11-Yoğun Bakımda Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

KARDİYAK
REHABİLİTASYON
ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
Yoğun bakım ünitesinde uygulanan
fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları,
kritik hastalarda tedavinin ayrılmaz bir
parçasıdır.
Gaz değişimi ve ventilasyon anormallikleri
sebebiyle ortaya çıkan solunum problemleri
(AC volüm kaybı, sekresyon, solunum
yetmezliği gibi) yoğun bakımda en sık
karşılaşılan sorunlardır.
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
Yoğun bakım ünitelerinde fizyoterapinin
amaçları;
- Ventilasyonu ve kompliyansı artırmak
- Havayolu direnci ve solunum işini
azaltmak
- Sekresyonların atılımını sağlamak
- Oksijenasyonu artırmak
- Komplikasyonları önlemek
- Yoğun bakımda kalış süresini azaltmak
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
Değerlendirmede;
- Hastayı yoğun bakıma getiren sağlık
durumu
- Kardiyovasküler rezerv
- Solunum rezervi
- Diğer faktörlerin stabilitesi (nörolojikrenal-genel durum)
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
1) Hikaye:
- Tıbbi sorunlar
- Semptomlar (hırıltı, nefes darlığı,
öksürük, balgam, göğüs ağrısı)
- Özgeçmiş (kontraendikasyonlar,
alerjiler, geçmişte benzer durumlar)
- Sigara kullanım düzeyi
- İlaç öyküsü
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
2) Objektif değerlendirme
- Şu anki durum
- Eğilimler (iyiye-kötüye gidiş, klinik
stabilite)
- Tıbbi kayıtlar
- Gözlem
- Fiziksel değerlendirme
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
Kardiyovasküler değerlendirmede;
-
Kalp hızı
Kalp ritmi
Kan basıncı
Uygulanacak tedavilerin muhtemel
etkileri
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
Santral sinir sistem değerlendirmesinde;
-
Sedasyon
Paralize edici ajanlar
Bilinç düzeyi
Analjezi
Nörolojik bozukluk
Yutma ve öksürük refleksi
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
Renal durum değerlendirmesinde;
- İdrar çıkışı
- Genel sıvı dengesi
- Renal destek (diüretikler vs)
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
Mekanik ventilasyon uygulanan
hastalarda;
- Ventilasyon modu,
- Uygulama yöntemi
- Ventilatör ayarları
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
Pulmoner sistem değerlendirmesinde;
-
Uygulanan oksijen konsantrasyonu
Oksijen saturasyonu
Semptomlar (öksürük, balgam, anksiyete)
Solunum göstergeleri (pursed lip, yardımcı
solunum kasları)
- Akciğer ekspansiyonu
- Diğer bulgular (siyanoz, tremor)
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
Klinik karar vermede;
- Solunum frekansı
- Arteryel kan gaz analizi
- Akciğer radyografisi bulguları (kosta
kırıkları, atelektazi, plevral effüzyon vs)
- Oskültasyon bulguları (raller, ronküs,
sessiz göğüs vs)
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
Kas iskelet sistemi değerlendirmesinde;
-
Gövde ve alt ekstremite kontrolü
Eklem hareket açıklığı
Atrofi
Kas kuvveti
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
Kas kuvveti 0-5 arası puanlanır. Toplam
12 kas grubuna bakılır. Kas kuvvetleri
toplamı <48 ise periferal kas zayıflığı
vardır.
El kavrama kuvveti dinamometreyle
ölçülür. Kadınlarda <7 kg, erkeklerde <11
kg ise periferal kas zayıflığı vardır.
YOĞUN BAKIMDA
DEĞERLENDİRME
Mobilite düzeyi ve fiziksel fonksiyon
değerlendirmesinde 10 maddelik Yoğun Bakım
Mobilite Skalası “0” puan pasif aktivite, “10”
puan yürüme yardımcısı olmadan bağımsız
yürüme şeklinde kullanılır.
Ayrıca fiziksel fonksiyonu değerlendirmede
Fiziksel Fonksiyon Yoğun Bakım Testi (PFIT),
Chelsea Kritik Bakım Fiziksel Değerlendirme
Ölçeği (CPAx), Barthel İndeksi ve Fonksiyonel
Bağımsızlık Ölçümü kullanılabilir.
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
Günümüzde yoğun bakımda fizyoterapi
ve rehabilitasyon uygulamaları,
akciğerlerde volüm kaybı, sekresyonların
çıkarılmasını gerektiren respiratuar
durumlar, solunum işinde artış, fiziksel
kondüsyonsuzluk ve fonksiyonel azalma
ile ilgili durumlara yoğunlaşır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Akciğerlerde volüm kaybı;
-
Fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması,
Konsolidasyon,
Pnömoni,
Atelektazi,
Kollaps,
Mukus plağı,
Akut respiratuar distress sendromu (ARDS),
Akut akciğer hasarı
Solunum kas zayıflığı veya yorgunluğu gibi
sebeplerle ortaya çıkabilir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Alveolar kollaps, akciğer volümlerini ve
fonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır.
Tedavi edilmediği takdirde hipoksemi ve
pulmoner enfeksiyon riski vardır.
Bu sebeple akciğer ekspansiyonu, bölgesel
ventilasyon, havayolu direnci ve pulmoner
kompliyansı etkileyen sorunlarda akciğer
volüm kaybının düzeltilmesi gerekir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Akciğer Volüm Kaybında Fizyoterapi
Pozisyonlama
Kinetik terapi
Solunum egzersizleri ve insentif spirometre
Noninvaziv mekanik ventilasyon
Mobilizasyon
Mekanik yardımlı öksürmenin inspiratuar komponenti
Manuel ve ventilatuar hiperinflasyon
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
1) Pozisyonlama
a) Sırtüstü yatış pozisyonunda kapanma
volümü fonksiyonel rezidüel kapasiteye
yaklaşır ve bağımlı bölgelerde havayolu
kapanmasına ve atelektaziye neden
olabilir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Abdominal ve göğüs duvarı
kompresyonu nedeniyle havayolu ve
pulmoner kan volümü artar; akciğer
kompliyansı azalır.
Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve
solunum işinde artış meydana gelir
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
b) Yüksek yatış pozisyonu;
- Aspirasyon pnömonisi riskini azaltır.
- Ventilatörle oluşan pnömoni görülme
sıklığını azaltır.
- Oksijenasyonu artırır.
- İntraabdominal basınç artışıyla organ
yetmezliği ve mortalite riskini artırır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Kritik hastalıkta baş elevasyonunun
hipotansiyon ve intraabdominal basınca
olumsuz etkileri nedeniyle riskli hastalarda
erken dönemde yüksek yatış pozisyonu
dikkatli kullanılmalı ve 20-30 derecelik
baş elevasyonda yatış pozisyonu tercih
edilmelidir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
c) Unilateral akciğer hastalığında
sağlam taraf altta kalacak şekilde yan
yatış pozisyonu oksijenasyonu artırır.
d) Yüzükoyun yatış pozisyonu ARDS’de
oksijenasyonu artırmak için kullanılır.
Ayrıca bu pozisyon ventilatörle ilişkili
akciğer hasarını azaltabilir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
2) Kinetik terapi
Kinetik terapi yatakları kullanılarak yapılan
mekanik pozisyonlamada (lateral
rotasyonel tedavi) 40º ve üzerindeki
açılarda aralıklı veya sürekli rotasyon
uygulaması yapılır.
Maliyeti yüksek olduğundan dolayı
genellikle yüksek riskli olan ve başka türlü
mobilize edilemeyen hastalarda kullanılır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Kinetik terapinin;
-
Kritik hastalarda oksijenasyonu artırdığı
ARDS insidansını azalttığı
Ventilatörle ilişkili pnömoni insidansını azalttığı
Yoğun bakımda kalış süresini azalttığı
Mortaliteyi azalttığı
Akut akciğer hasarında inflamatuar cevabı
azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
3) Solunum egzersizleri ve insentif
spirometre
Torakal ekspansiyon egzersizleri sırasında
inspiratuar solunum kaslarının
kontraksiyonu plevra basıncını azaltarak
akciğer volüm artışı sağlar.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Spontan solunumu olan ve
tedaviye aktif olarak katılım
sağlayabilen hastalarda
kullanılır.
Solunum egzersizleri
mekanik ventilasyondan
ayrılma ve yeni ekstübe
edilen hastalarda kullanılır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Uygulamada;
- Tidal volümün
- Toraks mobilitesinin
- İnspiratuar kapasitenin artırılması
amaçlanır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
4) Noninvaziv mekanik
ventilasyon
Akut hiperkapnik
solunum yetmezliği,
kardiyojenik pulmoner
ödem ve mekanik
ventilasyondan
ayrılma döneminde
kullanılır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Periyodik sürekli pozitif havayolu basıncı
(CPAP) atelektazi gibi pulmoner
komplikasyonların önlenmesinde
fizyoterapistler tarafından tercih
edilmektedir.
CPAP, arteryel karbondioksit basıncı
(PaCO2) normal olan hastalarda kullanılır.
Hiperkapni varlığında CPAP yetersiz kalır ve
iki seviyeli pozitif basınç (BiPAP) kullanılması
gerekir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
CPAP
BiPAP
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Etkisiz öksürük ve havayolu mukosiliyer temizleme
mekanizmalarındaki kayıplar sekresyonların
atılımını etkiler.
Yoğun bakımda yatan hastalarda,
-
İnaktivite,
Solunum kas zayıflığı,
Sedasyon
Yüksek oksijen konsantrasyonlarının kullanımı
sekresyon birikimine sebep olur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
- Yapay havayolu ve mekanik
ventilasyon,
- Yapışkan sekresyonlar,
- Düşük tidal volüm ve ekspiratuar akış,
- Etkisiz öksürük,
- Mukosiliyer etkilenim süreci sekresyon
atılımını zorlaştırır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Sekresyon birikimi;
-
Havayolu direnci
Solunum işinde artış
Alveolar hipoventilasyon
Obstrüksiyon atelektazisi
Pnömoni riskinde artışa sebep olabilir.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Havayolu Temizleme Teknikleri
Gravite yardımlı pozisyonlama
Aktif solunum teknikleri döngüsü
Öksürme, huffing, zorlu ekspirasyon tekniği
Toraksın eksternal manipulasyonu
*Perküsyon, shaking, vibrasyon
Manuel ve ventilatuar hiperinflasyon
Aspirasyon
Pozitif ekspiratuar basınç (PEP)
Ossilasyon tedavisi
*Flutter, yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonları
Manuel yardımlı öksürme
Mekanik yardımlı öksürme
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
1) Pozisyonlama
Gravite yardımlı pozisyonlamada
genellikle kardiyovasküler ve nörolojik
etkilenime bağlı olarak modifiye edilmiş
pozisyonlar kullanılır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
a) Baş aşağı pozisyon; Gastroözefagial reflü riski ve
hemodinamik instabilite nedeniyle kullanılmaz.
b) Sırtüstü pozisyon; Ventilatöre bağlı pnömoni oluşma
riskini artırır.
c) Kardiyovasküler, ventilatuar durum, nörolojik durum ve
etkilenime bağlı olarak yüksek yatış, yan yatış ve öne
eğilerek oturma pozisyonları kullanılabilir.
d) Unilateral sorunlarda etkilenen taraf üstte olacak
şekilde yan yatış pozisyonunda sekresyonların drene
edilmesine yardımcı olunur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
2) Aktif solunum teknikleri döngüsü
Sekresyon drenajının sağlanmasında ve
akut hastalığın solunum sistemi üzerindeki
etkilerinin giderilmesinde önemlidir.
Solunum kontrolü, torakal ekspansiyon
egzersizleri ve zorlu ekspirasyon
tekniklerinden oluşur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
3) Toraksın eksternal manipulasyonu;
Perküsyon, shaking ve vibrasyon teknikleri
sekresyonların temizlenmesinde kullanılır.
Ventilatöre bağlı olmayan hastalarda vibrasyon ve
shaking kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır.
Bronkospazm, pıhtılaşma faktörlerinin bozulması,
osteoporoz, kırıklar ve diyaliz gibi diğer
müdahalelerde manuel tekniklerin modifiye edilmesi
gerekebilir.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Vibrasyon Tekniği
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Manuel teknikler;
- Ventilatörle ilişkili pnömoni insidansını
azaltır.
- Ekspiratuar akışı artırır.
- Tidal volüm ve akciğer kompliyansını
artırır.
- Sekresyon atılımını artırır.
- Ventilatörden ayrılma sürecini hızlandırır.
- Yoğun bakımda kalış süresini kısaltır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
4) Manuel hiperinflasyon
Manuel hiperinflasyon entübe hastalarda
kullanılan havayolu temizleme tekniğidir.
-
Pulmoner kollapsın önlenmesini,
Oksijenasyonu,
Akciğer kompliyansının düzeltilmesini,
Atelektazinin açılmasını,
Sekresyonların atılımının kolaylaştırılmasını
amaçlar.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Manuel hiperinflasyon
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
5) Aspirasyon
Entübe hastalarda sekresyonun atılımını
sağlamak amacıyla endotrakeal
aspirasyon uygulanır.
Endotrakeal aspirasyon sekresyonların
atılımını sağlayan diğer fizyoterapi
uygulamalarından sonra yapılır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Aspirasyon;
-
Öksürük,
Belirgin sekresyonlar,
Kaba solunum sesleri,
Havayolu basıncı artışı,
Desatürasyon,
Solunum işinde artış olduğunda
uygulanmalıdır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
6) Pozitif ekspiratuar basınç
(PEP) ve ossilasyon tedavisi
Yüksek frekanslı göğüs
ossilasyonları göğüs duvarında
pozitif basınç yardımıyla pasif
olarak vibrasyon oluşturur.
Yapılan çalışmalar PEP ile
klasik pulmoner fizyoterapinin
farklı olmadığını ortaya
koymuştur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
7) Manuel ve mekanik yardımlı öksürme
Solunum kas zayıflığının öksürmeyi
etkilediği durumlarda mekanik ve
manuel yardımlı öksürme kullanılır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Yardımlı öksürme teknikleri olarak;
- Manuel yardımlı öksürme (ekspirasyon
fazında göğüs kafesinin hareketi
yönünde kuvvet uygulanması)
- Noninvaziv ventilasyon ile ACBT
- Mekanik yardımlı öksürme (derin
inspirasyon ve öksürüğe yardım)
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Tepe öksürük akımı 160 L/dk altında
olduğunda kullanılması önerilir.
-
Drene edilmemiş pnömotoraks,
Major kardiyovasküler instabilite,
Kosta kırığı ve
Bullöz amfizem varlığında mekanik
yardımlı öksürme kullanılmamalıdır.
SOLUNUM İŞİNİN AZALTILMASI
Primer hastalık, bu hastalığa eşlik eden
sağlık problemleri ve anksiyete yoğun
bakımda yatan hastalarda solunum
işinin artmasına sebep olur.
Gereksiz enerji tüketiminin önlenmesi ve
ventilasyonun artırılması amacıyla
solunum kontrolü ve pozisyonlama
kullanılabilir.
SOLUNUM İŞİNİN AZALTILMASI
Solunum kontrolü normal tidal volümde yapılan
rahat solunumdur. Spontan solunumu olan koopere
hastalarda solunum işinin azaltılmasında birincil
yaklaşımdır.
Pozisyonlamada üst göğsün solunuma katılımının
azaltılması hedeflenir. Üst ekstremiteler ve göğüs
desteklenir. Yüksek yatış, yüksek yan yatış, öne
eğilerek oturma ve yüksek oturma pozisyonları bu
amaçla kullanılabilir.
Öne eğilerek oturma dispneyi azaltmak için sıklıkla
kullanılan bir pozisyondur.
SOLUNUM İŞİNİN AZALTILMASI
Solunum işi arttığında kullanılan fizyoterapi
yaklaşımları
Solunum kontrolü
Pozisyonlama
- Yüksek yatış
- Yan yatış
- Öne eğilerek oturma
- Yüksek oturma
Gevşeme
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON
AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
Kritik hastalık polinöromyopatisi; yoğun bakımda
yatan hastalarda, mekanik ventilasyon süresi,
yoğun bakımda kalış süresi ve mortalite
oranında artışa neden olan sık karşılaşılan bir
komplikasyondur.
-
Hücresel değişiklikler,
Zayıflık,
Periferal kas zayıflığı,
Kaşeksi,
Diyafragma disfonksiyonu ortaya çıkar.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON
AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
Bu durum hiperglisemi, malnütrisyon, kronik
elektrolit anormallikleri, aşırı rezistif elastik
yükler, sepsis, kardiyak fonksiyonda
bozulma, ilaçlar ve inaktivitenin olumsuz
etkilerinden kaynaklanmaktadır.
Yoğun insülin tedavisi dışında kritik hastalık
polinöromyopatisini azalttığı kanıtlanmış
uygulamalar erken mobilizasyon ve
egzersiz eğitimidir.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON
AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
Periferal kas zayıflığı, kondüsyon azlığı ve fonksiyon
kaybı durumlarında kullanılan fizyoterapi yaklaşımları
Erken mobilizasyon
Egzersiz eğitimi
- Aerobik egzersiz eğitimi
- Dirençli egzersiz eğitimi
Nöromüsküler elektrik stimülasyonu
Fonksiyonel elektrik stimülasyonu
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON
AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
1) Erken mobilizasyon
Genellikle aktif ekstremite egzersizleri,
yatak içinde aktif dönme, aktif hareket
ve yatak kenarında oturmadan
başlanarak yatak dışında sandalyede
oturma, ayakta durma ve yürümeye
ilerlenir.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON
AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
2) Egzersiz eğitimi
Egzersiz iş yükü ayarlaması fizyolojik
yanıtlara ve klinik bulgulara göre yapılır.
Aerobik egzersiz eğitimi (bisiklet ve kol
ergometresi) ve dirençli egzersiz eğitimi (üst
ekstremite ve alt ekstremite için elastik
bantlar ve serbest ağırlıklar; düşük ağırlık ve
sık tekrar prensibi) şeklinde uygulanabilir.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON
AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
Yoğun bakımda egzersiz eğitimi;
-
Egzersiz kapasitesini artırır.
Semptom skorunu düzeltir.
Periferal kas kuvvetini artırır.
Fonksiyonel düzeyi ve yaşam kalitesini
artırır.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON
AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
3) Nöromüsküler elektrik stimülasyonu
(NMES)
- Kritik hastalık nöromyopatisinin görülme
sıklığını azaltır.
- Mekanik ventilasyondan ayrılma sürecini
hızlandırır.
- Alt ekstremite kas kitlesini korur ve artırır.
- Fonksiyonda artış sağlar.
SOLUNUM KAS ZAYIFLIĞI, UZAMIŞ
MEKANİK VENTİLASYON VE AYRILAMAMA
Yoğun bakımda kalış sürecinde ortaya çıkabilen
solunum kas zayıflığı;
- Mekanik ventilasyona bağlı sekonder kullanmama
atrofisi,
- PEEP’in diyafragmanın uzunluk gerilim ilişkisini
değiştirmesi,
- Periferal kas zayıflığının varlığı,
- Polinöropati,
- Nutrisyonel ve farmakolojik etkiler,
- Anksiyete gibi psikolojik etkilerden kaynaklanabilir.
SOLUNUM KAS ZAYIFLIĞI, UZAMIŞ
MEKANİK VENTİLASYON VE AYRILAMAMA
Solunum kas zayıflığı genellikle mekanik
ventilasyon sürecinin uzamasına ve
ayrılmanın başarısız olmasına sebep olur.
Solunum kas zayıflığı olan hastalarda ve
mekanik ventilasyondan ayrılamayan
hastalarda solunum kas eğitimi
uygulanır.
VENÖZ TROMBOEMBOLİK
HASTALIĞIN ÖNLENMESİ
Yoğun bakımda yatan hastalarda yatışın
1.haftasında %10-30 oranında derin ven
trombozu riski vardır.
Derin ven trombozu kan akışının
yavaşladığı veya bozulduğu durumlarda
(venöz staz, travma veya hastalık
nedeniyle damar duvarı bütünlüğünün
bozulması) ortaya çıkar.
VENÖZ TROMBOEMBOLİK
HASTALIĞIN ÖNLENMESİ
Mekanik ventilasyon, immobilizasyon ve anormal
koagulasyon faktörleri derin ven trombozu ve
pulmoner emboli görülme sıklığını artırır.
Antikoagulan tedavi DVT önlenmesinde ve
tedavisinde etkilidir. Yüksek kanama riski
nedeniyle antikoagulasyon tedavisi
uygulanamayan hastalarda elastik kompresyon
çorapları veya aralıklı pnömatik kompresyon
önerilir. Kompresyon çorabı kullanan hastalarda
tedaviye aktif mobilizasyon eklenir.
SONUÇ
Yoğun bakımda FTR uygulamaları
tedavinin ayrılmaz bir parçası olup;
-
Hastanın klinik durumuna,
Fonksiyonel kapasitesine,
Kardiyorespiratuar rezervine ve
Diğer vücut sistemlerinin durumlarına
göre şekillendirilir.
TEŞEKKÜRLER
ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK