Slide 1
advertisement
POSTKARDİYOTOMİK ŞOK TABLOSUNDA KISA DÖNEM DESTEK SİSTEMİ UYGULAMASI: SİYAMİ ERSEK DENEYİMİ Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 11.Ulusal Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği Kongresi Antalya 2010 Zübeyde Gül ERDEM Kardiyopulmoner bypass • Kardiyopulmoner bypass’ı sonlandırma zorluğu %6 • Postkardiyotomik şok< %1 – Yetersiz miyokard koruması – Önlenemeyen-önemsenmeyen ventriküler distansiyon – Yetersiz revaskülarizasyon – Belirgin preoperatif ventriküler disfonksiyon – Stunning Postkardiyotomik şok • Metabolik ve solunumsal parametrelerin düzeltilmesi • İnotrop • Mekanik Destek – IABP – Mekanik Destek Cihazları Postkardiyotomik mekanik destek Teori-kalbi dinlendirmek • Stunned miyokardın metabolik ve fonksiyonel düzelmesine yardımcı olmak Neden gerekli?Neden Zor? • • • • • • Hayat kurtarıcı Tam teşeküllü hastane Etik ve vicdani sorumluluk Rekabet Maaliyeti yüksek Teknik bilgi-Eğitim-Altyapı Alternatif • Sol sol –sağ sağ bypass • Yeterli mi? • 24 saat sonrası? • Tromboz! • Kanama! • Hemoliz! Alternatif • Efektif perfüzyon sağlayan • Kanama riski oluşturacak düzeyde heparinizasyon gerektirmeyen • Tromboz ve hemoliz riski düşük • Cihaz başında devamlı takip gerektirmeyen • Maliyeti düşük Alternatif • • • • • • • Bio kaplı sistem Heparin kaplı kanül ve hat Standart arteryel-aort kanül Malleable venöz kanül Santrifuj pompa Uzun süre destek sağlayabilecek 15 gün kullanım CE onayı Santrifuj pompa kısa dönem destek Siyami Ersek Deneyimi • Sistemin dizaynı ve ihale süreci 2008 • Sistemin Temini Aralık 2008 • Mayıs 2009-Mayıs 2010 • 3 hasta Siyami Ersek Deneyimi • 3 hasta • Üçlü inotropik destek ve IABP’a rağmen kros klemp alınmasından sonra 2 saat süresinde kardiyopulmoner bypass sisteminden ayrılması mümkün olmayan vakalardı. • Hastaların yaşları 45, 57, 51 Siyami Ersek Deneyimi • 2 hasta AMI ile acil servise başvurmuş • Erken dönem PTCA için anjiografi ünitesine alınmış • 51 yaş erkek proksimal kritik LAD lezyonu + 2 damar hastl. – PTCA sırasında kardiyak arrest – Resusite edilerek ACBG • 57 yaş erkek kritik LMCA lezyonu – Acil ACBG Siyami Ersek Deneyimi • • • • • 1. hasta elektif ACBG 45 yaş erkek EF%40 DM Tam revaskülarizasyon+ LAD endarterektomi Siyami Ersek Deneyimi • • • • • ACBG sonrası postkardiyotomik şok Sol ventrikül disfonksiyonu 3’lü inotrop destek IABP 30’, 60’ ve 90’ dakikalarda kardiyopulmoner bypass’tan çıkış denemesi • 120’ dakikada sol sol bypass Siyami Ersek Deneyimi • • • • 45 yaş erkek hastamız; 12 gün ventrikül destek tedavisi Multiorgan fonksiyonları iyi EF – Preop %40 – Post op 1. gün %20 – Post op 10.gün %35 – Post op 20.gün %40 Siyami Ersek Deneyimi • • • • 57 yaş erkek hastamız; 3 gün ventrikül destek tedavisi Multiorgan fonksiyonları iyi EF – Preop ? – Post op 1. gün %35 – Post op 10.gün %40 – Post op 20.gün %45 Siyami Ersek Deneyimi • • • • 51 yaş erkek hastamız; 14 gün ventrikül destek tedavisi Multiorgan fonksiyonları iyi EF – Preop ? – Post op 1. gün %15 – Post op 10.gün %20 – Post op 14.gün %20 Siyami Ersek Deneyimi • 6. gün Akciğer kaynaklı enfeksiyon • 6. gün multiorgan fonksiyonları iyi • 10. gün yaygın akciğer enfeksiyonu • 13. gün septik tablo • 14. gün VAD’den ayrılma • 17.gün gün ex VAD endikasyonları • AMI kardiyojenik şok • Cerrahi sonrası miyokardiyal disfonksiyon • Miyokardite bağlı akut yetmezlik • Dekompanse kalp yetmezliği AMAÇ • Dolaşım desteği • Dekompresyon • Miyokardın iş yükünün azalması • Miyokardın oksijen ihtiyacının azalması • Miyokardiyal ödemin azalması • Ventriküler fonksiyonların geri dönüşü Akut Destek • IABP • Santrifugal pompalar • ECMO • Roller pompalar • Aksiyel pompalar Cihaz alternatifleri • ECMO • Pulsatile Para-Corporeal LVAD – Abiomed BVS 5000 and AB5000 • Centrifugal Para-Corporeal LVAD – Tandem Heart, Cardiac Assist – Levitronix Centrimag – Siyami Ersek Deneyimi • Intravascular Microaxial LVAD – Hemopump Ventriküler Destek • Hasta yaşı – 65 yaş üstü %17 taburcu – 65 yaş altı %36 taburcu • İnotrop – 2 inotrop mortalite %42 – 3 inotrop mortalite %80 • Mekanik Destek zamanlaması – İlk 3 saate %60 wean %43 taburcu – İlk 3 saate sonrası %27 wean %7 taburcu Kısa Dönem VAD Algoritması PRECARDIOTOMY ACUTE CARDIOGENIC SHOCK POSTCARDIOTOMY INOTROPES 2 yüksek doz inotropa rağmen LOS IABP İlk denemeden sonra 30 dk içinde 2-3 yüksek doz inotropa rağmen LOS SHORT-TERM VAD İlk denemeden sonra 1 saat içinde BIVENTRICULAR SUPPORT RIGHT VENTRICULAR SUPPORT LEFT VENTRICULAR SUPPORT (Louis Samuel, The Annals of Thoracic Surgery, March 2001) Hemodinamik kriterler: • Sistolik BP<90 mmHg • Mean PAP>25 mmHg • CVP > 15 mmHg • CI < 2,0 L/dk Farmakolojik kriterler: • Epinephrin > 0.1 g/Kg/dk • Dobutamin > 10 g/Kg/dk • Dopamin > 10 g/Kg/dk • Milrinon > 0,50 g/Kg/dk Mekanik Destek Cihaz Endikasyonları Yaş < 65 Tam olarak yeterli cerrahi prosedür Metabolik bozuklukların düzeltilmiş olması IABP ve intropa rağmen KPB`dan çıkamama LVAD •Sistolik BP < 80 mm Hg •LAP > 20 mm Hg •U/O < 20 ml/hr •Mean PAP>35 mmHg •CVP > 15 mmHg RVAD •CVP > 20 mm Hg •LAP < 15 mm Hg •TY yok BiVAD •LAP > 20 mm Hg •CVP > 20-25 mm Hg •No TR •LVAD flow <2.0 + CVP > 20 Kontrendikasyonlar • Düzeltilebilir durumda olmayan kalp • Pre-op EF<35% • Yaygın miyokardiyal nekroz • Kontrol edilemeyen kanama • yaş>70 • Enfeksiyon sepsis varlığı • Ciddi serebral problem varlığı • ?aort yetmezliği Siyami Ersek Deneyimi • Maliyeti uygun efektif bir alternatif • Santrifuj pompa • Heparin kaplı hat ve kanül sistemleri • Sol sol-sağ sağ bypass • Siyami Ersek Kısa Dönem Destek Sistemi • SEKVAD SEKDES TEŞEKKÜRLER
