DİSFONİ

DİSFONİ
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
497
DİSFONİ
Disfoni, larinks hastalıklarının en önemli semptomudur. Türkçe karşılığı ses kısıklığı olmakla
birlikte, sadece ses kısıklığını değil, sesteki tüm bozukluklara işaret eden daha kapsayıcı bir
ifadedir. Disfoni; vokal kordların vibrasyon fonksiyonu bozulduğunda veya vokal kordların
üzerinde meydana gelen mukozal düzensizlikte ortaya çıkar.
DİSFONİ TANI
Ses kısıklığının başlangıcı, süresi, ses kalitesindeki değişiklikler, kişinin sigara ve alkol kullanımı,
mesleği, sesini yanlış ve aşırı kullanması, operasyon geçirip geçirmediği veya tiroid patolojisi
gibi altta yatan sorunlar araştırılmalıdır. Ayrıca ses kısıklığına eşlik eden disfaji, odinofaji,
hemoptizi ve ağrı olup olmaması lezyonun karakteri hakkında bilgi verir.
Ses kısıklığının değerlendirilmesi larinks muayenesiyle mümkündür. Muayenede indirek ayna
ile larinks görülebildiği gibi, daha gelişmiş fiberoptik fleksibl veya rigid endoskoplarla larinks
incelenir. İki haftadan daha uzun süren ses kısıklığı mutlaka larinks muayenesi gerektirir. İleri
yaşta olanlarda malignite ekarte edilmelidir.
DİSFONİ TEDAVİ
Bu hastalara tedavi yaklaşımını 3 kısımda inceleyebiliriz: Ses hijyeninin sağlanması, terapiler ve
cerrahi yaklaşımlar:
Ses hijyeni: Kişinin sesine zarar verebilecek davranışlardan kaçınmasıdır. Ses bozukluklarının
tedavisinin ilk ve oldukça önemli bir parçasıdır. Bazı patolojilerde (larenjit, nodül..) tek başına
bir tedavi yöntemi olabilir. Terapi veya cerrahi yapılsa bile ses hijyeni kurallarına uymaya
devam etmelidir. Ses hijyeni sadece ses problemi ile başvuran hastalar için değil,
ses
hastalıklarından kaçınmak için sağlıklı kişilerinde uyması gereken oldukça etkili uyarılardır.
Sesini profesyonel olarak kullananlarda daha önemle üzerinde durulmalıdır. Sesi doğru
kullanmayı, bol hidrasyonu, doğru diet ve hatalı davranışlardan (boğaz temizleme, sigara içme
alışkanlığı gibi..) kaçınmayı içerir.
Ses terapisi: Uygun veya yeterli olmayan sesin davranışsal yöntemlerle değiştirilerek mümkün
olan en iyi seviyeye getirilmesidir. Tek taraflı ses teli felci, ses teli nodülü, sulkus vokalis,
puberfoni (mutasyonel falsetto) ve spazmodik disfoni klinikte sık karşılaşılan terapi uygulanan
hasta gruplarıdır. Bu hastalıklardan bazısında tek başına bir tedavi yöntemi olarak kullanılırken,
bazısında da cerrahi sonrası bütünleyici bir destek tedavisidir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
498
Standart bir terapi yöntemi yoktur, terapiler hastanın ihtiyaçlarına göre düzenlenir. Ancak temel
hedef bellidir: Hedef sesi bulup, yeni davranış biçimi haline getirmek. Öncelikle hastalar,
hastalığı ve uygulanacak terapi hakkında bilgilendirilmeli, izlenecek yol ve amaçlanan hedefler
açık açık anlatılmalı, fikir birliği içerisinde olunmalıdır. Aksi halde, fayda göreceğine kendisi dahi
ikna olmamış, kararlı bir hale gelmemiş hastanın terapi programına uyum göstermesi güç
olacaktır. Hastalarda ses koruyucu yöntemlerin (ses hijyeni) önemi üzerinde durulmalı ve
takiplerde uyulup uyulmadığı kontrol edilmelidir. Normal fonasyon ve anormal fonasyon
arasındaki farkındalık sağlanır. Solunumu daha ergonomik kullanması öğretilir. İlerleyen
seanslarda bunları başarabilen hastalarda takip edilen terapi yöntemine göre ileri aşamalara
geçilir. Ses terapileri genelde 6-10 seans arası sürer. Çok çeşitli metodlar bulunmaktadır.
Konuşma bozukluğu olan hastalarda da terapi yöntemleri uygulanır. Bazı hastalar sesleri doğru
çıkarmada ya da kelimeleri doğru söylemede sorun yaşıyor olabilir (artikülasyon bozukluğu),
yada sesleri tekrar ediyor, takılıyor, tamamlamakta güçlük çekiyor olabilir (akıcılık bozukluğu).
Seslerin doğru üretilememesi ile ilgili bir problem olan bu tür konuşma bozukluğu olan
hastalarda çeşitli teknikleri tanımlanmış konuşma terapisi yöntemleri uygulanır. Kekemelik ve
dislaliler, klinikte sık karşılaşılan konuşma terapisi uygulanan hasta gruplarıdır. Bu terapiler
genelde birkaç haftadan birkaç aya, hatta birkaç yıla kadar sürebilir.
Cerrahi: Yukardaki tedavilerden fayda görmeyen kişilerde yada zaten fayda görmesinin
beklenmediği olgularda doğrudan cerrahi müdahaleler planlanmalıdır. Bu cerrahiler laringeal
mikrocerrahiler kısmında ayrıntılı olarak anlatıldı.
DİSFONİ YAPAN NEDENLER
50’den fazla disfoni yapan neden olması nedeniyle bunları gruplandırma karmaşası vardır.
Farklı kaynaklarda farklı gruplandırmalar bulunabilir. Aşağıdaki tabloda yapılmış grublamaya
göre disfoni yapan nedenlerden aşağıda kısaca bahsedilecektir.
Disfoni yapan çeşitli nedenler
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
499
TABLO: DİSFONİ YAPAN NEDENLER
A. LARİNKS BENİGN KİTLELERİ
D. LARİNKSİ TUTAN HASTALIKLAR






Vokal nodül
Vokal polip
Reinke ödemi
Vokal kistler
Granülom
B. KONJENİTAL NEDENLER






Nörolojik hastalıklar (Guillain-Barre
sendromu, Amyotrofik lateral sklerozis,
Parkinson, koreye neden olan hastalıklar,
Myopatiler, Miyastenia gravis…)
Larinksi tutan sistemik hastalıklar
(Romatoid artrit, pemfigus, sjögren,
ankilozan spondilit, amiloidoz…)
Endokrin
hastalıklar
(Hipotiroidi,
akromegali…)
Larinksin granülomatöz hastalıkları ve
diğer hastalıklar (Tüberküloz, sarkoidoz,
sifiliz….)
Larengomalazi

Konjenital larengeal perde
Down sendromu
Kedi miyavlaması sendromu (Cri du
Chat)
E. TÜMÖRAL NEDENLER
 Subglottik darlık
 Larengotrakeal yarık
 Papillom
C. ENFEKSİYÖZ ve ENFLAMATUVAR  Juvenil laringeal papillom
 Benign tümörler
NEDENLER
 Maligniteler
 Akut larenjit
G. TRAVMATİK NEDENLER
 Kronik larenjit
 Reflü larenjit
 Mekanik travmalar
 Kronik atrofik larenjit (larinjitis sicca)
 Kimyasal travmalar
 Kserolarinks
 Termal travmalar
 Perikondrit
 İyatrojenik travmalar
 Tedavinin doğal sonucu (kordotomi,
D. DEJENERATİF BOZUKLUKLAR
kordektomi….)

Komplikasyon (biopsi, stripping, çatı
 Sulkus vokalis
cerrahileri, vokal kord paralizisi…)
 Presbifoni

Skarlaşma
A. LARİNKS BENİGN KİTLELERİ
Ayrıntılı olarak larinks benign kitleleri bölümünde anlatıldı.
B. KONJENİTAL NEDENLER
Bu gruba giren nedenler doğuştan itibaren var olsa da bazılarında ses bozukluğu ancak ilerleyen
zamanlarda fark edilir. En sık görülen konjenital nedenler; laringomalazi, konjenital larengeal
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
500
perde, Down sendromu ve kedi miyavlaması sendromudur. Bu hastalıklarda anomalinin
şiddetine göre değişen derecelerde disfoni veya afoni görülür.
Laringomalazi: Bu patolojide larinks, kıkırdakların yumuşak olmasına bağlı olarak inspirasyon
sırasında kolabe olur. Muayenede, epiglotun omega şeklinde olduğu görülür. Ariepiglotik
kıvrımlar ve aritenoid kıkırdaklar üzerindeki mukoza fazla olup solunum sırasında larinks
girişinin daralmasına katkıda bulunur. Laringomalazinin prognozu iyidir, belirtiler genellikle bir
yıl içinde kendiliğinden geriler.
Konjenital larengeal perde: Embriyolojik ayrılmadaki bozukluk nedeniyle, glotik bölgenin bir
bölümü veya tamamı, bir perde tarafından kapatılmıştır. Perdenin glotik bölgeyi tam kapattığı
olgular cerrahi olarak hemen açılmazsa asfiksi ve ölüm gelişir. Ön komisüre yakın küçük
perdelerde uzun yıllar tanı konulamayabilir.
Down sendromu: Sık rastlanan kromozomal bozukluklardan biri olan Down sendromunda
ventriküler bantların ve ses kıvrımlarının aşırı addüksiyonundan kaynaklanan normalden düşük
perdeli, gergin ve boğuk bir ses vardır. Temel frekans düşüklüğü içeren bu özgün ses
değişikliğine, genel vücut hipotonisinin, maksila hipoplazisinin ve göreceli makroglosinin yol
açtığı gösterilmiştir. Bu çocuklarda konuşma ve dil bozuklukları da sık görülür.
Kedi miyavlaması sendromu (cri du chat): bu sendroma sahip olan bebeklerin ağlaması diğer
bebeklerden farklıdır. Kedi miyavlaması adının verilmesi, ağlama sesinin yüksek perdeli olması
ve ağlamaklı kedi miyavlamasını hatırlatması nedeniyledir. Bu hastaların genetik açıdan
incelenmesinde, 5. kromozomun kısa kolunda (5p) delesyon olduğu saptanmıştır. Hafif
olgularda ses bozukluğu tek belirti olabilir. Daha ağır olgularda beslenme bozukluğu, sık
solunum yolu enfeksiyonları, mikrognati yanında kardiyak, serebral, renal veya gastrointestinal
malformasyonlar görülebilir.
C. ENFEKSİYÖZ/ENFLAMATUVAR NEDENLER
Akut larenjit: Genel olarak toplumda görülen ses kısıklığının en sık sebebi akut larenjittir.
Çoğunlukla viral ÜSYE’ ye bağlı gelişir. Rinit ve sinüzitle beraber seyredebilir. Enfeksiyon dışında
travmatik olabilir. Özellikle vokal abuse (sesin yanlış kullanımı) veya vokal overuse (sesin aşırı
kullanımı) sonucu ortaya çıkabilir. Ayrıca sigara dumanı ve toksik gazların inhalasyonuda neden
olabilir. Vokal kordlarda ödem ve hiperemi vardır. Mukoza üzerinde koyulaşmış sekresyonlar
izlenir. Tedavide ses istirahati, buhar, bol sıvı alımı, sigara içmeme ve enfeksiyon orijinli ise
antibiyotik verilir. İnflamasyon birkaç gün içerisinde düzelir. 2 hafta içinde düzelmeyen
olgularda başka bir neden araştırılmalıdır.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
501
Kronik Larenjit: Larinkste uzun süre devam eden inflamatuvar hadisedir. Genellikle sık
tekrarlayan akut larenjit sonrası veya larinksin kronik olarak sigara ve alkol gibi irritasyonlarla
karşılaşması, aşırı toz ve iritan dumanlara maruz kalması sonucu gelişir. Kronik sinüzit ve
kronik bronşitte enfekte materyalin devamlı larinksi irrite etmesi veya sesin aşırı ve yanlış
kullanımı
(vokal
laringoözefajial
reflü
abuse,
vokal
sonucunda
da
suistimal)
gelişebilir.
veya
Ses
değişikliği ve öksürük en sık semptomdur. Vokal kordlarda
hiperemi, ödem veya hipertrofi görülür. Zararlı ajanlar
(sigara, alkol, kuru kirli hava) elimine edilmeli, kronik
hastalıklar tedavi edilmeli, buhar verilmeli, ses istirahati ve
gerekirse antibiyotik başlanmalıdır. Reflü larenjit varsa
Kronik larenjit
mide asidini nötralize edici anti-reflü ilaçlar kullanılır.
Kronik vokal suistimale bağlı ise ses terapisi yapılmalıdır.
Reflü Larenjit: Mide asidinin boğaz (gastroözefagial reflü) ve larinks (laringoözefagial reflü)
seviyesine kadar gelerek bu bölgede tahrişe neden olmasıdır. Mide ile yemek borusu ve yemek
borusu ile boğaz arasındaki kapakçıklarda oluşacak sorunlar mide içindeki asitli sıvının geriye
kaçmasına neden olur. Bu geriye kaçış her insanda olabilir ancak çok sık veya uzun süreli
olduğunda şikayetlere yol açar. Eğer mide asidi, aside karşı direnç özelliği olmayan tam tersine
aside karşı oldukça hassas olduğunu bildiğimiz boğaz ve ses tellerinin olduğu bölgeye kadar
ulaşırsa kimyasal tahriş yoluyla ses telinde doku hasarına yol açarak ses kalitesinde bozulmaya
neden olur. Sesteki bozukluk, ses kısıklığı, seste çatallanma, sabahları kötü ve kalın bir sesle
uyanıp gün içerisinde sesin daha iyi olması gibi
şikayetlerle kendini gösterir. Öncelikle bu kişilere kapak
mekanizmasını olumsuz etkileyerek reflüyü artırdığını
bilinen yiyecek ve içeceklerden mümkün olduğunca
uzak durması veya azaltması gerektiği önerilmelidir. Bu
önlemler yanında mide asit salgılanmasını azaltıcı
ilaçlarda kullanılır. Fizik muayenede hiperemi ve
interaritenoid bölgede pakidermi göze çarpar. Tedavi
uzun süreli bir tedavidir. Kişinin yeme ve yaşam
alışkanlıklarını değiştirme hızına bağlı olarak değişir
Reflü larenjit. Yaygın
hiperemi ve posteriorda
interaitenoid
bölgede
pakidermi
göze
çarpmaktadır.
ama genelde 3-6 ay kadar sürer. Cerrahi tedavi çok az
olguda gerekir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
502
Kronik atrofik larenjit (larinjitis sicca): Nadir görülür.
Mukoza ve mukozal glandların atrofisiyle karakterizedir. En sık
RT gören hastalarda görülür. Sjögren sendromu ve atrofik rinitle
beraber olabilir. Larinkste koyulaşmış mukus epitele yapışır,
hatta krutlar oluşur, interaritenoid bölgede sıktır. Öksürük ve
disfoni gelişir. FM’de mukoza kuru, pürüzlü, krutlu olabilir.
Tedavide bol hidrasyon ve nemli ortam önerilir. Mukolitik
Kronik
larenjit
atrofik
verilebilir.
D. DEJENERATİF BOZUKLUKLAR
Presbifoni (Presbilarinks): İleri yaşlarda larinksin yaşlanmasına bağlı olarak gelişen, kısık,
zayıf, hava kaçaklı ve kısa fonasyon (konuşma) süresi semptomları ile karakterize değişiklikleri
ifade eder. Yaşlı hastalarda ses kısıklığının en önemli sebeblerinden biridir. Ülkemizde olduğu
gibi yaşlı populasyonu artan ülkelerde, insidansı çok daha arttığı için günümüzde daha belirgin
bir problem olarak göze çarpmaktadır.
Yaşlanma ile beraber ses tellerindeki bu doku kaybı her iki cinste de meydana gelse de
erkeklerde daha sık yakınma sebebi olmaktadır. Kolaylıkla yorulan, gün içinde daha da bozulan,
nefesli ve zayıf veya boğuk bir sese sahiptirler. Boğaz temizleyememekten ve gürültülü ortamda
seslerinin duyulmamasından şikayet ederler.
Fizik muayenede atrofiye bağlı olarak ses telleri
arasında
iğ
şeklinde
açıklık
görülür
(bowing,
kavislenme). Ayrıca ses analizi yapıldığında temel
frekansta, frekans ve amplitüt pertürbasyonlarında
değişimler görülür.
Çoğunlukla kişiler, sesteki bu durumu yaşlılığa bağlı
olağan bir hadise kabul ederek sesine yönelik bir
tedaviyi düşünmez. Presbifoninin rehabilitasyonunda
Presbifonide fonasyondaki
görünüm (iğ şekilli glottis)
temel tedavi ses terapisidir. Ancak terapiye rağmen
yeterli cevap alınamayan bazı hastalarda ve tek başına ses terapisine cevap vermesi güç olan
geniş glottik açıklık ve şiddetli kavislenmesi olan vakalarda; enjeksiyon laringoplasti ile
ogmentasyon veya medializasyon tiroplasti (tip 1 tiroplasti) gibi cerrahi seçenekler tedavide
düşünülebilir. Bununla beraber glotik yetmezliği düzeltmeye yönelik yeni tedavi seçenekleri
araştırılmaktadır.
Sulkus vokalis: Ses teli mukozası altındaki lamina propria tabakasında meydana gelen
dejenerasyon (eksilme, incelme) nedeniyle gelişen glottik yetersizlik sonucunda ortaya çıkar. Ses
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
503
telinin
orta
tabakasında
çöküntüler
gözlenir. En önemli yakınma disfonidir.
Dejenerasyonun
Respirasyon ve fonasyonda sulkus vokalis
şiddetine
göre
ses
etkilenir. Ton değişiklikleri (kısık, zayıf,
boğuk,
nefesli,
yorgunluk
diplofonik),
(konuşurken
vokal
yorulma),
larengeal kaslarda artmış gerginlik ve afoni epizotları gözlenir. Patoloji her iki ses telinde
olabilir. Stroboskopik inceleme; sulkus vokalis tanısını koymada günümüzde en ideal yöntemdir.
Aksi halde sıklıkla gözden kaçan bir patolojidir. Hafif olgularda ses terapisi yeterli olabilir ancak
onun dışında cerrahi müdahale (eksizyon, enjeksiyon yöntemleri) gerektiren bir bozukluktur.
Cerrahi sonrasında ses terapisi ile desteklemek gerekir.
E. LARİNKSİ TUTAN SİSTEMİK HASTALIKLAR
Nörolojik hastalıklar: Sinir sisteminde motor nöron (Guillain-Barre sendromu, Amyotrofik
lateral sklerozis, serebellar sistem (serebellar dizartri), ekstrapiramidal sistem (Parkinson,
koreye neden olan hastalıklar) gibi santral ve periferik kısımda görülen bazı hastalıklar ve bu
sinirlerin innerve ettiği kasların birtakım hastalıkları (Myopatiler, Miyastenia gravis), ses ve
konuşma bozukluklarına neden olur. Bu hastaların birçoğunda algı problemleri de olduğundan
dizartrinin farkına varmazlar. Ses tellerinde az kullanımdan dolayı kavislenmeye (bowing) bağlı
kapanma kusuru oluşabilir. Hastanın kooperasyonu veya hastalığın şiddetine göre terapi,
enjeksiyon laringoplasti veya medializasyon tiroplasti tedavi seçenekleri arasında düşünülebilir.
Larinksi tutan sistemik hastalıklar: En önemlisi romatoid artrittir. Bu hastaların %25'inde
krikoaritenoid eklem tutulabilir. Vokal kord paralizilerini romatoid artrit eklem ankilozundan
ayırmak gerekir. Mikrolaringoskopi ile eklem hareket ettirilir, hareketsiz ise ankilozdur.
Endokrin hastalıklar: Hipotiroidide vokal kordlarda ödem nedeniyle ses kısıklığı yorgunluğu
olur. Büyüme hormonu artışına bağlı gelişen akromegalide kordlarda kalınlaşma ve seste
kabalaşma olur. Steroid kullanan bayanlarda seste kalınlaşma görülür. Ayrıca fizyolojik olarak
menstruasyon dönemlerinde ve gebelikte seste geçici değişiklikler oluşur.
Larinksin granülomatöz hastalıkları: Tüberküloz (tbc), sarkoidoz ve sifiliz gibi granülomatöz
hastalıklar larinkste görülebilir. Sarkoidoz ve sifiliz en sık supraglottiste (özellikle epiglotta)
yerleşir. Larinks tbc’u ise akciğer tbc’lu hastaların %10'unda gelişebilir. En sık interaritenoid
bölge, aritenoidler ve vokal kordların posteriorunu tutar. Ses kısıklığı ve öksürük vardır. Tedavi,
antitbc ilaçlarla yapılır.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
504
F. TÜMÖRAL NEDENLER (BENİGN VE MALİGN KİTLELER)
Papillom: Çocuklarda daha çok dispneye yol açarken erişkinlerde ses kısıklığına neden olurlar.
Maligniteler: En sık larinks karsinomları neden olur. Ses kısıklığı çoğunlukla ilk semptomdur
(özellikle glottik kanserde). Supraglottik ve glottikte ses kısıklığı daha geç çıkar. Komşu yapıların
kanserleride ses kısıklığı yapabilir ama genelde obstrüksiyon ön plandadır.
G. TRAVMATİK NEDENLER
Travmatik nedenleri; mekanik, kimyasal, termal ve iyatrojenik (cerrahi girişimlere bağlı)
şeklinde alt gruplara ayırarak inceleyebiliriz.
Mekanik travmalar; künt boyun travmaları, ateşli silahla yaralanmalar ve delici-kesici aletlerle
olan boyun travmalarına bağlı larinks yaralanmaları şeklinde görülebilir. Bu travmaların yarıya
yakınında (% 43) neden trafik kazalarıdır. İkinci sırada (% 37) ateşli silah yaralanmaları yer alır.
Travmanın şiddetine bağlı olarak yaralanmalar; hafif bir ödemden (konküzyon), larinks
iskeletini oluşturan kıkırdaklarda fraktüre hatta larengotrakeal (krikotrakeal) separasyona
kadar değişen geniş bir spektrumda yer alır.
Supraglottik, glottik ve subglottik düzeyde değişik derecelerde olan bu etkilenmeler disfoniye
veya afoniye neden olur. Vokal kordların etkilendiği glottik tipte ses bozukluğuna daha sık
rastlanır. Travma anamnezi yanında inspeksiyonda görülen ödem, hematom, fraktür, yanık, çıkık
veya kesi izleri gibi doku hasarları, larengeal yaralanmaya bağlı gelişen solunum, ses ve yutma
bozukluklarında dikkat edilmesi gereken bulgulardır. Fizik muayene ile solunum sıkıntısına,
ağrılı yutmaya, yutma güçlüğüne, seste değişikliğe, boyunda ağrı, hareket kısıtlılığı ve kanamaya
neden olan odaklar tespit edilmelidir.
Larengeal travma nedeniyle başvuran hastalarda tedavi yaklaşımı konservatif veya cerrahidir.
Konservatif yöntem, minimal ödem, hematom veya laserasyonların olduğu fraktürün olmadığı
hafif vakalarda gerekir. Bu olgular en az 24 saat gözlemlenmelidir. Bu süreçte larinks ödemini
azaltmak için sistemik steroid tedavisi verilmelidir. Sonrasında nemlendirilmiş hava, yatak ve
ses istirahati yanında mukozada laserasyon olan olgularda ek olarak proton pompası inhibitörü
ve antibiyotik tedavisi verilerek taburcu edilir.
Etiyoloji ne olursa olsun larengeal travmalı hastaya yaklaşımda ilk hedef güvenli hava yolu
sağlamak olmalıdır. Bu nedenle acil cerrahi gereken larengeal travmalı hastalarda sıklıkla
trakeotomi gerekmektedir. Daha sonra kanama odaklarının kontrolü ve hematomun
boşaltılması sağlanır. Travmaya bağlı patolojiler kontrol altına alınana kadar hastalar, hastanede
gözlem altında tutulmalıdır. Bu süreçte mutlaka geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalıdır.
Ayrıca steroid tedavisi ve diğer semptomatik destek tedavileri gerekebilir. Hasta stabil hale
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
505
geldikten sonra, travmaya bağlı hasarlanmanın boyutu endoskopik ve radyolojik yöntemler
aracılığıyla netleştirilmeli ondan sonra konuşma bozukluğuna yönelik müdahalelere
geçilmelidir. Bu müdahaleler, endoskopik veya açık cerrahi olmak üzere iki şekilde yapılabilir.
Bu
yöntemlerle
larengeal
yapının
fonksiyonel
ve
yapısal
bütünlüğünün
yeniden
şekillendirilmesi, organik ses bozukluğu yapan patolojinin giderilmesi ve eğer varsa yutma
güçlüğü yapan etkenlerin onarımı amaçlanır.
Kimyasal yanıklar; alkali, amonyak ve sodyum hipoklorür gibi kostik maddelerin yanlışlıkla ya
da intihar amaçlı içilmesine veya kimyasal gazların inhalasyonu bağlı olarak görülür. Sıcak sıvı
ve katıların alınması ya da sıcak gazların inhalasyonuyla da termal hasar ortaya çıkabilir.
İyatrojenik travmalar grubuna giren ses bozuklukları, cerrahi girişimlere bağlı bir komplikasyon
olarak ortaya çıkmaktadır. Polip, papillom gibi lezyonların eksizyonu veya larengeal çatı
cerrahisi gibi vokal kordlarına yönelik ameliyatlar sırasında vokal kordları hasar görebilir ve ses
bozukluğu gelişebilir.
Cerrahi sırasında solunumu desteklemek için uygulanan endotrakeal entübasyon travma nedeni
olabilir. Özellikle endotrakeal tüpün olması gerekenden daha büyük olduğu hastalarda ve
havayolunun dar olduğu durumlarda risk artar. Entübasyon sırasında aritenoid kıkırdağın
disloke olması veya aşırı şişirilmiş endotrakeal tüp kafının reküren sinirin periferik ön dallarına
basısı nedeniyle vokal kord paralizisi gelişebilir ve travmanın şiddetine bağlı olarak geçici veya
kalıcı ses bozuklukları görülebilir.
Uzun süreli entübasyon; travmatik irritasyon, ödem, bası etkisi, enflamasyon ve iskemi
nedeniyle sıklıkla vokal kordların ve aritenoid kıkırdakların etkilendiği ses bozukluğuna yol
açan başka bir iyatrojenik travma nedenidir. Çok büyük çaplı entübasyon tüpü, tüp ucunun
iritasyonu veya kaf basıncına bağlı olarak; ülserasyon, granülom, skar, krikoaritenoid
sublüksasyon, ankiloz, vokal kord paralizisi ve subglottik stenoz oluşabilir.
Larinks malignitelerinin tedavisine veya solunum yolunu açmaya yönelik parsiyel larenjektomi,
trakeotomi gibi girişimler sonrasında da ses bozuklukları gelişmektedir. Bu durumlarda ortaya
çıkan ses bozukluğu bir komplikasyon değil, girişimin doğal bir sonucudur. Baş-boyun
kanserlerinin tedavisi için uygulanan radyoterapiye bağlı travmalarda bu gruba dahil edilebilir.
Unilateral vokal kord paralizisi sıklıkla iatrojenik travmalar sonrası oluşur. En sık tiroid
cerrahisi olmak üzere, özefagus, kalp, akciğer cerrahileri, endolarengeal tüp ile entübasyon,
boyun disseksiyonu, mediastinoskopi gibi nedenler buna yol açabilir. Vokal kord paralizileri
olarak ayrı bir bölümde daha ayrıntılı anlatıldı.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
506
KONUŞMA BOZUKLUKLARI
Bu hastalarda ses oluşumunda bir bozukluk yoktur. Ses oluşur ancak konuşmaya dönüşürken
akıcılığında, anlaşılırlığında bozukluklar meydana gelir. Bunlara davranışsal bozukluklarda
denir çünkü çoğunda altta yeten bir nedenden dolayı konuşma davranışı etkilenmiştir. Konuşma
bozukluklarının sınıflamasında da ses bozuklukları gibi farklılıklar olmakla beraber kabaca şu
şekilde inceleyebiliriz:









Puberfoni (Mutasyonel Falsetto)
Hiperfonksiyonel (hiperkinetik) disfoni
Hipofonksiyonel (hipokinetik) disfoni
Ventriküler disfoni
Konversiyon afoni (Psikojenik disfoni)
Spazmodik disfoni
Kekemelik
Dislaliler
Yarık damak-dudak
PUBERFONİ (MUTASYONEL FALSETTO)
Çocukluktan ergenliğe geçerken tüm vücutta olduğu gibi seste de değişiklikler ve olgunlaşmalar
meydana gelir. Puberfoni veya mutasyonel falsetto (MF) dediğimiz bozuklukta seste olması
gereken değişiklikler normal fiziksel olgunlaşmasının gerisinde kalmış ve olgunlaşma
sağlanamamıştır. Bu değişimler her iki cinste de görülmesine rağmen, kızlarda gırtlak
yapısındaki değişimin erkeklere göre daha az olması ve kadın sesinin yüksek perdeli olması
nedeniyle çok dikkat çekmez. Bu nedenle, puberfoni erkeklerde görülen bir ses bozukluğu olarak
kabul edilir. Garipsenen bu yeni kalın ses kabullenilmediği için baskılanır ve kişi çocukluktan
kalma eski ince sesine benzer bir seste (falsetto fonasyon) kalmakta ısrar eder. Bu durum sosyal
ve psikolojik yaşamlarında travmalara yol açar. İçe kapanık, çekingen yapıda olurlar. Sosyal
ortamlarda sıkıntı duydukları için pasif, asosyal kişi şeklinde tanımlanırlar. Hastalar seslerinin
kendileri için uygun bir ses olmadığının farkında ve bundan rahatsızdırlar. Bu bozukluk
düzeltilmediği takdirde ileri yaşlarda da devam eder.
Öykü oldukça tipiktir ve puberfoni tanısında en önemli kısmı oluşturur. FM’de hastalarda larinks
ve diğer rezonatör organlar hastanın yaşıyla uyumlu ve doğaldır. Ancak larengeal hipertonisite
vardır ve genellikle larinks yükselmiş, hiyoid kemiğe ve dil köküne yaklaşmıştır. Fonksiyonel bir
ses bozukluğu olan puberfonide VLS incelemesinde vokal yapılar gergin ve ses tellerinin
kapanışı tam değildir, mukoza dalgaları azalmış ya da yoktur. Organik patoloji beklenmez ancak
eşlik edebilir. Vokal yapıların gergin kullanımına bağlı olarak ses kalitesi bozulmuştur (ses
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
507
kırılmaları, çatlak ses). Akustik ses analizinde en önemli bulgu temel frekans yüksekliğidir,
beklenen erkek sesi aralığında olmadığı görülür. Ayrıca sesin pertürbasyon değerlerinde
bozulmalar izlenir. Puberfoni tedavisi ses terapisi iledir. Sadece çok dirençli olgularda cerrahi
tedavi gerekebilir (Tip 3 tiroplasti).
HİPERFONKSİYONEL (HİPERKİNETİK) DİSFONİ
Sesin hatalı kullanımı sonucu fonatuar kasların istemsiz olarak fazlaca kasılması ile
karakterizedir. İntrensek kasların yanında ekstralarengeal kaslar ve solunum kasları da beraber
kasılır. Fazla bağıran, hatalı şarkı şöyleyen, agresif gergin kişilerde sıktır. Nodül hiperfonksiyonel
(hiperkinetik) disfoni sonucu gelişen bir patolojidir. Ses terapisi gerekir.
HİPOFONKSİYONEL (HİPOKİNETİK) DİSFONİ
Kasların zayıflığına bağlı olarak vokal kordlar iyi kapanamaz. Kaslardaki bu zayıflığın sebebi
genel vücut zayıflığı, yaşlılık olabilir. FM’de orta hatta açıklık veya posteriorda açıklık (posterior
üçgen görünümü-transvers yetmezliği) görülür.
VENTRİKÜLER DİSFONİ
Fizyolojik seste bant ventriküller fonasyona iştirak etmez. Konuşmanın kord vokaller yerine
bant ventriküllerinin titreşimi sonucu oluşması ile hiperfonksiyonel bir disfoni olan ventriküler
disfoni gelişir. Kord vokallerin, paralizi, krikooaritenoid eklem artriti, mukozal fibrozis,
radyoterapi veya psikojenik sebeplerle yetersiz çalışması sonucu ortaya çıkar. FMde, konuşma
sırasında bant ventriküllerin birbirine yaklaştığı görülür. Kronik vakalarda bant ventriküllerde
hipertrofi gözlenir. Tedavi, konuşma terapisi ile yapılır. Bazı vakalarda bant ventriküllerin bir
veya ikisinin CO2 laser ile eksizyonu yapılabilir.
KONVERSİYON AFONİ (PSİKOJENİK DİSFONİ)
Psişik nedenli veya kandırma (kazanç) amaçlı ortaya çıkan ses bozukluğudur. Organik bir neden
yoktur. Hastaların çoğu (%80) kadındır ve iletişim kabiliyetleri zayıf kişilerdir. Sıklıkla çevresel
stres yada kişiler arası çatışmalar sonucunda ortaya çıkan akut bir psişik travmayı izler. Hasta
ani gelişen ses kaybından şikayetçidir. Bazı hastalar daha önce aynı semptomla birkaç kez gelmiş
ve tedavi olmuşlardır.
Stroboskopik muayenede ses tellerinde organik bir patolojiye rastlanmaz. Hastalar genellikle
afoniktir fakat fısıltı ile konuşma yetenekleri genellikle korunur. Öksürük, gülme gibi vejetatif
seslerde ses tamamen normaldir, ancak istemli kullanım anında vokal kordlar arasında kapanma
gerçekleşmez ve hava kaçaklı, zayıf, fısıltı şeklinde bir ses oluşur.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
508
Tedavide ses kısıklığının bir hastalığa bağlı olmadığı ve psikolojik olduğu konusunda hasta ikna
edilmelidir. Çünkü hasta bunun organik bir nedeni olduğuna inanmaktadır. Ses terapisinde ise
öksürük, boğaz temizleme gibi vegetatif sesler kullanarak çıkarılabilen ses ile başlanır ve bu
sesler giderek konuşma sesine taşınır.
SPAZMODİK DİSFONİ
Distoni nedeniyle interensek larengeal kaslarda (ses tellerini kapatan ve açan kaslar) görülen
kasılmaların neden olduğu ses bozukluğudur. Bu kaslar, istemsiz anormal kasılma hareketleri
yaparak ses telinin normal açılıp kapanma hareketini engellerler. Kısık ve gergin bir ses olusur,
ses çıkartma anında aşırı efor sarfedilir. Soluksuz kalma ve kesik kesik konuşma, çoğunlukla
spazmodik disfoninin tipik semptomlarıdır. Henüz sebebi net bilinmeyen bir durumdur ancak
psikolojik sebeplere bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. Addüktör ve abdüktör
spazmodik disfoni olmak üzere iki şekli bulunur. Daha sık görülen addüktör spazmodik
disfoniye larengeal kekemelik de denir, çünkü ses telleri fonasyon sırasında kontrolsüzce
kapanır, hava vokal kordların arasından gecmekte zorlanır, ses boğuk, zorlu ve kesik kesik çıkar.
Kişinin ses çıkarmak için büyük efor sarfettiği gözlenir. Nadir görülen abdüktör spazmodik
disfonide; ses telleri fonasyon sırasında kontrolsüzce açılır ve vokal kordlarda tam kapanma
sağlanamaz. Gergin, hava kaçaklı (nefesli) bir ses oluşur. Ses terapisi tedavide destek sağlar
ancak tam iyileşme beklenmez. O yüzden spazmodik disfoniler botox ile tedavi edilmeye çalışılır.
Böylece kasılmaların kontrol altına alınması sağlanabilir. Psikoterapi, trankilizan ilaçlar,
hipnozda kullanılmıştır.
KEKEMELİK
Kekemelik çocuğun büyüme-gelişmesi sırasında ortaya çıkar. Konuşma ile ilgili organlarda
organik bir patoloji yoktur ancak konuşmanın doğal akıcılığı bozulmuştur. Bu bozukluk kişinin
istemsiz olarak sesleri uzatması, kimi sesleri üretirken zorluk çekmesi, bir sesi ya da heceyi
tekrarlaması ve motor reaksiyonlar denen baş, boyun, çene, ağız, göz gibi çeşitli vücut
bölgelerinde oluşan tikler biçiminde görülür. Çocukların konuşmaya başladığı 2-3 yaşlarından 67 yaşlarına kadar olan dönemdeki kekemelikler, 7 yaşından sonra hala devam eden
kekemeliklere göre biraz farklıdır. Erken yaşlarda görülen kekemeliklerde çocuğun kekemeliği
sürekli değildir. Dönem dönem görülür yani birkaç aydır vardır, birkaç ay ise konuşmada hiçbir
sorun yoktur. Çocuk kekemeliğinin farkında değildir. Bu nedenle psikolojik-motor reaksiyonlar
vermez. Yani konuşmaktan çekinmez ve tikleri yoktur. Bu dönem genellikle hiçbir yardım
gerekmeden kendiliğinden düzelebilmektedir. Konuşmasındaki bozukluğun farkına vardığı 7’li
yaşlardan sonra (daha çok insanla karşılaştığı okul çevresinde, konuşmasındaki anormallik
arkadaşları tarafından sık sık vurgulanmaya başladıktan sonra), çocuk artık psikolojik tepkiler
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
509
vermeye başlar. Yani konuşmaktan çekinir, konuşma sırasında yoğun stres ve anksiyete yaşar.
Kekemelik sürekli olmayabilir; bazen kısa sürelerle de olsa tamamen ortadan kalkabilir ancak
stres, kaygı ve heyecan gibi tetikleyici faktörlerle tekrarlar. Tedavi edilmediği takdirde yaş
ilerledikçe 13-14 yaşlarında psikolojik-motor reaksiyonlar iyiden iyiye oturur. Önceleri eforsuz
olan konuşma sırasındaki uzatma ve tekrarlar artık daha hızlı, düzensiz, yoğun ve eforlu olmaya
başlar. Bu nedenle, bu yaşlara gelmiş kekemelik olgularının kendiliğinden geçmesini beklemek
doğru değildir. Tedavi, özel terapilerle yapılmaktadır. Bu terapiler sonunda hastaların,
kekemeliği tam manası ile yenemeseler dahi hiç olmazsa sosyal yaşamlarında bir miktar daha
rahat olmaları sağlanabilir.
DİSLALİLER
Konuşma sırasında bazı seslerin (s, z, r,.. gibi) hatalı çıkarılmasıdır. 6-7 yaşına kadar olan dönem
konuşmanın yeni öğrenildiği dönem olduğu için bu yaşlarda normal kabul edilir. Bu yaşlardan
sonra da sorun devam ediyorsa konuşma terapileriyle düzeltilebilmektedir.
YARIK DAMAK-DUDAK
Oldukça sık görülen (yaklaşık 1000 doğumda 1) konjenital bir ağız-yüz şekil bozukluğudur.
Dudak ve damak yarığının her ikisi bir arada veya ayrı ayrı olarak görülebilir. Dudaktaki izole
yarıkların konuşma üzerinde ciddi bir etkisi olmazken yarık damaklı çocuklar, konuşma
üretimini sağlayacak mekanizmaların yetersizliğinden dolayı konuşma bozukluğu gelişimi
açısından ciddi bir risk altındadırlar. Bu risk, yarık damak nedeniyle ameliyat olmuş olguların
çoğunda da devam etmektedir. Yarık damakta sorun velofarengeal yetersizliktir. Yani yumuşak
damağın kapanma hareketinin tam olarak gerçekleşememesi nedeniyle buruna giden yolu tam
kapatamaması sonucu buruna hava kaçağı olmasıdır. Bu durum fonasyonun rezonans kısmında
bozukluğa yol açar ve hipernazalite (genizden konuşma) görülür. Bu sorunun cerrahi tekniklerle
ve/veya terapiler ile çözülmesi mümkündür. Terapide ağız içi hava basıncını artırıcı ve
burundan hava kaçağını önleyici tekniklerle artikülasyon bozukluğu düzeltilmeye çalışılır.
KAYNAKLAR
1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,
2013.
2. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.
3. Cingi C. Kulak Burun Boğazda semptomlar. EA yayıncılık. İstanbul, 2009.
4. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,
2007.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
510
5. Aronson AE, Bless DM. Klinik Ses Bozuklukları (Clinical Voice Disorders). Çeviri editörleri:
M.A. Kılıç, H. Oğuz. 4. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, Adana, 2012.
6. Bull TR. Kulak Burun Boğaz atlası. Çeviri editörleri: Üstündağ E, Keskin G. Nobel tıp
Kitabevleri, 2004.
7. Kılıç MA, Bakır S. Organik hastalıklar ve travmaya bağlı ses bozuklukları. Türkiye Klinikleri J
E.N.T.-Special Topics 2011;4(2):24-31.
8. Bakır S, Kınış V. İğ şekilli glotis: Sulkus vokalis, presbilarenks ve diğer nedenler. Dicle tıp
dergisi 2012;39(4):614-622.
9. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül
Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.
10. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli.
Nobel tıp kitabevleri. 2004.
11. Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova Üniversitesi
Basımevi, Adana,1993.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
511