Deneysel Araştırma Başvuru Formu

DOKÜMAN NO: BÜ-E/Ö-TP-F-FRM-011
SAYFA SAYISI: 1/1
REVİZYON NO: 04
UYGULAMA TARİHİ: 28.02.2011
BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
Protokol no. (boş bırakınız)
DENEYSEL ARAŞTIRMA BAŞVURU FORMU
ARAŞTIRMACI TARAFINDAN DOLDURULACAK
Projenin adı:
 Tez
Biyoistatistik ön değerlendirme:*
Proje
yürütücüsü
 Yapıldı
Anabilim/Bilim
Dalı
Adı ve Soyadı
Diğer araştırmacılar
Adı ve Soyadı
 Yapılmadı
Anabilim/Bilim Dalı
 Gerekmiyor
T.C.Kimlik No
Telefon
Projeye katkısı
1.
2.
3.
4.
5.
Deneysel girişimleri
gerçekleştirecek kişi(ler)
1.
2.
Sertifikalı** araştırmacı
:
3.
4.
Bilim Dalı Başkanı
Anabilim Dalı Başkanı
İmza
İmza
Tarih:
Tarih:
ARAŞTIRMA KURULUNCA DOLDURULACAK
Projenin teslim tarihi :
İlk inceleme tarihi
Finans kaynağı
:
Maliyet analizi
:
:
 Üniversite
 Ek finans gerekmiyor
 Üniversite dışı (belirtiniz) :
 Etik onay
Değerlendirmeler
Sonuç
:
:
 İlk
 2
 Kabul edildi
Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma
Kurulu adına onaylayan
 3
 4
 Reddedildi
 Diğer ……………………
İmza
Tarih:
Not. Bu başvuru formu, ilgili kılavuza göre kısa ve öz olarak hazırlanmış Proje Özeti ve diğer gerekli belgeler eklenerek
Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kuruluna verilecektir. Başvuru formunun basılmış şeklinin tek sayfa
olması gereklidir. Gereksiz satır ve boşlukların kalmamasına dikkat edilmelidir. Araştırma ancak onay aldıktan ve
sözleşmesi yapıldıktan sonra başlatılabilir.
* Biyoistatistik Anabilim Dalı isteyen araştırmacıya danışmanlık hizmeti vermektedir. Ayrıntılı bilgi Tıp ve Sağlık Bilimleri
Araştırma Kurulu Çalışma Yöntemi, www.baskent.edu.tr adresinden ve Biyoistatistik Anabilim Dalından sağlanabilir.
Araştırma Kurulu gerekli gördüğünde Biyoistatistik Anabilim Dalından görüş alabilir.
**Deney hayvanı kullanım sertifikası
Form DABF11-01