Hiperlipidemi Tedavisinde Kullan*lan *laçlar
advertisement
Hiperlipidemi Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Yrd.Doç.Dr.K.Gökhan ULUSOY Lipidler Lipidler Konunun anlaşılması için lipitlerden biraz bahsediyoruz. • Vücut ısısının düzenlenmesinde, • Bazı vitaminlerin (A, D, E ve K vitaminleri) barsaklardan emilmesinde, • Sinirlerimizi saran kılıfın yapımında, • Hormonların yapımında, • Hücre zarının yapısının oluşmasında önemli görevleri olan maddelerdir. 2 Lipidler • Yağlar, damak tadının oluşmasını ve besinlerin sindirilmesini kolaylaştırır ve midenin boşalmasını geciktirir. • Günlük kalorinin % 25-30’u yağlardan sağlanmalıdır. • Kanımızda bulunan yağların trigliserit, HDL kolesterol, LDL kolesterol ve VLDL kolesterol gibi çeşitleri vardır. Ne kadar yağlı yersek mide o kadar geç boşalır. 3 Lipidler • VLDL (çok düşük dansiteli lipoproteinler), • LDL (düşük dansiteli lipoproteinler), • IDL (orta dansiteli lipoproteinler), • HDL (yüksek dansiteli lipoproteinler), • Şilomikronlar, (ince barsak hücreleri tarafından oluşturulan büyük ebatlı lipoproteinler) 4 Lipidler • LDL kolesterol adı verilen kötü kolesterol kanda ne kadar artarsa koroner kalp hastalığına yakalanma riski de o kadar artar. • LDL kolesterol kalp ve damarlarda birikerek damar sertliği yapar ve damarın içi daralır (Ateroskleroz). • Damar tıkanınca kalp krizi meydana gelir. LDL(kötü kolesterol)’nin ne kadar miktarı artarsa ateroskleroza yakalanma riski de o kadar artar. Fagositler lipoproteinleri fagosite ediyor ve aterom plakları oluşuyor.Oluşan aterom plaklarıda damar lümenini daraltır. Bu daralma koroner arterlerde olduğu zaman tehlike arz ediyor. Ölüme neden olan hastalıkların başında kalp damar hastalıkları gelir. 5 Lipidler • HDL kolesterol ise iyi kolesterol olarak bilinir ve bu kolesterol kötü kolesterolü (LDL kolesterolü) damarlardan karaciğere taşıyarak azaltır. • Bu nedenle kanımızda HDL kolesterol ne kadar yüksekse o kadar iyidir. HDL(iyi kolesterol) ne kadar yüksekse ateroskleroz gelişme riski o kadar az olur. 6 Lipidler • Trigliserit ise besinlerle aldığımız ve yağ hücrelerinde depolanan yağ türüdür. • Yediğimiz besinlerin çoğu kan trigliserit düzeyini artırır. • Özellikle fazla kuru yemiş yemek ve alkol almak kan trigliserit düzeyini hızlı bir şekilde yükseltir. 7 Lipidler • Trigliserit düzeyi 200 mg/dl’den daha fazla olmamalıdır. • Kandaki total kolesterol ölçümünün 200 mg/dl’yi geçmemesi gerekir. Bu düzeylerin sınırı geçmesi ile kardiyovasküler hastalıklara yakalanma riski artıyor .Bu sınırların bilinmesi gerekiyor. 8 Lipidler • LDL kolesterol ise 130 mg/dl’nin altında olmalıdır. • Eğer koroner kalp hastalığı ve şeker hastalığı varsa LDL kolesterol 100 mg/dl’nin altında olmalıdır. • HDL’nin 40 mg/dl’nin altında olması kalp hastalığı yönünden tehlikelidir HDL düzeyinin 40-60 mg/dl arasında olması iyi olarak nitelendiriliyor. 60 mg/dl ‘nin üzerinde olması koruyucu etkisinin daha da artığını gösterir 9 Özellikle trigliserid düzeyi beslenmeyle daha rahat kontrol altına alınıyor.Ama diğerleri beslenmeden çok fazla etkilenmiyor. Lipidlerin kontrolünde diyet önemlidir. Lipidler Sadece HDL için ne kadar yüksekse o kadar iyi deriz. 10 Lipidler Kadınlarda 55 yaş üstünün risk faktörü olmasının nedeni menapoz ile östrojen hormonunun koruyucu etkisinin azalmasıdır. 11 Primer hiperlipidemiler Tip 1 (ailesel hiperşilomikronemi): ŞM↑ Lipoprotein lipaz eksikliği. En sık pankreatit. Bunlar ailevidir. Erken yaşta, çocuk yaşta bile karşılaşılabilen durumlardır.En sık görüleni Tip 4’tür. Tip 2A (ailesel hiper betalipoproteinemi): LDL ↑ İskemik kalp hastalığı↑. Tip 2B (ailesel kombine hiperlipidemi): LDL+VLDL ↑ Otozomal dominant. Tip 3 (ailesel disbetalipoproteinemi): IDL ↑ Otozomal resesif. Tip 4 (ailesel hipertrigliseridemi): VLDL ↑ En sık görülen hiperlipidemi tipidir. Bunları daha sonra göreceksiniz, sınavda sormayız herhalde. Tip 5 (ailesel karma hipertrigliseridemi): ŞM+VLDL ↑ Genellikle obezlerde ve diyabetik hastalarda görülür. 12 Bazende sekonder sebeplere(başka hastalıklara,kullanılan madde veya ilaçlara) bağlı olarak da hiperlipidemi görülebilir. Hipolipidemik İlaçlar • Lipit düşürücü ilaçlar kanda yüksek lipit seviyelerinin tedavisinde kullanılan çeşitli türde ilaçlardır. • Hipolipidemik ilaçlar veya antihiperlipidemik ilaçlar olarak da adlandırılırlar Amacımız ilaçlarla, yükselmiş olan lipid düzeylerini azaltmaktır. Bunu da lipid yapımını azaltarak yada atılımını ve yıkımını arttırarak gerçekleştiririz. Lipid düzeyini düşürmek istediğimiz hastalara mutlaka diyet öneririz. 14 Hipolipidemik İlaçlar • Lipit düşürücü ilaçlar birkaç sınıfa ayrılabilir. • Yan etkileri ve kolesterol profiline olan etkileri bakımından farklılıklar gösterirler. • Bazıları "kötü kolesterol" diye bilinenen LDL kolesterolu azaltırken diğerleri "iyi kolesterol" HDL kolesterolu arttırlar. 15 Hipolipidemik İlaçlar • Klinik kullanımda bir hastanın hangi ilacı alacağını belirlemek için hastanın kolesterol düzeyine, kardiyovasküler risk durumuna, karaciğer ve böbrek fonksiyonuna bakılır ve bunlar, ilacın riskleri ile faydalarıyla birlikte değerlendirilir. 16 Hipolipidemik İlaçlar • Amerika Birleşik Devletleri'nde bunu yapmak için Milli Kolesterol Eğitim Programı'nın Yetişkin Tedavi Paneli III‘de (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) bulunan delillere bağlı tedavi kılavuzu kullanılır. Çeşitli paneller ve klavuzlar vardır ilaçların riskleri ve tedavilerini değerlendirmek amaçlı. 17 Hipolipidemik İlaçlar • Bu ilaçlar hiperlipidemili hastalarda kronik olarak oral uygulanarak, lipidemiyi azaltmak için kullanılan ilaçlardır. • Arterlerde ateroskleroz gelişmesini yavaşlatmak, onun ölümcül olabilen kardiyovasküler ve diğer komplikasyonlarını önlemek ve özellikle koroner kalp hastalığı riskini azaltmak amacıyla kullanılırlar. Hipolipidemik ilaçların hepsi oral kullanılır. 18 Hipolipidemik İlaçlar Gününmüzde kolesterol yükseklinde en sık statinler kullanılır. Etki mekanizmalarına göre 3 grupta toplanırlar: 1. 2. 3. Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar: a) HMG-KoA (3-hidroksi-3metilglutaril-koenzimA) redüktaz inhibitörleri (Statinler) Statin gurubundakilerin hepsinin sonu –statinle biter. b) Fibrik asit türevleri (Fibratlar) c) Nikotinik asit Lipoprotein katabolizmasını arttıran ilaçlar: a) Safra asidini bağlayan reçineler b) Neomisin Kolesterol absorbsiyonunu azaltanlar a) Ezetimib 19 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar En sık ve ilk basamak olarak kullandığımız ilaçlar statinlerdir HMG-KoA redüktaz inhibitörleri (Statinler) Statinler HMG-CoA’nın kolesterole dönüşünde kullanılan HMG-CoA redüktaz enzimini inhibe ederek etki ederler, dolayısıyla lipoprotein düzeyinin azalması sağlanmış olur. Bu basamak aynı zamanda hız kısıtlayıcı basamaktır. *HMG-KoA:3-hidroksi-3metilglutaril-koenzimA 20 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar HMG-KoA redüktaz inhibitörleri • Hepatik ve ekstrahepatik kolesterol sentez zincirinde hız kısıtlayıcı basamak olan HMG-KoA’nın mevalonata dönüşümünü katalizleyen HMG-KoA redüktazı inhibe ederek kolesterol ve lipoprotein sentezini azaltırlar. 21 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar HMG-KoA redüktaz inhibitörleri • LDL düzeyinde belirgin bir azalma ve HDL düzeyinde artma yaparlar. • Esas olarak tip IIa hiperlipoproteinemi ve kombine hiperlipoproteinemi (tip IIb ve III) tedavisinde kullanılırlar. 22 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar HMG-KoA redüktaz inhibitörleri Atorvastatin ilk çıkan ilaç. • Bu grupta atorvastatin(® Lipitor, Lipitaxin, Kolestor, Tarden 10mg, 20mg, 40mg tablet) , lovastatin(®Lovagen, Lovakor, Mevakor mg tablet) (günlük dozu 20-80 mg), • Simvastatin(® Zocor, Zovatin10mg ve 20mg tablet) , fluvastatin(® Lescol 20mg ve 40mg kapsül) ve pravastatin (® Provachol 10mg ve 20mg tablet) bulunur (20-40 mg/gün). Bu ilaçlar günde tek doz alınır ve akşam alınmaları önerilir. Lipoprotein düzeyine göre ilaç miktarları belirlenir. Bu ilaçların etki mekanizmaları aynı ama yan etkileri ve kullanım dozajları farklıdır. 23 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar HMG-KoA redüktaz inhibitörleri • Efikasiteleri yüksektir. Bu ilaçların etkileri yüksektir. • Koroner arter hastalığı gelişme riskini azaltırlar. • Koroner arter hastalığı bulunan hastalarda (akut myokard infarktusu geçirenler dahil) sekonder proflaksi sağlarlar. • Kardiyovasküler olay insidansını ve mortaliteyi azaltırlar. 25 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar HMG-KoA redüktaz inhibitörleri Statinler slaytta yazan endikasyonlarda da kullanılırlar. • Ortak endikasyonları: • Primer hiperkolesterolemi • Heterozigot ailesel hiperkolesterolemi • Homozigot hiperkolesterolemi veya karma (kombine) hiperlipidemilerdir. • Statinler bu endikasyonlarda kullanılırken diyet ve diğer ilaçdışı önlemlere son verilmez. 26 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar Statinlerin çok ciddi yan etkileri yoktur. HMG-KoA redüktaz inhibitörleri • Başlıca yan tesirleri, gastrointestinal bozukluklar, döküntü ve pruritustur. • Hepatotoksik ve myotoksik (çizgili kaslarda myopati gibi) etki potansiyelleri de vardır. Statin kullanılan hastalarda karaciğer enzimleri yakından takip edilmelidir. • Gebelerde kontrendikedirler! Gebelerde hormon sentezinde bozulmalara yol açabilmesinden ve ilacın plasentadan geçme riskinden dolayı kesinlikle kullanılmaz. • Lovastatin lenste opasite yapabilir. 27 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar HMG-KoA redüktaz inhibitörleri • Statin verilen hastalarda karaciğer fonksiyon testleri tedaviye başlarken ve başladıktan sonra 1-3 ay içinde ve daha sonraki bir yıl boyunca altı ayda bir yapılmalıdır. • Serum transaminaz düzeyi referans aralığın üst sınırının 3 katını geçer ve devam ederse ilaç kesilmelidir. 28 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar Fibrik asit türevleri (fibratlar) • Esas olarak plazmada trigliserid ve onu taşıyan VLDL (çok düşük dansiteli lipoprotein) düzeyini düşürürler. 29 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar Fibrik asit türevleri (fibratlar) • Trigliseritleri düşürürler. • HDL düzeyini yükseltirler. • Tip IIb, III, IV ve V hipolipoproteinemilerin tedavisinde kullanılırlar. • Klofibrat toksisitesinin fazlalığı nedeniyle artık kullanılmamaktadır • 2. kuşak olanlar Gemfibrozil, (® Lopid 600 mg tablet) fenofibrat(® Lipofen-SR 250mg modifiye-salan mikropellet kapsül) , bezafibrat, siprofibrattır. 30 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar Fibrik asit türevleri (fibratlar) • En sık gözlenen yan tesirleri karın ağrısı, diyare, bulantı, kusma ve flatulanstır. • Karaciğer ve ağır böbrek bozukluklarında kontrendikedir. Bunlarda çok ciddi yan etkiler değillerdir, statinlere göre daha güvenlidirler ama kullanım endikasyonları farklıdır. 31 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar Fibrik asit türevleri (fibratlar) • Karaciğerden safraya kolesterol salgılanmasını artırırlar, aynı zamanda karaciğer hücresinde kolesterolün safra asitlerine dönüştürülmesini azaltırlar. • Bu iki olay sonucu safra kesesinde kolesterol taşı oluşmasına eğilim yaratırlar. 32 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar Nikotinik asit Diğer ismi niyasin • Çok yüksek dozlarda vazodilatör etki ve plazma trigliserid ve VLDL düzeyinde belirgin bir düşme ve HDL düzeyinde belirgin bir derecede yükselme yapar. • LDL orta derecede düşme yapar. Geniş spekturumlu ama çok sık kullanılan bir ilaç değildir. Ciddi yan etkileri vardır.İlk kullanımda ciltte kızarma kaşıntı yapabiliyor, vazodilatör etkisinden dolayı. Diğer ilaçlarla kombine olarak kullanılır. 33 Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar Nikotinik asit • Geniş spektrumludur. Tip II, III, IV hiperlipoproteinemilerin tedavisinde kullanılırlar. • Yan tesirleri: Ciltte kızarma,kaşıntı, ürtiker yapabilir. • Mide barsak tahrişi ve hiperürisemi yapabilir. • Hepatotoksik etki potansiyeli vardır. 34 ve V Lipoprotein sentezini azaltan ilaçlar Nikotinik asit • Hiperglisemi ve glukozüri yapabilir. • Diyabetli hastalarda kontrendikedir. • Hiperürisemi nisbeten sık görülür. • Vazodilatör etkisi nedeniyle bazı antihipertansif ilaçların yaptığı ortostatik hipotansiyonu artırabilir. 35 Lipoprotein yıkımını arttıran ilaçlar Safra asidi bağlayan reçineler • Bunlar kolestiramin ve kolestipol adlı sentetik anyon değiştirici reçinelerdir. • Gastrointestinal kanaldan absorbe olmazlar. Bu ilaçların sistemik etkileri yoktur. Bu ilaçlar genelde toz granül olarak kaşe halinde yiyecekler içeceklerle birlikte kullanılır. 36 Lipoprotein yıkımını arttıran ilaçlar Safra asidi bağlayan reçineler • Safra asitlerini bağlayarak, onların reabsorbsiyonunu ve enterohepatik dolanımını bloke ederler. 37 Lipoprotein yıkımını arttıran ilaçlar Safra asidi bağlayan reçineler • Böylece artan safra asidi kaybı karaciğer hücrelerinde kolesterolün büyük kısmının safra asidine dönüşmesine bu şekilde vücuttan kaybının hızlanmasına yol açar. 38 Lipoprotein yıkımını arttıran ilaçlar Safra asidi bağlayan reçineler • Plazma LDL kolesterol düzeyini belirgin derecede azaltırlar. • HDL kolesterolu yükseltirler. • Trigliserid düzeyinin yükseldiği tip IIb, III, IV, V olgularında çok etkili değildirler. Bu ilaçlar daha çok kolesterol üzerine etkilidirler. 39 Lipoprotein yıkımını arttıran ilaçlar Safra asidi bağlayan reçineler • Bu reçineler poşet tarzında su veya meyve suyu ile karıştırılarak alınırlar. • En sık gözlenen yan tesiri konstipasyondur. • Barsakta asidik ilaçları da bağlayarak onların biyoyararlanım ve etkinliklerini azaltırlar. Bu ilaçları diğer ilaçlarla birlikte kullanmamak gerekir. En az 1 saat sonra veya 2 saat önce kullanmamız gerekir bu ilaçları, diğer ilaçlara bağlanıp emilimlerini etkilememesi için. 40 Lipoprotein yıkımını arttıran ilaçlar Neomisin • Aminoglikozid bir antibiyotiktir. • Besin kaynaklı kolesterolün absorbsiyonuna aracılık eden safra misellerini barsakta çöktürerek kolesterol absorbsiyonunu azaltır. • LDL düzeyini düşürür. • Tip II a da kullanılır. • Çok tercih edilmez. Neomisin antibiyotik olmasından ve ciddi yan etkilerinden dolayı çok tercih edilmez, özellikle böbrek üstüne etkilerinden dolayı. 41 Genellikle hiperlipidemi çok yüksek değilse tek ilaç kullanılır.Oda genellikle statin oluyor. Ama riskli bir hastaysa, kolesterol çok yüksekse kombinasyonlar kullanılır. Kolesterol absorbsiyonunu azaltanlar Ezetimib • Diyetle alınan kolesterolun ve safra içinde barsağa salgılanan kolesterolun ince barsak epitel hücresinden geçişini inhibe ederek absorpsiyonunu azaltır. 43 Kolesterol absorbsiyonunu azaltanlar Ezetimib • Karaciğer hücresine substrat sunumunu azaltarak düşük dansiteli lipoprotein sentezini azaltır. • Statinlerle kolesterol düzeyini düşürme bakımından sinerjistik etkileşme gösterir. • Emziren kadınlarda kontrendikedir 44 İlaçların Etki Yerleri
