aciller-part-2 - WordPress.com

Ürolojik Aciller - 2
BURAK DEMIRCI
EMIR ŞENOCAK
Akut Skrotum

Acil bir durumdur .

Çocuklarda ve gençlerde daha sık görülür.

Akut başlayan skrotal ağrı

Şişlik

Hassasiyet

Renk değişikliği
Ayırıcı Tanı

Acil olması ve kalıcı problemlere neden olması nedeniyle
çok hızlı bir şekilde altta yatan sebep bulunmalıdır .

Bu tabloya sebep olabilen bir çok sebep vardır .

En sık sebepleri , testiküler torsiyon ve epididimittir.
Ayırıcı Tanı

Testis torsiyonu

Appendiks torsiyonları

Epididimit

Orşit

Skrotal ödem
Ayırıcı Tanı

Travma

Herni

Hidrosel ( kommünikan )

Varikosel

İntraskrotal kitle ( Tümör , epididim kisti , spermatosel )

Yansıyan ağrı ( intraabdominal patolojiler )
Tanı

Hikaye çok önemlidir .

Ağrı detaylıca sorgulanmalıdır .

Eşlik eden bulgular sorgulanmalıdır.
Tanı
Fizik muayenede ;

Testisin pozisyonuna, büyüklüğüne ve hassasiyetine bakılmalı

Diğer tarafla karşılaştırılmalı

Epididim incelenmeli

İnguinal kanal ve abdomen muayene edilmeli

Kremasterik refleks bakılmalı

Phren bulgusunun pozitif olması skrotal elevasyon ile ağrının
azalmasıdır ve epididimiti gösterir. Negatif olması durumunda
torsiyon düşünülür.
Tanı

İdrar tahlili yapılmalı .Piyüri ve bakteüri olmasu epididimit
ve diğer enfeksiyonlara işaret eder.

Renkli dopler ultrasonu , torsiyonu ekarte etmek için
uygulanmalıdır.

Kan akımını ve yumuşak doku anomalilerini
değerlendirerek benign ve malign patolojileri birbirinden
ayırmada çok başarılıdır.
Tanı

Eğer ultrason imkanı yoksa veya ultrasonla ile torsiyon
ekarte edilemiyorsa cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır.

Torsiyonu olduğu düşünülen hasta acilen üroloji
bölümüne sevk edilmelidir.
Testiküler Torsiyon

Testisin , tunika vajinalise fiksasyonunun yetersiz olması durumunda ,
testisin spermatik kord üzerinde dolanmasıdır

Bunun sonucunda , arteriyel ve venöz akımın azalmasına bağlı
iskemi görülür .

Travma sonrası veya spontan olarak gelişebiir.

12 saatten uzun süren iskemilerde infertiliteye neden olur.

Yenidoğan ve post pubertal erkek çocuklarında daha sık görülür.
Intravajinal Torsiyon

Puberte öncesi çagda meydana gelir.

Bu tip torsiyonda altta yatan sebep bell clapper yani çan zili
deformitesidir.

Bu hastalarda testisin tunika vajinalis ile olan iliskisinde bir defekt söz
konusudur ve sonuçta testis tunika vajinalis içerisinde serbestçe hareket
eder.

Torsiyon meydana geldiginde spermatik kord tunika vajinalis içerisinde
döner buna intravajinal torsiyon denir.

Bu anatomik defekt bilateral testis torsiyonu için predispozan bir
sebeptir.
Ektravajinal Torsiyon


Bu tip torsiyon testisin skrotuma fiksasyonundan önce olusur ve
testisin tunika vajinalis ile olan iliskisi normaldir.
Bell clapper deformitesi yoktur.

Yenidogan döneminde dogumdan önce veya sonra olusabilir. Bu
tip torsiyonun yenidogan döneminde görülmesinin sebebi yasamin
ilk alti haftasinda skrotal duvar ve tunika vajinalis arasindaki
baglantinin gevsek olmasidir.

Testis, spermarik kord ve tunika vajinalis torsiyone olmustur.
Yenidogan döneminde asemptomatik sislik ile kendini gösterir.
Skrotal eritem veya mavimsi renk degisikligi siklikla vardir. Genellikle
hassas olmayan bir kitle palpe edilir.
Tanı

Hikaye

Fizik muayene

Doppler USG

Cerrahi eksplorasyon
Tedavi

Cerrahi eksplorasyon

İntraoperatif detorsiyon

Testislerin fixasyonudur.

Cerrahi detorsiyonun gecikmesi durumlarında manuel detorsiyon da
uygulanabilir
Tedavi

Detorsiyon ve fiksasyon iki testise de uygulanmalıdır

Çünkü yetersiz gubernaküler fiksasyon genellikle
bilateraldir.

İskemi 12 saatten uzun sürerse doku enfarkte olur ve
orşidektomi gerekir.

Cerrahi çocuklarda yetişkinlere göre daha iyi sonuçlar
vermektedir. Bu yetişkinlerdeki kordların dolanma
derecesinin daha fazla olmasıyla açıklanmaktadır.
Manuel Detorsiyon

Torsiyon genelde medial tarafa doğru olur.

Sol testisin torsiyonunda, testisi sağ baş ve işaret parmak ile tutup
sonrasında testisi saat yönünde 180 derece döndürülmeli. Bu işlem 23 kere tekrarlanmalıdır.Çünkü rotasyon açısı 180-270 derece olabilir.
Bu işlemler sonunda ağrının azaldığı ve anatominin normale
döndüğü kontrol edilmelidir.Doppler ultrasonuyla da kan akımının
düzeldiği konfirme edilmelidir.

Sağ tarafta tek fark çevirme yönü saat yönünün tersidir.

Manuel detorsiyon %30-70 başarılıdır.

Buna rağmen devamında cerrahi eksplorasyon yine de gereklidir.
Epididimit

Enfeksiyöz ve non enfeksiyöz olarak olarak ikiye ayrılır.

Akut veya kronik olabilir . ( 6 hafta )

Enfeksiyöz epididimitten bir çok bakteri sorumlu tutulmaktadır ama
genelde cinsel yolla bulaşan patojenler sebep olur .
Epididimit

Akut bakteriyel epididimitte daha nadiren ciddi klinik tablolar
oluşabilir . Skrotumda şiddetli ödem ve ağrıya, yüksek ateşe ,
disüriye neden olur.

Yaşlılarda akut prostatitin devamında gerçekleşebilir.
Epididimit

Kronik epididimitte hastanın tek şikayeti skrotal ağrıdır . Post pubertal
gençlerde ve yetişkinlerde görülür.Bu duruma yol açan faktörler ,
seksüel aktivitiler , ağır egzersizler , bisiklet/ motorsiklet sürmek gibidir.

Klamidya trochomatis ve Neisseria Gonore , 35 yaş altındaki
erkeklerde en sık bakteriyel epididimite sebep olan
mikroorganizmalardır.

35 yaş üzerinde ise en sık E.Coli sebep olmaktadır.
Tanı

Fizik muayene ve idrar tetkikleri ile tanı konur.

Akut epididimit muayenesinde , yoğun ödem ve
hassasiyet görülse de kronikte genelde bu bulgular
yoktur.

USG ile torsiyon ekarte edilmelidir.
Tedavi

Ağır tablolarda hastalar , cerrahi eksplorasyon gerekliliği
değerlendirilmelidir.

Sepsis bulguları olan hastalar hospitalize edilmelidir.

IV hidrasyon , parenteral antibiyotik

Buz , skrotal elevasyon ve NSAID lerle ağrı kontrol altına
alınmalıdır.
Tedavi

Daha sakin tablolarda hospitalize etmeden antibiyotik ve
skrotal elevasyon ile tedavi edilirler.

Seftriakson (IM 250 mg) ve doksisiklin (100mg oral )

Klamidya ve gonore enfeksiyonlarında hastanın partneri
bilgilendirilmelidir.
Tedavi

Non enfeksiyöz epididimit tedavisinde ,

Skrotal elevasyon

Egzersize bir süre ara

Sıcak banyo

NSAID
Orşit

Kabakulak enfeksiyonu ile gerçekleşen orşidin haricinde ,
epididimit olmadan izole orşit çok nadir görülmektedir.

Ama bu virüslere non immün yetişkinlerde de klasik orşit
tablosu oluşabilir.
Fournier's gangrene
Torsion of the appendix testis

Apendiks torsiyonu 7-14 yaşları arasında görülür , yetişkinlerde çok
nadirdir.

Testis torsiyonuna göre ağrı daha yavaş oluşur en ağrılı şekline günler
sonra ulaşabilir.

Ağrısı çok şiddetli veya orta dereceli olabilir.

Apendix testisin anterosuperior bölümündedir.

İnspeksiyonda klasik bir bulgusu olan ‘ mavi nokta ‘ tespit edilebilir.

Tanı da USG de kullanılabilir.

Tedavisinde , dinlenme , buz uygulaması ve NSAID önerilir.

Ağrının uzun süre geçmediği durumlarda cerrahi önerilir.
Mavi Nokta Bulgusu
Travma

Minör travmala çok sık görülür.

Ciddi travmalar daha nadirdir .

Renkli doppler ultrasonu ile hasarın derecesi belirlenir.

Ağır durumlarda cerrahi müdahele gerekebilir.
Post Vazektomi

Vazektomi sonrası bazı hastalarda ağrılı nodüller gelişir.

Vas deferensten sızan spermlerinden ve buna karşı oluşan
immünolojik yanıt sonucunda oluşur.

Tedavisi genelde skrotal elevasyon ve NSAIDler ile ağrının kontrol
edilmesine dayalıdır.

Çok nadir olarak şiddetli ağrı durumunda cerrahi eksizyon yapılır.
Testis Tümörleri

Genelde testis tümörleri ağrısızdır .

Hızlı büyüyen germ hücreli tümörler kanamaya ve
enfarksiyona sekonder ağrıya sebep olabilirler.

Palpasyon ve ultrason ile tanıya yaklaşılır.

Sevk edilmelidirler.
Herniler

İnguinal hernilerde fıtıklaşan organın inkarserasyonu
sonucu benzer bulgular verir.

Muayenede , skrotumda bağırsak sesleri oskülte edilebilir.

Herniografi , usg ve MRI tanıda kullanılır.

Tedavisi cerrahidir.
Henöch Schönlein Purpurası

Henöch Schönlein Purpurası sistemik vaskülit ile
karakterizedir.

Skrotal ağrı ile kendisini gösterebilir.

Tanısı klinik ile konur.

USG ile torsiyon olmadığı gösterilmelidir.
Kabakulak

Kabakulak ,parotidin şişmesi , baş ağrısı , myaljiler ve
iştahsızlık gibi bulguları olan akut viral sendromdur.

Epididimo-orşit en sık komplikasyonudur erkeklerde.

Şiddetli testiküler ağrı ve ödem , eritem görülür.

%30 bilateraldir.

Tedavisi semptomatiktir .

Buz uygulaması , skrotal elevasyon , NSAIDler uygulanır.
Yansıyan Ağrı

Skrotum ağrısı şikayetiyle gelen hastaların bir kısmında
ağrı skrotum dışı bir patolojinin yansımasıdır.

Genitofemoral , illioinguinal ve posterior skrotal sinirler ile
taşınır.

Abdominal aort anevrizması, ürolityasis , retroçekal
apendisit , retroperion tümörlerin ağrısı yansıyabilir.
İdiopatik Skrotal Ödem

Bazı hastalarda sebebi bilinmeyen skrotal ödem oluşabilir .

Bu kişilerde skrotum USG ile incelenmelidir.

Genellikle 48 saat içerisinde geçer.
Prostat Absesi





Akut prostatitin ilerlemesiyle prostat bezinde oluşan absedir. Nadir görülür.
50 - 60 yaşlarında, DM ve immunosupress hastalarında daha sık
G(-) E.coli; N. gonorrheae, S. aureus, M. tuberculosis
Klinik: Dysuri, ateş, suprapubik ağrı, üriner retansiyon (akut prostatit belirtileri)
Lökositüri, Lökositoz, purülen akıntı, ağrılı rektal tuşe
Görüntüleme
Transrectal USG, CT, MRI
Tedavi
USG eşliğinde Percutaneous
transperineal veya transrectal
drenaj