Olgu Sunumu / Case Report Nefrotik Sendrom İle Başvuran Aktif

Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 1-2015, 29-32
ISSN 1300-2961
Olgu Sunumu / Case Report
Nefrotik Sendrom İle Başvuran Aktif Akciğer Tüberkülozuna
Sekonder Renal Amiloidoz
Renal Amyloidosis Secondary To Active Pulmonary
Tuberculosis Presenting With Nephrotic Syndrome
Nilay Şengül Samancı, Cesur Samancı, Meryem Tahmaz, Abdülkadir Ergen, Kübra Yel
Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları, İstanbul, Türkiye
istanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyoloji, İstanbul, Türkiye
Geliş tarihi: 20/01/2014
Kabul tarihi: 24/04/2014
Özet
Abstract
Tüberküloz yaygın görülen kronik bir enfeksiyon hastalığıdır. Tüberküloz
böbrekleri direkt basil invazyonu, immun kompleks nefriti ve amiloidoz
şeklinde tutar. Amiloidoz amiloid olarak adlandırılan özel bir proteinin
vücuttaki değişik dokularda anormal biçimde depolanması sonucunda
ortaya çıkan bir grup hastalıktır. Amiloidoz diğer enfeksiyonlar gibi
tüberkülozun da sık komplikasyonlarından biridir. Bu yazımızda nefrotik
düzeyde proteinüri, hipoalbuminemi, yaygın ödem, hiperlipidemi ile
başvuran nefrotik sendromlu 64 yaşında bir olgu sunulmuştur. Yapılan
böbrek biyopsisinde renal amiloidoz saptanmıştır. Hasta nefrotik sendrom
ayırıcı tanısında akciğerde kaviter lezyonu olması, balgamda aside
dirençli bakteri gösterilmesi nedeniyle aktif tüberküloza bağlı renal
amiloidoz tanısı almış ve tüberküloz tedavisi başlanmıştır. Sonuç olarak
tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde oldukça sık görülen önemli bir halk
sağlığı sorunudur ve nefrotik sendrom ayırıcı tanısında tüberküloza bağlı
amiloidoz akla getirilmelidir.
Tuberculosis is a common chronic infectious disease. Tuberculosis
effects kidneys in the form of direct bacilli invasion, immune complex
nephritis and amyloidosis. Amyloidosis is a group of diseases caused
by abnormal storage of a specialized protein called amyloid in various
tissues in the body. Amyloidosis is one of the common complications
of tuberculosis like other infections. We report a case of a 64 year old
woman with proteinuria, hypoalbuminemia, generalized edema and
hyperlipidemia. Renal biopsy was performed and renal amyloidosis was
the diagnosis. In the differential diagnosis of nephrotic syndrome she has
been diagnosed with renal amyloidosis secondary to active tuberculosis
due to the demonstration of acid-fast bacilli in sputum and cavitary lesion
in the lung. She was treated with anti-tuberculosis drugs. In conclusion,
tuberculosis is a major public health problem especially in developing
countries. Amyloidosis secondary to tuberculosis should be considered
in the differential diagnosis of nephrotic syndrome.
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, amiloidoz, nefrotik sendrom
Key Words: Tuberculosis, amyloidosis, nephrotic syndrome
İletişim adresi:
Nilay Şengül Samancı
Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları, İstanbul, Türkiye
e-mail: nilaysengulsamanci@gmail.com
© 2015 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
www.solunumhastaliklari.org
29
Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 1-2015, 29-32
Resim 1. PA Akciğer Grafisinde sol akciğer üst lobda kaviter
lezyon
Giriş
Tüberküloz (TB) halen günümüzde dünyayı tehdit eden,
yaygın olarak görülen bir hastalıktır. TB akciğer veya plevral
alanlarda olduğu kadar toraks dışı da görülen bir hastalıktır.
Toraks dışı en sık tutulan alanlar lenfatikler, üriner sistem,
genital sistem, kemik, eklem, santral sinir sistemi, gastrointestinal sistem ve perikarddır. TB enfeksiyonunda böbrekler basilin direkt invazyonuyla, immün kompleks nefriti, ilaç
nefrotoksisitesi veya sekonder amiloidoz şeklinde tutulabilir.
Amiloidoz, proteinlerin yanlış katlanmaları ile oluşan ekstraselüler alanlarda proteinlerin birikimi ile karakterize geniş
bir hastalık grubudur. Amiloid protein lokalize bir alanda
depolanabilir (lokalize amiloidoz) veya vücuttaki dokuların
tamamında depolanabilir (sistemik amiloidoz) [1]. Güncel
veriler dünyada sistemik amiloidozun en yaygın formunun
enfeksiyoz ve non enfeksiyoz inflamasyonlara sekonder oluşan amiloid A (AA) olduğunu göstermektedir [2]. Amiloidoz
sıklıkla böbrekte nefrotik sendroma neden olur. Bu yazımızda nefrotik sendromla başvuran aktif TB’ye bağlı renal amiloidoz saptanan bir olgu sunulmuştur.
Olgu
Altmış dört yaşında bayan hasta on gün önce başlayan bulantı,
kusma ve ayaklarda şişlik şikayeti ile kliniğimize başvurdu.
Yapılan sistem sorgulamasında 1 yıldır devam eden öksürük,
sabahları iki çay kaşığı kadar sarı renkli balgam çıkarma nefes
darlığı ve kilo kaybı eşlik ediyordu. Tıbbi özgeçmişinde 2 yıldır
hipertansiyonu mevcuttu. Soygeçmişinde özellik yoktu. Ailesinde ve yakın çevresinde geçirilmiş tüberküloz veya benzer
şikayetleri olan yoktu. Fizik muayenesinde genel durumu iyi,
TA: 120/70, akciğerde sol üst zonda solunum sesleri kabalaşması ve aynı alanda tuber sufl saptandı. 2+ gode bırakan pretibial ödemi mevcuttu. Yapılan tetkiklerinde kreatinin: 1,9 mg/
dL, üre: 47 mg/dL, albumin: 1,44 g/dL, total protein: 4 g/dL,
Wbc: 13000, Hb: 10 g/dL, Hct: 30, Plt: 511000, sedimentasyon: 111/saat, Crp: 4,5(0-0,5), HbA1c: %5, total kolesterol:
326 mg/dL, trigliserid: 369 mg/dL, Ldl: 216 mg/dL ölçüldü.
Tam idrar tetkikinde: 3+protein, dansite: 1015, Ph: 6, glukoz:
1+ eser miktarda eritrosit saptandı. Karaciğer fonksiyonları, koagülasyon testleri, tiroid fonksiyonları normaldi. Renal
USG’de bilateral böbrek parankim ekosu grade 1-2 artmış olarak izlendi. 24 saatlik idrarda proteinüri 8900 mg ve GFR: 29
mL/dk/1,73 m2 olarak ölçüldü. Nefrotik sendrom düşünülen
hastadan C3, C4, P-ANCA, C-ANCA, ANA, Glomerül Bazal
Membran Antikoru, anti-ds DNA antikorları negatifti. AntiHIV, AntiHCV, HBsAg (-) bulundu. HbA1c normal düzeyde
bulundu. Protein elektroforezi yapıldı, ß2 bandında artış saptandı. Hastaya nefrotik sendrom etiyolojisine yönelik yapılan
renal biyopside kongo kırmızısı boyama ile AA tipi amiloid
fibrillerin varlığıyla amiloidoz tanısı konuldu. FMF gen mutasyonu saptanmadı. Göz dibi incelemesinde özellik saptanmadı.
Hastanın PA Akciğer Grafisinde sol akciğer üst zonda kaviter
lezyon saptandı (Şekil 1).
30
Nefrotik Sendrom İle Başvuran Aktif Akciğer Tüberkülozuna Sekonder Renal Amiloidoz
Lezyonun toraks BT incelemesinde ise mediastende büyüğü sağ
alt paratrakeal alanda 17x10 mm boyutlarında olmak üzere sağ üst
ve alt paratrakeal, subkarinal prevasküler alanlarda lenfadenopatiler, sol akciğer üst lob anterior segmentte 4,5 cm çapında lobüle
konturlu kaviter lezyon, sol akciğer üst lob anterior segmentte
daha belirgin olmak üzere her iki akciğerde tomurcuklanan ağaç
manzaraları, büyüğü 7 mm çapa ulaşan nodüler opasiteler ve yer
yer minimal bronşiektazi alanları saptandı (Şekil 2,3). Hastanın
balgam örneğinin Ehrlich Ziehl-Nielsen (EZN) ile boyamasında
aside dirençli basil görüldü. İdrarda ARB saptanmadı.
Resim 2. Sol akciğer üst lob anterior segmentte 4,5 cm çapında lobüle konturlu kaviter lezyon
Resim 3. Sol akciğer üst lob anterior segmentte fokal bir alanda tomurcuklanan ağaç manzaraları
N. Ş. Samancı ve ark.
Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 1-2015, 29-32
Nefrotik düzeyde proteinüri, hiperlipidemi, hipoalbüminemi
ile başvuran hastanın renal amiloidozunun aktif TB’ye bağlı
olduğu düşünüldü. Olgunun Göğüs Hastalıkları ile konsültasyonu sonucu izoniyazid 300 mg1x1, rifampisin 300 mg 1x2,
etambutol 20 mg/kg haftada 3 kere, pirazinamid 30 mg/kg
haftada 3 kere olacak şekilde başlandı. Mevcut tedavisine kolşisin tb 3x1 ve frosemid tb 1x1eklendi. 0,8 mg/kg/gün olacak
şekilde proteinden kısıtlı diyet verilerek esansiyel aminoasit
preparatları başlandı. Birinci ay kontrolünde ilaçlara bağlı yan
etki görülmedi ve hastanın nefes darlığı ile ayaklarda şişlik yakınmaları geriledi. En son 24 saatlik idrarda proteinüri 3000
mg idi. Hasta halen mevcut tedavisinin 3. Ayında takip edilmektedir.
Bu yazımız için hastadan onam alınmıştır.
Tartışma
Amiloidoz, amiloid olarak adlandırılan özel bir proteinin vücuttaki değişik dokularda anormal biçimde depolanması sonucunda ortaya çıkan bir grup hastalıktır [1]. Protein birikimleri
genellikle sentez bölgelerinin uzağındadır ve hedef organların
fonksiyonlarını bozar. Amiloid birikimleri patolojik örneklemelerde Hematoksilen-Eozin ile boyanınca homojen görünümleri elektron mikroskobunda farklı fibriler ultrastriktürel
yapıları ile tanınırlar. Birikimler Kongo red boyası ile boyanırlar ve polarize ışık mikroskobu altında karakteristik parlak
refle verirler [2].
Sistemik amiloidozun 5 ana tipi vardır. AL amiloidozunda
kemik iliğindeki multipl myeloma klonal hücreleri amiloidojenik immünoglobulinler üretirler. AA, sekonder veya reaktif
amiloidoz inflamasyona yanıt olarak karaciğerde üretilen bir
akut faz proteini olan serum amiloid proteinine bağlı olarak
gelişir. Kronik infeksiyonlar, kronik inflamatuar hastalıklar ve
neoplazmlar sekonder amiloidoza neden olabilirler [3]. Ailesel
veya AF amiloidoz mutant proteinlerin (en sıklıkla transthyretin) amiloid fibriller oluşturduğu bir grup otozomal dominant
geçişli hastalıklardır. Diyalize bağlı amiloidoz (AH) uzun süreli diyaliz tedavisindeki hastalarda ß2-mikroglobulin ile ilişkili
amiloidozdur. Senil amiloidoz yaşlılarda değişik organlarda
görülen amiloid birikimidir [4].
Böbrek hem AL hem de AA birikiminin en sık bölgesidir. En sık bulgu proteinüridir ve çoğu vakada tam bir nefrotik sendrom tablosu yapar [2]. Nefrotik sendromlu hastaları
değerlendirirken hastanın primer (idiyopatik) ve sistemik bir
hastalığa bağlı sekonder nefrotik sendromu olduğunu tanımlayacak laboratuar testleri yapılır. En yaygın tarama testleri
diyabet için açlık kan şekeri ve HbA1c, kollojen doku hastalıkları için antinükleer antikor testleri, immun kompleks hastalıkları taraması için serum kompleman düzeyini kapsamalıdır.
Seçilmiş hastalarda kriyoglobulinler, HBV ve HCV serolojisi, anti-nötrofil sitoplazma antikoru, anti-glomerüler bazal
membran antikoru bakılması yararlı olabilir. İkincil nedenler
ekarte edildikten sonra böbrek biyopsisine gerek vardır [2].
Bizim vakamızda nefrotik sendrom etiyolojisine yönelik renal
biyopsi yapıldı. Sonuç AA ile uyumlu geldi. Eş zamanlı hastanın akciğer grafisindeki kaviter lezyon, Toraks BT’sindeki tomurcuklanan ağaç manzarası ve kaviter lezyon, hastanın balgamında ARB gösterilmesi renal amiloidozun TB enfeksiyonu
sonucu oluştuğunu düşündürdü. Hastanın öksürük ve balgam
şikayetlerinin 1 yıldır var olması bize tüberkülozun kronik bir
süreçte olduğunu düşündürdü. Ancak tüberkülozun nereden
bulaştığına dair bir bulgu saptanamadı.
Dünya nüfusunun yaklaşık 1/3ü (2 milyar) TB basili ile
enfekte durumdadır [5]. Bu havuzdan her yıl 8-10 milyon
yeni aktif vaka ortaya çıkar ve DSÖ bunların kabaca %50’sinin akciğer hastalığı formları olduğunu tahmin etmektedir
[6]. TB’nin akciğer hastalığının klasik semptomları öksürük,
ateş ve terlemeyi içerir. Bizim hastamızda bu klasik belirtilerden öksürük mevcuttu. TB’nin kesin tanısı hastadan alınan
örneklerde TB basilinin üretilmesi ile konulmaktadır. Ancak
kültürlerde basili üretme şansı değişik serilerde %0-60 arasında değişmekte ve çok uzun sürede sonuç alınabilmektedir
[7]. Kültürde üreme olmadığı takdirde biyopsi materyalinde
kazeifikasyon veya TB basilinin gösterilmesi, akciğer grafisinde infiltratif görünümün bulunması, klinik bulgular ve bu
bulguların tedavi ile düzelmesi kriterlerinden ikisinin bir arada
olması tanı için yeterli kabul edilmiştir. Sunduğumuz olguda
akciğer grafisinde kaviter lezyon görülmesi, Toraks BT’sinde
4,5 cm çapında lobüle konturlu kaviter lezyon, her iki akciğerde tomurcuklanan ağaç manzaraları görülmesi, 3 kez alınan balgam örneğinde ARB gösterilmesi ile hastaya TB tanısı
kondu. GFR<30 olarak hesaplanan hastanın tedavisinde rifampisin ve izoniyazidin dozu değiştirilmedi ancak etambutol
15-25 mg/kg haftada 3 kere, pirazinamid 25-35 mg/kg haftada 3 kere dozunda başlandı [8,9]. TB enfeksiyonu sırasında,
böbrekler direkt basilin invazyonu sonucu tutulabileceği gibi
kronik antijenik reaksiyona bağlı immün kompleks nefriti veya
sekonder amiloidoz şeklinde de tutulabilir [10]. Bizim hastamızda da TB enfeksiyonu böbreği direkt basil invazyonu ya
da kronik antijenik reaksiyona bağlı immun kompleks nefriti
şeklinde değil sekonder amiloidoz oluşturarak etkilemiştir. TB
tedavisi sonrası nefrotik sendromda klinik remisyonun sağlanmasıyla ilgili birçok olgu bildirilmiştir [11,12]. Bizim hastamızda da tedavinin 3. ayında yakınmaları gerilemiş, 24 saatlik
idaradaki protein miktarı azalmıştır. Hasta halen takip ediliyor.
Sonuç olarak TB sık görülen ve önemli bir halk sağlığı sorunu
olduğundan bu yazımızda nefrotik sendrom ayırıcı tanısında
TB’ye bağlı amiloidozun akla getirilmesi gerektiğini vurgulamak istedik.
Kaynaklar
1.
2.
3.
Yıldız S, Güçlü A, Yalçın N, ve ark. Ailesel Akdeniz Ateşi Öyküsü Olmayan
Sekonder Amiloidoz Hastalarında MEFV Gen Mutasyon Analizi Yapılmalı
mıdır?. Turkiye Klinikleri J Nephrol 2010; 5 : 60-3.
Bauxbaum JN. Amyloidosis. In: Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23th ed. Philadelphia: Elsevier and Saunders, 2008:
2083-7.
Akpolat I, Barış YS, Gümüş T, ve ark. Tüberküloz Böbrek Yetmezliği Ve Kemik İliğinde Amiloidoz (Olgu Bildirimi). OMÜ Tıp Dergisi 1997; 14 : 59-62.
Renal Amyloidosis Secondary To Active Pulmonary Tuberculosis Presenting With Nephrotic Syndrome
N. Ş. Samancı et al.
31
Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 1-2015, 29-32
4.
5.
6.
7.
8.
32
Köksal AŞ, Ertuğrul İ, Oğuz D, ve ark. Sistemik amiloidoz ve gastrointestinal sistem: 4 olgu nedeni ile. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2006;
5 : 60-4.
Kılıçaslan Z. Tüberküloz. In: Arseven O, ed. Temel Akciğer Sağlığı ve Hastalıkları. 13. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2011: 177-89.
Iseman MD. Tuberculosis. In: Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil Textbook
of Medicine. 23th Edition. Philadelphia: Elsevier and Saunders, 2008:
2298-307.
Alvarez S, Me Cabe WR. Extrapulmonary tuberculosis revisited: A review
of experience at Boston City and other hospitals. Medicine 1984; 63 :
25-55.
California Department of Health Services (CDHS)/California Tuberculosis
Controllers Association (CTCA). CDHS/CTCA Joint Guidelines: Guidelines
for the Treatment of Active Tuberculosis Disease. www.ctca.org/fileLib-
Nefrotik Sendrom İle Başvuran Aktif Akciğer Tüberkülozuna Sekonder Renal Amiloidoz
rary/file_65.pdf. Updated April 15, 2003. Accessed January 19, 2014.
American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/
Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J
Respir Critical Med 2003; 167: 603–62.
10. Shribman JH, Eastwood JB, Uff J. Immune complex nephritis complicating miliary tuberculosis. Br Med J 1983; 287 (6405): 1593-4.
11. Castellano I, Gomez-Martino JR, Hernandez MT, et al. Remmision of
nephrotic syndrome caused by renal amyloidosis secondary to pulmonary
tuberculosis after tuberculostatic treatment. Nefrologia 2001 Jan-Feb;
21 : 88-91.
12. Güllü BE, Kahvecioğlu S, Dağel T, ve ark. Nefrotik Sendrom Kliniği ile Başvuran Aktif Akciğer Tüberkülozu: Olgu Sunumu. Türk Nefroloji Diyaliz ve
Transplantasyon Dergisi 2013; 225: 123-125.
9.
N. Ş. Samancı ve ark.