fırat romatoloji

ROMATOİD ARTRİTTE ERKEN VE YOĞUN TEDAVİ İLE SAKATLIKLAR ÖNLENEBİLİR
Romatoid artrit nasıl bir
hastalıktır?
Romatoid artrit, en sık karşılaşılan
iltihaplı (inflamatuar) romatizmadır.
Sıklıkla eklemleri tutar ve eklemi tutan
diğer hastalıklardan farklı olarak
ilerleyen dönemlerde kalıcı eklem
hasarına (deformite, sakatlık) yol açar.
Hastalık eklemlerin yanında kalp,
akciğer, göz ve deri gibi organları da
etkileyebilir.
Hastalardaki ağrı ve şişlik gibi
eklem yakınmaları erken dönemlerde az
sayıda eklemde görülebilirse de genel
olarak çok sayıda eklem tutulmaktadır.
Hastaların yakınmaları sıklıkla el
bilekleri ve el parmak eklemleri ile ayak
bilekleri ve ayak parmak eklemlerine
yerleşiktir. Azalan sıklıkla dirsek, omuz,
kalça
ve
diz
eklemleri
de
tutulabilmektedir.
Fakat
omurgalar
tutulmaz ve hastalarda bel ağrısı olmaz.
Hastalar geceleri ve sabahları eklem
ağrıları, şişlik ve ek olarak sabah
tutukluklarından
yakınırlar.
Sabah
tutukluğu
20-30
dakikayı
geçer.
Yorgunluk ve halsizlik sık karşılaşılan
belirtilerdir.
Günümüz şartlarında tedavi hedefleri nelerdir?
1.
2.
3.
4.
Romatoid artrit tanısının erken konulması ve hemen tedaviye başlamak ilk hedeftir.
Remisyon; hastalığı baskılayarak, hastanın yaşam kalitesini düzeltmek, günlük ve
mesleksel aktivitelerini eksiksiz yerine getirebilmesini sağlamak.
Eklemlerde oluşabilecek hasarları (dışarıdan görülebilen ve röntgen ile tespit edilen)
en aza indirmek ve hatta engellemek.
Hastaya en uygun tedaviyi vermek ve uygun takip sıklığını belirlemektir.
Tanıda gecikme oluyor mu?
Hastaların yakınmalarının başlangıcından tanı alıncaya kadar geçen süre İngiltere ve
Amerika Birleşik Devletleri’nde bile ortalama 4 ay olarak tespit edilmiştir. Hastalığın
yavaş ve sinsi başlaması, erken dönemdeki yakınma ve bulguların hastalığa özgü olmayışı
ve tanıda kullanılan laboratuar parametrelerinin başka durumlarda da pozitif olabilmesi
tanıda gecikmeye neden olmaktadır.
Tedaviye geç başlanılması tedavi hedefine ulaşmayı engeller mi?
Hastalığın neden olduğu radyolojik eklem hasarları ilk iki yılda saptanabilmektedir. Bu
nedenle, hastalığın ilk iki yılı tedavi hedeflerinin tutturulabilmesi açısından oldukça
önemlidir. Eklem hasarının kalıcı sakatlıklara yol açtığı ilerleyen yıllarda, çoğu zaman
yapılacaklar sınırlıdır. Bu dönemde başvuran hastalarda, tedavi hedefi sadece hastanın
yakınmalarını hafifletmek olacaktır. Ek olarak, yine bu hastalarda klinik rahatlama
(remisyon) daha fazla ilacın yüksek dozları ile elde edilebilmektedir. Romatoid artritin
tedavisi ile uğraşan doktorlar hastalığın ilk iki yılını ‘fırsat pencerisi’ olarak
tanımlamaktadırlar. Erken başlanmış tedavi ile hedefleri tutturmak daha olasıdır. Özetle,
hastalığın tanısının erken konulması ve tedaviye erken başlanılması kaçınılmaz
gerekliliktir.
Romatoid artritin tedavisi nasıl
yapılır?
Hastalığın nedeni henüz tam olarak
bilinmediğinden, tedavi ile hastalık
tamamen ortadan kaldırılamamaktadır.
Ancak, tedavi ile geri dönüşümü
olmayan
eklem
hasarları
önlenebilmektedir. Halen kullanılmakta
olan ilaçlar ile hastalığın aktivitesini
baskılayıp
hastanın
yakınmalarını
geriletmek ve eklemlerde oluşabilecek
hasarları engellemek olanaklıdır. Hasta 1
bu duruma iyi bir örnektir. İngiltere’de
yapılmış bir çalışmada, yeterli tedavi
almamış hastaların en az yarısının 10
yıllık sürede sakatlıklar nedeniyle
işlerini devam ettiremediği (malulen
emeklilik) gösterilmiştir (resimlerde 2
yıl (Hasta 2), 4 yıl (Hasta 3) ve 9 yıl
(Hasta 4) tedavi almamış hastalarımızın
sakatlıkları görülmektedir).
www.firatromatoloji.com
Prof. Dr. Süleyman Serdar Koca
Hasta 1; yakınmalarının başlangıcından 6 ay sonra tarafımızdan değerlendirildi ve
romatoid artrit tanısı aldı. Hasta ilk 3 ay, ayda bir sıklığında, daha sonra ise 3 ay ara ile
poliklinikte değerlendirildi. Son başvurusunda, tedavisini düzenli almasına karşın, her
iki el bileğinde ağrı ve bir saat kadar süren sabah tutukluğu tanımlıyordu. Fizik
muayenesinde sağ el bileğinde hafif şişlik tespit edildi, ancak eklemi hareketlerinde
kısıtlanma yoktu ve röntgeninde kalıcı eklem hasarını işaret eden bulgu tespit edilmedi.
Hastanın tedavi yoğunluğu daha da artırılarak, tedavisine biyolojik ajan (anti-TNF)
eklendi. Hasta bu tedavi şemasından 6 ay sonra değerlendirildiğinde herhangi bir
yakınması, ek olarak sabah ağrısı ve tutukluğu yoktu. Tüm eklem hareketleri sağlıklı bir
bireyin yapabileceği sınırlardaydı. Ek olarak, steroid ve ağrı kesicileri kullanmasına
gerek kalmamıştı.
Hastanın tedaviye uyumu tedavi hedeflerini nasıl etkiler?
Romatoid artrit tedavisinde metotreksat, sulfasalazin, hidroksiklorokin ve leflunomid gibi
klasik temel etkili ilaçlar ile infliksimab, adalimumab, etanersept, rituksimab ve abatasept
gibi biyolojik tedavi ajanları kullanılmaktadır. Özellikle, hastalığın tedavisinin ilk
dönemlerinde ve alevlenmeler olduğunda hastaların yakınmalarının hızlı bir şekilde
kontrol altına alınabilmesi için steroidler (kortizon) ve nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar
(ağrı kesiciler) tedaviye eklenebilir. Bu tedavi ajanlarının yan etki potansiyeli, toplumda
yanlış şekilde oluşmuş kötü ünü nedeniyle, bazı hastalar tedaviye direnmektedir. Ancak,
ROMATOİD ARTRİTTE ERKEN VE YOĞUN TEDAVİ İLE SAKATLIKLAR ÖNLENEBİLİR
doktorlar hastaları yan etkiler konusunda
uyarmalı ve gerekli önlemler için
hastaları bilgilendirmelidir. Hastaların
bu konuda gönülsüz olmaları doğru bir
tavır değildir.
Herhangi bir nedenle tanı ve
tedavideki gecikme hasta aleyhinedir.
Örneğin 2. hastamız (Hasta 2) kendi
yanlışları sonucunda ‘fırsat penceresi’ni
kaçırmış, geri kalan yaşamını bozulmuş
eklem hareketleri ile sürdürmek zorunda
kalmıştır.
Tedavinin yoğunluğu ve takip
sıklığı nasıl planlanıyor?
Tedaviye erken başlanılması yanında,
yoğun tedavi ve sıkı kontrol dikkat
edilecek diğer konulardır. Hastalığın ağır
seyredeceğinin bazı işaretleri vardır.
Sigara bunlardan birisidir. Romatoid
artrit tedavisi ile ilgilenen doktorlar diğer
ağır seyir işaretlerini de bilmektedirler.
Hastalığın tedavisindeki yoğunluğu ve
kontrol sıklığını, kontrollerde nelere
dikkat
edeceklerini
buna
göre
planlamaktadırlar.
Hastaların
aktif
yakınmalarının olmadığı dönemlerde
bile yılda 2-4 defa romatolog tarafından
değerlendirilmesi
gerekmektedir.
Alevlenme dönemlerinde ise kontrol
aralığı
daha
da
sıklaştırılabilir.
Gerektiğinde hastalara diğer bilim dalları
desteği sağlanabilir.
Hastalar yaşamları boyunca
ilaç kullanmak zorunda mıdır?
Hastaların çoğunda uzun süreli ilaç
kullanımı
gerekmektedir.
Ancak,
hastaların % 20 ile % 40’ında, hiçbir
ilacın kullanılmadığı, yakınmaların hiç
olmadığı ve laboratuar bulgularının
tamamen normal olduğu ‘remisyon’
olarak
adlandırılan
durum
görülebilmektedir. Erken, yoğun ve
uygun tedavi ile remisyon elde etmek
daha da olasılıdır.
www.firatromatoloji.com
Hasta 2; yakınmaları başladıktan bir yıl sonra tanı almıştı. Hastaya metotreksat,
sulfasalazin, hidroksiklorokin ve steroid tedavisi başlanılmıştı. Hastalığın önemini
kabullenmek istemeyen hasta ara kontrollerde tedaviyi düzenli aldığını bildirdi, ancak
tanıdan 1 yıl sonra değerlendirdiğimizde hastalığının ilerlemiş olduğunu tespit ettik.
Hastaya göre, dışarıdan bakıldığında, eklemlerinde belirgin bozulma yoktu. Fakat fizik
muayenede el bilek katlanma hareketlerini yeterince yapamadığı görüldü. Röntgende
hastalığa ait, geri dönüşümsüz kabul edeceğimiz bulgular oluşmuştu. Hasta durumu
hakkında bilgilendirdikten sonra tekrar ilaç kullanımı hakkında konuşulduğunda, bir
ilacı midesini rahatsız ettiği için önerilen dozun altında kullandığını, komşusunun
steroidin kilo yapacağını söylemesi, hidroksiklorokinin ise kör yapabileceğini duyması
üzerine kullanmadığını ifade etti. Doktorların gereksiz yere fazla ilaç verdiğini
düşündüğü için ise ara kontrollerde bu durumu gizleme ihtiyacı duyduğunu bildirdi.
Hasta 3; yakınmalarının başlamasından 4 yıl sonra tarafımızdan değerlendirilmişti. Bu
başvurusunda belirgin deformiteleri olması nedeniyle hastalığının öneminin farkında
olan hasta başlanılan tedavilere ve takip protokolüne iyi derecede uyum göstermişti. 4
yıllık izlemi sonunda ellerindeki bozulmalar düzletilemedi. Ancak omuzlar, dirsekler ve
dizler gibi diğer eklemlerinde sakatlıklar engellendi ve ağrıları belirgin azaltıldı.
Hasta 4; yakınmaları başladıktan 9 yıl kadar sonra, 38 yaşında iken, tanı almıştı.
Ellerindeki bu belirgin bozulmaları yanında her iki diz ve sol kalça eklemi etkilenmişti.
Bu üç ekleme de protez operasyonları yapılmak zorunda kalındı. Ek olarak, hasta
elindeki sakatlıklar nedeniyle, kalan yaşamı boyunca, bir başkasının bakımına muhtaç
kalmıştır.
Son olarak ne söylemek istersiniz?
Son yıllarda romatoid artrit tedavisinde önemli yenilikler olmuştur. Buna karşın, romatoid artritin kesin tedavisi yoktur (ortadan
kaldırılamaz anlamında). Ancak, günümüzde uygun tedavi ile hastaların yakınmaları kontrol altına alınabilmekte ve sakatlıklar
önlenebilmektedir. Ek olarak, gelişmelerin bu hızla devam etmesi halinde, yakın gelecekte, belki de hastalığın tam olarak tedavi
edilmesi olanaklı olabilecektir.
Prof. Dr. Süleyman Serdar Koca