MASKELEME (DERLEME) MASKING

KBBPOSTASı Cilt 1, Sayı. 1,2007
MASKELEME (DERLEME)
MASKING
Ufuk Derinsu*
Key words: Iriteraural attenutation, occlusion effect, sensorineural acuity level, central masking.
GİRİŞ
MASKELEME NEDİR?
Işitmenin değerlendirilmesinde
kullanılan bütün klinik yöntemler içinde en fazla sorun oluşturan yöntem maskelemedir. Çeşitli araştırmalar sonucunda, belirli maskclerne ilkeleri ortaya korımasına karşın, klinik uygulamalarda tam bir görüş ve
uygulama birliği sağlandığı söylenemez.
Temel odyolojik incelemenin en önemli unsurlarından biri, her bir kulağın diğerinden bağımsız
olarak değerlendirilmesidir
(1). Bu nedenle doğru
maskelemenin önemi çok büyüktür, Yanlış maskelerne sonucunda ileri derecede sensorinöral işitme
kayıph bir kulakta, çok hafif iletim bozukluğu gösteren saf ses eşikleri; çok ileri derecede işitme kaybı olan bir kulakta, oldukça iyi ayırt etme puanı;
aşırı anormal işitme adaptasyonuna sahip bir kulakta ise çok hafif torıe-decay elde etmek olasıdır.
Maskelerneye ilişkin birçok tanım vardır. Operasyonel olarak, "bir sinyalın eşiğinin, ikinci bir
sinyal verilmesi sonucu yükselmesi" şeklinde tanımlanabilir (2). ANSII996 da yapılan tanımlamaya göre maskelerne, ikinci bir sinyalin varlığıyla
(maskelerne gürültüsü), bir sinyalin (test tonu)
işitme eşiğinin yükseltilmesi işlemidir (3).
Maskelerne gerekliliği, unilateral ya da asimetrik bilateral işitme kaybı olan hastalarda ortaya çıkar. Şekil Ilde maskelerne gerektiren unilateral işitme kaybı ve asimetrik bilateral işitme kaybı gösteren odyogramlar verilmiştir.
Maskelerne konusunda; kulaklar arası geçişte
azalma miktarı, santral maskeleme, tıkanma etkisi,
etkili (effective) maske düzeyleri, her kulak için
hava- kemik aralığı ve maske gürültüsünün türü gibi bazı kavramların çok iyi bilinmesi gerekir.
* Marmara
Üniversitesi
Tıp Fakültesi
1
Odyoloji Bilim Dalı
28
KBB POSTASı Cilt 17, Sayı 1,2007/
Ufuk Derinsu
FREKANS
125 H.
500 H.
250 H.
Hz
1kH.
4kH.
2kH.
8kHz
·10
a)
i
O
10
I""'
20
-,
'" -, --
30
/~
<,
a
'H
<,
60
r-,
<tl
"o
-
-.
'\
,/\,
...1"/_
---- -
~------
70
80
V
,,,,-
------
/f'/ ---c......
r-,
50
~
,"'-
~
40
~
/
-f.....----::"
-
'/
<;
-
/j\.
.-
.
,"'~/"
____./
<, 1/
/
lt'
1...,-1- -Li...
ııc....
--------
90
L
1/'\
L \./ ___
-
t_
t--r
....._,
L
100
)-
110
120
FREKANS
125 H.
250 H.
Hz
1kHz
8kHz
4kHz
2kHz
·10
O
"-,,.1,
--l." _____ --'-,
-_
/".l_.
.r
,",'
b)
/A
-c-c,
,",',.-I
10
20
i" <,
i
-. -,
30
50
a
·H
60
ı:tı
"o
70
i
_ı-------.
1""-
<,
,/
1"..f" ______
- ..
.
..
-
-
-
~-
ı~
/
. ,__- 1-/1' .ı ---ı--
i
i
'-.........
'-
---
_ ..
--
..
"'-,
90
90
v
"7
./
------
i
40
/A
~-~"'y-...
)-ı
1/ ,
1---- -/
• "l ......
1':1
:-;;~\t
/'-
"-'-_j
i
~
!
100
110
_.
120
i
Şekil 1: (a) Unilateral işitme kaybı. (b) Asimetrik bilateral işitme kaybı.
29
MASKELEME
(Derleme)
edilebilecek kadar küçük bir kulaklar arası geçişte
azalma faktörü söz konusudur.
Literatürde, frekanslara ve dönüştürücülere
göre geniş farklılıklardan söz edilse de, klinik kullannnda kulaklar arası geçişte azalma miktarları çoğunlukla kulak üzerine yerleştirilen kulaklıklar
için 40 dB; kanal içine yerleştirilen kulaklıklar için
SOdB; kemik yolu vibratörleri için ise OdB olarak
kabul edilir (4),
KULAKLAR ARASI GEÇİŞTE AZALMA
(INTERAURAL ATTENUATION)
Test kulağına verilen test sinyalinin şiddeti, test
kulağının işitme eşiğine ulaşmadan, sinyal kafatası
boyunca iletilerek diğer kulaktan işitilebilir. Test
kulağına verilen bir sesin kafatası boyunca iletilerek belirli.bir şiddet azalması ile test edilmeyen kulaktan işitilmesi olgusuna kulaklar arası geçişte
azalma adı verilir (3,4).
Hava iletiminde sesler, sesin frekansına bağlı
olarak 40-65 dB işitme düzeyinde (İD) kafatasını
doğrudan uyaracak yeterli enerjiye ulaşabilirler.
Böylece 40 dB lD'yi aşan şiddetlerin, kafatasını yeterince titreştirerek, daha duyarlı kokleayı uyarmalan olasılığı söz konusudur (4).
Kulaklar arası azalma miktarı, frekanslara ve
pdyometri sırasında kullanılan dönüştürücü
(transducer) tipine göre değişiklik gösterir (3).
Tablo 1'de kulak üzerine yerleştirilen; Tablo 2'de
ise kanal içine yerleştirilen kulaklıklar için, çeşitli
çalışmalarda saptanan frekanslara göre kulaklar
arası geçişte azalma miktarları gösterilmiştir (3).
Kemik iletiminde. kafatası alçak frekanslarda
ttk bir birim olarak titreştiğinden, sinyal kemik
.iletimi ile verildiğinde, kulaklar arası geçişte azalma temelde sıfırdır. Yüksek frekanslarda ise, ihmal
Tablo 1: Kulak üzerine yerleştirilen
SANTRAL MASKELEME
Test edilmeyen kulağa yeterince yüksek şiddet
düzeyinde olmasa bile, maske gürültüsü verildiğinde, test kulağının işitme eşiğinde bir kayma/yükselme meydana gelir. Eşikteki bu yükselme
kesinlikle maske gürültüsünün çaprazlaşmasına
bağlı olmayıp, santral sinir sisteminin inhibitör bir
davranımı olduğundan santral .maskeleme adını
alır (3). Studebaker (1962), Dirks (1964), Dirks ve
Malmquist (1964) santral maskeleme etkisinin,
maske gürültüsünün şiddetinin artması ile arttığını ve ıo-13 dB değerinde olabileceğini ileri sürmüşlerdir (S), Frontal kemikten ölçüm yapıldığında santral maskeleme etkisi daha da artar (6). Genel olarak santral maskelerne etkisinin eşikte 5-7
dB'Iik bir kaymaya neden olduğu kabul edilir (3).
kulaklıklar için frekanslara göre kulaklar arası geçişte azalma miktarları (dB).
Frekans (Hz)
Araştırmacı
Dönüştürücü
Chaiklin,
250
500
1000
2000
3000
4000
6000
8000
Ort.
68
70
65
57
62.5
TDH-39
Ortalama
51
59
69
61
NA
Ortalama
61
63
63
63
TDH-39
Ortalama
50
60
60
60
NA
Ortalama
58
60
57
60
TDH-39
Ortalama
54
59
62
58
NA
Ortalama
45
50
55
60
Genel
55
59
61
60
1967
Coles &
68
63.6
65
59.1
Priede, 1970
Killion et al,
60
1985
Liden et al,
61
63
59.2
1959
Sklare &
Denenberg,
Zwislocki,
57
65
65
60.0
1987
65
55.0
1953
Ortalama
30
62 .
66
65
60
KBB POSTASI Cilt 17, Sayı 1,2007/
Ufuk Derinsu
Tablo 2: Kanal içine yerleştirilen kulaklıklar için frekanslara göre kulaklar arası geçişte azalma miktarları (dB)
Frekans
(Hz)
500
1000
2000
3000
Killion et al, 1985
95
85
70
75
80
Konig,1962
95
90
83
75
80
82
70
82
Sklare &
100
94+
81
71
69
77
75
81+
Denenberg,
TıKANMA
4000
6000
Ortalama
250
Araştırmacı
81
1987
ETKİSİ (OCCLUSION
ETKİLİ MASKELEME
EFFECT)
DÜZEYLERİ
Etkili maskeleme düzeyi, verilen bir gürültü
miktarıyla maskelenen kulakta oluşturulan dB cinsinden eşik kayması olarak düşünülür. Normal kulağa göre belirlenir ve işitme eşiği düzeyi skalasında dB olarak ifade edilirse; etkililik düzeyi, verilen
bir gürültü miktarıyla bir kulağın kaydırılabileceği
işitme düzeyidir (1).
Maskeleme şiddeti düzeyinin, maskelenen kulakta gerekli eşik kaymasını sağlayacak ölçüde büyük olması, aynı zamanda da maskelerten kulaktan
karşıya geçerek test kulağında eşik kayması oluşturacak ölçüde büyük olmaması gerekir. Maskelenen
Kemik yolunun maskelenmesi sırasında test
edilmeyen kulağın kulaklıkla kapatılması, kemik
iletimi uyarıcısının daha şiddetliymiş gibi algılanmasına neden olur. Bu durumda kemik vibratör,
kokleanın yanı sıra kulak kanalını da titreştirir,
Kulak kanalı kapalı olduğu için oluşan titreşim,
hava iletimi şeklinde kokleaya ulaşır. Böylece kokleaya fazladan ses girişi sağlanır. Tıkanma etkisi
özellikle alçak frekanslarda belirginleşir (1,3,4).
Çeşitli çalışmalarda elde edilen tıkanma etkisinin
frekanslara göre dağılımı Tablo 3'te verilmiştir (3).
Tablo 3: Frekanslara göre ortalama tıkanma etkisi (dB).
Ortalama
Tıkanma
Etkisi
, 2000
4000
Araştırmacı
250
500
1000
Elpem & Naunton, 1963
30.0
20.0
10.0
Goldstein & Hayes, 1965
12.2
13.1
4.9
0.0
0.0
Hodgson & Tıllman, 1966
22.0
19.0
7.0
0.0
0.0
Dirks & Swindeman,
23.7
19.3
7.5
- 0.6
0.0
Martin et al, 1974
20.0
15.0
5.0
0.0
0.0
Berger & Kerivan, 1983
20.3
21.6
7.5
- 1.3
0.0
Ortalama
21.3
18.0
6.9
- 0.3
0.0
Kabul Edilen Tıkanma
Etkisi Değerleri
20.0
15.0
5.0
1967
31
MASKElEME (Derleme)
kulakta eşik kaymasını sağlayabilen en düşük şiddet
düzeyi minimum etkili maske düzeyi; test kulağında eşik kayması oluşturmayacak en yüksek şiddet
düzeyi ise maksimum etkili maske düzeyi adını alır.
MASKE GÜRÜLTÜSÜ
Belirli bir gürültünün maske etkisi, sadece şiddete değil, aynı zamanda gurultünün doğasına da
bağlıdır. Bu nedenle maskelerten sinyal türüne uygun olarak maske gürültüsü seçilir (3,7).
Genelolarak saf seslerin maskelenmesinde dar
bant gürültü; konuşma sinyallerinin maskelerımesinde ise beyaz gürültü veya konuşma gürültüsü
gibi geniş bantlı gürültüler kullanılır.
NE ZAMAN MASKELEME
YAPILMALIDIR?
En basit söyleyişle iki kulak işitme eşikleri arasindaki fark, kulaklar arası geçişte azalma miktan
kadar veya daha fazla ise; iyi kulağın maskelerımesi gereklidir.
125
250
500
1000
/
/
'-
'-
Maskelerne, test edilmeyen kulaktaki hava iletim eşiklerine değil, senserinöral duyarlılığa dayahdır. Diğer bir deyişle; iki kulak eşikleri arasındaki fark hesaplanırken, test edilmeyen kulağın kemik iletim eşikleri ile test kulağının hava iletim
eşikleri arasındaki fark değerlendirilmelidir.
Şekil 2ide verilen adyogramda, hava iletim
eşikleri arasında anlamlı bir fark yokken, elde edilen kemik iletim eşikleri ile hava iletim eşikleri
arasındaki farkın maskeleme gerektirecek ölçüde
büyük olduğu kolaylıkla görülmektedir.
MASKELEME
YÖNTEMLERİ
Temel olarak klinik maskelernede çok fazla ya
da çok az maskeleme şiddetinden kaçınmak gereklidir. Bu bakımdan, test sinyal düzeyleri, etkililik
düzeyi; kulaklar arası geçişte azalma, tıkanma etkisi ve her kulak için hava-kemik aralığı gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır (8).
Çeşitli araştırmacılar maskelerneye ilişkin yöntemler geliştirmişlerdir. Bu yöntemler genel olarak
2000
4000
8000
·10
O
i
,
L
L
10
"
20
ı
30
40
....i
-,
,r
:ı:
!il 50
.~ 60
N
X
Y-t::---.,--
---x
i
1-,,"---
x
X~
'="
<,
x-x
<,
cl
-""
..
~ 70
.t:
'H
80
----v-Y
Lı
'x:
i
90
100
110
i
ı
ı
120
750
1500
Frekan$
3000
6000
Hz
Şekil 2: iletim tipi işitme kaybını gösteren adyogram
32
10000
KBBPOSTASı Cil! 17, Sayı 1, 2007/
formül yöntemi ve plato yöntemi olarak sınıflarıdırılabilir.
Formül yöntemi, her frekans ta her bir kulak
için dört ayrı hesaplama gerektirdiğinden
klinik
kullanım için pek elverişli değildir. Ayrıca formül
yöntemini kullanabilmek için maskeIeme düzeyi,
etkili maskeleme düzeyinde kalibre edilmiş olmalıdır (S).
PLATO YÖNTEMİNİN
UYGULANMASı
Sadece eşik değişim gözlemine dayanan bu
yöntem 1957 yılında Hood tarafından ortaya atılmıştır (5,6). Plato yönteminin, klinikte kullanım
kolaylığı yüksektir. Ancak, bu yöntemi uygularken, yetersiz maskeleme, kulaklar arası geçişte
azalma miktarı, tıkanma etkisi ve aşırı maskeleme
olguları iyi bilinmelidir.
Basit olması ve minimum hesap gerektirmesi,
bu yöntemin avantajlarıdır. Ancak bazı dezavantajları da vardır. Öncelikle tıkanma etkisinin bireyden
bireye değişkenliği, kullanılan düşük etkililik düzeylerinde yetersiz maskelerneye neden olabilir, ya-
Ufuk Derinsu
ni maskeleme şiddet düzeyi, yeterince büyük olmadığı için maskelenen kulakta gerekli eşik kayması
sağlanamaz. Düşük düzeylerin dışında maskeleme
düzeyleri kullanıldığmda da, maskelerten kulaktaki
hava-kemik
aralığının varlığı durumunda
aşırı
maskelerne tehlikesi oluşur. Aşırı maskeleme; maskeleme şiddet düzeyinin, maskelenen kulaktan
karşıya geçerek test kulağında eşik kayması oluşturacak ölçüde büyük olması şeklinde tanımlanabilir.
Plato yönteminde eşik, önce maskeleme olmadan elde edilir. Sonra maskelerneye minimum düzeyde başlanır ve 10'ar dB'lik artışlar yapılır. Her
maske düzeyinde eşik yeniden belirlenir. Eşiğın
gürültü artışıyla artmadığı en az iki kademelik düzey plato olarak adlandırılır. Platoya ulaştıktan
sonra, maske artışları sürdürülürse,
eşik yeniden
yükselmeye başlar (9) (Şekil 3).
Konuşma odyornetrisinde,
özellikle eşik üstü
düzeylerde sinyal verildiğinde, test edilmeyen kulaktan yanıt alma tehlikesi artar. Konuşmayı alma
eşiğini (KAE) saptarken kullanılan maksimum etkili maske düzeyinde ayırt etme testini yapmak,
pratik ve etkili bir yöntem olarak düşünülebilir.
120
110
100
90
i
80
Minimum Etkili
Maske
70
i
Aşırı Maske
Maksimum Etkili
Maske
60
Yetersiz Maske
50
40
30
20
10
10
2'0
30
40
50
60
70
80
90
Şekil 3: Plato yöntemi ile eşik elde edifmesi.
33
100
110
MASKELEME
MASKELEME
rültü verilerek yeniden eşik belirlenir. SAL normu
ile maskeli eşik arasındaki fark iletim komponentini gösterecektir.
Maskesiz eşik ile iletim komponenti karşılaştırılarak
SAL eşiği elde edilir. Tablo
4'te SAL testi uygulamasına örnek verilmiştir.
Maskelerne; odyometrinin belki de en karmaşık
konularından
biri olmasına karşın, karıştırıcı faktörler ve maskelerneye ilişkin kavramlar iyi bilindiği takdirde yanlış değerlendirme
olasılığı büyük
ölçüde ortadan kalkacaktır.
İKİLEMİ
Bilateral 35dB'den daha fazla iletim tipi işitme
kaybı olduğu zaman maskelerne ikilemi söz konusudur, Çünkü bu tür bilateral iletim komponentı
olan vakalarda aynı anda hem yetersiz maskeleme
hem de aşırı maskeleme olasılığı vardır (10).
Maskeleme ikilemini çözümleme
yollarından
biri kulak kanalına yerleştirilen kulaklıklar kullanmaktır. Kulaklar arası geçişte azalma miktarı bu tip
kulaklıklarda daha fazla olduğu için aşırı maskeleme tehlikesi azaltılabilir.
Diğer bir yöntem ise senserinöral keskinlik düzeyi (Sensorinemal
Acuity Level-SAL) testidir. Bu
test, işitme kaybının iletim komponentini
belirlemeye yöneliktir (4).
SAL testini uygularken, maske gürültüsünü
vermek için kemik vibratör; saf sesleri iletmek icinkulaklıklar kullanılır. Öncelikle kulaklıklar ile maskesiz eşik saptanır. Daha sonra alna yerleştirilen kemik vibratörün maksimum çıkışında dar bantlı gü-
KAYNAKLAR
L
2.
3.
4.
Tablo 4: SAL eşiğinin elde edilmesi
SOL KULAK
(Derleme)
5.
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
60
60
55
80
85
100
95
90
30
35
45
40
55
65
50
50
5
-5
5
30
6.
Maskesiz hava
iletim eşiği (a)
Kemik yolu
ile maskeli
hava iltim
eşiği (b)
SAL normu
(c)
iletim
kornponenf
(b-c)
SAL eşiği
(a-d)
7.
8.
9.
ıo.
34
Yaculo, WS: Clinical masking procedures. USA: AIlen&Bacon. 1996.
Hirsh,jI: The measurement ofhearing. USA: Mc GrawHill Book Company, Inc., 1952.
Roeser RJ, Clark jL: Clinical masking. In: Roeser Rj,
Valente M, Hesford-Dunn H, ed. Audiology Diagnosis.
USA: Thieme, 2000, 253-279.
Stach BA. The audıologist's assessment tools: behavioral measures. In: Stach BA, ed. Clinical audiologyan
introduction.
USA: Singular Publishing Group, Inc.,
1998,216-229.
Sanders Vi'J: Masking. In Katz j, ed. Handbook of elinical audiology. Baltimore: WilIiams&Wilkins
Company,
1972,124-140.
Dirks D, Malmquist c: Changes in bone-eonduetion
thresholds produced by masking in the non-test ear. journal of Speech and Hearing Research, 1964, 7:271278.
Sanders Vi'J, Rintelman WE: Masking in audiometry. A
Clinical evaluatiorı of three methods. Arehives of Otolaryngology, 1964,80: 541-555.
Studebaker AG: Clinical masking of non-tesred ear. journal of Speech and Hearing Disorders, 1967,37: 753757.
Bess FH, Humes LE: Audiology The Fundamentals.
USA: Williams&Wilkins
Company, 1995, 150.
Naunton FR: A masking dilernma in bilateral conduction deafness. Archives of Otolaryngology, 1960, 72:
541-555.