lingual ortodontide braketleme teknikleri
advertisement
T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI LİNGUAL ORTODONTİDE BRAKETLEME TEKNİKLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Nazan KARA Danışman Öğretim Üyesi : Doç. Dr. Gökhan ÖNÇAĞ İZMİR-2 2008 ÖNSÖZ ‘Lingual Ortodontide Braketleme Teknikleri’ konulu bitirme tezimin hazırlanmasında benden yardım ve desteğini esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Gökhan ÖNÇAĞ’a ve literatür araştımalarım sırasındaki yardımlarından dolayı asistanım Dt. Enver YETKİNER’e çok teşekkür ederim. Eğitim ve öğretim hayatım boyunca daima beni destekleyen ve yanımda olan sevgili aileme de teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR-2008 Stj. Dt. Nazan KARA İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1. GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Lingual Ortodontinin Tarihçesi ............................................................ 2 2.1.1. Nesilden 7. Nesile Braket Gelişimi ......................................... 6 2.1.2. Fujita Lingual Braketi .............................................................. 8 2.1.3. Philippe Braketleri ................................................................... 9 2.2. Lingual Ortodontide Tanı .................................................................... 10 2.3. Lingual Ortodontinin Endikasyonları ve Kontrendikasyonları ........ 11 2.4. Lingual Ortodontinin Avantajları ve Dezavantajları .......................... 13 3. SET-UP YAPILAN BRAKETLEME TEKNİKLERİ 3.1. CLASS Tekniği ..................................................................................... 15 3.2. TARG ..................................................................................................... 20 3.3. KIS Tekniği ........................................................................................... 22 3.4. Hiro Tekniği .......................................................................................... 24 3.4.1. Scuzzo-Takemoto Braketleri ................................................. 27 3.4.2. Basitleştirilmiş Teknik ........................................................... 28 3.5. Konvertibl Rezin Kor Tekniği ............................................................. 29 4. SET-UP YAPILMAYAN BRAKETLEME TEKNİKLERİ 4.1. BEST Tekniği ....................................................................................... 30 4.1.1. Elektronik TARG .................................................................... 31 4.1.2. DALI Programı ....................................................................... 33 4.2. TOP Tekniği ......................................................................................... 35 4.2.1. İncognito Braketleri ............................................................... 40 4.3. Slot Cihazı ............................................................................................ 41 4.4. Lingual Braket Rehberi ....................................................................... 41 5. CAD/CAM TEKNİĞİ İLE ARK TELİ HAZIRLANMASI 5.1. BAS Tekniği ......................................................................................... 44 5.1.1. BAS Tekniğinde Tedavi Konsepti ........................................ 45 5.1.1.1. İdeal Ark Yöntemi .................................................... 45 5.1.1.2. Set-Up Yöntemi ........................................................ 46 5.1.2. BAS Tekniğinde Tedavi Planlaması ..................................... 47 5.2. Orthomate ............................................................................................ 48 5.3. Orapix Sistemi ..................................................................................... 49 6. LİNGUAL ORTODONTİDE BONDİNG AŞAMALARI VE ARK TELİ SIRALAMASI 6.1. Lingual Braketlerin Bonding Aşamaları ............................................ 51 6.2. Ark Teli Sıralaması .............................................................................. 52 6.3. Lingual Ortodontide Straight-Wire Konsepti .................................... 52 7. ÖZET .................................................................................................................. 55 8. KAYNAKLAR ..................................................................................................... 56 9. ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................................ 59 1. GİRİŞ ve AMAÇ Estetik, ortodontik tedavinin ana hedeflerinden biridir ve özellikle de bu amaçla tedavi görmek isteyen hastaların en önemli sorunudur. Gelişen teknolojiyle birlikte günümüzde ortodontik tedavide estetik apareyler kullanmak mümkündür. Bu amaçla geliştirilen lingual ortodontik tedavi özellikle yetişkin hastalar için en estetik yaklaşımdır. Lingual ortodonti, braketlerin dişlerin lingual ve palatinal yüzeylerine yerleştirilmesiyle görünmez olmalarını sağlayan tedavi şeklidir. Dişlerin lingual yüz morfolojilerinin değişkenlik göstermesi, braketlerin yerleştirilmesini zorlaştırmakta ve bunun için özel laboratuar işlemleri gerekmektedir. Bu tezin hazırlanmasında amacımız, lingual ortodontide kullanılan farklı braketleme incelemek tekniklerinin ve bu değerlendirmektir. avantajlı tekniklerde ve dezavantajlı meydana gelen oldukları yenilik ve durumları gelişmeleri 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Lingual Ortodontinin Tarihçesi 1726 yılında Pierre Fauchard, apareylerin dişlerin lingual yüzleri üzerine uygulanabileceği ihtimalini ileri sürmüştür. 1841 yılında Pierre Joachim Lefoulon, expansiyon ve dişlerin dizilimi için ilk lingual arkı tasarlamıştır. Edward Angle zamanından bu yana; Mershon (lingual ark), Goshgarian (transpalatal ark) ve Ricketts (quad-helix) gibi birçok ortodontist aktif labial apareylerle lingual apareyleri kombine etmişlerdir. Bugünkü lingual ortodonti tekniği uygulamaları ilk olarak 1970 li yıllarda başlamıştır. 1975 yılında UCLA Diş Hekimliği Fakültesinde Craven Kurz, Jim Mulick ile birlikte dişlerin lingual yüzlerinde plastik Lee Fisher braketleri kullanarak araştırmalarına başlamıştır. Plastik braketleri lingual yüzlere daha iyi uyumlandırabilmek için şekillendirmek kolay olmuştur. Fakat bonding başarızlıkları ve hasta konforu açısından bazı problemler ortaya çıkmıştır. Kinja Fujita, mushroom ark teli kullanarak lingual multibraket tekniğini geliştiren ilk ortodontistdir. 1967 de lingual ortodonti ile ilgili düşüncelerini ileri sürmüş, 1971 de araştırmalarına başlamış ve 1978 de çekimli sınıf I ve sınıf II vakaların tedavisinde Fujita metodunu yayınlamıştır (1). Ormco firması mühendislerinden Craig Andreiko, Frank Miller ve Dr. Kurz’dan oluşan bir araştırma-geliştirme timi kurulmuştur. 1970 li yılların başında Dr. Jim Wildman ile birlikte bu tim 1. nesil Kurz lingual braketini 2 geliştirmiştir. Uygulamanın prototipleri 40:1 oranında tahta bloklardan hazırlanmış ve daha sonra ağıza uygun boyutlarda küçültülmüştür. Daha önce kullanılan plastik braketlerin başarısızlığa uğramasında temel etken, makaslama kuvvetlerine bağlı bonding başarısızlıkları ve dili rahatsız eden pürüzlü yüzeyler olduğu için maksiller anterior dişlere eğk düzlem eklenmesi ingual braketlerin gelişiminde bir dönüm noktası olmuştur. Bu eğik düzlem, mandibular keser dişlerin yarattığı makaslama kuvvetlerini labial yönde kompresiv ve intrüziv kuvvetlere dönüştürmektedir.oluşan bu yeni kuvvetler maksiller ve mandibular anterior bölgede doğal bir rezorbsiyon oluşturmakta ve hasta her yutkunduğunda keser dişlerde 100 miligramdan az kuvvetlerle intrüzyon oluşturmaktadır. Bu durum kesicilerin intrüzyonunu gerektiren deep bite olgularında avantaj sağlamaktadır. 1976 yılında Dr. Kurz, geliştirdiği lingual aparey için patent almış ve 1979 yılında Ormco firması lingual braket üretimine başlamıştır. Dr. Kurz 100 kadar hastada bu braketleri kullanmış ve elde ettiği başarılı sonuçlarla lingual ortodonti tekniğini labial ortodonti tekniklerine bir alternatif olarak sunmuştur (2). Dr. Kurz aynı zamanda lingual ortodonti uygulaması için gerekli birçok aygıt geliştirmiş ve patentlerini almıştır. Bu yeni tekniğin test edilebilmesi ve araştırmaların devam edebilmesi amacıyla Ormco, Task Force adında ortodontistlerden oluşan bir grup oluşturmuştur. Bu grup Craven Kruz, Jack Gorman, Bob Smith, Wick Alexander, Moody Alexander, James Hilgers ve Bob oluşmaktadır ve yöneticileri Floyd Pickrel, Ernie Strauch ve Swartz’dir (1). 3 Scholz’dan Michael 1981 yılında Kaliforniya’da seminerler verilmeye başlanmış ve aynı yıl teknik ile ilgili ilk yayın Dr. Fujita tarafından hazırlanmıştır. 1987 yılında Dr. Kurz, Kanada’da düzenlenen toplantıda lingual ortodontiyi tartışan bir sunum yapmıştır. Bu sunum hekimlerin ilgisini toplamıştır. Çünkü birçok hekim yaptıkları tedavilerde, bite plane etkisi ve ark teli manipulasyonunun zorluğu gibi problemlerle karşılaşmıştır. Yine aynı toplantıda Starfire adlı estetik braketlerin tanıtılması lingual ortodontiye karşı oluşan ilginin bir anda azalmasına neden olmuştur. 1988 yılnda Task Force grubu üç kişiye indirgenmiş ve Dr. Kurz, Dr. Gorman ve Dr. Smith’den oluşan yeni grup lingual tedavide karşılaşılan problemleri tanımlamakla görevlendirilmiştir. Bunlar: 1. Lingual teknik, gerekli testler ve çalşıma tamamlanmadan kullanıma sunulmuştur. 2. Yetersiz lingual tedavi eğitimi alan ortodontistler çok sayıda hasta tedavi etmeye çalışmışlardır. 3. Toplumun bu yeni teknikten çok büyük beklentileri olmuştur. Bu tespitlerden sonra daha az sayıda hekimden oluşan gruplarda, daha uzun süreli ve sürekli eğitim hedeflenmiştir (2). 1990 lı yıllarda lingual ortodontiye olan ilgi giderek azalmıştır. Bu azalma; yetersiz eğitim, başarısız laboratuar sistemleri ve önceden şekillendirilmiş ark tellerinin olmayışı gibi nedenlere bağlanmıştır. 1996 yılında, özellikle Amerika’da, lingual ortodontinin halka tekrar sunulması amacıyla Craven Kurz, William Laughlin, Thomas Creekmore, Jim Wildman, Giuseppe Scuzzo, Didier Fillion ve Pablo Echarri Çalışma Grubu’ nu kurmuşlardır. 4 Kolorado’da ‘Lingual Amerika’da bu alanın öncüleri, 1982 yılında Unitek labial braketlerini lingual yüzeylere uygulayan Dr. Kelly ve Begg braketlerini lingual yüzeylere uygulayan Dr. Paige’dir. 1989 yılında Creekmore, vertikal slotlu lingual braketler ve laboratuar sistemi ile birlikte bir braketleme tekniği (Slot Cihazı) geliştirmiştir. Ayrıca Creekmore, ark teli şablonları ve klinik bazı aygıtlar tasarlamıştır. 1987 yılında Amerikan Lingual Ortodonti Birliği (ALOA) kurulmuştur. İlk birkaç sene aktif olmayan bu grup 1997 yılında çalışmalarına başlamıştır ve bu güne dek gelişerek birçok ülkeden klinisyenlerin katılımıyla yıllık toplantılarına halen devam etmektedirler. 1992 yılında Avrupa Lingual Ortodonti Birliği (ESLO) kurulmuştur. Dr. Fillion’un lingual ortodonti tarihinde ve gelişiminde önemli bir rolü vardır ve çalışmaları halen devam etmektedir. Bu konu ile ilgili makaleler yayınlamakta ve uluslararası konferanslar vermektedir. Ayrıca Alain Decker ve Gerard Altounian ile birlikte Paris Üniversitesi’nde ilk lingual ortodonti programını başlatmıştır. Giuseppe Scuzzo, İtalyan Lingual Ortodonti Birliği (AIOL) kurmuştur ve Japonya’dan Kyoto Takemato ile birlikte prototip bir lingual straight wire tekniği ve braketi (STb) geliştirmişlerdir. Dirk Wiechmann, özel bir lingual braketleme tekniği olan Incognito braketlerini geliştirmiştir. Ayrıca lingual ark tellerinin tasarlanıp çizildiği robotların gelişiminde rol almıştır (1). 5 2.1.1. 1. Nesilden 7. Nesile Braket Gelişimi 1.nesil: 1976 İlk Kurz Lingual apareyi Ormco tarafından üretilmiştir. Bu braketlerde maksiller kanin-kanin arası düz bir okluzal bite plane bulunur. Hooklar yoktur ve baketlerin boyutları büyüktür. Alt keserler ve premolar braketleri yarım yuvarlaktır. Bite plane bulunmasının avantajları: 1. Molarların extrüzyonu, kesicilerin intrüzyonu ve mandibulanın yeniden konumlandırılması ile anterior deep bite açmak. 2. Okluzal kuvvetler ile molarların ekspansiyon ve mezyodistal hareketlerini kolaylaştırmak. 2.nesil: 1980 Kanin braketlerine hooklar eklenmiştir. 3.nesil: 1981 Tüm anterior ve premolar braketlere ve molar tüplere hooklar eklenmiştir. Birinci molar braketi internal bir hook içerir. İkinci molar braketi ise hook içermez ancak elastik traksiyon için terminal bir uzantıya sahiptir. 4.nesil: 1982-1984 Santral ve lateral dişlerin braketlerine eğik düzlem eklenmiştir. Bu ark telinin yerleştirilmesini kolaylaştırır. Hooklar opsiyoneldir. 5.nesil: 1985-1986 Maksillada anterior bölgede labial torkun artışı ile anterior eğik düzlem daha fazla gündeme gelmiştir. Kanine de eğik düzlem eklenmiştir. Ancak maksiller kaninin mandibular kanin ve birinci premolar arasına girebileceği şekilde seviyelendirilmiştir. Hooklar opsiyoneldir. Birinci molar braketleri için 6 transpalatal bar uygulamaya girmiştir. Bu transpalatal bar için molar braketler aksesuar bir tüp içerir. 6.nesil: 1987-1990 Eğik düzlem kare şekil almıştır. Anterior ve premolar braketlerdeki hooklar uzatılmıştır. Tüm braketlerde hooklar mevcuttur. Traspalatal bar parçası opsiyoneldir. İkinci molar braketi için hinge-cap tüpü geliştirilmiştir. Bu tüp ark teli manipulasyonunu kolaylaştırır. 7.nesil: 1990‘dan günümüze Kare şeklindeki eğik düzlem braketler arası mesafe artırılarak romboid şeklini almıştır. Hooklar kısaltılmıştır ve tüm hooklar ligasyona daha uygun hale getirilmiştir. Premolar braketlerin hookları kısaltılmış ve tabanın mesiodistal genişliği artırılmıştır. Böylece angulasyon ve rotasyon kontrolü artırılmıştır. Alt anterior braketler daha büyük bir eğik düzlem ile kısa hooklara sahiptir (1,2). Şekil 1- Craven Kurz lingual braketinin gelişimi 7 1.1.2. Fujita Lingual Braketi Fujita lingual braketi 1979 yılında dizayn edilmiştir. Bu braketi diğer braketlerden ayıran özellik slotun ağzının linguale değil okluzale açılmasıdır. Slotun mezyal ve distalinde teli slota bağlayan kilitin pin yuvaları yer alır. Modifiye edilen Fujita lingual braketinde anterior ve premolar dişler için braketker; okluzal, lingual ve vertikal olmak üzere üç slota sahiptir. Molar braketleri ise bir okluzal, iki lingual ve iki vertikal slota sahiptir. Üç tip slotun her birinin etkin diş hareketleri için farklı işlevleri vardır. Linguale açılan slota yerleştirilen teller, maniplasyon zorluğu nedeniyle rotasyon problemlerine neden olabilirken, okluzal slota yerleştirilen tellerde bu problemin yaşanmadığı bildirilmiştir. Lingual slot ise çoğu zaman parsiyel kanin retraksiyonu gibi sliding mekaniklerin kullanıldığı durumlarda devreye girer. Molar braketinin lingual slotlarının biri içerde diğeri ise dışarda yer alır. Dış slot transpalatal ark uygulamalarında kullanılır. Vertikal slot ise tedavi sırasında aksesuar uprighting springleri veya elastik hookların bir veya daha fazla dişe takılmasında kullanılır. Lingual apareylerde okluzal ve linguale açılan slotlar, braket genişliği azaldığından tip hareketini kontrol etmede etkili değildirler. Vertikal slotlar içindeki uprighting springler bunu optimal düzeyde sağlarlar. Böylece bu eklerin takılması esnasında ark telinin çıkartılmasına gerek kalmaz. Kron ve kök pozisyonlarının üç boyutta kontrolünün braketin şekli nedeniyle lingual tedavilerde daha zor olduğu bir gerçektir. Fujita lingual braketlerinin sahip oldukları birden fazla slotla kontrolü artırdığı bildirilmiştir. Okluzal slotlar rotasyonların kontrolünde ve vertikal slotlar uprighting springler ile tek dişin mesio-distal kök kontrolünde etkindirler. Lingual slotlar 8 ise ardarda dizilmiş ark tellerinin kullanımıyla daha fazla tedavi olanağı sağlarlar (3). 2.1.3. Philippe braketleri Lingual ortodontide lingual diş anatomisinin değişkenlik göstermesi yüzünden birinci ve üçüncü düzen diş hareketleri daha karmaşıktır. Tork kontrolü azalan interbraket mesafesinden dolayı daha zordur. Braket yüksekliğindeki küçük değişiklikler bile tork üzerinde önemli etkilere sahip olabilir. Bu faktörler TARG ve CLASS gibi çeşitli indirekt braket transfer metodlarının gelişimine olanak sağlamıştır. Philippe braketleri direkt olarak da bondlanabilen, slot içermeyen, sadece birinci ve ikinci düzen bükümlere olanak tanıyan braketlerdir. Dört tip Philippe braketi vardır: 1. Standart ikiz braket. Bu en çok kullanılan Philippe braket tipidir. 2. Dar tek kanatlı braket. Alt kesiciler için kullanılır. 3. Büyük ikiz braket 4. Üç kanatlı braket. İntermaksiller elastikleri bağlamak ve basit üçüncü düzen hareketleri uygulamak için kullanılır. Philippe braketlerinin kullanım alanları: Tedavi sonrası pekiştirme Kısa boşlukların kapatılması Sınırlı intrüzyonlar Hafif çapraşıklıkların düzeltilmesi (özellikle mandibular arkta) Philippe braketleri üçüncü düzen diş hareketi gerektirmeyen basit olgularda konvansiyonel braketlere bir alternatiftir (4). 9 2.2. Lingual Ortodontide Tanı Bütün ortodontik tedavi tekniklerinde olduğu gibi lingual ortodontide de tanı ve tedavi planlaması oldukça önemlidir. Hekim ideal bir amaç belirleyip bunu başarmak için de en uygun metodu tayin etmelidir. Lingual ortodonti için diagnostik faktörler aşağıdaki başlıklar altında sınıflandırılabilir: Estetik faktörler: Özellikle erişkin hastaların ortodontik tedavi istemelerinin en önemli nedeni estetiktir ve lingual apareyler bu açıdan hastaların isteğini karşılar. Periodontal ve gingival faktörler: Ortodontik tedaviye başlamadan önce hastalar sağlıklı bir periodonsiyuma ve iyi bir oral hijyene sahip olmalıdırlar. Lingual diş yüzeyine yerleştirilen braketler, oral hijyenin bakımının zorlaşması, braketlerin gingival marjine yakın olması ve indirekt bonding sırasında adezivin gingival sulkusa doğru girmesi gibi nedenlere bağlı olarak dişeti enflamasyonunu artırırlar. Bunun sonucunda da lingual diş yüzeylerinde daha az rastlanılan kemik rezorbsiyonu ve dişeti çekilmeleri görülebilir. Dental faktörler: Yüksek çürük riski olan, amelogenezis imperfekta gibi dişlerinde histogenetik ve renk değişikliği olan veya dişlerinde dekalsifikasyon olan hastalar lingual ortodonti ile tedavi edilebilir. Böylece çürük ve dekalsifikasyonlar lingual yüzde daha fazla görülür ve bu da estetik açıdan sorun yaratmaz. Kronlar ve büyük restorasyonlar: Bunlar adezyonu olumsuz etkiler. Plastik, metal ve porselen yüzeyler için özel bonding tekniklerini gerektirir. 10 Dentoalveolar uyumsuzluk: Labial düzensizliklerin düzeltilmesinde ortodontide kullanılan bütün dentoalveolar metodlar lingual ortodontide de kullanılabilir. Vertikal iskeletsel ve dental sorunlar Anteroposterior iskeletsel ve dental sorunlar Trasversal iskeletsel ve dental sorunlar Preprotetik olgular: Protez öncesi diş hareketleri gerektiren olgularda preprotetik segmental lingual tedavi hızlı, ekonomik ve hasta için rahat ve kabul edilebilirdir. Ayrıca bir çok preprotetik olguda lingual ortodonti teknikleri mikro implantlarla kombine edilebilir (5). Preprotetik vakalarda segmental ortodontik tedavi; okluzyon çatışmalarının eliminasyonu, kesici ve kanin rehberliğinin düzenlenmesi, destek alınacak dişlerin paralelliğinin sağlanması, boşlukların kapatılması, çapraz kapanışın düzeltilmesi gibi bir çok avantaj sağlar (6). Cerrahi olgular: Eğer ayırıcı tanı kriterlerine sadık kalınırsa, ortognatik cerrahi vakalarının lingual braketlerle kombine tedavisi başarılı olmaktadır(7). 2.3. Lingual Ortodontinin Endikasyonları ve Kontrendikasyonları Lingual ortodonti büyük çaba gerektiren bir tekniktir ve klinisyen, hastasına bu tedavi tekniğini uygularken seçici olmalıdır. Hastanın tedaviden beklentileri de göz önünde bulundurulmalıdır. Klinisyen hastanın kooperasyon düzeyini ve tedavinin vereceği sıkıntılara karşı toleransını değerlendirmelidir. Ayrıca hasta konuşma bozukluğu, randevu süresinin 11 konvansiyonel tedaviye göre fazla olması gibi tedavinin olumsuz etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Birçok malokluzyon lingual ortodonti ile tedavi edilebilir. Fakat aşağıda sıralanan olgular diğerlerine göre daha uygundur: 1. Kesicilerde hafif çapraşıklık olan ve anterior derin kapanış olguları 2. Dolgu, kron ya da köprü bulunmayan uzun ve düzenli lingual diş yüzeyleri 3. Periodontal sağlığı iyi olan hastalar 4. Tedaviyi kabul edecek ve uyumlu hastalar 5. İskeletsel sınıf I olguları 6. Mezosefalik ya da hafif/orta derece brakisefalik iskeletsel olgular 7. Tedavi sırasında ağzını yeteri kadar açabilecek hastalar (5). Lingual tedaviler labial tedavilere göre farklı özellikleri nedeniyle vaka seçiminde değişik yaklaşımlar ve sınırları beraberinde getirir. Bu farklı özelliklerin başında anterior braketlerin kapanışı açan etkisi ve lingual mekaniklerin etki- tepki özellikleri gelir (7). Lingual tedavinin kontrendike olduğu durumlar ise şu sıralanabilir: 1. Dolikosefalik iskeletsel olgular 2. Mikro implant ile tedavi edilmeyen maksimum ankraj olguları 3. Kısa, aşınmış ve düzensiz lingual diş yüzeyleri 4. Büyük restorasyonlar, kron ve köprülerin varlığı 5. Hekimle uyum içinde olmayan hastalar 6. Trismus gibi ağız açıklığını kısıtlayan durumların varlığı 7. Servikal ankiloz veya diğer boyun hasarlarına sahip hastalar (5). 12 şekilde Ayrıca aşırı rotasyonlu anterior dişlerin varlığında çapraşıklıktan dolayı braketleri yerleştirmek ve bu rotasyonları lingual mekaniklerle düzenlemek kolay olmaz. Özellikle mandibular arkta eksik dişlerin yerini lingual tedaviyle kapatmak zordur (7). Headgear kullanımının zorunlu olduğu vakalarda lingual tedaviyi temelde estetik nedenlerle tercih eden hastaları bu uygulama için ikna etmek zordur. Sadece gece headgear kullanımının yeterli olacağı bazı hastalar dışında, headgear kullanımı lingual ortodontik tedavi için kontrendikedir (8). 2.4. Lingual Ortodontinin Avantajları ve Dezavantajları Lingual tedavinin labial tedaviye göre daha avantajlı olduğu durumlar şu şekilde sıralanabilir: 1. Labial mine yüzeyi özellikle anterior dişlerde en önemli estetik bölgedir. Labial braketlerin uygulanması ile mine yüzeyi,etching materyaleri gibi kimasallar ve plak birikimi gibi çevresel etkenlerden zarar görür. Lingual braketler bunu önler ve labial yüzeylerin fizyolojik temizliğini etkilemez. 2. Dişlerin bireysel olarak pozisyonları labial yüzde dikkat dağıtan metal aksamlar olmadığı için daha kolay belirlenebilir. 3. Tedavi sırasında dudak ve yanaklarda görülen değişiklikler, labial yüzde braket olmadığı için daha iyi gözlenebilir. Lingual braketlerin mekanik özellikleri sayesinde labial braketlerden daha üstün olduğu dört klinik durum vardır: 1. Anterior dişlerin intrüzyonu 2. Maksiller ark akspansiyonu 13 3. Mandibulayı yeniden konumlandıran tedavilerin ortodontik hareketlerle kombinasyonu 4. Maksiller molarların distalizasyonu Lingual tedavinin en belirgin dezavantajları ise şunlardır: 1. Dilin irritasyonu ve konuşma bozukluğu (Bu durum genelde 2-3 hafta içinde düzelme gösterir.) 2. Laboratuar tekniğinin hassaslığı 3. Klinik uygulamanın uzun zaman alması 4. Pahalı olması (9). 14 3. SET-UP YAPILAN BRAKETLEME TEKNİKLERİ 3.1.1. CLASS Tekniği ( Custom Lingual Appliance Set-up Service ) CLASS tekniğinin basamakları; dişlerin kesilip, tekrar doğru bir şekilde yerleştirildiği ve sıralandığı bir set-up modeli oluşturmak ile başlar (Şekil 2). Bunun için hastanın orjinal malokluzyon modelinden dublikat elde edilerek ideal tanısal set-up modeli elde edilir. Bu modelde braketler, dişlerin lingual yüzeylerinin anatomik özellikleri göz önünde bulundurularak ideal bir şekilde yerleştirilir (10). Şekil 2- Set-up modeli Braketler set-up modeli üzerine kompozit adezivi kullanılarak yerleştirilir. Kompozit adeziv materyali, metal taban ile dişin lingual yüzeyi arasında spacer görevi görür. Daha sonra braketler malokluzyon modeline aktarılır. Bu aşamada braketleri indirekt bonding yoluyla ağıza taşımakta kullanılan transfer kaşıkları hazırlanır (11). 15 CLASS tekniğinin avantajı; artikülatöre alınmış set-up modeli üzerindeki final oklüzyonunun görüntüsünde, prematür kontakları ve çekimli olgularda boşluk kapatmayı takiben oluşan boşlukları göstermesidir. Orjinal maloklüzyon modelinin dublikatını elde etmekten, maloklüzyon modeli üzerinde braketleri tekrar yerleştirene kadar bir çok hata oluşabilir. Bu hataları kompanse etmek için tedavi sırasında bir kaç dengeleyici ark teli bükümü gerekli olabilir (10). CLASS tekniği uygulanırken aşagıdaki işlemler sırasıyla izlenir: 1. Yüksek kaliteli aljinat veya silikon bazlı ölçü maddesi kullanılarak hastadan ölçü alınır ve modeller elde edilir. Bu modeller sert alçıdan dökülür. Klinisyen spesifik tanısal özelliklerin belirtildiği formla beraber modelleri laboratuara gönderir. Bu formda tedavi amaçları ve dişlerin ne şekilde konumlandırılacağını içeren bilgiler bulunur. Ek olarak rotasyonlu dişlerin overcorrectionları veya tedavi sonrası prosedürü gibi bilgiler de laboratuara bildirilir. Hekimden teknisyene iletilen bu bilgiler ne kadar net ve detaylı olursa sonuçlar o kadar iyi olur. 2. Laboratuarda orjinal model hidrokolloid dublikat materyali kullanılarak çoğaltılır. Set-up modelleri ortodontik alçıdan dökülür ve fırınlanır. 3. Dublikat modeller tanısal set-up modelini oluşturmak için diş diş ölçülüp ayrılır. 4. Ayrılan dişler önceden şekillendirilmiş set-up baz üzerine yerleştirilir. Daha sonra teknisyen hekimin istekleri doğrultusunda dişleri konumlandırır. Bunu yaparken tüm ark formu, okluzal düzlem boyutları, anterior tip ve tork, boşluklar, overbite-overjet ve rotasyonlar göz önünde bulundurulur. 16 5. Set-up tamamlandığında model son kez kontrol edilir ve hekimin istekleri değerlendirilir. 6. Dişeti modelajı yapılır ve dişlerin lingual yüzeyleri gerçek anatomiyi yansıtmak için mumu eriten bir solvent ile temizlenir. 7. Bir izolasyon materyali set-up modeli üzerine sürülür ve bu izolasyon daha sonra kullanılacak kompozitin modelden kolay ayrılmasını sağlar. Model 1 saat 100 F sıcaklıkta fırınlanır. 8. Bir sonraki adım lingual braketlerin set-up modele yerleştirilmesidir. Model, paralel okluzal düzlem bağlanmış model tutucuya yerleştirilir. Amaç tüm braketlerin yerleştirilebileceği ve koordine edilebileceği ideal bir dikey düzlem sağlamaktır. Örnek braketler anterior, posterior ve sağ-sol yerler belirlenerek yerleştirilir. 9. Braketler Phase II Reliance Orthodontic Products veya 3H Dental Concise gibi iki aşamalı heavy body pasta kullanılarak bondlanır. Bu materyaller braketleri yerleştirip son pozisyonunu vermek için teknisyene gereken zamanı tanır. Braketler modelde 0.18 veya 0.22 paslanmaz çelik ideal braket tutucu bıçak kullanılarak ayarlanır. Bu bıçak ideal bir anterior ark için üretildiğinden teknisyen braketleri, set-up modelindeki her diş üzerinde arktan merkeze doğru hareket ettirebilir. 10. Anterior braketler yerleştirildikten sonra posterior braketlerde aynı teknik kullanılarak yerleştirilir. Premolar ve molar braketlerin yerleştirilmesinde straight-line bıçaklar kullanılır. Tüm braketlerin tamamlandıktan sonra kenarlardan taşan adeziv temizlenir. 17 yerleştirilmesi 11. Fotoğraf makinasi veya kopya makinası kullanılarak okluzal kayıt alınır. Bu kayıt ideal ark modelini hazırlamada rehberlik yapar ve ark tellerini ölçmek ve bükmek için klinisyene yol gösterir. 12. Bir sonraki adım braketlerin ideal set-up modelinden malokluzyon modeline aktarılmasıdır. Bunun için çeşitli metodlar uygulanabilir. Burada her dişe ayrı akrilik başlık hazırlanan yöntem açıklanmıştır. Her braketin üzerine ışıkla polimerize olan ince bir akril bant yerleştirilip rehber düzlem olarak insizal kenar veya okluzal düzlemi almıştır. Daha sonra bu braket kolayca set-up modelinden ayrılıp maloklüzyon modeline taşınır. Braketler malokluzyon modeline suda eriyebilen bir adeziv ile sabitlenir. 13. Model ılık fırında 1 saat bekletilerek adezivin tamamen polimerizasyonu sağlanır. Bu aşamada braketler bir spatülle yerinde tutularak akrilik başlıklar kolaylıkla çıkartılır. 14. Braketlerin transfer edildiği malokluzyon modelleri ikinci bir okluzal kayıt için tekrar kopya makinasına konur. Bu kopya ilk seri ark tellerinin yapımı için rehber olacaktır. 15. Sonraki aşama malokluzyon modeli üzerinde transfer kaşıklarının hazırlanmasıdır. Burada iki kaşıklı Biostar makinasının kullanıldığı yöntem anlatılmıştır. İç kaşık 1.5 mm Bioplast, dış kaşık ise 1.0 Biocryl dir. Bu kombinasyon klinik olarak en iyi sonucu verir. Klinisyen önce Bioplastı yerleştirir ve şekillendirir. Daha sonra sert akrilik materyal diş yüzeyleri ile tam temasa getirilir. Ayrıca kaşıklar her arkta 2 veya 3 parçaya bölünerek bondingin tam kontrolü sağlanır. 16. Kaşık hazırlamada ilk basamak model preparasyonudur. Modelde derin interaproksimal bölgelere block-out yapılır. Bunun için light-cured bir jel bir 18 mum spatülü ile uygulanır. Bu materyale kolayca şekil verilebilir ve ışıkla kısa sürede polimerize olur. 17. Daha sonra lingual hooklara block-out yapılır. Bunun için enjektabl silikon, plastik bir şırınga kullanılarak uygulanır. Böylece teknisyen materyalin çıkışını kolayca kontrol edebilir ve braket andırkatlarının çok fazla kapatılması önlenir. Aynı zamanda braketlerin transfer kaşığından ayrılmasını da sağlar. 18. Modelin dış yüzü izole edilir. Bu izolasyon Biostar’ın modelden kolay ayrılmasını sağlar. 19. Daha sonra model Bioplast’ın şekillendirildiği Biostar makinasına yerleştirilir. 20. Model Biostar makinesinden çıkarılır ve kenarlardaki fazlalıklar makasla kesilir. Bu aşamada kaşık laboratuar modelinden uzaklaştırılmaz. Sadece fazlalık materyal sert kaşık işlemlerinin hazırlanması için uzaklaştırılır. 21. Model Biostar makinasına tekrar oturtulduktan sonra üzerinde Biocryl kaşık şekillendirilir. 22. Model ılık suda yaklaşık 30 dakika bekletilir ve kaşıklar modelden ayrılır. Bu braketlerin modelden izole olmasına yardım eder. 23. Daha sonra kaşıklar bölümlere ayrılır. Küçük bir elmas disk kaşığın kenarlarını düzeltmek için idealdir. 24. Böylece kaşığın hazırlanması tamamlanmış olur. Kaşığın üzerindeki fazlalıklar ılık sabunlu su ile ultrasonik olarak temizlenir. Bu başlangıç temizliğinden sonra kompozit taban bir mikroedger kullanılarak pürüzlendirilir. Daha sonra kaşıklar tekrar ultrasoniğe konularak sade suda 1-2 dakika daha yıkanır. 19 25. Kaşıklar temiz plastik bir poşete konularak etiketlenir. 26. Hekimin isteğine bağlı olarak lingual ark telinin fabrikasyonu da olanaklıdır. Bunun için ideal set-up modeli ve malokluzyon fotoğraflarından yararlanılır. Set-up modeli üzerine yerleştirilen asetata ideal ark çizilir, büküm gereken yerler belirlenir. Daha sonra teknisyen gereken aşamaları gerçekleştirir. Özet olarak CLASS tekniği hekimin verdiği direktiflere hassasiyetle uyulmasını gerektiren bir tekniktir. Ayrıca laboratuar teknisyeni diş anatomisi, set-up tekniği ve braket yerleştirilmesi hakkında maksimum bilgiye sahip olmalıdır. İdeal sonuca ulaşabilmek için tekniğin bütün basamaklarında ayrıntılara çok dikkat edilmelidir (11). 3.1.2. TARG ( Torque Angulation Reference Guide ) TARG cihazı Ormco Topluluğu tarafından 1984’te laboratuar tekniğine önemli bir yardımcı olarak ortaya konmuştur (10). TARG cihazı dişlerin anatomik yüzey farklılıklarına karşın braketleri belirli bir horizontal düzlemde dişten belirli bir mesafede bondlama olanağı sağlar. Dişlerin oryantasyonu bir tork bıçağı ile sağlanır. Modelin üzerinde bulunduğu düzlem, çalışılan dişin uzun aksı gösterge ile paralel olana kadar hareket eder. Bu oryantasyon hekime tedaviye başlamadan tork ve angulasyonu (tip) programlama olanağı sağlar. TARG horizontal bıçağı, slotun içine tamamen geçirildikten sonra bıçak teknisyen tarafından dişin periodonsiyumu ve anatomisi düşünülerek belirlenen uygun bonding konumuna yönlendirilir. Daha sonra braket bir 20 makro filler rezin ile bondlanır. Bu rezin lingual diş yüzeyi ile braketin metal tabanı arasındaki boşluğu tamamen doldurmalıdır. Her dişin lingual anatomisini izleyen bu yeni rezin taban braketle bütünleşir (12). Tüm braketler bondlandıktan sonra bir transfer kaşığı yapılır. TARG; sadece malokluzyon modeli kullanılarak, dişlerin kesilip muma sabitlenmesine ihtiyaç olmayan sanal bir set-up model elde edilmesine olanak sağlar. Her biri spesifik bir rezin modifiye tabana sahip braketler maloklüzyon modelinde bondlanabilir (10,12). Sistem hassas ve iki boyutlu çalışır. Teknisyen tarafından tork, tip ve yükseklik değerleri girilir. Ancak TARG sistemi dişin labio-lingual kalınlığını hesaba katmadığı için birinci düzen bükümler yapmadan doğru bir seviyeleme yapmanın imkanı yoktur (12). TARG, CLASS gibi prosedürler hassas sonuçlar verseler de aşağıdaki konular üzerinde tartışmalıdır: Zaman alıcıdırlar, özel ekipman gerektirir. Hekim, transfer kaşıkları laboratuardan gelene dek braketlerin pozisyonlarını ağızda gözlemleyemez. Uygulamadaki birçok aşamada hata yapma olasılığı vardır. Bireysel braket pozisyon değişiklikleri için ekstra zaman ve para harcanır (13). 21 Stealth Braket Sistemi Bu braketler CLASS veya TARG sistemleri ile set-up modelinde yerleştirilirler.Tekli veya çoklu transfer kaşıkları termoplastik materyalden veya rezinden yapılır. Bu sistemin avantajları: 1. Arka horizontal olarak bağlı tek kanat ve yeterli interbraket mesafesi,dikdörtgen şeklindeki başlangıç ark telinin bağlanmasına izin vererek iyi bir tork kontrolü sağlar. 2. Derin slot ve kolay ligasyon, friksiyon sırasında double over tie ile ligatürleme yapmadan ark telinin slot içinde stabilitesini sağlar. 3. Braketin ince ve küçük olması hasataya daha az rahatsızlık verir. Dilin irritasyonu azalır ve hasta braketleri daha rahat temizler. 4. Slotun iki tarafındaki horizontal uzantılar, rotasyon kontrolü için slot ile ark teli arasında iki noktada kontakt sağlar. 5. Gerektiğinde horizontal slota biteplane gibi yardımcı eklemeler yapılabilir. 6. Braketin geniş tabanı sayesinde diş üzerine sağlam bir şekilde bondlanabilir (14). 3.1.3. KIS TEKNİĞİ (Korean Indirect Bonding Set-up) KIS tekniği, Kore Lingual Ortodonti Birliği (KSLO) tarafından geliştirilmiştir. Bütün braketleri tek seferde yerleştirmeye olanak sağlayan bir braket yerleştirme apareyi kullanılır (Şekil 3). Başlangıçta bir set-up modeli oluşturmak gereklidir. Fakat bu set-up, hassasiyetin arttırılması için özel bir model ölçme apareyi yardımıyla oluşturulur. 22 Şekil 3- KIS tekniği ile bütün braketler aynı anda yerleştirilebilir. Bu tekniğin birçok avantajı vardır: Çok hassas bir sistemdir. Braketleri kusursuz bir şekilde yerleştirir ve tedavi sırasında braketin konumunun değiştirilmesi gerekliliğini ortadan kaldırır. Anterior dişlerin intrüzyonunu kolaylaştıran, anterior ve posterior dişler arasındaki braket yükseklik farklarını göz önünde bulundurur. Braket tabanı ve dişin lingual yüzeyi arasındaki rezin kalınlığını azaltır. Braketi set-up modelinde tutmak için rijit bir ark kullanan sistemler ile karşılaştırıldığında daha basit ve hızlıdır. Sonuç olarak, bu sistemin hassasiyeti klinisyenin yüksek standart bir tedavi elde etmesine yardım eder (10). 23 Özel ekipman gerektirmeyen iki laboratuar tekniği Hiro Tekniği ve Konvertibl Rezin Kor Tekniği’dir. 3.1.4. Hiro Tekniği Hiro Tekniği, Toshiaki Hiro tarafından tasarlanmış ve Kyoto Takemoto ve Giuseppe Scuzzo tarafından geliştirilmiştir. Bu sistem dişlerin kesilip doğru bir şekilde sıralandığı set-up modeli preparasyonuna dayanır. Braketler set-up modeline rijit bir dikdörtgen ark teli (0.018x0.025 inch) yardımıyla yerleştirilir. Bu tekniğin avantajları öncekilere göre daha basit ve ucuz olmasıdır. Her braket için bireysel transfer kaşığı yapılır ve set-up modelinden ağıza direkt olarak aktarılır (Şekil 4). Her transfer kaşığını tek tek yerleştirip bondlamak zorunda olduğumuz için başlangıç bondlama randevusuna ayrılan süre daha uzundur. Transfer kaşığı bondlama işlemini takiben zarar görür. Herhangi bir aşamada braketler düşer ve tekrar bondlanması gerekirse orjinal set-up modeline yeni bir transfer kaşığı yapılması gerekir (10). Şekil 4- HIRO tekniğinde transfer kaşıkları her diş için bireysel olarak yapılır ve set-up modelinden ağza direkt olarak aktarılır. 24 Hiro Tekniğinde Lingual İndirekt Bondlama : Lingual yüz morfolojisi braketlerin ideal pozisyonda yerleştirilmesini zorlaştırır. İndirekt bondlama, braket tabanı ile diş yüzeyi arası kalınlığı kompanse ederek bu uyumsuzlukları elimine eder. TARG ya da CLASS gibi indirekt bondlama tekniklerinde silikon transfer kaşıkları kullanılır. Hiro tekniğinde ise bu silikon kaşıklar kullanılmaz ve laboratuar işlemlerinin basitleştirilmesi yönünden diğerlerinden farklılık gösterir. Bu teknikte bir setup modeli, herdiş için oluşturulan korlar ve ideal ark teli kullanılır. İdeal ark teli tekrar bonlama yapılacağı zaman rehber olarak kullanılır. Bu tenikte aşağıdaki basamaklar izlenir: 1. Aljinat veya silikon ölçü maddesi kullanılarak hastanın alt ve üst çenesinden ölçü alınır. Çalışma modelleri hazırlanır. 2. Modeller ideal okluzyona göre hazırlanarak set-up oluşturulur. Hazırlanan set-up modelinin kalitesi tedavinin kalitesini de etkiler. 3. .018*.025 inch paslanmaz çelik ark teli ideal ark formuna göre manipule edilir. Bütün braketler ark teli üzerine yerleştirilir ve elastiklerle sabitlenir. Daha sonra tele, anterior segment için küçük bir kavis verilir ve kanin-birinci premolar arası için de inset büküm ile arka uyumlandırılır. Braket tabanının bir kısmı diş yüzeyine temas eder, kalan boşluk kısım rezin uygulaması ile kapatılır. Ek bükümlere gerek yoktur. (Hazırlanan bu ark teli tedavi için kullanılmaz.) 4. Korun kolayca ayrılabilmesi için modele vazelin sürülür. Ark teli modele yerleştirilir ve ikinci moların distalinden lingual tarafa doğru mum ile sabitlenir. 25 5. Rezin koru yapmak için rezin modifiye cam iyonomer siman kullanılır (Ultra Band-Lok). Bu ışıkla polimerize olan siman hızlı bir şekilde sertleşir, çalışma zamanını azaltır ve kolayca kaldırılabilir. Anterior dişler için, okluzal yüzün tamamını, lingual yüz yüksekliğinin yarısını ve braketi de kaplayacak şekilde yeterli siman konur ve bu da bondlama işlemleri sırasında rezin korun sabit kalması için yeterli dayanıklılık sağlar. Posterior dişler için ise siman sadece lingual yüze konur. Her diş 20 saniye ışınlanır. 6. Ark telini çıkarmak için önce her braket üzerindeki elastikler kesilir. Braket ve korlarla birlikte arkteli bir bütün olarak modelden ayrılır. Daha sonra da her braket uygun diş yüzeyine yapıştırılmak üzere telden ayrılır. Bütün braketlerin tabanına sealant ve üzerine de adeziv (Enlight) uygulanır. Braketler model üzerine yerleştirilir ve 20 saniye ışınlanır. 7. Braketler modelden uzaklaştırılır ve braket tabanı etrafındaki fazlalık rezin temizlenir. artık braketler ağızda yerleştirilmek üzere hazır hale gelmiştir. 8. Diş yüzeyi temizlenir, asitlenir, yıkanır ve kurutulur. Hem diş yüzeyine hem de braket tabanına sealant uygulanır. Daha sonra braket üzerine adziv uygulanarak diş üzerine yerleştirilir ve 20 saniye ışınlanır. 9. Polimerizasyon tamamlandıktan sonra rezin kor kesilerek uzaklaştırılır ve fazlalık adeziv diş yüzeyinden temizlenir. 10. Başlangıç ark teli yerleştirilir. Hiro tekniğinin avantajları: Özel ekipman gerektirmez. Laboratuar işlemleri basitleştirilmiştir. Modeller arası braket transferi elimine edilir. 26 Silikon kaşıkların yerini bireysel rezin korlar almıştır. Çapraşıklık ogularında bile küçük boyutlu korlar sayesinde braket doğru konumuna yerleştirilebilir. Braket yerleştirmek için full-size ark telleri kullanılır (15). 3.4.1. Scuzzo-Takemato Braketleri: STb braketleri, azalan friksiyon ile küçük kuvvetlerin kullanımını kolaylaştıran dizaynı ve hasta konforunu artıran küçük boyutu sayesinde önemli bir gelişme gösterir (Şekil 5) (2). Şekil 5- STb braketinin (sol tarafta) boyutunun 7. nesil Curz braketi ile karşılaştırılması Son zamanlarda tanıtılan daha küçük ve hasta için daha konforlu olan bu braketler indirekt olarak yerleştirilir. STb braketlerinde interbraket mesafesi artmıştır ve başlangıç diş hizalaması için küçük kuvvetler kullanılır (16). STb braketleri üç temel nokta üzerinde avantaj sağlar: 1. Laboratuar işlemlerinin azalması 2. Friksiyonun azalması 3. Küçük kuvvetler kullanılması 27 Çekimsiz malokluzyon vakalarında STb braketleri karmaşık laboratuar işlemleri olmadan kolayca malokluzyon modeli üzerine yerleştirilebilir. Braket slot yüksekliği doğru ayarlandığında, sadece yuvarlak ark telleri kullanılarak tedavi tamamlanabilir. Laboratuar işlemlerinin azalması,laboratuar ücretini de azaltır ve bu da hasta için maliyeti düşürür. Çekimli tedavilerde ise set-up modeli hazırlanması daha uygundur (16). STb braketleri, ince tellerin kullanımıyla karakterize özel bir dizayna sahiptir ve bunun sayesinde friksiyon kuvvetleri azalır. Çok ince ark tellerinin (.010/.012 Ni-Ti) kullanımı, nöromuskuler sistemle uyumlu biyolojik kuvvetlerin oluşmasını sağlar ve bu da ortodontik hareketlere bağlı dental stressi azaltır. Bu braketlerin diğer bir avantajı da tedavi süresini kısaltmalarıdır. STb braketlerinin küçültülmüş boyutları ve yuvarlak şekli, hastaya maksimum konfor sağlar ve ağız bakımını kolaylaştırır. Ayrıca bu dizaynları sayesinde son derece estetik bir görünümleri vardır (17). 3.4.2. Basitleştirilmiş Teknik Yeni STb braketlerinin geliştirilmesinden sonra Ormco Corporation tarafından ortaya koyulan bir tekniktir. Braketler özel bir braket yerleştirme apareyi kullanılarak veya preselle tutularak direkt olarak malokluzyon modeline yerleştirilir (Şekil 6). Anterior braketler dişin insizal kenarından 1.52 mm, kaninler ise 2.5-3 mm uzaklıkta olmalı ve dişin uzun aksı boyunca yerleştirilmelidir. Posterior braketler özel bir tabanca kullanılarak kronun merkezine yerleştirilmelidir. 28 Şekil 6- STb braketleri malokluzyon modeli üzerine direkt olarak yerleştirilebilir. Bu teknikte laboratuar süresi ve maliyet azdır. Bondlama tamamlandığında transfer kaşıkları braketlerden ayrılır. Bir braketi tekrar yapıştırmak gerekirse orjinal modelden yeni bir transfer kaşığı yapılmalıdır. Bu teknik diş kalınlıkları arasındaki değişiklikleri kompanse edemez ve tedavi sırasında kompanse edici bükümler ark teline eklenmelidir (10). 3.5. Konvertible Rezin Kor Tekniği Bu teknikte sert bir rezinden (Duralay) hazırlanan transfer kaşığı ve kaşık ve braketi birarada tutan bir elastomerik ligatür kullanılır. Böylece rezin kor içinde braketin doğru pozisyonuna olanak sağlanır ve braket düştüğünde kaşık tekrar kullanılabilir. Tek birimli bu transfer kaşığının kullanımı ile başlangıç bondlama süresini daha uzun olur. Bu teknikte pozisyonlarını ayarlayabilmek için set-up modeli gereklidir (10). 29 braket 4. SET-UP YAPILMAYAN BRAKETLEME TEKNİKLERİ 4.1. BEST Tekniği ( Bonding with Equal Spesific Thickness ) 1986’da Fillion yeni bir sistem geliştirmiştir. TARG cihazında dişin labial yüzünden lingual braketin slotuna olan horizontal plandaki uzaklığı ölçen aletin eksik olduğunu farketmiştir. Fillion, orjinal TARG cihazına dişler arasındaki farklı kalınlığın kompansasyonuna izin veren bir ölçüm aleti eklemiştir.Daha sonra bu cihaz Elektronik TARG olarak adlandırılmıştır. Dişlerin farklı labio-lingual kalınlıklarının kompansasyonunu göz önünde bulundurarak braketleri yerleştirmek, anterior ve posterior dişler için kullanılan straight wire kurallarını kolaylaştırır. Böylece tedavi sırasında ikinci ve üçüncü düzen bükümlere olan ihtiyaç azalır. Bu sistemde set-up modeli gerekli değildir. Braketler maloklüzyon modeli üzerine direkt bondlanır. Braket yerleştirme sırasında toplanan bilgilerden (Tork, angulasyon, yükseklik, kalınlık) her hasta için ideal ark telini tasarlamak amacıyla özel bir bilgisayar yazılım programı geliştirilir. Bu bilgisayar destekli ark teli tasarımı DALI diye adlandırılır ve bunun en önemli avantajı, klinisyen yapacağından klinikte ark telleri kontrolünün kolay olmasıdır (10). BEST sistemi iki bölümden oluşur: 1. Elektronik TARG: TARG cihazına eklenen kalınlık ölçme sistemi 2. DALI programı 30 4.1.1. Elektronik TARG: TARG cihazı, braket slotu ile dişin labial yüzü arasındaki eşit olmayan mesafeleri dengeleyemez. Bu cihazın merkez aksına bir kumpas (MITUTOYO) eklenmiş ve iki horizontal bıçak şeklinde modifiye edilmiştir. Bıçaklardan biri braket slotu içine yerleştirilmiş, diğeri ise labial diş yüzeyine yaklaştırılmıştır. Eklenen ikinci bıçak ile değişik labio-lingual mesafeler kompanse edilebilir hale gelmiştir (Şekil 7). Şekil 7- Elektronik TARG Elektronik TARG, anterior altı dişin braketlerle beraber kalınlıklarını ölçer. Standart kalınlık için en büyük değer seçilir. Braket tabanına makrofiller rezin uygulanır. Daha sonra bıçak üzerine yerleştirilen braket, seçilen kalınlık değeri ekranda görünene dek modele doğru hareket ettirilir. Polimerizasyondan önce gingival marjindeki fazlalık rezin temizlenir. Molar ve premolarlar için de aynı yolla kalınlık standardize edilir. 31 Bu teknik set-up modeli hazırlamayı elimine ettiği ve bonding işlemleri direkt olarak malokluzyon modeli üzerine yapıldığı için basittir. Ayrıca bir modelden diğerine transfer ve dublikasyon yapılmadığından doğru bir tekniktir. Bu kalınlık standardizasyonu sayesinde kanin-premolar ve premolarmolar arası dışında birinci düzen bükümlere gerek kalmaz. Böylece ark teli bükümü sırasında hasta başında harcanan zaman azalır. Çünkü braketler direkt malokluzyon modeline bondlanır ve braketler üzerinde ark şeklinin bir kopyası yapılabilir. Tedavinin ilk ark telini şekillendirmede klinisyene yardımcı olması açısından yükseklik, kalınlık, angulasyon(tip) ve tork ölçülür ve kaydedilir. Böylece tüm bilgiler sayısallaştırılır ve özel yapım braketler üç boyutlu olarak yerleştirilebilir. Transfer sistemi: Transfer kaşığı malokluzyon modeli üzerinde bondlanmış olan braketlerin hasta ağzına taşınmasına olanak sağlar. Bu kaşık birçok materyalden yapılabilir. Genelde düşük viskoziteli silikon kullanılır. Taşıma sırasında braketin stabilitesini korur ve braketler üzerine basınç yapmaz. Düşük viskoziteli silikon daha sonra yüksek viskoziteli silikon ile kaplanır. Bu materyal oldukça dayanıklıdır ve büyük bir stabilite sağlayarak bütün arkın tek seferde bondlanabilmesini sağlar. Transfer kaşığını bölümlere ayırmaya gerek kalmaz. Bu da bonding sırasında zaman kaybını önler. Bonding işlemleri: Bonding yalnızca filler içermeyen adezivlerle yapılır. Lingual ortodontide braketlerin bonding kalınlığı %13 azaltılmıştır ve braketler gingival marjine daha yakın yerleştirilir. Filler içermeyen rezinin 32 fazlası çapraşıklığın var olduğu durumlarda dişi ipi ile kolaylıkla temizlenebilirken bu filler içeren rezinlerde mümkün değildir. Rezin tabanlar laboratuarda çok iyi bir şekilde sınırlanmalı, kenarlarda fazlalık bonding materyali olmamalıdır. Böylece dişeti iyatrojenik etkilerden zarar görmez. Rebonding yapılması gerektiğinde iki yöntem kullanılabilir: 1. Başlangıç transfer kaşığı kullanılır. Hekim gerekli bölgeyi ayırarak sadece o bölgeyi kullanır. 2. Tedavi başında belirtilen bilgilere (yükseklik, kalınlık, tork, angulasyon) göre ve aynı yöntemlerle tekrar bireysel bir bonding kaşığı hazırlanır (12). 4.1.2. DALI Programı: ( ark telinin komputerize çizimi) Bu sistemde teknisyen tarafından belirlenen diş boyutlarına uygun olarak bilgisayar desteği ile ideal ark şekli belirlenmektedir (Şekil 8). Klinisyen başlangıç için bir tane ve tedavi bitimi için daha ideal bir ark formu seçebilir. Ark telinde dişler ve braketlerin yerini; braketin genişliği, dişin genişliği ve braket slotu- labial diş yüzeyi arası mesafe arasında oluşan üçgenin merkez noktası belirler. Bütün dişler ekranda göründüğünde program bir ‘best-fit’ arkteli tasarlar ve dişlerin dizilimine olanak veren ideal arkteli oluşturulur. 33 Şekil 8- DALI Programı DALI sistemini asal ve vazgeçilmez yapan özellikler şu şekilde sıralanabilir: 1. Yaklaşık 1:1 oranında hassaslıkla bitiş telinin şeklini belirler. 2. Yaklaşık0.1 mm sapmayla kanin-premolar ve premolar-molar arası birinci düzen bükümlerin genişliğini belirler. 3. Teadvi süresince, özellikle asimetrik vakalarda iyi bir okluzyon sağlanması için gerekli ark teli şeklini belirler. 4. Başlangıç modelinde belirlenen başlangıç teli dışında diğer tüm ark tellerinde büyük bir hassasiyetle önceden telin şeklinin belirlenmesini sağlar. 5. Alt ve üst ark tellerinin koordinasyonuna gerek kalmaz. Çünkü her iki tel aynı labial referansa göre şekillendirilmiştir. DALI programı TARG ile birlikte çalışmak zorundadır. Çünkü braket slotu ile dişin labial yüzeyi arasındaki mesafeyi belirlemek çok önemlidir. Bu iki sistemin beraber ve uyumlu çalışması ile oluşan avantajlar şu şekilde sıralanabilir: 34 Basit ve doğrudur. Tek bir model kullanılır, taransfer gerektirmez, set-up modeline gerek yoktur. Filler içermeyen rezinle bonding yapılır ve böylece dişetine iatrojenik bir zarar verilmez. Tek bir transfer kaşığı ile rahatlıkla rebonding yapılabilir. Klinik verimi artırır. Hasta başında harcanan zaman azalır. Altı anterior dişin, premolar ve molarların kendi aralarında eşit kalınlıkta braketlenebilmesini sağlar. Kanin-premolar ve premolar- molarlar arası dışında birinci düzen bükümleri elimine eder. İdeal ark teli şeklini belirler. Birinci ark telinin bükümü için braketlerin bondlandığı kopya model sağlar. Sonuç olarak istenen, lingual teknik kullanılırken kolay ve etkili bir laboratuar destek sistemi geliştirilmesidir. Bu sistem istenilenleri sağlar ve ortodonti hastaları lingual ortodonti ile daha başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Bir Avrupa Lingual Ortodonti Birliği’nin laboratuarında bu teknikle 4000 den fazla ark teli hazırlanmış ve alınan sonuçlar sistemi her türlü malokluzyon için güvenilir kılmıştır (12). 4.2. TOP Tekniği (Transfer Optimized Positioning) TOP tekniği braketlerin direkt olarak malokluzyon modeline yerleştirilmesine olanak sağlar. BEST tekniğinde kullanılana benzer bir setup tekniği kullanır. Bu teknik ilk defa Fillion tarafından tarif edilen horizontal ve vertikal ölçüm sistemlerine ek olarak ikiz braket ve tüpler için bir braket tutucuya 35 sahip olan TARG Professional kullanır. Braketlerin optimal uzunluğu bulmak için target set-up kullanılır. Uzunluk belirlendiğinde; braketler, labiolingual kalınlık farklılıkları için inout kompansasyonu olmadan dişin lingual yüzüne mümkün olduğunca yakın olacak şekilde maloklüzyon modeli üzerine direkt yerleştirilir (Şekil 9). Şekil 9- Braketlerin malokluzyon modeline yerleştirilmesi ve target set-up modeli Diğer tekniklerin aksine bu teknikte kalınlık farklılıkları kompansasyonu için kalın rezin tabanlar yoktur. Bu farklılıkların ark teli bükümleri ile karşılanması gerekir. Her vaka için ark teli düzeni bilgisayar kontrollü büküm robotu (Orthomate lingual module) tarafından otomatik olarak üretilir. Çoğu iş laboratuar personeline devredilir ve böylece hasta başında harcanan zaman azalır. 36 Her dişin palatinal/lingual yüzüne uyum çok iyidir ve braketin olması gereken yer her diş için tam olarak belirtilmelidir. Bu da doğru ark teli kullanımını ve ark telinin tamamen braket slotu içine oturmasını sağlar (10). TOP tekniği ile başarılı bir lingual ortodontik tedavi için aşağıdaki faktörler önem kazanır: Braketin konumlandılırması Ark teli dizaynı ve hazırlanması İndirekt bonding Lingual tedavi mekaniği TOP tekniğinde braket konumlandırılmasının 4 ana özelliği vardır: 1. Braketlerin malokluzyon modeli üzerine bondlanması: Bu tekniğin en önemli avantajı, sadece bir transfer kaşığı kullanıldığından klinik indirekt bonding işlemlerinin basit olmasıdır. Set-up modelinden malokluzyon modeline transfer gerekmediği için braketler ağızda minimum adeziv kalınlığı ile tam olrarak uyumlandırılabilir. Braket düşerse kaşığın ilgili kısmı kesilerek çıkarılır ve tekrar transfer için kullanılabilir. 2. Braketin TARG Professional ile konumlandırılması: TARG Professional orjinal TARG cihazının bir modifikasyonudur. Bu cihazda dijital horizontal ve vertikal ölçüm apereyinin yanında bir de braket ve tüp tutucu bir aygıt bulunmaktadır. 3. Malokluzyon modelinin üç boyutlu olarak yönlendirilmesi: Her dişin üç boyutlu oryantasyonu için bir target set-up modeli kullanılır. Bu ideal braket yüksekliğinin ve bireysel ark formunun belirlenmesini kolaylaştırır. Ayrıca bireysel braket konumlandırılmasını vestibüler diş morfolojisine göre değil, dişin aksına göre yapar. 37 4. Bütün braketlerin minimum adeziv kalınlığı ile bondlanması: Diğer braketleme tekniklerinin aksine bu teknikte braketler, mümkün olan en az kalınlıkla bondlanır. Her braket dişe en az bir noktadan temas eder. Bu hasta için daha konforludur, braketin düşme riski azalır ve braketlerin çıkarılmasından sonra kompozitin temizlenmesini kolaylaştırır. TOP tekniğinin kullanımı ile malokluzyon modelindeki ve target set-up modelindeki her bir dişin üç boyutlu yönlendirilmesi, bitirme safhasında ikinci ve üçüncü düzen bükümlere olan ihtiyacı azaltmaya yardımcı olur. Bir başka deyişle, tedavi sırasında hemen hemen düz ark tellerinin kullanımına izin verir (18). TOP Tekniğinde Laboratuar İşlemleri: 1. İlk olarak bondlama yapılacak çeneden iki tane, karşı çeneden ise bir tane ölçü alınır ve model elde edilir. Üç modelde de dişlerin aksı belirlenip işaretlendikten sonra target set-up modeli oluşturulur. 2. Dişlerin mesio-distal çapları ölçülür ve kaydedilir. Bu değerler daha sonra bireysel ark formunun hesaplanmasında kullanılır. Set-up modelinin oryantasyonu sağlandıktan sonra, Omegaliner kullanılarak optimal konum yüksekliği belirlenir. Torkta yapılacak düzeltmeler de göz önüne alınmalıdır. 3. Daha sonra malokluzyon modeli izole edilir. 4. TARG Professional’in refereans kolu yardımıyla, malokluzyon modelindeki her diş üç boyutlu olarak target set-up modelindeki gibi yönlendirilir (Şekil 10). 38 Şekil 10- a) Target set-up kullanılarak TARG Professional’in referans kolunun bireysel olarak yönlendirilmesi. b) Malokluzyon modelinin üç boyutlu yönlendirilmesi. (a) (b) 5. Braketlerin uyumları kontrol edilerek eğer gerekiyorsa braket tabanı dişe adapte edilir. 6. Daha iyi adaptasyon elde etmek için braket tabanı kumlanır ve bir metal primeri ile kaplanır. Üzerine kompozit eklenen braket diş üzerine yerleştirilir ve fazlalıklar temizlenir. 7. Braket, izole edilmiş malokluzyon modeline daha iyi tutunabilmesi için mum ile sabitlenir (Şekil 11). Bu konumdayken kalınlık ölçülerek kaydedilir. Şekil 11- En az bir nokta teması ile braketin diş üzerindeki final pozisyonu 39 8. Braketlerin yerleştirilmesi tamamlandıktan sonra iki katlı silikon kaşık hazırlanır (Şekil 12). 20 dakika ılık suda bekletildikten sonra modelden ayrılır ve kenarları düzeltilir (18). Şekil 12 - tüm braketlerin yerleştilmesinin tamalanması ve braketlerle birlikte iki katlı silikon kaşığın hazırlanması 4.2.1. İncognito Braketleri: İncognito braketleri, çalışma modellerinin farklı açılardan taranması sonrasında üretilir. Bunun için yüksek çözünürlüklü üç boyutlu bir scanner kullanılır. Daha sonra braketler bilgisayar tarafından dizayn edilir ve Rapid Prototype aracılığıyla üretilir. Bu braketlerin kesiti daha incedir. 0.4 mm kalınlığındaki braket tabanları, dişin lingual yüzeylerini çevreler ve bu aynı zamanda direkt bonding yapılabilmesine olanak sağlar (Şekil 13) (19). Braketler ve bonding tabanları bilgisayarda özel olarak tasarlanarak etkili diş hareketi sağlanır. Dentisyonda her diş için braket slotunun lingual yüzdeki en avantajlı pozisyonunu ayarlanır. Daha sonra klinisyenin amacına uygun bir ark teli serisi tel büküm robotu tarafından oluşturulur. Ark tellerinin elde bükülmesi zordur ve apareyin etkinliğinin azalmasına neden olur (15). 40 Şekil 13- İncognito braketleri ile tedavi edilien bir hastanın ağız içi görüntüsü 4.3. Slot Cihazı Thomas Creekmore tarafından konvansiyonel ve lingual braketlerin direkt maloklüzyon modeli üzerine yerleştirilmesi için dizayn edilmiştir. Bu yöntem her dişi belirlenmiş tork ve angulasyona göre yerleştirmeyi sağlar. Cihaz braket slotunu Andrew labial ark teli düzlemi (LA plane) ile yönlendirir. Slot cihazı hem horizontal hem de vertikal slotlara sahip braketlerin yerleştirilmesinde kullanılabilir. Set-up modelinin gerekli olmaması en büyük avantaj iken; birçok slot cihazı parçasını kontrol etmekteki zorluk da dezavantaj olarak görülebilir(10). 4.4. Lingual Braket Rehberi (Lingual Bracket Jig- LBJ) LBJ, Geron tarafından geliştirilen ve braketlerin indirekt olduğu gibi direkt olarak da yerleştirilmesine izin veren tek sistemdir (Şekil 14). Anterior maksiller dişler için altı parça rehberden oluşan bir set, posterior dişler için bir üniversal rehber ve özel bir cetvelden oluşur. RehberlerAndrew labial braket düzlemini lingual yüze taşır. Her rehberin lingual ve labial kolları 41 vardır. Labial kol Andrews düzlemine göre doğru konumlandırıldığında lingual kol lingual braketi doğru yerine taşımış olur. Bir okluzal stop braketin insizal kenardan yüksekliğini belirler. Braketin doğru yerleştirilmesi ile tork, tip, rotasyon düzenlenir ve in-out kompansasyonunu sağlanır. Lingual braket rehberi, horizontal slot braketleri ile kullanılabildiği gibi yeni Scuzzo-Takemato braketleri ile de kullanılabilir. En önemli dezavantajı mevcut rehber düzlemlerin sınırlı sayıda olmasıdır (10). Lingual braket rehberi ile braket pozisyonlandırılması kolay ve çabuktur. Özel eğitim gerektirmez. Rehber straight wire yaklaşımına kolaylıkla uyum sağlar. Bu sistemle ayrıca hekim, ofisinde istenirse braketleri bireysel olarak kontrol ederken direkt bonding ile pozisyonlarını değiştirebilir (13). Şekil 14- LBJ,malokluzyon modeli üzerine indirekt olarak veya ağızda direkt olarak kullanılabilir. 42 Hibrit Kor Sistemi Bu bir braket pozisyonlama sistemi değil, braket transfer sistemidir. Matsuno tarafından geliştirilmiştir. İndirekt transfer kaşığı yapımında silikon ve kompozit rezinin olumlu özellikleri kombine edilir. Kompozit rezin tarafından kaplanmış braketi dışarıdan da silikon çevreler. Bu kombinasyon, bondlanmış braketten silikonun kolayca ayrılmasını takiben transfer kaşığının da ağız içinde kalmasına olanak sağlar (10). 43 CAD/CAM TEKNİĞİ İLE ARK TELİ HAZIRLANMASI 5.1. Bending Art Sistemi (BAS) Bending Art Sistemi, Kiel Üniversitesi ve Bending Art Medizintechnik tarafından geliştirilmiştir. Ortodontik tedavi planlama ve ark tellerinin hazırlanmasında CAD/CAM tekniğinin ilk kez kullanıldığı sistemdir. İntraoral stereoskopik kamera, bilgisayar programı ve tel büküm ünitesinden oluşur. BAS tekniği, doğruluğu kanıtlanmış birinci, ikinci ve üçüncü düzen bükümlerin yapılmasına olanak sağlar. Bu teknikle, slot büyüklüğü farketmeden bukkal ve lingual bütün edgewise braketlerle kullanılabilen ark telleri hazırlanabilir. Tel büküm ünitesi, paslanmaz çelik, TMA ve Ni-Ti tellerin değişik boyutlarından istenilen bükümleri yapabilmektedir. Tedavi planlaması bilgisayarda yapılır. Hekimin isteklerine göre sistem bir ark geometrisi hesaplar. Tedavi başında gekekli üç boyutlu bilgiler intraoral CCD kamera ile bilgisayara aktarılır. BAS tekniği ile ark telini hazırlamak için, ilk önce hastanın sağ ve sol çenelerinin okluzal kayıtları stereoskopik kamerea ile taranır. Daha sonra bu iki parça bilgisayar programı tarafından birleştirilerek tek bir okluzal fotoğraf ekranda görüntülenir. Hastanın okluzal kayıtları taranmadan önce, 0.018 veya 0.022 inchlik braket slotlarına uygun paslanmaz çelik ölçüm plakları, ön hazırlık olarak her braketin üç boyutlu pozisyonunu hesaplamak için braket slotlarının arasına 44 geçirilir. Bu plaklar aracılığıyla sistem kendine dört tane referans noktası belirleyerek tanıma ve kayıt işlemleri yapabilir. Braket pozisyonlarının onaylandıktan sonra, kayıtları belirlenip kullanıcı tarafından maksiller ve mandibular arka ait okluzal taramalar tedavi planlaması için bilgisayara aktarılır. Hekim her dişi tek tek üç boyutlu konumlandırarak istediği tel dizaynını bilgisayara aktarır (20). 5.1.1. BAS Sisteminde Tedavi Konsepti: BAS sisteminin temel özelliği, tüm başlangıç kayıtları girildikten sonra, tedavi planının dizayn edilebilmesidir. Bu işlem için iki yöntem önerilir: 1. ideal ark yöntemi 2. set-up yöntemi 5.1.1.1. İdeal Ark Yöntemi: Bu yöntem labial tedaviden modifiye edilmiştir. Kullanıcı temel ark şeklini belirler ve bu şekil bilgisayar tarafından dentisyona uyumlandırılır. Belirlenen şekil bilgisayar programında ‘ideal ark’ olarak adlandırılır. Tork, angulasyon, rotasyonu içeren bütün değişken parametreler herhangi bir tedavi seçeneğinden (Andrews, Ricketts, Roth gibi) ya da bireysel olarak belirlenir. Çoğu zaman ideal ark okluzyonu sağlamaz. Dolayısıyla ideal bitiş için üç boyutlu bireysel düzeltmeler yapmakgereklidir. İşte bu son şekle ‘hedef ark’ adı verilir. Lingual diş yüzeylerinin değişkenliği nedeniyle bu arkın direkt olarak lingual arka uygulanması mümkün olmaz. Dr. Fillion referans olarak labial arkı alan destek bir bilgisayar programı hazırlayarak bu uyumu sağlamayı amaçlamıştır. 45 Sistem dişlerin mesio-distal genişliği ve labio-lingual yönde braket tabanı ve adeziv kalınlığını da içine alan slot-labial yüzey arası mesafeyi değerlendirerek, her dişin labial yüzeyinde referans noktaları belirler. Bu noktalara göre sanal olarak labial braket olması halinde gereken şekli belirler ve bunu ideal lingual arka göre yorumlayarak aktarır. Ark teli tasarlanırken ve şekillendirilirken adeziv kalınlığı ve braket kalınlığı dikkate alindığı için adeziv kalınlığı değişikliğe neden olmaz. Mesela Slot Cihazı kullanılarak yapılan staight wire uygulamasında adeziv kalınlığı değşiken bir ektide bulunur . Braketler straight wire konseptine göre uygulanmazsa istenmeyen diş hareketleri oluşmaması için düzeltici bükümler gerekir. Bunlar otomatik olarak yapılır. Bilgisayarda her dişin üç boyutlu olarak konumu kaydedilir. Böylece gerektiğinde her dişin üç boyutlu konumunu değiştirirken orjinal ark boyutunu korumak kolaylaşır. Bitiş aşamasında gereken düzeltmeler de ark uzunluğuna sadık kalınarak kolaylıkla yapılabilir (20). 5.1.1.2. Set-up Yöntemi: Bu yöntem için ilk olarak ideal set-up modeli gereklidir. Daha sonra hazırlanan modele braketler bondlanır ve slotların yerleri BAS ile belirlenir. Set-up modelindeki braketlere pasif olarak yerleşen bir ark teli dizayn edilir. Eğer bu tel hasta ağzına uygulanırsa dişlerin konumu set-up modelindeki konumlara yönelecektir. Her braketin konumu hastaya en iyi konforu sağlayacak şekilde belirlenir. Daha sonra braketler birer birer orjinal malokluzyon modeline aktarılır. Daha sonra braket pozisyonları tekrar kontrol edilir ve indirekt bonding için bir transfer kaşığı hazırlanır. Orjinal malokluzyon modeli ile set- 46 up modeli arasındaki braketlerin konum farklılıkları tedavi sırasında dişlerin izleyeceği yol kadardır. Her ne kadar bu yöntem ideal ark yöntemine göre daha zaman alıcı ve zahmetli ise de tedavi sonunda oluşacak tam şekli vermesi avantajlıdır. Başlangıç ve bitiş pozisyonları arasındaki ark sıralaması, hastanın gereksinimine göre parçalara ayrılır ve ara aşamalar için gerekli ark telleri otomatik olarak şekillendirilir. Böylece tedavi sırasında ark tellerinin yerleştirilmesi ve kontrolü için hasta başında harcanan zaman azalır (20). 5.1.2. BAS Sisteminde Tedavi Planlaması: Ortodontik tedavi planlaması yaparken labial ve lingual yaklaşımlar arasında fark yoktur. Aşağıdaki faktörler belirleyici olmaktadır: Ark teli sayısı: Hekim tarafından belirlenir ve gerekirse tedavi sırasında değiştirilebilir. Ark telleri arasındaki diş hareketinin dağılımı: Sistem bu hareketleri orantılı olarak bölebilir ya da hekim hastanın gereksinimine göre modifiye edebilir. Yani ankraj için gerekli pasif bir segmente sıfır hareket veya gerekli olan yerde tek telde tam hareket öngörebilir. Telin cinsi: Büküm ünitesi paslanmaz çelik, TMA, Ni-Ti tellerin değişik boyutlarına şekil verebilir. Her tel bilgisayar tarafından hesaplanan bilgiye göre şekillendirilir. Büküm sonrası süperelastik teller, bükümün sabitlenmesi için ısıya tabi tutulmalıdır. Aksi takdirde ark teli orjinal haline geri döner. Ark teli şekli: BAS birçok şekilde büküm yapabilme özelliğindedir. Gerektiğinde, ankraj kontrolü sağlamak ve ortognatik cerrahi öncesi 47 tamamen pasif segmentler ve ark telleri hazırlayabilir. Sistem sayesinde hekim gerekirse ark uzunluğunu ve genişliğini modifiye edebilir, düzeltebilir. Utility arklar bükerek bazı braketlere by-pass yapabilir. İstenirse looplar bükebilir, ancak looplar elde düzeltilerek bitirilmelidir (20). 5.2. Orthomate Konvansiyonel lingual ortodonti teknikleri, yoğun bir labratuar çalışması gerektirir ve klinisyenin bunu kontrol etmesi de zordur. CAD/CAM tekniği ile ark tellerinin hazırlanması lingual ortodontiyi daha kolay hale getirmiştir. Orthomate; bir stereoskopik kamera, Ortodontic Simulator yazılımı ve tel büküm ünitesinden oluşur. Kamera braketlerin üç boyutlu pozisyonlarını ölçmek için kullanılır. Bu ölçüm iki kere yapılır. Birincisi ideal bir set-up modeli üzerindeki braketler ile, ikincisi ise malokluzyon modeline transfer edilen braketler ile yapılır. Böylece Ortodontic Simulator dişlerin ark içinde ideal dizilimine olanak tanıyan, her dişin üç boyutlu hareketini belirler. Bu verilere dayanarak ark telleri ekran üzerinde dizayn edilir ve daha sonra tel büküm ünitesi ile bükülür. Braketler alçı modeldeki konumları bozulmadan indirekt olarak ağız içinde bondlandığında, bilgisayar üretimi ark telleri dişleri önceden belirlenmiş yerlerine doğru hareket ettirir. Çok sayıda başarıyla tedavi edilmiş hasta lingual ortodontide Orthomate ile CAD/CAM tekniğinin potansiyelini ortaya koyar. Genelde olumlu özellikleri yanında bu tekniğin bazı eksiklikleri de vardır: 48 1. Stereoskopik kamera ile braketleri taramak zaman alıcıdır. Çünkü kameranın ölçüm yapan parçasının braket slotu içine girmesi gerekir ve bunu yapmak da zordur. 2. Özellikle mandibular anterior bölgede braketlerin birbirlerine yakın olmasından taranmaları güçtür. 3. Lingual braketlerin intraoral kamera ile taranması imkansızdır. 4. İnterbraket mesafesinin kısa olması, ark teli bükümlerinin doğru bir şekilde yapılmasını sınırlar. Bu olumsuzlukların giderilmesi için SureSmile Process dizayn edilmiştir. Dentisyonun üç boyutlu görüntüsü OraScanner ile elde edilir. OraScan yazılım programı braketleri sanal bir set-up üzerine konumlandırır. Böylece braketleri de içeren stereolithografik bir model elde edilir. Bu model transfer kaşığının yapımında kullanılır. Bütün bilgiler alındıktan sonra hizalama için gerekli bükümler büküm ünitesi ile yapılır (21). 5.3. Orapix Sistemi Hala son düzeltme aşamasında olan en yeni lingual ortodonti laboratuar tekniğidir. Bir scanner hastanın modelini tarar ve üç boyutlu bir bilgi dosyası oluşturur. Klinisyen hastanın üç boyutlu bilgi dosyasını ve 3-Txer yazılım paketini internet yoluyla alır. Bu 3-Txer yazılımı ile üç boyutlu modeli görüntüler ve hasta için sanal set-up modelini bilgisayarında oluşturur. Klinisyen gerekli angulasyon, tork, ark formu ve okluzyon ayarlamalarını bilgisayar ekranında görüntüleyerek yapar (Şekil 15). Oluşturulan bilgi 49 internet yoluyla tekrar laboratuara gönderilir ve bilgisayar yazılım programı transfer kaşıklarını dizayn eder. Şekil 15- Orapix Sistemi Rapid Prototype (RP) apareyi rezinden transfer kaşıklarını hazırlar. Daha sonra teknisyen braketleri transfer kaşığına yerleştirir. Bu tekniğin temelinde yatan kavram, diğer tekniklerde insan eli ve gözüne bağlı yapılan hataları elimine konumlandırılmasını sağlamaktır (10). 50 ederek mükemmel braket 6. LİNGUAL ORTODONTİDE BONDİNG AŞAMALARI VE ARK TELİ SIRALAMASI 6.1. Lingual Braketlerin Bonding Aşamaları Bonding işlemlerinin başarıyla sonuçlanabilmesi için kuru bir ortam sağlamak gereklidir. İzolasyondan önce dişlerin lingual yüzeyleri ponza ile temizlenir ve diğer yandan da braketlerin tabanına braket adezivi uygulanır. Bütün çeneyi aynı anda izole etmek zor olacağından ark üç bölüme ayrılır. Bonding yapılacak bölüm izole edilir. Dişler 30 saniye süreyle asitlenir ve 20 saniye yıkanarak hava spreyi ile kurutulur. Daha sonra dişlere adeziv sürülür. Braketlere de tekrar braket adezivi sürülür ve kaşık ağza yerleştirilir. 10 saniye içinde bonding gerçekleşir. Fakat kaşık 1 dakika boyunca ağızda sıkı ve hareketsiz bir şekilde tutulmalıdır. Diğer bölümler için de aynı işlemler tekrarlanır. Bütün dentisyonun bondlanması tamamlandıktan sonra transfer kaşıkları ağızdan uzaklaştırılır. Bir scaler yadımıyla dişler ve braketler arasında kalan fazlalıklar temizlenir (22). En son olarak her braket elastiklerle çekilerek kontrol edilir. Eğer yerinden oynayan braket olursa rebonding yapılır. Transfer kaşığının ilgili bölümü kesilierek dıştaki sert kısmı çıkarılır ve sadece oynayan tek diş için yumuşak kısmı kalır. Bonding işlemleri aynı şekilde tekrarlanır. 51 Porselen jaket kron varlığında, porselen kendi etching ajanıyla 4 dakika asitlenir ve yıkanır. Silanizasyon yapıldıktan sonra bonding işlemleri uygulanır (23). 6.2. Lingual Ortodontide Ark Teli Sıralaması: Birinci başlangıç ark telleri: .016 Ni-Ti veya nadiren .0155 / .0175 Respond da kullanılabilir Başlangıç ark telleri sıralamada en önemli ve zaman alabilecek aşamadır. Bu aşamada seviyeleme, rotasyonların düzeltilmesi, devrilme kontrolüve maksimum tel-slot teması sağlanır. İkinci başlangıç ark teli: Wilcocks .016 Special-Plus ısı uygulanmış paslanmaz çelik kullanılır. Çapraşıklığın fazla olduğu olgularda maksimum temas için gereklidir. İntermediate teller: .017x.025 TMA Bitirme telleri: .017x.025 veya .016x.022 paslanmaz çelik Detaylandırma telleri: Wilcocks .016 veya .018 Special-Plus Bu sıralama tüm sınıf I, II, III malokluzyonlar için kullanılabilir (24). 6.3. Lingual Ortodontide Straight Wire Kullanımı: Fujita’nın lingual ortodonti tekniğinde, dişlerin lingual yüz morfolojilerinden dolayı mushroom ark formu kullanılır. Alçı modelin klinik kronu kesilip çıkartıldığında gingival marjindeki bukkolingual mesafenin büyük ölçüde aynı olduğu görülmüştür. Bu da gingival marjine mümkün olduğu kadar yakın yerleştirildiğinde düz ark tellerinin lingual ortodontide kullanılabileceği sonucunu çıkarır. 52 İdeal ölçümler: 1. Li-Point: Lingual yüzün en çıkıntılı noktası ya da diş tüberkülünün tepesi. (horizontal braket pozisyonu) 2. Embraşür Çizgisi: Andrews tarafından tanımlanan bütün kontakt noktalarını birleştiren çizgi. 3. Lingual Kron Yüksekliği (LCH): Klinik kronun vertikal yüksekliği. 4. Lingual Straight Düzlem (L-S Plane): Braket slotları düzlemi. Bu düzlem posterior lingual klinik kronların merkezlerinin birleştirilmesi ile oluşturulur ve çizgi anterior segmente uzatılır.Maksiller L-S düzlemi klinik kronun yaklaşık 1/3 gingivalinden uzanır. Mandibular L-S düzlemi ise klinik kronun merkezinde uzanır. 5. Braket Yüksekliği (H): İnsizal kenardan L-S düzlemine olan mesafe. Braket slotundan her dişin lingual yüzüne 5mm mesafe olduğunu varsayarsak, emraşür çizgisi ile Li-Point ve Li-Point ile ark teli arası ortalama mesafeler hesaplandığında ölçümlerin dişten dişe büyük ölçüde değişmediği görülmüştür. Bu da bize mushroom ark telleri yerine düz tellerin kullanılabileceğini kanıtlar. Bu amaçla prototip braketler kullanılmıştır. Bu braketlerin slot girişi konvansiyonel lingual braketlerin aksine gingival taraftan değil, okluzal taraftandır. 53 Bu braketlerin avantajları: Diş aralarını temizlemek daha kolaydır. Çünkü ark teli lingual yüzden ve insizal kenardan uzaktadır. Hookların ve derin undercutların olmayışından dolayı gingival kenarda hijyen sağlamak zor değildir. Braketin labio-lingual kalınlığı yaklaşık aynıdır. Fakat mesio-distal genişlik azaltılarak braketler arası mesafe artırılmıştır. Ark teli braket slotları üzerine sıkıca bağlanabildiği için dişte rotasyon daha kolay sağlanabilir. Ayrıca kuvvet daha uzun sürede uygulandığından mevcut rotasyonlar daha kolay düzeltilebilir. Anteriorda expansiyon daha etkilidir. Çünkü ilk olarak en labialdeki diş ligatürlenir. Slot yönünün okluzalde olması ark telinin tamamen braket slotuna oturmasını sağlar ve tork kontrolünü artırır. Ark teli uzaklaştırılmadan rebonding yapılabilir. Tedavi sırasında ark teli uzaklaştırılmadan interdental stripping yapılabilir. Önceden hazırlanmış ark telleri birkaç ilave büküm ile kullanılabilir. Böylece hasta başında harcanan zaman azalır ve basit sliding mekaniklerinin kullanımına olanak sağlanır (25). 54 7. ÖZET Lingual ortodontik tedavi, özellikle yetişkinlerin tedavi sırasında estetik kaygılarını gidermektedir. Diğer yandan, lingual yüz morfolojisinden dolayı braketleri direkt yerleştirmek zor olduğu için braketler indirekt bonding yöntemiyle dişler üzerine yerleştirilmektedir. Bunun için de özel labratuar aşamaları gerekmektedir. Lingual ortodontide, braketlerin dişlerin kesilip ideal bir şekilde dizildiği bir set-up modeli üzerinde veya konumlandırıldığı farklı braketleme direkt malokluzyon modeli üzerinde teknikleri vardır. Model üzerine yerleştirilen bu braketler farklı şekillerde oluşturulan transfer kaşıkları yardımıyla ağız içine taşınır. Hızlı gelişen teknoloji sayesinde braketleme için gerekli laboratuar işlemleri kolaylaşmıştır. Braketlerin taranması sonucu oluşan üç boyutlu verilere göre bilgisayarda ark teli dizayn edilir ve büküm üniteleri sayesinde şekillendirilir. Ayrıca daha küçük ve düzgün yüzeyli braketler hastanın konforunu artırır. Geliştirilen braketleme teknikleri sayesinde lingual ortodonti hekim için daha kolay hale gelmektedir. Ama diğer yandan bu tekniklerin uygulama ve materyal farklılıkları bazı sınırlamaları da beraberinde getirdiği unutulmamalıdır. Hekim, doğru tanı koyarak ve tedavi prensiplerine sadık kalarak lingual braketleme tekniklerinden uygun olanı seçip başarılı bir tedavi gerçekleştirebilir. 55 8. KAYNAKLAR: 1. Echarri P. Revisiting the History of Lingual Orthodontics: A Basis for the Future. Semin Orthod 2006; September, 12:153-159 2. Kurz C, Romano R. Lingual Orthodontics: Historical Perspective, in Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 3-20 3. Hong RK, Sohn HW. Update on the Fujita Lingual Bracket. J Clin Orthod 1999; March, 33: 136-142 4. Macchi A, Tagliabue A, Levrini L, Trezzi G. Philippe Self-Ligating Lingual Brackets. J Clin Orthod 2002; January, 36: 42-45 5. Echarri P. Lingual Orthodontics: Patient Selection and Diagnostic Considerations. Semin Orthod 2006; 12: 160-166 6. Echarri PA. Segmental linguan orthodontics in preprothetic cases. J Clin Orthod 1998; 23: 716-719 7. Alexander RG. The Alexander dicipline, contemporary concepts and philosophies. Ed. Angel GA, 1986, 371-384 8. Smith JR, Gorman CJ, Kurz C, Dunn RM. Keys to success in lingual therapy: Part 1. J Clin Orthod 1986; April, 20: 256-261 9. Ronchin M. Present Clinical Reality, in Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 21-35 10. Fillion D, Buso-Frost L. An Overall View of the Different Laboratory Procedures Used in Conjunction with Lingual Orthodontics. Semin Orthod 2006; September, 12: 203-210 56 11. Huge SA. The Customized Lingual Appliance Set-Up Service(CLASS) System, in Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 163-173 12. Fillion D. The Thickness Measurement System with the DALI Program, in Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 175-1 13. Geron S. The Lingual Bracket Jig. J Clin Orthod 1999; 33: 457-463 14. Qadrelli C, Veneziani A. The Stealth in comparison with other lingual brackets: properties and procedures for indirekt bonding. Prog Orthod 2007; 8(1): 156-172 15. Takemoto K, Scuzzo G. İnvisible Orthodontics: Current Concepts and Solutions in Lingual Orthodontics, Implementing the HIRO Technique for Lingual Indirect Bonding, 2003, 56-65 16. McCrostie HS. Lingual Orthodontics: The Future. Semin Orthod 2006; September, 12: 211-214 17. Takemoto K, Scuzzo G. STb and Light Lingual Philiosopy. www.lingualnews.com 2004; May, 2 18. Wiechmann D. Lingual Orthodontics (Part 1): Laboratory Procedure. J Orthop 1999; 60: 371-379 19. Stamm T, Hohoff A, Ehmer U. A Subjective Comparison of Two Lingual Bracket Systems. Europen Journal of Orthodontics 2005; 27: 420-426 20. Brinkmann PGJ, Cacciafesta V, Riemeier F. Lingual Treatment With the Bending Art System, in Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1988, 185-193 57 21. Brinkmann PGJ, Bartels A, Gunawan A, Böhme A. CAD/CAM in Lingual Orthodontics. International Congress Series 2001; 1230: 1287-1288 22. Gorman JC. Lingual Orthodontics. Adult Orthodontics II 1997; January, 41: 111–124 23. Gorman JC. Lingual Orthodontics in a Labial Orthodontics Office, in Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 3539 24. McCrostie HS. Wire Sequencing in Lingual Orthodontics, in Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 61-66 25. Takemoto K, Scuzzo G. The Straight-Wire Concept in Lingual Orthodontics. JCO 2001; January, 35: 46-52 58 9. ÖZGEÇMİŞ 1982 yılında İzmir’de doğdum. İlk öğretimimi Hakimiyeti Milliye İlköğretim Okulu, orta öğretimimi Alsancak Ortaokulu ve lise eğitimimi ise Selma Yiğitalp Lisesi’nde tamamladım. 2001 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne girdim. 59
