TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI Uzm. Dr. Bülent KAYA Kan

TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI
Uzm. Dr. Bülent KAYA
Kan Merkezi Koordinatörü
05.06.2013
Kan Ürünleri
• Kan Komponentleri
• Plazma Kaynaklı Ürünler
Kan Komponentleri
•
•
•
•
•
Eritrosit Konsantresi
Lökosit Konsantresi
Trombosit Konsantresi
Taze Plazma
Kriopresipitat
• Hastada oluşan bu ürünlerdeki eksikliklere
göre “uygun komponent” verilir.
Transfüzyon Kararı Verirken Şu
Sorular Sorulmalıdır
• Hastada gerçekten transfüzyon
endikasyonu var mı ?
• İhtiyaç duyulan komponent hangisi ?
• Kaç ünite transfüzyon yapılmalıdır ?
• Kan komponentinin hastaya yararları ve
zararları ne olacaktır ?
Niçin Transfüzyon Yapılır?
• Kan hacmini sağlamak
• Dokulara oksijen taşınmasını sağlamak
• Kanama ve koagülasyon bozukluklarını
düzeltmek
• İmmunolojik eksikliği gidermek
Hücre İçeren Kan Komponentleri
•
•
•
•
•
Tam kan
Eritrosit içeren kan komponentleri
Trombosit içeren kan komponentleri
Granülosit konsantresi
Kök hücre naklinde kullanılan kan
komponenti
Eritrosit İçeren Ürünler
•
•
•
•
•
•
Tam kan / Taze tam kan
Eritrosit süspansiyonu (ES)
Lökositi azaltılmış eritrosit süspansiyonu
Yıkanmış eritrosit süspansiyonu
Dondurulmuş eritrositler
Neosit süspansiyonu
Tam Kan Transfüzyonu
Hipoksiye bağlı semptomları düzeltir, volüm
replasmanı sağlar ve stabil koagülasyon
faktörlerini yerine koyar.
Endikasyonları:
• Masif kanama (en fazla 4 günlük kan)
• Kan değişim tedavileri (en fazla 7 günlük kan)
• Kardio-pulmoner by-pass cerrahisi (2 günlük
kan)
Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu
•
•
•
•
•
•
•
•
Aneminin hipoksik semptomları;
Yorgunluk
Solukluk
Kısa ve sık soluma
Taşikardi
Senkop
Serebral hipoksi belirtileri
Angina pektoris
Kalp yetersizliği olduğunda ES verilmelidir.
Kronik Anemi
•
•
•
•
•
Hasta 7-8 gr/dl hemoglobini tolere edebilir
Solunum yetersizliği
Koroner arter hastalığı
Serebro-vasküler hastalıklar
Orta ve ağır derecede kalp yetersizliği
durumunda eritrosit transfüzyonuna gerek
duyulabilir.
Eğer Anemi
• Hipoksiye bağlı semptomlar göstermiyorsa
• Hematinik ise (Fe eks., vit. B12 eks., Folik
asit eks.)
• Eritropoetin ile eritropoez uyarılabiliyorsa
TRANSFÜZYON YAPILMAMALIDIR!!!
ES Transfüzyonu Endikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
Hipoplastik anemiler
Aplastik anemiler
Kemoterapi sonrası kemik iliği baskılanan hastalar
Myelodisplastik sendrom
Paroksismal nokturnal hemoglobinüri
Kazanılmış non-immun hemolitik anemiler
Kronik böbrek yetersizliği (eritropoetin tedavisine yanıt
vermeyen)
• Kongenital hemolitik anemiler (talasemi, orak hücreli
anemi, eritrosit enzim ve membran bozuklukları)
Doz ve İnfüzyon Hızı
• Klinik duruma göre değişir
• 1 ünite ES 2-3 saat içinde, en uzun 4
saatte verilmelidir
• Normal erişkinde 1 ünite ES;
• Hemoglobin değerini 1-1,5 gr/dl
• Hematokrit değerini %3-5 artırır.
Lökositten Fakir ES Transfüzyonu
Üç şekilde hazırlanır;
• Lökositlerin santrifügasyonla uzaklaştırılması
• Lökositlerin yıkama ile uzaklaştırılması
• Filtrasyon
Bu yöntemlerle ES içindeki lökositlerin
%99.99’unun uzaklaştırılması gereklidir,
başka bir deyişle üründeki lökosit sayısı
200x10³ altına düşer.
Endikasyonlar
• Alıcıda daha önce 2 kez tekrarlamış febril nonhemolitik atak ya da bir kez olmuş ancak ağır
seyretmişse,
• Organ transplantasyonu planlanıyorsa HLA
alloimmunizasyonunu engellemek için,
• İmmun yetersizliği olan ve/veya daha önce EBV,
CMV, HTLV gibi virüslerle karşılaşmamış
alıcılar,
• Yenidoğanda oluşabilecek immunolojik
değişikliklerden sakınmak.
Yıkanmış ES Transfüzyonu
• Tam kandan elde edilir
• Bakteriyel kontaminasyon riski olduğundan
24 saatte kullanılmalıdır
Endikasyonlar
• ES transfüzyonu endikasyonları,
• Transfüzyon sırasında tekrarlayan ürtiker,
allerjik reaksiyonlar, anaflaktik reaksiyonlar
• Lökositleri azaltmak (%98) amacıyla başka
yöntem uygulanamıyorsa.
Dondurulmuş ES Transfüzyonu
•
•
•
•
•
•
Nadir rastlanan kan grupları
Otolog transfüzyon
CMV (-) alıcı
Allo-antikor gelişmiş hastalar
Organ nakli yapılacak hastalar
Sosyal gereksinim (savaşlar, doğal afetler)
Neosit Süspansiyonu Transfüzyonu
• Neositlerin dolaşımda kalma süreleri daha
uzundur
• Sık transfüzyon gereksinimi olan hastalarda
kullanılırlar
• Genç eritrositler aferez yöntemi ile dolaşımdan
toplanır.
Granülosit Süspansiyonu
Transfüzyonu
• Rekombinant büyüme faktörleri ve etkin
antibiyotik ve immunglobulin kullanımı
granülosit süspansiyonuna olan ihtiyacı
azaltmıştır.
Kullanımının Önerildiği Durumlar
•
•
•
•
•
Yenidoğan sepsisi
Mutlak nötrofil sayısı < 500/µl
Kontrol altına alınamayan ateş
Enfeksiyon etkeni gösterilememiş ise
Antibiyotik tedavisine rağmen 48 saattir
devam eden ateş var ve genel durum
bozuluyorsa
• Kronik granülomatöz hastalıkta antibiyotik
tedavisi yetersiz ise
Trombosit Süspansiyonu (TS)
Transfüzyonu
• Eşik değer 50.000 /mm³’tür.
• Trombosit transfüzyonuna karar verirken;
1- Eşlik eden klinik değişkenler
2- Trombositopeninin sebebi
3- Trombositopeninin süresi
4- Eşlik eden hastalıklar: Sepsis, Üremi, Vaskülit,
Malignite, Aspirin Kullanımı, K vit. Eksikliği, Karaciğer Hastalıkları
Karar vermede etkilidir.
• Bir çok cerrahi prosedür için trombosit
sayısının 50.000/mm³ olması yeterlidir
• Major kardio-vasküler ve intrakranial op.
için sınır 100.000/mm³’tür.
• TS’ları iki amaçla kullanılır:
1- Tedavi amaçlı
2- Profilaktik amaçlı
Tedavi Amaçlı TS Kullanımı
• Trombositopeni: <50.000 /mm³
• Trombosit Fonksiyon Bozuklukları:
1- Edinsel
2- Kazanılmış
• Trombosit sayısı >50.000/mm³ ve kanama
zamanı <2N ise kanama muhtemelen
trombosit sayı ve fonksiyonları ile ilgili
değildir.
Profilaktik TS Kullanımı
• Myelosupressif tedaviye bağlı ağır
trombositopeni
• Hematolojik maligniteli hastaların tedavileri
sırasında
• Aplastik anemi
• Myelodisplastik sendrom
• Kemoterapi alan hastalar (trombosit sayısı
<10.000 /mm³ ise)
• Ateş > 38 °C veya yeni minör kanama varsa ve
trombosit sayısı <15-20.000 /mm³ ise
Erişkinde Trombosit Artışı
• 1 Ünite random TS 5.000 /mm³ artırır.
• 1 Ünite Aferez TS 40-50.000 /mm³ artırır.
• Beklenen yükselme yoksa alloimmunizasyondan
şüphe edilmelidir.
• Beklenen yükselme CCI (Corrected Count Increment: Düzeltilmiş
Sayı Artışı) ile hesaplanır. CCI transfüzyondan 1 saat ve 24 saat
sonra değerlendirilir.
CCI: Mutlak Trombosit Sayısı X Vücut Yüzeyi Alanı(m²)
Transfüze Edilen Trombosit Sayısı
Taze Donmuş Plazma (TDP)
Transfüzyonu
• Spesifik komponent tedavisi yapılamadığında: FII, FV,
FVIII, FX ve FXI eksikliklerinde
• Vit. K bağımlı faktörlerin (FII, FVII, FIX ve FX)
eksikliklerinde, Warfarin tedavisi alanlarda aktif kanama
varsa veya acil cerrahi girişim gerekiyorsa
• Masif transfüzyona bağlı düzeltilebilir hemostatik
bozukluk varsa
• AT eksikliği olan hastalarda heparin etkinliğini sağlamak
için
• DIC ve ağır karaciğer yetersizliklerinde
• TTP’de plazma değişimi uygulamalarında
TDP transfüzyonu yapılır.
TDP Uygulama Özellikleri
•
•
•
•
10-15 cc/kg dozda uygulanır
Doz aralığı endikasyona göre belirlenir
Tedavi yanıtı uygun laboratuar testlerle belirlenir
Hastanın durumuna göre 200 ml/saat’den daha
hızlı önerilmez
• Çapraz karşılaştırma gerekmez, kan grubu
uyumu yeterlidir
• Taze donmuş plazma 30 °C – 37 °C de
çözündükten sonra 1 – 6 °C de saklanarak 24
saat içinde uygulanmalıdır.
Kriopresipitat Transfüzyonu
• Fibrinojen replasmanı gereken durumlar
(hipofibrinojenemi, disfibrinojenemi)
• Hemofili A hastaları
• von Willebrand eksikliği olan hastalar
• Faktör XIII eksikliği olan hastalar
• Fibrin yapıştırıcı elde etmek için kullanılır
* 70 kg bir erişkinde 10 ünite kriopresipitat fibrinojende 75 mg/dl,
FXIII’de %30’luk artış sağlar.
Işınlanmış Kan Komponentleri
Transfüzyonu
• Amaç transfüzyon ile ilişkili graft versus
host hastalığı (TİGVHH)’nı engellemek
• Işınlama Sezyum 137 kaynağı ile yapılır
• Kan komponentine 2500-3200 CGy gama
ışını verilir.
• ES ışınlamayı takiben 28 gün, TS 5 gün
saklanabilir.
Kan Komponentleri Işınlama
Endikasyonları
• Kemik iliği transplantasyonu yapılan
hastalar
• İntrauterin alıcı, Prematüre alıcı,
yenidoğan alıcı
• Kalıtsal ve edinsel ağır immun yetersizlikli
hastalar
• Hodgkin hastalığı
• HLA uygun trombosit süspansiyonu
transfüzyonu yapılan hastalar
Işınlamanın Yararlı Olduğu
Durumlar
•
•
•
•
Akut Lösemiler
Non-Hodgkin Lenfomalar
Solid organ nakli yapılan hastalar
Yoğun kemoterapi ve radyoterapi ile
bağışıklık sistemi baskılanmış solid organ
tümörlü hastalar
ÖZEL TRANSFÜZYON
UYGULAMALARI
• MASİF TRANSFÜZYON
• OTOLOG TRANSFÜZYON
• Ülkemizde yılda 2 milyon ES kullanılmakta
• Bunun %5 (100.000)’i acil ve masif
transfüzyonlarda kullanılmakta
MASİF TRANSFÜZYON
• Vücut kan volümünün %20’sinden fazlasının kaybı akut
semptomlara neden olur
• Masif transfüzyonun kabul görmüş bir tanımı olmamakla
beraber;
1- 24 saat içinde 10-12 ünite replasman
2- 3 saat içinde kan volümünün %50 kadarının
replasmanı
3- 1.5 ml/kg/dk kan kaybının en az 20 dk. sürmesi
4- 4 saat içinde 4 ünite ES replasmanına rağmen
devam eden kanama
İSTEDİĞİNİZ ŞIKKI KULLANABİLİRSİNİZ!!!
Masif Kanama Nedenleri
•
•
•
•
•
•
GİS kanamaları
Anevrizma rüptürü
Kalp cerrahisi
Karaciğer transplantasyonu
Travma
Beklenmedik tıbbi diğer durumlar
Masif Kanamaya Yaklaşım
•
•
•
•
Nedeni belirlemek
Resüsitasyon
Kan ve kan komponenti transfüzyonu
Temel amaç hipoperfüzyon ve hipotermiyi
önlemektir.
• Şoktaki hastada volüm replasmanı ES
replasmanından daha önemlidir.
•
•
•
•
Bu amaçla;
Kristaloid solüsyonlar (serum fizyolojik, Ringer
laktat …)
Kolloid solüsyonlar (albumin, dekstran…)
Birbirlerine üstünlükleri net değildir.
TDP volüm replasmanı amacıyla önerilmemekte
• Hct %30 ve Hgb 10 g/dl ve üzerinde tutma
hedefi günümüzde kabul görmemektedir
• Kardiopulmoner sistemi normal olan
normovolemik hastalar 5 g/dl Hgb değerini doku
hipoksisi göstermeksizin tolere edebilir
• Genel olarak Hgb düzeyi 10 g/dl üzeri olanlar
nadiren, 7 g/dl altında olanlar sık ES
transfüzyonu gerektirir
• Hgb 7-10 g/dl arası olanlarda transfüzyon
endikasyonu koymak zordur
• Doku oksijenizasyonu sağlandıktan sonra
koagülopati tedavisi dikkate alınır
• Transfüzyon tam kan ile değil ES ile
yapılmışsa TDP ve TS çoğunlukla gerekli
olacaktır
Kanama Riski
• Trombositler < 50.000 mm³
• Fibrinojen < 0.5 g/l
• PT ve aPTT 1.5-1.8 kat artmış ise
mikrovasküler kanama riski artar
Amaç
• Trombosit >50.000 mm³
• Fibrinojen > 1 g/l
• Faktörler > %30
• Masif transfüzyonda kullanılacak kanın
grubu zaman ile ilişkilidir
• Yeterli zaman varsa hastaya uygun ABO
ve Rh kan grubu verilir
• Yeterli zaman yoksa O Rh negatif ES ve
AB grubu TDP verilir.
Yan Etkiler
•
•
•
•
•
Sitrat toksisitesi
Hiperpotasemi
Hiperinsülinemi
Asit-baz dengesi bozuklukları
Hipotermi
Sonuç
• Neyin, ne kadar ve ne zaman verilmesi
gerektiği hasta başında kararlaştırılacak
tıbbi acil durumdur
• Yönetilmesi hasta temellidir ve klinik
beceri gerektirir.
OTOLOG TRANSFÜZYON
• Hem bağışçı hem de alıcı aynı kişidir
• Kendisinde olmayan bir viral ajana ve
alloantijene maruziyet söz konusu değil
• Buna rağmen hak ettiği yere ulaşamamış
Endikasyonlar
• Elektif cerrahi durumlar
• Nadir kan grupları (Bombay gibi)
• Birden çok alloantijeni olanlar
• Cerrahi öncesi belli plan dahilinde 4-5
ünite otolog kan toplanır
• Bağışçı kriterlerinde kontrendikasyon
yoktur!!!
• Her yaşta hasta için uygulanabilir
Prosedür
• Preoperatif veya predepozit
• Perioperatif hemodilüsyon (akut
normovolemik hemodilüsyon)
• İntraoperatif toplama
• Postoperatif toplama
Preoperatif (predepozit)
• Transfüzyon merkezinde yapılanıdır
• Hgb>11 g/dl ve Hct >%33 olan olgudan haftada
bir 1 ünite kan alınır
• Son donasyondan 72 saat sonra operasyon
yapılmalıdır
• Bakteriyel kontaminasyon riski !!!
• Donasyon öncesi oral Fe tedavisi
• Gerektiğinde eritropoetin desteği
Kontrendikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
Semptomatik koroner arter hastalığı
Konjestif kalp yetersizliği
Aort darlığı
Son 6 ay içinde geçirilmiş MI
Kontrolsüz HT
Amfizem, KOAH
Son 6 ay içinde geçirilmiş strok
Sonuç
• Otolog kanlarda ABO ve Rh tiplemesi yapılmalı
• Alloantikor taraması yapılmalı
• 30 günlük periyotta ilk donasyonda infeksiyon
testleri yapılması önerilmektedir
• Bir çok durumda güvenli
• Teşvik edilmeli