PAGET HASTALIĞI TANISI OLAN OLGULARIN ORAL DİAGNOSTİK
advertisement
TC. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İç Hastalıkları Anabilim Dalı PAGET HASTALIĞI TANISI OLAN OLGULARIN ORAL DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Cihan ERDEMİR Danışman Öğretim Üyesi Doç. Dr. Şevki ÇETİNKALP İZMİR-2014 i ÖNSÖZ Bilgi ve becerilerini bana aktaran hocalarıma, mezuniyet tezimi hazırlamamdaki yardımlarından dolayı değerli hocam Doçent Doktor Şevki ÇETİNKALP ve Uzman Doktor. Nilüfer Özdemir KUTBAY’a, olguların ağız içi fotoğraflarını çeken Ayşegül ÇETİNKALP’e teşekkürü borç bilirim. Fakülte hayatım boyunca bana hep destek olan aileme de çok teşekkür ederim. İZMİR 2014 Stj. Diş Hekimi Cihan ERDEMİR ii İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ 1. PAGET HASTALIĞINDA GENEL BİLGİLER ............................................. 2 1.1 Klinik Belirtiler ....................................................................................... 2 1.2 Laboratuar Bulguları ............................................................................. 3 1.3 Radyolojik Bulguları .............................................................................. 3 1.4 Tanı Yöntemi ........................................................................................ 5 1.5 Paget Hastalığının Komplikasyonları .................................................... 7 1.6 Paget Hastalığında Tedavi Seçenekleri ................................................ 8 1.6.1 Cerrahi Tedavi ............................................................................. 8 1.6.2 Medikal Tedavi ............................................................................ 9 2. PAGET HASTALIĞINDA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI ................................ 10 2.1 Dış Hekimliğinde Paget Hastalığının Oral Bulguları ............................ 10 2.2 Diş Hekimliğinde Bifosfonatlar ............................................................ 12 2.2.1 Bifosfonat Kullanımına Bağlı BİÇKON ....................................... 13 2.2.2 Osteonekroz Neden Çene Kemiklerinde Görülür? .................... 14 3. AMAÇ-MATERYAL-METOD .................................................................... 15 3.1 İncelenen Hastaların Demografik Bilgileri ........................................... 16 3.2 Paget Hastalığında Klinik Gözlemler .................................................. 18 4. SONUÇLAR.............................................................................................. 22 5. TARTIŞMA .............................................................................................. 31 6. ÖZET ........................................................................................................ 34 7. KAYNAKLAR ........................................................................................... 36 iii GİRİŞ 1. PAGET HASTALIĞI Fotoğraf 1: Sir James Paget (1814-1899) ve tarif ettiği osteitis deformans 1876 yılında Sir James Paget, hastalığı Osteitis deformans olarak adlandırmıştır. Osteoklast ve osteoblastların birlikte aktivite artımı vardır. Patolojik olarak bu görünüm mozaik patern olarak adlandırılır. Hastalığın erken dönemlerinde kemikte artmış sayıda dev görünümde, 100 kadar nukleusa sahip olabilen multinükleer osteoklastlar gözlenir. Yüksek turnover’lı kemik hastalığıdır. Hastalık aktif ataklar ve dinlenme dönemleriyle seyreder. Önce aşırı kemik yıkımı, bunu izleyen miks evre ve artmış kemik yapımı gelişir. Aşırı lokal vaskülarite ve komşu kemik iliğinde artmış fibröz doku saptanır. Pagetik kemikte kırık iyileşmesi de hızlı olmaktadır. Sıklıkla 40 yaşın üzerinde ortaya çıkar. Çoğu hasta asemptomatiktir. Sıklıkla rastlantısal olarak saptanan alkalen fosfataz yüksekliği ile araştırılır. Viral etiopatogenezde, 1 kızamık virüsü, CMV, Parvovirus B19 suçlanmaktadır. Bunlar yavaş seyirli kronik bir enfeksiyona yol açmaktadır. Hastalık İngiltere, Fransa, Yeni Zelanda, Avustralya ve Kuzey Amerika’da daha sık bildirilmiştir. Paget’li hastaların %14-25’in de ailesel öykü vardır. HLA-DQW1 ilişkisi gösterilmiştir. Ailesel Paget hastalığının %30’unda SQSTM1 mutasyonu vardır. SQSTM1, osteoklastik aktivite yollarında IL-1, TNF ve RANKL ile ilişkili bir proteindir(1). Paget hastalığında periferik kanda ve kemikte IL-6 artışı saptanmıştır. Osteosarkom gelişimi izlenebilir. 1.1 Klinik Paget lezyonlarının çoğu ağrısızdır. Ağrı gelişirse şu sebeplerden ortaya çıkabilir: Genişleyen kemik ile periostun gerilmesi Kemik iliğinin vaskülaritesi sebebiyle sinir uçlarının uyarılması Sinirlere bası Mikrofraktürler Kafatasının belirgin büyümesi baş ağrısı, sağırlık, sinir sıkışmaları, işitme kaybı, tinnitus’a yol açabilir. Özellikle frontal ve oksipital bölgeler genişler. Bu sebeple şapka numarası artar. Vertebraların kompresyonu ve genişlemesi, vertebral kırıklar söz konusudur. Ekstremitelerde yaylanma gözlenir. Kemik kanlanması çok artmıştır. Bunun sebebi AV şantlardır. Sıcaklık artışı, üfürüm duyulması, yüksek debili kalp yetmezliği gözlenebilir. Spinal kolon ve serebellum kompresyonu ile platybasia oluşumu, femur başının acetabulum içine protrüzyonu gelişebilir. 2 Çene ve yüz kemikleri nadir tutulur. Yüz tutulduğunda en sık maksilla etkilenir. Bu görünüme leontiazis ossea görünümü adı verilir(1). 1.2 Laboratuvar Alkalen fosfataz çok fazla artmıştır. Tedaviye yanıt ve takip açısından da kullanılır. En yüksek ALP değerleri, kafatasının tutulumu ile beraberdir. Hidroksiprolin ve osteokalsin artmıştır. Sedimentasyon artmıştır. Ürik asit artar. Serum kalsiyum ve fosforu normaldir. Üriner kalsiyum düzeyi normaldir. PTH düzeyleri normaldir. Yükselmiş olması beraberinde primer hiperparatiroidi, böbrek yetmezliğine sekonder bir durumu veya vitamin D eksikliğini düşündürür(1). 1.3 Radyoloji Osteolizis ve osteosklerozis bulguları bir aradadır. Uzun kemiklerde deformasyon (femur ve tibia) gelişir. Litik lezyonlar kemiğin bir ucundan diğer uça ‘V’ şeklinde yayılır. Büyük rezorpsiyon alanları medüller boşluğun dolması gözlenir. Sklerotik kafatası, kalvarium kalınlaşır. Kafatasında atılmış pamuk manzarası (osteoblastik faz) veya büyük dairesel osteolitik alanlar osteoporozis circumscripta olarak adlandırılır. Foramenlerin daralmış olması, vertebra kırıkları gözlenebilir(1). Pelviste iliopektineal çizginin kalınlaşması karakteristik bulgudur. 3 Grafi 1 : Anteroposterior radyografi: Paget olgusunda sağda iliopektineal çizgide kalınlaşma, solda ise trabeküler kabalaşma ve sklerozis gözlenmektedir Ischium ve pubis kalınlaşır. Trabeküller kalınlaşır. Kemikler eğrilebilir. Osteosarkom gelişimi, kortikal parçalanma ya da yumuşak doku kitlesi olarak kendini gösterebilir. Grafi 2 : Paget’s hastalığında kafatası tutulumu (atılmış pamuk manzarası, kalınlaşma, baziler bası) 4 1.4 Tanı Yöntemi Kemik Sintigrafisi Tutulan bölgeleri gösteren en duyarlı yöntemdir. Paget hastalığı kemiği lokal olarak tutar. Tutulan bölgeler genellikle asimetriktir. Aktivite birikimleri en sık pelvis, femur, vertebra, kranium ve tibiadır(1). Grafi 3 : Kemik sintigrafisi Paget’s hastalığı için tipik sintigrafik görüntü 5 Grafi 4 : Paget hastalığı için tipik kafatası tutulumu Grafi 5 : Mozaik lameller paterni (2) 6 1.5 Paget Hastalığının Komplikasyonları 1. Yüksek debili kalp yetmezliği Kemiğe doğru kan akımının belirgin şekilde artışına bağlıdır. İskelet sisteminin yarısından çoğu tutulduğu zaman gözlenebilir. 2. Patolojik kırıklar (en çok femurda, trokanter altında gözlenir). Grafi 6 : Paget hastalığına bağlı sol femurda transvers kırık (3) 3. Kalsifikperiartrit ve kondrokalsinozis 4. Osteoartrit 5. Hiperkalsiüri ve üriner sistem taşları 6. Hiperürisemi ve gut 7. Sağırlık (kafatası tutulumlarında duyu sinirine bası sebebiyle gelişir) 8. Sarkom oluşumu (%1 olguda osteosarkom, kondrosarkom, dev hücreli tümör, fibrosarkom): Sıklıkla tek odaktadır. Ancak %20 multisentrik olabilir. Agresiftir. Sarkom gelişimi en sık pelvis ve uzun kemiklerde gözlenir. İleri kemik ağrısı ve yumuşak doku şişliği belirir. 7 Stabil giden hastada ALP hızla artar. Özellikle gallium sintigrafisinde belirgin kemik tutulumu gözlenir. Tutulan kemiğin biyopsisi ile tanı kesinleşir. 1.6 Paget Hastalığında Tedavi Seçenekleri 1.6.1 Medikal Tedavi Görüş birliği net olmasa da tedavi başlanması gereken durumlar şunlardır: Paget’s Hastalığında İlaç Tedavi Endikasyonları 1. Kemik ağrısı 2. İmmobilizasyona 3. Vertebral 4. Yüksek bağlı hiperkalsemi tutulum ile ilişkili nörolojik defisit akımlı kalp yetmezliği 5. Ortopedik 6. Deformite, cerrahi duruma hazırlık sağırlık gibi durumlardan korunma Tablo 1 : Paget’s hastalığının ilaç tedavi endikasyonları tabloda gösterilmiştir Kalsitonin: Efektif değildir. Çoğu kez nötralize edici antikor oluşumu gözlenir. Bifosfonatlar (etidronate, alendronate, risedronate, pamidronate,...vb) tercih edilir. Aşağıdakilerden biri tercih edilir. o 60 mg pamidronat 500 ml izotonik veya % 5 dextroz içinde 4 saatte infüze edilir. Doz 1 hafta sonra tekrarlanabilir. o Alendronate 6 ay boyunca 40 mg/gün 8 o Risedronate 2 ay boyunca 30 mg/gün Mithramisin (plikamisin): tercih edilmemektedir. Gallium nitrat: tercih edilmemektedir. Tedaviye yanıtın izlenmesinde serum alkalen fosfataz ve idrar N-telopeptid (NTx), hidroksiprolin düzeyleri değerlidir. 1.6.2 Cerrahi Tedavi o Total kalça replasmanı o Total diz replasmanı o Femoral osteotomi o Tibial osteotomi o Suboksipital osteotomi o Üst servikal vertebral laminektomi o Ventriküler şant (hidrosefali durumlarında ) 9 2. PAGET HASTALIĞINDA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI 2.1 Diş Hekimliğinde Paget Hastalığının Oral Bulguları Tanıya rutin dental radyografik incelemelerde tesadüfen tipik, <atılmış pamuk> tarzındaki radyografik görüntüsü ile, veya beklenmeyen serum alkalen fosfataz (ALP) seviyesi yüksekliği ile konur (4). Klinikte en sık rastlanan belirti kemik ağrısıdır. Hastalığın diğer belirtisi ise Paget hastalığına maruz kalan bireylerin genelde maksillasında ve nadir olsa da mandibulada ilerleyen genişleme görülür. Hastanın şapka bedenin büyümesi diğer bir önemli klinik bulgudur. Maksilla ve mandibula arasındaki uyumsuzluk nedeniyle yüz konturu ters bir üçgen formu olur. Dental arkın genişlemesi sonucu dişlerde diestamalar görülmeye başlayabilir. Ayrıca eğer hastanın protezi varsa protezin uyumsuzlaşması diğer bir klinik bulgudur (5). Çalışmalar Paget hastalığı olan bireylerden kafatası tutulumlu olanlarında, maksilla ve mandibuladaki kemik değişimler ile birlikte %93 oranında da dental problemlerin de görüldüğünü göstermiştir (6). Fox, 1933 yılında maksilla tutulumu gözlenen bir Paget hastasında radyolojik olarak dişlerindeki histolojik değişikleri ilk kez göstermiştir. Daha sonra 1938 yılında Stafne ve Austin Paget hastalığında hipersementozun dişlerle ilgili karakteristik bir bulgu olduğunu göstermiştir ve daha sonra pek çok araştırmacı da aynı sonuçla karşılaşmıştır (6). Paget hastalığının sklerotik fazında posterior dişlerin pek çoğunda sement hiperplazisi görülür özellikle de kökün apikal 2/3’ünde izlenir. Kök sementi komşu sklerotik kemikle birleşmiş gibi görülür (7). 10 Periodontal ligament boşluğuna dair herhangi bir görüntü yoktur. Dişler hipersementoz geliştiğinde anormal olarak serttir, köklerin hipersementozu ise her iki çenenin kemik sklerozisi olmadan gelişir (8). Paget hastalığının 40 yaşın üstü hastalardaki patolojik tanısı kök hipersementozudur. Diğer yandan hastalığın litik fazında, lamina dura kaybından ötürü periodontal ligament boşluğu genişlemiştir. Primer ya da sekonder hiperparatiroidizm gibi tüm dişleri tutmaz (7). Ayrıca litik fazında kök rezorpsiyonu gözlenirken bazı vakalarda ise hipersementoz gözlenebilir Grafi 7 : Hipersementoz Oluşumu ve Kök Rezorpsiyonu Klinik Benzerliği Olan Hastalıklar Paget hastalığı ile benzerlik gösteren hastalıklar şu şekilde sıralanabilir: - Familyal ekspansil osteoliz, - Ekspansil iskelet hiperplazisi, - Erken başlangıçlı Paget hastalığı, - Juvenil Paget hastalığı (idiyopatik hiperfosfatazya), - Herediter inklüzyon cisimli myopati, 11 2.2 Diş Hekiminliğinde Bisfosfonatlar Paget hastalığında kalsitonin ilk kullanılan tedavidir. Ağrıyı ve nörolojik semptomları azaltır. Fokal kemik dengesini pozitif yönde değiştirir. Dezavantajları; pahalı bir uygulama olup, kalsitonin reseptörlerinin down regülasyonu nedeniyle plato fazı ya da relaps olabilmektedir.(9) Fakat günümüzde ilk tedavi seçeneği olarak bisfosfonatlar kullanılmaktadır. Diş hekimliği açısından paget hastalarınında tedavi seçeneklerinde yer alan bifosfonatlar hakkında bazı yan etkiler söz konusu olabilmektedir : o atipik femur kırığı veya diafizal kırıklar o kemik, eklem, kas ağrıları o osteomalazi o bisfosfonatla ilişkili çene osteonekrozu (biçkon) 12 2.2.1 Bifosfonat Kullanımına Bağlı Çene Osteonekrozu (BIÇKON) Amino bifosfonatların kemik rezorpsiyonunu engelleyici etkisi birinci kuşak bifosfonatlardan daha yüksektir. Amino bifosfonatların bu üstün etkisi saptandıktan sonra kullanımı hızla yaygınlaşmıştır. Fakat yüksek kemik döngüsü nedeniyle çene kemiklerinde beklenmeyen bir yan etki, osteonekroz görülmüştür (10). Bifosfonatlara bağlı çenelerin osteonekrozu olguları ilk kez 2003 yılında Marx (11) ve ardından da 2004 yılında Ruggiero ve arkadaşları (12) tarafından bildirilmiştir. Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Cerrahlar Birliği (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons-AAOMS), 2009 yılında yayınladıkları makalede, daha önce baş boyun bölgesinden radyoterapi almamış, bifosfonat kullanmış ya da kullanmakta olan hastaların çenelerinde 8 haftadan uzun bir süredir mukozada açığa çıkan kemik görüntüsünü ‘‘bifosfonatla ilişkili çene kemiği osteonekrozu’’ olarak tanımlamıştır (13). Travma, periodontal hastalık, periradiküler lezyon ya da dental işleme bağlı gelişen nekrozlarda osteoklastlar, nekrotik kemiği ortadan kaldırmak için gerekli aktivasyonu gösteremezler. Nekrotik doku hacmi yeterli seviyeye ulaştığı zaman ise lokal değişiklikler başlar (14). 13 2.2.2 Osteonekroz Neden Çene Kemiklerinde Görülür? BİÇKON’un genellikle alveoler kemikte başladığı bildirilmiştir (15). Osteonekrozun görülme oranları mandibulada %60, maksillada %30 her iki kemikte %10 dur, bu oranlar kanlanma özelliklerine bağlıdır (16). Çene kemiklerinde kanlanmanın ve kemik yapım-yıkım hızının diğer kemiklerden daha fazla olması, ayrıca dış çevreyle ilişki sağlayan dişlerin var olmasından dolayı bifosfonatlar çene kemiklerinde yüksek konsantrasyonda bulunurlar (17). Geniş bir mikrofloraya sahip olan oral kavitede asla aseptik bir ortam oluşturulamaması ve travmaya yatkın olması çene kemiklerinde osteonekroz oluşması riskini artırır (18). Buna ek olarak basit cerrahi girişimlerde bile alveol kemiğinin ağız ortamına açılarak kontamine olabilmesi de osteonekroz riskini artırmaktadır (19). Osteonekrozun sadece çene kemiklerinde görülmesinin nedenlerinden biri de, bu kemiklerin diğerlerinden farklı olarak sıklıkla maruz kaldığı mikrotravmalar nedeniyle üzerlerindeki ince periost ve mukozanın bütünlüğünün kolaylıkla bozularak kontaminasyona imkan sağlamasına bağlı olduğu düşünülmektedir (20). 14 3. AMAÇ-MATERYAL-METOD Bu tez çalışmasında amacımız, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıklar Bilim Dalında Paget hastalığı tanısı konulmuş hastaların oral-diagnostik değerlendirilmesidir. Gerekli hasta bilgilerine Ege Üniversitesi İç hastalıkları Anabilim Dalındaki tez hocam Doç. Dr. Şevki ÇETİNKALP’ten ulaştım. Hasta kontrollerinin çoğu ( 15 olgu ) Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi OralDiagnoz kliniğinde bakıldı. Tez içerisinde yer alan ağız içi fotoğraflara ise Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim dalında görev yapmakta olan Ayşegül ÇETİNKALP tarafından çekilmiştir. Paget hastalığının komplikasyonu sonucu yürüyemeyen 5 hastanın gerekli kontrolleri evlerinde yapılmıştır. Oral- Diagnostik değerlendirme sırasında ayna-sond-presel ve who sondu kullanılmıştır. Tez çalışması toplam 20 hasta üzerinde yürütülmüştür. Hastalar diş kaybı görülme sıklığı, restoratif tedavi bulunma sıklığı, gingivitis görülme sıklığı, periodontitis görülme sıklığı, üç mm.’den büyük cep derinliği bulunma sıklığı, yumuşak doku patolojisi bulunma sıklığı, sondalamada kanama bulunması sıklığı, Xerostomia görülme sıklığı açısından kontrolden geçirilmiştir. Ağız hijyenleri değerlendirilmiştir. Ayrıca aynı bakılar, bifosfonat kullanan ve kullanmayanlar açısından farklı mıdır araştırılmıştır. 15 3.1 İncelenen Hastaların Demografik Bilgileri 20 PAGET HASTALIĞI TANISI OLAN OLGULARIN YAŞ ORTALAMASI Hasta Standart Minimum Maksimum Ortalama Sayısı Sapma Hasta 20 44,00 74,00 56,950 9,17362 yaşı Tablo 2 : Paget hastalığı tanısı olan 20 olguların yaş ortalaması tabloda gösterilmiştir. Tablo 3 : 20 paget hastalığı tanısı olan olguların cinsiyet dağılımları tabloda gösterilmiştir 16 BİFOSFONAT KULLANIM SIKLIĞI HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ VAR 13 %65 YOK 7 %35 TOPLAM 20 BIFOSFONAT KULLANIMI Tablo 4 : Bifosfonat kullanım sıklığı tabloda gösterilmiştir. BIFOSFONAT KULLANIM SÜRELERİ KULLANIM SÜRESİ HASTA SAYISI GORULME SIKLIĞI 5 YILDAN AZ 7 %35 10 YIL 13 %65 TOPLAM 20 Tablo 5 : Bifosfonat kullanım süreleri tabloda gösterilmiştir. 17 3.2 Paget Hastalığında Klinik Gözlemler Grafi 8: 42 yıldır paget hastası radyolojik görüntüsü (atılmış pamuk görüntü) Grafi 9: Tıbiada Görülen Kemik Büyümesi 18 Grafi 10 : Kemik Sintigrafisi Fotoğraf 2 : 15 yıllık paget hastası ağız içi fotoğrafları Fotoğraf 3 : 15 Yıllık Paget Hastası Çene Tutulumu 19 Fotoğraf 4 : 10 yıl önce tanısı konmuş paget hastasının ağız içi fotoğrafı Fotoğraf 5 : 10 Yıl Önce Tanısı Konmuş Paget Hastası maksilla fotoğrafı 20 Fotoğraf 6,7 : 6 yıl önce paget tanısı konmuş hastamızın ağız içi görüntüleri Fotoğraf 8 : 6 yıl önce paget tanısı konulmuş hastanın periapikal radyografisi 21 4. SONUÇLAR DİŞ KAYBI GÖRÜLME SIKLIĞI DİŞ KAYBI GÖRÜLMESİ HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ VAR 18 %90 YOK 2 %10 TOPLAM 20 Tablo 6 : Diş kaybı görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir. RESTORATİF TEDAVİ BULUNMA SIKLIĞI DOLGU HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ VAR 13 %65 YOK 7 %35 TOPLAM 20 Tablo 7 : Restoratif tedavi bulunma sıklığı tabloda gösterilmiştir. 22 GİNGİVİTİS GÖRÜLME SIKLIĞI GINGIVITIS HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ VAR 5 %25 YOK 15 %75 TOPLAM 20 Tablo 8 : Gingivitis görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir. PERİDONTİTİS GÖRÜLME SIKLIĞI PERİODONTITIS HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ VAR 5 %25 YOK 15 %75 TOPLAM 20 Tablo 9 : Periodontitis görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir. 23 ÜÇ mm.’den BUYUK CEP DERİNLİĞİ GÖRÜLME SIKLIĞI 3 mm.’den BÜYUK CEP HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ VAR 5 %25 YOK 15 %75 TOPLAM 20 Tablo 10 : Üç mm.’den büyük cep derinliği görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir. YUMUŞAK DOKU PATOLOJİSİ GÖRÜLME SIKLIĞI YUMUŞAK DOKU HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ VAR 5 %25 YOK 15 %75 TOPLAM 20 PATOLOJİSİ Tablo 11 : Yumuşak doku patolojisi görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir. 24 SONDALAMADA KANAMA GÖRÜLME SIKLIĞI HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ VAR 10 %50 YOK 10 %50 TOPLAM 20 SONDALAMADA KANAMA Tablo 12 : Sondalama da kanama görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir. 25 XEROSTOMİA GÖRÜLME SIKLIĞI XEROSTOMİA HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ VAR 8 %40 YOK 12 %60 TOPLAM 20 Tablo 13 : Xerostomia görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir. AĞIZ HİJYENİ DEĞERLENDİRMESİ AGIZ HİJYENİ HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ İYİ 11 %55 ORTA 4 %20 KÖTU 5 %25 TOPLAM 20 Tablo 14 : Ağız hijyeni değerlendirmesi tabloda gösterilmiştir. 26 BİFOSFONAT KULLANAN VE KULLANMAYAN HASTALAR ARASINDA DİŞ KAYBI GÖRÜLME SIKLIĞI DİŞ KAYBI HASTA SAYISI GÖRÜLME SIKLIĞI BİFOSFONAT 13 %65 7 %35 KULLANIMI VAR BİFOSFONAT KULLANIMI YOK TOPLAM 20 Tablo 15 : Bifosfonat kullanan ve kullanmayan hastalar arasında diş kaybı görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir. BİFOSFONAT KULLANAN VE KULLANMAYAN HASTALAR ARASINDA RESTORATİF TEDAVİ BULUNMA SIKLIĞI RESTORATİF TEDAVİ HASTA SAYISI GÖRÜLME SIKLIĞI 13 %65 7 %35 BİFOSFONAT KULLANIMI VAR BİFOSFONAT KULLANIMI YOK TOPLAM 20 Tablo 16 : Bifosfonat kullanan ve kullanmayan hastalar arasında restoratif tedavi bulunma sıklığı tabloda gösterilmiştir 27 BİFOSFONAT KULLANAN VE KULLANMAYAN HASTALAR ARASINDA GİNGİVİTİS GÖRÜLME SIKLIĞI GİNGİVİTİS HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ 2 %40 3 %60 BİFOSFONAT KULLANIMI VAR BİFOSFONAT KULLANIMI YOK TOPLAM 5 Tablo 17 : Bifosfonat kullanan ve kullanmayan hastalar arasında gingivitis görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir. BİFOSFONAT KULLANAN VE KULLANMAYAN HASTALAR ARASINDA PERİODONTİTİS GÖRÜLME SIKLIĞI PERİODONTİTİS HASTA SAYISI GÖRÜLME SIKLIĞI 3 %60 2 %40 BİFOSFONAT KULLANIMI VAR BİFOSFONAT KULLANIMI YOK TOPLAM 5 Tablo 18: Bifosfonat kullanan ve kullanmayan hastalar arasında periodontitis görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir. 28 BİFOSFONAT KULLANAN VE KULLANMAYAN HASTALAR ARASINDA ÜÇ MM.’DEN BÜYÜK CEP DERİNLİĞİ GÖRÜLME SIKLIĞI 3 MM.’DEN BÜYÜK CEP HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ 3 %60 2 %40 BİFOSFONAT KULLANIMI VAR BİFOSFONAT KULLANIMI YOK TOPLAM 5 Tablo 19 : Bifosfonat kullanan ve kullanmayan hastalar arasında üç milimetreden(mm.) büyük cep derinliği görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir BİFOSFONAT KULLANAN VE KULLANMAYAN HASTALAR ARASINDA YUMUŞAK DOKU PATOLOJİSİ GÖRÜLME SIKLIĞIYUMUŞAK DOKU PATOLOJİSİ GÖRÜLME SIKLIĞI YUMUŞAK DOKU HASTA SAYISI GÖRÜLME YÜZDESİ 4 %80 1 %20 PATOLOJİSİ BİFOSFONAT KULLANIMI VAR BİFOSFONAT KULLANIMI YOK TOPLAM 5 Tablo 20 : Bifosfonat kullanan ve kullanmayan hastalar arasında yumuşak doku patolojisi görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir 29 BİFOSFONAT KULLANAN VE KULLANMAYAN HASTALAR ARASINDA SONDALAMADA KANAMA GÖRÜLME SIKLIĞI HASTA SAYISI GÖRÜLME SIKLIĞI 5 %50 KULLANIMI YOK 5 %50 TOPLAM 10 SONDALAMA DA KANAMA BİFOSFONAT KULLANIMI VAR BİFOSFONAT Tablo 21 : Bifosfonat kullanan ve kullanmayan hastalar arasında sondalamada kanama görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir BİFOSFONAT KULLANAN VE KULLANMAYANLAR HASTALAR ARASINDA XEROSTOMİA GÖRÜLME SIKLIĞI XEROSTOMİA HASTA SAYISI GÖRÜLME SIKLIĞI 6 %75 KULLANIMI YOK 2 %25 TOPLAM 8 BİFOSFONAT KULLANIMI VAR BİFOSFONAT Tablo 22 : Bifosfonat kullanan ve kullanmayan hastalar arasında xerostomia görülme sıklığı tabloda gösterilmiştir 30 5. TARTIŞMA Paget hastalığına maruz kalan bireylerin genelde maksillasında ve nadir olsa da mandibulada ilerleyen genişleme görülür. Maksilla ve mandibula arasındaki uyumsuzluk nedeniyle yüz konturu ters bir üçgen formu olur. Dental arkın genişlemesi sonucu dişlerde diestamalar görülmeye başlayabilir. Ayrıca eğer hastanın protezi varsa protezin uyumsuzlaşması diğer bir klinik bulgudur (5). Çalışmalar Paget hastalığı olan bireylerden kafatası tutulumlu olanlarında, maksilla ve mandibuladaki kemik değişimler ile birlikte %93 oranında da dental problemlerin de görüldüğünü göstermiştir (6). Çalışmamızda literatür ile uyumlu olacak şekilde Paget hastalığı olgularımızın %90’ında (n=18) diş kaybı saptadık. Sadece 2 olguda diş kaybı yoktu. Fox, 1933 yılında maksilla tutulumu gözlenen bir Paget hastasında radyolojik olarak dişlerindeki histolojik değişikleri ilk kez göstermiştir. Daha sonra 1938 yılında Stafne ve Austin Paget hastalığında hipersementozun dişlerle ilgili karakteristik bir bulgu olduğunu göstermiştir ve daha sonra pek çok araştırmacı da aynı sonuçla karşılaşmıştır (6). Paget hastalığının sklerotik fazında posterior dişlerin pek çoğunda sement hiperplazisi görülür özellikle de kökün apikal 2/3’ ünde izlenir. Kök sementi komşu sklerotik kemikle birleşmiş gibi görülür (7). Periodontal ligament boşluğuna dair herhangi bir görüntü yoktur. Dişler hipersementoz geliştiğinde anormal olarak serttir, köklerin hipersementozu ise her iki çenenin kemik sklerozisi olmadan gelişir (8). Paget hastalığının 40 yaşın üstü hastalardaki patolojik tanısı kök hipersementozudur. Diğer yandan hastalığın litik fazında, lamina dura 31 kaybından ötürü periodontal ligament boşluğu genişlemiştir. (7). Ayrıca litik fazında kök rezorpsiyonu gözlenirken bazı vakalarda ise hipersementoz gözlenebilir. Çalışmamızda olgularımızın %75’inde gingivitis ve peridontitis gözlenmemiştir. Yine aynı oranda 3 mm.den büyük cep derinliği ve yumuşak doku patolojisi bulunmamıştır. Sondalama da kanama görülme sıklığında ve Xerostimia’ da artış yoktu. Olguların sadece %25’inde ağız hijyeni kötüydü. Bu durum Paget hastalığında periodontal bir sorun oluşmadığını düşündürdü. Semptomatik ve aktif Paget hastalığında sıklıkla tercih edilen tedavi seçeneği bifosfonatlardır. Çene kemiklerinde kanlanmanın ve kemik yapımyıkım hızının diğer kemiklerden daha fazla olması, ayrıca dış çevreyle ilişki sağlayan dişlerin var olmasından dolayı bifosfonatlar çene kemiklerinde yüksek konsantrasyonda bulunurlar (17). Ancak yüksek kemik döngüsü nedeniyle çene kemiklerinde beklenmeyen bifosfonatlara bağlı gelişen bir yan etki, osteonekroz gelişimidir (10). Osteonekrozun sadece çene kemiklerinde görülmesinin nedenlerinden biri de, bu kemiklerin diğerlerinden farklı olarak sıklıkla maruz kaldığı mikrotravmalar nedeniyle üzerlerindeki ince periost ve mukozanın bütünlüğünün kolaylıkla bozularak kontaminasyona imkan sağlamasına bağlı olduğu düşünülmektedir. (20). Çalışmamızda olgularımızın oral diagnostik bakılarını bifosfonat kullanımı olup olmamasına göre ilişkilendirmeye çalıştık. İlginç olarak diş kaybı ve restoratif tedavi bulunma sıklığı bifosfonat kullanan olgularda 1.85 kat daha fazla idi. Bu durum bifosfonat kullanan olguların daha ağır ve destrüktif seyretmesine bağlanabileceği gibi; bifosfonatların çene kemik yapısının kalitesini ve yeniden yapılanmayı bozması ile ilişkilendirilebilinir. 32 Gingivitis, peridontitis, 3 mm.den büyük cep derinliği, sondalamada kanama görülen olgularda bifosfonat kullanma veya kullanmama açısından anlamlı fark saptanmadı. Ancak yumuşak doku patolojisi olanlarda bifosfonat kullanımı 4 kat, xerostomiası olanlarda da 3 kat fazla idi. Sonuç olarak Paget hastalığı olgularının oral diagnostik bakıları mutlaka yapılmalıdır. Paget hastalığından kuşkulanan ve araştırılmak üzere endokrinoloğa sevk eden diş hekimi ve Paget hastalığı tanısı koyan endokrinolog birbirleriyle konsültan ekip olarak çalışmalıdır. Tanı olan olgular periodik olarak oral diagnostik bakıdan geçirilmelidir; belki de bu bakı bifosfonat kullanımı sırasında daha sıklaştırılmalıdır. 33 6. ÖZET Bu tez çalışmamızda Paget hastalığında hastaların oral-diagnostik bakısında anlamlı bir değişim olup olmamasını araştırdık. 20 hastamızdan 5 tanesi Paget hastalığının bir komplikasyonu sonucu yürüme engelli olmalarından dolayı evlerinde, geri kalan 15 olgu ise Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz kliniğine çağrılarak oral-diagnostik bakıları yapılmıştır. Çalışmamızda Paget hastalığıyla diş kaybı,restoratif tedavi, periodontitis, gingivitis, 3mm.den büyük cep derinliği, yumuşak doku patolojisi, sondalamada kanama görülme,xerostomia bağlantısı değerlendirilmiştir. Ayrıca patoloji saptanan olgularda bifosfonat kullanımı araştırılmıştır. Oral diagnostik bakıları yapılan 20 Paget hastalığı tanılı olgularımızın 18’in de; yani %90’ında diş kaybının bulunması, %65’in de restoratif tedavi görülme sıklığı anlamlı bulunmuştur. Olgularımızın %75’inde gingivitis ve peridontitis gözlenmemiştir. Yine aynı oranda 3 mm.den büyük cep derinliği ve yumuşak doku patolojisi bulunmamıştır. Sondalama da kanama görülme sıklığında ve Xerostimia’da artış yoktu. Olguların sadece %25’inde ağız hijyeni kötüydü. Bu durum Paget hastalığında periodontal bir sorun oluşmadığını düşündürdü. Olgularımızın oral diagnostik bakılarını bifosfonat kullanımı olup olmamasına göre ilişkilendirmeye çalıştık. İlginç olarak diş kaybı ve restoratif tedavi bulunma sıklığı bifosfonat kullanan olgularda 1.85 kat daha fazla idi. Bu durum bifosfonat kullanan olguların daha ağır ve destrüktif seyretmesine bağlanabileceği gibi; bifosfonatların çene kemik yapısının kalitesini ve yeniden yapılanmayı bozması ile ilişkilendirilebilinir. 34 Gingivitis, peridontitis, 3 mm.den büyük cep derinliği, sondalamada kanama görülen olgularda bifosfonat kullanma veya kullanmama açısından anlamlı fark saptanmadı. Ancak yumuşak doku patolojisi olanlarda bifosfonat kullanımı 4 kat, xerostomiası olanlarda da 3 kat fazla idi. Sonuç olarak Paget hastalığı olgularının oral diagnostik bakıları mutlaka yapılmalıdır. Paget hastalığından kuşkulanan ve araştırılmak üzere endokrinoloğa sevk eden diş hekimi ve Paget hastalığı tanısı koyan endokrinolog birbirleriyle konsültan ekip olarak çalışmalıdır. Tanı olan olgular periodik olarak oral diagnostik bakıdan geçirilmelidir; belki de bu bakı bifosfonat kullanımı sırasında daha sıklaştırılmalıdır. 35 7. KAYNAKLAR 1. Çetinkalp Ş. Endokrinoloji 2011, Ege Üniversitesi Basımevi 2011 S: 270-277 2. www.endotext.org/.../figures/figure11.jpg 3. www.endotext.org/.../figures/figure3.jpg 4. Carter LC. Paget’s disease: Important features for the general practitioner. Compend Contin Educ Dent 1990 , S:662–669. 5. R.B.Lucas: The jaws and teeth in paget’s disease of bone. J clinPath 1955, S:195. 6. Wheeler T, Alberts M, Dolan T, McGorrray S. Dental, visual, auditory and olfactroy complications of Paget’s disease of bone. J themandibula; A AmGeriatrSoc 1995, S:1348–1391. 7. Barnett F, Elfenbein L. Paget’sdisease of reviewandreport of a case. EndodDentTraumatol, 1985, S:39–42. 8. Smith SJ, eveson JW. Paget’sdisease of bone with particuler refence to dentistiry. Joral Pathol,1982, S:233–247. 9. Crisp AJ. Paget’s disease of bone. In: Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN, ed. Oxford Textbook of Rheumatology 2nd edition. New York: Oxford Medical Publications, 1995, S:1610. 10. Crepin S, et al. Osteonecrosis of the jaws induced by clodronate, an alkylbisphosphonate: case reportand literatüre review. Eur J Clin Pharmacol, 2010, S: 547-554. 11. Marx RE, Pamidronate (29) and Zoledronate (Zometa) Induced Avascular Necrosis of The Jaws: A Growing Epidemic. J Oral Maxillofac Surg, 2007, S: 1115-1118. 36 12. Ruggiero SL, et al. Osteonecrosis of the jaws as sociated with theuse of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral MaxillofacSurg, 2004, S:527–534. 13. Keskin C, Yaltırık M, Selvi F ve ark. Bifosfonat Kullanmış veya Kullanmakta Olan Hastalarda Dentalİmplant Uygulamaları: Literatür Derlemesi. Atatürk Üniv. Dis Hek. Fak. Derg, 2011, S: 266-273. 14. Soydan SS, Şenel F, Araz K. Bifosfonata Bağlı Olarak Çene Kemiklerinde Gelişen Osteonekrozun Patogenezi ve Tedavisi. Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2009, S:, 61-68. 15. Montebugnoli L, Felicetti L, Gissi BD, Pizzigallo A, Pelliccioni GA, Marchetti C. Biphosphonate associated osteonecrosis can be controlled by nonsurgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007, S:473-477. 16. Lehrer S, Montazem A, Ramanathan L, Pessin-Minsley M, Pfail J, Stock RG, Kogan R. Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws, Bone markers, and a Hypothesized Candidate Gene. J Oral MaxillofacSurg, 2009, S:159-161. 17. Şahin S ve Ark. Bifosfonat Kullanımına Bağlı Olarak Maksillada Kemik Nekrozu Oluşumu: Bir Olgu Sunumu. Cumhuriyet DentalJournal 2010, S:4-8. 18. Lehrer S, Montazem A, Ramanathan L, Pessin-Minsley M, Pfail J, Stock RG, Kogan R. Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws, Bone markers, and a Hypothesized Candidate Gene. J Oral Maxillofac Surg, 2009, S:159-161. 37 19. Goss A, Bartold M, Sambrook P, Hawker P. The nature and frequency of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaws in dental implant patients: a South Australian caseseries. J Oral Maxillofac Surg, 2010, S:337-343. 20. Reilly MM. Osteonecrosis of the jaw in a patient receiving bisphosphonate therapy. Oncol Nurs Forum, 2007, 34(2), 301-305. 21. Ankom MA, Shapiro JR. Paget's disease of bone (osteitis deformans). J Am Geriatr Soc 1998, S:1025-33. 22. Noor M, Shoback D. Paget disease of bone: Diagnosis and treatment update. Curr rheumatol Rep 2000, S: 67–73. 38
