BOYUN ve ÜST HAVAYOLUNUN ENFEKSİYONLARI

ÜST SOLUNUM YOLU
ENFEKSİYONLARI
03.12.2013
Dr.Günay YILDIZ
 Farenjit/Tonsillit
 Peritonsiller Apse
 Erişkin Epiglottiti (Supraglottit)
 Retrofaringeal Apse
 Odontojenik Apse
 Ludwig Anjini
 Nekrotizan Enfeksiyonlar
 Rinosinüzit
ANATOMİ
PATOFİZYOLOJİ
Bakteri virus
Direkt el teması
İnhalasyonla buruna giriş
Damlacık
Burun kılları bazı patojenleri tutar
Geçebilenler mukusla kaplanıp tutulur
Burun kökü ve posterior farinkse kadar ulaşanlar siliyalı hücrelerle farinks
üst bölümünden mideye gönderilir
Adenoid ve tonsillerde immun yanıt gelişir
Nötrofiller, makrofajlar, monositler, inflamatuar sitokinler
Ödem,şişme
Eritem
Ateş
Artan mukus sekresyonu
Öksürük
Üşüme titreme
Mukozanın direkt invazyonu ve toksinlerin salınması
Nazofarenjit
Nazofarenksteki enfeksiyonun yayılması
Rinosinüzit
Farenjit
Larenjit
Trakeit
RİSK FAKTÖRLERİ
 Kalabalık ortamlar, yakın temas
 Sigara içimi
 İmmün baskılanma
 Anatomik bozukluklar
 Soğuk ve kuru hava
FARENJİT/TONSİLLİT
 Ayaktan tedavi edilenlerden en sık akut hastalık
 Tüm yaş gruplarında görülüyor
 Hastalık nedenli izinlerin %40
 Bakteriyel nedenler:
-En sık Grup A β-hemolitik streptokoklar (GABHS) etken
 Viral nedenler:
-En sık rinovirüs etken
-corona virüs(3)
-adeno virüs(3,4,7,14,21)
-HSV(1.2)
Viral Farenjit
 Klinik ► Daha çok ateş , boğaz ağrısı,yutma
güçlüğü,halsizlik ve genel vücut ağrısı ön plandadır.
 FM►
Yumuşak damak ve tonsiller üzerinde hiperemi,
veziküller ve peteşiler görülebilir.
Tonsiller eksuda veya servikal LAP yoktur.
 İnfluenza,EMN ve akut retroviral sendrom dışında
spesifik tanı testi gerekli değil!
Viral Farenjit
 Enfeksiyöz mononükleoz:
-EBV’nin neden olduğu,ateş-farenjit-LAP triadı ile gelir.
-Amoksisilin ve ampisilin kullanımı makülopapüler
döküntüye yol açar.
 CMV ve HHV-6, mononükleoz benzeri hastalıkların en sık nedeni.
 HIV-1’in erken akut retroviral sendromu mononükleozu taklit edebilir.
-HIV-1 ile birincil enfeksiyonların %90’ı akut
retroviral sendrom ile ilişkilidir.Farenjit belirtileri
maruziyetten 2-4 hf sonra gelişir ve 2 haftada
düzelir.
-Tanı ►HIV RNA
Viral Farenjit
 Tedavide amaç;
Spesifik antimikrobiyal ajana ihtiyacı olan hastaları belirlemek ve bu
ajanların gelişigüzel kullanımını en aza indirgemektir.
 Bakteriyel olmayan farenjitte sadece
* ılık tuzlu su ile gargara,
* antipiretikler,
* analjezikler,
* oral alımın devamı ve dinlenmek yeterlidir.
 Oral alamayanlarda sıvı hidrasyonu iv yoldan sağlanmalıdır.
 Şiddetli boğaz ağrısı için lokal anestezik etkili pastiller kullanılabilir.
***Tek doz PO 10mg deksametazon bakteriyel
patojenin belirlendiği hastalarda şiddetli farengeal
inflamasyon ağrısını azaltır;ancak rutin tedavide yeri yoktur.
GABHS Farenjiti
 S.Pyogenes (GABHS),farenjitin
-erişkinlerde %5-15’inden,
-çocuklarda %30’undan sorumlu
 Klinik ►
2-5 günlük inkubasyon dönemini takiben ani başlayan boğaz
ağrısı,ağrılı yutma,titreme ve ateş ortaya çıkar.Baş
ağrısı,bulantı-kusma sıktır.
 FM ► Tonsiller eritem-eksüda,büyümüş ve hassas ant.servikal
lenf nodları ve uvula ödemi vardır.
 Ateş,myalji görülebilir.
 Rinore-öksürük-konjuktivit yoktur.
GABHS Tedavi
Centor Kriterleri:
 1-tonsiller eksuda
 2-hassas anterior servikal adenopati
 3-öksürüğün yokluğu
 4-ateş öyküsü
***Kriterlerden hiçbiri olmayan ya da sadece 1 tanesi
olan hastalara antibiyotik önerilmemektedir.
GABHS Tedavi
 2 ya da daha çok kriteri olanlar için:
1 ► 2 veya 3 kriteri mevcut ise hızlı antijen testini
kullanarak tetkik edilip,pozitif olanlara antibiyotik
(AB) başlanmalıdır(ABD enfek.hast.derneği)
2 ► 4 kriterede sahip olanlara AB başla
3 ► Hiçbir antijen testi kullanılmayan,3 ya da 4 kriteri
olan hastalara AB başlanmalı
-ancak bu yaklaşım %43.8 oranında gereksiz
antibiyotik kullanımı ile sonuçlanır.
GABHS Tedavi
 Tedavi edilmeyen GABHS enfeksiyonu 7-10 gün
sürer;hastalar akut dönem ve buna ilave 1 hafta
bulaştırıcıdır.
 Tedavi bulaştırıcılığı 24 saat kısaltır,belirtilerin
süresini 1 gün azaltır ve komplikasyonların çoğunu
önler.
 Ancak ilaç direnci antibiyotiklerin aşırı kullanılmasıyla
doğrudan ilişkilidir ve büyümekte olan bir problemdir.
GABHS Tedavi:
 GABHS,nadiren penisiline dirençlidir;tedavide İLK SIRA ilaç
olarak gösterilmektedir.
 Erişkin→
* Tek doz im 1.2 mü benzatın pen-G veya 10 gün günde 2-3 kez
500mg po pen-VK
*Pen. alerjisi olanlarda makrolid grubu AB veya klindamisin
kullanılabilir,makrolid direnci %5-8’dir.
 Birinci kuşak SS’ler B laktamazlara dirençli pen dirençli
hastalarda kullanılabilir.
***Tek doz PO/im deksametazon immun yetmezlikli farenjitli
hastalarda ağrı kesicinin erken etkinliğinin ortaya cıkmasını
sağladığı ve ağrı süresini kısalttığını göstermiştir.
GABHS Tedavi
 Grup C ve G B hem streptokoklar akut farenjite
neden olabilirler;ancak ARA’ya neden
olmazlar,tedavileri şart değildir.
 Gonokokal farenjit genital enfeksiyonla ilişkilidir ve
onun tedavisi yeterlidir benzer olduğu için.
 Difteri yavaş ilerleyen ve düşük ateşin olduğu bir
tablodur.FM’de tonsillere ve farengeal yüzeylere
sıkıca yapışmış gri membranlar görülür.
PERİTONSİLLER APSE
 Peritonsiller apse (PTA), tonsiller kapsül ile sup.
konstriktör ve palatofaringeus kasları arasında
polimikrobiyal pürülan materyalin toplanmasıdır.
PTA
 Risk faktörleri:
-periodontal hastalıklar
-sigara içme
-kr.tonsillit
-çok sayıda oral AB kullanımı
-eski PTA öyküsü
PTA
 Patofizyoloji►
Tonsiller üzerinde yer alan debrislerin temizlenmesi
ve sıkışmış gıda parçacıklarının sindirimini sağlayan
bir tür tükrük bezi olan Weber bezlerinin
inflamasyonu, lokal selülite yol açar.İlerlemesiyle
tıkanma olur ve apse oluşur.
 Kış ve erken ilkbaharda streptokokal farenjit artışıyla
birlikte ortaya çıkar.
PTA
 Klinik►
* ateş
* boğaz ağrısı,
* yutma güçlüğü
* kulak ağrısı
* halsizlik
 FM►
* trismus,
* boğuk ses(sıcak patetes sesi),
* enfekte tonsillerin inf-med yer
değiştirmesi,
* şişen uvulanın karşı tarafa yer
değiştirmesi
* palatal ödem,
* hassas servikal LAP,
* salya akması
* dehidrtasyondur
PTA
 Tanı ► Öykü ve FM ile konur.
- Şüphelenildiği zaman:
> pürülan materyalden iğne aspirasyonu,
> kontrastlı BT,
> transkutanöz veya intraoral USG tanıyı doğrulamak için yardımcıdır.
- Peritonsiller boşluğun ilerisine yayılıyorsa BT veya MR endikedir.
- Bilateral PTA tanısı için BT şarttır.
 Ayırıcı tanı ►
EMN,HSV tonsillti,retrofarengeal apse,neoplazm,yabancı cisim ve
internal karotid arter anevrizması
PTA Tedavisi
 İğne aspirasyonu
 İnsizyon ve drenaj(İ&D)
 Nadiren acil tonsillektomi
► İğne asp ve drenaj karşılaştırıldığında sonuçlarda
farklılık gözlenmemiştir.
► İğne asp daha az ağrılıdır ve hastaların %90’ında tek
bir aspirasyon yeterli olmaktadır
► Apse tonsillektomi sadece uyku apne, tekrarlayan
tonsillit veya peritonsiller apsede düşünülmelidir;çünkü
postop artmış kanama riski vardır.
İğne aspirasyonu nasıl yapılmalı?
 Lidokain jel veya sprey,benzokain-tetrakain sprey apsenin
üzerindeki mukozaya uygulanır.
 Sonra 1-2 ml epinefrinli lidokain,ant.tonsiller pilikanın
mukozasına doğru 25 gauge iğne kullanılarak enjekte edilir.
 Yeterli anestezi elde edilince 18 g iğne ile tonsilin hemen
lateralinden girilir,Uvulanın tabanı ile maksiller alveolar çıkıntı
arasında apse kavitesine kadar ilerlenir ve pü aspire edilir.
►iğne 1cm.den daha derine batırılmamalıdır;çünkü ICA sıklıkla
lateral olarak ve tonsilin post köşesinden posteriora doğru uzanır.
► Apseyi bulmak için çok sayıda aspirasyon gerekebilir.
► Boynun BT taraması,iğne asp negatif olduğunda ve
şüpheli parafarengeal/retrofarengeal alan tutulumu varsa
PTA Tedavisi
 AGBHS’lar en yaygın belirlenen organizmalardır.
 Baslangıç ted ► 10 gün amoksisilin/klavulonik asit 875mg 2*1,
► penisilin VK 500mg 4*1 ve
► metranidazol 500mg 4*1
 Pen alerjisi olanlarda klindamisin 50mg 4*1
► AB ve drenaja ilave olarak iv tek doz yüksek KS (metpred
125mg) ağrının süre ve şiddetini azaltır.
► Hastada düzelme yoksa aspirasyonun tekrarı ve KBB
konsultasyonu veya tanıyı doğrlamak için BT cekılmesı gerekir.
PTA Komplikasyonları
 Havayolu tıkanıklığı
 Apse rüptürü
 Karotid duvar erozyonuna ikincil kanama
 Retrofarengeal apse
 Mediastinit
 Poststreptokokal sekel
ERİŞKİN
EPİGLOTTİTİ(SUPRAGLOTTİT)
 Epiglotun inflamatuar bir tablosudur.
 Havayolu tıkanıklığı hızla ortaya çıkabildiği için
otolaringolojik bir acil olarak kabul edilir.
 H.Inf tip B için konjuge aşının sunulmasından sonra
olguların çoğu 46 yaş ortalamasına sahiptir.
 Sıklıkla herhangi bir organizma izole edilememesine
karşın streptokoklar,stafilokoklar,virüsler ve mantarlar
etkendir.
Epiglottit klinik
 Özellikle yatar pozisyonda,1-2gün içinde kötüleşen
solunum sıkıntısı,yutma güçlüğü ve ağrılı yutma
 Ateş,taşikardİ,servikal LAP,larenks ve trakeada nazik
palpasyonla ağrı
 İnspiratuar stridor (yumusak ve tiz)
***Hastalar sıklıkla dik oturup öne uzanmış,ağız
açık,baş öne uzanmış ve nefes nefese pozisyondadır.
Epiglottit tanı
 Öykü ,FM, radyografi, transnazal fiberoptik laringoskopi ile
konur.
 Lat. servikal yumuşak doku radyografisinde vallekulanın
tıkanması,ariepiglottik kıvrımlarda şişme,prevertebral ve
retrofarengeal yumuşak dokuda ödem ve hipofarinksin
balonlaşması görülür.Epiglot büyümüş ve parmak şeklindedir.
 Laringoskopi direk tanıyı koydurur;ancak ani manevralardan
uzak durmak gerekir.
***Yatar pozisyonda solunum sıkıntısı kötüleşen hastalar BT’ye
gönderilmemelidir.
***Epiglottit tanısını koymak için boyun BT gerekli değildir.
Epiglottit
Epiglottit tedavi
 Epiglottit şüphesi olan hastalardan hemen KBB konsultasyonu
istenmelidir.
 Acil hekimi kalıcı havayolu için hazırlıklı olmalıdır.
 Hasta yalnız bırakılmamalı,dik oturtulmalıdır.
 Başlangıç ted ►
* nemlendirilmiş oksijen,
* iv hidrasyon,
* kardiyak monitorizasyon,nabız oksimetri,
* iv AB
***Nemlendirme ve oksijenizasyon havayolunda kabuklanmayı
azaltır;ani havayolu blokajını önler.
***Helioks havayolu direncini geçici azaltmak için
Epiglottit tedavi
 Acil serviste havayolu tıkanıklığı olan hastalara endotrakeal
entübasyon denenmelidir;ancak zor entübasyon için hazırlıklı
olunmalıdır;krikotirotomi ve iğne krikotirotomi gerekebilir.
 Ameliyathanede acil uyanık fiberoptik entübasyon yapılır.
 AB ted. ► 2gr iv seftriakson
► ampisilin –sulbaktam
► sefataksim
► pen alerjisi olanlarda piperasilin-tazobaktam
***KS’ler yine kullanılabilir.
RETROFARINGEAL APSE
 Retrofarengeal alan ,prevertebral fasyanın önünde,kafa
tabanından trakeal bifurkasyona dek uzanan,içinde
nazofarenks,adenoid ve post nazal sinüsleri boşaltan Rouviere
nodlarını içeren potansiyel bir boşluktur.
 Çocuklarda genellikle baş ve boyun bölgesindeki enfeksiyona
sekonder oluşur.
 Erişkinlerde Ludwig anjini gibi komşu bir bölgeden pürülan
materyalin doğrudan uzanmasıyla oluşur.
***Bu yüzden retrofarengeal apseler erişkinlerde mediastene doğru
daha fazla uzanır.
RETROFARINGEAL APSE
 Çoğunlukla etken anaeroblardır
-Bacteriodes ve peptostreptokok
 Aeroblardan
-S.Pyogenes ve S.Viridans
RFA klinik
 boğaz ağrısı(%76),
 ateş(%65)
 tortikollis(%37)
 yutma güçlüğü(%35)
 boyun ağrısı,servikal LAP,bozulmuş oral alım,boğuk
ses,solunum sıkıntısı
***stridor ve boyunda ödem çocuklarda
görülür;erişkinlerde gözlenmez.
RFA tanı
 Boynun kontrastlı BT’si gold standarttır.
-Erken dönemde reaktif ,nonsüpüratif ödem, doku planlarında
hafif yağlanma, çizgisel sıvı, minimal kitle etkisi gözlenir.
-Kontrast tutulumu yoktur.
-Apse merkezinde düşük atenüasyon ve etrafında halka
tarzında kontrast tutan nekrotik dokulardan oluşur.
 Orta derece servikal ekstansiyon ile inspirasyon sırasında
çekilen boynun lat yumuşak doku radyografisi retrofarengeal
duvarın protruzyonunu ve kalınlaşmasını gösterebilir.
*****Havayolu sıkıntısı olan hasta BT’ye gözlemcisiz gönderilmemelidir.
RFA
RFA tedavisi
 Hemen KBB konsultasyonu istenmelidir.
 AB tedavisi ve iv hidrasyona acil serviste
başlanmalıdır.
► iv 600-900mg klindamisin veya iv 2gr sefoksitin
► Alternatif piperasilin-tazobaktam veya ampisilinsulbaktam
****Küçük apse kavitesi iv AB ile ted edilebilirken,çoğu
hastaya transoral-transservikal İ&D cerrahi ted
gerekir.
RFA komplikasyonu
 Enfeksiyonun mediastene doğru yayılıp, direk
basınçla üst havayolunda asfiksiye neden olması ya
da apsenin ani rüptür sonucunda aspirasyonunu
içerir.
ODONTOJENİK APSE
 Çoğunlukla diş enfeksiyonu veya diş çekimi sonrası
ortaya çıkar.
 Enfeksiyon gelişim süreci diş ağrısının ortaya
çıkmasından sonra <1 gün ile 1-3 hf sonra AB
alınmasına rağmen ortaya çıkabilir.
 Etkenler çoğunlukla polimikrobiyaldir
S.viridans en sık etkendir.
 Anaeroblardan gr+ koklar,peptostreptokoklar,gr-
çomaklar,prevotella ve bacterıodesi içerir.
ODONTOJENİK APSE
KLİNİK:
 Diş pulpasının enfeksiyonu maksilla ya da
mandibulanın ilik boşluğuna lokalize kalabilir.
 Maksiller diş enfeksiyonları yüzün potansiyel
boşluklarına yayılıp boyun ve mediastene doğru
genişleyebilir.
 Mandibular diş enfeksiyonları (2. ve 3.) sublingual
boşluğa girme eğilimindedirler.Ağız tabanında
ödemle birlikte ekstraoral şişme gözlenir.
ODONTOJENİK APSE
KLİNİK:
 Boyunda kitle,trismus,ateş,lökositoz,yutma güçlüğü
ve nefes darlığı görülebilir.
 Derin boyun enfeksiyonlarının çoğu odontojenik ve
çoğunlukla da mandibular dişlerden kaynaklanır
 Nekrotizan fasiit,desenden nekrotizan
mediastinit,orbital enfeksiyonlar ve hematojen uzak
organ yayılımı komplikasyonlarıdır.
LUDWİG ANJİNİ
 Submental,sublingual ve submandibular boşlukların
bilateral enfeksiyonudur.
 Çoğunlukla hastalarda kötü diş hijyeni,yutma
güçlüğü,ağrılı yutma,trismus,boyun ve ağız tabanının
üst-orta hattında ödem görülür.
LUDWİG ANJİNİ
 FM.de tüm boyun ve ağız tabanında ödem görülür.
 Enfeksiyon hızla ilerleyip dili arkaya iterek
havayolunu kapatabilir.
 Havayolu yönetimi uyanık fiberoptik entübasyon veya
uyanık trakeostomi ile sağlanır.
 Stridor,siyanoz geç bulgulardır,acil entübasyon
gerektirir.
LUDWİG ANJİNİ
 Sistemik AB.ler kesin havayolu yönetiminin yerini
tutmaz.
 AB ile ödemin çözülmesi 1 haftadan daha fazla
zaman alabilir.
NEKROTİZAN ENFEKSİYONLAR
 Nekrotizan enfeksiyonu olan hastalar genel durumu
kötü hastalardır.
 FM.de cilt üzerinde renk değişikliği,cilt altı dokuda
krepitasyon, ateş, taşikardi, hipotansiyon gibi bulgular
gözlenir.
 BT cilt altı amfizemi,derin dokularda gazı ve süpüratif
boşlukları gösterir.
 Ted.acil geniş lokal debritmanlı fasyotomi ile cerrahi
müdahale ve geniş spektrumlu iv AB.lerdir.
NEKROTİZAN ENFEKSİYONLAR
 Riskli hastalarda büyük damar
erozyonu,retroperitoneal yayılım,plevral
apse,perikardiyal efüzyon ve sepsise yol açabilmesi
nedeniyle mediastinel yayılım önemlidir.Mortalite
oranı %25-40’tır.
 Havayolu tıkanıklığı gelişirse acil trakeostomi
gerekebilir.
 Cerrahi hayat kurtarıcıdır.
Boynun nekrotizan enfeksiyonlarında
tanı ve tedavi
 Boynun kontrastlı BT’si apse,nekrotizan fasiit araştırılırken acil
cerrahiye ihtiyacı olan hastaları ayırır.
 Tedavi uygun AB ve apsenin cerrahi drenajını içerir.
► amoksisilin/klavulonik asit
klindamisin,
sefuroksim,
levofloksasin
*** Derin boyun enfeksiyonu olanlarda İV AB gerekir;
►amp/sulbaktam,
piperasilin/tazobaktam,
imipenem/silastatin,
ertapenem
SİNÜZİT ve RİNOSİNÜZİT
 Sinüzit paranazal sinüslerin içini kaplayan mukozanın
inflamasyonudur.
 Maxiller frontal etmoid ve frontal sinüsler bulunmaktadır.
 Rinitis her zaman sinüzite eşlik ettiği için rinosinüzit tanımı tercih
edilir.
 RİNOSİNÜZİT:
- akut <4 hafta
- subakut 4-12 hafta
- kronik >12 hafta
SİNÜZİT ve RİNOSİNÜZİT
PATOFİZYOLOJİ:
 Paranazal sinüsler genellikle 12 yaşına kadar tam alarak
gelişmezler.
 Sinüs mukozasının enflamasyonu sonucunda deliklerin
tıkanması ile süreç başlar ve sinüs içinde negatif basınç
oluşturarak semptomatik olmaya başlar.
 Akut enfensiyonlarda etken sıklıkla viraldir.
 Kr. enfeksiyonlada ise genellikle anaeroblar, Gr (–) bakteriler,S
aureustur.
 İnmünsüpresiflerde mantar enfeksiyonları sıktır.
SİNÜZİT ve RİNOSİNÜZİT
KLİNİK
 Akut rinosinüzit belirtilerin iki yada daha fazla olması
ile tanımlanır.
* Burun tıkanıklığı ve konjesyonu
* Yüz ağrısı, baskı hissi
* Hiposmi
* Posterior veya anterior nazal akıntı
***Öne eğilince sinüs baskısı, ateş, diş ağrısı gibi diğer
şikayetler olabilir.
SİNÜZİT ve RİNOSİNÜZİT
FİZİK MUAYENE
 Sinüs üzerinde perküsyonla hassasiyet ve ağrı
olabilir.
 Yabancı cisim ve anotomik anomalilik için burun
muayene edilmelidir.
 Hastalığın yaygınlığını ve komplikasyonlarını
değerlendirmek için nörolojik muayene ve başın tam
muayenesi yapılmalıdır.
SİNÜZİT ve RİNOSİNÜZİT
 KOMPLİKASYONLARI
- Menenjit
- Kavernöz sinüs trombozu
- İntrakranial abse
- Orbital selülit
- Osteomiyelit
SİNÜZİT ve RİNOSİNÜZİT
TANI
 Komplikasyonsuz akut rinosinüzit tanısı kliniktir.
 BT toksik hastalarda komplikasyonları teşhis etmede
ve intrakranial yayılımı göstermede kullanılabilir.
 Kr. rinosinüzitli ve tekrarlayan akut rinosinüziti olan
hastalara ayaktan BT istenebilir.
SİNÜZİT ve RİNOSİNÜZİT
TEDAVİ

Akut komplikasyonsuz rinosinüzitte:
* Nazal dekonjestan(oksimetazolin 3 gün)
* Serum fizyolojik
* Topikal steroid
* Analjezik

Antibiotikler genel olarak 7 günden daha fazla süren ciddi belirtileri ve pürülan
akıntısı olan hastalara verilmelidir.
* Amoksisilin ilk secenektir.
* Penisilin alerjisi olan hastalara eritromisin veya trimetoprim-sulfametaksazol
verilebilir.
* 4-6 hafta içinde AB alan hastalara florokinolon yada amoksisilin-klavikulanat
verilmesi düşünülebilir.

Kronik sinüzitte cerrahi tedavi yapılabilr.
 Tintinalli
Teşekkürler………