septik artrit589.5 KB - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Septik Artrit
Prof. Dr. Neşe Saltoğlu
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Septik artrit
 Eklem aralığında mikroorganizmaların invazyonu
sonucu ortaya çıkan iltihabi hastalık
 En kısa sürede antibiyotik başlanması gereken akut
infeksiyöz bir tablodur.
 Sıklıkla bakteriyel etkenler
 daha tehlikeli ve eklem için harap edici
 mantarlar
 mikobakteriler
Septik artrit için
kolaylaştırıcı faktörler
 yaşın 80 üzerinde olması,
 diabetes mellitus,
 altta yatan eklem hastalıkları,
 romatoid artrit,
 osteoartrit







deri enfeksiyonu ve ülseri olması,
protez eklem,
geçirilmiş eklem cerrahisi,
eklem içine önceden kortikosteroid uygulaması,
HIV hastaları,
alkolizm,
damar içi ilaç bağımlılığı
Septik artrit risk grubu





Yeni doğanlar
yaşlılar
altta yatan hastalığı olan hastalar
immunsuprese hastalar
aralıklı kateter uygulananlar
Giriş yolları




Bakteriyel artritte sıklıkla hematojen yolla
ısırık veya diğer travmalarla
eklem cerrahisi sırasında direkt yolla,
nadiren kemikteki enfeksiyon alanından
ekleme yayılma
Patogenez
 Etkenin sinovial membran yerleşmesi
 Akut inflamatuvar yanıt oluşması


sinovial sıvıya geçiş
klinik bulgular
kıkırdak hasarı, nekroz
 kıkırdak ve kemik kaybı oluşur.

Etkenler
 Gram pozitifler ilk sırada
 Yaşla ilişkili olarak değişebilir.
 çok küçük çocuklarda,
 Stafilokoklar ve gram negatif bakteriler, H. influenzae
 genç ve erişkinlerde
 gonokoklar, stafilokok, beta-hemolitik ve viridans streptokoklar,
S. pneumoniae daha sık
 Yaşlılar ve altta yatan hastalığı olanlarda
 gram negatifler etken olabilir
gonokok
faculty.matcmadison.edu/.../GS-direct.jpg
Etkene göre eklem
tutulumu
 Tek eklem
tutulumu
 Çoğu bakteri,
 mantar ve
 mikobakteri
 Çok eklem
tutulumu
 Gonokoklar
 Viruslar
 Stafilokok
(hastaların %10’
unda)
 Gonokok artritinde erken dissemine yayılım
sonrası
 ateş, poliartralji, el ve parmaklarda tipik
tenosinovit, mültipl döküntü görülür.
 Asimetrik eklem tutulumu vardır;
 diz, dirsek el bileği, sık tutulur.
 Tedavi edilmeyen olgularda monoartiküler artrit
görülebilir.
 Non-gonokoksik septik artrit
Diğer Etkenler
 Anaerobların oranı nadir
 insan ya da hayvan ısırıklarından sonra
 diabetik ayak enfeksiyonlarında
 Lyme hastalığı
 Spiroketler
 Viruslar
 Poliartiküler tutulum, eller gibi küçük eklemlerin
tutulumu tipiktir.
 parvovirus,
 HIV,
 kızamık,
 kabakulak,
 hepatit virusları
 Yavaş seyirli kronik enfeksiyoz artrit
nedenleri
 M. tuberculosis
 mantarlar
Septik artrit klinik bulgular
 Genellikle birkaç saat- gün içerisinde bulgular ortaya
çıkar
 Ağrı,
 Kızarıklık,
 ısı artışı,
 şişlik
 Yüksek ateş,
 Eklem hareketinde azalma
 Çocukların eklemi hareket ettirememe
 Büyüklerde diz ve kalça eklemi tutulumunda yürümeyi
reddetme
Septik artrit fizik muayene





Enfekte eklem
kırmızı renkte,
sıcak,
dokunma veya hareketle ağrılı,
eklemde şişlik ve sıvı toplanması görülür.
 Kronik artritlerde bulgular daha silik !!
 diz, kalça, omuz eklemi sık tutulur
 ayak ve el bileği, dirsek ve parmak
eklemleri enfekte olabilir.
 İ.v ilaç bağımlılarında sternoklavikuler ve
sakroiliak eklem tutulumu
 M. tuberculosis
 Kronik granülomatöz monoartrit yapar
 Sıklıkla femur başı ve boynunda tutulum
vardır.
 Eklemde şiddetli destrüksiyona neden
olur.
 Yumuşak dokuda apseler
ocw.tufts.edu/courses/6/content/C207147/207173
Septik artritte tanı
 Eklem sıvısı incelenmesi enfeksiyoz artriti diğer
inflamatuvar nedenlerden ayırt etmede de
önemlidir.
 Eklem sıvısı antibiyotik başlanmadan önce ve en
kısa sürede steril enjektör ile alınmalıdır.
 Eklem sıvısı iğne aspirasyonu ile alınamıyor ise
USG, CT gibi radyolojik görüntüleme altında alınır.
 Bazı olgularda örnek almada cerrahi artrotomi
gerekebilir.
Eklem sıvısı incelemesi
 Gram boyama,
 Bakteri ve diğer mikroorganizmalar için
kültür
 Sinovial sıvıda lökosit sayımı
 Aspire edilen sıvının biyokimyasal
incelemesi yapılmalıdır.
 Bakteriyel septik artritte
eklem sıvısı bulanık görünümde,
sinovial sıvı glikozu azalmış,
laktik asit artmış
Septik artritte sıvıda lökosit sayısı 50.000 ile
100.000 üzerinde,
 çoğu Polimorfonükleer lökosit
 Olguların 2/3ünde sinovial sıvıdan etken
izole edilir.




Diğer incelemeler
 Kan kültürü %10-50 pozitif
 Kanda lökosit sayısı artar
 Sedimantasyon yüksek
 CRP artmış
 Eklem grafisinde periartiküler yumuşak doku şişliği,
 eklem aralığında ilerleyen dönemde daralma görülür
Diğer inceleme teknikleri




Tüberküloz kültürü,
Sıvıda tüberküloz PCR testi,
Lyme için serolojik tanı,
Mantarlar için mantar kültürü
Ayırıcı tanı
 gut,
 Gutta eklem sıvısı incelemesinde karakteristik ürat kristalleri
 psödogut,
 psödogutta pirofosfat kristalleri
 reaktif artrit,
 geçirilmiş enfeksiyon öyküsü ile genitoüriner ya da
gastrointestinal bulgular, konjonktivit veya deri/ muköz membran
lezyonları
 romatoid artrit,
 eklem bulguları enfeksiyöz artritten daha az şiddetli, ateş daha
az, bulgular atipik olabilir.
 psöriatik artrit,
 osteomyelit
 Lyme artriti
 karakteristik döküntü,
 artralji,
 ateş hikayesinden haftalar sonra başlayan
sıklıkla monoartrit varlığı,
 epidemik alanda bulunma öyküsü,
 Borrelia için antikor pozitifliği saptanabilir.
Tedavi
 Enfekte sıvı boşaltılmalı ve antibiyotik tedavisi
acilen başlanmalı
 Antibiyotikler i.v yolla uygulanmalıdır,
 akut artritte 2 hafta,
 bakteriyemisi olan hastalarda 4 hafta
 Erken dönemde eklem hareketleri kısıtlanmalı ve
deformite gelişmesi önlenmeli
 Hastanın ağrısı giderilmeli
 Tedavide gecikme özellikle kalça ekleminde
eklemle ilgili sekellere yol açabilir.
 Lokal antibiyoterapi yararsız
*kimyasal sinovite neden olabileceği için
önerilmez.
Protez eklem
enfeksiyonları
 kalça protezinde %0.5-1,
 diz protezinde %0.5-2
 risk faktörleri










ileri yaş,
steroid tedavi,
romatoid artrit,
immun supresyon,
diabetes mellitus,
malignite,
malnütrisyon,
psöriyazis,
cerrahi yara yeri enfeksiyonları,
bakteriyemi
 Protez enfeksiyonları gelişme sürecine
göre
 erken başlangıçlı,
 gecikmiş başlangıçlı
 geç başlangıçlı
 Erken başlangıçlı enfeksiyon 3 ay
içerisinde gelişir,
 S. aureus, KNS ve gram negatif basiller
etkendir.
 Gecikmiş başlangıçlı protez enfeksiyonu
3 ay- 2 yıl arasında ortaya çıkar,
 koagülaz negatif stafilokok gibi daha az
virülan mikroorganizmalar etkendir
 Geç başlangıçlı enfeksiyon
 2 yıldan sonra
 Başka bir odaktan yayılma
 üriner yolla,
 sellülit gibi başka bir odaktan hematojen yolla
yayılır.
 S. aureus, KNS sık
 Kaynak üriner sistem ise E. coli.
Klinik bulgular
 Ortopedik implant enfeksiyonunda vardır.
 Ağrı
 Başlangıçta hafif olabilir, sonraları şiddetlenir.
 Ağrı nedeni inflamasyon olduğu gibi protezin
gevşemesinden de olabilir.
 Ateş
 Ameliyat yerinde eritem, ödem,
inflamasyon, pürülan akıntı olabilir.
 Gecikmiş enfeksiyonlarda klinik daha
sinsi seyreder.
 Eklem ağrısı ve protezde gevşeme
görülür.
 Enfeksiyon dışı nedenlerden ayırmak
zordur.
Tanı
 Klinik şüphelenme ile uygun inceleme
gereklidir.
 Antibiyotik tedavi öncesinde inceleme
yapılması önerilir.
 Ameliyat yerinde pürülans, yaygın sellülit, ısrar
eden eritem ya da ısrar eden akıntı
görüldüğünde protez enfekte kabul edilerek
araştırma başlatılır.
Tanı
 Erken enfeksiyonda sedimantasyon ve CRP
yüksek, lökosit genellikle yükselir.
 Kan kültüründen etken üretilebilir.
 Ultrasonda sıvı koleksiyonu veya hematom
görülebilir.
 Koleksiyon var ise mutlaka mikroskopik
inceleme ve kültür yapılmalıdır.
 Geç enfeksiyon
 Hastaların küçük bir kısmında sistemik
belirtiler eşlik eder.
 Sedimantasyon, CRP ve lökosit normal
olabilir.
 Grafiler eklemde gevşemeyi gösterir.
 Patolojik tanı önemlidir