8 Stres ve Anksiyete Bozukluklarının Kontrolünde Hipnoz
advertisement
8 Stres ve Anksiyete Bozukluklarının Kontrolünde Hipnoz ROBB O. STANLEY. TREVOR R. NORMAN ve GRAHAM D. BURROWS Melbourne Üniversitesi, Avustralya Çeviren: Psk. Dan. Fatma Zengin Stres hemen hemen her yerde rastladığımız, hepimizin bildiği ancak klinik ve popüler anlamda net olarak tanımlanmamış bir olgudur. “Stres” psikolojik ve/veya fizyolojik sıkıntı yanıtından çok, bu sıkıntının ortaya çıktığı süreçtir. “Stres” sürecinden kaynaklanan sıkıntı yanıtı, psikolojik ve fizyolojik sıkıntının fazlasıyla bireysel birleştirmelerini içeren değişken bir tepkidir. Bütün “stres”ler olumsuz değildir. Çevreye verilen şiddetli bir yanıt olarak (ve hatta bazı insanlar için tekrarlayan şiddetli yanıt olarak) stresi eyleme yönelten bir güç de olabilir ve problem çözme ile üretkenlik için yararlı bir uyaran olarak işlev görebilir. “Eustres” kavramı da bazılarının başarılı olmasını sağlayan bu olumlu motive edici baskı ile, klinik durumlar için kullandığımız “sıkıntı” arasındaki farkı anlatmak için önerilmiştir. Doğal felaketler gibi olayların nerdeyse tüm bireyler için stresli olduğu konusunda herkes aynı fikirde olsa da, çoğu durum ancak kişi için önemine bağlı olarak bir stres sürecinin parçasına dönüşür. Birisi için basit bir problem ve uğraştırıcı olan bir şey, başka birisi için tehdit edici ve oldukça stresli bir durum olabilir. O halde “stres” ne bir tanıdır ne de psikolojik sıkıntının yeterli bir tarifidir. İçinde bulunduğu durumun dayattığı gerçek ya da algılanan talepler, kişinin baş etme becerisini aştığında ya da o kişi tarafından aşırı olarak algılandığında, stres süreci öznel sıkıntı ve/veya hoş olmayan fizyolojik tepkilerle sonuçlanır. Talep ve baş etme arasında bir dengesizlik olduğu şeklindeki algılar, var olan ya da olması yakın psikolojik ya da heyecansal bir tehdit durumu kadar, fizyolojik tepkilerde de bir rahatsızlığa yol açar ki; eğer bu süreğen olursa bedensel ve psikolojik süreçlerin homeostatik işlevselliğine zarar verebilir. Stres sürecine verilen yanıtın örüntüsü değişkendir ve hem genetik faktörlere, hem de öğrenilmiş yanıt örüntülerine bağlıdır. Baş etme mekanizmalarının varoluşu ve kişisel hüküm sürme ana faktörlerdir ve sorunlu bir durum yerine, stresi tepki ile sonuçlandıran bir süreç olarak tanımlamak, onu daha da mantıklı kılar. Buna göre, stres yanıtı en geniş kapsamda bireysel özelliklere, yaşam deneyimlerine; diğer problemli ya da zorlayıcı durumlara; problem yaratan durumları çözmek için uygun baş etme stratejilerinin varlığına; hastanın bunları etkin biçimde kullanmak için kendine olan güvenine ve zorlayıcı durumlara getirilen kısmi çözümlere tolere etme yeteneğine bağlı olacaktır. Stres, birçok farklı psikiyatrik ve psikolojik rahatsızlığın hızlanmasında önemli bir etken olarak görülür. Bazıları için tekrarlanan ya da kronik bir tehdit algısı veya bununla baş edememe durumu anksiyeteye yol açarken, bazı insanlarda da çaresizlik ve depresyona neden olur. Anksiyete ve stres yanıtları arasındaki benzerlikler göz önüne alındığında, strese yol açan hassasiyetlerin anksiyete bozukluklarına neden olan hassasiyetlerle aynı olması muhtemeldir. Benzer şekilde, depresyonda da psikolojik olarak yüzleştirici, talepkar ya da problemli olan durumlar tekrar tekrar (ya da baş etme becerilerinin olmadığının algılanması nedeniyle) bir çaresizlik duygusuna yol açabilir ve kasvetli bir yanıta katkıda bulunur. Hem depresif bozukluklarda, hem de strese yatkınlıkta, hipotalamik-hipofiz ekseni ve serotonerjik ve adrenerjik mekanizmaların aynı nörotransmiter süreçlere sahip olduğu saptanmıştır. Hastalar, kronik ya da ciddi akut stresle baş etmek için kendi kendilerini tedavi ederler. Alkol kullanımı stres yanıtlarını azaltmak için yaygın bir stratejidir. Kronik stresin çözümü olarak alkole psikolojik bağımlılık, çoğunlukla alkolün kötü kullanımına ve onunla bağlantılı problemlere yol açar; marihuana ve yatıştırıcı etkisi olan diğer yasadışı maddelerle de aynı problem ortaya çıkar. Benzodiapezinin kötüye kullanımı ve bağımlılığı da stresle baş etmede yaygın bir yoldur. Benzer şekilde, nikotin gibi diğer madde kullanımları da stresin fizyolojik bileşenlerini bastırmak için kendi kendini tedavi etmenin bir parçası sayılabilir. KRONİK STRESİN KONTROLÜ Stresin tedavisi üç evreye bölünür (Stanley, Norman, Burrows, 1999). İlk olarak stres deneyiminin sonucu olan tıbbi, psikiyatrik ve psikolojik durumların her biri kendi içlerinde ele alınır. Anksiyete, depresyon ya da bunların yarattığı psikolojik sıkıntıyı aşmak için alkol veya madde kullanımı, öncelikle uygun bir klinik kontrol gerektirir. İkinci olarak kronik aşırı uyarılma tedavi edilir ve bu “uyarılma kontrolü” ikincil psikolojik sıkıntıları kontrol etmeye de katkıda bulunur. Üçüncü evrede, hastaya, yaşamsal stres kaynaklarıyla baş etmesi için daha etkili stratejiler geliştirilmesi, tutumları, alışılagelmiş düşünce süreçlerini ve öğrenilmiş davranış kalıplarının değiştirilmesi ve böylece stresi önlemesi konusunda destek verilir. Terapötik bir yaklaşım olarak hipnoz, stres yönetiminin bu üç bileşenine katkıda bulunur. Hipnozun bilişsel/tutumsal değişimde, uyarılmanın alt edilmesinde ve stresin psikolojik ve fiziksel sonuçlarının tedavisinde oynayabileceği rol gözden geçirilecek ve kronik stresten kaynaklanabilecek anksiyete bozukluklarının yönetiminin genel çerçevesi çizilecektir. BİRİNCİ EVRE: TIBBİ, PSİKOLOJİK VE PSİKİYATRİK TEDAVİ Stres sürecinin katkıda bulunduğu tıbbi hastalıklar, stresin katkıda bulunmadığı durumlardaki tıbbi müdahalelerin aynısını gerektirir. Söz konusu durumun tedavisinde, stresin hızlandırıcı ve ağırlaştırıcı bir faktör olarak katkısı dikkate alınır. Yani kalp-damar hastalığı genelde kalp damar rahatsızlıkları nasıl tedavi ediliyorsa o şekilde tedavi edilir, solunum bozuklukları da herhangi bir solunum bozukluğu gibi tedavi edilir. Aynısı, depresyon ve anksiyete bozuklukları için de geçerlidir. Psikiyatrik veya psikolojik bir rahatsızlığın tanısı konulduğunda ya farmakolojik ya psikolojik ya da ikisinin birden olduğu tedavi seçimleri olabilir. Bu kararı verirken var olan durumun doğası ve ciddiyeti dikkate alınacaktır. Stresin sonuçlarının tedavisinde etkili bir antidepresan ilaç kullanımı ya da benzodiapezinlerin dikkatli bir kullanımı da belli bir rol oynayabilir. Stresle ilgili bozuklukların ya da anksiyete bozukluklarının psikolojik tedavisi psikoterapötik, davranışçı ve bilişsel ilkelere dayanan çok çeşitli teknikleri içerebilir. Davranışçı, bilişsel ve diğer psikoterapiler, var olan belirli bir durumun tedavisinde kanıtlanmış etkileri temelinde uygulanır. Eğer stres deneyiminin hızlandırdığı belli bir durum için seçilen tedavi psikoterapiyse, bu ilaç tedavisiyle birlikte ya da ilaçsız olarak uygulanabilir. Hipnoz, özellikle ikna edici bir iletişim tarzı olması nedeniyle tedaviyi güçlendirebilir. Bazı hipnoz olguları doğrudan psikolojik tedaviyi güçlendirmek için kullanılabilir. İKİNCİ EVRE: BİLİŞSEL VE TUTUMSAL DEĞİŞİM Bu evre, strese yatkınlığı azaltmaya odaklanır ve bireyselleşmiş bir tedaviyi kapsar. Bilişsel ve tutumsal değişim, kişilik özelliklerini, esnekliği, yaşam deneyimlerini, süregelen problemli durumları, bu problemleri çözmek için uygun baş etme stratejilerinin varlığını ve hastanın bu stratejileri kullanmasındaki güveni dikkate alır. Ayrıca, hastanın zorlayıcı durumlar karşısındaki kısmi çözümlere tolere etme yeteneğini de hesaba katmak gerekebilir. Stres önleme programları hastanın gösterdiği belli stres yanıtlarındaki etiyolojik katkılar temelinde de bireyselleştirilebilir, eğer bu programlar bir grup ortamında uygulanıyorlarsa tüm katkı unsurlarını kapsamak durumundadır. Stresin doğası ve stres yanıtlarının çeşitliliği göz önüne alındığında, hasta, eğitim programının temel bir parçası olmak zorundadır. Hasta, kendi yaşam tarzının etkisini de kapsayacak şekilde hangi olayların strese neden olduğunu fark etme konusunda desteklenir. Pek çok hasta başlangıçta olayları, bunların yorumlanışını ve yaşam tarzının katkılarını belirlemede isteksizdir ya da bunu yapamazlar ve bu konuda cesaretlendirilmeleri gerekir. Stresin bilişsel ve tutumsal nedenlerinin temel bir nedeni olan olayların ve durumların tehdit edici olarak yorumlanmasında, acı çeken kişinin yaşadığı deneyimlerin doğasıyla ilgili varsayımların sorgulaması için yüreklendirilmeleri gerekecektir. Bu, yaygın bilişsel-davranışsal terapi yaklaşımlarının kullanılmasıyla yapılır (Beck, 1995). Uygun olmayan yorumlar, otomatik düşüncelerin sorgulanmasıyla ilgili bilişsel-davranışçı yaklaşımla ele alınır. Etkisiz problem çözme stratejileri de sürece dahilse, tedaviler etkili problem çözme stratejilerinin geliştirilmesi ve bunların alışkanlığa dönüşmesine odaklanır. Bu yaklaşımlar, problemin üstesinden gelinebilecek zorlayıcı bir fırsat olarak uygun şekilde yeniden tanımlanmasını, var olan çözüm yollarının belirlenmesini, sıkıntıyı en iyi şekilde azaltacak ve çözüm getirecek potansiyele sahip çözüm yolunun saptanmasını ve eğer çözüm istenildiği gibi değilse çıkan sonuçların değerlendirilmesini kapsar. Eylemsizlik ve problemden kaçmanın üstesinden gelinmelidir, hastanın problemleri tehdit olarak değil, yaşamın zorlayıcı fırsatlarının bir parçası olarak görmesi teşvik edilmelidir. Mükemmeliyetçilik ve saplantılar gibi kişilik özellikleri de etkili olduğundan, hastaların durumu değerlendirirken esnek olmaları teşvik edilmelidir. Çözüm yollarının tümünü ya da bir kısmını görme yeteneklerini geliştirmek zorundadırlar. Olası çözümler arasında seçim yapmaları, seçtiklerinin doğru olmasını istemelerine rağmen bu olmadığında sadece başka bir seçim yapıp bunu bir öğrenme deneyimi olarak düşünmeleri için de desteklenmelidirler. Öz beğenilerinin ya da öz değerlerinin mükemmel çözümü bulmalarına bağlı olmadığını görmeleri gerekir. Kararsızlık ve pasifliğin, sonradan başarısız olduğunda değiştirilebilecek yetersiz bir çözümü denemekten daha kötü olduğunu belirtilir. Hayatın problemli ve zorlayıcı olduğu şekildeki gerçekçi görüşü kazanmaları desteklenir. Sevilen birinin ölümü gibi deneyimlerle baş edilmesi ve yaşamın acı ve tatlı yanlarıyla birlikte yaşanması gerekir. Çözülemez olanla uğraşma istekliliği, yaşamın hepimize dayattığı kaçınılmaz zorluklarla baş etmenin gerekli bir parçasıdır. Çözümleri bulma ve etkileme yetenekleriyle ilgili öz beğeni ve özgüvenleri teşvik edilmelidir. Düşük öz beğeni daha derin müdahaleleri gerektiren çoktandır devam eden kişisel zorlukları yansıtıyor olabilir. Eğer gerekirse bugünkü yaşama biçimlerini etkilemeye devam eden ve böylece şimdiki stres yanıtlarını göstermelerini tetikleyen geçmişin “hayalet”lerinden kurtulmaları için hastalara psikoterapi önerilebilir. ÜÇÜNCÜ EVRE: FİZİKSEL UYARILMA YÖNETİMİ Belli güçlüklere karşı verilen abartılı fiziksel yanıtlar ve/veya alışkanlık sonucu artmış bir uyarılma eşiği başlangıç evresinde uygun ilaçlarla tedavi edilir. Uzun vadede hastanın, abartılı fazik ve tonik uyarılmaları gevşeme, meditasyon, kendi kendine hipnoz, biyo-geribildirim ve egzersiz programları gibi diğer stratejilerle kontrol etmesi beklenir. Meditasyon ve gevşemeyle ilgili farklı pek çok yaklaşım vardır (Jacobson, 1929; Benson, 1975), ancak bunlar temel olarak aynı ilkelere dayanır. Arzu edilen alışkanlığa dönüşmüş bir taban ya da fazik yanıtın değişimi olduğu için hasta sabırlı olması için motive edilmelidir. 6-12 ay süreyle günlük ve daha sonra da düzenli (haftada 2-3 kere gibi) uygulama yapmak gerekebilir. Uygun olmayan ya da uzamış uyarılmaların azaltılmasında hipnozun modern kullanımı oldukça etkili bir tekniktir. Kendi kendine hipnoz fazik yanıtları ya da taban uyarılma düzeylerinin alışkanlığa bağlı artışını değiştirmede kullanılabilir (Stanley, Norman ve Burrows, 1999). Hasta hipnozu kullanabilirse ve terapist de bu konuda uygun eğitimi almışsa, sadece tedaviyi hızlandırmakla kalmaz (üçte bir oranında), aynı zamanda, kendini kontrol duygusunu ve gelecekteki problem çözmeyi de güçlendirir, böylece stresi önleme sürecinin de bir parçası olur. Hipnozun kullanımının kontraendikasyonları da vardır, uygun olmayan kullanımı hastanın durumunu kötüleştirebilir (Stanley, 1994). Hipnozun güvenli kullanımı için etkili bir eğitim şarttır (Stanley, Rose ve Burrows, 1998). Egzersiz ve fiziksel zindeliğin devamlılığı da stresli yaşam olaylarına verilen uygun olmayan uyarılmaları azaltır. Bu etkiler egzersizden hemen sonra ve düzenli bir egzersiz programını takiben bildirilir (Markoff, Ryan ve Young, 1982; Ransford, 1982). Artan fiziksel zindelik sonucu, hem taban hem fazik fizyolojik yanıtlar azalır. Yalnız, mantığı açıklansa da hastanın bu programa devam etme motivasyonu oldukça zor sağlanır. Stres tehdide dönüşmüş zorlukların sonucu değilse de, stres yönetimi yaşam tarzı değişikliklerini dikkate almak zorundadır. Sabit, süregelen uyaranlar (olumlu bile olsa) aşırı uyarılma şeklindeki bir stres yanıtı olarak kendini gösterebilir. Hasta biyolojik ve psikolojik dengenin yenilenmesinin, diğer bir deyişle taban uyarılmanın orta düzeye düşürülmesinin, gerekliliğini kabul etmek durumundadır. Bu çeşit yaşam tarzı ya da davranış değişikliklerini başarmak ve sürdürmek zordur. Hastalar için yaşam tarzlarının sürekli uyarıcılığı ile acısını çektikleri ya da çekmek üzere oldukları stresle ilgili bozukluklar arasında bağlantı kurmak kolay olmaz. Varolan yaşam tarzlarından çeşitli kazançlar sağlarlar, bu nedenle ya değişime dirençli olurlar ya da iki uçlu hissederler. Önemli değişiklikler yapsalar da bedeli net olmadığı için bunları sürdürmekte güçlük çekerler (ve daha bariz ödülleri olan alışkanlıklar geri gelir). Uygun yaşam tarzı değişikliği için varolan somut veya hastanın belirlediği ödüller stres yönetimine dahil edilmelidir. Etkili zaman yönetimi, egzersiz programı, gevşeme, eğlence, diyet değişiklikleri, alkol veya diğer madde kullanımı (sigara dahil) dikkate alınmalıdır. Hastalar, yaşam tarzlarıyla sağlıkları arasında bağlantı (sadece zihinsel olarak değil) kurana kadar bunları başarmak zordur. Hatta bu bağlantı yapılsa bile, değişim motivasyonu var olmalı ya da harekete geçirilmelidir. Hipnoz bu kişisel motivasyonu geliştirmekte kullanılabilir. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Kaygı doğal olarak tüm insanların zaman zaman yaşadığı normal bir duygu iken, aşırı ve duruma uygun olmayan “patolojik kaygı” bir kaygı bozukluğu şeklinde ortaya çıkabilir. Normal ve “patolojik” kaygı arasındaki ayrım her ikisi açısından da yapılmalıdır. Normal kaygı, tehdit edici durumlarda koruyucu bir işlev görür ve bu tehdidi aşma motivasyonunu güçlendirir. Diğer taraftan patolojik kaygının yararlı bir amacı yoktur ve yeterli düzeyde iş görememe ile bağdaştırılır. Nüfusun yaklaşık onunun kaygı bozukluğu yaşadığı tahmin edilmektedir. ANKSIYETE BOZUKLUKLARINDA BİR ETKİ OLARAK HİPNOZA YATKINLIK Hipnotik hassasiyet-hipnoza yatkınlık ile çeşitli anksiyete bozuklukları arasında bir bağlantı olduğunu öne sürmektedir. İlk olarak Frankel (1976) fobik hastaların diğer hasta gruplarına göre daha fazla hipnoza yatkın olduklarını gösteren kanıtlar sunmuştur, telkine yatkınlıkla ilgili standardize edilmiş araçları kullanarak değerlendirdiğinde 24 fobik hastanın çok büyük bölümü yüksek oranda hipnotize edilir grupta yer almıştır. Bu gözlemi destekleyen başka sonuçlar da vardır ( Frankel ve Orne, 1976; Gerschman, Burrows, Reade ve Foenander, 1979; Foenander, Burrows, Gerschman ve Horne, 1980; Frischolz, Spiegel ve meslektaşları. 1982; Robney, Hollander ve Campbell, 1983; John, Hollander ve Perry, 1983; Kelly, 1984) ancak farklı değerlendirme teknikleri kullanan iki çalışmada fobik hastalarda daha fazla hipnotik yatkınlık olduğu hipotezi desteklenmemiştir (Gerschman, Burrows, Reade, 1987; Owens, Bliss, Koester ve Jeppsen, 1989). Frankel (1974) artan hipnotik yatkınlığın fobik durumların ortaya çıkması ve devamıyla etiyolojik olarak ilgili olabileceğini de iddia etmiştir. ANKSIYETENİN TEDAVİSİ Anksiyete bozukluklarının yönetimi psikoterapi, farmakoterapi ya da ikisini birden içerebilir. Anksiyete bozukluklarının tedavisine yönelik psikolojik ya da hipnoza dayalı terapilerin temel amaçları: kaygıyı kışkırtan duruma hastanın (hayal gücüyle ya da gerçeklikte) maruz bırakılması (böylece şart sızlandırma, alışkanlık edinme veya duyarsızlaştırma sağlanmış olur); tehdit algısını değiştirmek için durumun bilişsel olarak yeniden değerlendirilmesi; stres veya kaygı provokasyonunun kişisel (sembolik) öneminin belirlenmesi; hastanın stres yaratan durumla ve stres veya kaygı semptomlarıyla uğraşma yetisinde, kendine karşı olan yeterlilik duygusunun arttırılması ve baş etme stratejilerinin provası. Hipnoz temelli davranışçı, bilişsel ve diğer psikoterapi müdahalelerinin uygulanabilirliği ve yeterliliğine rağmen, hasta farklılıklarını anlamaya ve tedavi müdahalelerini bireyselleştirmeye ihtiyaç duyar (Jackson ve Stanley, 1987). Her hasta için uygun klinik müdahaleye karar verirken, bunun da akılda tutulması gerekir. İç görü yönelimli terapi hastanın kaygısının kökenini bulmasını ve anlamasını ve böylece değişmesi konusunda desteklemesini hedefler. Bu yaklaşımda kaygı, hastanın yüzleşmediği ya da farkında olmadığı başka bir meselenin sembolü olarak kabul edilir. Bilişsel-davranışçı terapilerin özellikle kaygı bozukluklarının tedavisinde etkisi kanıtlandığı için, çağdaş psikoterapide iç görü-yönelimli terapi pek yaygın değildir. Bilişseldavranışçı terapinin temel bileşenleri farklı kaygı bozukluklarında farklı şekillerde uygulanır. Uyarılma Yönetimi Uygun bir eğitimle hastaların çoğu kaygı yanıtlarını kontrol etmeyi öğrenebilir. Böylece problem çözümüne odaklanabilir veya kaygı ve kaygıyı tetikleyen durumlar arasındaki bağlantıyı etkisizleştirebilirler. Kaygı yönetimi tekniklerinin amacı, aşağıdaki ikisinden biri ya da her ikisidir: ortalama-yani taban-anksiyete düzeyinin azaltılması ya da kaygıyı tetikleyen durumdaki akut kaygı yanıtının kontrolü. Meditasyon, yoga ya da diğer farklı meditasyon yöntemleri özellikle ortalama ya da taban kaygı ve uyarılma düzeyinin azaltılmasında çok büyük yarar sağlayabilir. Durumsal kaygılarda ise bu teknikler daha az kullanılır. Hastaları kaygı yanıtlarının kontrolü için eğitim aşamasında pek çok başka teknik de vardır. Hepsi de kaygı bozukluğuyla uğraşabilmek için gerekli kaygı kontrolü düzeyine ulaşmak için edinilecek becerinin belli bir süre hasta tarafından denenmesini gerektirir. Hastaların kaygı kontrolünü öğrenmek için gevşeme tekniklerini kullanmalarının uzun bir tarihi vardır. Aşamalı Gevşemeyi ilk kez tanıtan Jacobson dur (1929), bu teknikte hasta vücudundaki kas gruplarını sistematik olarak kasıp gevşetmek suretiyle kaslarının gerginliğini ve bunun kontrolü arasındaki farkı öğrenir. Benson da (1975) kaygı kontrolüyle ilgili daha kısa ve etkili alternatif bir yöntem geliştirmiştir. Hipnoz, özellikle kendi kendine hipnoz, kaygı bozukluklarının tedavisinde önemli bir rol oynar. İlke olarak hipnoz, hastayı kaygıyı tetikleyen durumda kullanılacak hızlı ipuçlu gevşeme, algılanan tehdidin doğasıyla ilgili algı değişimlerini destekleme ve bu durumla baş etme yeteneğine güvenme konusunda eğitmek için kullanılır. Hipnozun çeşitli kullanımlarının ayrıntılı bir incelemesi Stanley, Judd ve Burrows (1990), Stanley (1994) ve Stanley, Norman ve Burrows (1999)’da bulunmaktadır. Hastalar kendi kendine hipnoza dayalı uyarımı azaltma ve gevşemeyi kullandıklarında bu onların kendi kendilerini kontrol edebilme duygularına, baş edebilme becerilerine ve güvenlerine katkıda bulunur. Daha önceden değiştirilemez olduğunu düşündükleri olguları etkileyebilmektedirler. Bu, kontrol odağıyla ilgili inançlarını değiştirir ve kendi kendine yetme duygularını artırır. Bilişsel-Davranışçı Terapi Bilişsel terapi, kaygı bozukluğunun devamını sağlayan durumun tehdit edici olarak yorumlanması inancına dayanır (Beck ve Emery, 1985). Üç aşamalı şema temelli bilgi işleme süreci modeli önerilmektedir (Beck ve Clark, 1997). Kaygı, panik bozukluğunda olduğu gibi kaygı semptomlarının tehdit edici olarak yorumlanması nedeniyle de ortaya çıkabilir. Özel fobi ve bazı obsesif kompulsif bozukluklarda olduğu gibi bir hayvan, mikroplar veya kan tehdit kaynağı olarak algılanabilir. Ya da algılanan tehdit, sosyal fobi, agorafobi gibi belli durumların veya travma sonrası stres bozukluğu gibi geçmişteki travmatik yaşantıların hatırlatıcılarının sonucu olabilir. Bilişsel yaklaşım hastanın gerçekçi olmayan düşünce süreçlerini ve kendisiyle ilgili önermelerini incelemesine yardım ederek tehditle ilgili inançlarını değiştirmesini sağlar. İkna edici bir iletişim biçimi olarak hipnoza dayalı tedaviler, bilişsel-davranışçı stratejilerin güçlü bir yardımcısıdır. Hipnotik durumdaki eleştirel düşünmeyi askıya alma, hastanın bilişsel davranışçı terapinin iknaya dayalı iletişim yollarını kabul etmeye daha yatkın olmasını sağlayabilir. Terapötik iletişimde eleştirel ve olumsuz yorumlar yapan hastalar, hipnotik ortamda terapistin ikna edici mesajlarını normalde yapmayacakları biçimde dinlemek durumunda kalırlar; bir yorumda bulunmadan dikkat etme ve dinleme süreci, hastaların terapistin mesajlarının içeriğine daha çabuk ulaşmalarını sağlar (McConkey, 1984, s.80) Ayrıca, bilişsel süreçlerdeki değişiklikler, hastaların olayları, onların önemini, kendi baş etme becerilerini ve umulan sonucun alternatif yorumlarını kabul etmelerine yardım edebilir. Unutmaya Dayalı Korunmasızlık Anksiyete, duruma özel olduğunda bilişsel davranışçı tedavide korunmasız bırakmaya dayalı tedaviler temel bir önem kazanır. Hasta kaygıyı yukarıda ayrıntıları verilen tekniklerle yönetmeyi öğrenirken, terapistin yönlendirdiği veya çoğunlukla hastanın yönlendirdiği duruma aşamalı olarak korunmasız bırakılma, kaygı yanıtının unutulmasının temelidir. Maruz bırakmaya dayalı tedavilerin aşamalı olarak yapılması gerektiğiyle ilgili kesin bir kanıt olmasa da maruz bırakmanın giderek artan bir şekilde adım adım yapılması, hastanın tedaviye devam etmesini sağlar ve terapinin travmatik bir deneyim olmasını engeller. Birçok psikoterapi yöntemi değişim sürecini hızlandırmak için hayal gücü ve fanteziyi kullanır. Hipnozla desteklenen terapiler bazı hastaların hayal ve fanteziye gerçek olarak yanıt vermeleriyle sonuçlanabilir. Hipnoz kaygının tedavisi için uygulanan çeşitli müdahaleleri güçlendirebilir. (i) Sistematik duyarsızlaştırma belli fobik bozukluklar için en yaygın tedavilerden biridir. Lang (1979) sistematik duyarsızlaştırmadan yarar sağlayan hastaların bir hiyerarşi içinde hayali konularla ilgili duygusal yanıtlar üretmede daha yetenekli olduğunu göstermiştir. Hayal edilen durumun yaşanması daha gerçekçi oldukça bu tür yanıtların verilmesi de o kadar sıklaşır. Hipnoz, potansiyel olarak çok güçlü olan duyarsızlaştırmaya destek sunar çünkü hayali olaylara gerçeklik atfında bulunulması hipnotik durumun bir özelliğidir. (ii) Benzer şekilde baş etme denemelerinin etkinliği hipnoz aracılığıyla kurulan gerçeklik atıflarıyla da desteklenebilir. Fantezi denemelerinin artan gerçekçiliği ve bunun oluşturacağı gizli mesajın eleştirilmeden kabulü ile hastaların kaygıyı tetikleyen duruma kendilerini bırakma konusundaki beklenti ve motivasyonları yükselebilir. Kaygıyı besleyen öz yıkıcı düşüncelerin yoksunluğunda (Beck ve Emery, 1985) başarılı bir baş etme geçerli ve sürekli bir sonuç olabilir. Kaygı Semptomlarından ve Durumlarından Ayrılma Kaygı bozukluğu olan hastalar sık sık kaygılarına aşırı saplanmış hale gelirler. Kaygı yanıtları, semptomların sunduğu tehlikeyle ve onunla baş edemeyecekleri ile ilgili düşüncelere yol açar. Hipnoz aracılığıyla semptomlardan kurtulma, kaygı üreten duruma ve bunu izleyebilecek semptomlara olan tepkiselliği azaltmada uyumlu ve yararlı bir yöntem olabilir. Anksiyete Bozukluklarına Tedavi Yaklaşımları Kaygı bozuklukları çok çeşitli bölümlere ayrılır. Oldukça kabul gören sınıflandırmalardan biri olan Akıl HastalıklarınınTanısal ve İstatistik Elkitabı (DSM-4. basım) (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994), kaygı bozukluklarını; agorafobinin eşlik ettiği/etmediği panik bozukluğu, sosyal fobi, basit fobi, genellenmiş kaygı bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu ve obsesif-kompulsif bozukluk olarak gruplara ayırır. Tedavi, farmakoterapi ve/veya çeşitli psikolojik tedavileri içerebilir. Panik Bozuklukları Panik bozukluğunun en temel klinik özelliği belirgin ya da açıkça tanımlanmış hızlandırıcı olaylar olmaksızın, kaygı semptomlarının çabucak ortaya çıkmasıdır. Panik bozukluğunun üç önceliği arasında ilki< ortalama ya da temel kaygının azaltılması becerilerini öğretmek ve akut kaygı bölümlerinin özel kontrolünü sağlamaktır. Çoğunlukla bu, gevşeme tekniklerini ve hipnozu kapsar. Ek olarak, uygun nefes teknikleri panik bozukluğunun fizyolojik işaretlerini kontrol etmekte kullanılabilir. Panik bozukluğunun ikinci bileşeni, hastanın gerçeklik eğitimi ve hastanın kendi semptomları hakkında hayatını, sağlığını tehdit eden işaretler değil panik bozukluğunun işaretleri olarak kendi kendiyle konuşma teknikleridir. Yani, bunlar paniğe neden olacak şeylerden çok kontrol edilmesi gereken hoş olmayan şeylerdir. Mahcup olma korkusuyla da sosyal fobide olduğu gibi uğraşılır. Tedavinin üçüncü bileşeni, hastanın en çok korktuğu panik atakları tetikleyen durumlara terapistini yönlendirmesiyle artan şekilde maruz bırakılmasıdır; bu durumlar, korkunun, bazen başkalarının ne düşüneceği ama daha yaygın olarak kaygı semptomlarının üzerine odaklandığı sosyal durumlardır. Semptomlara maruz bırakma hastanın yönergelerle aşırı hızlı nefes alıp vermesi sağlanarak da ortaya çıkarılabilir ve ardından bu semptomları daha önce hastaya öğretilen gevşeme tekniği veya nefes teknikleri ile kontrol etmesi sağlanır. Sık sık karşılaşılan agora fobik semptomlarla uğraşmada önerilen stratejiler aşağıda ayrıntılı verilmektedir. Yeterli pratikle kendi kendine hipnoz teknikleri panik durumunu azaltmaya ve bunları kontrol etmeye yardımcı olabilir. Kaygıda hızlı bir azalma ve panik durumun korkularından kurtulma, panik atak geçirmeyle ilgili ikincil kaygı yanıtını (bekleme kaygısı) kısa kesmek için kullanılabilir. Ayrıca hipnoz panik bozukluk hastalarının yoğun kaygı durumlarıyla uğraşabilecekleri inançlarını güçlendirmek için de kullanılabilir. hipnotik kontrol gösterileri (davranış kontrolü) ile ya da panik durumların öncüllerini ikna edici bir iletişimle araştırarak yüreklendirilen baş etmeye güvenmeyle ilgili atıfsal değişimler (bilişsel kontrol) aracılığıyla gelişebilecek bu tür bir güçlenmiş öz yeterlik duygusu (Frankel, 1974) ve içsel bir denetim odağına kayma mutlaka varolmalıdır. Agorafobi Panik bozukluğu eşlik etsin etmesin, agorafobinin temel niteliği kaygıdan kaçınma ve kaçış olduğu için öncelik hastanın kaygılı hissettiği duruma terapist eşliğinde aşamalı olarak maruz bırakılmasıdır. Hasta adım adım bir şekilde kaygıyı tetikleyen ve kaçındıkları duruma yaklaştırılır. Kaygı semptomlarına maruz bırakma da oldukça önemlidir, özellikle de panik bozukluğu agorafobi ile bir aradaysa. Çok hayati olmasa da kaygıyı yönetme becerilerinin edinilmesi de akut kaygı üzerinde özel kontrol sağlamakla tedavinin daha az korkutucu olmasına ve aşamalı maruz bırakmanın kolaylaşmasına katkı sağlar. Kaygı yönetimi becerileri arasında (kaygı üreten durumlara hayal gücüne dayalı maruz bırakma denemeleri dahil olarak ya da olmayarak ) gevşeme tekniklerinin ya da kendi kendine hipnozun düzenli egzersizleri vardır. Agorafobi panik bozukluğun ikincil bir uzantısı ise alternatif olarak fizyolojik işaretlerin kontrolünü desteklemek için nefes teknikleri öğretilebilir. Agorafobi tedavisinin üçüncü bileşeni, hastanın kaygısı hakkında gerçekçi bir iç konuşma yapması, gerçek tehdidin olmadığını görmesi ve kaygı belirtilerini kaçılması gereken değil baş edilmesi gereken hoş olmayan yaşantılar olarak kabul etmesidir. Hipnotik müdahaleler, hipnozla da güçlendirilen destekleyici bir terapist ilişkisiyle emniyet ve baş etme duygusunu yeniden inşa ederek, fiziksel semptomlar ve bilişsel kaygı üzerinde bir “kontrol” duygusu kurup böylece maruz bırakmaya izin vererek ve öz yeterlik algılarını değiştirerek, gerçek –in vivo- maruz bırakmaya hazırlık olarak hayali başa çıkma provaları yaparak, semptomlardan kurtulmanın yaşam tarzı açısından anlamını araştırmak (“her zaman yapmak istediklerini yapmak”) suretiyle motivasyonu ve belirleyiciliği artırarak, genel benlik imajını değiştirerek, kaygı ve kendi veya semptomlar üzerine odaklanmadan kurtulmayı (sağlıklı bir çözülme mekanizması) güçlendirerek agorafobinin tedavisine yardımcı olabilir. Sosyal Fobiler Sosyal fobiler farklı etiyolojik imalarla çeşitli biçimlerde ortaya çıkar: toplum önünde konuşma, bayılma, mesane ya da bağırsakların kontrolünü kaybetme, kusma, uygun olmayan bir hareket ya da konuşmayla başkasını utandırma korkuları gibi. Jackson ve Stanley (1987) sosyal fobilerin pek çok etiyolojik açıklamasını kaydetmiştir, bunlar yetersiz sosyal becerilerden başkalarının hoşuna gitmeme ya da reddedilme korkularına, bu hoşa gitmemenin sonuçları hakkında yıkıcı varsayımlarda bulunmaya ve hatta her çeşit rahatsızlığa karşı genel bir tahammülsüzlüğe kadar uzanabilir. Ayrıca, bazı sosyal fobi türleri panik bozukluğun ikincil bir karışıklık olarak ortaya çıkabilir (Liebowitz, 1987). Sosyal fobilerde üzerinde durulması gereken ana nokta hastanın sosyal ortamlarda başkalarının değerlendirmeleriyle ilgili korkularıdır. Bu tür hastaların bilişsel süreçleri, mahcubiyetin felakete, başkalarının onayıyla ilgili normal bir onaylanma isteğinin neredeyse yaşamsal bir gerekliliğe dönüşmesine neden olur.Bilişsel terapi durumun mahcubiyetten daha fazlasını gerektirip gerektirmediğini aktif olarak araştırmalarını ve değiştirmeye çalışmalarını destekler. Beck ve Clark’ın (1997) önerdiği üç aşamalı şema temelli kaygı modeli sosyal fobileri kavramsallaştırmada yararlı bir başlangıç noktasıdır. Bilişsel yaklaşım hastanın özellikle sosyal ortamdaki mantıkdışı düşünce süreçleri ve benlik değerlendirmelerini incelemesine yardım ederek tehditle ilgili algılarını değiştirmesini sağlar. Korkulan sosyal ortama maruz kalma ödevleri sosyal fobiklerin tedavisinde zorunludur. “Utanç-saldırısı alıştırmaları” aracılığıyla sosyal kaygıyla abartılmış yüzleşmeler de bunu yapmaya yüreklendirilebilirlerse oldukça yararlıdır. Genel kaygı azaltmanın dışında hipnotik teknikler benlik değeri ve benlik beğenisinin oluşturulmasında da kullanılabilir. Örneğin, hipnotik durumdaki bilişsel yeniden yapılandırma, algılanan felaketlerin olmayacağını ve bu problemlerle baş edilebileceğini vurgularken hastaların olumlu özelliklerine ve başarılarına karşı duyarlı olmalarını da sağlar. Ayrıca, hızla uygulanabilen kendi kendine hipnozun kullanımıyla hastalar kontrol kaybından korktukları durumlarda bedensel süreçler üzerinde kontrol geliştirmelerini sağlayabilir (Jackson ve Stanley, 1987). Sosyal ortamlara özel bir ipucu ile sakin ve gevşemiş bir duruma geçilebilir ve fantezi provalarıyla gerçekçi baş etmeler denenebilir. Özel Fobiler Özel fobilerde, gerçek veya hayal gücüne dayalı sistematik duyarsızlaştırma tedavinin en önemli ayağıdır. Gerçek durumda maruz bırakma tedavisi hayali tedaviden daha etkilidir ancak hastanın korktuğu durumlar kolayca tekrarlanamayacak ise (fırtına, deprem, kaza vs.) hayal gücüne dayalı tedaviler oldukça önemlidir. Terapist fobik uyaran ya da duruma hastayı aşamalı şekilde maruz bırakarak onu cesaretlendirir. hastanın fobilerin kazanılma yollarını ve şartlanmadan kurtulma sürecini anlaması büyük bir avantajdır. Fobik kaygı dört süreçten birinin sonucu olarak öğrenilir: fobik durumun travmatik yaşantıları (klasik şartlanma), rol modellerinin korkuyla davranmasının gözlenmesi (gözleyerek öğrenme); durumla ilgili gerçek bilgilerin olmaması ya da durumun tehdit edici olduğuna inanmanın desteklenmesi aracılığıyla gerçekleşen bilgi verici öğrenme (bilişsel öğrenme); ya da bir ortamdan ayrılırken kazara oluşan kaygı azalmasının sonucunda korku ve kaygının o ortama atfedilmesi (işlemsel –etkin öğrenme). Bu yeni iç görü,hastanın fobik yanıtı, fobik durumla uygun olmayan bir şekilde bağlantısı kurulan adapte olan bir kaygı olarak görmesini sağlar ve sadece öğrenmeyi tersine çevirme sürecini anlamasını sağlamakla kalmaz, kendini suçlama ve eleştirmeyi de durdurur. Aşamalı maruz bırakma fobik yanıtları tersine çevirme için hayati önemde olmasa da bu yaklaşım hasta için daha kabul edilebilirdir ve terapiye bağlılıklarını destekler. Çeşitli fobilerin bir grup fobik hastayla birlikte tedavi edilmesi ve grup desteği de özel fobilerin edinilmesi sürecini normalleştirilmesini ve öğrenmenin tersine çevrilmesini destekler. Gevşeme teknikleri veya kendi kendine hipnoza dayalı kaygı yönetimi becerilerinin edinilmesi ve çok gerekli olmasa da kaygı üreten durumlara hayal gücüne dayalı provalarla ya da provasız maruz bırakma da gerçek (in vivo) aşamalı maruz bırakmayı kolaylaştırabilir. Tekil ya da çoğul özel fobiler hipnotik müdahalelere iyi yanıt verebilir. Frankel (1974)’ün gözlemlediği gibi fobik hastalar diğer hastalardan yada genel nufüzdan daha fazla hipnoza yatkındır. Hipnotik teknikler, hayali uyaranların ve baş etme becerilerinin (gizli modelleme) güçlendirilmesi ile hayali duyarsızlaştırmanın kolaylaştırmanın yanı sıra korkulan durumlarla ilgili bilişsel değişimlerin yaratılmasında da kullanılabilir. Öz kontrol duygusunun güçlenmesi, özgüvenin artması ve fobik ortamların yeniden yorumlanması da sağlanabilir (Liebowitz, 1987). Ayrıca, terapötik müdahalelerin maruz bırakma bölümünü kolaylaştırmak için hipnoz aracılığıyla korkuyu tetikleyen durumdan terapötik olarak çözülme da yaratılabilir. Bu yaklaşım, hastaların semptomların içinde kaybolma eğilimini -ki bu eğilim fobi yanıtlarının katlanarak artmasını sağlar- kontrol eder. Yaş gerilemesi şeklindeki hipnotik teknik, korkulan nesne/durumla ilgili sembolizmi araştırma veya etiyolojik olarak travma söz konusuysa bunu açığa çıkarma konusunda yardımcı olabilir (Clarke ve Jackson, 1983). Travma Sonrası Stres Bozukluğu Travma sonrası stres bozukluğunda iki mesele çözüm bekler. Birincisi travmatik yaşantının anıları ve o anki duygulanımlardır. Travma sonrası stres bozukluğu yaşayan hasta bu anılardan ve duygulardan kaçmaya çalışır ve bilerek ya da bilmeyerek tam veya kısmi çözülmeyi bir baş etme mekanizması olarak kullanabilir. Ardından bilinçten koparılan duygu ve anılar bilince hücum ettiğinde sanki yeniden yaşanıyormuş gibi tepki verilir. Buna ek olarak çoğu zaman bu anı ve duyguların bilince hücum edeceğiyle ilgili sürekli bir kaygı vardır. Hipnotik teknikler ve göz hareketleriyle duyarsızlaştırma bu çözülmüş kısmi baş etmede kullanılır ve yanı sıra travma düşüncelerinin bilişsel olarak yeniden yapılandırılması da temel hedeflerdendir (Spiegel, Hunt ve Dondershine, 1988); Shapiro, 1989). İkinci olarak, travmatik olaylarla bağlantılandırılan uyaranlardan kaçış, fobik bir kaçış biçimi olarak aşamalı maruz bırakma yöntemiyle çalışılmalıdır. Gerçek veya hayali sistematik duyarsızlaştırma tedavinin önemli bir parçasıdır. Gerçek duruma maruz bırakma tedavisi hayal gücüne dayalı tedaviden daha etkilidir ancak hayal gücüne dayalı tedaviler travmatik bağlantıların kolayca yaratılamayacağı durumlarda oldukça önemlidir. Terapist travmatik duruma ya da uyarana aşamalı maruz bırakma sırasında hastayı yönlendirir ve yüreklendirir. Gevşeme teknikleri veya kendi kendine hipnoza dayalı kaygı yönetimi becerilerinin edinilmesi ve çok gerekli olmasa da kaygı üreten durumlara hayal gücüne dayalı provalarla ya da provasız maruz bırakma da gerçek (in vivo) aşamalı maruz bırakmayı kolaylaştırabilir. Brett ve Ostroff(1985) travma sonrası stres bozukluğunun devamında imgelerin merkezi bir rol oynadığını öne sürmüştür. Stutman ve Bliss (1985) 126 Vietnam gazileri arasında bu bozukluğun kurbanlarının olmayanlara göre hipnotik telkine açıklık ve imgelerin canlılığı açısından daha önde olduğunu belirtmiştir. Kingsbury (1988) travma sonrası stres bozukluğunun tedavisinde hipnoz uygulamasını ayrıntılarıyla anlatır: olayların bilişsel yeniden çerçevelenmesi, acı çeken kişinin olaydan uzaklaşması için kopmanın kullanımı, olay anılarının değiştirilmesi. Abreaktif tepkilerin ve bilişsel yeniden çerçevelemenin yapılabilmesi için hipnozun kullanımı sık sık tercih edilen tedavi biçimlerindendir (MacHovec, 1985). Travma sonrası stres bozukluğunda hipnozun psikanalitik yönelimli kullanımından da bahsedilir (Peebles, 1989). Yaş gerilemesi ve abreaktif tekniklerin kullanımı terapötik değişimin gerçekleşmesini sağlar. Genelleşmiş Kaygı Genelleşmiş Kaygı bozukluğunda tedavinin iki amacı vardır; birincisi ortalama kaygı düzeyinin azaltılması ve ikinci olarak kaygı yanıtını yeniden hareketlendiren düşünce, algı ve tavırların değiştirilmesi. Uygun eğitimle hastaların çoğunluğu taban kaygı düzeylerini kontrol etmeyi öğrenirler. Kaygı yanıtlarının kontrolünü hastalara öğretmede çok çeşitli yaklaşımlar kullanılır. Hepsi de, kaygı bozukluğu ile uğraşmaya yetecek yeterli kaygı kontrolünü sağlamak için, belirli bir zamanda elde edilen becerinin hasta tarafından çalışılmasını gerektirir. Hastaların kaygı yanıtlarını kontrol etmeyi öğrenmede desteklenmesi için gevşeme tekniklerinin kullanımı uzun bir geçmişe sahiptir. Yaygın olarak kullanılan gevşeme tekniklerinin (Jacobson, 1929; Benson, 1975) yanı sıra, hipnoz ve özellikle kendi kendine hipnoz genelleşmiş kaygı bozukluğunun tedavisinde oldukça önemli bir rol oynar (Stanley ve Burrows, 1998). Fizyolojik uyarılmayı düşürmek ve kaygı semptomlarının içselleştirilmesini önlemek için kısa ve sık olarak kendi kendine hipnozun kullanımıyla genelleşmiş kaygı azaltılabilir. Genelleşmiş kaygısı olanlar hipnoz ve bilişsel yeniden yapılandırma ile öz-kontrol duygusunun güçlendirilmesi aracılığıyla desteklenebilir. Yaş gerilemesiyle birlikte kullanılan bilişsel yeniden yapılandırma “kişinin kendi evinde güvende olması” duygusunun yeniden oluşturulmasına yardım edebilir. SONUÇ Hipnoz, Stres ve kaygı bozukluklarının tedavisinde uygulanan çeşitli stratejilere ek olarak kullanılır. Hipnozun rolünün önemi, fobik ve travma sonrası stres bozukluklarında artan bir hipnoza yatkınlığın olduğu gözlemiyle de desteklenmektedir. Çözülme, değiştirilmiş algılar, bilişler ve anılar, kaygı semptomlarının artan kontrolü, ipuçlu kendi kendine hipnoz ve psikodinamik psikoterapide hipnotik açığa çıkarma hepsi de bu eski ve sıklıkla ihmal edilen terapötik şekil ile daha da kolaylaşabilir. REFERANSLAR American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edn. Washington, DC: American Psychiatric Association. Beck, A. T. & Emery, G. (1985)., Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York: Basic Books. Beck, A. T. & Clark, D. A. (1997). An information processing model of anxiety: Automatic and strategic processes. Behav. Res. Ther., 35, 49-58. Beck, J. S. (1995). Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guilford Press. Benson, H. (1975). The Relaxation Response. New York: William Morrow. Brett, E. A. & Ostroff, R. (1985). Imagery and post-traumatic stress disorder: An overview. Am.J.Psychia!., 142,415. Clarke, J. C. & Jackson, J. A. (1983). Hypnosis and Behaviour Therapy: The Treatment of Anxiety and Phobias. New York: Springer. Focnander, G., Burrows, G. D., Gerschman, J. & Home, D. J. (1980). Phobic behavior and hypnotic susceptibility. Aust. J. Clin. Exp. Hypn., 8, 41. Frankcl, F. H. (1974). Trance capacity and the genesis of phobic behavior. Arch. Gen. Psychiat., 31, 26[. Frankel, F. H. (1976). Hypnosis. Trance as a Coping Mechanism. New York: Plenum. Frankcl, F. H. & Orne, M. T. (1976). Hypnotizability and phobic behavior. Arch. Gen. Psychiat., 33, 1259. Frischolz, E. J., Spiegel, D., Spiegel, H., Balma, D. L., & Markcll, C. S. (1982). Differential hypnotic rcsponsivity of smokers, phobics and chronic-pain control patients: a failure to confirm. J. Abnonn. Psycho!., 91, 269. Gerschman, J. A., Burrows, G. D. & Rcade, P. C. (1987). Hypnotizability and dental phobic disorders. Int. J. Psychosom., 33,42. Gerschman, J. A., Burrows, G. D., Readc, P. C. & Focnander, G. (1979). Hypnotizability and the treatment of dental phobic illness. In: G. D. Burrows & D. R. Collison (Eds), Hypnosis 1979, pp. 33-39 Amsterdam: Elscvier. Jackson, H. J. & Stanley, R. O. (1987). The missing factors: Influences in choice of treatment strategies. Aust. J. Clin. Exp. Hypn., 15, 83. Jacobson, E. (1929). Progressive Relaxation. Chicago: University of Chicago Press. John, R., Hollander, B. & Perry, C. (1983). Hypnotizability and phobic behavior: Further supporting data. J. Abnonn. Psycho!., 92, 390. Kelly, S. F. (1984). Measured hypnotic response and phobic behavior: A brief communication. Int. J. din. Exp. Hypn., 32, 1. Kingsbury, S. J. (1988). Hypnosis in the treatment of post-traumatic stress disorder: An isomorphic intervention. Am. J. Clin. Hypn., 31, 81. Lang, P. J. (1979). A bio-informational theory of emotional imagery. Psychophysiol., 16, 495. Liebowitz, M. R. (1987). Social phobia. Mod. Probl PsychophannacoL, 22, 141. MacHovcc, F. J. (1985). Treatment variables and the use of hypnosis in the brief therapy of post-traumatic stress disorders. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 33, 6. Markoff, R. A., Ryan, P. & Young, T. (1982). Endoiphins and mood changes in long distance running. Med. Sci. Sport and Exercise, 14, 11-15. McConkcy, K. M. (1984). Clinical hypnosis: Differential impact on volitional and non-volitional disorders. Can. J. Psychol., 25, 79. Owens, M. E., Bliss, E. L., Kocster, P. & Jeppsen, E. A. (1989). Phobias and hypnotizability. A re-examination. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 37, 207. Peebles, M. J. (1989). Through a glass darkly: The psychoanalytic use of hypnosis with post-traumatic stress disorder. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 37, 192. Ransford, C. P. (1982). A role for amines in the antidcprcssant effect of exercise: A review. Med. Sci. Sport and Exercise, 14, 1-10. Robney, J., Hollander, B. & Campbell, P, (1983). Hypnotizability and phobic behavior: Further supporting data. J. Abnonn. Psycho!., 92, 390. Shapiro, F. (1989). Eye movement descnsitization: A new treatment for post-traumatic stress disorder. J Behav. Ther. Exp. Psychiat. 20, 211 -217. Spiegel, D., Hunt, T. & Dondcrshinc, H. E. (1988). Dissociation and hypnotizability in post-traumatic stress disorder. Am J Psychiat. 145, 301-305. Stanley, R. O. (1994). The use of hypnosis in the treatment of anxiety disorders—general considerations. In B. Evans (Ed.), Hypnosis in the Management of Anxiety Disorders. Melbourne: Monash University Press. Stanley, R. O., Judd, F. J. & Burrows, G. D. (1990). Hypnosis in the management of anxiety disorders. In M. Roth, R. Noyes & G. D. Burrows. (Eds), Handbook of Anxiety, Vol. 4. Amsterdam: Elscvier Science Publishers. Stanley, R. O., Norman, T. & Burrows, G. D. (1999). Stress, Anxiety and Depression. Melbourne: Adis. Stanley, R. O., Rose, L. & Burrows, G, D. (1998). Professional training in the practice of hypnosis—The Australian experience, Am. J. Clin. Hypn., 41, 29 -37. Stutman, R. K. & Bliss, E. L. (1985). Post-traumatic stress disorder, hypnotizability, and imagery. Am. J. Psychiat., 142, 741.
