kulak kalıpları - Klinik Odyoloji

İŞİTME CİHAZI UYGULAMASINDA
SIK YAPILAN HATALAR
Mehmet AKŞİT, Ph.D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
İşitme Cihazı Ne Kadar Çözümdür?
İşitme kaybı, sıklıkla, iç kulak ve orta kulakta görülen patolojilerin bir sonucu olarak
ortaya çıkar. Orta kulak patolojilerinde, iç kulak yapıları bozulmadığından
konuşmayı anlama şikayeti pek belirgin değildir. Ancak iç kulakta ortaya çıkan
problemler, sadece işitmeyi değil, anlamayı da oldukça olumsuz etkiler.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
İşitme Cihazı Ne Kadar Çözümdür?
İşitme cihazı uygulamasında yapılan, dış
kulak yolu girişini bir kalıp kapatarak,
zarla kalıp arasında kalan havayı
şiddetli biçimde titreştirip, iç kulağa
yapılacak basıncı arttırmaktır. Böylece
hasar görmemiş işitme hücrelerinin (Dış
Saç ve/veya İç Saç Hücreleri) titreşmesi
sağlanarak işitme ve anlama azlığı
şikayeti çözülmeye çalışılır.
Cihaz uygulamasındaki temel problem tam da bu noktada çıkmaktadır: Dış kulak
üzerinden yapılan müdahaleler (çoklu mikrofon, özel kalıp dizaynı vb.), iç
kulaktaki şikayeti yeteri kadar çözememektedir. Üstelik, işitme cihazı dış kulağın
doğal akustik yapısını da bozmaktadır
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 1: Problemin Adının Yanlış Konması
İŞİTME DÜZELTİLEBİLİR, YA
AYIRT ETME?
“İşitme kaybı” kavramı, işitme cihazı
uygulamasındaki
temel
amacın
gözden kaçmasına neden oluyor!
“İşitme kaybı”nın çözümü “işitmeyi
iyileştirmek”tir. Halbuki işitme cihazı
uygulamasının amacı konuşmanın
anlaşılmasını sağlamaktır.
“işitme kaybı” yerine “anlama kaybı” kavramı kullanılsa, işitme cihazı
uygulamasındaki temel amaç daha iyi anlaşılacaktır.
Şikayetin bu şekilde tanımlanması, hasta beklentisinin de gerçekçi düzeyde
olmasını sağlayacaktır.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 2: Kulak Kepçesinin Ciddiye Alınmaması
Kulak, insan sesini anlamak için organize olmuştur. Bu organizasyon
kulak kepçesinden başlayıp işitme yolları boyunca devam eder.
Kulak kepçesinin en önemli fonksiyonu, gürültülü ortamlarda
sinyan/gürültü oranını 3 dB yükseltebilmesidir (arkadan gelen yüksek
frekanslı sesler 3 dB kısılır). Sinyan /gürültü oranındaki bu 3 dB’lik
artış, gürültülü ortamlarda konuşmanın anlaşılmasını % 40 oranında
arttırabilir!
Ülkemizde yaygın olarak omnidireksiyonel mikrofonlara sahip kulak arkası işitme
cihazları kullanılmaktadır. Bu mikrofonlar, tüm yönlerden gelen sesleri, sahip
oldukları şiddet oranında algılamaktadır. Böylece kepçenin sağladığı 3 dB’lik
sinyal/gürültü oranı yok edilmektedir.
Çözüm:
1- Çok mikrofonlu veya direksiyonel mikrofonlu BTE cihazları tercih etmek.
2- Kulak/kanal içi cihaz kullanmak (kulak/kanal içi cihaz uygulamalarında, cihazın
kullanım zorluğu –aşırı nemlenme, kulak kiri vb.- hastaya net olarak anlatılmalıdır)
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 3: Kulak Kanalı Rezonansının Hesaba Katılmaması
70 dB
İki eş mikrofona 70 dB şiddetinde geniş bant uyaran verildiğinde, iki mikrofon
çıkışının aynı olması beklenir. Ancak mikrofonlardan birini kulak zarının hemen
önüne, diğerini ise kulak memesini yanına yerleştirirsek, kanal içindeki
mikrofonun yüksek frekanslı sesleri çok daha şiddetli algıladığını görürüz.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kulak Kanalı Rezonansı
70
Kazanç (dB)
60
50
40
Konuşmanın şiddet/frekans eğrisi
30
20
KKR
10
0
-10
125
250
500
1k
2k
4k
8kHz
Yüksek frekaslardaki bu
artış,
kulak
kanalı
rezonansına
(KKR)
bağlıdır. KKR’nin frekans
özelliği
kişiden
kişiye
farklılık gösterir.
KKR’nın temel fonksiyonu,
konuşma sesinin yüksek
frekanslı
bölgelerini
yükseltmektir.
Çünkü:
1- Konuşma sesinin yüksek frekanslı fonemleri /s/, /t/, /f/ vb. diğer fonemlere göre
daha hafiftir.
2- Konuşmanın anlaşılmasında yüksek frekanslar daha belirleyicidir
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KULAK KANALI REZONANSI: Kalıp Etkisi
40
30
Kulak Kanalı Rezonansı
20
10
0
37 dB
-10
-20
-30
Kalıplı Kanal Rezonansı
-40
BTE’yi kulağa yerleştirmek için
kullanılan kulak kalıpları, kulak
kanalı
rezonansını
çok ciddi
biçimde değiştirir. Grafikte normal
KKR ile standart kalıplı KKR
karşılaştırılmıştır.
Kulak kalıbının kanal kazancını, özellikle yüksek frekanslarda (en çok ihtiyacımız
olan bölgede) 37 dB’ye kadar azalttığı görülmektedir.
İşitme cihazı uygularken, kulağın doğal akustiğini bu derece bozulması, hasta
performansını düşmesine neden olur.
Çözüm:
1- İşitme cihazının gerçek-kulak ölçümü ile uygulanması
2- Kulak kalıbına vent açılması
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KULAK KANALI REZONANSI: Ventilasyon Etkisi
100
90
80
70
60
50
Kulak kalıbına açılan vent, kulak
Sadece Tüp kanalı rezonansını etkiler.
Vent çapı büyüdükçe, rezonans
3 mm Vent
frekansı
doğala
yaklaşır.
2 mm Vent
“Sadece Tüp” takıldığında doğal
1 mm Vent
kulak kanalı rezonansına çok
Kapalı Kalıp yakın bir değer elde edilir.
KKR
Ancak, bir çok işitme kaybında vent çapı dar olmak zorundadır. Hatta ileri/çok ileri
derece işitme kayıplarında genellikle vent açılamaz. Vent açılsın veya açılmasın,
kulak kalıbının dış kulak yolu rezonansını ne ölçüde bozduğunu bilmeden doğru
işitme cihazı uygulaması yapmak mümkün değildir. Çünkü takılan işitme cihazının,
önce kulağın doğal rezonans kazancına ulaşması, sonra hastanın ihtiyacı olan
kazancı eklemesi gerekir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 4: Kulak Kalıplarının İhtiyaca Uygun
Hazırlanmaması
Kulak kalıpları, ventilasyon çapı,
kanal boyu, tüp çapı, malzemesi
(sert,
yumuşak,
biopor)
ve
yerleştirildiği yere göre 5 ana
özelliğe sahiptir.
İlk 3 özellik (vent çapı, kanal boyu
ve tüp çapı) sesin akustik özelliğini
etkilerken, 4 ve 5. özellik (malzeme
ve yerleşim yeri) kullanım kolaylığı
sağlamayı amaçlar.
Kalıp özelliğine yeteri kadar önem verilmediğinde ortaya bazı çıkan problemler çıkar
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KALIP PROBLEMİ – A: Tıkanıklık Etkisi
Kulak tamamen tıkandığında (kapalı
kalıp kullanıldığında), dış kulak yolu
hastanın kendi konuşmasını ve
çiğneme sesini yükseltir. Bu durum
katlanılması zor bir rahatsızlığa
neden olur. Grafikteki kırmızı çizgi,
bisküvi çiğnerken kulak tıkanması
sonucu oluşan çiğneme sesindeki
artışı göstermektedir.
Yani normalde bisküvi çiğnendiğinde 40 dB’lik bir ses oluşuyorsa, kulak
tıkanıldığında bu ses yaklaşık 60 dB’e ulaşmaktadır.
Tıkanıklık
problemi,
uygun
ventilasyon
deliği
açılarak
çözülebilir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KALIP PROBLEMİ - B: Uygun Ventilasyon Kanalı Açmamak
Ventilasyon Etkisi
D
Etkilenen
frekans
250
250
Ventilasyon
çapı
1.1 mm
0.8 mm
Kanal
uzunluğu
17.8 mm
8.9 mm
250
0.5 mm
4.4 mm
500
2.2 mm
17.8 mm
500
500
1.5 mm
1.1 mm
8.9 mm
4.4 mm
750
3.0 mm
17.8 mm
750
750
2.3 mm
1.6 mm
8.9 mm
4.4 mm
1000
1000
1000
1000
4.3 mm
3.0 mm
2.1 mm
1.5 mm
17.8 mm
8.9 mm
4.4 mm
2.2 mm
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KALIP PROBLEMİ - C: Hortum Büzülmesi
En sık bebek ve çocuklarda görülür.
Genellikle
iki
nedenden
kaynaklanmaktadır:
1Çocukların
kanalları
dar
olduğundan kalıba standart hortum
yerleştirilmesi zordur. Bu durumda,
sık sık hortumun kanala açılan kısmı
büzülmektedir.
Tüpün kanala açılan kısmı büzüldüğünde (çapı daraldığında), yüksek frekanslar
kısılırken, alçak frekanslarda kazanç artar (ters horn etkisi).
2- Bazen biopor kalıpta, hortum, kalıp malzemesi soğumadan takılmaktadır.
Hortum, kalıp henüz sıcakken yerleştirirlirse büzülür. Bu da ters horn etkisi
yaratacağından yüksek frekansları kısacak, alçak frekansları yükseltecektir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KALIP PROBLEMİ - D: Uzun Kalıp Boyu
Çocuklarda sık görülen diğer bir kalıp problemi ise,
kalıp kanal boyunun gereğinden uzun olmasıdır.
Çocuklarda genellikle standart kalıp yapılmaktadır.
Ancak çocuklarda kanal boyu kısa olduğundan,
standart kalıbın boyu gerektiğinden uzun kalmaktadır.
Kanal boyunun uzun olması, yüksek frekans
kazancının düşmesine, alçak frekanslardaki kazancın
nispeten daha fazla olmasına neden olmaktadır.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KALIP PROBLEMİ - E: Kalıp Parametrelerine Önem Vermemek
İşitme cihazı uygulamasının yarısı,
uygun kalıp kullanmaktır. Hastalar,
kalıbın sağladığı akustik kazancı,
cihazın sağladığı elektronik kazanca
göre daha doğal bulmakta ve tercih
etmektedir.
Bu
nedenle
cihaz
uygulamasında şu noktalara dikkat
edilmelidir:
1- Vent açılabilecekse mutlaka açılmalıdır.
2- Kalıbın kanal boyu gereksiz yere uzun bırakılmamalıdır.
3- Yüksek frekans kazancında ilk tercih Libby-Horn hortum olmalıdır.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri – 1: 1 mm VENT ETKİSİ
60
50
40
dB
30
20
10
125
500
1000
2000
4000
F R E K A N S (H z )
Standart kalıpla karşılaştırıldığında, 1 mm vent kazancın 250 Hz’de 8 dB kadar
düşmesini sağlar.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri – 2: UZUN AÇIK KALIP
60
50
40
dB
30
20
10
125
500
1000
2000
4 000
FREKANS (Hz)
Standart kalıba göre kanal boyu uzatılıp, kalıp açık hale getirilirse, 250 – 1000 Hz
arası kazanç azaltılır. Bu tür bir kalıp, feedback’e neden olabileceğinden, ancak çok
hafif /hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları için kullanılabilir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri – 3: KISA AÇIK KALIP
50
40
dB
30
20
10
0
125
500
1000
2000
4000
F R E K A N S (H z )
Standart kalıba göre kanal boyu kısaltılıp, kalıp açık hale getirilirse, 250 – 1500 Hz
arası kazanç azaltılır. Bu tür bir kalıp, feedback’e neden olabileceğinden, ancak çok
hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları için kullanılabilir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri – 4: SADECE TÜP
50
40
dB
30
20
10
0
125
500
1000
2000
4000
F R E K A NS (Hz )
Hortum bir tutturucu yardımı ile dış kulak yoluna yerleştirilir (kalıp kullanılmaz).
Çok hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları veya bicros uygulamaları için
kullanılabilir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri – 5: LIBBY-HORN (4mm)
55
50
45
dB
40
35
30
4 mm
25
20
125
500
1000
2000
4000
F R E K A NS (Hz )
Yüksek frekans kazancını arttırmak için kullanılır. Özellikle 4 kHz kazancı arttırılmak
isteniyorsa 4mm Libby-Horn, 3 kHz kazancı için 3 mm Libby-Horn tercih edilir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri – 6: TERS HORN
55
50
45
40
dB
35
30
25
20
15
10
125
500
1000
2000
4000
F R E K A N S (H z )
Alçak frekanslarda kazancı arttırmak için kullanılır. Otoskleroz, menier gibi
hastalıklarda kullanılabilir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 5:“Feedback” Korkusu
Feedback, her zaman uygulama hatası olarak ortaya çıkmaz. Hatta
çoğunlukla kullanım hatası sonucu ortaya çıkar.
Genellikle, kulak kanalından dışarı sızan 2 – 4 kHz bandındaki seslerin
tekrardan mikrofon tarafından algılanması ile oluşur.
İlk yapılması gereken kontroller:
1- Boynuz/Hoparlör arızası: Cihazdan kalıp çıkartılıp, boynuz parmakla sıkıca
tıkanır. Cihaz maksimum kazanca getirilerek dinlenir. Boynuz tıkalı olduğu
halde, feedback sesi duyuluyorsa (çok hafif bile olsa), boynuz veya hoparlör
arızalı demektir.
2- Kalıp/hortum yırtığı: Hoparlör sağlamsa, kalıp cihaza takılır. Bu sefer
kalıbın kanal ucu sıkıca tıkanır. Cihaz maksimum kazanca getirilir. Feedback
sesi duyuluyorsa, kalıp problemli demektir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Feedback Çözümleri - 1
Yaygın Kullanılan Çözümler:
1-Feedback’i engellemenin en yaygın ve en hatalı (!) yolu, kulak kanalını “daha da
sıkı tıkamaktır”. Bunun için genellikle biopor veya yumuşak kalıp malzemesi ile dış
kulak yolu “iyice” tıkanmaya çalışılır. Sanılanın aksine -kalıbın küçük gelmesi şikayeti
dışında- feedback sıkı kalıpla çözülmesi gereken bir sorun değildir. Hatta “sıkı kalıp”,
çözdüğünden fazla, yeni problemlere neden olmaktadır. Bunların başta gelenleri,
yüksek frekans kazancının azalması, tıkanıklık etkisinin artması, gürültü şikayetinin
artması ve kulak kanalının zedelenmesidir.
2-Bir diğer yöntem feedback yapan bölgede kazancı kısmaktır. Çaresiz kalındığında
uygulanabilir bir yöntemdir. Kalıbı “iyice” tıkamak yerine, yüksek frekanslar çok hafif
kısılarak çözüm bulunuyorsa, tercih edilmelidir. Çünkü kalıpla “iyice” tıkamak zaten
yüksek frekansları kısacaktır.
3-Cihazın kazancını azaltmak. Eğer hasta, kazancı gereğinden çok arttırıyorsa,
uygulama doğrudur.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Feedback Çözümleri - 2
Kalıbın kanal ağzının, kulak zarını dik olarak
gördüğünden emin olun. Kulak kanalı genellikle “S”
kulaklarda
“S”nin
şeklindedir.
Ancak
bazı
dönemeçleri daha keskin olabilmektedir. Bu tip
kanallarda kalıp izinin doğru alınması çok önemlidir.
Eğer kalıbın ucu kulak zarı yerine kanal duvarını dik
olarak görürse feedback ortaya çıkar. Feedback
kesilemiyorsa yeni bir kanal izi alıp, kalıp ucunun ne
yöne açıldığı saptanmalıdır.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Feedback Çözümleri – 3: Yarı-kapalı Kalıp
conchal bowl
Kapalı kalıp
Yarım-kapalı kalıp
Kapalı kalıplar feedback’a neden olabilir. Yaygın olarak bilinenin aksine, kepçe
içinin iyice doldurulması feedback’a neden olabilir. Bunu anlamanın yolu, cihaz
kulağa takılıyken kalıba dokunarak titreşim oluşup oluşmadığını kontrol etmektir.
Eğer titreşim oluşuyorsa (ve feedback bir türlü engellenemiyorsa), kapalı kalıp,
yarım-kapalı kalıp haline getirilebilir. Bunun için kalıp “conchal bowl” seviyesinden
kesilerek üst kısım atılır.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 6: Sinyal/Gürültü Oranının Arttırılmaması
Sinyal/Gürültü Oranının (S/G O) arttırılması, gürültünün
kısılması olarak da ifade edilebilir.
İşitme cihazı uygulaması, hemen hemen tüm
merkezlerde sessiz ortam koşullarında yapılmaktadır.
Ancak, günlük hayatta sessiz ortamda bulunmak çok
sınırlı bir süredir. Doğru cihaz uygulaması, hastanın
bulunduğu gürültülü ortam koşullarına uygun filtreleme
kullanılmasını gerektirir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Algılamanın S/G Oranı İle İlişkisi
Cümlenin Algılanma Oranı (%)
120
Normal işitme
100
İşitme kaybı
80
60
40
%40 artış
% 50 anlama
seviyesi
% 50 anlama
seviyesi
3 dB
20
0
Gürültü 75
Uyaran 60
70
60
68
60
65
60
62
60
60
60
55
60
50
60
Grafikte, normal işiten grupla, hafif
derece işitme kayıplı bir grubun
gürültüde
konuşmayı
ayırdetme
değerleri gösterilmektedir (cümle testi
kullanılmıştır). Konuşma seviyesi 60
dB’de sabit tutulmuş; gürültü seviyesi
75 dB’den 50 dB’ye kadar kademe
kademe düşürülmüştür.
Normal işitenler, gürültü seviyesi konuşma sesinin 8 dB üzerinde olduğu
koşulda bile konuşulanların % 50’sini anlayabilmektedir. İşitme kayıplıların
konuşulanların yarısını anlayabilmeleri için ise gürültünün 8 dB daha kısılması
gerekmektedir.
Bu arada, bazı koşullarda gürültüde 3 dB’lik azalmanın, ayırt etmede % 40 artış
sağlaması dikkat çekici bir bulgudur.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Sinyal/Gürültü Oranını Arttırmada Yaygın Olarak
Kullanılan Yöntemler
HP / LP filtreler:
Alçak ve/veya yüksek frekanslı sesler tümüyle kesilir.
Direksiyonel mikrofon: Tek mikrofona, iki mikrofon girişi konularak arkadan
gelen sesler yaklaşık 3 dB kesilir.
Çift mikrofon (sabit):
İki omni direksiyonel mikrofon mikro çip sayesinde
birleştirilerek kullanılır. Arkadan gelen sesler 10 dB’ye
kadar kısılabilir.
Çift Mikrofon (adaptif): Gürültünün geldiği yöne göre mikrofon özelliği
değiştirilerek gürültü filtrelenir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 7: Cihazın Çıkış Gücünün Ayarlanmaması
250
Çok hafif
Hafif
Normal
Yüksek
Çok yüksek
Rahatsız edici
500
1000
2000
4000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
6000
Hz
Çok hafif
Hafif
Normal
Yüksek
Çok yüksek
Rahatsız edici
Grafiğin solunda normal işiten,
sağında ise orta derecede koklear
işitme kayıplı bir kulağın şiddet algısı
derecelendirilmiştir.
Normal işiten ile orta derecede işitme
kayıplının sesten rahatsız olma düzeyi
hemen hemen aynıdır.
Bu durumda işitme cihazının yapması gereken, şiddet skalasını sıkıştırarak işitme
kayıplı kulağa uygulamaktır. Mevcut teknoloji ile bu gerçekleştirilebilse bile,
öncelikle hastanın hangi frekansta, hangi şiddet düzeyini hangi seviyede algıladığını
bilmek gerekir. Bu kadar ayrıntıya girmek istenmiyorsa, hafif, orta ve yüksek sesler
hastanın tercihine göre yükseltilip, sınırlandırılabilir (teknoloji eski bile olsa, cihazın
çıkış gücü sınırlandırılarak hastanın rahatsızlığı kısmen de olsa giderilebilir).
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
İŞİTME CİHAZI BUNLARI YAPABİLİR
Her hastanın kulak kanalı farklı rezonansa sahiptir.
İşitme cihazı kulak kanalı rezonansını hesaba katabilmelidir.
Kulak arkası cihazlar kepçe etkisini ortadan kaldırır.
Kulak arkası işitme cihazı kepçe etkisini hesaba katmalıdır.
Uyaranın uzaklığı şiddet algısını etkiler.
İşitme cihazı uyaran şiddetine adapte olmalıdır.
Kokleadaki hasar gürültüde anlama yeteneğini azaltır.
İşitme cihazı gürültülü ortamda anlama yeteneğini arttırmalıdır.
Farklı gürültüler ayırt etmeyi farklı şekilde etkiler.
İşitme cihazı, farklı gürültülere adapte olmalıdır.
Klinik ortamda yapılan uygulama gerçek hayata uymayabilir.
İşitme cihazı gerçek hayata adapte olabilmelidir.
D
DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ