Full Text - Türk Pediatri Arşivi
advertisement
Ça¤r›l› Yazar Invited Author 110 DOI: 10.4274/Turk Ped Ars.45.110 Çocuk cerrah›n›n modern pediatrik onkolojik yaklafl›mdaki rolü: 2010 güncellemesi The role of pediatric surgeon in the modern pediatric oncological approach: Update to 2010 ‹brahim Karnak Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye Özet Çocuk cerrahlar› çocukluk ça¤› tümörlerinin tedavisinde multidisipliner yaklafl›m ilkelerini gözeterek yer alan önemli bir bileflendir. Tümörlerin moleküler geneti¤i, tan› ve görüntüleme yöntemleri, cerrahi ve onkolojik tedavi yöntemlerinde çok h›zl› geliflmeler olmaktad›r. Çocuk cerrahlar› duyarl› bir biçimde geliflmeleri takip etmekte ve bu çok özel çocuk hasta grubuna pek çok aç›dan destek olmaktad›rlar. Tümörlerin biyopsisi, evrelemesi, cerrahi tedavisi, di¤er onkolojik tedaviler s›ras›nda karfl›lafl›lan cerrahi sorunlar›n tedavisi ve do¤um öncesi tan› konulan tümörlerin cerrahisini gerçeklefltirmektedirler. Cerrahi tedavi çal›flma gruplar›n›n protokollerine uygun yap›lmal›d›r. Cerrahi tedavi, primer cerrahi tedavi, farkl› tümörlerde lenf nodu örneklemesi ve diseksiyonu, cerrahi evreleme, kemoterapi ve/veya radyoterapi sonras› cerrahi, risk gruplar› göz önüne al›narak cerrahi, ileri tümör evrelerinde cerrahi, rezidü ve rekürrenslerin cerrahisi ve metastazlara yönelik cerrahi konular›nda güncel bilgiler ›fl›¤›nda yap›lmal›d›r. Çocukluk ça¤› solid tümörlerinin cerrahi tedavisinde multidisipliner yaklafl›m›n tüm ö¤elerini bar›nd›ran, deneyimli ve özelleflmifl merkezlerde yap›lmas› sa¤kal›m oranlar›na olumlu etki yapmaktad›r. (Türk Ped Arfl 2010; 45 Özel Say›: 110-4) Anahtar kelimeler: Cerrahi, modern, nöroblastom, onkoloji, rabdomyosarkom, tedavi, tümör, Wilms tümörü Summary Pediatric surgeons are currently an integral part of multidisciplinary management in the treatment of childhood tumors. Many developments occur in the field of molecular genetics, diagnostic and imaging methods, and surgical and oncological treatments of pediatric tumors. Pediatric surgeons follow new developments promptly and give support to this special group of child patients. Pediatric surgeons involve biopsy procedures, staging, management of prenatally diagnosed tumors and the treatment of surgical complications encountered during oncological therapy, in addition to tumor resection. Surgical treatment1 should be done accordingly the treatment protocols. Surgical treatment consists of primary surgery, lymph node sampling or lymph node dissection in some tumors, surgical staging, surgery after chemotherapy and / or radiotherapy, risk-based management, surgery in advanced stages, surgery for residual and recurrent tumors and for metastasis. All surgical approaches should be done in accordance with the current developments. An increased survival rates can be expected when the surgical treatment of childhood solid tumors is performed in experienced and specialized centers where all components of multidisciplinary management are available. (Turk Arch Ped 2010; 45 Suppl: 110-4) Key words: Child, modern, neuroblastoma, oncology, rhabdomyosarcoma, surgery, tumor, Wilms’ tumor Girifl Çocukluk ça¤› tümörlerinin cerrahi tedavisi ile u¤raflan çocuk cerrahlar›n›n son y›llardaki yenilikleri dikkate alarak cerrahi yaklafl›mlar›n› gözden geçirmeleri ve hastalar›na en yararl› olacak yolu seçmeleri kaç›n›lmaz olmufltur. 1950’li y›llarda tümör tedavisi sadece cerrahi tedavi olarak düflünülürken, kemoterapi ve radyoterapinin kullan›ma girmesi ile multidisipliner yaklafl›m›n temelleri at›lm›flt›r (1-6). Sonuçlar›n olumlu olmas› nedeniyle, s›k karfl›lafl›lan tümörler için çal›flma gruplar› oluflturulmufltur. Bu geliflmelerin ard›ndan tan› yöntemlerinin geliflmesi, giriflimsel yöntemlerin kullan›m›n›n yayg›nlaflmas›, tümörlerin genetik ve sitogenetik özelliklerinin ayr›nt›l› olarak incelenebilir duruma gelmesi, immünhistokimyasal yöntemlerin kullan›lmaya bafllamas›yla hastalar daha gerçekçi bir biçimde de¤erlendirilerek en uygun biçimde tedavi edilebilir Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. ‹brahim Karnak, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 311 55 41 Faks: +90 312 311 55 41 E-posta: ikarnak@hacettepe.edu.tr Türk Pediatri Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / Turkish Archives of Pediatrics, published by Galenos Publishing. Türk Ped Arfl 2010; 45 Özel Say›: 110-4 Turk Arch Ped 2010; 45 Suppl: 110-4 ‹brahim Karnak Çocuk cerrah›n›n modern pediatrik onkolojik yaklafl›mdaki rolü: 2010 güncellemesi duruma gelmifller ve buna ba¤l› olarak sonuçlar yüz güldürücü olmufltur. Önceleri ileri evre tümörlerde cerrahi düflünülmezken, günümüzde ileri evrelere uygulanacak protokoller gelifltirilmifl, prognoza katk›da bulunabilecek cerrahi yaklafl›mlar kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Çocuk cerrahlar›n›n en s›k karfl›laflt›klar› nöroblastom, Wilms tümörü ve rabdomyosarkom konular› temel al›narak güncelleme yap›larak çocuk cerrah›n›n modern onkolojik cerrahide izleyece¤i yaklafl›m biçimi üzerinde durulacakt›r. 1. Nöroblastomda yenilikler Nöroblastom çocuk cerrahlar›n›n en s›k karfl›laflt›¤› tümördür. Son y›llarda nöroblastomlar›n geneti¤i ve tümör hücrelerinin immünolojik özelliklerini anlamaya yönelik kapsaml› çal›flmalar yap›lmaktad›r (7,8). ‹nsan ba¤›fl›kl›k sisteminin nöroblastom hücrelerini tan›y›p yok etmede eksiklikleri olabilece¤inden hareketle aktif ve pasif immünoterapiler gelifltirilmektedir. Pasif immünoterapi için anti-GD2 monoklonal antikorlar› ve genetik yap›s› de¤ifltirilmifl T hücreleri kullan›lmaktad›r. Aktif immünoterapi için IL-2, modifiye tümör hücre afl›lar›, dendritik hücre afl›lar›, DNA afl›lar› ve nonspesifik uyar› yapan monoklonal antikorlardan (antiCTLA-4, anti-CD40) yararlan›lmaktad›r (7,8). Deney hayvanlar›nda yap›lan incelemelerin sonuçlar› umut vericidir. Gelecekte nöroblastom tedavisinde immünoterapi temelli tedavi protokollerinin kullan›lmas› olas›d›r. Tümör gelifliminde rol oynayan çeflitli onkogenler ve bask›lay›c› genler bulunmaktad›r. Ancak bu genlerin etkilerini hangi mekanizmalarla ortaya ç›kard›klar› tam olarak bilinmemektedir. Mikro RNA’lar (miRNA) çok ufak genler olup di¤er genlere ba¤lanarak onlar› etkilemektedirler. Nöroblastomda biri tümör bask›lay›c› (miR-34a) di¤eri ise onkogen etkili (miR-17-92) olmak üzere bafll›ca iki mikro RNA saptanm›flt›r (9,10). Bunlardan miR-34a, miR-34 ailesinin üyesidir. P53 geninin hücre döngüsünü duraklat›c› ve programl› hücre ölümünü uyar›c› etkisinin bir bölümü miR-34 ailesi genleri arac›l›¤› ile gerçekleflmektedir. Di¤er bir deyiflle, nöroblastomda miR-34a varl›¤›nda P53 etkisinin ayn›s› oluflarak tümör hücreleri yok olmaktad›r. MiR-34a’n›n 1p36 bölgesinde, miR-34b ve miR-34c’nin 11q bölgesinde yerleflmesi ilginçtir. Bu iki gen bölgesinin nöroblastomda kay›p olmas› oldukça anlaml›d›r. Di¤er mikro RNA, miR-17-92 MYC onkogen ailesinin hedef molekülüdür. MiR-17-92 hücrelerde malign dönüflüme yol açmakta ve bu nedenle “oncomir1” olarak ta an›lmaktad›r. Özetle, miR-17-92’nin Myc ileti yola¤›nda hassas etkilerinin olabilece¤i öne sürülmüfltür (9). Nöroblastom tedavisinde birçok yeni yaklafl›m biçimi incelenmektedir. Nöroblastomda tümör geriletici tedaviler bafll›ca 4 ana bafll›kta toplanabilir; retinoik asit kullan›m›, Nmyc etkisizlefltirici veya kararl›l›¤›n› bozucu tedaviler, anjiyogenez düzenleyici tedaviler ve histon deasetilaz inhibitörlerinin kullan›m› (11). Retinoik asit türevleri nöroblastlar›n farkl›laflmas›n› uyararak tedaviye katk› sa¤larlar. Nmyc hücre içi bir maddedir. Nmyc yap›s›na etkisizlefltirici RNA (siRNA) yerlefltirildi¤inde hücre farkl›laflmas› ve programl› hücre ölümü artmakta ve tümör büyümesi duraklamaktad›r. Hücre yüzeyinde de Nmyc al›c›lar›n›n varl›¤› gösterilmifl ve bunlar›n uyar›larak say›s›n›n artt›r›lmas› ile programl› hücre ölümünün artt›¤› ve bu hücrelerin hidroksiüreye duyarl›l›¤›n›n artt›¤› gözlemlenmifltir. Anti-VEGF antikorlar› 111 damarlanmay› azaltarak tümörün küçülmesini sa¤layabilmektedir. Malignensilerde DNA metilasyonu ve histon asetilasyonu artm›flt›r. Histon deasetilaz inhibitörleri (HDAC1) bu etkiyi engelleyerek tümörün geliflimini etkilemektedirler. Nöroblastomda sa¤ kal›m oranlar›n› artt›rmak, geç dönem etkileri azaltmak ve yaflam kalitesini yükseltmek amac›yla hastaya özgü tedavi yaklafl›mlar› gelifltirilmektedir. Hasta düflük, orta ve yüksek risk gruplar›ndan birine yerlefltirilerek tedavi flekillendirilmektedir. Risk gruplar› oluflturulurken hastan›n yafl› (<1 yafl, 1 yafl ve üzeri), Nmyc varl›¤› (>10 kopya), tümör evresi, DNA ak›m sitometrisi bulgular› (ploidi) ve tümör histolojisi (Shimada s›n›flamas›) dikkate al›nmaktad›r (1). Türk Pediatrik Onkoloji Gurubu’nun (TPOG) 2009 nöroblastom tedavi protokolünde yafl s›n›r› 1,5 yafla ç›kar›lm›fl ve yukar›daki de¤iflkenlere ek olarak kromozom aberasyonlar› da (1p, 11q, 17q) de¤erlendirmeye al›nm›flt›r (12). Ayr›ca özellikle lokalize nöroblastomlarda cerrahiye a¤›rl›k verilerek eksizyon yap›lan hastalarda kemoterapisiz izlem önerilmektedir. 2. Wilms tümöründe yenilikler Günümüzde bilgi-ifllem teknolojilerindeki h›zl› geliflim sayesinde tümör hastalar›n›n demografik, klinik, biyokimyasal, radyolojik, moleküler biyolojik ve genetik verileri ve tedavi detaylar› veri bankalar›nda toplanabilmektedir. Yeni tan› alan hastan›n verileri ve bu banka verileri harmanlanarak bilgisayar ortam›nda onkolojik hasta modeli oluflturulabilmektedir. ‹lgili hastaya uygulanacak tedavinin olas› etkileri bu model üzerinde incelenerek en uygun tedavi flekline karar vermede kullan›lmaktad›r. Bu flekilde model üzerinde onkolojik tedavi simülasyonu uygulamalar› “In silico oncology” olarak isimlendirilmektedir. ‹lk aflamada Wilms tümörü için model oluflturulmufltur (13). Bunu di¤er onkolojik hasta modellerinin izlemesi beklenmektedir. Wilms tümöründe bafll›ca iki tümör bask›lay›c› gen tan›mlanm›flt›r, WT1 ve WT2. Bu genler üzerindeki çal›flmalar Wilms tümörü patogenezinin anlafl›lmas›na yard›m etmenin yan› s›ra baflka malignensilerde tedaviye katk› sa¤lay›c› geliflmelere de ›fl›k tutmaktad›r. Son zamanlarda WT1 bölgesinin (11p13) deney hayvanlar›nda böbrek geliflimini etkiledi¤i ve insanlarda hematopoezde rol oynad›¤› saptanm›flt›r. WT1 proteinin ba¤›fl›kl›k uyar›c› etkisi olmas› nedeniyle eriflkin lösemilerinin tedavisinde WT1 proteini kullan›larak afl› gelifltirme çal›flmalar› yap›lmaktad›r (14). Mikro RNA’lar Wilms tümöründe de çal›fl›lmaktad›r. Mikro RNA’lar›n böbre¤in normal geliflimi için gerekli olduklar› gibi birçok böbrek hastal›¤›n›n patogenezinde de rol oynad›klar› anlafl›lm›flt›r (15). Wilms tümöründe 5 tane miRNA’n›n (miR-17-92, oncomiR-1) etkinleflti¤i, özellikle oncomiR-1’in E2F3’ün hedefi oldu¤u ve E2F3-oncomiR-1 aks›n›n Wilms tümörü patogenezinde rolü oldu¤u öne sürülmüfltür. Ayr›ca, WT1 geni anormalli¤i (11p13 delesyonu) bulunan hücrelerde 4 farkl› arac› RNA (mRNA) üretildi¤i ve WT1’in etkilerinin bu mRNA’ lar arac›l›¤› ile ortaya ç›kt›¤› gösterilmifltir (15). Wilms tümöründe risk gruplar›n› belirleme konusunda da geliflmeler olmaktad›r. Son zamanlarda Children’s Oncology Group (COG) iyi histolojili Wilms tümörü hastalar›nda basamakl› risk gruplar› oluflturarak tedavi yo¤unlu¤unu belirlemeye çal›flmaktad›r. Hastan›n yafl› (<2,2 yafl ve üzeri), tümör a¤›rl›¤› (<550 g, 550 g ve üzeri), evresi, heterozigosite kayb› (1p ve 16q) ve kemotera- 112 ‹brahim Karnak Çocuk cerrah›n›n modern pediatrik onkolojik yaklafl›mdaki rolü: 2010 güncellemesi pi yan›t›na bak›larak risk grubu belirlenmekte ve çok düflük, düflük, standart ve yüksek risk olarak gruplanarak tedavi flekillendirilmektedir (16). SIOP’a göre Wilms tümörü risk gruplar› ise flu flekildedir. Önceden kemoterapi alan olgularda; mezoblastik nefroma, kistik parsiyel diferansiye nefroblastom ve komplet nekrotik nefroblastom düflük risk grubu, epitelyal, stromal, regresif, miks ve fokal anaplastik nefroblastom orta risk grubu, blastemal, diffüz anaplastik nefroblastom, fleffaf hücreli sarkom ve rabdoid tümör yüksek risk grubu olarak de¤erlendirilmektedir. Önce nefrektomi yap›lan olgularda ise; mezoblastik nefroma ve kistik parsiyel diferansiye nefroblastom düflük risk grubu, anaplastik d›fl› nefroblastom ve varyantlar› ve fokal anaplastik nefroblastom orta risk grubu, diffüz anaplastik nefroblastom, fleffaf hücreli sarkom ve rabdoid tümör yüksek risk grubu olarak ele al›nmaktad›r (17,18). Günümüzde malign tümörlere karfl› kullan›lan kemoterapi ve radyoterapi gibi tedavi yöntemleri giderek geliflmekte ve çok daha etkili ilaçlar ve radyoterapi teknikleri kullan›ma girmektedir. Bir yandan hastal›ks›z sa¤kal›m oranlar› yükselirken di¤er yandan tedaviye ba¤l› hastal›klar ve uzun dönemde yaflam kalitesi sorgulanmaya bafllanm›flt›r (19-21). Tedaviye ba¤l› kardiyak, renal ve pulmoner etkilenme yan› s›ra ikincil neoplazmlar da görülebilmektedir. Boy k›sal›¤› yan› s›ra radyoterapi sahas›nda bazal hücreli karsinom, özellikle pelvik bölgeye radyoterapi alan çocuklarda infertilite, k›z çocuklar›n›n gebeliklerinde fetüste malpozisyon, prematüre do¤um ve do¤mal›k anomaliler görülebilmektedir. Tüm bunlar›n yan› s›ra a¤›r ve süre¤en hastal›k tedavisi, kemoterapi ve radyoterapi uygulamalar›n›n getirdi¤i geç dönem duygusal ve psikososyal sorunlar da bu hastalarda dikkat çekicidir. Örne¤in; Wilms tümörlü olgularda 10., 15. ve 20. y›llarda birlefltirilmifl ölüm oranlar› %1,8, %3,1 ve %5,0’tir. Wilms tümöründe %6 oran›nda ikincil neoplazmlar görülebilmektedir. Bunlar›n 1/3’i malign neoplazmlard›r. Genifl bir seride Wilms tümörlü hastalarda tedaviden sonraki 20 y›ll›k dönemde lösemi ve solid tümör geliflme riski %3-%10 aras›nda oldu¤u belirtilmifltir. 3. Rabdomyosarkomda yenilikler Alveoler rabdomyosarkomda 2 tane translokasyon tan›mlanm›flt›r, t(2;13) (q35;q14) ve t(1;13) (p36;q14). Bunlardan t(2;13) (q35;q14) translokasyonu, erken nöromüsküler geliflim transkripsiyon düzenleyicisi olan PAX3 geni ile forkhead transkripsiyon faktör ailesi (FOX) üyesi FKHR geninin (FOXO1A) kaynaflmas›na neden olur. ‹kinci translokasyon t(1;13) (p36;q14) ise PAX7 geni ile FKHR geninin kaynaflmas›na yol açar. PAX3 ve PAX7 myogenezi bafllatan transkripsiyon faktörleridir (22). FOXO1A ile ba¤land›klar›nda myogenez daha güçlü uyar›lmakta, programl› hücre ölümü bask›lanmakta, ayr›ca IGF-II ve IGF-1R ekspresyonu artmaktad›r (23). Alveoler tip tümör hücrelerinin kayna¤› hep merak edilmifltir. Mezenflimal kök hücreler kemik ili¤i, kord kan›, normal kan ve hatta kulakta gösterilmifltir. Bu hücrelerin kas, kemik, k›k›rdak, ya¤ dokusu, fibröz doku gibi pek çok dokuya farkl›laflma yetene¤i bulunmaktad›r. Mezenflimal kök hücrelerinin damar duvar›na yak›n yerlefltikleri (perisit) ve gerekti¤inde ilgili bölgeye ulaflarak olgun hücreye farkl›laflt›¤› düflünülmektedir. ‹flte bu farkl›laflma süreci etkilenirse malign dönüflüm oluflarak tümör geliflebilece¤i Türk Ped Arfl 2010; 45 Özel Say›: 110-4 Turk Arch Ped 2010; 45 Suppl: 110-4 varsay›lmaktad›r. Alveoler rabdomyosarkomlarda hücre kayna¤›n›n bu mezenflimal kök hücre oldu¤u, PAX-FKHR kaynaflmas›n›n bu kök hücrenin kas hücresine farkl›laflma sürecini bozarak tümör oluflturdu¤u ileri sürülmüfltür (24). Rabdomyosarkomlar›n tedavisinde de immünoterapi çal›flmalar› yap›lmaktad›r. Yüksek risk rabdomyosarkomlarda dentritik hücre temelinde afl› çal›flmalar› yap›lmakta, di¤er tedavilere ek olarak sa¤lamlaflt›r›c› immünoterapi denenmektedir (25). Rabdomyosarkomlarda multimodal tedavilerin geç dönem sonuçlar› dikkat çekicidir. Mesane ve prostat rabdomyosarkomlu çocuklarda mesane koruma oranlar› %80’lere ulaflm›fl olmakla birlikte geç dönemde 6 yafl üzeri çocuklar›n 1/3’inin inkontinan olmas› oldukça olumsuzdur. Bu hastalar›n d›fl›nda %55’lik bir hasta grubu yineleyen idrar yolu enfeksiyonundan (‹YE) yak›nmakta, tüm hastalar›n %40’›nda renal ifllevlerde bozulma görülmektedir (26). Ayr›ca multimodal tedavinin özellikle mesane, barsak ve seksüel ifllevlere etkileri ayr›nt›l› olarak incelenmedi¤i için henüz bilinmemektedir. Bu hastalar›n bir k›sm›nda yo¤un kemoterapi ve radyoterapi etkisiyle nörojenik mesane geliflimi ve buna ba¤l› sorunlar da göz ard› edilmemelidir. Mesane ve prostat rabdomyosarkomlar›nda organ koruma amac›yla inkomplet cerrahi yap›lm›fl ve ard›ndan brakiterapi yap›larak umut verici sonuçlar elde edilmifltir (27). Brakiterapinin d›flar›dan radyoterapiye ve organ kayb› ile sonuçlanan cerrahilere alternatif olabilece¤i öne sürülmektedir. 4. Günümüzde çocuk cerrahisinin tümör tedavisindeki konu bafll›klar› flunlard›r i) Biyopsi ii) Evreleme iii) Cerrahi tedavi Çal›flma gruplar›n›n protokollerine uygun cerrahi Primer cerrahide yenilikler Lenf nodu diseksiyonu Cerrahi evreleme Kemoterapi ve/veya radyoterapi sonras› cerrahi Risk gruplar›nda cerrahi ‹leri evrelerde cerrahi Relaps veya rekürrenslerde cerrahi Metastazlara yönelik cerrahi iv) Kemoterapi ve/veya radyoterapi alan hastalarda karfl›lafl›lan cerrahi sorunlar›n tedavisi v) Prenatal tan›nan tümörlerde cerrahi tedavi. i) Biyopsi: 1950’li ve daha sonraki y›llarda histopatolojik tan› için mutlaka eksizyonel veya insizyonel biyopsi yap›lmaktayd›. Amaç, histopatolojik tan› için gerekli olan doku örne¤ini almakt›. Son y›llardaki teknolojik geliflmeler sayesinde ince i¤ne aspirasyonu ve “tru-cut” i¤ne biyopsi teknikleri ile tan› için yeterli doku al›nabilmektedir. Ancak, detayl› moleküler biyolojik ve sitogenetik çal›flmalar da yap›lacaksa daha fazla dokuya gereksinim olan durumlarda insizyonel biyopsi de yap›labilmektedir. Ayr›ca teknik olarak i¤ne biyopsisi al›namayacak olgularda laparoskopik ve torakoskopik biyopsi yöntemlerine de baflvurulmaktad›r. Son zamanlarda ince i¤ne aspirasyon yöntemi ile elde edilen tümör hücrelerinin paternine bakarak s›n›flama yap›lmakta, hücrelerin immünhistokimya ve sitogenetik özellikleri de Türk Ped Arfl 2010; 45 Özel Say›: 110-4 Turk Arch Ped 2010; 45 Suppl: 110-4 ‹brahim Karnak Çocuk cerrah›n›n modern pediatrik onkolojik yaklafl›mdaki rolü: 2010 güncellemesi incelenerek yüksek do¤ruluk oran›nda (%95) tan› konulabildi¤i belirtilmektedir (28, 29). Tüm bu olumlu geliflmelere ra¤men cerrahi biyopsinin lokal flüpheli kitlelerde hala yeri vard›r. Biyopsinin önemi gün geçtikçe artmakta olup yeni yöntemlerin de bulunaca¤› flüphesizdir. ii) Evreleme: Tümörlerde evreleme tümörün cinsine ve çal›flma gurubunun kabul etti¤i evreleme sistemine göre yap›lmaktad›r. Genel olarak evreleme sistemlerinde, tümörün lokal olup olmad›¤›, çevre dokulara do¤rudan yay›l›m, lenf nodüllerine olan yay›l›m, uzak metastazlar göz önüne al›nmaktad›r. Evans, Pediatric Oncology Group (POG), Children’s Cancer Group (CCG), International Neuroblastoma Staging System (INSS) ve Tumor-Nodule-Metastasis (TNM) gibi evreleme sistemleri yan› s›ra Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS), National Wilms’ Tumor Study Group (NWSG), TPOG gibi çal›flma gruplar›nda tümöre özel evreleme sistemleri bulunmaktad›r. Ayr›ca cerrahi s›n›rlarda tümörün bulunup bulunmad›¤›n› da de¤erlendiren alt gruplara ayr›lmalar da vard›r. Özellikle over tümörlerinde cerrahi evreleme yap›l›rken omentum, diyafram, lenf nodlar›ndan biyopsi al›nmakta, peritoneal lavaj yap›larak tümörün evresi belirlenmektedir. Baz› merkezlerde tan›sal yöntemlerle de evreleme yap›labilmektedir. Cerrahi tedavi planlan›rken göz önünde bulundurulmas› gereken önemli noktalardan biri de tümörün tedavi sonras› evresidir. Tedavi sonras› de¤iflen evrelere göre de cerrahi giriflim planlanmaktad›r. Çocuk Onkolojisinde pozitron emisyon tomografi/komputerize tomografi (PET/CT) lenfoma, yumuflak doku sarkomlar›, kemik sarkomlar› ve nöroblastomda evreleme ve tedavi yönetimi için kullan›lmaktad›r (30). Ekstremite, gövde, perineal ve perianal yerleflimli rabdomyosarkomlarda bölgesel lenf nodlar›na yay›l›m s›k olmakta ve prognozu olumsuz yönde etkilemektedir. Sintigrafik yöntemle sentinel lenf nodu haritalamas› yap›larak örneklenecek lenf nodlar›n›n önceden belirlenmesi yararl› olmaktad›r (31, 32). Ancak, hem PET/CT incelemesi hem de sentinel lenf nodu haritalamas› uygulamalar›n›n çocuklarda kullan›m› ile ilgili daha fazla deneyim ve bilgi birikimine gereksinim vard›r. iii) Cerrahi tedavi: Tümör cerrahisi kurallar› bafllang›ç y›llar›na göre oldukça de¤iflmifltir. Önceleri tedavisi sadece cerrahi olarak yap›lan olgularda, multidisipliner yaklafl›m›n uygulamaya girmesi ve sonuçlar›n yüz güldürücü olmas› dolay›s›yla cerrahi tedavinin yeniden gözden geçirilmesi gerekli olmufltur. Wilms tümöründe önceleri nefroüreterektomi yap›lmaktayd›. Halen doku tan›s› ve tedavi amaçl› nefroüreterektomi yayg›n olarak kabul görmüfl tedavi yaklafl›m›d›r. Baz› merkezlerde ise parsiyel nefrektomi veya tümör eksizyonu gibi daha s›n›rl› cerrahi yaklafl›mlar kullan›lmaktad›r. Nöroblastomda risk gruplar›na göre tedavi kurgulanmakta, tümör belirleyicilerin ve prognoza etki eden faktörlerin incelenmesinden sonra tedavi flekillenmektedir. Eski dönemlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, günümüzde ileri evre tümörlerde cerrahi daha s›k gündeme gelmektedir. Rabdomyosarkomlarda cerrahi tedavi primer eksizyon, primer reeksizyon ve organ koruma ameliyatlar› olarak ele al›nabilir. Özellikle adjuvan kemoterapinin etkinli¤i sayesinde organ kayb›na neden olan cerrahi giriflim gereklili¤i giderek azalmaktad›r. Hepatoblastomlarda önce kemoterapi sonra geliflen cerrahi tekni¤e uygun olarak rezeksiyonlar uygulanmaktad›r. ‹leri görün- 113 tüleme teknikleri ve çocuklarda karaci¤er naklinin s›k kullan›l›r hale gelmesi de tedavi seçeneklerini art›rm›flt›r. Testis ve over tümörlerinde organ koruyucu ameliyatlar yap›lmaktad›r. Ameliyat flekli ve zamanlamas› haz›rlanan protokollere uygun olarak planlanmaktad›r. Lenf nodu diseksiyonu Wilms tümörü ve testis tümörlerinde uzun süre yap›lm›flt›r. Ancak sonuçlarda farkl›l›k olmamas› üzerine günümüzde Wilms tümöründe s›n›rl› lenf nodu örneklemesi yap›lmakta veya seçilmifl testis tümörlü olgularda lenf nodu diseksiyonu önerilmektedir. Kemoterapi ve/veya radyoterapiden sonra cerrahi giriflim baz› çal›flma gruplar›n›n protokollerinde mevcuttur. Ancak burada, özellikle ileri evrelerdeki olgularda tedavi sonras› tümör evresinin de¤iflmesi, primer tümörün ç›kar›lmas›na yönelik veya rekürrenslere yönelik tedavilerden bahsetmek gerekmektedir. Bilateral Wilms tümöründe bir tarafa nefrektomi yap›l›p di¤er tarafa tedaviden sonra parsiyel nefrektomi yap›lmas›, nöroblastomlarda primer tümörün tedaviden sonra eksize edilmesi bu tarz yaklafl›mlara örnek olarak verilebilir. Pediatrik tümörlerde metastazlara yönelik cerrahi tedaviler de söz konusudur (33). Yumuflak doku sarkomlar›nda lokal cerrahi ve kemoterapi sonras› sebat eden akci¤er metastazlar›na, Wilms tümöründe nefroüreterektomi ve kemoterapi sonras› akci¤er metastazlar›na, hepatoblastomlarda kemoterapi ve primer tümörün eksizyonu sonras› akci¤er metastazlar›na ve lenfomal› hastalarda sebat eden akci¤er lezyonlar›na yönelik minimal invazif veya aç›k cerrahi eksizyonlar yap›labilmektedir. Pediatrik onkolojide minimal invazif cerrahinin yeri oldukça s›n›rl›d›r. Abdominal nöroblastomlarda biyopsi, tümör yayg›nl›¤›n›n de¤erlendirilmesi ve seçilmifl olgularda tümör eksizyonu amac›yla laparoskopi kullan›labilmektedir. Laparoskopik tümör eksizyonu boyutlar› küçük (<2 cm, <4 cm), VMA hafif artm›fl, serum LDH, NSE, ferritini normal, seçilmifl adrenal nöroblastomlarda yap›labilmektedir. Torakoskopik biyopsi ve torakoskopik tümör eksiyonu da yap›labilmektedir. Minimal invazif yöntemlerle tümör eksizyonu alan›nda deneyim oldukça s›n›rl›d›r (1,4). Wilms tümörü tedavisinde tümör yay›lma riski ve lenf nodlar›n›n istenen düzeyde de¤erlendirilememesi nedeniyle laparoskopi önerilmemektedir. iv) Kemoterapi ve/veya radyoterapi alan hastalarda cerrahi sorunlar: Onkolojik hastalarda cerrahi destek her zaman gündeme gelebilmektedir. Özellikle uzun süreli kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda tedaviye ikincil olarak geliflen komplikasyonlar hasta say›s›n›n artmas› nedeni ile daha s›k rastlan›r olmufltur. Bu komplikasyonlar›n baz›lar›nda mutlak cerrahi deste¤e ihtiyaç duyulmaktad›r. Bu da cerrahinin yeni bir alana daha hizmet vermesi olarak de¤erlendirilebilir. Kar›n a¤r›s› genellikle tedavi toksisitesi veya nötropeniye ba¤l› olarak geliflen apandisit, invajinasyon, gastroenterit, kolesistit, pankreatit, intestinal duvar nekrozu, organ apseleri ve nötropenik enterokolit nedeniyle oluflabilmektedir. Bu olgularda cerrahiye gereksinim oran› % 5-30 aras›nda de¤iflmektedir. Pankreatit, onkolojik tedavi esnas›nda kullan›lan L-asparaginaz veya steroidlere ba¤l› olarak geliflebilmektedir. Hepatobiliyer komplikasyonlardan akut tafls›z kolesistit, dehidratasyon ve sepsis gibi kolaylaflt›r›c› etkenlere ba¤l› olarak geliflir. Konservatif tedaviye yan›t al›namazsa kolesistektomi yap›la- 114 ‹brahim Karnak Çocuk cerrah›n›n modern pediatrik onkolojik yaklafl›mdaki rolü: 2010 güncellemesi Türk Ped Arfl 2010; 45 Özel Say›: 110-4 Turk Arch Ped 2010; 45 Suppl: 110-4 9. Schulte JH, Horn S, Schlierf S, et al. MicroRNAs in the pathogenesis of neuroblastoma. Cancer Lett 2009; 274: 10-5. (Abstract) / bilir. Kemoterapi toksisitesine ba¤l› olarak ortaya ç›kan kolanjitis lenta tablosu t›kanma sar›l›¤› ile kar›flabilir. Venookluzif hastal›k, yüksek doz kemoterapi sonucu geliflebilir. Özellikle kemik ili¤i transplantasyonlar›ndan sonra hepatomegali, sar›l›k, asit ile kendini gösterir. Onkolojik hastalar›n tedavisi s›ras›nda perirektal apse, ektima gangrenosum, pulmoner enfeksiyonlar, nötropenik enterokolit ve apandisit gibi patolojilerde do¤rudan veya dolayl› yoldan cerrahi destek gereksinimi olabilmektedir. Uzun süreli kemoterapi uygulamalar› için kal›c› santral kateter yerlefltirilmesi, bu kateterlerin bak›m› ve komplikasyonlar›n›n giderilmesi de çocuk cerrahlar›n›n h›zl› destekleri ile gerçekleflmektedir. v) Prenatal tan›nan tümörlerde cerrahi yaklafl›m: Prenatal tan› yöntemlerinin geliflmesi ve yayg›n kullan›m› sonucu, baz› tümörler intrauterin tan›n›r hale gelmifltir. Nöroblastom, sakrokoksigeal ve servikal teratomlar, Wilms tümörü, mezoblastik nefroma ve hepatoblastom intrauterin tan›nabilen tümörlerdir. Bunlar içinde nöroblastom ve sakrokoksigeal teratom fetüsün ve bazen de annenin yaflam›n› tehdit edebilecek sorunlara yol açabilmektedir. Sakrokoksigeal teratomda intrauterin cerrahi endikasyonu do¤abilmektedir. Servikal teratomlar do¤umdan hemen sonra ciddi solunum sorunlar› yaratabilmekte ve bazen eks-utero-intrapartum-tedavi (EXIT) yap›lmas› gerekebilmektedir. Hastaya trakeostomi veya tümör eksizyonu yap›labilmektedir. Çocukluk ça¤› solid tümörlerinde eksizyonun multidisipliner yaklafl›m›n tüm ö¤elerini bar›nd›ran, deneyimli ve özelleflmifl merkezlerde yap›lmas› sa¤kal›m oranlar›na olumlu etki yapmaktad›r. Çocukluk ça¤› kanserleriyle u¤raflan pediatrik cerrahlar›n geliflen tan› ve tedavi yöntemlerine hakim olarak ve multidisipliner yaklafl›m›n gereklili¤ine inanarak cerrahi yapt›klar›nda sonuçlar›n yüz güldürücü olaca¤›n› bilmeleri ve onkolojik tedavi s›ras›nda geliflebilecek cerrahi sorunlara haz›rl›kl› olmalar› gerekmektedir. Uygulanacak cerrahi tedavilerin ulusal tedavi protokollerine ba¤l› kal›narak yap›lmas› konu ile ilgili ulusal bilgi birikimine katk›da bulunacak ve bu çok özel hasta grubuna daha etkin tedavi yaklafl›mlar›n›n uygulanmas›na olanak verecektir. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Grosfeld JL. Neuroblastoma. In: Grosfeld JL, O’Neill Jr JA, Fonkalsrud EW, Coran AG eds. Pediatric Surgery. Philadelphia: Mosby-Elsevier, 2006: 467-94. Tagge EP, Thomas PB, Othersen HB. Wilms Tumor. In: Grosfeld JL, O’Neill Jr JA, Fonkalsrud EW, Coran AG eds. Pediatric Surgery. Philadelphia: Mosby-Elsevier, 2006: 445-66. Andrassy RJ. Rhabdomyosarcoma. In: Grosfeld JL, O’Neill Jr JA, Fonkalsrud EW, Coran AG eds. Pediatric Surgery. Philadelphia: Mosby-Elsevier, 2006: 524-40. Michael P. La Quaglia, Daniel N. Rutigliano. Neuroblastoma and Other Adrenal Tumors. In: Carachi R, Grosfeld JL, Azmy AF eds. The Surgery of Childhood Tumors. Berlin: Springer, 2008: 201-26. Robert C. Shamberger. Renal Tumors. In: Carachi R, Grosfeld JL, Azmy AF eds. The Surgery of Childhood Tumors. Berlin: Springer, 2008: 171-200. Andrassy RJ. Soft Tissue Sarcoma. In: Carachi R, Grosfeld JL, Azmy AF eds. The Surgery of Childhood Tumors. Berlin: Springer, 2008: 273-304. Gray JC, Kohler JA. Immunotherapy for neuroblastoma: turning promise into reality. Pediatr Blood Cancer 2009; 53: 931-40. Navid F, Armstrong M, Barfield RC. Immune therapies for neuroblastoma. Cancer Biol Ther 2009; 8: 874-82. (Full Text) / (PDF) 10. Stallings RL. MicroRNA involvement in the pathogenesis of neuroblastoma: potential for microRNA mediated therapeutics. Curr Pharm Des 2009; 15: 456-62. (Abstract) / (PDF) 11. Ishola TA, Chung DH. Neuroblastoma. Surg Oncol 2007; 16: 149-56. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 12. Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) Nöroblastom 2009 Tedavi Ptorokolü “TPOG-NB-2009”. (PDF) 13. Graf N, Hoppe A, Georgiadi E, et al. 'In silico' oncology for clinical decision making in the context of nephroblastoma. Klin Padiatr 2009; 221: 141-9. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 14. Oka Y, Tsuboi A, Fujiki F, et al. "Cancer antigen WT1 protein-derived peptide"-based treatment of cancer -toward the further development. Curr Med Chem 2008; 15: 3052-61. (Abstract) / (PDF) 15. Saal S, Harvey SJ. MicroRNAs and the kidney: coming of age. Curr Opin Nephrol Hypertens 2009; 18: 317-23. (Abstract) 16. Davidoff AM. Wilms' tumor. Curr Opin Pediatr 2009; 21: 357-64. (Abstract) 17. Kraker J, Graf N, van Tinteren H, et al. Reduction of postoperative chemotherapy in children with stage I intermediate-risk and anaplastic Wilms’ tumour (SIOP 93-01 trial): a randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1229-35. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 18. Weirich A, Leuschner I, Harms D, et al. Clinical impact of histologic subtypes in localized non-anaplastic nephroblastoma treated according to the trial and study SIOP-9/GPOH. Ann Oncol 2001; 12: 311-9. (Abstract) / (PDF) 19. Zeltzer LK, Recklitis C, Buchbinder D, et al. Psychological status in childhood cancer survivors: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2009; 27: 2396-404. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 20. Driscoll K, Isakoff M, Ferrer F. Update on pediatric genitourinary oncology. Curr Opin Urol 2007; 17: 281-6. (Abstract) 21. Ko EY, Ritchey ML. Current management of Wilms' tumor in children. J Pediatr Urol 2009; 5: 56-65. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 22. Jordan AH, Andrassy R. Rhabdomyosarcoma in children. Curr Opin Pediatr 2009; 21: 373-8. (Abstract) 23. Rikhof B, de Jong S, Suurmeijer AJ, Meijer C, van der Graaf WT. The insulin-like growth factor system and sarcomas. J Pathol 2009; 217: 469-82. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 24. Charytonowicz E, Cordon-Cardo C, Matushansky I, Ziman M. Alveolar rhabdomyosarcoma: Is the cell of origin a mesenchymal stem cell? Cancer Lett 2009; 279: 126-36. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 25. Mackall CL, Rhee EH, Read EJ, et al. A pilot study of consolidative immunotherapy in patients with high-risk pediatric sarcomas. Clin Cancer Res 2008; 14: 4850-8. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 26. Raney B, Anderson J, Jenney M, et al. Children's Oncology Group Soft-Tissue Sarcoma Committee; International Society of Pediatric Oncology Malignant Mesenchymal Tumors Group; German Cooperative Weichteilsarkomstudie Group; Italian Soft-Tissue Sarcoma Cooperative Group. J Urol 2006; 176: 2194-5. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 27. Martelli H, Haie-Meder C, Branchereau S, et al. Conservative surgery plus brachytherapy treatment for boys with prostate and/or bladder neck rhabdomyosarcoma: a single team experience. J Pediatr Surg 2009; 44: 190-6. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 28. Shet T, Viswanathan S. The cytological diagnosis of paediatric renal tumours. J Clin Pathol 2009; 62: 961-9. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 29. Barroca H. Fine needle biopsy and genetics, two allied weapons in the diagnosis, prognosis, and target therapeutics of solid pediatric tumors. Diagn Cytopathol 2008; 36: 678-84. (Abstract) / (PDF) 30. Franzius C, Juergens KU. PET/CT in paediatric oncology: indications and pitfalls. Pediatr Radiol 2009; 39: 446-9. (Abstract) / (PDF) 31. Gow KW, Rapkin LB, Olson TA, Durham MM, Wyly B, Shehata BM. Sentinel lymph node biopsy in the pediatric population. J Pediatr Surg 2008; 43: 2193-8. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 32. Kayton ML, Delgado R, Busam K, et al. Experience with 31 sentinel lymph node biopsies for sarcomas and carcinomas in pediatric patients. Cancer 2008; 112: 2052-9. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 33. Karnak I, Senocak ME, Kutluk T, Tanyel FC, Buyukpamukcu N. Pulmonary metastasis in children: An analysis of surgical spectrum. Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 151-8. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
