03_Erken vurular

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ
GÜLHANE SAĞLIK MESLEK YÜKSEKOKULU
ANKARA
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ I
ERKEN VURULAR
İYD I DERS NOTU 03
2016
i
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER ..................................................................................................................... i
ERKEN (PREMATÜRE) VURULAR ................................................................................. 1
1.1
Atriyal Erken Vuru (Prematüre AtRiyal Compleks –(PAC)) ............................... 1
1.2
Wandering Pacemaker (Gezici İleti Merkezi) .................................................... 2
1.2.1 Multifokal Atriyal Taşikardi ...................................................................................... 3
1.3
Kavşak (Junctional) Erken Vuru........................................................................ 3
1.4
Ventriküler Erken Vuru (Prematüre Ventriküler Compleks - PVC) .................... 4
1.4.1 PVC'nin nedenleri; .................................................................................................. 5
1.4.2 Unifokal PVC ........................................................................................................... 5
1.4.3 Multifokal PVC ........................................................................................................ 6
1.4.4 Bigemini ya da Trigemini PVC ................................................................................ 6
1.4.5 R on T fenemoni...................................................................................................... 6
1.4.6 Couplets ve Triplets PVC ........................................................................................ 7
1.4.7 Interpolated PVC ..................................................................................................... 7
1.4.8 Sürekli olmayan ventriküler taşikardi ....................................................................... 8
1.4.9 PVC' de klinik özellik ............................................................................................... 8
1.4.10 Ventriküler Erken Vurularda Hastane Öncesi Acil Bakım ........................................ 8
1
ERKEN (PREMATÜRE) VURULAR
Kalbin ileti sistemindeki normal uyarı çıkaran bölümler dışındaki hassas (irritabl) bir
odağın (ektopik odak) aniden ve beklenenden erken uyarı çıkarmasına erken vuru
denilmektedir. Prematüre vurular prematüre bebeklere benzerler ve beklenenden daha önce
gelirler. EKG’ de depolarisazyon ritm içinde beklenen zamandan daha erken görülmektedir.
Erken vurunun şekli normal veya normalden farklı olabilir.
Bir erken vuru görüldüğünde bunun ektopik bir odaktan meydana geldiğini bilir ve odağın
yerini belirlemeye çalışırız. Erken vurular üç farklı odaktan olabilir. Bunlar;
 Atriyal Erken Vuru (Prematüre Atriyal Compleks –(PAC))
 Kavşak (Junctional) Erken Vuru
 Ventriküler Erken Vuru (Prematüre Ventriküler Compleks – (PVC))
Ventriküler Erken Vuru haricindeki atriyal ve kavşak erken vurular supraventriküler erken
vuru olarak da adlandırılmaktadır.
1.1
ATRİYAL ERKEN VURU (PREMATÜRE ATRİYAL COMPLEKS –(PAC))
Sinüs düğümü dışından, atriyumların herhangi bir depolarizasyon başlarsa bu atriyal
erken vuru olarak adlandırılır. Ritim erken vuruların geldiği bolümde düzensizdir. Erken
vurularda P dalgası normal sikluslara göre daha erken gelir. Erken gelen P dalgalarının
morfolojisi, normal P dalgalarından farklıdır. P dalgasının süresi kısalmış, sivrileşmiş olabilir.
Atriyal depolarizasyon SA düğüme yakın bir odaktan ortaya çıkıyorsa genellikle yukarı doğru
(pozitif) bir P dalgası oluşur, eğer odak atriyumun alt kısmında ise atriyal depolarizasyon
aşağıdan yukarı doğru yayılır ve pek çok derivasyonda ters P kaydedilir.
P-R aralığı erken vuruların dışındaki atımlarda normal iken, P-R aralığı erken vurunun
yerine göre, kısa veya uzun olabilir. Sinüs düğümüne yakın bir yerden çıkan uyarıda P-R
aralığı, önceki normal P-R aralığına eşit olabilir. P dalgasını takip eden QRS kompleksi, ST
segmenti, ve T dalgası öncekiler gibidir. Ektopik vurudan sonraki RR aralığı öncekilerden
biraz uzundur, ancak tam tamamlayıcı aralığı (Compansatory pause) yoktur. En çok sinüs
aritmisi ile karıştırılmakla birlikte, sinüs aritmisinde bütün P dalgaları normaldir.
Şekil 1. Atriyal Erken Vuru
Her bir PAC SA düğümü de depolarize eder. Bunun sonucunda SA düğüm resetlenir ve
ritm yeniden kurulur. Erken uyarıdan bir siklus uzunluğu sonra düzenli pacemaker aktivitesi
yeniden başlar.(Şekil 2.)
2
Şekil 2. Erken uyarı ile SA düğümün resetlenmesi
PAC, normal kişilerde, halsizlikte, streste, sigara kullanımında, ilaç kullanımında kafein,
alkol alımında, kalp hastalıklarında görülebilir. Herhangi bir klinik belirti göstermez, tedavi
gerektirmez.
1.2
WANDERİNG PACEMAKER (GEZİCİ İLETİ MERKEZİ)
Uyarı çıkaran baskın pacemaker hücrelerinin SAD ile AVD arasında çeşitli odaklarda
değişmesidir. Genellikle vagal tonüs değişikliklerine bağlı ortaya çıkar. İleti belli bir süre
SAD'dan başlarken, belli aralıklarla uyarı çıkış noktası atriyumlardaki pacemaker hücrelerine
ya da AVD'de ki pacemaker hücrelerine geçmektedir. AVD'den çıkan uyarılarda P dalgası
görülmemekte ya da negatif görülmektedir. Atriyumlarda ki pacemaker hücrelerinden çıkan
uyarılarda ise P dalgalarının morfolojisi değişmektedir. Ritim düzensiz olup kalp atım hızı, 45
ile 100 arasında değişmektedir. P-R mesafeleri değişken olan ritimde, ORS'ler normaldir.
Genellikle herhangi bir klinik özellik göstermez, AVD'den çıkan uyarıların sayısında artış
olması durumunda, bradiaritmi bulguları ortaya çıkabilir. Herhangi bir klinik oluşturmayan
ritimde, tedavi gerektirmez.
3
Şekil 3. Wandering Pacemaker (Gezici İleti Merkezi)
1.2.1 Multifokal Atriyal Taşikardi
Wandering Pacemaker sonucu oluşan ritmin hızı dakikada 100’ün üstünde ise,
Multifokal Atriyal Takikardi adını alır. Atriumlarda 3 veya daha fazla odağın bulunduğu dk.da
100’ün üstünde kalp hızı ve farklı biçimli P dalgaları ile karakterizedir. (KOAH hastalarında sık
görülür.)
Şekil 4. Multifokal Atriyal Taşikardi
1.3
KAVŞAK (JUNCTİONAL) ERKEN VURU
SAD'dan başlayan iletiler düzenli seyrederken, AV düğümdeki ektopik bir odaktan
aniden erken bir uyarının çıkmasıdır. Bu uyarı ventrikül ileti sistemi yoluyla aşağı iletilir. Sinüs
düğümünün normal bir siklusu başlatmasından önce AV kavşakdaki ektopik bir odağın uyarı
çıkarması junctional erken vuruya neden olur. Erken gelen atımlarda, P dalgası QRS'den
önce negatif, QRS içerisinde (görülmez) veya QRS'den sonra pozitif veya negatif olarak
görülebilir. Ritim, erken vuruların olduğu bölümde düzensizdir. Erken gelen vurularda P-R
aralığı kısalmıştır.
4
Şekil 5. Kavşak (Junctional) Erken Vuru
Prematüre kavşak vuru, AKS, Digital kullanımı ve açık kalp operasyonlarından sonra
karşımıza çıkabilir. Genelde semptom göstermez ve tedavi gerekmez.
1.4
VENTRİKÜLER ERKEN VURU (PREMATÜRE VENTRİKÜLER COMPLEKS - PVC)
PVC ventriküllerdeki normal uyarı odaklarının dışındaki hassas (irritabl) odakların erken
uyarı çıkarması sonucu oluşan, sık görülen aritmilerdendir. Çocukluk hariç yaşın artması ile
birlikte bir kalp hastalığı olmasa da nadiren görülebilirler. Sağlıklı kişilerde egzersiz, kahve,
çay, sigara, emosyon sonrası görülebilirler.
SAD'dan başlayarak, düzenli olarak devam eden bir ritimde, belli aralıklarla ventrikülde
bulunan pacemaker hücrelerinin baskın hale gelmesidir. Ventriküllerden oluşan bu atımlarda,
ileti SAD'dan gelmediği için P dalgası olmaz ve QRS genişliği normal sınırların (0.10 saniye)
üzerinde ve şekilleri farklıdır. Sıklıkla postekstrasistolik pause (kompansatuvar pause) tamdır
(PVC'den önceki ve sonraki mesafenin toplam süresi, normal 2 RR aralığı kadardır). Erken
vurudaki, T dalgasında da değişiklikler olur. Genişlemiş ve amplütüdü artmış T dalgası
genellikle QRS ile ters yönlüdür. Yani QRS izoelektrik hattın üzerinde, pozitif yönlüyse, T
dalgası izoelektrik hattın altında negatiftir.
Şekil 6. Prematüre Ventriküler Compleks – (PVC)
5
Şekil 7. Prematüre Ventriküler Compleks (QRS farkı)
Ventriküler ileti normalse sağ ve sol ventriküller simultane olarak (aynı anda) depolarize
edilir. Sola (sol ventriküle) doğru ilerleyen depolarizasyon ile sağa (sağ ventriküle) doğru
ilerleyen depolarizasyon birbirine zıt yönlerdir ve oldukça küçük (normal) bir QRS kompleksi
oluşur. PVC ise çıktığı ventrikülü diğerinden daha erken uyarır daha derin yüksek (zıt yöndeki
uyarılar eşzamanlı olmadığı için) ve daha geniş bir QRS kompleksi ortaya çıkar.
1.4.1 PVC'nin nedenleri;
PVC’nin en sık nedeni hipoksidir. AMİ, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, mitral
kapak yetmezliği, hipokalemi ve hipomagnezimi gibi elektrolit dengesizlikleri, Amfizem ve
KOAH'a bağlı hipoksi, digoksin, aminofilin ve trisiklik antideprasanlar gibi ilaçların kullanımı,
aşırı alkol ve kafein tüketimi, miyokardit ve kardiyak kontüzyon gibi durumlarda karşımıza
çıkabilir. Bununla birlikte PVC hiçbir kardiyak problemi olmayan sağlıklı kişilerde de
görülebilir.
1.4.2 Unifokal PVC
Arka arkaya gelen ventriküler erken vurular aynı odaktan çıkıyorsa, yani PVC' lerin
formu aynı ise Unifokal PVC denir. Bunların kendisinden önceki ORS'e uzaklığı sabittir.
Şekil 8. Unifokal PVC
6
1.4.3 Multifokal PVC
Arka arkaya gelen ventriküler erken vurular farklı odaklardan çıkıyorsa, yani PVC' Ierin
formu farklı ise Muttifokal PVC olarak adlandırılır. Multifokal olanlarda mutlaka altta yatan bir
organik kalp hastalığı aranmalıdır.
Şekil 9. Multifokal PVC
1.4.4 Bigemini ya da Trigemini PVC
Eğer her bir normal atımdan sonra bir PVC geliyorsa Bigemini PVC denilmektedir.
Trigemini PVC
Eğer İki normal atımdan sonra bir PVC geliyorsa Trigemini PVC olarak adlandırılır.
Şekil 10. Bigemini ve Trigemini PVC
1.4.5 R on T fenemoni
PVC'Ier, çoğu zaman kendilerinden önce gelen normal siklus tamamlandıktan sonra,
yani T dalgasından sonra gelirler. Ancak bazı durumlarda, PVC'Ier normal atımın ventriküler
repolarizasyonu tamamlanmadan gelir ve durum T dalgası ile PVC'deki R dalgasının
çakışması şeklinde karşımıza çıkar. Bu durum "R on T fenemoni" olarak adlandırılır.
PVC'deki R dalgası bir önceki T dalgasının tepe noktasında ya da iniş noktasında meydana
gelebilir.
7
Şekil 11. R on T fenemoni
1.4.6 Couplets ve Triplets PVC
Ardı ardına gelen iki PVC ikiz (couplets), ardı ardına gelen üç PVC üçüz (triplets) olarak
adlandırılır.
Şekil 12. Couplets ve Triplets PVC
1.4.7 Interpolated PVC
Interpolated PVC ler (ara erken vuruları) normal iki vurusunun arasına sıkışmış
kompansatuar pause bırakmayan ve reguler ritmi bozmayan PVC lerdir.
Şekil 13. Interpolated PVC
8
1.4.8 Sürekli olmayan ventriküler taşikardi
PVC'Ierin ardı ardına üçten fazla gelmesi sürekli olmayan ventriküler taşikardi olarak
adlandırılır. Sürekli olmayan ventriküler taşikardide, erken vuruların sayısı genellikle 6'nın
altındadır. Ancak bazı durumlarda erken vurunun sayısı daha da artabilir. Sürekli olmayan
ventriküler taşikardide erken vuru sayısı kaç olursa olsun, ritim müdahale edilmeksizin tekrar
eski haline döner.
Şekil 14. Sürekli Olmayan VT
Hastada PVC'nin; multifokal, bigemini, dakikada 6'dan fazla olması, R on T fenemoni,
couplets ya da triplets veya sürekli olmayan ventriküler taşikardi şeklinde olması risk
oluşturur.
1.4.9 PVC' de klinik özellik
Seyrek gelmesi durumunda genellikle klinik belirti göstermez. Hastalar, bigemini,
couplets ve triplets PVC'terde daha fazla semptom bildirirler. Dakika da 6'dan daha fazla
PVC'nin gelmesi, multifokal olması ya da R on T fenomeninin olması klinik özellik oluşturma
olasılığını artırır. Bu nedenle hastanın kliniği ile birlikte, PVC'nin sıklığı (bigemini, trigemini).
Couplets ya da triplets olması, multifokal olması ve R on T fenomeninin olması önemlidir.
En önemli bulguları, göğüste ve boyunda çarpıntı ile birlikte azalmış kardiyak autput,
halsizlik, baş dönmesi, senkop ve hipotansiyon gibi bulgulardır. Hastanın çarpıntı şikâyeti,
özellikle PVC'Ierin oluştuğu ya da sıklaştığı zamanlarda artış gösterir. Bazı hastalarda,
PVC'lerin geldiği noktalarda, kalbin durduğunu hissettiğini söyleyebilir.
1.4.10 Ventriküler Erken Vurularda Hastane Öncesi Acil Bakım
Ventriküler erken vurularda hastane öncesi acil bakımda şekil 15 deki algoritma
uygulanır.
9
Şekil 15. Ventriküler erken vurularda hastane öncesi acil bakım algoritması