Slayt 1 - infeksiyon.org

Clinical Practice Guideline for the Use of
Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients
with Cancer: 2010 Update by the Infectious
Diseases Society of America
CID 2011:52 ( 15 February )
Kanserli Nötropenik Hastalarda Antimikrobiyal Ajanların
Kullanımı Klinik Pratik Rehberi: IDSA tarafından 2010
yılında yapılan güncelleme
Dr.Müge Ayhan
• Kemoterapi nedeniyle gelişen nötropeni sırasında gelişen ciddi
bir enfeksiyonun tek belirtisi hastada gelişen ateş olabilir.
• Bu nedenle klinisyenler , enfeksiyon risklerinin ,tanısal
taklaşımın , profilaksi ve tedavini seçeneklerinin farkında
olmalıdırlar.
• Son 40 yıldır gelişen klinik deneyim ve değişen klinik verilerle
birlikte profilaksi , tanısal yaklaşım, tedavi seçeneklerine
sistemik algoritmik yaklaşımlar yayınlanmıştır.
• IDSA Febril Nötropeni rehberi , tüm bu var olan algoritmlerin
rasyonel bir toplamını oluşturmayı amaçlamıştır.
I. Febril nötropeni yönetiminde risk
belirlemenin rolü nedir ve yüksek risk/düşük
risk ayrımı neye göre yapılır?
Risk Değerlendirmesi:
 Ateş ve nötropeni ile başvuran hastalar çeşitli klinik tablolar
sergileyebilir .
 Çoğu geniş spektrumlu antibiyotik alırlar ve nötropenik
dönemi herhangi bir major olay yaşanmadan atlatabilirler.
 Hastaların küçük bir bölümü ciddi enfeksiyonlar ya da yaşamı
tehdit eden tıbbi durumlarla karşılaşabilir.
 Hastalarda risk değerlendirmesi klinik özelliklere göre ya da
MASCC skorlama sistemine göre yapılabilmektedir.
 Yüksek riskli hastalar ;
- 1 haftadan uzun süren derin nötropenisi olan ya da
-klinik olarak stabil olmayan hasta ( kontrolsüz ağrı ,
bozulmuş mental durum , hipotansiyon ) ya da
-ciddi tıbbi komorbid durumlara sahip hastalardır. (kontrol
edilemeyen kanser,KOAH, düşük fonksiyonel durum, ileri yaş)
 Yüksek riskli hastalar ayrıca altta yatan hastalığı (akut lösemi)
ve/veya aldığı kemoterapinin yoğunluğuna göre (akut
lösemide indüksiyon ya da HSCT) sınıflandırılabilirler.
 MASCC skorlama sistemi , hasta yaşı özgeçmişi ayaktan ya da
yatarak izlem ,akut klinik belirtiler , ateşin ve nötropeninin şiddeti
gibi ağırlıklı faktörlerin toplamıdır.
 Düşük riskli hastalar toplamda ≥21 skora sahiptir.MASCC sistemiyle
ilgili ana sıkıntı “febril nötropeninin şiddeti” şeklinde belirtilen
kriterin yorumlanması ile ilgilidir.
 Bu kriter hastanın ne kadar hasta olduğu şeklinde belirtilebilir.
Ancak belirli bir standardizasyon olmayışı nedeniyle bu kriterin
yorumlanması kafa karıştırıcı olabilmektedir.
 Panel , artan klinik deneyimle birlikte HSCT hazırlığı ve
AML için indüksiyon kemoterapisinin sonucu olarak
uzamış nötropeninin öngörülebileceği hastaların yüksek
riskli kabul edilmesi gerektiğini ve febril nötropeni
döneminin dışında da mutlaka hastaneye kabul
edilmesi gerektiği düşüncesindedir.
 Otolog HSCT yapılan hastalar veya lösemi için
konsolidasyon kemoterapisi alan hastalarda da uzamış
nötropeni periyodları olabilir ancak ciddi enfeksiyon
açısından daha düşük riske sahiptir.
II-İlk değerlendirmede hangi spesifik testler ve
kültürler yapılmalıdır?
 Nötropenik hastalarda inflamasyon bulguları ve belirtileri
sıklıkla zayıf veya yoktur.
 Ateş, altta yatan ciddi bir enfeksiyonun tek belirtisi olabilir.
 Febril nötropenik hastaların fizik muayenesi özellikle sık
enfekte olan bölgelerdeki zayıf belirti ve bulguları tespit etmek
amacıyla dikkatle yapılmalıdır.
-cilt (önceki girişim bölgesi ,kateter giriş ve çıkış alanları kemik iliği
aspirasyon bölgeleri)
-orofarinks (periodontumu içermeli)
-sindirim sistemi
-akciğerler
-perine
Kültürler
 Kültür için alınan , toplam kan hacmi kan dolaşımı
enfeksiyonlarını saptamada kritik öneme sahiptir.
 Buna göre; en az 2 set kan kültürü örneği alınmalıdır. (1 set
periferik ven örneği veya kateter yoluyla alınan ~20ml kanın 1
aerob ve 1 anaerob şişeye bölünmesini içerir)
 Kanserli nötropenik hastada , ateşin başlangıcında , santral
venöz kateter varsa kateterin her iki lümeninden birer tane ve
periferden de bir tane kan kültürü önerilmektedir.
Radyolojik İnceleme:
Solunum sistemi belirti ve bulguları olan hastada
pnömoniyi dışlamak için akciğer grafisi çekilmelidir .
Nötropenik süreçte pnömoni hızla progrese olabilir
ve solunum sıkıntısına yol açabilir bu nedenle hasta
mutlaka yatırılarak izlenmelidir . Eğer klinik gereklilik
varsa diğer vücut alanlarının ( kranium , sinüsler ,
abdomen ,pelvis) BT’si çekilmelidir.
Diğer Laboratuar Tetkikleri:
 Tam kan sayımı , BUN , kreatinin değerlerinin tespiti olası ilaç
toksisitesini monitorize etmek ve destek tedavisini planlamak
için gereklidir.
 Yoğun antibiyotik tedavisi süresince en az 3 günde bir bu
tetkikler yapılmalıdır.
 Hepatoselüler hasar veya kolestatik hastalıktan şüpheleniliyor
ise ya da herhangi bir komplikasyon varlığı tespiti için haftada
bir transaminaz düzeyi görülmelidir.
Serum İnflamasyon Marker’ları
 Çalışmalar CRP , IL-6, IL-8 prokalsitonin gibi
inflamasyon markerlarının kullunımıyla ilgili tutarsız ,
farklı sonuçlar ortaya koymuştur.Şu anki bilgilerle
antimikrobiyal tedavi kullanımında fikir yürütmede
bu markerların rutin kullanımını desteklememektedir.
Support Care Cancer 2006; 14:1241–5
III- Febril Nötropenik hastalarda , hangi ampirik
antibiyotik tedavisi uygundur ve hangi
durumlarda kullanılmalıdır?
Gelişmiş klinik çalışmalar yapılmış olmasına rağmen
febril nötropenide başlangıçta ampirik antibiyotik
seçiminde tek bir tedavi rejimi diğerlerine üstün
bulunmamıştır.
Infect Dis Clin North Am 2007; 21:1055–90
Tüm efektif antibiyotik rejimleri ( kombinasyon veya
monoterapi) kesin gereken bazı özelliklere sahiptir:
-Lökositlerin yokluğunda bakterisidal aktivite
-Antipsödomonal aktivite
-Minimal toksisite
 P.aeruginosa kapsayıcılığı , yüksek mortaliteye sahip olan bir
etken olduğundan febril nötropenide önerilen antibiyotik
seçenekleri belirlemiştir ve halen ampirik antibiyotik
rejimlerinde yerini korumaktadır.
Am J Med 1986; 80:13–20
 Bunun dışında eğer kan kültürü negatif kalırsa febril
nötropenik hastada okült enfeksiyonları kapsayan antibiyotik
rejimlerine geçilmelidir.
 Sefepim , bir karbapenem ( imipenem silastatin veya
meropenem ) veya piperasilin tazobaktam gibi
antipsödomonal bir beta laktam ile monoterapi, kombine
antibiyotikler kadar etkilidir ve birinci basamak tedavide
önerilmektedir.
 Bir meta analiz beta laktam monoterapisinin beta laktam ve
aminoglikozid kombinasyonuna göre daha az advers olay ve
morbidite açısından anlamlı derecede avantajlı olduğunu
göstermiştir, ancak hayatta kalma oranları benzer
bulunmuştur.
Beta-lactam versus betalactam-aminoglycoside
combination therapy in cancer patients with
neutropaenia. 2003
Çoğu merkez artık seftazidimin febril nötropenide
ampirik monoterapide güvenilir bir ajan olmadığını
tespit etmiştir. Çünkü gram negatif patojenlere karşı
gücü azalmaktadır ve gram pozitif patojenlere ( örn.
Streptococcus spp) zayıf etkinliği vardır.
J Clin Microbiol 2001; 39:2206–12
Aminoglikozid monoterapisi hem ampirik tedavide
hem de bakteriyemi durumunda hızlı direnç gelişimi
nedeniyle önerilmemektedir.
 İlaca dirençli gram negatif bakteriler artan şekilde febril
nötropenik hastalarda enfeksiyonlara neden olmaktadır.
 ESBL genleri gram negatiflerde özellikle Klebsiella ve
E.coli’de geniş spektrumlu bir beta laktam direncine yol
açmaktadır.
 Karbapenemaz üreten mikroorganizmalar , Klebsiella ve
P .aeruginosa , imipenem ve meropeneme refrakter
enfeksiyonlara yol açmaktadır.
Microb Drug Resist 2005; 11:254–9
KPC üreten organizmalar tüm beta laktam
antibiyotiklere dirençlidir ve varlığında kolistin
veya tigesiklin kullanımı gerektirirler.
Bu dirençli mikroorganizmaların tanınması
hastane spesifik ve organizma spesifik
antibiyogramlarının dikkatli yorumlanmasını
gerektirir.
Medicine (Baltimore) 2009; 88:211–20
 Vankomisin febril nötropenide ampirik antibiyotik tedavisinin
standart bir parçası değildir.
 Ancak, bazı özel durumlarda febril nötropenide ampirik
antibiyotik rejimine vankomisin ( veya geniş gram pozitif
etkinlik sağlayan bir ajan) eklenmesi gerekir.
Febril nötropenide gram pozitif etkili ajanların eklenmesini gerektiren durumlar
Hemodinamik instabilite veya ciddi sepsisin diğer bulguları
Radyografik olarak kanıtlanmış pnömoni
Kan kültüründe henüz duyarlılığı belirli olmayan gram pozitif üreme
Klinik olarak şüphelenilen kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu
Vücutta hehangi bir yerde cilt veya yumuşak doku enfeksiyonu
MRSA, VRE veya penisilin direçli pnömokok kolonizasyonu
Ciddi mukozit (kinolon profilaksisi verilmiş ve seftazidim ampirik tedavide yer
alıyorsa )
Eğer vankomisin veya gram pozitif etkinliği
olan bir antibiyotik , klinik nedenlerle ampirik
tedaviye eklendiyse , 2-3 gün içinde duyarlı
bakteri hastadan izole edilmediyse
kesilmelidir.
 Vankomisinle birlikte, daha yeni gram pozitif etkili
antibiyotikler olan linezolid, quinopristin dalfopristin,
tigesiklin, televansin , daptomisin in de rutin ampirik tedavide
rolü yoktur.
 Gram pozitif etkili ajanların kullanımına bağlı tespit edlien
gelişebilecek bazı olaylar:
- Linezolid dirençli Enterokok türlerinin ortaya çıkışı
- Linezolide bağlı kemik iliği supresyonu
- Quinopristin dalfopristine bağlı ciddi artraljiler
 Buna göre; sadece spesifik patojenlere yönelik olarak ya da
VRE ile kolonize HSCT alıcınlarında kulanılmalıdır.
Biol Blood Marrow Transplant 2007 ; 13:615–21
 Siprofloksasin monoterapisi febril nötropenik hastalarda zayıf
gram pozitif etkinlik, özellikle zayıf viridans streptokok
aktivitesi nedeniyle uygun bir seçenek değildir.
 Vankomisin veya klindamisin ile kombine kullanımda beta
laktamlara alerjik hastalarda uygun bir alternatif olabilir.
Antimicrob Agents Chemother 1991 ; 35:873–8
 İkili beta laktam rejimlerinden artmış maliyet ve ek yarar
getirmeden artan toksisite nedeniyle kaçınılmıştır.
Cancer 1990; 65:9–16
Düşük riskli hastalarda ilk seçenek antibiyotikler :
 Dikkatle seçilmiş, düşük riskli tespit edilen hastalar oral geniş
spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilebilir.
 Genelde, daha önce belirtildiği gibi düşük risk kriterlerini tam
olarak karşılayan yetişkin hastalarda oral antibiyotik kullanımı
düşünülür.
 Siprofloksasin zayıf gram pozitif etkinliği nedeniyle tek başına
kullanılmamalıdır. Levofloksasinin gram pozitif etkinliği daha
iyidir ancak antipsödomonal etkinliği daha azdır.
 Febril nötropenik düşük riskli hastalarda ilgi çekmekte olan bir
ajandır.
 Antipsödomonal etkisi yetersiz olabilir ancak 500 mg yerine
750 mg verilmesiyle daha yüksek bakterisidal konsantrasyon
sağlanabilir.
 Ancak günümüzde halen levofloksasin ya da siprofloksasin
kinolon monoterapisi hakkında yeterli veri bulunmamaktadır.
 Ayaktan oral veya iv tedavi ile hastayı takip etmek kararı kısa
süreli yatış ve iv tedavi başlanması sonrası düşünülebilir.
 Hastanın klinik olarak stabil olduğundan emin olunmalı , aile
desteği sağlanmalı, ilk alınmış olan kültür sonuçları
araştırılmalı ve değerlendirilmelidir.
 Eğer bir hastaya oral ayaktan tedavi önerildiyse hastanın 1
saat içinde 7 gün / 24 saat uygun tıbbi hizmete ulaşabiliyor
olması gerekmektedir.
 Yapılmış büyük bir çalışmada , düşük riskli hastalarda ayaktan
oral tedavi % 80 başarılı bulunmuş ancak hastaların % 20’si için
hastaneye yeniden yatış gerekmiş.
 Başlıca yeniden yatış sebebi persistan ateş olmuş.
 Tekrar yatışı gerektiren risk faktörleri;
- >70 yaş olmak ,
-grade 2’den ağır mukozit ,
-zayıf performans durumu ,
-ateş sırasında mutlak nötrofil sayısının <100 hc/ mm3 olması
olarak belirlenmiş.
Support Care Cancer 2004; 12:657–62
IV. Febril nötropeninin izlemi sırasında
antimikrobiyaller ne zaman ve ne şekilde
modifiye edilmelidir?
Ampirik antibiyotiklerle, HSCT alıcıları da dahil
hematolojik malignitesi olan hastalarda median
düzelme süresi yaklaşık 5 gündür, solid tümörü olan
daha düşük riskli hastalarda bu median süre 2
gündür.
Ampirik antibakteriyellerin başlanması sonrası halen
febril olan hastalarda bu süre akılda tutulmalıdır.
Başlangıç rejimine antibiyotik ekleme veya değişikliği
ateş paterninden ziyade mutlaka kültür sonuçları ve
klinik değişikliğe göre yapılmalıdır.
Antimikrobiyal spektrumu ne zaman ve nasıl
modifiye edeceğimiz hastanın risk sınıfına
(düşük/yüksek riskli ), ateş kaynağı olan enfeksiyona,
ve hastanın başlangıç ampirik rejime yanıt verip
vermediğine dayanır.
Açıklanamayan ateş:
Başlanan ampirik antibiyotik tedavisine yanıtı olan ,
ancak açıklanamayan ateşi olan hastalarda ampirik
tedaviye mutlak nötrofil sayısı >500hc/mm3 olana
kadar devam edilmelidir.
Eğer ampirik olarak iv tedavi başlanmışsa, düşük risk
kriterlerini karşılayan hastalar oral antibiyotik
kombinasyonuna geçiş için aday olabilirler.
 Spesifik olarak, persistan veya kötüleşen ateş varlığında
ampirik olarak vankomisin eklemenin kanıtlanmış bir avantajı
yoktur.
 Vankomisinle plasebonun karşılaştırıldığı randomize prospektif
bir çalışmada, 60-72 saat persistan ateş varlığında piperasilin
tazobaktam tedavisine vankomisin ve plasebo eklenmiş,
düzelme zamanı açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır.
 Tüm bunların istisnası düşük riskli kabul edilen iv ya da oral
ayaktan antibiyotik kullanan hastalardır.
 Eğer ateş ve klinik belirtilerde 48 saat içinde düzelme yoksa
tekrar hastaneye kabul edilmeli tekrar değerlendirilmeli ve
geniş spektrumlu iv antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
 Antibiyotik tedavisine rağmen 3 günden uzun süren rekürren
veya persistan ateş varsa , mutlaka enfeksiyon kaynağı
araştırılmalı, yeni kan kültürleri alınmalı belirtilere göre tanısal
testler yapılmalıdır.
 C.difficile ilişkili ishal veya kateter ilişkili cilt veya kan dolaşımı
enfeksiyonları nadir değildir.
 İshal varlığında dışkı örneği, C.difficile toksini için EIA veya 2
aşamalı C.difficile ve toksin antijen testi yapılmalıdır.
 Abdominal kramp ve ishali olan hastada, klinik olarak şüphe
varsa, C.difficile için gönderdiğimiz test sonucu gelene kadar
oral vankomisin veya metronidazol ile ampirik tedavi
başlanabilir.
Karın ağrısı ve/veya ishali olan febril nötropenik
hastada, nötropenik enterokolit olasılığını
değerlendirmek için abdominal BT yol gösterici
olabilir.
Yüksek riskli hastalarda okült invaziv fungal
enfeksiyonu değerlendirmek için toraks ve sinüslerin
tomografik incelemesi önerilmektedir.
Rekürren veya persistan ateşi olan hastalarda,
nonenfeksiyöz ateş kaynakları ( ilaç ilişkili ateş,
trombofilebit, altta yatan kanser hastalığı, var olan
büyük bir hematom gibi) akılda tutulmalıdır.
Çoğu vakada, persistan ateşin kaynağı
bulunamadığında hastalar ANC>500 hc /mm3
olduğunda düzelmektedir.
Kaynağı bulunamayan persistan ateşi olan ve
hemodinamik olarak anstabil olan hastalarda
antimikrobiyal tedavi spektrumu dirençli gram pozitif,
gram negatif ve anaerobları kapsayacak şekilde
genişletilir.
Başlangıçtaki sefalosporin antipsödomonal
karbapeneme (imipenem veya meropenem)
değiştirilerek ,aminoglikozid eklenerek, siprofloksasin
tedavisine aztreonam veya vankomisin eklenerek
geniş spektrum sağlanabilir.
Candida türlerine etkinliği olan flukonazol veya daha
yeni antifungal ajanlar ( flukonazol profilakside
veriliyorsa ) eklenmesi, nötropeni süresince sistemik
inflamatuar yanıt sendromu olan hastalarda güvenli
olacaktır.
10 günden uzun süre nötropenik olması beklenen, 47 gün geniş spektrumlu antibakteriyel tedaviye
rağmen persistan veya rekürren ateşi olan yüksek
riskli hastalar ampirik, küflere karşı etkili tedavi
eklenmesi için adaydırlar.
Dökümente enfeksiyonlar:
Klinik veya mikrobiyolojik olarak gösterilen bir
enfeksiyon durumunda ampirik antibiyotik
tedavisinin etkenin duyarlılığına göre uygun
şekilde düzenlenmesi gerekir.
Nötropenik hastalarda gram negatif kan dolaşımı
enfeksiyonları başlangıçta beta laktam, beta laktambeta laktamaz kombinasyonları veya karbapenem
+aminoglikozitler veya kinolonlarla tedavi edilebilir.
Yakın zamanda yapılan bir çalışma nötropenik
hastalarda P.aeruginosa bakteriyemisi tedavisindeki
≥2 gün gecikme durumunda 30 günlük mortalitenin 2
katına çktığını göstermiştir.
 Amerikan Toraks cemiyetinin önerisine göre nötropenik hastalarda
pnömoni genellikle, sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon şeklinde tedavi
edilmelidir.
 Bağışıklığı baskılanmış ve son 90 gün içinde hastanede yatmış veya
antibiyotik tedavisi almış hastalar çoklu ilaç dirençli (MDR) patojenlerle
pnömoni gelişimi açısından yüksek risklidir.
 Bu tip hastalarda başlangıçta beta laktam veya karbapenemlerin
aminoglikozit veya antipsödomonal etkili kinolonlarla kombinasyonu
önerilmektedir.
 Ciddi pnömoni vakalarında , hipoksi veya yaygın infiltratlar varlığında , veya
MRSA ‘dan şüpheleniliyor ise ,vankomisin veya linezolitin eklenmesi
sonraki basamaktır.
Gram pozitif kan dolaşımı izolatları veya deri ve
yumuşak doku enfeksiyonları olan hastalarda ,erken
dönemde vankomisin (veya linezolit, daptomisin)
eklenmesi kültür sonuçları çıkana kadar
önerilmektedir.
Yüksek riskli hastalarda, oral ülserasyonlar veya
özefajit belirtileri, HSV veya candida özofajitini
gösterebilir.
Bu nedenle asiklovir ve/veya flukonazolün ampirik
olarak eklenmesi uygun olacaktır.
Karın ağrısı, özelikle tipik olarak sağ alt kadranda
başlayan karın ağrısı tifilit olarak da adlandırılan,
nötropenik enterokoliti düşündürür.
En etkin tedavi rejiminin ne olduğu bilinmemesine
karşın nötropenik enterokolit gelişen hastaları
genişletilmiş spektrumda antibiyotiklerle tedavi
etmek gereklidir.
Sıklıkla anaeroblar ve gram negatifler neden
olduğundan piperasilin tazobaktam veya
karbapenem monoterapisi ya da antipsödomonal bir
sefalosporinin metronidazolle kombinasyonu uygun
antibiyotik rejimleridir.
Bu tip hastalar kontrol edilemeyen sepsis,kanama
veya iskemik barsak hastalığı durumunda rezeksiyon
gerektiğinde bir cerrah tarafından
değerlendirilmelidir.
V.Ampirik antibiyotik tedavisi ne kadar süre
verilmelidir?
Antibiyotik tedavisinin süresi açısından geleneksel
yaklaşım nedeni aydınlatılamamış ateş durumunda;
hasta en az 2 gün ateşsiz izlenene kadar ve nötrofil
sayısı en az 1 kez >500hc/mm3 olmuş ve yükselme
eğiliminde olana kadar geniş spektrumlu antibiyotik
tedavisinin devamı şeklindedir.
Yaklaşımın temeli, hastayı koruyacak effektör
hücreler uygun duruma gelene kadar, nötropeni
süresince antibiyotiklerin okült bir enfeksiyonu
kontrol altına almasıdır.
Dökümente Enfeksiyon:
 Dökümente enfeksiyonlar için, antibiyotik süresi izole edilen
etkenin efektif eradikasyonu için uygun olmalıdır.
 Çoğu bakteriyel kan dolaşımı enfeksiyonları, yumuşak doku
enfeksiyonları ve pnömonide uygun tedavi süresi 10-14
gündür.
 Antibiyotik tedavisi febril nötropeni durumunda ateş ve
nötropeni düzelene kadar uzatılabilir.
 Antibiyotik spektrumu ateş yanıtı sonrası tanımlanan
enfeksiyona uygun şekilde daraltılabilir.
Düşük riskli hastalarda açıklanamayan ateş:
Dökümente enfeksiyonu olmayan, düşük riskli
hastalarda antibiyotik tedavisine ateş ve nötropeni
düzelene kadar devam etmek standart yaklaşımdır.
iv antibiyotik başlanmış olan bu grup hastalarda
afebril olduktan 3 gün sonra, klinik olarak stabilse ve
bir enfeksiyon odağı veya herhangi bir kültür üremesi
yoksa amoksisilin klavulonat ve siprofloksasin ile oral
tedaviye geçilmesi önerilmektedir.
Yüksek riskli hastalarda açıklanamayan ateş:
Nötropenik ateşin devam ettiği yüksek riskli
hastalarda antibiyotik tedavisinin erken
kesilmesinden şiddetle kaçınılmalıdır.
Ampirik antifungal tedavi eklemek için toraks BT ile
invazif fungal hastalık varlığı araştırılmalıdır.
Bundan dolayı, derin, persistan kemik iliği
supresyonu olan hastalarda herhangi bir
enfeksiyon odağı bulunamadığında antibiyotik
tedavisine kemik iliği fonksiyonu düzelene
kadar devam edilmelidir.
Bazı uzmanlar, 4-5 gün afebril kalan
açıklanamayan ateşi olan hastalarda nötropeni
süresince ampirik antibiyotiklerin kinolon
profilaksisine geçilebileceğini önermektedir.
VI. Antibiyotik profilaksisi ne zaman ve hangi
ajanlarla verilmelidir?
 1980’lerden beri, çalışmalar nötropeninin afebril
döneminde profilaktik antibiyotik alan hastalarda febril
epizotların sıklığını ve bazı dökümente enfeksiyonların
prevalansını azalttığını göstermiştir.
 En güçlü kanıtlar kinolon profilaksisi için gösterilmiştir.
 IDSA , CDC, Amerikan Kan ve Kemik İliği Transplantasyon
Cemiyeti (ASBMT) tarafından önceden yayınlanmış olan ,
Japonya ,Şili ve Almanya’daki cemiyetler tarafından
yayınlanan rehberlerde febril nötropenide rutin
antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir.
Buna karşılık, National Comprehensive Cancer
network rehberleri ve güncellenmiş ASBMT
rehberleri kinolon profilaksisinin;
‘seçilmiş yüksek riskli hastalarda sınırlı rolünün
olduğunu gösteren çeşitli çalışmalardan sonra derin
ve uzun nötropeni beklenen bazı yüksek riskli
hastalarda ‘antibakteriyel kemoprofilaksi
önerilmektedir.
Bucaneve ve arkadaşları, >7 gün <1000hc/mm3
nötrofil sayısı olan hastalarda yaptıkları prospektif
randomize, çift kör çalışmada levofloksasin
profilaksisi ile ateş ve özellikle gram negatif basillerle
olan dökümente enfeksiyon sayısının anlamlı şekilde
azaldığını göstermiştir.
Bu çalışma, profilaksinin sağkalımı arttırdığını
gösteren meta analizlerle birleştirildiğinde
levofloksasinin yüksek riskli derin ve uzun nötropeni
gelişmesi beklenen hastalarda önemli bir rolü
olduğunu göstermektedir.
Otolog KİT hastalarda tipik olarak >7 gün
nötropenik olmasına rağmen allojenik alıcılara
göre daha düşük enfeksiyon riski taşırlar.
Buna bağlı olarak çoğu uzman otolog HSCT
alıcılarında kinolon profilaksisini
önermemektedir.
 Kinolonlara dayalı profilaksinin önemli bir yönü de bakteriyel
direnç potansiyelidir.
 Onkoloji hastalarında kinolonların artmış kullanımı,
metaanalizler arada ilişki göstermemiş olsa da kinolon dirençli
E.coli enfeksiyonlarında ve C.difficile enterokolitinde artışla
ilişkili bulunmuştur.
 İki merkezde hematolojik hastalarda rutin kinolon
profilaksisinin kesilmesi ile enfeksiyon ilişkili mortaliteye etkisi
olmadan , bakteriyel direnç oranlarında azalma izlenmiştir.
 Stafilokok ve mikroaerofilik viridans streptokoklar kinolon
profilaksisi alan hastalarda karşılaşıldığından bazı yazarlar
profilaksiye gram pozitif etkili bir antibiyotik eklenmesi fikrini
ortaya koymuşlardır.
 Kinolonların gram pozitif etkili bir antibiyotikler ( penisilin ,
rifampin, makrolidler ) kombinasyonu stafilokok ve
streptokolara bağlı enfeksiyonları, nötropenik ateş insidansını
azaltır ancak enfeksiyonla ilişkili mortaliteyi etkilemez.
Antibakteriyel kemoprofilaksinin ne zaman
başlanacağı ve de ne zaman kesileceği
sistematik olarak araştırılmamıştır.
Çoğu klinisyen sitotoksik kemoterapinin ilk
günü veya son doz kemoterapi sonrası
profilaksiyi başlamakta ve nötropeni bitene
kadar veya hastada ateş gelişip ampirik
antibiyotik tedavisi başlanana kadar devam
etmektedir.
VII.Ampirik veya preemptif antifungal
tedavinin rolü nedir ve hangi antifungal
kullanılmalıdır?
 Ampirik antifungal tedavi, fungal enfeksiyonun olası klinik
kanıtında ( sıklıkla ampirik antibiyotik tedavisinin 4. gününden
sonra sürmekte olan persistan veya rekürren ateş ) antifungal
tedavi başlanmasını ifade etmektedir.
 Preemptif antifungal tedavi, özellikle serolojik veya toraks BT
gibi tetkiklerle invazif fungal enfeksiyon düşünüldüğünde daha
hedefe yönelik başlanan antifungal tedaviyi ifade etmektedir.
 Mayalar ( özellikle Candida türleri) ve küfler uzamış nötropenik
hastalarda rekürren ve persistan ateş ile karakterize enfeksiyona
neden olurlar.
 Candida türleri mukozal yüzeylerde normalde kolonize olduğundan
mukozal bariyer hasarı sonucu kan dolaşımı enfeksiyonuna neden
olabilirler.
 Özellikle flukonazol ile yapılan azol profilaksisi yüksek riskli kanser
hastalarında invazif Candida enfeksiyonlarını anlamlı şekilde
azaltmıştır ancak azol dirençli suşlarla fırsatçı enfeksiyonlar
oluşabilir.
 Flukonazolün invazif küf enfeksiyonlarına etkinliği yoktur bu
nedenle sadece Candida profilaksisinde kullanılabilir.
İnvazif küf enfeksiyonları olan aspergilloz (en sık
invazif küf enfeksiyonu ) zigomikoz ve fusaryoz, derin
( <100hc/mm3 ) ve uzun nötropenisi olan hastalarda
meydana gelmektedir.
Akut miyeloid lösemi tedavisi alan hastalar en riskli
gruptur ve küf enfeksiyonları insidansı lenfoma ve
myelom hastalarına göre 20 kat daha sıktır.
 Klinik bulgular, erken dönemde nonspesifik olduğundan,
invazif fungal enfeksiyon tanısı zor olmaktadır.
 Antifungal tedavi gecikmesini önlemek için, persistan
veya rekürren ateşle seyreden nötropenik ateşte ampirik
antifungal tedavi yıllardır standart yaklaşım olmuştur.
 Yaklaşık olarak %22-34 nötropenik kanser hastası bu
sebeple bir antifungal ilaç kullanmaktadır ancak sadece %
4’ ünde invazif fungal infeksiyon tespit edilmektedir.
 Hastaya antifungal profilaksi verilmemişse
Candida en önemli sorundur.
 Flukonazol profilaksisi alan hastalarda ,
flukonazol dirençli Candida enfeksiyonları
Candida krusei veya Candida glabrata ,veya
bir küf enfeksiyonu düşünülmelidir.
Amfoterisin B deoksikolat (bir polyene antifungal ) 3
dekattan fazla süredir standart ampirik seçenek
olmuştur.
Ancak bazı çalışmalar lipozomal amfoterisin B ,
amfoterisin B kolloid dispersiyon, amfoterisin B lipid
kompleksi , küf aktivitesi olan azoller ( itrakonazol,
vorikonazol ), kaspofungin gibi ajanların da rolünü
göstermiştir.
Bu alternatiflerin etkinlik avantajı kanıtlanamamış
olmasına rağmen amfoterisin B deoksikolata göre
daha az toksik olarak bilinirler.
Vorikonazol, lipozomal amfoterisin B ile
karşılaştırıldığı non-inferiorite çalışmasındaki
istatistiksel ölçümleri karşılamamış olsa da, çoğu
klinisyen vorikonazolü güvenilir bir alternatif kabul
etmektedir.
 Küf etkili profilaksi almakta olan hastalarda ampirik antifungal
seçimi ile ilgili yetersiz veri olmasına karşın başka gruptan iv
küf etkili bir antifungal tedaviye geçmek güvenli olacaktır.
 Bu önerme vorikonazol veya posakonazolün oral verilmesiyle
yetersiz serum düzeyleri ile meydana gelen fırsatçı fungal
enfeksiyonların varlığı kanıtına dayanır.
 Eğer BT’de değişiklik görülmediyse ve verilen küfe etkili olan
profilakside serum düzeyi yeterli ise aynı ajanla devam etmek
de kabul edilebilir bir alternatif olabilir.
Preemptif:
 Fungal enfeksiyonların erken tespitindeki gelişmeler tüm
persistan febril nötropenik hastalara ampirik antifungal
tedavisinin başlanmasının yeniden klinik olarak gözden
geçirilmesini sağlamıştır.
 Bu gelişmeler fungal antijen veya DNA için yapılan serum
testleri ve HRCT’yi içerir. Preemptif tedavi ile, antifungal tedavi
yalnızca bu testlerden birinin pozitif saptandığı hastalarda
verilir.
 BT, akciğer veya sinüslerdeki anormallikleri gösterebilir . Halo
bulgusu ile birlikte olan veya bulunmadığı makronodüller
toraks BT ‘de aspergilloz ilişkili tipik bulgulardır.
 Air crescent bulgusu sensitif değildir
ve genellikle geç dönemde
ortaya çıkar.
 Halo bulgusu görülmesi ile direkt
Aspergillusa yönelik preemptif
antifungal tedavi başlanması
sağkalımda anlamlı artışla
ilişkilidir.
Serumda çalışılan 2 tanısal test, beta 1-3 D glukan ve
galaktomannan testi yaygın invaziv fungal
enfeksiyonların(IFI) tanısında yardımcı olabilir.
Düşük riskli hastalarda bu testler önerilmemektedir.
Tek serum testinin duyarlılığı çok düşüktür, tek
negatif sonuç IFI tanısını dışlamada kullanılmamalıdır.
Bu fungal serum elementlerinin serumda seri takibi
yüksek riskli hastalarda preemptif antifungal tedavi
başlamada yol gösterebilir.
 Beta D glukan testinin geçerli çoğu fungal patojeni ,
Candida türlerini, Aspergillus türlerini, Pneumocystis
türlerini, Fusarium türlerini (zygomiçetes ve cryptokok
türleri hariç ) yüksek duyarlılık ve özgüllükle tespit ettiğini
küçük çalışmalar göstermiştir.
 Kemoterapi alan AML veya MDS hastalarında beta D
glukan testinin kandidiyaz, fuzaryoz, trikosporonoz ve
aspergilloz türlerini içeren kanıtlanmış veya olası fungal
enfeksiyonları %63-90 duyarlılık ve >%95 özgüllükle tespit
ettiği gösterilmiş.
Clin Infect Dis 2008; 46: 878–85.
Çoğu hastada pozitif test sonucu sonrası IFI klinik
belirtileri ortaya çıkmıştır.
HSCT hastalarında beta D glukan kullanımı ile ilgili
veri sınırlıdır ve ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Hemodiyaliz, hemoliz, serum akışkanlığı,
hiperlipidemi, bilirubin yüksekliği, immunglobulin ve
albumin gibi kan ürünleri kulanımı, bakteriyemi,
testin yorumlanmasında karışıklığa neden olabilir.
Galaktomanan testi sadece Aspergillus türlerini ( ve
Penicillium türlerini) tespit eder. Sadece Histoplasma
capsulatum ile çapraz reaksiyon görülebildiği
bildirilmiştir.
Yüksek riskli hastalarda yapılan prospektif seri
galaktomannan testinin araştırıldığı çeşitli
çalışmalarda duyarlılık, hasta popülasyonu ve pozitif
sonuç için belirlenen cut-off değere bağlı olarak
değişiklik göstermiştir.
Hematolojik malignite veya HSCT hastalarında,
galaktomannan duyarlılığı %58-65 arasında değişmiş
özgüllük %65-95 oranında bulunmuştur.
Galaktomannan testinin performansı, eş zamanlı
beta-laktam/beta laktamaz inhibitörü kombinasyonu
( örn.piperasilin tazobaktam) kullanımı (yanlış
pozitiflik), küflere etkili antifungal ajanların kullanımı
(yanlış negatiflik) gibi nedenlerle değişebilmektedir.
Yapılmış çalışmalar, BAL sıvısında galaktomannan
tespitinin yüksek özgüllük ve yaklaşık %80 duyarlı
olduğunu belirtmiştir.
( BAL fungal kültürünün duyarlılığı %50 )
Kan ve BAL’da fungal enfeksiyon araştırmak için PCR
testleri de geliştirilip test edilmektedir ancak hiçbiri
henüz yaygın kullanılabilir duruma gelmemiştir.
Clin Infect Dis 2006; 42:1417–727
 Preemptif tedavide ;
-optimal tedaviye başlanma gerekçesi ( klinik /radyolojik vs serum
markerları )
-hangi markerlar kullanılmalı?
-zamanlama
-hangi antifungal en uygun spektrumu karşılayacak ?
gibi sorulardan dolayı yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Bir başka
çözülmemiş önemli soru da küflere etkili profilaksi alan yüksek
riskli hastalarda preemptif antifungal yaklaşımıdır.
VIII.Antifungal profilaksi ne zaman ve hangi
ajanlarla verilmelidir?
Kanıt Özeti:
Kandida enfeksiyonu:
 Flukonazol profilaksisi nötropenik hastalarda Candida
enfeksiyonları riskini azaltmada efektiftir, iyi tolere edilir ve
oral ve iv formları kullanılabilir.
 Flukonazol profilaksisinin yaygın kullanımı, flukonazole daha az
duyarlı Candida türlerinde ( C.glabrata ve C.krusei )artışa
neden olmuştur.
 Buna göre, flukonazol profilaksisi kullanımını yalnızca yüksek
riskli hastalarda kullanılacak şekilde kısıtlamak gerekir.
Kandida enfeksiyonları profilaksi olmayan
yüksek riskli kanser hastalarında
görülmektedir.
Bu hastalar, myeloablatif rejimler almakta olan
engrafman öncesi dönemdeki allogenik HSCT
alıcılarıdır, hematopoetik büyüme faktörleriyle
desteklenmemiş otolog HSCT alıcıları ve ciddi
oral ve gastrointestinal mukoziti olan yoğun
indüksiyon kemoterapisi alan AML hastalarıdır.
Vorikonazol profilaksisinin de allogenik kök hücre
nakli yapılan hastalarda kandida profilaksisi için
flukonazol veya itrakonazol kadar etkin olduğu
kanıtlanmıştır.
Yüksek riskli lösemik hastalarda olası fungal
enfeksiyonları önleme özelliği umut vericidir.
J Infect 2007; 55:445–9
Mikafungin veya kaspofungin ile profilaksi yüksek
riskli hastalarda kandidyazis ve invazif aspergillozu
önlemek için etkindir ve iyi tolere edilebilir.
Yüksek maliyet ve parenteral verilme gerekliliği bu
ajanların kısıtlılıklarıdır.
Oldukça geniş antifungal spektrumu olmasına karşın,
amfoterisin B deoksikolat, toksisitesi nedeniyle
profilakside kullanılmamaktadır.

Yüksek riskli hastalarda, ana hedefi küf
enfeksiyonlarını önlemek olan posakonazol
profilaksisi çalışmalarında, düşük invazif kandidyazis
oranı gözlenmiş buna bağlı olarak posakonazol
profilaksisi de yüksek riskli grupta Candida profilaksisi
için geçerli bir alternatif olabilir.
N Engl J Med 2007;
356:335–47
Aspergillus enfeksiyonu:
Nötropenik yüksek riskli hastalarda Aspergillus
profilaksisi gerekliliği hastalığa ve kemoterapi
rejimine bağlı değişiklik gösterir.
AML hastaları:
 İndüksiyon kemoterapisine bağlı uzamış nötropenisi olan AML
hastalarında, invazif aspergilloz oranının en az %6 olduğu
durumda profilaksi yararlı olacaktır.
 Post remisyon konsolidasyon kemoterapisi alan hastalarda
antifungal tedavinin yararı değerlendirilmemiş ve rutin olarak
önerilmemektedir.
 AML için indüksiyon kemoterapisi alan veya ilerlemiş MDS için
yoğun tedavi almakta olan yetişkin ve adolesan (>13 yaş)
hastalarda posakonazol profilaksisi, itrakonazol veya
flukonazol ile karşılaştırılmış;
posakonazol alan grupta daha az Aspergillus enfeksiyonu
görülmüş ve sağkalımda artış izlenmiş ancak vücut ağırlığı
yüksek flukonazol profilaksisi alan heterojen kontrol grubuna
göre daha ciddi advers olaylar izlenmiş.
N Engl J Med 2007; 356:348–59
 Posakonazol sadece oral olarak kullanılabilmektedir ve emilimi
birlikte alınan yağlı yiyeceklere oldukça bağımlıdır.
 Biyoyararlanımı değişkendir ve alınan yiyeceklere göre
güvenilir olmamaktadır.
 Posakonazol ve diğer küfe etkili azollerle profilakside bir başka
potansiyel sorun da karaciğerden metabolize edilen, akut
lösemi tedavisinde kullanılan, vinkristin gibi vinka alkaloidleri,
siklofosfamid gibi kemoterapotik ajanlarla ilaç etkileşimidir.
Vinka alkaloidleri, yüksek doz siklofosfamid kullanımı,
antrasiklinler gibi kemoterapotiklerle birlikte triazol
temelli profilaksiden bu ilaç etkileşimleri daha iyi
araştırılana kadar kaçınılmalıdır.
Oral itrakonazolün de Aspergillusa karşı etkinliği
vardır ancak profilaktik yararlılığı anti-Aspergillus
etkinliği gösteren bir klinik çalışmada yetersiz
bulunmuştur.
Bir meta analizde itrakonazolün oral
formülasyonunun günde 2 kez 200 mg kullanımı
çalışılmış, koruyucu özelliği gösterilmiştir. Ancak zayıf
tolere edilebilmesi sebebiyle nadiren
kullanılmaktadır.
Vorikonazol de bazı merkezlerde profilakside
kullanılmasına karşın, AML ve MDS hastalarında
büyük randomize çalışmalar bulunmamaktadır.
J Clin Oncol 2003; 21:4615–26
Allogenik HSCT alıcıları:
 Allogenic HSCT sonrası , invazif küf enfeksiyonları için riskli 2
dönem vardır, ilki engrafman öncesi nötropenik dönem,
ikincisi hastada immünsupresan tedavi gerektiren GVHD
geliştiyse engrafman sonrası dönemdir.
 Flukonazol, allogenik HSCT alıcılarında hazırlık sırasında
nötropeni süresince ve nakil sonrası 75 gün verildiğinde efektif
profilaktik bir antifungaldir.
 Ancak flukonazolün küflere karşı etkinliği yoktur. HSCT
popülasyonunda profilaktik verimliliği invazif kandidiyazisi
önlemesine bağlanabilir.
 Randomize çift kör bir çalışmada vorikonazol flukonazolle
allogenik HSCT alıcılarında nakil sonrası 100.güne kadar
profilaksi amacıyla, eş zamanlı yoğun galaktomannan takibi ile
karşılaştırılmıştır.
 Ön analizde iki grup da fungal enfeksiyon gelişimi ve mantarsız
sağkalım açısından eşit bulunmuştur.
 Toksisite açısından da farklılık saptanmamıştır.
 Bu veriler flukonazol ve vorikonazolün her ikisinin de allogenik
HSCT alıcılarında uzun dönem antifungal profilaksi sağladığını
göstermiştir.
Blood 2007; 110:55
Antifungal tedavi seçimini etkileyecek en
önemli etkenler, geçirilmiş Aspergillus
enfeksiyonu öyküsü , GVHD (invazif aspergilloz
için önemli prediktif ) ve maliyettir.
İnvazif küf enfeksiyonu öyküsü olan lösemik
hastalarda HSCT hazırlık rejimi sırasında küfe
etkili ajanlar reaktivasyonu azaltmaktadır.
Akut lösemik hastalarda profilaksinin kesilme zamanı
genellikle kemik iliğinin düzelmesine göre belirlenir.
HSCT allogreft alıcılarında nötropeni süresince ve
sonrasında antifungal profilaksi verilmelidir.
Çünkü antifungal profilaksiye engrafman sonrası uzun
(nakil sonrası en az 75 gün ),veya imünsupresyon
tedavisi kesilene kadar devam edilen hastalarda
sağkalım artışı gösterilmiştir.
IX. Antiviral profilaksinin rolü nedir ve hangi
virüs enfeksiyonları antiviral tedavi gerektirir?
 Herpesvirüsler:
 Tüm HSV seropozitif otolog veya allogenik HSCT alıcılarına
veya indüksiyon veya reindüksiyon kemoterapisi alacak olan
hastalara HSV ye etkili bir ajanla örneğin asiklovir ile profilaksi
başlanmalıdır.
 Profilaksi beyaz küre sayısı veya mukozit düzelene kadar
verilmelidir.
 Profilaksi süresi sık tekrarlayan rekürren HSV enfeksiyonu
hastalarda, veya GVHD olan hastalarda, ya da VZV profilaksisi
olarak 1 yıla kadar uzatılabilir.
Antiviral ilaçların ampirik kullanımı diğer kanser
hastalarında genellikle önerilmemektedir.
Aktif HSV ve VZV enfeksiyonu olan tüm hastalara
tedavi verilmelidir.
Post-HSCT dönemdeki hastalarda CMV ve HHV-6
virüslerini içeren enfeksiyonlar görülebilmektedir.
Ancak nötropeni bu enfeksiyonların reaktivasyonu
için predispozan değildir
Solunum Yolu Virüsleri
 Kanserli tüm hastalar ve temaslı olduğu yakınlarına yıllık inaktive influenza
aşısı uygulanmalıdır . Aşı etkinliğine ilişkin toplamda veri azlığı olmasına
karşın , inaktive influenza aşısı solid tümörler için tedavi edilen bazı
hastalarda uygun serolojik yanıt geliştirebilir.
 Kemoterapi siklusları devam eden veya tedavi sonrası ilk 6 ay içindeki
hastalarda canlı attenue influenza aşı formulasyonlarından kaçınılmalıdır.
 İnfluenza aşısı en etkin yanıtı kemoterapi siklusları arasında (son tedavi
sonrası >7 gün ) veya kemoterapi başlanmasından 2 hafta önce sağlayabilir.
HSCT alıcıları genellikle transplantasyon sonrası 6. Aydan sonra en iyi yanıtı
verirler.
 Eğer influenza ile temas gözlenirse temas sonrası 5 gün antiinfuenza tedavi (zanamivir veya oseltamivir ile) aşı
durumundan bağımsız olarak nötropenik hastalarda
önerilmektedir.
 Peri-transplant dönemde öksürük ,burun akıntısı veya
akciğerde infiltrasyonu olan, solunum yolu belirtileri olan
hastalar, nasofaringeal sürüntü veya yıkama örnekleri ile
değerlendirilmelidir.
 Eğer epidemiyolojik olarak influenzadan şüpheleneliyor ise
test sonuçları çıkana kadar ampirik olarak antiinfluenza tedavi
başlanmalıdır.
Eğer mümkünse üst solunum yolu
semptomları olan hastada kemoterapi veya
HSCT hazırlık tedavisinde ertelenme
yapılmalıdır.
Bazı uzmanlar influenza tanısı semptomlar
başladıktan > 48 sonra bile konsa tedavi
edilmesi gerektiğini savunmaktadır.
 Aerosolize ve oral ribavirin tedavisi kullanılmakta olmasına
rağmen, herhangi bir antiviral ajanın parainfluenza virüse karşı
etkinliği kanıtlanmamıştır.
 RSV pnömonisine karşı da herhangi bir antiviral ajanın etkinliği
randomize çalışmalarla kanıtlanmamıştır.
 Adenovirüs enfeksiyonları için kanıtlanmış etkin bir tedavi
yoktur ancak bazı uzmanlar sidofovir veya ribavirini klinik
olarak belirgin adenovirüs enfeksiyonlarında kullanmaktadır.
X. Hematopoetik büyüme faktörlerinin (G-CSF
veya GM-CSF ) febril nötropenide rolü nedir?
 Myeloid CSF’lerin profilaktik kullanımının nötropenik ateş
insidansını azalttığı, çeşitli çalışmalar ve meta analizlerde
gösterilmiş ve enfeksiyon ilişkili ve tüm nedenlere bağlı
mortaliteyi azalttığı gösterilmiş.
 Yüksek fiyatlarından dolayı, ancak febril nötropeni riskinin %20
sınırında ve üstünde olduğu hastalarda profilaktik kullanımı
maliyet etkin olacaktır.
 Primer profilaksi ; CSFlerin çoğu solid tümör için ilk tedavi
siklusunda kullanımı, febril nötropeni riskini azaltmakta ve
daha maliyet etkin görülmektedir.
 CSF profilaksisi daha çok yaşlı, beslenme durumu bozuk,önceki
febril nötropeni öyküsü olan, antibiyotik profilaksisi almayan,
komorbid hastalıkları olan hastalarda düşünülmelidir.
 Eğer risk ≤%10 ise yararı düşüktür ve genellikle CSFler
önerilmemektedir. Eğer verilecekse CSF tedavisi kemoterapi
tamamlanır tamamlanmaz başlanmalıdır.
 Myeloid CSF’ler kanıtlanmış febril nötropenide antibiyotiklerin
tamamlayıcısı olarak önerilmemektedir.
 Nötropeni süresinin kısalması, ateş süresinin kısalması,
hastanede kalışın kısalması çeşitli çalışmalarda gösterilmiş
olmasına karşın, bu yararlılık kullanımları için ikna edici
değildir.
 Bu çalışmalardan hiçbirinde CSFlerin sağkalıma etkisi
gösterilmemiştir.
 CSF lerin maliyeti ve CSF ilişkili advers olaylar nedeniyle ve
veriler yeterli olmadığından Panel üyeleri G-CSF ve GM-CSF,
febril nötropeni ortaya çıktığında rutin önerilmemektedir.
XI. Kateter ilişkili enfeksiyonlara febril
nötropenik hastalarda nasıl tanı koyulmakta ve
yönetilmektedir?
 Gastrointestinal sistemin yanında, santral venöz kateterler
nötropenik hasta popülasyonunda kan dolaşımı
enfeksiyonlarının major kaynağıdır.
 Kateterin lümeni kolonizasyonun başlıca olduğu yerdir ve kan
dolaşımı enfeksiyonunun kaynağıdır.
 Buna göre, KİKDE en sık cillte kolonize mikroorganizmalar ile
(KNS, S.aureus, Candida türleri ) gerçekleşir . Daha nadir
mikrorganizmalar ise Bacillus spp., Corynebacterium jeikeum,
Enterococcus spp (VRE dahil) hızlı çoğalan mikobakteriler ve
nonfermenter gram negatif basillerdir.
 Pozitiflik arasındaki zaman farkı (DTP) KİKDE tanısında
kullanışlı bir testtir . Testin yorumlanması şu şekildedir:
-Eğer kaynak kateter ise , lümende bakteri
konsantrasyonu en fazladır . Ve bu da kültürde hızlı pozitiflikle
sonuçlanır.
-Çeşitli çalışmalar kateterden alınan kan kültürünün
periferden alınana göre 120 dk erken pozitif olmasının
kateterin enfeksiyon kaynağı olduğunu gösterdiğini
belirtmiştir.
 Bu nedenle febril nötropenide ilk değerlendirmede ateş
anında hem kateter lümeninden hem de periferden aynı anda
kan kültürleri alınmalıdır.
 Anibiyotik kullanımı durumunda DTP güvenilir olmayacaktır.
 Bazı KİKDE’da kateter çekilmesi önerilmektedir.
 Bu karar izole edilen organizmaya bağlıdır. S.aureus, gram
negatif basiller (örn P.aeruginosa ) veya Candida spp ile gelişen
KİKDE’da kateter, sistemik antibiyotik tedavisi verilmesiyle
birlikte çekilmelidir.
 Kateterin kalması gereken durumlarda, iv sistemik antibiyotik
tedavisinin süresini uzatmak, uygun olacaktır (özellikle
S.aureus ve gram negatif basillerde).
 Geleneksel veriler antibiyotik kilit tedavisinin bazı uzun süreli
kateterlerde kurtarma tedavisinde yararlı olabileceğini
göstermiştir.
 Antibiyotik kilit tedavisi halen çalışılan bir konudur ve rutin
olarak tedavide ve profilaktik olarak önerilemez.
 Sistemik antibiyotik tedavisinin süresi, kateterin çekilip
çekilmediğine, 48-72 saat içindeki tedavi yanıtına, ve
enfeksiyonun komplike olup olmadığına göre değişir.
 Genel olarak kateter çıkarıldıysa 14 günlük sistemik
antibiyotik tedavisi eğer 72 saat içinde tedavi yanıtı olmuşsa
ve enfeksiyon komplike değilse uygun olmaktadır.
 Komplike veya dissemine olan KİKDE 4-6 haftalık uzun
antibiyotik tedavisi gerekir.
 Transtorasik eko kalp kapaklarının değerlendirilmesi için uygun
olacaktır . Transözofagial eko nötropeni ve mevcut
trombositopeni düzelinceye kadar ertelenmelidir.
XII. Febril nötropenik hastaların yönetimi
sırasında hangi çevresel önlemler alınmalıdır?
El hijyeni:
 Yardımcı sağlık çalışanları da dahil tüm kişiler nötropenik olan
ve olmayan tüm hasta odalarına girip çıkarken ellerini sanitize
etmelidir.
İzolasyon ve Bariyer Önlemleri:
 Nötropenik hastaların rutin bakımı sırasında spesifik bir
koruyucu mekanizma (eldiven, maske , giysi) gerekmez. Ancak
vücut sıvıları ile temas söz konusuysa standart bariyer
önlemlerinin alınması gerekir.
 HSCT alıcıları dışındaki nötropenik hastaların tek kişilik odalara
koyulması gerekmez, ancak HSCT odaları tek kişilik odalarda
kalmalıdır.
Yiyecek:
 Nötropenik hastalara tipik olarak “nötropenik diyet”
verilmektedir. Bu diyet sıklıkla iyi pişirilmiş gıdaları içerir. İyi
temizlenmiş çiğ meyve ve sebzeler kabul edilebilir, tazeliği ve
pişirilme durumundan emin olunan dışarıdan alınan yemekler
de kabul edilebilir.
Oda Havalandırması:
 Çoğu nötropenik hastada, spesifik oda ventilasyonu gerekmez.
Ancak tüm alogenik HSCT alıcıları saatte >12 hava değişimi
olan ve HEPA filtreli odalarda kalmalıdır.
Cilt ve ağız bakımı:
 Cilt günlük olarak enfeksiyon giriş yolları açısından muayene
edilmelidir (perine ve intravasküler giriş bölgeleri özellikle ).
Hastalarda iyi perineal hijyen sağlanmalıdır.
 Devam eden mukozit varlığında ağız içi günde 4-5 kez steril su,
salin veya normal bikarbonat çözeltileriyle çalkalanmalıdır.
 Hastalar günde ≥2 kez dişlerini yumuşak bir diş fırçası ile
fırçalamalıdır. Tolere edilemiyorsa ultrayumuşak bir diş fırçası
kullanılabilir.
 Nötropeni süresince mukozit çözülene kadar dental aparatlar
diş telleri kullanılmamalıdır.
Bitki ve hayvanlar:
 Bitkiler ve kuru veya taze çiçekler hastane odalarında yer
almamalıdır. Çünkü Aspergillus ve Fusarium türlerini içeren
küfler saksı bitkilerinden, kuru çiçek yüzeylerinden ve taze
çiçeklerden izole edilebilmektedir.
 Evcil hayvanlar nötropenik hastaların bulunduğu alana
yaklaştırılmamalıdır.
Yardımcı sağlık personeli ve ziyaretçiler:
 Hasta ile temaslı kişilerin hava veya damlacık yolu ile
geçebilecek hastalık belirtileri varsa uygun bariyer önlemleri
olmadan hastanın bakımında bulunmamalı veya hastayı
ziyaret etmemelidirler.
Enfeksiyon kontrolü ve sürveyans:
 İnvazif küf enfeksiyonu için yüksek riskli hastaların bulunduğu
kanser merkezleri aspergilloz vaka sayılarını izlemelidir.
 Herhangi bir 6 aylık süreç içinde aspergilloz oranında 2 kat
artış görülmesi halinde çevresel inceleme, ekibin enfeksiyon
kontrol teknik ve prosedürleri açısından gözlemlenmesi ve
ventilasyon sistemlerinin kontrol edilmesi gerekir.
 VRE ve MRSA gibi problem patojenlerin taraması halen
tanımlanmaktadır. Çoğu uzman yüksek riskli hastalarda bu
yaklaşımı önermektedir.