gc_bf11_rv01_mıde__pılor_stenozu_amelıyatı_onam..

MĠDE AMELĠYATI (PĠLOR STENOZU) ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm iĢlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi giriĢimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak iĢleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endiĢelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / giriĢimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıĢtır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili iĢlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: Mide çıkıĢında darlık
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
MĠDENĠN BĠR KISMININ ÇIKARILMASI ile birlikte ya da bu yapılmadan MĠDENĠN ĠNCE BARSAĞA
AĞIZLAġTIRILMASI ve MĠDENĠN ASĠT SALGILATAN SĠNĠRLERĠNĠN KESĠLMESĠ
Peptik ülser, midenin aĢırı mide asidine bağlı olarak geliĢen ve çoğunlukla Helikobakter pilori mikrobunun yol
açtığı bir hastalıktır. Hastalığın yeri, büyüklüğü ile ilgili olarak hastalık çeĢitli sorunlara yol açar ve ilaca cevap
vermeyen durumlarda, bunlarla iliĢkili olarak mide çıkıĢında darlık, kanama ya da delinme tarzında cerrahi iĢlem
gerektiren sorunlarla seyredebilir. Hastalık kendini ağrı, mide kanaması, delinmesi ya da tıkanmasına ait
bulgularla belli eder.
Mide çıkıĢ darlığının en geçerli tedavisi ameliyatla midenin çıkarılması ile ya da bunu yapmadan mide ile barsak
arasında yeni bir geçiĢin sağlanmasıdır. Hastanın ve hastalığın cerrahiye uygunluğu ameliyat öncesi
incelemelerle değerlendirildikten sonra, barsak temizliği yapılan hasta, karın bölgesinden genel anestezi altında
ameliyat edilir. Ameliyatın tedavi edici olabilmesi için, midenin asit salgılanmasında rol oynayan sinirlerinin de
kesilmesi gerekmektedir. Cerrahın ameliyat öncesi tetkikler ve ameliyat bulguları ile vereceği karara göre,
midenin bir kısmı ile oniki parmak barsağının ilk kısmını çıkarmak gerekebilir. Bu nedenle, ülserin yerleĢimine ve
büyüklüğüne, yaygınlık derecesine göre, midenin bir kısmı ya da tamamına yakını, o bölgenin damarları, lenf
düğümleri ve mide askısıyla birlikte çıkarılır. Daha sonra geride kalan mide ile mide çıkıĢına yakın bir yerden
ince barsağa yeni bir yol yapılır ve barsak kanalı bütünlüğü sağlanır. Bazen sadece mide çıkıĢını geniĢletme
tarzında bir iĢleme de karar verilebilir.
Ameliyat sırasında, ameliyat sonrası seyrine yardımcı olan bazı giriĢimler yapılabilir. Boyun, omuz ya da koldan
göğüs boĢluğu içindeki ana toplardamarlara uzanan geniĢ çaplı bir kateter, burundan mideye uzanan bir sonda,
mesane sondası, karın boĢluğunda biriken kan ve sıvıyı dıĢarı almak üzere dren adı verilen sondalar
kullanılabilir. Ameliyat sırasında ve sonrasında hastalığı ve sorunlarını değerlendirmek üzere, ultrasonografi,
endoskopi, ilaçlı ya da ilaçsız tetkikler yapılabilir.
Ameliyat sırasında, her türlü önleme karĢın, bazı organ ve yapılar (dalak, karaciğer, safra kesesi, böbreklerden
GC_BF11_RV01
1/5
15.01.2016
MĠDE AMELĠYATI (PĠLOR STENOZU) ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
mesaneye inen idrar kanalı, büyük damarlar, mesane, ince barsak, mide, pankreas bezi, üreme organlarının
sinirleri gibi) yaralanabilir. Bazı durumlarda bu organların ameliyatı da önlem olarak cerrahiye eklenebilir.
Ameliyatın sonrasında kanamalar durdurulup, gerekirse dren konularak ameliyat sonlandırılıp, doku tabakaları
dikilir.
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Mide ameliyatı
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
4.
Sol
ANESTEZĠ UYGULAMASI:
Ġki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak iĢlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5.
KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak iĢlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
Burada bahsedilen riskler yaygın olan risklerdir. Diğer nadir olan riskler burada listelenmemiştir. Lütfen
Cerrahınıza aklınıza takılan genel ya da özel sorularınızı bu bölümün sonunda tekrar sorunuz.
Anestezi almama bağlı olan riskler hakkında Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı doktorla yaptığım görüĢmede
bilgi aldım ve anestezinin risklerini anladım. Kullanılacak ilaçlara bağlı olarak baĢ dönmesi, göz kararması,
deride kızarıklık- döküntü ve kabızlık gibi genel yan etkiler olabileceğini kabul ediyorum.
Aşağıdaki “MĠDENĠN BĠR KISMININ ÇIKARILMASI ile birlikte ya da bu yapılmadan MĠDENĠN ĠNCE
BARSAĞA AĞIZLAġTIRILMASI ve MĠDENĠN ASĠT SALGILATAN SĠNĠRLERĠNĠN KESĠLMESĠ” ameliyatı
esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek genel riskleri anladım:

Bacaklarımdaki derin toplar damarlarda pıhtı oluĢabilir (Derin Ven Trombozu), oluĢan bu pıhtılar
bacaklarımda ağrı, ĢiĢlik, kramp gibi Ģikayetler yaratabilir. Ayrıca bu pıhtılardan kopacak parçalar akciger
damarlarımda tıkanma (Pulmoner Emboli) yaparak, nefes almamda güçlük yaratabilir, hatta ölümüme neden
olabilir.

Ameliyat sonrasında akciğerlerimde küçük hava yollarında oluĢacak sönmeler (Atelektazi) akciğer
iltihaplanmasına (Pnömoni) ya da göğüs boĢluğunda sıvı toplanmasına (Plörezi, plevral efüzyon) neden olarak
hastanede kalıĢ süremi uzatıp ek tedavilere neden olabilir.

Zorlanmaya bağlı olarak kalp krizi geçirme riskim olabilir.
Aşağıdaki ameliyatım esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek özel riskleri anladım:

Ameliyat yaramda ağrı kızarıklık veya akıntıya neden olacak enfeksiyon geliĢebilir ve bu yüzden
antibiyotik (mikrop kurutucu ilaç) kullanmam gerekebilir.

Ameliyatımın ya da hastalığımın gereği olarak geçici ya da kalıcı olarak beslenmemde sorunlar olabilir.

Ameliyatımın ya da hastalığımın gereği olarak midem dıĢında baĢka doku ve/veya organlarım
çıkarılabilir.

Ameliyattan sonra barsağımın su ve bazı gıdaları sindirme iĢlevlerinin azalması nedeniyle günlük
GC_BF11_RV01
2/5
15.01.2016
MĠDE AMELĠYATI (PĠLOR STENOZU) ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
dıĢkılama miktarı ve sayısında artma, gerek iĢlevsel barsak miktarında azalma gerekse de bazı gıdaların
emilmesinde bozukluk nedeniyle beslenme bozukluğu ve buna bağlı sorunlar oluĢabilir (zayıflama, kansızlık,
ishal, tansiyon düĢüklüğü, vitamin eksikliği, kanama eğilimi, gibi).

Eğer ameliyat sonucu çıkarılan dokuda kanser saptanmıĢsa, evresi ve yayılımına göre ek tedavilere
ihtiyaç duyabilirim.

Ameliyat sırasında ya da sonrasında hayatımı tehdit eden kanama olabilir. Bu durumda kan nakli
yapılmasına gerek duyulabilir. Kan nakli yeterli olmazsa yeniden ameliyat edilerek kanamanın kontrol edilmesi
gerekebilir.

Ameliyat sonrasında ulanan barsak uçlarının ayrılmasıyla, hayatımı tehdit eden yerel ya da geniĢ karın
zarı iltihabı geliĢebilir. Koruyucu önlemler yetersiz kalırsa yeniden ameliyata alınmam söz konusu olabilir.
Koruyucu önlemlerin yeterli olduğu, hastalığın yerel kaldığı durumlarda geçici olarak uzun bir süre, karın
cildinden dıĢarı dıĢkı akması söz konusu olabilir. Bu durum uzun sürerse önlenmesi için yeniden ameliyat
edilmem gerekebilir. Gerek duyulursa sonraki ameliyatta barsağım geçici ya da kalıcı olarak karın ön duvarına
ağızlaĢtırılabilir. Bu ağızlaĢtırma iĢlemine bağlı olarak, cildimde tahriĢ, barsağımın çıktığı bölgede fıtıklaĢma,
barsak ucumun boğularak kanlanmasında bozulması, dıĢkı kontrolünün kaybolmasına bağlı sorunlar (estetik ve
sosyal) oluĢabilir. Bunların düzeltilmesi için ek giriĢimler ve tedaviler gerekebilir.

Ameliyatımın gereği yapılan cerrahi iĢlemler ve ek tedaviler sonucu, cinsel isteklerde azalma ya da
yokluk; üreme, (erkeklerde) ereksiyon ve ejakülasyon, idrar yapma iĢlevlerimde zorluk, azalma ya da yokluk
geliĢebilir.

Ameliyatımın gereği yapılan cerrahi iĢlemler ve ek tedaviler sonucu, bazı organ ve dokularımın
iĢlevlerinde zafiyet ve yokluk meydana gelebilir.

Ameliyat edilen karın ön duvarı bölgesindeki kesi ve dren çıkıĢ yerlerinde fıtık, karın duvarı ayrılması,
abse geliĢimi olabilir. Bu durum yeniden ameliyat edilmemi gerektirebilir.

Ameliyatım gereği uygulanan dren, sonda ve kateterlere bağlı olarak, cilt ve/veya ağız boĢluğu, karın
boĢluğu, mesane veya damar enfeksiyonu, tıkanması; bunların iĢlevlerinde bozukluk, göğüs boĢluğuna hava
kaçması ve buna bağlı akciğer sönmesi, akciğer zarında yırtılma ve göğüs boĢluğunda kanama, kalbimde ritm
bozukluğu, tıkanmalarına ya da uzun zaman kullanılmalarına bağlı olarak değiĢtirilmeleri amaçlı olarak ikinci kez
takılmaları gerekebilir. Bu durumların her biri hayatımı tehdit edecek denli ciddi olabilir.

Ameliyat sonrası erken ya da geç dönemde mide boĢalmasında güçlük, barsak tıkanması, ishal,
safranın mideye geri kaçmasına bağlı sorunlar (gastrit, özefajit, ülser, kanser vs.) geliĢebilir. Bunların tedavisi
için ek giriĢimler ve ameliyat gerekebilir.

Ameliyat bölgemin etrafında uzun süre devam eden bazen kalıcı olabilecek duyu azalması,
karıncalanma, Ģekil bozukluğu, yara izlerinde aĢırı büyüme (keloid ya da hipertrofik skar geliĢimi) olabilir.

Ameliyatımdan dolayı ameliyat sonrası dönemde günlük hareketlerim, alıĢkanlıklarım, zevklerim ve
yaĢantımda kısıtlanmalar olabilir.
Şeker hastalığım (diabetes mellitus) yüksek tansiyonum, aşırı kilolarım veya belirgin kalp rahatsızlığım
varsa yukarıda anlatılan risklerin diğer insanlara oranla daha yüksek olduğunu biliyorum.
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR
Mide çıkıĢındaki darlık giderileceğinden yeme içme fonksiyonları normale dönecektir.
GC_BF11_RV01
3/5
15.01.2016
MĠDE AMELĠYATI (PĠLOR STENOZU) ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI
BaĢarı olasılığı %80’dir.
9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
Cerrahi müdahale haricinde alternatif bir tedavi bulunmamaktadır.
10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
Mide ile ince bağırsak birleĢtirildiğinden sıksık az miktarda katı gıdaların alınması gerekmektedir. 6 ay süreyle
kronik kabızlık, öksürükten kaçınılmalıdır, ağır egzersiz ve yük kaldırma sakıncalıdır.
11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Kronik darlığa bağlı olarak bulantı, kusma, midede büyüme, kilo kaybı ve güçsüzlük görülebilmektedir.
Ö N ER ĠL EN G Ġ RĠ ġ ĠM ĠN K AP S AM I VE O N AY

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, iĢlem için hazırlanmıĢ olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli Ģekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Bu iĢlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliĢtirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliĢtirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin iĢleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca iĢlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve
bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını
kabul ediyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve
ekibinin bu formda tanımlananlar dıĢında yapılacak ilave bir giriĢimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların
önlenmesi ve yaĢamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

GiriĢimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilecek ıĢınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların
kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen giriĢimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir Ģekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben
……………………………………………………………………,
bu
formun
içeriğini
anladım
ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalıĢanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
GC_BF11_RV01
4/5
15.01.2016
MĠDE AMELĠYATI (PĠLOR STENOZU) ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve giriĢimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
Ġmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaĢından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
Ġmzası:
Tarih:
Saat:
Ġmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
Ġmzası:

18 yaĢın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaĢ arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaĢın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
GC_BF11_RV01
5/5
15.01.2016