Çocuklarda Kalp Yetersizliği

Çocuklarda Kalp Yetersizliği
Doç. Dr MEKİ BİLİCİ
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
PEDİATRİK KARDİYOLOJİ
Konjestif Kalp Yetersizliği

Konjestif kalp yetmezliği (KKY), kalbin
dokuların metabolik gereksinimlerini
karşılayacak miktarda kanı perifere
pompalayamaması sonucu oluşan
sistemik ve pulmoner konjesyon ile
karakterize klinik bir durumdur
Çocuklarda Kalp Yetersizliği


Konjestif kalp yetersizliğinin yakın zamanda
yalnızca ventriküllerin mekanik
disfonksiyonu olmadığı, kompleks
moleküler, endokrin, nöroendokrin ve
inflamatuvar değişiklikler sonucu oluşan bir
klinik sendrom olduğu anlaşılmıştır,
Nörohormonal aktivasyon kalp
yetersizliğinin başlamasında ve
ilerlemesinde önemli rol oynar.
Efektif kardiyovasküler fonksiyon,
 iyi bir sistemik arteriyel
oksijenizasyona,
 uygun kalp hızı ve intravasküler
volüme,
 sağlıklı bir miyokarda,
 uygun sistemik ve pulmoner dirence
bağlıdır
Miyokardın vücudun metabolik
ihtiyaçlarını karşılayamadığı durumlar
 Artmış önyük (preload): Kalp kası
liflerinde gerilme
 Artmış ardyük (afterload)
 Miyokard kasılmasında bozukluk
 Diastolik dolumda yetersizlik

Patofizyoloji
CO = HR X SV

CO = Ventrikülden bir dakikada
atılan kan volümü (volüm / dakika)

SV = Ventrikülden her sistolde atılan
kan volümü
Stroke volümü etkileyen
faktörler nelerdir ?
• Miyokardiyal kasılabilirlik
• Preload (Ön yük)
• Afterload (Ard yük)

Ön yük: Diyastol sonundaki miyokardiyal
gerilim miktarı

Ard yük: Ventriküllerin içeriğini boşaltabilmesi
için yenmesi gereken direnç
Kalp yetersizliğinde adaptif
değişiklikler
Ventrikül dilatasyonu
(Frank-Starling mekanizması)
Ventrikülün önyükü (venöz dönüş) artınca
diyastol sonu volümü artar
Kardiyomyositte sarkomer uzunluğu
artınca aktin-myozin köprüleşmesi
optimal olur
Kontraksiyon kuvvetlenir
Kritik bir noktadan sonra volüm artsa da
kontraktilite artamaz
SİSTEMİK VE PULMONER KONJESYON
Frank-Starling yasası

Gerilmeye karşı kalp kasının kasılma yeteneğinin
artışıyla ilişkili

Ventriküler end-diastolik volüm ile basınç ve
atım volümü arasındaki ilişkiyi temsil eder.
Frank-Starling eğrisi
normal
Atım
hacmi
Kalp
yetersizliği
Konjesyon
yok
Konjesyon
var
önyük
Kalp yetmezliğinde aktive olan üç
nörohümoral sistem;
Renin-anjiotensin-aldosteron
Sempatik
sinir sistemi
Arjinin-vazopresin
sistemi.
sistemi

Atriyal natriuretik hormon

Kompansasyon mekanizmaları ile kalp debisi
yeterince yükseltilemezse, devam eden renal
mekanizma ile Na ve su tutulumu çok fazla artar.
Kalbe gelen kanın tümü pompalanamaz ve kalp
dilate olur.

Frank-Starling yasası yararlı olmaz, ve tersine
kardiyak debi daha da düşer. Atriyumların çok
gerildiği durumlarda atriyal natriuretik faktör
salgılanır ve böbreklerden Na ve su atılımına
neden olur. Böylece aşırı Na ve su tutulumu
engellenerek, kısır döngü kırılmaya çalışılır.

Atriyal natriuretik peptid kardiyak
miyositler tarafından yapılır ve dolaşıma
salınır. Güçlü bir vazodilatördür.
Natriürezis ve diurez oluşturur.

Plazma renin aktivitesini ve aldosteron
salgılanmasını suprese eder.
Etyoloji
Konjestif kalp yetmezliği, konjenital
veya kazanılmış kalp hastalıklarına bağlı
hacim ve/veya basınç artışı veya
miyokard yetersizliği sonucu görülebilir .
Etiyoloji

Yapısal olmayan kalp hastalıkları:


Yapısal kalp hastalıkları:


Dilate, restriktif, hipertrofik kardiyomiyopatiler,
miyokardit, akut romatizmal ateş, kontrol edilemeyen
taşikardiler
Sol ventrikül çıkış yolu darlıkları, geniş soldan sağa şantlı
hastalıklar(VSD, PDA gibi), geniş AV malformasyonlar,
pulmoner venöz obstruksiyon
Koroner arter hastalıkları:

Koroner arter anomalileri, Kawasaki Hastalığı (Koroner
trombus), koroner fistül
Yaşa Göre Kalp Yetmezliği Nedenleri :
(Doğumsal ve Edinsel Kalp Hastalıkları)
YAŞAMIN İLK HAFTASINDA:
1-PDA’ ya bağımlı lezyonlar:
-Hipoplastik sol kalp,
-Kritik aort stenozu,
-Aort koarktasyonu,
2-Duktal bağımlılığı olmayanlar:
-Obstrüksiyonlu Total
Anormal Pulmoner Venöz Dönüş
Anomalisi
-SVT, AV malformasyon.
İnfantta Kalp Yetmezliği
Nedenleri:









Ağır aort stenozu,Aort koarktasyonu,
AVSD,
PDA,
TAPVD,
Büyük arterlerin d-transpozisyonu,
Truncus arteriosus,
SVT,
Sol koroner arterin pulmoner arterden
anormal orijini,
Myokardit.
Çocuk veya Adolesanda Kalp
Yetmezliği Nedenleri:










1-Myokardit,
2-ARA,
3-Dilate CMY,
4-Nöro-muskuler hastalıklar,
5-Doxorubicin vb.
6-AIDS,
7- Uyuşturucu alışkanlığı,
8-Anemi,
9-İnfektif endokardit,
10-Cerrahi sonrası (örn. FONTAN op.)
Klinik

Kalp yetmezliği bulgularını; miyokard
performans bozukluğu, pulmoner
konjesyon, sistemik venöz konjesyon
bulguları olmak üzere üç kategoride
inceleyebiliriz .

Miyokard performans bozukluğuna
bağlı semptomlar
• kardiyomegali,
• taşikardi,
• gallop ritmi,
• zayıf periferik nabızlar ve buna bağlı soğuk
ve soluk ekstremiteler,
• pulsus paradoksus,
• pulsus alternans,
• artmış sempatik uyarı bulguları (gelişme
geriliği, terlemede artış, soğuk ve nemli
cilt).

Pulmoner konjesyona bağlı;
• takipne,
• wheezing (ıslık sesi),
• raller,
• siyanoz,
• efor dispnesi ve paroksismal
nokturnal dispne,
• öksürük.

Sistemik venöz konjesyona bağlı;
• hepatomegali,
• boyun venlerinde distansiyon,
• periferik ödem.

DİYARBEKİR KALESİNDEN NOTLAR VE
ADİLOŞ BEBE
Şiire Yorum Yapın
1.
Varamaz elim
Ayvasına, narına can dayanamazken,
Kırar boynumu yürürüm.
Kurdun, kuşun bileceği hal değil,
Sormayın hiç
Laaaaal...
Kara ferman çıkadursun yollara,
Yarin bahçesi tarumar,
Kan eder perçem
Olancası bir tutam can,
Kadasına, belasına sunduğum,
Ben öleydim loooy...
Elim boş,
Ayağım pusu.
Bir ben bileceğim oysa
Ne afat sevdim.
Bir de ağzı var dili yok
Diyarbekir Kalesi...
2.
Açar,
Kan kırmızı yediverenler
Ve kar yağar bir yandan,
Savrulur Karacadağ,
Savrulur zozan...
Bak, bıyığım buz tuttu,
Üşüyorum da
Zemheri de uzadıkça uzadı,
Seni, baharmışın gibi düşünüyorum,
Seni, Diyarbekir gibi,
Nelere, nelere baskın gelmez ki
Seni düşünmenin tadı...

Hamravat suyu dondu,
Diclede dört parmak buz,
Biz kuyudan işliyoruz kaba - kacağa,
Çayı kardan demliyoruz.
Anam sır gibi saklar siyatiğini,
"Yel" der, "Baharın geçer".
Bacım, ikicanlı, ağır,
Güzel kızdır, bilirsin.
İlki bu, bir yandan saklı utanır
Ve bir yandan korkar
Ölürüm deyi.
Bir can daha çoğalacağız bu kış.
Bebeğim, neremde saklayım seni?
Hoş gelir,
Safa gelir,
Ahmed Arif'in yeğeni...
4.
Doğdun,
Üç gün aç tuttuk
Üç gün meme vermedik sana
Adiloş Bebem,
Hasta düşmeyesin diye,
Töremiz böyle diye,
Saldır şimdi memeye,
Saldır da büyü...
Bunlar,
Engerekler ve çıyanlardır,
Bunlar,
Aşımıza, ekmeğimize
Göz koyanlardır,
Tanı bunları,
Tanı da büyü...
Bu, namustur
Künyemize kazınmış,
Bu da sabır,
Ağulardan süzülmüş.
Sarıl bunlara
Sarıl da büyü.
Fonksiyonel kapasite
NYHA Sınıflaması
I
Normal fizik aktivite ile semptom yok
II
Olağan fizik aktiviteler semptoma yol açıyor
III
Hafif fizik aktivitede bile semptom var
IV
İstirahatte bile semptom var
Ross sınıflaması
Ross Klinik Sınıflaması
Ross Derecelemesi
0
1
2
Beslenme miktarı (ml)
>100
75-100
<75
Beslenme süresi (dk)
<40
>40
Solunum hızı (/dk)
<50
50-60
Solunum şekli
Normal
Bozuk
Periferik perfüzyon
Normal
Azalmış
S3 veya diyastolik gallop
Yok
Var
Karaciğer
<2 cm
2-3 cm
I
Aktivite kısıtlanması ve semptom yok
II
Süt çocuğu: beslenmeyle hafif takipne/terleme, büyüme
geriliği olabilir.
Büyük çocuk: egzersiz dispnesi
III
Süt çocuğu: beslenmeyle belirgin takipne/terleme,
beslenme süresi uzamış, büyüme geriliği.
Büyük çocuk: belirgin egzersiz dispnesi
IV
İstirahatte takipne, retraksiyonlar, inleme, terleme
>60
>3 cm
KY yok: 0-2
Hafif KY: 3-6
Orta derecede KY: 7-9
Ağır KY: 10-12
Ross RD, et al. Am J Cardiol 1987;59:911–4
Ross RD, et al. Pediatr Cardiol 1992;13:72–5
Laboratuar testleri



Hemoglobin konsantrasyonu ve
kırmızı küre sayısı azalır
Sedimentasyon hızı azalır
• ağır pulmoner venöz konjesyon
durumlarında PaO2 düşer.
Ağır kalp yetmezliği durumlarında
alveoler ödeme bağlı hafif asidemi
görülür, idrar miktarı azalır

• Ağır kalp yetmezliğinde idrar miktarı
azalır. Albuminuri, yüksek dansiteli idrar ve
mikroskopik hematüri tespit edilebilir.
• Hipoglisemi görülebilir.



• Plazma B-tip natriuretik peptidin (BNP)
major kaynağı ventriküllerdir.
BNP, yüksek sol ventrikül diyastol sonu
basıncının bir göstergesidir ve KKY'li
hastalardaki mortalite riskini
değerlendirmede yararlıdır.
BNP düzeyi ile NYHA sınıflaması arasında
yakın bir korelasyon mevcuttur.



Elektrokardiyografi (EKG), pek fazla tanıya
yardımcı değildir.
KKY'nin altında yatan problem konjenital
kalp hastalığı ise, buna bağlı EKG
değişiklikleri görülebilir.
Ayrıca, eğer sebeb miyokarditse, voltaj
düşüklüğü, ve T dalga anormallikleri
EKG'de izlenebilir.




Telekardiyografide kardiyomegali
mevcuttur.
Telekardiyografide kardiyomegali yoksa,
KKY tanısı neredeyse ekarte edilebilir.
Ayrıca akciğer alanlarında konjesyon
bulguları gözlenir. Perivasküler ve
peribronşiyal fazla miktarda sıvı
toplanmasına bağlı olarak perihiler
bölgede kelebek şeklinde puslu opasiteler
görülebilir.

Telekardiyografide interstisyel ödeme bağlı
olarak Kerley A (hilustan yukarı doğru uzanan
ince lineer çigiler) ve Kerley B (akciğerin
periferinde kostofrenik açıya yakın horizontal
linner densiteler) çizgileri izlenir.

Ekokardiyografi sol ventrikül sistolik ve
diyastolik fonksiyonlarını gösteren kolay
ve en ucuz metottur.

Ayrıca ekokardiyografi ile kapak
hastalıkları, sol ventrikül duvar kalınlığı,
kalp odacıklarının boyutları, perikardiyal
hastalık varlığı da değerlendirilebilir.


KKY, genişlemiş kalp odacıkları
ve/veya kapak yetmezlikleri ve/veya
bozulmuş sol ventrikül fonksiyonu
(azalmış kısalma fraksiyonu, azalmış
ejeksiyon fraksiyonu) izlenir.
Ayrıca ekokardiyografi, tedaviye
yanıtın takibinde de yardımcı bir
tetkik olma özelliğini korumaktadır.
Kalp yetersizliği
Myokard hasarı göstergeleri

Kardiyak troponin I (cTn I)


myosit hasarının göstergesi
izlemde yüksek kalması kötü prognoz
göstergesi
Can J Cardiol 2005; 21:39-43

İnflamasyon ile myokard hasarı ve
“remodelling” ilişkisi:

CRP >5mg/l




yüksek riskli hastalarda KY gelişiminin habercisi
KY olan hastalarda kötü prognoz göstergesi
Rotterdam çalışması. Am Heart J
2006; 152:514-220
Myeloperoksidaz: kronik KY’de artar
TNF-alfa: KY’de artar
Tedavi

KKY tedavisi altta yatan nedenin ortadan kaldırılması,
durumu daha da kötüleştiren enfeksiyon, aritmi, ateş
gibi nedenlerin önlenmesi ve kalp yetmezliğinin
kontrol edilmesi temeline dayanır.

Kalp yetmezliği ise birden fazla ilacın kullanımı ile
kontrol altına alınabilir. Bu ilaçlar inotropik ajanlar,
diüretikler ve ard-yük azaltıcı ilaçlardan oluşmaktadır
Çocuklarda Kalp YetersizliğiTedavinin amaçları
1. Ön yükü düzeltmek
2. Konraktiliteyi artırmak
3. Arka yükü azaltmak
4. Kalp hızını düzeltmek
5. Aritmiyi azaltmak
BAŞARI: Kalp debisinde ve oksijen sağlanmasında artış,
kardiyak iş yükünde azalma, hastanede yatış süresini
azaltma, mortaliteyi azaltma

Akut tedavi
1. Solunum
sıkıntısını azalt
2. Eğer solunum sıkıntısı varsa
oksijen ver
3. Morfin sulfat (0.1-0.2 mg/kg/doz,
SC, gereksinime göre her 4 saatte
bir)
4.Tuz kısıtlaması
5. Altta yatan hipertansiyon, aritmi
ve tirotoksikoz gibi nedenler tedavi
edilmelidir
İlaç tedavisi

Diüretikler
Ard yükün azaltılması
Nitrik oksit
Nitropurissid
Nitrogliserin
ACE İNHİBİTÖRLERİ


Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri
sistemik vasküler direnci, anjiotensin II
oluşumunu engelleyerek ve bradikinin
oluşumunu destekleyerek düşürürler.
KAPTOPRİL ve ENALAPRİL en bilinenleridir.
En sık kullanılan KAPTOPRİL




Süt çocuğunda 0.1-0.5
mg/kg/doz her 6-8 saatte bir
tekrarlanır.
Günlük doz 4 mg/kg/g’ü
aşmamalıdır.
Adolesan yaşlarda maksimum
doz 50-75 mg/gün’ ü
aşmamalıdır.
Mutlaka aç karna alınması
gerekli.
KONTRAKTİLİTE
(inotropik ajanlar)
Digoksin
İdame Tedavisi:
Total dozun ¼’ü ile idameye geçilir.Bu da
10 Mcg/kg’ a tekabül eder.
 Maksimum idame dozu:0.25mg/gün.
 Tek dozda veya iki doza bölünerek verilir.
Terapötik Digoxin düzeyleri:
<6 ay çocuklarda: 2-3 ng/ml.
> 6 ay çocuklarda :1-2 ng/ml.
Entoksikasyon düzeyleri :
<6 ay
: 4-5 ng/ml.
>6 ay
: 3 ng/ml.

Fosfodiesteraz inhibitörleri
(milrinone)
Fosfodiesteraz enzim
inhibitörleri:
cAMP fosfodiesterazı inhibe eder.Pozitif
inotropik ve vazodilatatör etkilidir.
 Yoğun bakım ünitelerinde düşük debili
akut kalp yetersizliğinde dopamin ve
dobutamin ile kombine edilerek kullanılır.
 En sık kullanılanlar: Amrinon ve Milrinon.
Amrinon’un yükleme dozu 0.75 mg/kg,
idame dozu 5-10Mcg/kg/dk,
Milrinon’un yükleme dozu 50 Mcg/kg, idame
dozu 0.35-0.75 Mcg/kg/dk olarak önerilir.

Kronik kalp yetersizliği
tedavisi
Beta-blokerler-I





Morbidite ve mortaliteyi azaltır.
Sempatik SS istenmeyen etkileri için:
vazokonstriksiyon, renal Na tutulumu,
kardiyak hipertrofi-koroner kan akımı
imbalansı, aritmiler, myositte oksidatif
stress artışı ve apoptozis.
Metoprolol: selektif 1-bloker
Carvedilol: nonselektif -bloker + bloker + antioksidan
Nebivolol
Kronik kalp yetersizliği
tedavisi
Beta-blokerler-II
Hafif-orta kronik kalp yetersizliğinde
endike,
 Akut dönemde veya iv pozitif inotrop
destek alanlarda verilmez,
! Hipotansiyon, bradikardi, yorgunluk,
sıvı retansiyonu yapabilir.

Teşekkürler….