HD.RB.144 KATARAKT CERRAHİSİ HASTA ONAM FORMU

KATARAKT CERRAHİSİ
HASTA ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU: HD.RB.144
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:1
 Katarakt cerrahisi hakkında bilgilenerek karar vermenizi sağlamak amacıyla bu bilgi size
verilmektedir. Bu onam formunu imzalamadan önce acele etmeyiniz ve iyice bilgilendiğinizden emin
olunuz. Herhangi bir işlem size uygulanmadan ve siz bunu kabul etmeden önce sorularınızı arzu
ettiğiniz soruyu sorma hakkınız vardır.
Tanı ve İşlem:Katarakt ameliyatı olağan dışı durumlar haricinde, kataraktın meydana getirdiği görme zayıflığı
nedeniyle tatmin edici bir görüşe sahip olunmadığı zaman yapılır. Hafif bir kataraktı olan doğal insan lensinin,
insan yapısı olan suni lenslerden ayrıcalıklı birçok avantajı olduğunu da hatırlamanızda yarar vardır.
Doktorunuz size kataraktınızın olduğunu söyledikten sonra, sadece siz ve doktorunuz, tıbbi durumunuz ve
görsel ihtiyaçlarınız gözününe alınarak katarakt ameliyatının gerekli olup olmadığına ve ne zaman olmanız
gerektiğine karar verecek kişilerdir. Bu noktada katarakt ameliyatı olmama kararını verebilirsiniz. Eğer ameliyat
olmayı kararlaştırdıysanız , görmenizi eski haline getirmek için cerrahınız ameliyat ile gözünüzdeki doğal lens
çıkarıp yerine suni göz içi lensi yerleştirecektir. Bu suni lens genellikle plastik, silikon veya akrilik maddeden
yapılmış olup gözün içine cerrahi yolla kalıcı olarak yerleştirilir. Bu şekilde nesneler kendi normal boyutlarında
görülür. En iyi görme elde edebilmek için bazen göz içine konan lense ilaveten ince gözlükler gerekebilir.
Cerrahi için Onam
Katarakt cerrahisi ve/veya muhtemelen gözüme yerleştirilecek göz içi lensi için izin vermekle aşağıdaki
yazılanları anladığımı beyan ederim:
1. Katarakt ameliyatı cerrahi yöntemle gözün içindeki doğal lensin çıkarılmasıdır. Gözüme göz içi lensi
yerleştirilebilmesi için aynı seansta veya daha önceden katarakt cerrahisinin yapılması gerekli olduğunu anlamış
bulunuyorum.
2. Kataraktı cerrahisi ve göz içi lens yerleştirilmesinde karşılaşılabilecek komplikasyonlar: Cerrahi ve/veya göz
etrafına uygulanan lokal anestezi enjeksiyonları sonucu görüş daha kötü hale gelebilir. Bazı durumlarda
komplikasyonlar haftalar, aylar ve hatta yıllar sonra bile ortaya çıkabilir. Herhangi bir komplikasyon sonucu az
görme, görmenin tamamen kaybı veya çok ender durumlarda tamamen göz kaybına neden olabilir.
a. Katarakt cerrahisi komplikasyonları: Bunlar kanama, göz delinmesi, korneada saydamlık kaybı, gözde
katarakt parçaları kalması, enfeksiyon, retina dekolmanı, rahat olmayan ve ağrılı göz, kapakta düşme, glokom
ve/veya çift görme. Bunlar ve benzeri komplikasyonlar lens konulsa yada konulmasa bile az görme, total görme
kaybı
veya
nadir
olarak
göz
kaybına
neden
olabilir.
b. İntraoküler lens komplikasyonları: Gece kamaşması, görüşte hareler, çift yada hayali görme ve lensin
yerleştiği yerden kayması. Bazı durumlarda katarakt ameliyatından sonraki görme fonksiyonunu yeterli hale
getirebilmek için gözlükler, kontakt lensler ve/veya göz içi lensinin ameliyatla tekrar değiştirilmesi işlemleri
gerekli olabilir.
3. Eğer bir göz içi lensi yerleştirilecekse, bu her zaman cerrahi bir yöntemle yapılır. Bu küçük plastik, silikon
veya akrilik suni lensin gözün içine kalıcı olarak yerleştirilmesi amaçlanır.
4. Cerrahi sırasında doktorum lens konulmasına izin vermiş olmama rağmen gözüme göz içi lensi
yerleştirmemeye karar verebilir.
5. Cerrahi sonuç hakkında önceden herhangi bir garanti verilemez. Ek tedavi ve/ veya cerrahi
gerekebilir. Görme bulanıklığımın düzelmesi için ayrıca lasere ihtiyacım olabilir. Gözüme konulan lense gelecek
zaman sürecinde tekrar pozisyon vermek, lensi cerrahi yolla çıkarmak, veya başka lensle değiştirmek
gerekebilir.
KATARAKT CERRAHİSİ
HASTA ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU:AH.RB.144
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:2
6. Katarakt ameliyatı ve göz içi lens hesaplamalarının mutlak hassas olmadığını anlamış bulunuyorum. En iyi
görmeyi elde edebilmek için ameliyat sonrası kontak lens veya gözlük kullanmaya ihtiyacım olabileceğini kabul
diyorum. Eğer katarakt cerrahisinden sonra görmemden memnun olmazsam suni lens değişimi, ek bir lens
yerleştirilmesi, veya refraktif lazer cerrahisi gibi ek cerrahi gereksinimleri olabileceğini de anladım.
Katarakt ameliyatının temel işlemleri , avantajları ve dezavantajları , riskleri ve olabilecek değişik tedavi
şekillerinde ortaya çıkabilecek komplikasyonlar doktorum tarafından bana açıklandı. Ortaya çıkabilecek her
muhtemel komplikasyonun anlatılmasının da mümkün olmadığını veya burada yazmayan bir komplikasyonun
dahi ortaya çıkabileceğini anladım. Doktorum her türlü sorumu beni tatmin edecek şekilde cevaplandırdı. Bu
katarakt cerrahisi ve/veya göz içi lens yerleştirilmesi onam formunu imzalamakla, bu onam formunu
okuduğumu (veya bana okunduğunu), cerrahinin muhtemel risk, komplikasyon ve yararlarını tamamen
anladığımı beyan ederim.
1. Katarakt cerrahisi İle göz içi lens implantasyonunu SAĞ/SOL/HERİKİSİ gözüme istiyorum (yuvarlak içine
alınız)
Hasta (veya adına yetkili kişi) tarih
2. Kataraktım daha önceden alındığı için SAĞ/SOL/HERİKİSİ gözüme sadece göziçi lens yerleştirilmesini
istiyorum. (yuvarlak içine alınız)
Hasta (veya adına yetkili kişi) tarih
3. Katarakt cerrahisi istiyorum FAKAT göz içi lens implantasyonunu SAĞ/SOL/HERİKİSİ gözüme istemiyorum
(yuvarlak içine alınız)
TARİH:
SAAT:
Hasta ya da hukuksal olarak sorumlu kişi
Adı-soyadı ve imzası :
Adı Soyadı ve imzası:
Servis Hemşiresi Adı Soyadı ve İmzası :
Tarih:
Tanık
Dr.Adı Soyadı ve İmzası:
saat:
Tahmini ameliyat süresi:
NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir.
Diğeri hasta dosyasına konulur.
imza:
Bir nüshasını teslim aldım.
Hasta adı soyadı:
İmza: