarla idrar kaçırtmaktır. (P abd. ve Pves.
artarken, P det. artmadan olan idrar kaçırma)
• Detrusor aşırı aktivitesi : sistometride
kendiliğinden ya da provokasyon ile gerçek
mesane içi basıncı artışı ile olan idrar
kaçırmadır. (P abd artmadan, sadece Pves. ve P det. artışı
ile olan idrar kaçırma)
36
DOA
• 15 cm su geçen kasılmalar varsa DOA denir.
( I.C.S.)
• Urgency şikayeti ile birlikte olan, basıncı ne
olursa olsun tüm fazik kasılmalar DOA dir.
• dLPP : 30-40 cmsu normaldir.
37
• DOA tanısı, ancak ürodinamide dolum
sistometrisi ile konulabilir.
Royal College Obs. Gyn. Guideline 2003
Lemac G Cur.op urol 2004
38
39
40
41
•Basınç Akım Çalışması
42
Boşaltım
1-serbest üroflovmetri
2-basınç akım çalışması
2- Basınç Akım çalışması: Hasta işerken serbest üroflovmetri parametreleri ile beraber gerçek mesane içi
basıncı (P det.) ve eksternal sfinkter EMG i de ölçülür. Böylece obstruksiyon veya mesane atonisi ayırıcı
tanısı daha iyi konulabilir.
Teknik : Önce dolum sistometrisi ile ayakta VLPP ve CLPP ölçümü yapılır. Mesane içindeki katater çıkarılmadan
hasta işetilir. Böylece aynı anda akım hızı ve karşılık gelen mesane içi basıncı (Pves) ve gerçek mesane içi
basıncı (Pdet) ölçülür.
•
Parametreler:
A-açılma süresi: det. Kasılmaya başlaması ile işemenin başlamasına kadar geçen süre
B-miksiyon öncesi gerçek detrusor basıncı
C-Detrusor açılma basıncı: işemenin ilk anındaki gerçek det. Basıncı ( dLPP), en fazla 40 cmsu olmalı
D-Max. akımda / det. basıncı : 20 cm su/ 14 ml/ sn . (Karram 1997)
E-İşemenin max. Det. Basıncı: akıma bağlı olmaksızın
F-Kasılma basıncı = (P det Q max – P det.miksiyon öncesi)
G-Minimal akımda det . Basıncı
H-Akım bitiminde det. Basıncı
I- İzometrik det. Basıncı: üretranın tıkanması ile oluşabilen maximum gerçek det basıncı
J-İşeme sonrası mesane nin max.kontraksiyon basıncı
•
Kadınlar için normogramlar yoktur.
43
44
1-Basınç akım çalışmasında
detrusor aktivitesi sınıflaması
• Normal: P det artışı ile hasta işemeli
• Az aktif: pdet düşük, Q max düşük
• Akontraktil: pdet : 0
DKB
45
Basınç –Akım çalışmaları
Kullanım alanları
1-Disfonksiyonel işeme : (Aşırı aktif üretra)
2-Gevşemeyen üretral sfinkter : (çıkım darlığı) : pdet artmış,
Qmax azalmış
Pdet.Qmax: >20cmsu./<14 ml/sn. Örnek : antiinkontinans
cerrahisi sonrası obstruksiyon  üretrolizis ?
3-Detrusor Kontraktilite Bozukluğu-DKB : Pdet azalmış, Qmax
azalmış.
• a-Hipoaktif detrusor (zayıf detrusor kontraksiyonu) : P ves.
çok düşüktür. Bu hastalar işemek için abdominal kaslarını (P
abd.) kullanırlar. Bu hastalar op. sonrası uzamış
kateterizasyon gerektirebilirler.
• b-Kontraksiyonsuz detrusor: Nörolojik hastalarda
46
1-Kadınlarda ‘gevşemeyen üretral sfinkter’ (obstruksiyon)
tanımlanması
(Pdet artmış, Q max azalmış).
• Pdet/Qmax.>21 cmsu ve Qmax. <11ml/sn ise obstruksiyon olarak
tanımlanmış. (Lemack GE J. Urol 2000.)
• Q max. <12 ml/sn ise obstruksiyon. (Bradley CS.J. Urol.2004.)
• dLPP >35 cmsu ve Q max <15 ml/sn ise obstruksiyon, (sens .% 81.6, spes. %
93.6) . (Kuo HC.Urology 2005)
• Q max <12ml/sn, pdetQmax >20 cmsu ise obstruksiyon. (Groutz A.Neurourol.
Urodyn 2000 )
•
•
•
•
•
Blaivas- Groutz.(2000) normogramı: 600 hastalık seride,pdetQmax ile
% 1 olgu da Ciddi obstruksiyon: >107 cmsu
% 2 olguda Orta obstruksiyon: 57-107 cmsu
% 6 olguda Hafif : 0-57 cmsu. : Qmax >7 ml/sn
% 91 olguda Yok: 0-57 cmsu: Q max < 7 ml/sn.
Kadınlar için normogram yoktur.
47
2-Detrusor kontraktilite bozukluğuDKB- nasıl tanınır
• İleri yaş, östrojen yetmezliği, DM,nöropatiler, sık
sistitler ve intersisyel sistit predizpozan faktörlerdir
• Preop her hastaya basınç akım çalışması ile varlığı
tanınmalıdır.
• Residü idrar miktarı: > 50 ml
• Qmax: <15 ml/sn ve Pdet:<20 cm su (obstruksiyon
yoksa )
• Sistometride betanechol chloride testi: (inervasyon
nasıl?) : İnervasyon bozuksa mesane duvarı aşırı
hassaslaşır. Pdet 15 cmsu dan daha fazla artar.
İnervasyon normal ise artış olmaz. Detrusor kası sağlam
olursa anlamlıdır.
48
49
Basınç-akım çalışmaları özet
• Kadınların sadece % 4 ün de işeme
disfonksiyonu vardır.
• Erkeklerde daha fazla kullanım alanı bulunur.
• Kadınlarda bu işlemlerde standartizasyon
yoktur.
• Yapılması ve yorumlanması uzmanlık
gerektirir.
• Fizyolojik ve rahat olmayan bir ortamda
işlemler yapılırsa artefaktlar fazla olur.
50
UPP
Üretranın tam ortası puboüretral ligaman
nedeniyle en yüksek basıncın olduğu yerdir.
1. istirahatte
2. Stress altında:
3. İşemede: üretral obstruksiyon nerede ve
hangi basınçta ( obstruksiyonun distalinde
daha düşüktür.)
51
UPP
Teknik:
• Hasta oturur durumda olmalıdır.
• Dual-sensör mictotip transducer kullanılmalıdır
• Standart mesane volumu sağlanır (200 cc). Volum arttıkca MUCP artar.
• Kateter basıncı sıfırlanır.
• Kateter (Puller ile) sabit hızla ( 5-15 cm/dakika, 0.5 mm/ sn ) çekilir ve 1-2
ml/dak hızında infüzyon başlar.
Hasta belirli aralarla öksürtülür.
• Fonksiyonel üretrada (abdomen içinde kalan kısım- proksimalde ) : pozitif ,
• distal üretrada ise negatif dikenler görülür.
• Stress inkontinansta : stress altında üretra boyunca tamamen negatif
dikenler vardır.
• İnhibe edilmemiş üretral gevşeme : İstirahatte üretra gevşer idrar kaçırır.
• Detrusor – sfinkter dissinerjisi : Stress altında üretal basınç artar.
Sistoskopide mesane trabekülasyonları vardır.
52
53
UPP
•
•
•
•
•
•
Parametreler
1- MUP(maksimal üretral basınç): Pura max
2-MUCP: (max. üretral kapanma basıncı)= Pura.max (maksimal
üretral basınç)- Pves.
3-kaçıma noktası basıncı (LPP)
4-Fonksiyonel üretral uzunluk (FUL): stress altında ve istirahatte
ölçülür. ( 2.5 cm)
5-Basınç iletim oranı (PTR) ???: stress altında FUL için herhangi bir
noktada oluşan basınç artışının Püretra/Pves.x100. (iletim ???)
Çünkü stress arttıkca oran azalır. Stress altında üretrada basınç daha
önce yükselir.
Stress inkontinansta negatif PTR değeri vardır. Cut off değeri yoktur.
54
upp
55
1-Statik UPP (istirahat)
• Ucunda mikrotransducer olan 4-10 F kateter 1-2
ml/ dak infüzyon yaparken 1-5 mm/sn hızla geri
çekilir.
• Üretra boyunca bir basınç profil eğrisi elde edilir.
• MUCP= en tepe nokta basıncı ( ekstrensek liflerin
olduğu yer): Pura – Pves.
• MUCP <20 cmsu ise internal sfinkter
yetmezliğidir.
• Anatomik uzunluk : normalde 4 cm
• Fonksiyonel uzunluk : normalde 3 cm.
56
2-Stress UPP
• Ikınarak veya öksürerek Pves ve MUCP ölçülür.
• Fonksiyonel üretrada (abdomen içinde kalan
kısım- proksimalde ) : pozitif ,
• distal üretrada ise negatif dikenler görülür.
• Stress inkontinansta : stress altında üretra
boyunca tamamen negatif dikenler vardır.
• PTR ( basınç yansıma oranı): Stress altında P abd.
in MUCP e yansıması ölçülür. (Pdet/Pves x 100)
Stress altında normalde % >100 (MUCP>Pves)
Stress altında ISY de % <100 (MUCP<Pves)
57
3-İşemede UPP
• Üretradaki obstruksiyonu lokalize etmek için
yapılır.
• MUCP tıkanmanın distalinde daha düşük,
proksimalinde daha yüksektir.
58
Özet ve Sonuç
59
60
61
Preop ürodinami gereklidir....
Royal College Obs. Gyn. Guideline 2003
Ambroise S. Eur. Urol. 2007
Lemac G. Curr. Opin. Urol. 2004
Clemens . Am. Obs. Gyn. 2005
• Preop yapılan ürodinami ile postop çıkabilecek
bazı problemleri (işeme güçlüğü, DOA) tahmin
etmek mümkündür.
62
Preop ürodinami gerekli değildir...
Weber AM. BJU. Int. 2002
• Eğer yaş <60,
• stress testi (+),
• Q tip >35.,
• residü volüm: <50 cc ise
ürodinamisiz operasyon yapabilirsiniz: % 94
başarılı olabilirsiniz.
63
Hangi hastalara ürodinami gerekmeyebilir ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İleri derece POP lu ama operasyon düşünülmeyenler, pesser takılacaklar ?
Konservatif tedavi planlanmışsa
Üriner sistem enfeksiyonu
Diabet , hiperkalsemi , konjestif kalp yetmezliği, fazla sıvı alımı ?, taş, tm, kum, CVA,
Parkinson, MS.
Doğurmamışlara
İleri derecede yaşlı veya kaşektikler
Gebeler
Psikiyatrik hastalar ( demans vs.)
Aşırı obezler,
Kronik kabızlık, KOAH,
Diüretik, antihipertansif kullananlar ve kafein bağımlıları
64
Ürodinamide sorunlar
Ürodinaminin güvenirliği?
• Prediktif değeri az
Tekrarlanabilirliği zor
Değerlendirilmesi ?
Medikolegal sorunlar ?
maliyet
65
Cerrahi öncesi tüm hastalarda
yapılmalı mı?
• Saf SUİ de cerrahi öncesi ürodinamik
değerlendirme diğer ofis yöntemlere üstün
değildir
• Üretral hipermobilite/ISD ayırımını yapmak
önemli değil
• Postoperatif işeme disfonksiyonunu tahmin
edebilir?
• Tedavi seçimini değiştirmekte, ama tedavinin
başarısını arttırmamakta
66
Ürodinami kimlere gereklidir ?
İdrar kaçıran ve operasyon düşünülen her hastaya preop temel
ürodinami yapılabilir
İdrar kaçırmayan ileri evre POP lu hastalara (occult inkontinans için)
preop dönemde pesser ile stress testi ve multikanal ürodinami
yapılabilir . AUA Guideline. Kanıt gücü C
SUI olan hastaya eğer İnvazif , fazla morbid ve irreversibl bir cerrahi
yapılacaksa multikanal ürodinami yapılmalı ve residü volum
ölçülmeli. AUA Guideline . Kanıt gücü C
Mikst veya şüpheli olgulara yapılabilir.
Antiinkontinans operasyonu geçirmiş ancak kaçırmaya devam eden
hastalara da en azından, De novo urgency veya ISD ayrımını
yapabilmek için temel ürodinami (dolum sistometrisi ) gerekir .
Postop dönemde işeme güçlüğü olan hastalarda obstruksiyon varlığını
değerlendirmek için: Basınç akım çalışması, videoürodinami gerekir.
 üretrolizis ?
Nörojen veya myojen bir nedene bağlı olarak kaçıran ve taşma
inkontinans olasılığı olan hastalara basınç akım çalışması gerekir.
67
Sonuç
1-Ürodinami tek başına bütün sorunları ortaya koyacak bir yöntem
değildir. Klinik, laboratuvar ve diğer yöntemlerle beraber
değerlendirildiğinde anlam kazanır.
2-Ancak hastayı objektif olarak değerlendirecek başka bir yöntem
de (ultrasonografi ve yaşam kalitesi testleri dışında) yoktur.
5-Cerrahın tanı koymada güvenini artırır, ancak başarıyı
artırmaz.(Zimmerman P. 2014 )
6-Hangi hastalara yapılması gerektiği ve nasıl yorumlanması
gerektiği konusunda hala mevcut tartışmalar vardır. Standartlar
hala tam oturmamıştır
.
68
Teşekkür ederim…
69