How to deal with a crying patient? A study from a primary care
advertisement
How to deal with a crying patient? A study from a primary care setting in Croatia, using the ‘critical incident technique’ Asist. Dr. Sevcan BOZTAŞ AÜTF Aile Hekimliği ABD Danışman: Prof. Dr. Mehmet UNGAN European Journal of General Practice, 2011; 17: 153–159 Goranka Petrıc’ek , Mladenka Vrcıc´ -Keglevıc´ , Djurdjıca Lazıc´, Lucıja Murgıc´ Department of Family Medicine, Andrija Štampar School of Public Health, School of Medicine University of Zagreb, Croatia GİRİŞ • İyi ve etkili bir iletişim, yüksek bir tıbbi bakım kalitesi için mutlaktır • Hekim ve hasta arasındaki mesleki görüşme, tanıyı şekillendirir, tedaviyi belirler ve insancıl bir ilişki kurar GİRİŞ • Bu aktivitelerin başarısının derecesi birçok kesimde hekimin kişisel becerilerine ve iletişimine bağlı • McBride’a göre; hastalar iletişimin hekimlerin sahip olması gereken ilk 3 yeterlilikten biri olduğunu düşünüyor • Ne var ki kendi hekimlerinin iletişim becerilerinin sık sık yetersiz olduğunu vurgulamışlar GİRİŞ • Hekim-hasta ilişkisinde uzman bilgisi, iletişimi ve duygu esastır • Hastaların yoğun olumsuz duyguları ile baş etme; pratikte hekimlerin en çok zorlandığı sorumluluklardan biri olmuştur GİRİŞ • Hastaların bu tür duyguları göstermesi bekleniyorsa, hekimler kendilerine pratik bir model izlemelidir: Hatırlatıcı ipucu ‘ABCDE’ • Advance preparatoin – Ön hazırlık • Building the therapeutic relationship – Terapötik bir bağ kurmak • Communicating well – İyi iletişim • Dealing with patient and family reaction – Hastanın ve ailenin tepkileriyle baş etme • Encouraging or validating emotions – Duyguları onaylamak ya da teşvik etmek GİRİŞ • Hekimler için daha da zor bir durum ağlama gibi güçlü duyguların beklenmediği zamanlardır • Birçok çalışma göstermiş ki, hastaların ağlaması psikiyatrik ve nörolojik bozukluklar ya da palyatif bakım altındaki kanser hastalarında ortaya çıkan bir tepkidir • Bununla birlikte insanların halka açık alanlardan çok hastanelerde ve sağlık merkezlerinde ağladığını gösteren kanıtlar artmakta • Bu yüzden bir hekimin kariyeri boyunca böyle bir hastayla karşılaşmama ihtimali yok GİRİŞ • Tıp okullarında bu konuyla ilgili eğitim çok yetersiz • Literatürde bir genel pratisyenin(GP) ortamında hastaların ağlamalarını tanımlayan nadir araştırma var • Hekimlerin böyle hastalarla karşılaştığında nasıl davrandığı ile ilgili herhangi bir model veya patern gösterilmemiş • Bu çalışmanın amacı, stajyer GPlerin ağlayan bir hasta ile iletişimindeki davranış paternlerini tanımlamak METOD Örneklem • Katılımcılar amaçlı bir şekilde, randomize olmadan seçilmiş • Hırvat stajyer GPler – Aile Hekimliği Stajyerleri için Mezuniyet Sonrası Eğitim Programlarına katılan( Zagreb Ünv. Tıp Fak.) – Özellikle ‘Zor İletişim’ eğitim modülünü seçmiş • Örneklem toplama ve çalışma eğitim modülü başlamadan önce • 136 stajyer GPden 128’i kabul etmiş • 1 stajyer de böyle bir hastayla kritik olay yaşamadığını bildirdiği için çalışma dışı bırakılmış • 127 stajyer GPden 106 (%83,5) kadın, 21 (%16,5) erkek • Ortalama çalışma deneyimi 13 yıl ( 4 aydan 33 yıla kadar) METOD Çalışma Yöntemi • Çalışma yarı-niteliksel özellikte • ‘Kritik Olay Tekniği’ kullanılarak veriler toplanmış • Kursun başlangıcında kurs direktörü tarafından yazılı olarak (anket), açık ve eksiksiz bir şekilde yakın zamanda ağlayan bir hastayla yaşanmış gerçek bir olayın anlatılması istenmiş – – – – Hasta kimdi ve ağlama nedeni neydi? Hasta ağlamaya başladığında verdiğiniz ilk tepki? Daha sonra ne yaptınız? Basamak- basamak anlatın Nasıl hissettiniz? Duygularınızı anlatın • Katılımcıların cinsiyeti, yaşı, çalışma deneyimi (yıl olarak) METOD Veri Analizi • 3 araştırmacı bağımsız olarak anketleri okuyup kelime ve kelime gruplarını kodlamış • İlk olarak bir kelime veya yazı metnine bir kod verilmiş. İkinci basamakta bu kodlar bir tema - alt tema oluşturmak üzere kategorize edilmiş • Son olarak 3 araştırmacı bütün anketleri okuyup tartışarak tüm verilerin alındığını ve kategorize edildiğini kontrol etmiş • Niceliksel verilerin sıklıkları hesaplanmış SONUÇLAR • 127 katılımcı 106 (%83,5) kadın, 21 (%16,5) erkek • Ortalama çalışma deneyimi 13 yıl ( 4 aydan 33 yıla kadar ) SONUÇLAR Katılımcıların Davranışları: • 5 ana tema ve açıklayıcı davranış modeli 1-Bırakalım Ağlasın… • Tüm katılımcıların ilk tepkisi • Sözel(%81,9) /sözel olmayan(%25,9) destekleyiciler – Yatağa onun yanına oturdum, elimi omzuna koydum ve ağlamasına izin verdim…(30 yaş, kadın) – Ona bir kağıt mendil verdim, elimi omzuna koydum ve sessizce yanında bekledim…(43 yaş, erkek) – Sandalyemi onunkinin yanına çektim, elini ellerimin arasına aldım ve gözyaşı akıtması için sakince bekledim… (26 yaş, kadın) – Hiçbirşey söylemedim, taburemi yanına çektim, öne eğildim, şefkatle ona baktım ve ağlamasına izin verdim… (48 yaş, kadın) 1-Bırakalım Ağlasın… • Bazı katılımcılar hastayla birlikte ağladıklarını ifade ediyor: – Onun yüzündeki korkunç üzüntüyü gördüğümde ilk tepkim, şefkat dolu sözler, sonrasında ikimiz de gözyaşlarına gömüldük… ( 39 yaş, kadın) – Onunla birlikte ağladım, aynı zamanda kocası için yaptığı herşeyin doğru olduğunu söylüyordum. Fakat onun hastalığı hepimizden daha güçlüydü… (45 yaş, kadın) – Kanser yüzünden ölmekte olan o genç bayanı ve yan odada bekleyen o kadar masum görünen iki küçük çocuğunu gördüğümde bende onunla ağlamaya başladım… (42 yaş, kadın) 2- Destekle Ve Problemi İfade Edebilmesi İçin Kelimelere Dökmesini Kolaylaştır • Hastaların duygularını anlatmasını kolaylaştırmak • 88 (%69,3) katılımcı – Bunun ardından konuşmaya başladı. Bir tek kelime söylemedim, sadece dinledim, dinledim, dinledim…(43yaş, kadın) – Onu kucakladım, ve sonrasında yavaşça konuşmaya başladı. Elini tutarak, arada bir kafamı sallayarak üzücü hikayesini dinledim… (39 yaş, kadın) – Ağlamayı kestiğinde, konuşmasını istedim, başımı sallayarak, zaman zaman ellerine dokunarak…(30 yaş, kadın) – Nazik ve sakin bir şekilde önceki tanısı ile ilgili mümkün olduğunca çok şey öğrenmeye çalıştım… (28 yaş, erkek) 2- Destekle Ve Problemi İfade Edebilmesi İçin Kelimelere Dökmesini Kolaylaştır • Sadece 4 GP (%3.1) kendisini hastanın problemlerinden uzak tutmaya çalışmış – Ağlaması ile ilgili en ufak bir detay ya da nedenlerini duymak istemedim. Onu dinlerken tıbbi hikayesi ile ilgili notlar tuttum, konuşmasına ve ağlamasına izin verdim. Yazmayı bitirdiğimde oğlu ve komşularıyla ilgili sorular sorarak onu durdurmaya çalıştım. Sonunda ağlamayı bıraktı ve ben de rahatladım… ( 34 yaş, erkek) 3- Karşılıklı Anlayış Ve Çözüm Bulma • 111 (%86.7) katılımcı karşılıklı anlayış oluşturmuş • 70 ( %55.1) GP çözüm bulmaya çalışmış, bir sonraki adım için planlar yapmaya çalışmış – Ayrıca kocasının onu desteklemesi konusunda problemi onunla da tartışmaya karar verdik. Bir hafta sonrasına herşeyin planlandığı gibi gidip gitmediğini ve kocasının tepkisini görmek için bir yeni bir görüşme planladık…(29 yaş, kadın) – Sakinleştiğinde, ona herhangi bir şekilde yardım edip edemeyeceğimi sordum. Eğer ona bir ev viziti yapıp karısıyla konuşabilirsem,belki karısının hastalığının tedavisi için daha uyumlu olabileceğini söyledi. Bir sonraki gün için bir ev viziti ayarladık… (36 yaş, kadın) – Bunun ardından ona hangi tıbbi kontrolleri yaptırması gerektiğini ve hangi tedavi seçenekleri kabul edebileceğini açıkladım… (29 yaş, erkek) 3- Karşılıklı Anlayış Ve Çözüm Bulma • Yönetim planının bir parçası olarak 32 stajyer GP (% 25.2) klinik prosedürleri uygulamış (muayene, tanısal yöntemlere baş vurma, sevk etme) – Konuşmamızın sonrasında, kan basıncını ölçtüm, akciğerlerini ve kalbini muayene ettim. Ona hastalığının doğasını anlattım ve lab testleri için bir plan yaptım. Bu testlerin gerekliliği konusunda sonrduğu soruya böyle yapmasını benim önerdiğimi söyledim… (48yaş, erkek) – Kanserin tüm vücuduna yayılması korkusundan bahsettiğinde, nodüllerini muayene ettim ve tüm vücut görüntülemesi için onu sevk ettim. Umarım benim de ne kadar korktuğumu farketmemiştir… ( 25 yaş, erkek) 4- Görüşmeyi Sürdürme • 18 GP (%14,2) iletişimi koparmamaya çalışmış – Annesini kaybettikten sonra 1 aydır dışarı çıkmayan depresif kocasıyla durumunun ne kadar zor olduğunu anladım ve ne kadar yardıma muhtaç olduğunu farkettim. Bu yüzden bu problemi beraber çözebileceğimizi, onu buraya getirebileceğini veya benim bir ev vizitine gelebileceğimi söyledim. Ev vizitinin başlangıç için daha iyi olabileceğini düşündü. Bir sonraki sabah için ev viziti ayarladım. Zordu ama bir sonraki görüşmeyi de kararlaştırdık… (31 yaş, erkek) – Ona biraz umut vermem gerektiğinin farkına vardım. Malign hastalığının yeni tedavi yollarını konuştuk, bana ne zaman ihtiyacı olursa orda olacağımı söyledim. Bir sonraki hafta için bir görüşme ayarladık, ona kendisini endişelendiren herşeyi not etmesini böylece gelecek hafta bunları tartışabileceğimizi söyledim. 5- Katılımcıların Duyguları 5- Katılımcıların Duyguları – Bayan sonunda sakinleşip evine gittiğinde, tümüyle boşalmış hissettim, tükenmiş ve boşlukta. Kendi kendime – Tanrım bu gerçekten çok zordu – dedim… (43 yaş, kadın) – Allak bullak, kararsız ve üzgün hissettim… (40 yaş, erkek) – Benim için çok zordu ama ağlamadım. Avuçlarım terliyordu, başımda bir ateş vardı, ama aynı zamanda o yaşlı adama şefkat dolu sözler söylüyordum… (46 yaş, kadın) 5- Katılımcıların Duyguları • GPlerin çoğu (118 (%92.9)) hastaları gibi üzüntü hissetmişler – Çocukları ve torunları olmasına rağmen o evde yalnız yaşayan yaşlı büyükanne için çok üzüldüm… (46 yaş, kadın) – Çok kötü ve fena hissettim ki, avuçlarım terliyordu, boğazıma bir yumru oturdu ve kaçmak ve başka bir yerde olmak istedim… (25 yaş, kadın) 5- Katılımcıların Duyguları • 6 (%4,7) katılımcı şaşkınlık ve hastaların ağlamalarına hazır olmadıklarını belirtmiş – Şaşkın ve kafası karışmış bir şekilde kalakaldım… Havadan sudan konuşmaya başladım… (29 yaş, erkek) – Ne yapacağımı bilemedim. Zaman o kadar yavaş geçiyordu ki, çoook yavaş, yanaklarım kızarmıştı… (31 yaş, erkek) • 4 GP (%3,1) suçluluk bile hissetmiş – Meslek hayatım boyunca hiç bu kadar işe yaramaz hissetmemiştim. Bu hastayı daha erken incelemeye göndermediğim için suçluluk duygusunu bastıramıyordum. Artık çok geçti, kanser yayılmay başlamıştı ve yaşla dolu gözleri benden yardım dileniyordu… (27 yaş, erkek) 5- Katılımcıların Duyguları • Bununla birlikte birkaç katılımcı empatik duygular hissetmemiş (%3.9) – Ağlamasına kayıtsızdım, ama onu dinliyormuş gibi yaptım ve umutla ilgili birşeyler söyledim… (40 yaş, erkek) – Bence benim yanımda ağlaması gereksizdi. Onun hayatında hiçbirşey değişmeyecekti… (33 yaş, kadın) TARTIŞMA Ana Bulgular • Hastaların çoğu (kendilerinin/yakınlarının) malignite, ailevi problemler, yakının ölümü, kronik hastalıklar ya da sosyal nedenlerden dolayı ağlıyor • Stajyer Gpler ilk olarak ağlamalarına izin vermiş, ağlamanın terapötik değeri olduğunu düşünüp sözel/sözel olmayan desteklerde bulunmuşlar • Üzüntü hissi tamamen kaybolmamasına rağmen gitgide azalarak hastalar ağlamayı durdurmuşlar • GPler kendi duygularını da kontrol ederek profesyonelce davranmışlar ve hastaların sorunlarını dile getirmelerinde yardımcı olmuşlar • Karşılıklı anlaşma sonrasında GPler bir sonraki uygun adımları planlamışlar • Bütün katılımcılar hastalarla aynı duyguları paylaşmışlar TARTIŞMA Hasta-hekim İlişkisi • Diğer çalışmalarda olduğu gibi kadınlar erkeklerden daha fazla ağlamış • Bu çalışmada katılımcılar eğitimini almamış olmalarına rağmen ABCDE modelini A şıkkı dışında uygulamışlar • Bir çoğu terapötik bir ilişki kurmaya çalışmış, çok iyi iletişime girmiş, aile/hastayı en iyi şekilde idare etmişler • Frey’e göre, ağladıktan sonra insanların kendini iyi hissetmesinin nedeni strese neden olan hormonların özellikle ACTH’nın elimine edilmesi • Bu çalışmada katılımcılar da hastaları ile birlikte ağlamışlar • Çalışmalar göstermiş ki, hekimler sadece tıbbi uzmanlar değil aynı zamanda empati kuran insanlardır TARTIŞMA Profesyonel Davranış • Hastanın duygularının dile dökülmesi ve sorunu dile getirmesini kolaylaştırma • Hekimler tarafından oluşturulan sıcak empati ortamı hastanın rahatlayarak içini dökmesine yardımcı oluyor • Karşılıklı anlayış için hasta merkezli yakalaşım, hastanın yaşam şartlarının üzerinde durmak, duyguları, düşünceleri ve beklentilerini anlamak gerekli • Hasta, hekim tarafından ciddiye alınmak, bilgilendirici bir diyalog için yeterli zamana sahip olmak ve doktorla süreklilik arz eden bir ilişkide bulunmak ister • Bunlar da tam olarak çalışmadaki GPlerin sergilemeye çalıştıkları davranışlardır TARTIŞMA Defansif Davranışlar • Hastaya tipik klinisyenler gibi yaklaşıp klinik incelemeler ve sevk etme girişimleri kendilerini hastanın duygusal durumundan uzaklaşmaya yönelik davranışlar • Çok az sayıda katılımcı hastayla iletişimini devam ettircek davranışlarda bulunmuş • Erkek stajyerlerin daha çok defansif davranışlar sergilemesi başka araştırmaların konusu olabilir!!! TARTIŞMA Kısıtlılıklar • Katılımcıların özellikle ‘Zor İletişim’ eğitim modülünü seçmiş stajyerlerinden oluşması • Davranışlar kültürel özelliklere göre değişebileceğinden diğer hekimler için genelleme yapmak çok zor • Hekimlerin ortalama çalışma deneyimi 13 yıl, çok genç ve daha az deneyimli • Katılımcıların çoğunun bayan olması TARTIŞMA Öneriler • Ağlayan hastalarla fazla empati kurmak da emosyonel stress ve tükenmişliğe yol açabilir • Ayrıca üzüntü ve ağlama gibi emosyonel durumlarla başa çıkma eğitimi, GP eğitiminde ya da profesyonelleşme süreci içinde yer almalı • Bu çalışma hasta-hekim ilişkisinde yoğun negatif duygularla baş etmede farklı bakış açılarını göstermek için yeni çalışmalara ihtiyaç olduğunu göstermiş SONUÇ OLARAK; • Stajyer GPlerin ağlayan hastalarla iletişimde izledikleri 5 adım: 1. Ağlamasına izin vermek 2. Duyguların söze dökülmesi ve sorunun çözülmesini kolaylaştırmak 3. Karşılıklı anlayış ve çözüm bulma 4. Değerlendirme-Görüşmeyi sürdürme 5. Güçlü duygusal efor ile kişisel deneyimlerin oluşması TEŞEKKÜRLER
