Kardiyak Hastalıklarda Psikotrop İlaç Kullanımı
advertisement
Kardiyak Hastalıklarda Psikotrop İlaç Kullanımı Dr. Mehmet Baltacıoğlu Rize Devlet Hastanesi Soru-6: Kardiyak hastalıklarda psikotrop ilaç seçiminde nelere dikkat etmeli? Temel ilkeler nelerdir? Kardiyak Hastalıklar ve Psikotrop İlaçlar KVS hastalıkları toplumda yaygın görülen morbidite ve mortalite riski yüksek olan hastalıklardır. Tüm dünyada ölüm sebepleri arasında ilk sıradadırlar. Eşlik eden kronik ruhsal bozuklukların varlığında bu risk daha da artmaktadır. Bu durum bu hastaların yaşam şekliyle ( sedanter yaşam, sigara içimi, obezite, kötü hijyen) ilişkili olduğu kadar kullanılan ilaçlarla da yakından ilişkilidir. Kardiyak Hastalıklar ve Psikotrop İlaçlar Özellikle ikinci kuşak antipsikotiklerin kullanımının yaygınlaşmasına paralel olarak kardiyometabolik risklerde artmıştır. Kardiyometabolik olaylardaki bu artış son zamanlarda dikkati bu ilaçlar üzerine çekmiştir. Psikotrop Tedavi Başlarken Nelere Dikkat Etmeli? Hastanın yaşı, cinsiyeti Mevcut hastalığın ayrıntılı öyküsü, tıbbi kayıtlar ve labaratuvar bulguları incelenmeli Kullanılan ajanın bozuk organ (kalp) üzerindeki etkisi ve yan etkileri iyi değerlendirilmeli İlaç metabolizmasını etkileyecek KC, Böbrek ve GIS fonksiyon bozuklukları araştırılmalı İlaç etkileşimleri, özellikle Sit-P450 enzim sistemi ile metabolize olan ilaç kombinasyonları konusunda dikkatli olunmalı Tedavi öncesi mutlaka EKG çekilmeli, kan basıncı ölçülmeli Psikotrop Tedavi Başlarken Nelere Dikkat Etmeli? Gereksiz ilaç başlanmamalı Varsa kardiyotoksik ajan kesilmeli Çoklu ilaç kullanımından kaçınılmalı Mümkün olan en düşük dozda başlanmalı ve doz titre edilmeli Soru-7: Kardiyak hastalıklarda antipsikotik seçiminde nelere dikkat etmeli? Antipsikotik İlaçlar Antipsikotik ilaçlar günümüzde başta şizofreni ve bipolar bozukluk olmak üzere pekçok psikiyatrik bozukluğun tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Antipsikotik İlaçlar Sınıflandırma Birinci Kuşak (Tipik) Antipsikotikler ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Klorpromazin Perfenazin Tiyoridazin Haloperidol Droperidol Pimozid Zuklopentiksol İkinci Kuşak (Atipik) Antipsikotikler ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Klozapin Risperidon Olanzapin Ketiyapin Sülpirid Amisülpirid Aripiprazol Ziprasidon Sertindol Paliperidon İlioperidon Lurasidon Antipsikotiklerin Kardiyak Yan Etkileri Metabolik sendrom - Kilo artışı - Hiperglisemi - Lipid profilinde bozulma Ortostatik hipotansiyon Hipertansiyon Taşikardi Sedasyon QTc uzaması/Ani Ölüm Miyokardit/perikardit/kardiyomiyopati Metabolik Sendrom Kilo artışı, Hiperglisemi, Lipid profilinde bozulma ABD’de MetS sıklığı: %25-%31 Türkiye’de MetS sıklığı: %33.9-%41.4 Şizofreni Hastalarında MetS sıklığı: %28.3-%63 Antipsikotik (atipik) ilaç kullanımı MetS riskini normal popülasyona göre 2-4 kat arttırmakta ATP III, ATP III A ve ID’ ye göre MetS tanı ölçütleri ATP III ATP III A IDF Bel Çevresi(cm) >102(Erkek) >88(Kadın) >102(Erkek) >88(Kadın) >94(Erkek) >80(Kadın) TG düzeyi (mg\dll) ≥150 ≥150 ≥150 HDL düzeyi (mg\dll) <40(Erkek) <50(Kadın) <40(Erkek) <50(Kadın) <40(Erkek) <50(Kadın) Kan basıncı(mm\hg) ≥130(Sistolik) ≥85(Diyastolik) ≥130(Sistolik) ≥85(Diyastolik) ≥130(Sistolik) ≥85(Diyastolik) AKŞ(mg\dll) ≥110 ≥100 ≥110 Neden Önemli? Metabolik sendrom; tip-II DM ve kardiyovaskuler hastalık riskini öngörmek açısından önemlidir. Metabolik sendrom; tip-2 DM ve Kardiyovasküler Hastalık riskini 3 kat arttırır. Metabolik sendrom tüm nedenlere bağlı ölümlerde 2 kat, kardiyovasküler nedenlere bağlı ölümlerde ise 3-6 kat artış ile ilişkilendirilmiştir. Effects Of Antipsychotic Medications On CVD Risk Antipsychotic medication Weight gain Dyslipidaemia Diabetes risk Metabolic syndrome risk CVD risk Clozapine ++ + ++ ++ ++ Risperidone + +/0 + + + Olanzapine ++ + ++ ++ ++ Quetiapine + +/0(MD) + + + Ziprasidone 0 0 0 0 0 Aripiprazole 0 0 0 0 0 Amisulpride +/0(MD) (MD) 0(MD) +/0(MD) +/0(MD) Haloperidol +/0 +/0(MD) +/0(MD) +/0(MD) + ++highly-increased effect; +medium-\low-increased effect; 0 minimal effect; MD minimal controlled data (Adapted from Smith, J Psychopharm 2007) Ortostatik Hipotansiyon Senkop Sırtüstü yatar pozisyondan oturur pozisyona geçme ya da ayağa kalkma durumunda gözlenen: - SKB ≥ 20 mmHg’ lik - DKB ≥ 10 mmHg’ lik düşme Alfa 1 reseptör blokajı ve doz ile ilişkili Ortostatik hipotansiyon AP ilaçların en sık görülen otonomik yan etkisidir. Antipsikotik kullanan hastaların yaklaşık %40-%70’ inde geçici olarak görülür. Ortostatik Hipotansiyon Riski 160 clozapine Relative Affinity for α1A- adrenoceptors 155 15 chlorpromazine quetiapine 10 5 risperidone thioridazine 0.6 zirasidon 0.5 0.4 0.3 olanzapin e haloperidol 0.2 0.1 perphenazine aripiprazole 0.0 Minimal or low Moderate High Risk of Orthostatic Hypotension (Tandon, 2002; Stroup et al., 2012) Dikkat Çoklu AP kullananlarda risk daha fazla Kas içi enjeksiyon ve hızlı doz artışı KC fonksiyon bozuklukları Dehidratasyon, hipovolemi ve antihipertansif, (diüretik, ACE inh, Ca kanal blokeri) kullanımı KKY’ de kullanılmamalı Taşikardi Antikolinerjik etki ve Alfa 1 blokojı suçlanmış Kısa zamanda tolerans gelişir Miyokardın oksijen ihtiyacını arttırıp koroner beslenmeyi bozduğundan kardiyak iskemi riskini arttırmakta Antipsikotiklerin Taşikardik Etkisi Yüksek Taşikarik Etki Düşük Taşikardik Etki Klorpramazin Aripiprazol Tiyoridazin Amisülpirid Klozapin Sertindol QT/QTc Uzaması ve Ani Ölüm QT ARALIĞI QT Interval QT aralığı, QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının bitimine kadar geçen süredir. Ventriküllerin depolarizasyon ve repolarizasyon süresini gösterir QT/QTc Uzaması ve Ani Ölüm Düzeltilmiş QT Değeri: QTc (Bazett) = QT RR Normal QTc Süresi - Kritik QTc (msec) Erkek Kadın Normal <430 <450 Sınır 431-450 451-470 Uzamış > 450 > 470 TpD Riski > 500 QT/QTc Uzaması Neden Önemli? Antipsikotik kullanan hastaların yaklaşık %8-23’ ünde görülür. TdP VT/VF gibi Ölümcül Aritmiler Ani Ölüm QTc Uzaması ve Aritmi Risk Faktörleri Yaş: 65 yaş Cinsiyet: Kadın Kardiyak - Uzun Qt sendromu - Bradikardi - Miyokardit - LVH/MI Metabolik - Hipokalemi/Hipokalsemi - Hipomagnezemi Sistemik - KC/Böbrek Yetmezliği - Hipotroidi İlaçlar - Sitp450 enzim sistemi - Antibiyotik - Antiaritmik - Antifungal - TCA /Diüretik SSS - İntrakranial hemoraji - Şok Diğer - Konjenital Uzun QT Send. - Ağır egzersiz - Yüksek doz ilaç kullanımı Qtc-prolongaton Risk Stratifiation For Commonly Used Antipsychotic Medications Association with QTc Prolongation Association with Torsades de Pointes Thioridazine +++ +++ Haloperidol (IV) +++ +++ Ziprasidone +++ + Fluphenazine ++ - Haloperidol(PO\IM) ++ ++ Iloperidone ++ - Paliperidone ++ - Risperidone + + Asenapine + - Lurasidone + - Olanzapine + + Quetiapine + + - - High risk Moderate risk Low risk Minimal Risk Aripiprazole (Adapted from Scott R. Psychosomatics 2013) Mean Change in QTc interval from baseline (ms) QT/QTc UZAMASI (FDA 2000) Ani Kardiyak Ölüm Ani ölüm: Yaşamı ani olarak tehdit eden; bilinen bir hastalık olmadığı halde tıbbi nedenlerle ortaya çıkan beklenmedik ölüm tablosu Yapılan çok sayıda çalışma psikotrop ilaç kullanımı ile AKÖ riski arasında ilişki olduğunu saptamış Bu ilişki uzamış QTc mesafesi ile açıklanmakta AP kullanımına bağlı AKÖ riski yaklaşık 1.5-5.8 kat artmakta Haloperidol, Tiyoridazin, Pimozid ve Sertindol’ de en sık Miyokardit/Perikardit/Kardiyomiyopati KLOZAPİN: Miyokardit: Kalp kasının inflamasyonu (IgE hipersensitivite R.) Tahmini risk: %0.03-%0,19; Avustralya’da: %0.7-%1.2 Nadir görülmekle birlikte mortalite oranı: %40 Haloperidol, ketiyapin, klorpromazin, flufenazin gibi antipsikotiklerle de görülmesine rağmen EN SIK KLOZAPİN ile görülür. Klozapine başlama durumunda hastalar 28. Güne kadar miyokardit açısından izlenmelidir. Taşikardi, çarpıntı, ateş, troponin,CRP, sedimentasyon ve eozinofil artışı, EKG (ST elevasyonu) değişiklikleri gözlenebilir. KKY’ ne ilerleyebilir. Miyokardit/Perikardit/Kardiyomiyopati KLOZAPİN: Kardiyomiyopati: Kalp kasının kasılma işlevinin bozulması Miyokardit’ e göre daha nadir görülür Daha geç başlar Ketiyapin ve Amisülpirid ile vaka bildirimleri Aritmi ve AKÖ riskinde artış Hangi Antipsikotik? Tipikler içinde Fenotiyazin’ lerden uzak durulmalı - Tiyoridazin/Mezoridazin (2005’te kullanımdan kaldırıldı) - Klorpromazin Yüksek doz Haloperidol (İV) , Droperidol ve Pimozid’ den de kaçınılmalı Atipikler içinde Sertindol, Ziprasidon ve Klozapin kullanımında dikkatli olunmalı Tüm antipsikotikler gözönüne alındığında - Amisülpirid - Aripiprazol - Olanzapin - Haloperidol (oral) güvenli seçenekler Asenapin, İlioperidon, Lurasidon yeterli veri yok Hangi Hastalıkta Hangi Antipsikotik? Metabolik Sendrom Ortostatik Hipotansiyon Aritmi QT uzaması yapan ilaçlardan uzak durulmalı • Klozapin ve Olanzapin’ den uzak durulmalı • Aripiprazol, Ziprasidon, Amisülpirid risk düşük • Asenapin, İlioperidon, Lurasidon risk düşük • Klorpromazin, Klozapin, Ketiyapin’ den kaçınılmalı • Amisülpirid, Aripiprazol, Ziprasidon, Haloperidol düşük risk • Tiyoridazin,Mezoridazin, Pimozid, Sertindol riskli • Aripiprazaol, Amisülpirid, Olanzapin güvenli • Asenapin ve Lurasidon yine güvenli seçenekler Hangi Hastalıkta Hangi Antipsikotik? İskemik Kalp Hastalığı • Fenotiyazin grubu, Sertindol ve Ziprasidon’dan uzak durulmalı • Akut safhada Klozapin kullanılmamalı • Aripiprazol, Amisülpirid, Olanzapin güvenli Konjestif Kalp Yetmezliği • Taşikardik ve Hipotansif etkili ajanlardan uzak durulmalı (Klozapin, Klorpromazin) Hipertansiyon • Tipiklerde sık rastlanan bir etki değil • Klozapin, ziprasidon riskli, aripiprazol? • Ketiyapin ve risperidon’ da risk en düşük Soru-8: Kardiyak hastalıklarda antidepresan seçiminde nelere dikkat etmeli? Antidepresanlar Depresyon ve Anksiyete Bozuklukları başta olmak üzere birçok ruhsal bozukluğun tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Antidepresanlar Sınıflandırma Trisiklik Antidepresanlar (TCA) İmipramin, Desipramin,Klomipramin Amitriptilin, Nortiriptilin Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI) Sitalopram, Essitalopram, Fluoksetin Fluvoksamin, Paroksetin, Sertralin Serotonin ve Noradrenali Geri Alım İnhibitörleri (SNRI) Venlafaksin, Milnasipran Duloksetin Noradrenalin ve Dopamin Geri Alım İnhibitörleri (NDRI) Bupropion Noradrenalin Seçici Geri Alım İnhibitörleri (NARI) Reboksetin Monoamino Oksidaz İnhibitörleri Maklobemid Diğerleri Trazadon , Mirtazapin, Mianserin Antikolinerjik Antihistaminerjik Antialfaadrenerjik Etki Hipertansiyon İleti Bozuklukları (tip 1 antiaritmik etki) EKG Değişiklikleri PR/QRS/QT Mesafesinde uzama Ortostatik Hipotansiyon Kalp Hızı Değişiklikleri Taşikardi Bradikardi • Güçlü antikolinerjik, antihistaminerjik ve alfa antiadrenerjik etki • Ortostatik hipotansiyon • Tip 1 antiaritmik (kinidin benzeri) etki • İleti bozuklukları (Na Kanalı blokajı • PR/QRS ve QT aralığında uzama • Kalp hızı değişiklikleri • Ventriküler aritmi, AV blok ve Ani kardiyak Ölüm • Yüksek dozda hipertansiyon *venlafaksin • Taşikardi • Kinidin benzeri etkileri yok • Ortostatik hipotansiyon yapmazlar • Hafif bradikardi • Ortostatik hipotansiyon • QT/QTc aralığında uzama *sitelopram/essitelopra m *fluoksetin/venlafaksin • Sit p450 enzim sistemi ile metabolize olan ilaçlarla etkileşim • Trombosit aktivasyonu ve agregasyonunun önlenmesi TCA SSRI SNRI MAOİ • Hipertansiyon (tiramin içeren yiyecekler) • Hipotansiyon (ilaç etkileşimleri) • Taşikardi Antidepresanların Kardiyak Yan Etkileri Trazadon Mirtazapin Reboksetin: Bupropion: • Ortostatik hipotansiyon • Aritmi • Taşikardi • Yüksek dozda QT/QTc uzaması • Hipertansiyon • Aşırı dozda QT/QTc uzaması • Düşük kardiyotoksik etki Mianserin: Antidepresanların Kardiyak Yan Etkileri Agomelatin, Vortioksetin, Vilazadon Levomilnasipram Desvenlafaksin • Çalışmalar yeterli olmamakla birlikte kalp üzerine nötr etki • Çalışmalar yeterli olmamakla birlikte klinik olarak önemsenmeyecek derecede taşikardi ve kan basıncı artışı Cardiac And Cardiac-related Side-effects Of Antidepressant Agents Antidepressant Classs or Agents OH HTN Tachycardia Bradycardi a\Heart Block QT Prolongation Antiplatelet Activity Weight Gain Impact on lipid Parameters TCAs ++++ 0 +++ +\0 ++ 0 ++++ Negative SSRIs + + + +\0 ++ + ++ None SNRIs +\++ +\++++ ++ 0 +\0 + +\0 Negative Bupropion + ++ ++++ 0 0 0 0 Positive Mirtazapine + + 0 0 + 0 ++++ Negative Trazodone +++ + + + + 0 ++ None MAOIs ++++ +++ 0 + 0 0 ++++ None ++++= high, +++=moderate, ++=low, +=very low, 0= none, ( Teply et al. Cardiovascular Dısease 2016) Dikkat TCA: Öncesinde ileti sorunları olan, prematür ventriküler atımları olan ve MI sonrası akut dönem MAOİ: İlaç etkileşimleri ve HT SSRI: Antiaritmik ilaçlar, varfarin, digoxin ve beta-blokörlerle etkileşim SNRI: Venlafaksin yüksek dozlarda hipertansif etki Trazadon ve Mirtazapin: Ortostatik hipotansiyon İlaç Etkileşimleri Anridepressant Drug Class Interacting Agents Clinical Effect SSRIs NSAIDS Oral Anticoagulants Antiplatelet Medications Increased risk of bleed Diuretics Hyponatremia Propranolol Metaprolol Bradycardia Heart Block Verapamil Nifeedema Bradycardia Edema Flecainide QT prolongation SNRIs NSAIDS Warfarin Antiplatelet medications ( Teply et al. Cardiovascular Dısease 2016) Increased risk of bleed Hangi Antidepresan? TCA ve MAOİ’ den uzak durulmalı SSRI: En güvenli seçenek - Sertralin - Sitelopram - Fluoksetin (MI sonrası dönem) SNRI: - Duloksetin güvenli Mirtazapin: MI sonrası olumlu veriler olmakla birlikte periferik ödem yapıcı etki ve kilo artışı Bupropion: Güvenli Agomelatin, Vortioksetin ve Vilazadon: Yeterli çalışma yok Hangi Hastalıkta Hangi Antidepresan? İskemik Kalp Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Aritmi QT uzaması yapan ilaçlardan uzak durulmalı • TCA kontrendike • Sertralin,sitelopram, fluoksetin güvenli • TCA ve Hipotansif etkililerden kaçınılmalı • Venlafaksin tercih edilmemeli • Sertralin,sitelopram güvenli • • • • TCA, sitelopram,esitelopram riskli Yüksek dozda venlafaksin ve fluoksetin SSRI ve SNRI’lar güvenli Bupropion güvenli Hangi Hastalıkta Hangi Antidepresan? Ortostatik Hipotansiyon • TCA’ lar, MAOİ, Trazadon ve mirtazapin’den uzak durulmalı Hipertansiyon • Yüksek dozda SNRİ (Venlafaksin) ile MAOİ’ den uzak durulmalı • Sertralin, sitelopram, mirtazapin güvenli seçenekler Soru-9: Kardiyak hastalıklarda duygudurum düzenleyicileri seçiminde nelere dikkat etmeli? Duygudurum Düzenleyiciler ve Kardiyak Etkileri Lityum Valproik asit Karbamazepin Lamotrijin Diğerleri Lityum Ventriküler iletiyi etkileyen ilaçların aksine atrium içindeki iletiyi engellerler Sinüs nodu disfonksiyonu/Sinüs bradikardisi Atrioventriküler (AV) blok T dalgası değişiklikleri - T dalgası düzleşmesi - T negatifliği Miyokard disfonsiyonu - Konjestif kalp yetmezliği varlığnda arttırır yetmezlik bulgularını Keselim mi? Klinik olarak endike olduğu durumlarda kardiyak hastalık lityum kullanımına engel değil Doz ayarlaması ve kardiyak hastalık yönünden sıkı takip 50 yaşın üzerindeki hastalarda kan basıncı kontrolü ve EKG takibi Hangi Durumda Nasıl ? Miyokard infarktüsü (MI): - Mİ sonrası stabilizasyon sağlandıktan sonra Konjestif kalp yetmezliği: - Doz azaltılmalı hatta kesilmeli Hipertansiyon: - Doğrudan olumsuz bir etki yok - İlaç etkileşimleri önemli - Sıkı lityum düzeyi takibi Dikkat Yaşlı ve öncesinde atrial ileti bozukluğu olan hastalarda dikkatli olunmalı Karbamazepin ile birlikte kulanımında kalp bloğu ve ileti bozuklukları açısından dikkatli olunmalı Diüretik, antihipertansifler (tiyazid, ACE inh), NSAİD, Ca kanal blokörleri ve Beta blokörlerle kullanımında intoksikasyon açısından dikkatli Karbamazepin Kinidin benzeri antiaritmik etki Sinüs düğümünde, A-V kavşakta ve His-Purkinje sisteminde ileti gecikmesi dolayısıyla A-V kalp bloğu ve asistoli Konjestif kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı alevlenmesi KC’ de sitokrom P450 enzim sistemi indüksiyonu Valproik Asit Kardiyak hastalıklarda güvenli Kalp hastalıklarında kullanılan diğer ilaçlarla etkileşimi konusunda dikkatli olunmalı Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığından aynı etkiyi yapan ilaçlarla (Aspirin) birlikte kullanıldığında intoksikasyon açısından dikkatli olunmalı Diğerleri Lamotrijin, Vigabatrin ve Gabapentin kardiyotoksisite bildirilmemiş. Soru-10: Kardiyak hastalıklarda benzodiazepin kullanımında dikkat edilmesi gereken hususlar nelerdir? Benzodiazepinler Benzodiazepinler; anksiyete ve ilişkili bozuklukların tedavisinde kullanılmakta Hızlı etkili olması ve yan etkilerinin az olması tercih nedeni Benzodiazepinler KVS’de depresyon oluşturmazlar. Kardiyak bozukluğu olan hastalarda güvenli bir şekilde kullanılırlar. Ancak sistemik vasküler resistansda düşme sonucu kardiak debide hafif azalma oluşturabilirler. Postural hipotansiyona neden olabilirler. Kardiyak Hastalıklarda Kullanımı BDZ‘ ler; anjina pektoris veya AKS gibi durumlarda aşırı uyarılmışlığı baskılayarak miyokard yükünü ve irritablitesini azaltırlar. Miyokard Enfarktüsü sonrası veya ByPass sonrası iyileşme döneminde güvenle kullanılırlar. Dikkat Bağımlılık ve kötüye kullanım Kesilme belirtileri Yaşlı hastada sedasyona bağlı düşme KC mikrozomal enzim sistemiyle etkileşen ilaçlarla kullanımı esnasında dikkatli olunmalı Bellek bozukluklar Özet Antidepresanlar içerisinde TCA’ lar ve MAOİ’ den kaçınılmalı SSRI’ lar en güvenli seçenek Antipsikotikler içerisinde fenotiyazin grubu en riskli Görece haloperidol, amisülpirid ve aripiprazol güvenli Duygudurum dengeleyicileri içerisinde Valproik asit güvenli Benzodiazepinler güvenli Primum non nocere Hippocrates MÖ 4.yy Teşekkürler… Kaynaklar 1. Özkan M. Genel Tıpta Psikotrop İlaç kullanımı. Temel Psikofarmakoloji (Ed. Nevzat Yüksel), TPD Bilimsel Çalışma Birimleri Dizisi-No:11, Ankara, 2010:11361140. 2. Leung JYT, Barr AM, Procyshyn RM, Honer WG, Pang CYP. Cardiovascular Sideeffects of Antipsychotic Drugs: The Role of the Autonomic Nervous System. Pharmacology & Therapeutics 135 (2012) 113–122. 3. De Hert M. et al. Metabolic and cardiovascular adverse effects associated with antipsychotic drugs . Nat. Rev. Endocrinol. 8, 114–126 (2012. 4. Psikotrop İlaçların Kardiyak ve Metabolik Yan Etkileri. Psikiyatride Güncel. Türkiye Psikiyatri Derneği Sürekli Eğitim/Sürekli Mesleki Gelişim Dergisi. 2011;1(4): 251-299. 5. Ateş MA, Durmaz O. Şizofreni ve Metabolik Sendrom. Türkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2010;3(2):67-74. 6. Demirel A, Demirel ÖF, Uğur M. Atipik Antipsikotiklere bağlı Metabolik sendrom. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approaches in Psychiatry 2015; 7(1):81-97. Kaynaklar 7. Fanoe S, Kristensen D, Fink-Jensen A, Kjaerulf-Jensen H, Toft E, Nielsen J, Videbech P, Pehrson S, Bundgaard H. Risk of Arrhythmia İnduced by Psychotropic Medications: a proposal for clinical management. European Heart Journal (2014) 35, 1306–1315. 8. Kaya MC, Vırıt O, Altındağ A, Selek S, Bülbül F, Bulut M et al. (2009) Şizofrenide metabolik sendrom sıklığı, metabolik sendromun özellikleri, ve kullanılan antipsikotiklerle ilişkisi. Noro Psikiyatr Ars, 46:13-18. 9. Demirel Döngel B, Tamam L, Kır G. Şizofrenide Görülen Tıbbi Durumlar. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approaches in Psychiatry 2017; 9(3):363-378. 10. Antipsikotik İlaçların Yan Etkileri. Şizofreni Tedavi Klavuzu (Ed. Alp üçok, Haldun Soygür), TPD Bilimsel Çalışma Birimleri Dizisi-No:12, Ankara, 2010: 96-114. 11. Scott R. Beach M.D. et al. QTc Prolongation, Torsades de Pointes, and Psychotropic Medications. Psychosomatics 2013; 54:1–13. 12. Khasawneh F.T, Shankar G.S. Minimizing Cardiovascular Adverse Effects of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Schizophrenia. Cardiology Research and Practice Volume 2014. Kaynaklar 13. Teply R.M, Packard K.A. et Al. Treatment Of Depression İn Patients With Concomitant Cardiac Disease. Progress in cardiovascular dısease 58 (2016) 514-528. 14. Çelikel Çam F, Kumbasar H. Kronik kalp yetersizliğinde depresyon ve tedavisi. Türkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2008;1(2):143-49. 15. Mago R, Tripathi N, Andrade C. Cardiovascular adverse effects of newer antidepressants. Expert Rev Neurother. 2014 May;14(5):539-51. 16. Çay S, Korkmaz Ş. Kalp Hastalarında Antidepresan ve Antipsikotik Tedavide İlaç Seçimi ve Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler. Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2005;33(4):233-240. 17. Correll C.U, Detraux J, De Hart M. et al. Effects of antipsychotics, antidepressants and mood stabilizers on risk for physical diseases in people with schizophrenia, depression and bipolar disorder. World Psychiatry 2015;14:119–136.
