Karaciğer yetmezliğinde İlaç Seçiminin genel prensipleri

• Karaciğer Yetmezliğinde İlaç Seçiminin Genel
Prensipleri
• Karaciğer ilaç metabolizmasındaki birincil
organdır
• 1.Anormal karaciğer fonksiyon testleri olan
hastalarda ilaç kullanımı
• 2.Sirozlu hastalarda ilaç kullanımı
Olgu
• 60 y K hasta
• Yakınma: yok
• Hikaye: Yakınması yokken kontrol amacı ile
bakılan tetkiklerde T.Kol: 320, TG:240mg LDL:
170, HDL:40mg/dl bulunuyor
• Özgeçmiş: Özellik yok Sigara içmiyor, Alkol sosyal
içici
• Soygeçmiş: ağbisinde korener arter hst ve
dislipidemi var
Fizik Bakı,
• TA:120/80mmHg, Nb:76/dk Obez (BMI:31)
• Bel çevresi 100 cm
Kandaki biyokimyasal testleri
• HB:13 gr, Lökosit:7600 Trombosit:280000,
ALT:70 U/L, AST:90U/L ,GGT:110 U/L, Alk
fos:110 U/L, Alb:4gr ,Glob:3,3gr, T.Bil:0,8,
INR:1, T.Kol: 320, TG:240mg, LDL: 170,
HDL:40mg/dl, Viral Seroloji (-) Otoantikorlar(-)
Batın USG: Hepatomegali ve 2.dereceden
karaciğer yağlanması
• ALT,AST ve GGT yüksekliği olan bu hastada
statinler kullanılabilir mi ?
Karaciğer fonksiyon testleri yüksek
Olan hastada olası nedenleri Ortaya
Koymak Önemli
•
•
•
•
•
•
•
Akut ve kronik viral nedenler
Non alkolik karaciğer hst
Safra yolu hastalıkları
Alkol kullanımı
İlaç toksitesi
Otoimmün hastalıklar
Çöliyak hst
Tanıda;
•
•
•
•
İyi bir öykü
Viral göstergeler
Otoantikorlar
Batın USG ile genelde bir çok hastalıkta tanıya
gidilebilmektedir.
Hastada;
• INR ve albümin gibi testleri normal
• Splenomegali ve portal hipertansiyonun
bulgusu olabilecek trombositopeni yok,
trombositleri normal
• Karın USG de portal HT veya siroza ait bulgu
yok
• SONUÇ OLARAK HASTADA SİROZ YOK
• Farklı statinlerin kullanımı sırasında KCFT de
anormallik %3 ün altındadır
• Doz artışı ile bu toksite insidansı minimal
artmaktadır.
• NAYKH da statinlerin kullanımı ile KCFT de artış
riski diğer şahıslardakinden yüksek değildir.
• Sirozlu hastalarda KCFT yüksekliği olanlarda
statinlerin biraz daha sık karaciğer hasarı
yapabileceği konusunda çok az kanıt vardır.
Sonuç olarak;
• Bu hasta statin tedavisini kullanabilir. Ancak
kullanım esnasında klinik olarak izlenmeli ve
transaminaz kontrolleri yapılmalıdır
Hepatik toksite Yapabilecek Sık
kullanılan İlaçlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antibiyotikler ;
Amoksisilin/clavunate ,
Flucloxacillin,
Eritromisin ,
Sulfamethoxazole/trimetoprim,
Tetrasiklin,
Ornidazol,
Kinolonlar,
Nitrofurantoin,
İsoniasid ,
Minocyline
Antikonvulsan;
Sodyum valproate ,
Fenitoin,
Karbamazepine
İlaçların oluşturduğu karaciğer Hasarı
• 1. İntensek (paracetamol,mtx) Doza bağımlı ve
öngörülebilen
• 2. İdiosinkratik Doza bağlı olmayan
beklenmeyen (statinler, amoksisilin,
azathiopyrine)
Siroz Olmaksızın Karaciğer
Fonksiyonları Anormal Olan Kişide
Reçete Yazımı
• Reçetedeki ilacın veya dozunun değiştirilmesine
gerek yoktur
• Karaciğer fonksiyon testleri kullanım sırasında
dikkatle izlenmeli
• Testlerin bozulması durumunda ilaçlar kesilmeli
ve akut karaciğer yetmezliği açısından uyanık
olunmalıdır.
• İdisinkratik ilaç reaksiyonları hem normal hem de
anormal karaciğer testleri olanlarda benzer
sıklıkta görülmektedir.
Karaciğer sirozunda İlaç Metabolizması
Niçin Bozulur ?
• 1.Karaciğer hücre nekrozu
• 2.Portasistemik kolleteraller ile kanın yön
değiştirmesi(shuntlar)
• 3.İlaç bağlayan proteinlerin azalması
• 4.İlaç volümünün anormal dağılımı
• 5.Değişen ilaç atılımı
• 6.Değişen ilaç metabolizması
• 7.Değişen farmokodinamikler
• 8.Böbrek yetm (hepatorenal send)
• 9.İlaç-ilaç etkileşimi
Karaciğer Sirozunda İlaç yazımı
• Aslında bir çok ilaç sirozlu hastalarda tolere
edilebilmektedir.
• Ancak ilaca bağlı hepatotoksite geliştiği durumda
sirozlu hastalarda tolere edebilmeleri güç olmaktadır.
• Potansiyel hepatotoksik ilaçlardan kaçınılmalı
• Hepatotoksik olabilecek bir ilacın mutlak kullanımı
gerekiyor ve alternatifi yoksa sık aralarla karaciğer
fonksiyonları kontrol edilmeli.
• İlaç dozu; hastanın nutrisyon durumu, böbrek
fonsiyonları ve ilaç etkileşimi göz önüne alınarak
ayarlanmalı.
Karaciğer Sirozlu hastaya ilaç
yazdığımızda hastayı uyarmalısınız !
• Karın ağrısı
• Bulantı
• Sarılık gelişmesi durumunda ilacı derhal
bırakması gerektiği konusunda
bilinçlendirilmeli
• Mutlak hekimine veya sağlık kuruluşuna
başvurması gerektiği anlatılmalıdır
Sirozlu hastada Antibiyotik kullanımı
• Makrolit antibiyotikler (eritromisin, azitromisin,
kloramfenicol, linkomisin, ve klindamisin)
karaciğer tarfından atılmakta ve detoksifiye
edilmektedir. Dikkatli kullanılmalıdır.
• Tetrasiklin, rifampisin, isoniazidin sirozda yarı
ömrü uzundur.
• Metranidazole, ketokanozole, miconazole,
fluconazole, itraconazole, nitrofurantoin,
pirazinamid !? dikkatle kullanmayı gerektirir.
• Beta laktam antibiyotikler lökopeni yapabilir.
• Aminoglikozitler böbrek yetmezliğini artırabilir.
Karaciğer hastalığında kaçınılması
gereken antibiyotikler
• Kloramfenicol (artmış yarı ömrü ile KI supresyon
riskini belirgin artırır)
• Eritromisin estolate (kolestaz yapar)
• Tetrasiklin (doz ilişkili hepatotoksite)
• Pirazinamid
• Ornidazol
• Griseofulvin (kontraendike)
• Nalidiksik asit
• Nitrofurantoin uzamış kullanımı
Siroz ve Tbc birlikteliği sıktır
• Genelde antitüberkülo tedavi (ATT) nin
hepatotoksitesi %10.
• Sirotiklerde bu durum daha riskli
• Beraberinde alkol alımı, HBV enfeksiyonu, ileri
yaş tedavi sırasında komplikasyon riskini artırır.
Siroz ve TBC de Tedavi ?
• Child A sirozda normal populasyon gibi tedavi
yapılır. Ancak yakın takip gerekir.
• Rifam+INH birlikteliğinden kaçınılmalı
• Pirazinamid kullanılmamalı.
• Child B de İNH veya rifam + Ethambutol +
kinolon aya kadar kullanılmaktadır.
• Child C de Ethambutol + kinolon + 2.bamak
ATT, ay süre ile.
Sedasyon
• Midazolam gibi benzodiazepinler kompanze
sirozda verilebilir. Ancak dekompanze sirozda
dikkatle verilmeli takibinde flumazenil ile etkisi
antogonize edilmeli.
• Fentanil(opioid) sirozda sedasyon için
kullanılabilir.
• Sirozda, propofol (diprivan) endoskopik
sedasyon için hem benzodiazepinler hem de
opioidlerden daha iyi tolere edilmektedir.
Anestezik ajanlar
• Volatil inhalerler ve halotandan kaçınılmalı
• İsofurane, desflurane karaciğerde metabolize
edilmedikleri için oldukça güvenilirdir.
• Fentanil ile kombinasyon yapılması verilecek
anestetik madde dozunu azaltır.
• Propofol (diprivan) kombine anestezi için iyi
bir ajandır.
Sirozda Analjezikler
• Asetaminofen 2-3gr/gün genelde tercih edilir
• Daha şiddetli ağrılarda tramadol (parsiyel
serotonin uptake inhibitörü, contramal) 3x 25
mg şeklinde verilebilir.
• Daha şiddetli ağrılarda hidromorphone oral
veya fentanil topical kullanılabilir. Ancak
bunlar contramalle kombine kullanılmamalı.
• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ)
KONTRAENDİKEDİR
Nörolojik ağrılarda
• Gabapentin
• Karaciğerde metabolize edilmezler, bu nedenle
sirozda tercih edilmektedir. Ancak böbrekle
atıldığından BY’de doz ayarlanmalı
• Pregabalin
• Gabapentin gibi hepatik metabolizmaya tabi
değil.
• Nortriptilin
• Desipramin
Sirozda Analjezik seçimi
•
•
•
•
•
Siroz etyolojisi
Nutrisyon
Böbrek fonksiyonu
KC transplant adayı olup olmaması
İlaç-ilaç etkileşimine göre hasta bazında
yapılmalıdır.
• Antikonvulsan:
– Fenitoin karbamazapine ve valproat dan kaçınmalı diğer
antikonvulsanlar verilebilir.
– Lamotrigine (lamictal), topiramate doz azaltmak gerekir.
• Antidepresan
– Selektif serotonin reuptake inhibitörleri: Fluvoxamin
(Faverin tab), paroxetine(paxera, paxil, serosat), fluoxetine (
prozac). Doz azaltması gerekir.
• Antiemetic
– Metaclopramid, ondansetron Doz azaltması gerekir.
• Asit İnhibisyonu
– PPI (yarı doz verilmeli)
Kardiyovasküler İlaçlar
• Labatolol ve metildopa hepatotoksite
yapabilir, sık kontrol yapılmalı ancak mutlak
endikasyonda kullanılmalı.
• Captopril, amiadarone, ticlopidine
hepatotoksite yapabilir., dikkatli kullanılmalı.
• Statinler güvenli görülmektedir.
Sirozda Oral Antidiyabetikler
• Metformin kullanımı sırasında dikkatli
olunmalı, böbrek yetmezliği gelişirse
kullanılmamalıdır.
• 2.jenerasyon sulfanilüreler glipizide (gucatrol
minidiab), glimepride, sirozda kullanılabilir
• Thiazolidineodionlar (Glitazonlar) (avandia,
glifix) doz azaltarak dikkatli takip ile
kullanılabilir.