negatif Ürobilinojen: normal İdrar Sedimenti: Bazı alanlarda 3

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
7 Mayıs 2014 Çarşamba
İnt. Dr. Merve Eski
PEDİATRİ SABAH
TOPLANTISI
VAKA SUNUMU
İnt.Dr. Merve ESKİ
4 aylık, erkek hasta
Şikayeti: ateş, huzursuzluk
Hikaye
• 31 GH’lık doğan 1 ay YDYBÜ’de küvez
bakımı alan, buradaki takiplerinde idrar
çıkışı olmayan hastaya sonda takılmış ve
sonda sonrası idrar çıkışı düzelmiş.
• 1 ay sonunda taburcu olan hastaya
Ç.Nefroloji poliklinik takibi önerilmiş.
Hikaye
• Nefroloji kontrollerinde bilateral hidronefroz ve
sağda grade 4-5 VUR saptanmış.
• Üroloji tarafından PUV rezeksiyonu ve sünnet
operasyonu geçirmiş.
• Hastanın post-op takiplerinde 1.gün 38.8°C ateşi
ve huzursuzluğu meydana geldi.
Özgeçmiş:
•
Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontrolü
mevcut. USG kontrollerinde herhangi bir patoloji saptanmamış.
•
Natal: Yüzyıl Hastnesi’nde 31 GH’lık, C/S ile, 1850 g olarak doğmuş.
•
Postnatal: 1 ay ÇYBÜ’de yatış mevcut.
•
Beslenme: Anne sütü ve mama alıyor. D vitamini kullanıyor
•
Büyüme-Gelişme: * aylıktan itibaren başını dik tutabiliyor.
•
Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam.
•
Geçirdiği hastalıklar: PUV rezeksiyonu (+)
•
Allerji: Özellik yok.
Soygeçmiş:
• Anne: 27 yaş, üniversite mezunu, ev hanımı, sağlıklı
• Baba: 28 yaş, üniversite mezunu, İşçi, sağlıklı
• Anne-Baba arasında akrabalık yok.
• Çocuklar
• 1. çocuk: Hastamız
• Ailede sürekli hastalık: Ananne: DM
•
Babaanne: HT
Fizik Muayene:
•
•
•
•
Ateş: 38.8 °C
Nabız: 124/dk
TA: 85/60 mm Hg
SS: 38 /dk
Boy:57 cm (10-25 p)
Kilo:5500 g (10-25 p)
Baş çevresi:42 cm (50-75 p)
AFN:+/+
Fizik Muayene:
• Genel durumu iyi, bilinç açık, çevreyle ilgili
• Cilt: Turgor, tonus doğal, Ciltte ödem, ikter, syanoz yok.
• Baş boyun: Kafa yapısı simetrik, ön fontanel 1*1 cm normal
bombelikte, boyunda kitle, LAP yok.
• KBB: Orofarenks, tonsiller doğal, bilateral kulak zarları haricen doğal
• Göz: IR: +/+, konjonktiva, skleralar doğal, göz kürelerinin her yöne
hareketi doğal.
• KVS: S1 (+), S2 (+), ek ses yok, üfürüm yok.
• Solunum Sistemi: Solunum sesleri dinlemekle doğal, ral, ronküs,
ekspiryum uzunluğu doğal.
• GİS: Batın rahat, defans, rebound yok, organomegali yok.
• GÜS: Haricen erkek, sünnetli, testisler bilateral skrotumda.
• NMS: Çevre ile ilgili, emme , yakalama refleksleri mevcut.Ense
sertliği yok. Meningeal irritasyon bulgusu yok.
• Ekstremite: Kas kitlesi ve tonusu doğal.Deformite yok.
Laboratuvar:
WBC: 15700
ANS: 4660
Hb: 9.94 g/dl
PLT: 274,000/mm³
MCV: 69,9 fl
CRP:3.73
•
Üre : 13
Crea: 0.39
AST:27
ALT:11
t-bil: 0.2
d-bil: 0.1
Na:137
K: 3.62
Ca: 9.7
Tetkik
•
•
•
•
Periferik Yayma:
%62 Nötrofil
%36 Lenfosit
%2 Eozinofil
Tam İdrar Tetkiki
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ph: 5.0
Dansite:1004
Kan :negatif
Lökosit: ++
Nitrit: ++
Glukoz : negatif
Protein: negatif
Bilüribin: negatif
Keton: negatif
Ürobilinojen: normal
• İdrar Sedimenti: Bazı alanlarda 3-4 lökosit kümesi
• Tanınız nedir?
• İdrar kültürü alınıp seftriakson tedavisi
başlanan hastaya günlük idrar sedimi
takibi yapıldı.
• Hastanın idrar kültüründe Klebsiella
pneumoniae üremesi oldu.(seftriaksona
duyarlı)
• Bakılan idrar sedimlerinde hastanın idrarı
temizlendi.
İdrar yolu enfeksiyonu
-Çocukluk çağının en sık enfeksiyonlarından biridir.
-Akut morbiditeye neden olurlar ve bazen uzun dönem
problemlerle sonuçlanırlar.
Asemptomatik
Sistemik bulgular
Sepsis
Epidemiyoloji
• Erkeklerde: %1
• Kızlarda : %3-5
• Hayatın ilk 2-3 ayında E>K
• 2-3 aydan sonra K>E
Patogenez
• Asendan enfeksiyon(en sık)
• Bakteriyel faktörler
-E coli (%75-90)
-Klebsiella species
-Proteus species
-Enterococcus species
-Staphylococcus saprophyticus,
-Streptococcus group B,
-Pseudomonas aeruginosa
Patogenez
• Konak faktörleri
-yaş
-cinsiyet
-aile hikayesi ve genetik bozukluk
-VUR
-labial adezyon
-konstipasyon
-Makattan öne doğru temizlik
-reziduel idrara yol açan anormal işeme alışkanlıkları
Piyelonefrit
Karın ya da yan ağrısı, ateş, halsizlik, bulantı, kusma,
ishal, sarılık, huzursuzluk, tartı kaybı
Skarla sonuçlanabilir! Risk 3 yaşından önce en fazladır!
Sistit
Dizüri, sıkışma, sık idrara gitme suprapubik ağrı,
inkontinans, kötü kokulu idrar
Ateşe ve skara yol açmaz.
Asemptomatik Bakteriüri
Çoğunlukla kızlarda, enfeksiyon bulgusu olmasızın idrar
kültürü pozitif olması
Klinik bulgular
– Yenidoğan
•
•
•
•
•
ateş↑, ↓,
morarma,
uzamış sarılık,
emmeme,
bilinç değişikliği, uykuya eğilim, dokunmaya
duyarlılık,
• beslenme sorunları, karında gerginlik,kusma, ishal,
kilo alamama
Klinik bulgular
• Bebek /Küçük çocuk
– Ateş, solukluk, tekrarlayan karınağrıları, pişik,
havale
– Beslenme sorunları, kabızlık, kilo alamama,
kusma, ishal, gelişmegeriliği
• İdrarda kanama, kötü kokulu idrar, sık
idrar yapma, ağrılı idrar yapma
Klinik bulgular
• Büyük Çocuk
– Ateş, titreme, halsizlik, baş ağrısı, yan ağrısı,
– Ağrılı idrar yapma, istem dışı idrar kaçırma,
• Sık idrar yapma, aciliyet, damla damla
idrar kaçırma,
• İdrarda kanama, lökositüri, vajinal akıntı
TANI
• İdrar kültürü
-Suprapubik aspirasyon
-Kateterizasyon
-Orta akım
-Bağlama (negatifliği İYE’yi ekarte ettirir.)
-İdrar Kültürü
• Suprapubik aspirasyonda tek koloni
• Orta akım, torba 100.000 cfu/ml
• Kateterizasyon 10.000-50.000 cfu/ml
Mikroskopik İnceleme
Pyüri ve bakteriüri İYE’nin iki önemli bulgusudur.
Pyüri; santrifüj edilmiş idrar örneğinin mikroskop ile
40X büyütmede, her alanda >5 lökosit görülmesi
tanı
• Lökosit esteraz
• Nitrit testi
LABORATUVAR
• Lökositoz
• Nötrofili
• Eritrosit Sedimentasyon Hızı ve CRP
yüksekliği
• Pyelonefritte sepsis sık görüldüğünden
özellikle süt çocuklarında kan kültürü
alınmalıdır.
GÖRÜNTÜLEME
•
•
•
•
•
1. Direkt üriner sistem grafisi (DÜSG)
2. Ultrasonografi (USG)
3. Voiding sistoüreterografi (VCUG)
4. DMSA (99mTc dimerkaptosüksinik asit)
5. Dietilen triamin pentaasetik asit (99mTc
DTPA) ya
• da merkaptoasetiltriglisin (MAG 3)
İzlemde görüntüleme gereken
hastalar
•
•
•
•
•
•
Akut pyelonefrit (tüm yaş grupları)
1 yaş altı çocukta bakteriüri
Erkek çocukta tekrarlayan sistit
İYE ve hipertansiyon
İYE ve gelişme geriliği
Doğuştan orta hat anormalliği (meningosel,
myelomeningosel)
• Ailede VUR
• Prenatal saptanmış böbrek anomalisi
TEDAVİ
iYE tedavisinde amaç;
• Semptomatik rahatlamay› sa¤lamak,
• Enfeksiyonu tedavi etmek,
• Renal skar oluşumunu önlemek,
• Altta yatan anatomik bozuklukları
saptamak ve tedavisini yapmak,
• Tekrarları önlemek olmalıdır.
Ampirik Tedavi
• <2 ay
Parenteral:
-Sefotaksim (150 mg/kg/g) + Ampisilin (100 mg/kg/g) ,iv/im
-Seftriakson (75 mg/kg/g) ,iv/im
-Ampisilin (100 mg/kg/g) +Gentamisin (3.5-5 mg/kg/doz <7
gün, 5-7.5 mg/kg/doz >7 gün) ,iv/im
• 2 ay-18 yaş
Ağızdan:
-Nitrofurantoin (5-7 mg/kg), 3-10 Gün
-TMP-SMX (5-10 mg/kg/g), 3-10 gün
-Amoksisilin Klavulanat (20-40 mg/kg), 3-10 gün
-Sefaleksin (25-50 mg/kg/g), 10 gün
Parenteral:
-Seftriakson (50-75 mg/kg/g)
-Ampisilin (100 mg/kg/g)
-Sefotaksim (150 m/kg/g) +Ampisilin (100 mg/kg/g)
-Ampisilin (100 mg/kg/g)+ Gentamisin (5-7.5 mg/kg/doz)
• Kültür sonuçlandıktan sonra antibiyograma göre tedavi
düzenlenir
KOMPLİKASYONLAR
•
•
•
•
•
Tekrarlayan İdrar yolu Enfeksiyonu
VUR
Skar
Son dönem böbrek hastalığı
Hipertansiyon