Yaşlılarda kemoterapi

Yaşlı Kanser
Hastalarında
Kemoterapi Dozu
Düşürülmeli mi?
Dr Özcan Yıldız
Nüfusun giderek yaşlanması
günümüzün bir gerçeğidir
1990 %12
2030 %20
Kaynak: OECD Factbook

Kanser insidansı ve kanser ölümünün
büyük bir bölümü 65 yaşın üzerinde
görülmektedir.
Kimlere yaşlı diyoruz?



Genç yaşlı :65-75
Yaşlı
:76-85
En yaşlı
:85+
Frailty
“The group of
patients that
presents the most
complex and
challenging
problems to the
physician and all
health care
professionals”*
*American Medical Association
Zayıf, kırılgan, nahif
“Hekim ve diğer tüm
sağlık personeli için
en karmaşık ve
çözümü zor
problemleri ihtiva
eden hasta grubu”*
*American Medical Association
Yaşlı hastanın
değerlendirilmesi
1.
2.
3.
KRİTİK SORULAR:
Hasta kanserden mi yoksa kanseriyle
mi vefat edecek?
Hasta kanser tedavisini tolere
edebilecek mi?
Yaşlılarda kanser tedavisinin uzun
dönem sonuçları nelerdir?
Yaşlıda 5 Temel Özellik*
1.Kilo kaybı (shrinking)
2.Güçsüzlük (weakness)
3.Dayanıksızlık (poor endurance)
4.Ağırlık (slowness)
5.Düşük fiziksel aktivite (low physical activity)
*Cardiovascular Health Study (CHS)
İKİLEM?


Ağır toksisiteye yol açmak
Yetersiz tedavi yapmak
Terapötik indeks




LD50/ED50
İdeali 1000/1
Morfin 70/1
Kemoterapötiklerde dar
Yaşlıda 10 Önemli Husus










Kemoterapinin hedefini tanımlama
Belli ilaçların klinik özellikleri
Tedaviyi kişiselleştirme
Görece daha az toksik ilaçlar
Kapsamlı geriyatrik değerlendirme
Destek ve koruyucu ajanlar
Renal fonksiyon
Hidrasyon
İlaç etkileşimi
Komplians
Kemoterapinin hedefini tanımlama
Belli ilaçların klinik
özellikleri



Yaşlılarda kullanılan ilaçların
farmakokinetik özellikleri
Valide edilmiş çalışma azdır
SIOG kılavuzları
Tedaviyi kişiselleştirme


Komorbidite
Düşük fonksiyonel durum
Görece daha az toksik
ilaçlar




Metastatik HER-2(+) meme kanserinde
trastuzumab
Başboyun tm’de RT+cetuximab
Kolorektal ca’da
bevacizumab+kapesitabin
CML’de imatinib
Kapsamlı geriyatrik
değerlendirme (CGA) nedir?
Tanım

CGA yaşlı hastaların tıbbi, psikososyal
ve fonksiyonel kapasitesini ve
sınırlarını öngermek amacıyla bilgi
toplamak için geliştirilmiş çokboyutlu,
multidisipliner bir enstrümandır.
Kapsamlı Geriyatrik
Değerlendirme (CGA)

Vulnerable Elderly Survey 13 (VES 13)
Avantajları
Bir dakikadan az sürmesi,
Fonksiyonel ve sağkalım verilerinin valide
edilmiş olması
Dezavantajları
Klinisyenlar arası mutabakat
sağlanamaması,
Komorbitide, beslenme, duygudurum ve
bilişsel bilgi vermemesi
Neden CGA?
3

ayrı risk grup tanımlanır:
Yüksek
Orta
Düşük
Balducci L, Extermann M, Meyer J, et al: Comprehensive geriatric intervention in older
breast cancer patients. A pilot [Abstract 3008]. Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20:314b.
Geriyatrik Değerlendirmenin
Klinik Yönleri

Fonksiyonel Durum
Performans statusu (PS)
Günlük yaşam aktiviteleri (ADLs)
Enstrümental günlük yaşam aktiviteleri
(IADLs)
Önemi: Yaşam beklentisi, fonksiyonel
bağımlılık, stresle başa çıkabilme
Günlük yaşam aktiviteleri






Ulaşım
Banyo
Giyinme
Yeme-içme
Tuvalet
Kontinans
Kontinans dışında 1 ya da daha fazla
aktiviteyi yapamamak zaafiyet (frailty)
belirtisi olup 2 yıllık mortalite %40
olarak hesaplanmıştır.
Enstrümental Yaşam
Aktiviteleri






Alışveriş
Mutfak işleri
Finans
Telefon
Çamaşır
Ev temizliği
Bu aktivitelerde bağımlılık febril
nötropeni riskini arttırmıştır.*
*Extermann M. Predictors of toxicity
from chemotherapy in older patients.
Eur J Cancer 2002;38:1466-1473.
Destek ve koruyucu ajanlar


G-CSF
Eritropoietin (hedef Hgb 12 g/dl)
Renal fonksiyon




Hidrasyon durumu
Cockroft-Gault metodu
Obez, kaşektik, çok düşük ve yüksek
kreatinin düzeylerinde güvenilir değil
SIOG kılavuzu
Hidrasyon


Yeterli sıvı alımı teşvik edilmelidir
Gerektiğinde yatırılmalıdır
İlaç etkileşimi


Hastaların %29’undan fazlası 7’den
fazla ilaç kullanır
Metotreksat ve NSAIDs
Komplians


Birçok IV ilaç için söz konusu değildir
Oral sitotoksikler, antiemetikler, SC
büyüme faktörleri
Kemoterapi

Yaş, sitotoksik ilaçların farmakokinetik
ve farmakodinamik özelliklerini
değiştirebilen bir faktördür
Absorpsiyon
Renal ekskresyon
Volüm distribüsyon


Yaşla birlikte, gastrointestinal
abzorpsiyon yüzeyi, splancnik dolaşım,
gastrik motilite ve sekresyonlar
azaldığından gıdaların emilimi
bozulmaktadır
Ancak oral ilaçların emiliminde major
bir bozulma olmamaktadır.

Yaşla birlikte GFR’in azalması
kaçınılmaz olduğundan özellikle
böbreklerden atılan,
Metotreksat
Bleomisin
Cisplatin
Carboplatin
Cytarabine gibi sitotosiklerin
etkisi artar.
Vd

İlaçların volüm distribüsyon oranları
vücut sıvıları ile hemoglobin ve
albümin değerine göre değişebilir.
Cova D, Balducci D: Cytotoxic chemotherapy in older patient. In: Balducci L, Lyman GH,
Ershler WB, ed. Comprehensive geriatric oncology. 2nd ed. London: Taylor&Francis;
2004: 463-488.


Sitotoksik ilaçların çoğu hemoglobine
bağlandığından anemi varlığında
serbest ilaç plazmada artacağından
toksisite artmaktadır.
Aneminin düzeltilmesiyle toksisite
azalabilir.

Yaşla birlikte en önemli
farmakodinamik değişiklikler
– Multidrug rezistan gen prevalansının
artması
(MDR1 geninin artan ekspresyonu)
– Anormal intraselüler ilaç metabolizması
– DNA hasarının anormal tamiri


Özellikle 70 yaşından sonra CHOP gibi
orta miyelosupresif rejimlerde dahi
ağır miyelosupresyon ve mukozit riski
artmaktadır.
65 yaş üzerinde ilk kürde dahi fatal
febril nötropeni riski olduğundan
primer GCS-F önerilmektedir.

Mukozit riskini azaltmak için yaşlı
hastalarda IV floropirimidinlerin yerine
kapesitabin vermek ya da diyare ve
disfaji geliştiğinde IV hidrasyonla
desteklemek çözüm olabilir.
Hedefe yönelik tedaviler



Bevacizumab hipertansiyon
Cetuximab, panitumumab tirozin kinaz
inhibitörleri akneiform rash ve diğer
cilt toksisiteleri
Lenalidomid ve radioimmunoterapi
miyelosupresyon
Hormonal tedaviler


Hormonal tedaviler kemoterapiye göre
çok daha iyi tolere edilir
Prostat kanserinde kimyasal
kastrasyon ile yaş ilerledikçe
osteoporoz, fraktür, yorgunluk, anemi,
diyabet ve koroner kalp hastalığı riski
artar.









Mesane ca
Meme ca
CNS
Kolorektal ca
Baş boyun
Böbrek
KHAK, KHDAK
Over
Prostat
Mesane Kanseri



Yüzeyel kanserlerde BCG, 80 yaş
sonrası etkisini kaybetmektedir.
Yaş, sistektomi, radyoterapi ve
kemoterapi kararı için bir parametre
değildir
Neoadjuvant kemoterapi her yaşta
etkindir
Meme kanseri



Kooperatif çalışma gruplarının yaptığı
adjuvant çalışmalarda 65 yaş ve üstü
kadınlar gençlere göre aynı yararı
görmüşlerdir
Tek ajan kapesitabin CMF ve AC’ye göre
inferior
75 yaş üstü hastalarda yetersiz tedavi
nedeniyle mortalite (age-adjusted) artmıştır
CNS tümörleri, GBM




70 yaş üstü hastalar cerrahiden sağkalım
yararı görür
Cerrahi sonrası RT yararlıdır
70 yaş üstü hastalarda hipofraksiyone RT ve
temozolamid, standart fraksiyone RT’ye
üstündür
70 yaş üstü hastalarda RT+Temozolamid
yararı tartışmalı olmakla birklikte retrospektif
data sağlıklı yaşlılarda önermektedir.
CNS tümörleri, GBM

55 yaş üstü yineleyen hastalıkta data
bevacizumabın yaşam kalitesini (hatta
sağkalımı) arttırdığını göstermektedir
CNS tümörleri, lenfoma

60 yaş üstü sadece kemoterapi
Kolon kanseri



70-75 yaş üstü hastalarda 5-FU aynı
yararı göstermekle beraber oksaliplatin
eklenmesinin yararı gösterilememiştir
Hematolojik toksisite artmıştır
OPTIMOX1 çalışmasının altgrup
analizine göre yaşlı hastalarda stopand-go stratejisi uygulanabilir

Dozu azaltılmış oksaliplatin sadece
5FU/kapesitabine’e göre PFS’yi
arttırmamıştır.
Kolon kanseri


Yaşlı hastalarda cetuximab aynı yararı
göstermiştir
Yaşlı hastalarda bevacizumab aynı
yararı göstermiştir ancak daha fazla
arteryel tromboemboli görülmüştür.
Rektum kanseri

Tıbbi olarak sağlıklı yaşlı rektum
kanserli hastalarda doz azaltılmamış
neoadjuvant ve adjuvant
kemoradyoterapi standarttır.
Baş boyun tümörleri

70 yaş üzeri bilgi az olduğundan
kemoterapinin ve cetuximabın yararı
tam olarak bilinmemektedir.
Böbrek kanseri


Sorafenib, sunitinib ve everolimus
yararı aynıdır.
65 yaş üzeri interferon önerilmez
KHDAK





Adjuvant kemoterapi yararı aynıdır.
Eşzamanlı kemoradyoterapi toksisitesi
daha fazladır.
İleri evrede yaşam kalitesini arttırmada
benzerdir.
İkili ajanlar sağkalımı arttırır
Bevacizumab yararı gösterilememiştir.
KHAK



Standart dozlar kullanılmalıdır.
Azaltılmış dozlar inferior sonuçlara
neden olduğundan kaçınılmalıdır.
Toksisite profili farklı olmasına rağmen
genel sağkalım eşittir.
Over kanseri



70 yaş üzeri over kanserinde mortalite
3 kat fazladır
İleri yaş, depresyon ve 2’den fazla
komorbidite toksisite ve mortaliteyi
arttırmıştır.
Haftalık karboplatin AUC2 ve
paklitaksel 60mg/m2 rejimi daha iyi
tolere edilmiştir.
Prostat kanseri

Docetaxel ve cabazitaxel 65 yaş
üstünde de etkilidir ancak G-CSF
desteği ile uygulanmalıdır.
Özet olarak



Kapsamlı geriyatrik değerlendirme yaşlı
hastaların yaşam beklentisini ve tedaviyle
ilişkili komplikasyonları öngörmede güvenilir
bir testtir.
Yaşla birlikte nefrotoksisite artar, suda
çözünen ilaçların volüm dağılımı azalır.
Mukozit, miyelosupresyon, nöropati,
kardiyomiyopati artar


Yaşla birlikte nefrotoksisite artar, suda
çözünen ilaçların volüm dağılımı azalır.
Mukozit, miyelosupresyon, nöropati,
kardiyomiyopati artar
NCCN Kılavuzu



1. 65 yaş üzerinde ilaçların GFR’ye
göre modifiye edilmesini
2. CHOP rejimini referans alarak
primer G-CSF profilaksisi yapılmasını
3. Hemoglobin düzeyinin 12 g/dL ve
üzerinde tutulmasını

Sadece yaşa bakılarak kemoterapide
doz düşürülmesini önermemektedir
Teşekkür
ederim.