trakeotomi - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

TRAKEOTOMİ
Prof.Dr. İrfan Papila
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB
ABD
TANIMLAMA
 Havayolu temin etmek amacıyla
trakea ön duvarının geçici olarak
açılması işlemidir.
 İlk kez M.Ö. 3500 civarında eski
Mısırlılar tarafından uygulanmıştır.
TANIMLAMA
 Trakea açıldıktan sonra trakea cilde
ağızlaştırılmaz ise bu işleme trakeotomi
denir.
 Trakea açıldıktan sonra trakea kenarları
cilde ağızlaştırılır ise trakeostomi işlemi
sözkonusudur.
LARENGEAL OBSTRÜKSİYON
TİPLERİ
 Mekanik obstrüksiyon (Larenks veya
üzerindeki seviyede yer kaplayıcı lezyon
veya ödem gibi havayolu pasajını kapatan
oluşum).
 Sekresyona bağlı obstrüksiyon (gerçek
obstrüksiyon değildir, değişik nedenlere
bağlı olarak sekresyonların
uzaklaştırılamamasına bağlı
obstrüksiyondur).
ELEKTİF TRAKEOTOMİ
Büyük baş-boyun veya toraks cerrahisi
geçirmiş olan hastalarda, solunum
sıkıntısı ortaya çıkmış veya çıkması
muhtemel durumlarda geçici olarak
açılan trakeotomidir.
ÜST SOUNUM YOLLARI
OBSTRÜKSİYONU KLİNİK
BULGULARI
 Çekilme (suprasternal, supraklaviküler,
interkostal), burun kanadı solunumu.
 İnspiratuvar stridor.
 Yorgunluk, bitkinlik.
 Yüksek nabız ve solunum yetmezliği.
 Solukluk (erken dönem), siyanoz (geç
dönem).
 Bilinç kaybı, koma.
 Klinik seyrin son safhaya gelmesini
beklemek, trakeotomi sırası ve
sonrasında morbidite ve mortalitenin
artmasına neden olur.
 Bu nedenle medikal ve rahatlatıcı
önlemlerle yanıt alınamayan hastalarda
trakeotomi için fazla beklememek gerekir.
ENDİKASYONLAR
Mekanik obstrüksiyon
Sekresyona bağlı obstrüksiyon
MEKANİK
OBSTRÜKSİYON
 Larenks, farenks, üst trakea, özofagus
ve tiroid bezini tutan obstrüktif tümörler:
İleri evre tümörler.
 Radyoterapiye bağlı ödem.
 Cerrahiye yardımcı (elektif).

MEKANİK
OBSTRÜKSİYON
 Larenks, trakea, dil ve farenksin iltihapları:
Akut epiglottit.
 Bilateral peritonsiller abse.
 Viral krup.
 Ludwig anjini.

MEKANİK
OBSTRÜKSİYON
 Larenks ve trakeayı tıkayan konjenital
anomaliler:
Larengomalazi.
 Trakeal web veya atrezi.
 Subglottik hemanjiom.
 Trakeo-özofagial anomaliler v.s.

MEKANİK
OBSTRÜKSİYON
 Larengeal ve trakeal travma:
Yumuşak dokular veya kıkırdak
iskeletin travmaları.
 Buhar inhalasyonu veya yanıklar.

MEKANİK
OBSTRÜKSİYON
 Kesikler, kemik ve yumuşak doku
zedelenmesi ile maksilofasiyal travmalar:
LeFort II, III ve alt ve üst çenenin
multipl fraktürleri.
 Kanama.
 Cerrahiye yardımcı (elektif).

MEKANİK
OBSTRÜKSİYON
 Vokal kord paralizisi:

Bilateral, bazen de tek taraflı vokal kord
paralizisi.
 Yabancı cisim (üst havayoluna fikse
olmuş).
SEKRESYONA BAĞLI
OBSTRÜKSİYONLAR
 Sekresyonların tutulması ve yetersiz öksürük:
Göğüs ve batın cerrahisi
 Bronkopnomoni
 Yüz, boyun ve solunum sistemi yanıkları
 Koma, diabet, üremi, septisemi ve
karaciğer yetersizliği yapan koşullar.

SEKRESYONA BAĞLI
OBSTRÜKSİYONLAR
 Alveoler hipoventilasyon:
İlaç entoksikasyonu ve diğer
zehirlenmeler
 Göğüs duvarı paralizisi
 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı,
amfizem, kronik bronşit, atelektazi,
bronşiektazi ve astma

SEKRESYONA BAĞLI
OBSTRÜKSİYONLAR
 Her ikisin de beraber olduğu durumlar
(sekresyon stazı ve alveoler hipoventilasyon):
Merkezi sinir sisteminin etkilendiği durumlar,
örn. şok, ensefalit, Guillan-Barre send.,
poliomyelit, tetanoz, periferik nöropatiler.
 Eklampsi.
 Yoğun baş-boyun ve toraks travmaları.
 Koma.
 Hava ve yağ embolisi.

TRAKEOTOMİ
KONTRAENDİKASYONU
 Trakeotomi için önemli bir kontraendikasyon
yoktur.
 Larenksin obstrüktif karsinomlarında mümkün
olduğunca ameliyata en yakın zamanda (ideali
peroperatuvar trakeotomidir) trakeotomi
açılmalıdır (azami 48 saat evvel), forseps
aracılığı ile kitle rezeksiyonu yaparak mümkün
olduğunca havayalonu açmaya çalışılmalıdır.
TRAKEOTOMİ İLE ELDE
EDİLEN AVANTAJLAR
 Alveollere kadar olan mesafe ölü alan
azaltılarak kısaltılır (%10-50 kazanç sağlanır)
 Aspirasyon tehlikesi ortadan kaldırılır.
 Hava akımına olan direnç azaltılır, alveoler
ventilasyon daha etken hale getirilir.
 Trakeanın temizlenmesi kolaylaştırılır.
 Trakeal yolla ilaç tatbiki mümkün olur.
 Yutkunma sırasındaki fizyolojik apnenin önüne
geçilir.
TRAKEANIN BOYUNDA ÇEVRE
YAPILAR İLE İLİŞKİSİ
TRAKEOTOMİ İÇİN LARENGEAL
NİRENGİ NOKTALARI
TRAKEOTOMİ SEVİYESİ
TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ
(elektif)
 Hastalara solunum depresyonu yapabileceği
için genelde premedikasyon uygulanmaz.
 Trakeotomi öncesi rutin cerrahi aletler yanında
gerekebilecek trakeotomi veya entübasyon
kanüllerinin değişik boyları hazır tutulmalıdır.
 Trakeotomide esas prensip mümkün olduğunca
hızlı bir şekilde havayolunun açılması ve bu
sırada larenks, trakea ve civarındaki hayati
yapılara zarar vermemektir.
TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ
(elektif)
 Hasta yatırılarak omuz altına yastık
yerleştirlerek larenks ve trakeanın
belirginleşmesi sağlanır.
 Gereğinde cilt traşlandıktan sonra lokal
dezenfeksiyon sağlanır.
 Jetokain® solüsyonu orta hatta derin
lojlara kadar geniş olarak uygulanır.
TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ
(elektif)
 Ensizyon genelde
kozmetik nedenle
horizontal olarak
suprasternal çentikten
yaklaşık 3-4 cm kadar
üzerinden uygulanır.
Cilt, ciltaltı, boyun
fasyaları ve kaslar
diseke edilir.
TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ (elektif)
 Gereğinde tiroid isthmusundan diseke edilerek
loblarına ayırılır ve hemostazı sağlanır.
TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ
(elektif)
 Trakeaya açılmadan diseksiyon
sahasında kanama kontrolü iyice
sağlanmalıdır.
 Trakeaya içi sıvı dolu olan enjektör ile
girilerek pistonu çekilerek kazara
karotise girilmediğinden emin olunur
(özellikle bebekler ve küçük çocuklarda
trakea ve karotisin görünüm ve
lokalizasyonları farklılık gösterebilir).
TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ (elektif)
 Trakeanın 2.-3., 3.-4. veya 4.-5. halkalarının arasından
girilerek trakea açılır.
 Trakea açıldıktan sonra hazır bulundurulan trakeotomi
kanülü yerleştirilir.
TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ
(elektif)
 Diseksiyon geniş yapılmış ise kanülün
1cm yakınına kadar sütür atılıp yara
dudakları birleştirilir.
 Pansuman yapılarak işleme son verilir.
TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ
(acil)
 Acil trakeotomide elektif şartlarda
uygulanan birçok işleme vakit ayırmanın
imkanı yoktur.
 Lokal anestezi sağlanmadan çok hızlı
şekilde diseksiyon yapılır.
 Kanama kontrolü, trakeaya kanül veya
entübasyon tüpü yerleştirilip manşeti
şişirildikten sonra sağlanır.
PEDİATRİK TRAKEOTOMİ
 Mümkün olduğunca bronkoskopi sonrası
trakeotomi açılmalıdır.
 Endotrakeal tüp, kateter yerleştirilerek
trakeanın sertleşmesi sağlanmalıdır.
 Çocuklarda boyun yapıları daha da
küçük alanda yerleştiği için rekürren
larengeal sinir, a. karotis kommunis,
plevra apeksi ve servikal özofagus
zedelenebilir.
TRAKEOTOMİLİ
HASTANIN BAKIMI
 Trakeotomi uygulandıktan sonra pnömotoraks
ve pnömomediastinumu ekarte etmek veya
kanülün uygun pozisyonda yerleştiğini teyit
etmek için radyolojik tetkik gerekebilir.
 Kalıcı bir trakt sağlamak için şartlar zorlanarak
kanül 2-3 gün yerinde bırakılmalıdır.
 Trakeotomi gereğinden uzun süre
bırakılmamalıdır (trakeobronşit, trakeal ülser,
trakeal stenoz, trakeomalazi ve dekanülasyon
zorluğu v.b.komplikasyonlar gelişebilir).
 Hastaya farklı uzunlukta kanül uygulanarak
trakeanın sürekli olarak aynı noktalarının
basıya uğramasının önüne geçilir.
TRAKEOTOMİLİ
HASTANIN BAKIMI
 Bu hastalara solunum depresyonu yapabilecek
ilaçlar mümkün olduğunca verilmemelidir.
 Kanülün tıkanmasının önüne geçmek için sık
sık ekspirasyon esnasında aspirasyon
yapılmalıdır.
 Krutlanma gelişir ise serum fizyolojik kanül
içinden uygulanarak krutlar yumuşatılarak
uzaklaştırılır.
 Oda havası nemli tutulur. Hastanın yeterince
hidrate edilmesi sağlanır.
TRAKEOTOMİLİ
HASTANIN BAKIMI
 İç kanül günde 2-3 defa değiştirilir.
 Dış kanül 48 saatte bir değiştirilir.
 Hastanın sürekli olarak yedek kanülü
hazır tutulur.
 Hasta kanülün ağzını kapatarak
konuşabilir.
TRAKEOTOMİLİ
HASTANIN BAKIMI
 Bu hastalara solunum depresyonu
yapabilecek ilaçlar mümkün olduğunca
verilmemelidir.
 Kanülün tıkanmasının önüne geçmek için sık
sık ekspirasyon esnasında aspirasyon
yapılmalıdır.
 Krutlamna gelişir ise serum fizyolojik kanül
içinden uygulanarak krutlar yumuşatılarak
uzaklaştırılır.
 Oda havası nemli tutulur. Hastanın yeterince
hidrate edilmesi sağlanır.
TRAKEOTOMİ KANÜLÜ
 Hastaya ilk olarak manşonlu plastik trakeotomi
kanülü uygulanır (manşon şişirilerek trakeaya
muhtemel kanamanın ilerlemesi önlenir).
 İleri dönemde gümüş kanül tercih edilir (bakımı
daha kolay, daha az iritan).
 Radyoterapi uygulanan hastaya en azından RT
seansı sırasında plastik kanül uygulanır.
 Kanül kalınlığı ve uzunluğu hastanın anatomisi
ve duruma göre ayarlanır.
 Konuşma için özel valfli kanüller mevcuttur.
DEKANÜLASYON
 Dekanüle edilecek hastaya mutlaka
endoskopik vaya larengoskopik muayene
yapılmalıdır.
 Eğer kordlarda hareket kusuru, larengeal
ödem veya suprastomal granülasyon
dokusu gibi havayolunu daraltan bir
oluşum var ise dekanülasyon
uygulanmamalıdır.
DEKANÜLASYON
YÖNTEMLERİ
 Delikli kanül kullanımı:
Tıpalı delikli bir kanül kullanılarak hasta tolere edebildiği
sürece oro-nazal solunum yapar. Tolerasyon süresi 24
saate ulaştığında trakeostoma kapatılır.
 Bant yöntemi:
Elastik, hipoalerjen bant (örn. Hypafix®) kullanılarak
stomanın iki kenarı yanyana gelecek tarzda bantlanır.
Zaman içinde stoma primer iyileşme ile kapanır.
 Sütür yöntemi:
Stoma ağzı ciltaltı ve cilt katları karşı karşıya gelecek
şekilde sütüre edilir.
TRAKETOMİ VE LARENGEAL
FONKSİYON
Uzamış trakeotomide hem motor
nöronlar ve bunların nükleuslarındaki
davranış değişiklikleri, hem de kasların
tonuslarını kaybetmelerinden dolayı
dekanülasyon döneminde aspirasyon,
solunum sıkıntısı gibi durumlar ortaya
çıkabilir. Ayrıca trakeotominin açılması
sırasında veya sonradan geçici, bazen
de kalıcı olabilen nörolojik defisitler
ortaya çıkabilir.
TRAKEOTOMİ
KOMPLİKASYONLARI
Erken komplikasyonlar
Geç komplikasyonlar
TRAKEOTOMİ ERKEN
KOMPLİKASYONLARI
 Apne (pO2’de ani yükselme ile hipoksiye ayarlanmış









kemöreseptörlerin solunumu baskılaması ile oluşur).
Kanama.
Pnömotoraks veya pnömomediastinum.
Cilt altı amfizemi.
Trakeoözofagial fistül.
N. rekürrens paralizisi.
Kötü yerleştirilmiş tüp.
Yüksek trakeotomi.
Aerofaji.
Mide içeriğinin aspirasyonu.
TRAKEOTOMİ GEÇ
KOMPLİKASYONLARI
 Geç kanamalar.
 Trakeo-özofajial fistül.
 Trakeo-kutanöz fistül.
 Tüp veya kafın yer değiştirmesi veya tıkanması.
 Atelektazi veya pulmoner enfeksiyon.
 Trakeomalazi.
 Disfaji.
 Zor dekanülasyon.
 Boyundaki yara ile ilgili problemler.
 Trakea stenozları.
TRAKEOTOMİ
KOMPLİKASYONLARI
 Apnenin ortaya çıkmasına engel olmak
için hastaya hemen yüksek oranda oksijen
verilmemelidir. Ayrıca yeni trakeotomi
açılan hasta gözlem altında tutulmalıdır.
 Pnömotoraks ihtimali özellikle bebek ve
küçük çocuklarda plevra kupulasının
yüksek olması nedeni ile daha fazladır.
 Pnömotoraks ani hareket, şiddetli öksrük
veya cerrahi işlem sırasında oluşabilir.
Cerrahi tedavi gerektirmeyebilir.
TRAKEOTOMİ
KOMPLİKASYONLARI
 Tüpün kötü pozisyonu sık görülür. Aşırı
uzun tüp karina ve trakea ön duvarına
bası yaparak ülserasyona neden olur.
Ayrıca uzun tüp ana bronşlardan birinin
havalanmasına engel olarak atelektaziye
neden olabilir. Kısa tüpler ise özellikle
obezlerde ve çocuklarda trakea dışına
kaçabilir.
TRAKEOTOMİ
KOMPLİKASYONLARI
 Trakeo-özofajial fistül trakeanın müsküler arka
duvarının trakeotomi sırasında zedelenmesi ile
veya basıya bağlı nekroz sonucu ortaya çıkar.
 Aerofaji özellikle bebeklerde daha sık görülür.
Dispneye yol açabilir. Nazogastrik tüp ile
dekompresyon yapılarak rahatlama
sağlanabilir.
 Gecikmiş kanama tüp veya kafın basısına
bağlı nekroz veya enfeksiyon sonucu vasküler
yapıların açılması ile ortaya çıkabilir ve hayati
tehlike oluşturabilirler.
TRAKEOTOMİ
KOMPLİKASYONLARI
 Güç dekanülasyon çocuklarda daha sıktır.
Trakeotomi
ölü boşluğu azalttığı ve
havayolu direnci daha düşük olduğu
için bu duruma alışan hasta normal
havayolu solunumunda zorlanır.
Çocuklar yutma sırasındaki apneik
refleksi unuturlar.
Trakeal kollaps gelişir.
TRAKEOTOMİ
KOMPLİKASYONLARI
 Boyunda nedbe oluşumunun en sık nedeni
vertikal ensizyondur. Ayrıca trakeotominin
kalış süresi de etkilidir.
 Trakeal stenoz krikoid halkanın zedelenmesi
sonrası sık gelişir. Çocuklarda trakeal stenoz
sık görülür.
 Subglottik stenoz gelişmesi bakteriyel
etiopatogenez ile ilgili olabileceği için
trakeotomi alanının kontamine olmaması için
özen gösterilmeli ve gerekli antibiyoterapi
uygulanmalıdır.
ENDOTRAKEAL
ENTÜBASYON
Akut respiatuvar yetmezlik hallerinde:
 Bu durumun geçici oluşu
 Trakeotomi yapacak alet ve ekibin
bulunmaması
 Trakeotomiye hazırlık amacı ile uygulanır.
Entübasyonda trakea içine endotrakeal tüp,
bronkoskop veya kateter yerleştirilerek
havayolu açık tutulur.
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
KOMPLİKASYONLARI
Tüp uzun süre kaldığında larenks
mukozasında ülserasyon, granülasyon, ödem
ve bunların sonucunda nadiren larengeal veya
trakeal stenozlar gelişebilir.
Endotraekal tüpler komplikasyon riskini
azaltmak için 48 saatten fazla
bırakılmamalıdırlar.
En çok larenksin arka yarısı ile trakeanın 3.-10.
halkaları arasındaki ön ve yan duvarlar
etkilenir.
ENTÜBASTONA RAĞMEN
YETERSİZ VENTİLASYON
NEDENLERİ
 Mukus veya salgı ile obstrüksiyon.
 Kaflı kanüllere kafın tüpün ucunda herniye
olması.
 Tüp ucunun kollapsı ve lümenin tıkanması.
 Tüp ucunun trake duvarına yaslanıp lümeni
tıkaması.
 Tüpün proksimal ucunun adaptöre uymaması.
 Şişmiş kafın endotrakeal tüpü kollabe hale
getirmesi.
TRAKEOTOMİNİN
ENTÜBASYONA ÜSTÜNLÜĞÜ
 Sekresyon trakeotomi tüpünden daha kolay
aspire edilir.
 Endotrakeal tüp yutkunma sırasında hasta için
çok rahatsızlık verir.
 Endotrakeal tüpün temizliği yerinde oldukça
zordur. Larengoskopinin defalarca uygulanması
gerekir.
 Endotrakeal tüp mukozalarda hasara yol açar.
 Trakeotomi kanülü öksürük refleksini daha az
uyandırır.
 Trakeotomiye rağmen konuşmak mümkündür.
ALTERNATİF TRAKEOTOMİ
TEKNİKLERİ
 Krikotirotomi (koniotomi):
Membrana krikotiroideanın kesilip larenkse girilmesidir.
Bu yöntemi takiben en kısa zamanda usulüne uygun
trakeotomi açılarak muhtemel larengeal stenozun önüne
geçilmelidir.
 Tirotomi veya larengotomi:
Tiroid kartilajın kesilerek larenkse girilmesidir.
 Krikotrakeotomi:
Krikoid kartilaj ile trakenın 1.-2. halkalarının kesilerek
trakeaya girilmesidir.
 Krikotomi:
Krikoid kartilajın kesilerek larenkse girilmesidir.
ALTERNATİF TRAKEOTOMİ
TEKNİKLERİ
Bahsedilen trakeotomi teknikleri daha çok
acil vakalarda trakeotomi tekniği bilgisi ve
tecrübesi az olan kişiler tarafından
uygulanırlar. Bu tip müdahalelerde ileride
larengeo-trakeal stenoz riski bulunduğu
için pek tercih edilmezler ve mümkün
olduğu kadar erken süre içinde normal
trakeotomiye geçilmelidir.
TEŞEKKÜR
Ders slaytlarının
hazırlanışındaki
yardımları için
Dr. Hikmet Toy’a
teşekkür ederim