ÜNİTE-5 TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU VE AKUT STRES BOZUKLUĞU
advertisement
ÜNİTE-5 TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU VE AKUT STRES BOZUKLUĞU Travmatik olaya maruz kaldıktan sonra görülen en belirgin psikolojik bozukluklar; major depresyon, uyum sorunları, panik atak, akut stres bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğudur. İnsan eliyle oluşan ev içi şiddet, taciz, tecavüz, işkence, savaş, göç ve terör eylemleri travmaya neden olmaktadır. TRAVMANIN TANIMI Kişinin kendisini ya da başkalarının fiziksel bütünlüğünü tehdit eden, ölüm ya da ciddi yaralanma ile sonuçlanmış olay ya da olaylar dizisine travma denir. Bir olayın travmatik kabul edilmesi için kişinin o olaya karşı beklentisinin olmadığı bir anda aniden ortaya çıkması ve kişinin hem bedensel hem de ruhsal bütünlüğünü sarsması, aynı zamanda da yaşamı ve yaşam kaynakları üzerinde tehdit oluşturması gerekmektedir. Travmatik olayları iki şekilde sınıflandırabiliriz: • Doğal travmatik olaylar: depremler, sel, heyelan, fırtınalar, orman yangınları, yanardağ patlamaları, ölümcül hastalıklar, organ nakli. • İnsan eliyle oluşan travmatik olaylar: a) Ulaşım felaketleri: tren kazaları, trafik kazaları, uçak kazaları, deniz yolu felaketleri, b) Şiddet, suç ve terör: savaşlar, katliamlar, ev içi şiddet eylemleri, cinsel taciz, tecavüz, ensest ilişki, işkence, rehin alma, mobbing ve göçler. Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) kişinin travma yaşantısından en az bir ay sonra aşağıda sıralayacağımız belirtileri gösterdikten sonra düşünmeye başlayabileceğimiz bir bozukluktur. Travma uzmanları bu bir aylık zaman dilimde işlevselliği bozulmaya başlayan, yoğun stres tepkileri ve uyum sorunları gösteren kişileri tespit etmek amacıyla o boşluğu dolduracak bir tanılamaya daha ihtiyaç duymuşlar ve Akut Stres Bozukluğu (ASB) tanı kriterlerini DSM-4 tanı kitapçığına koymuşlardır. Dolayısıyla TSSB ve ASB tanı kriterleri birbirine oldukça benzemektedir. ASB’nu TSSB geliştirmeye yatkın kişilerde TSSB’den önce görülen belirtiler kümesi olarak düşünebiliriz. Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) DSM-5’e göre travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) tanısı koymak için kişinin bir ay süreyle aşağıdaki belirtilerden en az birini yaşıyor olması gerekmektedir. • Örseleyici olayların yineleyici, istemsiz ve istenç dışı gelen, sıkıntı veren anıları, • İçeriği ya da duygulanımı örseleyici olaylarla ilişkili, yineleyici sıkıntı veren düşler, • Kişinin örseleyici olaylar yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı çözülme tepkileri, • Örseleyici olayları simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlarla karşılaşınca yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkıntı yaşama, • Örseleyici olayları olayları simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlara karşı fizyoloji ile ilgili belirgin tepkiler gösterme, Travmatik olay sonrası ortaya çıkan kaçınma davranışları travmanın olumsuz etkilerini sürdürürüler. Yukarıda sıralanan belirtiler ile beraber travma sonrası stres bozukluğunun diğer önemli bir özelliği ise kişinin belirgin bir biçimde kaçınma davranışları göstermesidir. Kaçınma davranışı; kişinin algıladığı içsel ya da dışsal tehdide karşı geliştirmiş olduğu o tehdit ile tekrar karşı karşıya kalmamak için geliştirdiği davranışsal ya da zihinsel uğraşlardır. Travma sonrası stres bozukluğunda kaçınma davranışları iki şekilde ortaya çıkar: • Kişi örseleyici olaylarla ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulardan kaçınma ya da uzak durma çabaları gösterir, • Örseleyici olaylarla ilgili ya da yakınan ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duyguları uyandıran dış anımsatıcılardan kaçınma ya da bunlardan uzak durmak çabaları ile uğraşır Ayrıca travma sonrası kişilerin bilişsel dünyalarında örseleyici olay ve benlik algılarıyla ilişkili bozulmalar görülebilir. Travma sonrası stres bozukluğu, kişinin sadece kendisi tarafından yaşanan ve fark edilen bir bozukluk değildir. İnsanlar durumla baş etmekte zorlandıkları için yakınlarındaki insanlara karşı sözel ve sözel olmayan saldırganca tepkiler verebilir, öfke patlamaları yaşayabilirler. “Bu neden benim başıma geldi?”, “Ben neden kurban seçildim” gibi haksızlığa uğramışlık düşünceleri ile ortaya çıkan öfke duygusunu kişi zaman zaman kendine yöneltebilir ve kendine zarar veren davranışlar içine girebilir. Kişiler travma esnasında yaşadıklarını hatırlamakta zorlandığı durumlarla karşı karşıya kalabilir, olayların bir bölümünü ya da tamamına yakınını anımsamakta güçlükler yaşayabilirler. Bu anımsama olayın bütünü hatırlanmazken görsel olarak aniden gelen görüntü (flashback), koku ve ses duyumları şeklinde de gerçekleşebilir. Travmatik olay doğrudan kişinin başına gelmemişse, olay sonrası yakını ya da yakınlarının kaybı ile karşı karşıya kalmış ise kendini suçlayabilir ve suçluluk duyguları yaşayabilir. Akut stres bozukluğu travmatik olaydan 3 gün sonra ve 1 ay içerisinde görülürken, travma sonrası stres bozukluğu travmatik olaydan 1 ay sonra görülmeye başlar ve belirtilerin 1 ay boyunca devam etmesi beklenir. AKUT STRES BOZUKLUĞU (ASB) DSM-5’i incelediğimizde ASB ve TSSB belirtilerinin çok benzer olduğunu görmekteyiz. Bu belirtiler, kişi travmatik olay ile karşı karşıya kaldıktan 3 gün ile 1 ay arasında görülüyorsa ASB tanısı, travmatik olaya maruz kaldıktan 1 ay sonra görülüyorsa TSSB tanısı almaktadır. ASB ve TSSB arasındaki benzerlik ve farklılıklar Kriter ASB TSSB Süre Travmadan en az üç gün sonra Travmadan en az 1 ay sonra ve ve 1 aydan önce 1 aydan daha uzun Stres kaynağı Tehdit edici olay (kendi ya da Tehdit edici olay (kendi ya da başkalarının başına gelen) başkalarının başına gelen) Çözülme *Uyuşma Varsa ayrıca not edilir *Azalmış farkındalık *Kendine yabancılaşma *Gerçek dışılık Kaçınma Düşünceler, duygular, yerler, Düşünceler, duygular, yerler, insanlar insanlar Bilişsel İstenç dışı gelen anılar ve düşler Duygu durum Mutluluğu, doyumu ya da sevgi duygularını sürekli bir biçimde yaşayamama Uyarılmışlık Huzursuzluk, uykusuzluk, öfke patlamaları, her an tetikte olma, ani irkilme tepkileri, odaklanma ve dikkat sorunları İşlevsellik Toplumsal, işle ilgili alanlarda ve diğer işlevsellik alanlarında düşüş İstenç dışı gelen anılar ve düşler *Kendisi, başkaları ve dünya ile ilgili sürekli ve abartılı inanışlar *Kişinin kendisini ve başkalarını suçlamasına yol açan, süreklilik gösteren, çarpık bilişler Mutluluğu, doyumu ya da sevgi duygularını sürekli bir biçimde yaşayamama *Korku, dehşet, suçluluk, öfke ve utanç Huzursuzluk, uykusuzluk, öfke patlamaları, her an tetikte olma, ani irkilme tepkileri, odaklanma ve dikkat sorunları *Sakınmaksızın davranma ve kendine zarar veren davranışlarda bulunma Toplumsal, işle ilgili alanlarda ve diğer işlevsellik alanlarında düşüş TSSB GÖRÜLME SIKLIĞI VE YATKINLIK FAKTÖRLERİ Türkiye’de TSSB’ya yönelik çalışmalar hepimizin hâlâ büyük bir üzüntü ile hatırladığı 17 Ağustos 1999 tarihinde gerçekleşen deprem sonrası artış göstermiştir. Yapılan çalışmalar deprem sonrası travma sonrası stres bozukluğu görülme sıklığının %23 ile %43 arasında olduğunu göstermektedir. Deprem sonrası TSSB yaşayan kişiler 3 yıl sonra yeniden değerlendirildiklerinde %39’unun belirtilerinin yardım almadan azaldığı saptanmıştır. Eğer TSSB ve major depresyon (MD) bir arada görülüyorsa belirtilerin iyileşme oranı daha düşük bulunmaktadır. TSSB ve MD’nin bir arada görüldüğü durumlarda ise kendiliğinden iyileşme oranı %26’dır. Kadınlar erkeklere oranla deprem sonrası daha fazla TSSB belirtileri göstermişlerdir. Kişinin psikiyatrik ve fiziksel hastalık geçmişinin bulunması, ailede psikiyatrik hastalık geçmişi olan kişilerin bulunması, deprem öncesi travmatik yaşantılarının olması, yalnız yaşaması, deprem esnasında yakınından birilerini kaybetmesi, düşük eğitim düzeyi, yaşlı olması ve arama kurtarma çalışmalarına katılmış olması TSSB için risk etmenleridir Bunlarla birlikte travmadan sonra ilk bir ay içerisinde ASB belirtileri gösteren kişilerin ilerleyen zamanlarda da TSSB’ye yakalanma olasılığı arasında ilişki bulunmaktadır. Travmaya maruz kaldıktan sonra ilk bir ay içinde görülen çözülme belirtileri ve çözülme ile ilişkili hafıza kaybı dışındaki belirtiler TSSB’nin gelişimini belirlemektedir. Özellikle ASB’de görülen travmatik deneyimi tekrar yaşıyormuş gibi olma ve huzursuzluk duyguları TSSB’den muzdarip olmayı beraberinde getirmektedir. 17 Ağustos depremi sonrası kadınlar erkeklere oranla daha fazla TSSB belirtileri göstermektedirler. Tablo 5.2 TSSB risk faktörleri (etmenleri) TSSB VE KORUYUCU FAKTÖRLER Psikolojik sağlamlılığı zorlu, sıra dışı ve beklenmedik koşullara uyum sağlama becerisi olarak düşünebiliriz. Şekil 5.1. Psikolojik sağlamlılık ile ilişkili koruyucu faktörler TSSB VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Bilişsel Yaklaşım TSSB’ye yönelik tedavi yaklaşımlarının başında günümüzde geçerliliği ve güvenirliği diğer yaklaşımlara göre daha yüksek olan Bilişsel Yaklaşım gelmektedir. Bilişsel Yaklaşım’a göre, insanlar başlarına gelen kötü olaylara anlam vermek isterler. Travma esnasında travma ile ilgili zihnimizde birtakım öğrenmeler gerçekleşir. Travmanın benim için ne anlama geldiği, daha önceki deneyimlerim, inançlarım, baş etme mekanizmalarım ve travmanın yapısına ve etkilerine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Düşüncelerden, duygulardan ve bize bunları hatırlatan yerlerden, kişilerden uzak durmak için davranışlar sergileriz. Bu tür kaçınma davranışları travma ve onun olası kötü sonuçlarına dair yüklenen anlamı pekiştirdiği ve yeniden düzenlenmesine izin vermediği için travma ile ilişkili yanlış oluşmuş inançlar, zorla gelen düşünce-duygu, kaçınma davranışı dairesi devam eder. Travma ile ilgili durumlara, davranışlara ve duygulara dair yapılan olumsuz ve yanlış düşünceleri ortaya çıkarmak Bilişsel Davranışçı Model’in ilk aşamasıdır. Yorumlamalar dört alanda yapılır: Travmanın kendisi ile ilgili yorumlamalar, travma sonrası ortaya çıkan duygusal ve davranışsal sorunlar ile ilgili yorumlamalar, diğer insanların travmaya verdiği tepkilere dair yorumlamalar, travmanın maddi kayıplarına dair yorumlamamalar. Bilişsel Yaklaşım’a göre kişilerin travmatik olay ve travmaya bağlı belirtiler ile ilgili yanlış yorumlamaları TSSB’yu daha kalıcı hâle getirmektedir. Bilişsel Davranışçı Tedavi Yaklaşımı TSSB’ye yönelik bilişsel modelden yola çıkarak düzenlenen Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) Yaklaşımı TSSB’den mustarip kişilerin kaçınma davranışlarına ve travma esansında ve sonrasında oluşan yanlış inançlarına odaklanarak iyileşme sağlamayı amaçlamaktadır. Tedavinin içeriği aşağıdaki şekilde düzenlenmektedir. TSSB semptomları anormal olaylara verilen tepkilerdir, herkeste görülebilir. Kişilere travma sonrası verilen tepkileri de kapsayan bir eğitim düzenlenmesi gereklidir. Psikoeğitim ile birlikte uyarılmaya bağlı olarak ortaya çıkan tepkiler yeniden değerlendirilir. • Kaçınma stratejileri travmatik hafızayla baş etmek için kullanılmasına rağmen istenmeyen belirtileri devam ettirmektedir. Kişiler onlarda korku uyandıran durumlar ve duygularla aşamalı olarak karşı karşıya gelerek kaçınma davranışlarını azaltır ve yerlerine problem odaklı davranış stratejileri geliştirebilirler. • Travmatik hafıza tekrar işlenir ve onunla ilişkili ve semptomları devam ettiren faktörleri değiştirerek işlevsellik yeniden düzenlenir. BDT iyileşmenin gerçekleşmesi için üç alanda değişikliği öngörmektedir (Şekil 5.2): 1) Travmatik hafıza açılmalı ve kişinin önceki ve sonraki deneyimleriyle entegre edilmeli, 2) Travmanın ve olası kötü sonuçlarının yanlış anlamlandırılması değiştirilmeli, 3) Travmatik hafızanın açılmasını engelleyen, semptomları artıran ve yanlış anlamlandırmanın değerlendirilmesini engelleyen bilişsel ve davranışsal stratejiler ortadan kalkmalı. Psikodinamik Yaklaşım Travmanın tedavisine yönelik Psikodinamik Yaklaşım travmatik yaşantının şiddetli olduğu ve uzun süre devam ettiği ya da üzerinden zaman geçmiş travmatik yaşantılar için kaybedilen güvenin tekrar kurulmasını temel almaktadır. Travmatik deneyim ya da deneyimler nedeniyle diğer insanlarla, dünya ve kendisi ile bağı azalan ve güçsüzleşen travma mağdurlarının güven, otonomi, inisiyatif, yeterlilik, kimlik ve yakınlık için gerekli kapasitelerini tekrardan geliştirmeyi ve güçlendirmeyi hedefler. Psikodinamik Yaklaşım aktarıma (hastanın olumsuz duygularını terapisti ile kurduğu ilişkiye aktarması) Psikodinamik Tedavi Yaklaşımı TSSB’ye yönelik Psikodinamik Yaklaşım iyileşme evrelerini 3 aşamada tanımlar. • İlk evre: Güvenliğin tesis edilmesi. • İkinci evre: Hatırlama ve yas tutma. • Üçüncü evre: Hayatla yeniden bağ kurma Travmatik yaşantıları nedeniyle kişiler terapistlerine güven duymakta zorlanabilir, onları istismarcı yerine koyabilirler ya da kendileri terapistlerini istismar etmeye çalışabilirler. Bu tür durumlarda terapist hastanın travmatik ilişkilerini tekrar edici çabalarını yorumlayarak ilişkisel güveni tekrardan tesis edebilir. Acı, çaresizlik ve pişmanlık gibi duygular terapistin gösterceği empatik yaklaşım ile ele alınarak mağdurun bu duyguları da kabul ederek gerçekle bağını güçlendirmesi sağlanır. Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Yaklaşımı Travmatik belirtilerin tedavisinde kullanılan diğer bir tedavi yaklaşımı da Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Tedavi Yöntemi’dir. EMDR, Dr. Francine Shapiro’nun göz hareketlerinin rahatsız edici düşüncelerin şiddetini azaltabildiğini tesadüfen keşfetmesiyle 1987 yılında gelişmeye başladı. Dr. Shapiro bulduğu tekniği travma mağdur kişiler üzerinde uyguladı ve tedavide sağlanan başarıyı gösteren çalışmasını yayınladktan sonra EMDR, travmanın tedavisi alanında büyük ilgi görmeye başladı. Bu tekniği diğer terapi teknikleriyle de birleştiren araştımacılar EMDR’ye yeni şeklini verdiler. EMDR, hem davranışçı tekniklerden hem de bilişsel yaklaşımcı terapiden teknikler içeren, farklı tanı almış kişilere özel standartlaştırılmış protokolleri bulunan, bütüncül bir terapi yöntemidir. EMDR, Adaptif Bilgi İşleme Modeli’ni temel almaktadır. Bu modele göre göre beyin, her yeni deneyim aracılığı ile kendisine ulaşan bilgiyi işler ve işlevsel hâle getirir. Duygu, düşünce, duyum, imge, ses, koku gibi bilgiler işlenip ilişkili anı ağlarına bağlanarak bütünleşir. Böylece o deneyimle ilgili öğrenme gerçekleşir. Travma yaşantısı esnasında ise bilgi aktif ve işlevsel bir şekilde işlenemez. En basit ifadesiyle anı donar ve donmuş şekilde kalır. Travma esnasındaki güçlü duygular nedeniyle işlenmemiş bir şekilde hafızamızda yer alan anılar yanlış öğrenmelere neden olurlar ve olumsuz duygu, düşünce ve davranış sorunları şeklinde kendini gösterir. EMDR’nin temel amacı anıları tekrardan ortaya çıkarıp doğru bir şekilde işlenmesine olanak tanıyarak, travmatik anıyı normal anıya çevirerek yeniden depolamaktır. Donmuş hafıza çözülür ve yeniden yerine yerleştirilir. Süreç esnasında edindiğimiz yeni bilgiler gelecekte tepkilerimizi uygun bir şekilde yönlendirmek üzere depolanmış olur. Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Tedavi Yaklaşımı EMDR tedavi yaklaşımı 8 aşamadan oluşmaktadır. Bu aşamalar: • Kişinin tarihi ve tedavi olanının oluşturulması, • EMDR tekniğinin ayrıntılı şekilde nasıl uygulanacağının kişiye anlatılması, • Olumlu ve olumsuz inanışların değerlendirilmesi, • Kişiye özel donakalmış hafızanın değerlendirilmesi, • Olumsuz duygu, düşünce ve beden tepkilerinin göz hareketleriyle duyarsızlaştırma tekniği ile nötr hâle gelmesi, • Olumlu duygu ve düşüncelerin göz hareketleri tekniği ile yeniden kurulması, • Beden tepkilerinin göz hareketleri tekniği ile konforlu hâle gelmesi, • Rahatlama tekniklerinin uygulanması, • Uygulanan tekniklerin işe yararlığının değerlendirilmesi ve sonlandırmadır. EMDR terapisi travmatik deneyimler için geliştirilmiş kısa süreli bir terapi tekniğidir. Kişinin travmanın neden olduğu olumsuz duygu, düşünce, imaj ve beden tepkilerinden mümkün olduğunca hızlı bir şekilde uzaklaşmasını hedeflemektedir.
