Zekeriya ÜLGER
advertisement
KE D Yaşlılarda Uygun İlaç Kullanımı Doç. Dr. Zekeriya ÜLGER Ü Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı 20 % 15 10 %20 %7.2 %3,5 Ü 5 KE D 25 0 1945 1960 1975 1997 2000 2010 2025 2050 www.tuik.gov.tr KE D Ü % Gerçek-2: Yaşlılar çok ilaç kullanır… İlaç sayısı 3 Gerontol Geriatr 28 394-400, 2005 KE D Gerçek-3: Türkiye’deki yaşlı profili….. 83 y, kadın hasta Okur yazar değil HT: Amlodipin, Lisinopril, HCT KKY: Furasemid, Aldactazide OA: Parasetamol, Diklofenak Na Kabızlık: Senna alkaloidleri Dispepsi: Lansaprazol DM: Nateglinid, Metformin OP: Risedronat, Kalsiyum, D vitamini İdrar kaçırması: Darifenazin Ü Hasta bilgileri ve fotoğrafın kullanılması için hasta ve hasta yakınının onayı alınmıştır. KE D Ü Yaşlı Hasta 5 Hasta bilgileri ve fotoğrafın kullanılması için hasta ve hasta yakınının onayı alınmıştır. KE D Ü % Hasta sayısı Kronik hastalık prevalansı yaşla artar… Yaş (yıl) KE D Yaşlılar ve ilaç ABD’ de yaşlılar; %13; reçete edilen ilaçların; %40’ ı Yaşlıların %90’ı en az bir ilaç, Ü • %20’si ise 7 veya daha fazla ilaç kullanmakta JAMA. 2002; 287:337-44 KE D Yaşlılar ve ilaç • Uzun dönem ilaç tedavi rejimlerine uyum %17- %80 arası değişmektedir. Yaşlıların %20-%50’si ilaçlarını düzensiz kullanmakta. Hastaneye yatışların %30’u ilaç yan etkisi; %40’ı yaşlı Ü Kripelani et al, 2007 Eagle K, et al, 2004 KE D Yaşlılar ve ilaç Farklı metabolizma Çok ilaç (polifarmasi) Kısırdöngü polifarmasisi Uygunsuz tedavi Yetersiz ilaç İlaç uyumu Yanlış ilaç tercihi Uygun doz Uygun başlangıç İlaç etkileşimleri Hastayla iletişim Ü ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ “Poli”klinik! KE D Yaşlılar ve ilaç Farklı metabolizma Çok ilaç (polifarmasi) Kısırdöngü polifarmasisi Uygunsuz tedavi Yetersiz ilaç İlaç uyumu Yanlış ilaç tercihi Uygun doz Uygun başlangıç İlaç etkileşimleri Hastayla iletişim Ü ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ “Poli”klinik! KE D Emilim Ağız ve tükrük değişiklikleri: Gastrik asidite az ◦ İlaçlar Demir Kalsiyum Vitamin B12 Tiamin Mide boşalma zamanı yavaş: Ü büyük tabletler, çiğneme tabletleri Bozulmuş gut motilitesi Emilim yüzeyi azalmış antidiyabetikler, analjezikler Albumin Diltiazem Verapamil Prazosin Propranolol Amiodaron Amitriptilin Fluoksetin Haloperidol Naproksen Asprin İbuprufen Warfarin Fenofibrat Fenitoin Ü KE D Dağılım KE D Dağılım Yağ Su Ü Mineral Genç Yağ Su Mineral Yaşlı KE D Hepatik Metabolizma Karaciğerde İlaçların faz I metabolizması (oksidasyonredüksiyon) azalır; böylece propranolol, verapamil, nifedipine, diltiazem, nitrat, morfin gibi ilaçların biyoyararlanımı artar Ü Sitokrom P450 enzim sisteminin aktivitesini etkileyecek ilaçlar →→→ önemli ilaç etkileşimleri KE D Renal atılım • Böbrek kan akımı %30-40 oranında azalabilir, glomeruler filtrasyon ve tubuler sekresyon %50 ye kadar düşebilir. İlaçların renal klerensi düşer. • İlaçlar: böbrekten atılan tüm ilaçlar antidiyabetikler aspirin digoksin lityum Ü KE D Mesajlar…. Emilim için asit ortam gerektiren ilaçların daha yüksek dozda kullanılması gerekebilir. Oral ilaçların etkisi geç başlayabilir. Yağda çözünen ilaçların etki süresi uzayabilir. Yaşlıda metabolizması değişen ilaçlarda mutlaka doz ayarlanması yapılmalıdır. Plazmada albumine yüksek oranda bağlanan bir ilaç uygulanacaksa albumin düzeyi mutlaka bilinmeli ve ilacın serbest fraksiyonunun miktarı izlenmelidir. Yüksek oranda hepatik ve renal eliminasyona uğrayan ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır. Ü KE D Pratik öneri… • “Start low…. Go slow” • “One by one” • Az sayıda ama özelliklerini iyi bildiğiniz ilaçlar • Yeni ilaçlara dikkat…. Ü “Önce Mery, Samuel..sonra Meryem, İsmail” KE D Yaşlılar ve ilaç Farklı metabolizma Çok ilaç (polifarmasi) Kısırdöngü polifarmasisi Uygunsuz tedavi Yetersiz ilaç İlaç uyumu Yanlış ilaç tercihi Uygun doz Uygun başlangıç İlaç etkileşimleri Hastayla iletişim Ü ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ “Poli”klinik! KE D Yaşlılar ve ilaç Farklı metabolizma Çok ilaç (polifarmasi) Kısırdöngü polifarmasisi Uygunsuz tedavi Yetersiz ilaç İlaç uyumu Yanlış ilaç tercihi Uygun doz Uygun başlangıç İlaç etkileşimleri Hastayla iletişim Ü ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ “Poli”klinik! KE D Ü % Polifarmasi %58 İlaç sayısı 20 Gerontol Geriatr 28 394-400, 2005 KE D Geriatri polikliniğinde görülen 1253 hasta; Giriş 3.79 ilaç ◦ Çıkış 6.13 ilaç Polifarmasi: 75 yaş altı %55 85 yaş üzeri %71 Ü ◦ Cankurtaran M, Yavuz BB, Halil M, et al. Polypharmacy ın elderly: Does evidence based medicine brings more drug useage?. The journal of Nutrıtıon, Health, Agıng. 2004;8:280. 21 KE D Ü % Kullanılan İlaç Sayısı İle Yan Etkiler Arasındaki İlişki İlaç sayısı 22 KE D Ü % İlaç Sayısı İle Hasta Uyumu Arasındaki İlişki İlaç sayısı KE D Polifarmasinin sonuçları Artmış maliyet Artmış yan etki Hospitalizasyon Düşme Deliryum Sedasyon İlaç etkileşimleri Ü • KE D Bitkisel ilaçlar ve diyet ürünleri Ginseng, ginkgobiloba, glukozamin, sarımsak, palmetto, kava, valerian kökü…. Sık ama kontrolsüz • Ginko-warfarin, aspirin kanama!!! • St.John’s otu (binbirdelik otu, sarı kantaron) ile SSRI kullanımı sonucu Ü • özellikle yaşlılarda seratonin sendromu!!! KE D Temel Noktalar • Kullanılan tüm ilaçlar net olarak belirlenmelidir. • İlaç torbaları görülmelidir… Kayınvalide’nin misafirliği • Rapor…… yanıltabilir!...... Avelox’tan tansiyon ilacı olur mu? Ü • Gereksiz görülen ilaçlarla ilgili hekim uyarılmalıdır. KE D Temel Noktalar • Kullanılan tüm ilaçlar net olarak belirlenmelidir. • İlaç torbaları görülmelidir... Kayınvalide’nin misafirlği • Rapor…… yanıltabilir!...... Avelox’tan tansiyon ilacı olur mu? Ü • Gereksiz görülen ilaçlarla ilgili hekim uyarılmalıdır. 28 KE D Ü KE D Yaşlılar ve ilaç Farklı metabolizma Çok ilaç (polifarmasi) Kısırdöngü polifarmasisi Uygunsuz tedavi Yetersiz ilaç İlaç uyumu Yanlış ilaç tercihi Uygun doz Uygun başlangıç İlaç etkileşimleri Hastayla iletişim Ü ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ “Poli”klinik! KE D Yaşlılar ve ilaç Farklı metabolizma Çok ilaç (polifarmasi) Kısırdöngü polifarmasisi Uygunsuz tedavi Yetersiz ilaç İlaç uyumu Yanlış ilaç tercihi Uygun doz Uygun başlangıç İlaç etkileşimleri Hastayla iletişim Ü ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ “Poli”klinik! KE D Reçeteleme kaskadı… Diüretik hiperürisemi gut tedavisi nefropati Kolinesteraz inhibitörleri inkontinans antimuskarinik ilaçlar antikolinerjik yan etkiler kognitif azalma NSAID kan basıncı artışı antihipertansif tedavi doz artışı Ü Gill et al Arch Int Med 2005 165: 808 KE D Örnek… 86 y, erkek hasta Polikliniğe uyku hali, yürüyememe nedeniyle getiriliyor. Kullandığı ilaçlar; Ü ◦ Rivastigmin, Olanzapin, Venlafaksin, Amlodipin, Valsartan/Hidroklorotiazid, Tolteridon, Pantaprazol, Domperidon…. Her şey 6 ay önce doktora başvurmakla başlamış… KE D Mesaj… Yaşlı bir hastada ortaya çıkan her yeni semptom ya da bulgu, aksi ispat edilene kadar Ü “bir ilaç yan etkisidir” Gill et al Arch Int Med 2005 165: 808 KE D Yaşlılar ve ilaç Farklı metabolizma Çok ilaç (polifarmasi) Kısırdöngü polifarmasisi Uygunsuz tedavi Yetersiz ilaç İlaç uyumsuzluğu Yanlış ilaç tercihi Uygun olmayan doz Uygun olmayan başlangıç İlaç etkileşimleri Hastayla iletişim eksikliği Ü ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ “Poli”klinik! KE D Yaşlılar ve ilaç Farklı metabolizma Çok ilaç (polifarmasi) Kısırdöngü polifarmasisi Uygunsuz tedavi Yetersiz ilaç İlaç uyumsuzluğu Yanlış ilaç tercihi Uygun olmayan doz Uygun olmayan başlangıç İlaç etkileşimleri Hastayla iletişim eksikliği Ü ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ “Poli”klinik! KE D Uygunsuz tedavi ◦ Gereğinden fazla ilaç reçetelenmesi: İyi doktor! ◦ Endikasyon olmadan ilaç kullanımı: %100 kuralı! ◦ Hasta için kabul edilemez yan etkilere sahip ilaçların reçete edilmesi: Antikolinerjik etki! ◦ Zarar verebilecek ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimine sahip ilaçların aynı anda reçete edilmesi: Metranidazol! ◦ Yanlış ilaç kullanımı: Görmeden inanmayın! Ü ◦ Her yeni ilaç… yeni bir risk! ----------------------------- ◦ Terapötik düzeyin altında ilaç kullanma ◦ Endikasyon olmasına rağmen tedavi etmeme KE D Uygunsuz tedavi ◦ Endikasyon olmadan ilaç kullanımı: %100 kuralı! ◦ Gereğinden fazla ilaç reçetelenmesi: İyi doktor! ◦ Hasta için kabul edilemez yan etkilere sahip ilaçların reçete edilmesi: Antikolinerjik etki! ◦ Zarar verebilecek ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimine sahip ilaçların aynı anda reçete edilmesi: Metranidazol! ◦ Yanlış ilaç kullanımı: Görmeden inanmayın! Ü ◦ Her yeni ilaç… yeni bir risk! ----------------------------- ◦ Terapötik düzeyin altında ilaç kullanma ◦ Endikasyon olmasına rağmen tedavi etmeme İLAÇ ADI DOZ KULLANMA ŞEKLİ SABAH ÖĞLE AKŞAM KE D KULLANMA NEDENİ Ü Uyum: İ LAÇ Lİ STESİ 38 İlaç Uyumu (%) KE D Ü 39 Kalan I. İç Hastalıkları Uzmanlık Tezi, 2010. KE D Yaşlılar ve ilaç Farklı metabolizma Çok ilaç (polifarmasi) Kısırdöngü polifarmasisi Uygunsuz tedavi Yetersiz ilaç İlaç uyumu Yanlış ilaç tercihi Uygun doz Uygun başlangıç İlaç etkileşimleri Hastayla iletişim Ü ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ “Poli”klinik! KE D Yaşlılar ve ilaç Farklı metabolizma Çok ilaç (polifarmasi) Kısırdöngü polifarmasisi Uygunsuz tedavi Yetersiz ilaç İlaç uyumu Yanlış ilaç tercihi Uygun doz Uygun başlangıç İlaç etkileşimleri Hastayla iletişim Ü ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ “Poli”klinik! KE D Ü Riskli ilaç kombinasyon prevelansı Hekim Sayısı ve Risk Arasındaki İlişki 42 Can Med Assoc J 154 1177-85, 2006 KE D Yaşlı hastaların sorunlarının tek merkezde, yeterli zaman ayrılarak çözülmesi Ü Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme 43 KE D Nöroloji Psikiyatri Üroloji Ü Endokrinoloji İç Hastalıkları Beslenme KBB Sosyal hizmet uzmanı KE D Ü KE D Ü Şu anda aktif olarak kullandığı ilaçları kontrol edelim! Gereksiz ilacı keselim, kestirelim! Yeni çıkmış olan bir semptom varsa öncelikle bir ilaç yan etkisi olduğunu düşünelim! Nonfarmakolojik yaklaşımları öncelikle tercih edelim! Daha güvenli alternatifler ile mevcut ilaçları değiştirelim! Her hasta için ilaç listesi hazırlayalım, Devam eden ilaç tedavisi için süreklilik gerekliliğini kontrol edelim, Uygunsa dozu azaltalım! Ama gerekiyorsa da, yaşlıda ilaçları kullanmaktan korkmayalım! (start low, go slow……….but go.) Ü KE D Yaşlı tedavi eden ekipteki herkes için; Son mesajlar… KE D Ü Teşekkürler …
