Göz Cerrahisinde Anestezi

Göz Cerrahisinde Anestezi
Esra Yüksel
Göz Cerrahisinde Anestezi
1800’lü yılların ortalarına kadar anestezisiz olarak yapılan göz ameliyatlarında,
Viyana’lı bir göz cerrahı olan Koller’in 1884 yılında kokain’i topikal olarak göze damlatıp ilk anesteziyi yapmasıyla yeni bir dönem açılmıştır [1].
558 Göz cerrahisinde ameliyata uygun anestezi yöntemi seçimi ve hasta yaş grubu değişkenliği anestezist ve cerrahın işbirliğini gerektirir.Çok sayıda anestezi seçenekleri
arasında genel anestezi, rejyonel anestezi ve topikal anestezi yer alır.Erişkin hastalarda monitorize anestezi bakımı rejyonel blok ile kombine edilebilir.Anestezist cerrahi işlemleri daha iyi anlayabilmek ve gerektiğinde rejyonel blok uygulayabilmek için
detaylı oküler anatomi, fizyoloji ve farmakoloji bilmelidir [2].
Göz anatomisi
Göz anatomisinin alt grupları orbita, göz küresi, ekstraoküler kaslar, göz kapakları ve
lakrimal sistemdir.
Orbita bir piramit şeklindedir; tabanı kafatasının ön tarafını, tepesi de posteromediali işaret eder. Orbital apekste yer alan optik foramenden optik sinir, oftalmik arter
ve aynı zamanada karotik pleksustan kaynaklanan sempatik sinirler geçer.Göz küresi, orbitanın öne yakın kısmında, tavana ve medial duvara daha yakın bir pozisyondadır.Göz ve göz çukurunun ana arteri oftalmik arterdir.Venöz akım süperior ve inferior
oftalmik venler yoluyladır [3].
Göz fizyolojisi
*Göz içi basınç:
Göz içi basınç (GİB) göz küresinin içeriğinin kornea-sklera zarına uyguladığı baskıdır. Normal: 12-20 mmHg’dır. GİB göz içi sıvısının üretimi ve drenajı ile şekillenir [4].
GİB’ı etkileyen faktörler:
-Santral venöz basınç: GİB’da en ciddi artış, akuoz humor akımının akut venöz konjesyon sonucu bloke edilmesiyle ortaya çıkar. Ikınma, zorlu solunum veya bir hava yolu
obstrüksiyonu oftalmik venlerdeki venöz konjesyonu artırır ve GİB artar.
-Arteriel kan basıncı:GİB üzerinde genellikle minimal etkilidir. Ortalama basıncın 90
mmHg’nın altına düşmesi ile GİB da düşmeye başlar. Kan basıncındaki ani bir yükselme GİB ‘da geçici bir artışa neden olur [5].
- Ventilasyon : Hipoventilasyon veya hava yolu obstrüksiyonu, hiperkarbiye neden
1
olarak koroidal arteriyollerin dilatasyonu sonucu GİB’ı artırır. Hipoksi intraoküler venlerin dilatasyonuna neden olarak GİB’ı artırır [6].
- Laringoskopi ve entübasyon : Sempatik stimülasyona neden olarak GİB’ı artırır [7].
-Anestezik ajanlar: İnhalasyon ve intravenöz anestezik ajanların çoğu (ketamin ve
süksinilkolin hariç) GİB’nı düşürür (tablo 1) [8].
Tablo 1. Anestetik ajanların göziçi basıncına (GİB) etkileri
İLAÇ
GİB üzerine etkiler
İnhalasyon anestetikleri
Volatil ajanlar
↓↓
Nitröz oksid
↓
İntravenöz anestetikler
Barbituratlar
↓↓
Benzodiazepinler
↓↓
Ketamin
?
Narkotikler
↓
Kas gevşeticiler
↑↑
Non-depolarizan
0/↓
559
*Okülo-kardiyak refleks:
Bu refleks trigemino-vagal bir reflekstir. Ekstraoküler kaslarda basınç, torsiyon ya da
traksiyona bağlı olarak sinüs bradikardisi ve ventriküler ektopiden sinus arresti veya
ventriküler fibrilasyona kadar değişen kardiyak disritmik değişiklikler görülebilir. Antikolinerjik medikasyon (atropin ya da glikopirolat) refleksin oluşmasını önleyebilir.
Tedavide ilk aşama oftalmik hastalarda rutin EKG monitörizasyonu uygulanması ile
başlar, aritmi ortaya çıkar çıkmaz cerrahi stimulusun durdurulması hem tanıyı koydurur hem de tedavinin ilk basamağı sağlanmış olur. Bundan sonraki aşamada, eğer yüzeyel ise anestezinin derinleştirilmesi ve yeterli ventilasyon sağlanmalıdır. Son aşama ise intravenöz atropin 10 µg/kg uygulamasıdır [9].
Göz Cerrahisinde Anestezi
Asit Baz Dengesi ve Bozuklukları
2
Depolarizan (Süksinil kolin)
Anestezi
Göz cerrahisinde anestezinin amacı, hasta güvenliği, akinezi, yeterli analjezi, minimal
kanama, okülokardiyak refleksin ortadan kaldırılması, introküler hipertansiyonun önlenmesi, ilaç etkileşimlerinin bilinmesi ve bulantı-kusma olmaksızın sakin ekstübasyondur [10].
Göz cerrahisi geçirecek hastalar yaş aralığı olarak infant ile yaşlı arasında geniş bir
yelpaze gösteren düşük riskli cerrahi yapılacak yüksek riskli hastalardır.Hastaya ait
özellikler açısından değerlendirildiğinde iki risk grubu vardır. Bunlar yaşlı ve pediatrik hastalardır. Pediatrik hastaların oküler patolojik etkileri olan konjenital ve patolojik hastalıkları sıktır (Crouzon, Apert, Goldenhar, Sturge-Weber, Marfan, Down, Malign Hipertermi, vb.) [11].
Yaşlı oftalmik hastaların sıklıkla diabet, koroner arter hastalığı, hipertansiyon ve kronik akciğer hastalığı gibi ciddi bir sistemik hastalığı vardır [12]. Birçok yaşlı hasta antiplatelet ve antikoagülan tedavi almaktadır.Bu tür hastalar postoperative hemoraji açısından risk taşırlar [13].
Anestezi uygulaması için ilaç etkileşimleri akılda tutulmalıdır.Göze topikal olarak uygulanan oftalmik ilaçlar konjunktival kesedeki kan damarları ve nazolakrimal kanal-
daki mukozal çizgilenmeler tarafından emilirler ve sistemik etkilere neden olabilirler (tablo 2). Gliserol, mannitol ve asetazolamid gibi oftalmik ilaçların sistemik olarak kullanımı anestezi idamesini olumsuz etkileyecek yan etkilere sebep olabilir [14].
Tablo 2. Göz cerrahisinde hastalara uygulanan ilaçların sistemik etkileri
Etki Mekanizması
Etki
Asetil kolin
Kolinerjik agonist (miyozis)
Bronkospazm, bradikardi, hipotansiyon
Asetazolamid
Karbonik anhidraz inhibitörü (GİB düşüşü)
Diürez, hipokalemik metabolik asidoz
Atropin
Antikolinerjik (midriyazis)
Santral antikolinerjik sendrom
Siklopentolat
Antikolinerjik (midriyazis)
Dezoryantasyon, psikoz, konvulsiyon
Ekotiyofat
Kolinesteraz inhibitörü (miyozis, GİB düşüşü)
Süksinilkolin ve mivakuryum paralizisinde uzama, bronkospazm
Epinefrin
Sempatik agonist (midriyazis,GIB düşüşü)
Hipertansiyon, bradikardi, taşikardi
Fenilefrin
Alfa adrenerjik agonist (midriyazis, vazokonstriksiyon)
Skopolamin
Antikolinerjik (midriyazis, vazokonstriksiyon)
Santral kolinerjik sendrom
Timolol
Beta adrenerjik bloke edici ajan (GİB düşüşü)
Bradikardi, astım, konjestif kalp yetmezliği
Göz Cerrahisinde Anestezi
Rejyonel anestezi
Oftalmolojide lokal anestezi ilk defa Knapp tarafından kokainin konjunktiva altına,
560 optik sinir ve kasların çevresine uygulanmasıyla başlamıştır [1].
Rejyonel anestezi günümüzde katarakt ameliyatı, trabekülektomi, şaşılık, keratoplasti ve vitrektomi gibi ön-arka segment cerrahilerinde ve göz yaşı kesesi ile göz kapağı ameliyatlarında başarıyla uygulanmaktadır. Bu blokların ortak özelliği analjezi,
akinezi ve bir dereceye kadar görsel/duysal bloktur [14]. Rejyonel anestezide genel
anesteziye gore bulantı-kusma daha seyrektir ve hasta daha çabuk derlenir.Ayrıca
postoperatif analjezi sağlanır. Hasta monitörize izlenmelidir. Lokal anestezi komplikasyonlarını tedavi etmek ve gerektiğinde genel anestezi uygulamak için ekipman
ve personel her zaman hazır bulunmalıdır [8]. Göz cerrahisi için geleneksel rejyonel
anestezi teknikleri; retrobulber, peribulber ve fasial bloktur.
*Retrobulbar blok:
Hasta supin pozisyonda ve burnu tavana doğru iken alt orbital marjin en lateral ve
alt noktasından palpe edilir.Keskin olmayan 25 G iğne alt kapakta orbitanın orta ve
lateral üçte birinin birleştiği yerden batırılır. İğne kas konisinin apeksine doğru 35
mm ilerletilirken hastaya supranasal olarak dik bir şekilde bakma talimatı verilir. Intravasküler enjeksiyonu önlemek için aspirasyon yapılmasından sonra, 2-5 ml lokal
anestezik enjekte edilir.Enjeksiyon bölgesi 2-5 dakika lokal anesteziğin dağılması
için sıvazlanır. Mükemmel bir anestezi ve akinezi için güvenilirdir. Ancak komplikasyon oranı yüksektir. Retrubulbar bloğun komplikasyonları; retrobulbar hemoraji, optik sinir atrofisi, konvülsiyon, okülokardiyak refleksin uyarılması, trigeminal sinir bloğu, subdural enjeksiyon ve respiratuar arresttir [15].
*Peribulbar blok:
İlk kez 1986’da Davis ve Mandel tarafından tanımlanmıştır [16]. Peribulbar blok için
supin pozisyonda alt orbita sınırının üstünde alt göz kapağı üzerine lateral kantustan
1,5 cm uzakta bir işaret konur. Alt orbital septum geçilene dek bu noktadan ilerlenir. Gözün dörtte birini geçtiğinde yavaşça içe (20 derece) ve yukarı (10 derece) doğ-
3
Asit Baz Dengesi ve Bozuklukları
İlaç
ru yönlendirilir.5 ml lokal anestezik madde enjekte edilir.Peribulbar blokajın avantajı
komplikasyon riskinin daha az olmasıdır.Dezavantajları anestezinin yavaş başlaması
ve ekimoz olasılığının yüksekliğidir [17].
*Subtenon blok:
İlk olarak 1992 yılında Stevens tarafından tanımlanmıştır [18]. Anestezik ajan transkonjunktival olarak subtenon boşluğa verilir. Glob perforasyonu, retrobulber hemoraji, optik sinir hasarı, subaraknoid boşluğa ilacın geçişi gibi diğer tekniklerde görülen
risklerden kaçınılmış olur. Subtenon anestezi en az peribulbar anestezi kadar
etkilidir. Katarakt cerrahisi, vitreoretinal cerrahi, retinal fotokoagülasyon, trabekülektomive şaşılık cerrahisi gibi çeşitli cerrahilerde kullanılmaktadır.Lokal anestezik
miktarı literatürde 0.25- 5 ml arasında değişmektedir [19].
*Fasial sinir bloğu:
Lateral kantus bölgesine lokal anestezik uygulaması ile bu blok gerçekleştirilir. Genellikle retrobulbar blok ile gözün kısılması ve göz kapağı açacağının yerleştirebilmesini sağlamak amacıyla kombine edilir [8].
Göz cerrahisinde intravenöz sedasyon
Göz cerrahilerinin çoğu ayaktan hastalara ve genellikle lokal anestezi altında uygulanır.Hastalar endişeli olabileceğinden ve bazı işlemler ağrılı olduğundan güvenli ve etkili bir sedasyon sağlamak önemli bir beceridir.
İdeal bir sedasyon yönteminden; anksiyeteyi azalmasıyla birlikte, non-invaziv olması, güvenilir olması, amnezik etki oluşturması, hareketsizlik ve analjezi sağlaması istenir. Bu etkileri yaparken solunum ve kardiovasküler refleksleri deprese etmemelidir.Uygulanan ilaçların etkileri kısa sürede başlamalı, etki süreleri kısa olmalı, dozu
hastanın verdiği yanıta göre ayarlanabilmelidir.Gerektiğinde antagonist bir ilaç tatbikiyle etkileri geriye döndürülebilmelidir.Yan etkileri minimal düzeyde olmalıdır [21].
İntravenöz yol en etkili ve sonuçları öngörülebilen, en güvenilir yoldur.Sedatif ajanlar
küçük dozlarda ve titre edilerek verilmelidir.Bu amaçla propofol, barbitüratlar, benzodiazepinlar ve deksmetotimidin kullanılabilir.
Lokal anestezi altında bilinçli sedasyonun; hipoventilasyon, hiperkapni, havayolu obstruksiyonu gibi yan etkileri olabilir.Sedasyon uygulaması sırasında oluşabilecek tüm
komplikasyonlara karşı acil müdahale ekipmanları hazır bulunmalıdır [22].
Göz cerrahisinde genel anestezi
Göz cerrahisinde genel veya rejyonel anestezi seçimi cerrahinin süresi, ek hastalıklar ve hastanın tercihine göre değişebilir. Geçmiş yıllarda rejyonel anestezide postoperatif bulantı-kusma daha az görüldüğü için genel anesteziye göre daha avantajlıydı. Günümüzde kısa süreli genel anestezi ajanlarının ve non-opioid analjeziklerin gelişimi ile genel anestezide de bulantı-kusma oranı azalmıştır.Bir tekniğin diğerine üstünlüğü kanıtlanmamıştır [23].
Göz cerrahisinde yenidoğan ve çocuklar, demansif ya da iletişim kurulamayan hasta-
Göz Cerrahisinde Anestezi
Asit Baz Dengesi ve Bozuklukları
4
Topikal anestezi
Katarakt cerrahisinde gelişmeler nedeniyle topikal anestezik ajanlar yeniden gündeme gelmiştir. Böylece rejyonel blokların komplikasyonlarından kaçınılabilir. Bu tekniğin dezavantajı ise gözün hareketli olması, hastanın anksiyetesi ve konforunun az ol- 561
masıdır. Bu nedenle hasta seçimi çok önemlidir [20].
Çocuklarda göz anestezisi
Bebek ve çocuklarda yapılan göz ameliyatları endikasyonları arasında nazolakrimal
kanal tıkanıklığı, şaşılık,konjenital ya da edinsel katarakt, delici göz yaralanmaları,
göz tansiyonu, prematüre retinopatisi ve intraoküler/intraorbitaltümörler sayılabilir.
Özellikli klinik durumlar
*Göz içi basınç ölçümü
Çocuklarda GİB ölçümü tanısal amaçla ya da tedaviye yanıtı görmek için yapılır.Çocuklarda konjenital olarak GİB yüksek seyredebilir ve bu durum konjenital glokom
olarak isimlendirilir.Kooperasyon güçlüğü nedeniyle bu hastaların muayeneleri genel
anestezi ile yapılır.Birçok anestezik ajan, benzodiazepinler ve opioidler de dahil olmak üzere, GİB’ı düşürür ve hastanınyüksek GİB bulgusunu maskeler.Bu nedenle yüz
5
Asit Baz Dengesi ve Bozuklukları
Göz Cerrahisinde Anestezi
lar, sağırlık, istemsiz hareketi olanlar, lokal anestezik alerjisi, irritabl öksürük ve aşırı
anksiyetesi olan olgularda genel anestezi tercih edilir [24].
Oftalmik işlemlerin çoğu günübirlik planlandığından premedikasyon ajanı seçerken
buna özen gösterilmelidir. Premedikasyon amnezi, sedasyon ve antiemezis içermelidir [25].
Göz cerrahisinde anestezide hedef sakin bir indüksiyonla göz içi basıncını yükseltmemektir.İndüksiyonda ketamin hariç uygulanan bütün intravenöz anestezikler, opioidler, volatil ajanlar GİB’nı azaltır. Propofolun göz içi basıncını düşürmedeki etkinliği
iyi bilinmektedir.Ayrıca antiemetik özelliği nedeniyle de tercih nedeni olmuştur [26].
Nöromüsküler bloker olarak depolarizan blokerlerden süksinilkolin ekstraoküler kasların tonik olarak kasılmasına ve GİB’de ani artışa neden olur.Tüm bu nedenlerden dolayı oftalmik anestezide süksinilkolin kullanılması uygun değildir [27]. Nondepolarizan blokerler ek hastalıklara ve işlemin süresine göre seçilir [28].
Volatil anestezik ajanlardan sevofluran ve desfluran hızlı etki ve hızlı derlenme sağlayan güvenilir ajanlardır.Sevofluran irritan olmaması nedeniyle indüksiyonda tercih
nedenidir. Sevofluranın göz içi basıncı üzerine çok az etkisi vardır [29].
Desfluran havayollarında sevoflurana göre daha irritandır, kokusunun keskinliği nedeniyle indüksiyonda kullanılmaz, intravenöz indüksiyon sonrası idamede kullanılabilir [30]. Nitröz oksit, bulantı-kusma özelliği olması, vitreus cerrahisinde kullanılan intravitreal gazın basıncına etkisi nedeniyle kullanılmamalıdır [31].
Oftalmik cerrahide genel anestezisi sırasında laringoskopi ve entübasyon sempatik
562 aktivasyona bağlı olarak GİB’nı arttırır . Laringeal maske kullanılan olgularda daha
az sempatik yanıt ve katekolamin deşarjı olduğu bildirilmiştir. Endotrakeal entübasyonda GİB’deki artış, laringeal maskeye göre daha yüksek bulunmuştur.Uygun hastalarda laringeal maske iyi bir alternatif olabilir [32].
Genel anesteziden uyanış ve ekstübasyon yumuşak olmalıdır.Öksürüğün neden olduğu valsalva etkisi venöz basınçta ani yükselme ile venöz damarlarda yırtılmaya ve
cerrahi sonrası ciddi subkoroidal kanamaya neden olabilir. Genel anestezi nedeniyle
oluşan öksürük, topikal veya intravenöz lidokain ile önlenebilir [33].
Genel anesteziden uyanan hastalarda postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi
GİB’nın kontrol altında tutulması gerekli olan hastalarda önemlidir. Oftalmik cerrahide bulantı ve kusma insidansı değişkenlik göstererek en yüksek oran %75 ile şaşılık
cerrahisi geçiren çocuklara aittir. En düşük insidans ise propofol ile total intravenöz
anestezi sonrasında bildirilmiştir. Ondansetron, granisetron, metaklopramid, deksametazon kullanımı kusma insidansı azaltmakta ancak tamamen ortadan kaldırmamaktadır [34].
maskesi ile sevofluran inhalasyonu anestezi yöntemi tercih edilir.Ölçüm dışında işlem de yapılacaksa GİB ölçümü indüksiyon sırasında laringeal maske ya da entübasyon uygulanmasından önce yapılmalıdır [35].
*Şaşılık cerrahisi
Gözlerinde şaşılığı olan çocukların cerrahi tedavisinde ekstraoküler kaslara müdahale edilir.Şaşılık cerrahisinde bir anestezi uzmanı için üç önemli durum vardır; malign
hipertermi (MH), artmış postoperatif bulantı-kusma ve okülokardiyak refleks gelişme riski [36].
Travmatik Göz Yaralanmaları
Travmatik göz yaralanmaları küçük çocuk ve adolesanlarda daha sıktır. Göze yönelik acil cerrahilerde uygulanacak hastaların tok olması muhtemeldir ve genel anestezi uygulanacak tok hastada havayolunun hızla güven altına alınması için süksinilkolin kullanılarak hızlı ve seri indüksiyon ve entübasyon yöntemi uygulanması önerilir.Ancak süksinilkolin GİB’ında geçici ancak kesin bir yükseliş oluşturduğundan süksinilkolin kullanımından kaçınılması ve onun yerine uygun dozda bir non-depolarizan
kas gevşetici kullanılması önerilmektedir. Açık göz yaralanmalarında genel anestezi en sık kullanılan yöntem de olsa uygun hastalarda rejyonel anestezi teknikleri de
kullanılabilir [38].
Kaynaklar
1. Altman AJ, Albert DM, Fournier GA. Cocaine’s use inophthalmology: our 100-year heritage. Surv Ophthalmol 1985;
29(4): 300-6.
2. Friedman DS, Reeves SW, Bass EB, Lubomski LH, Fleisher LA, Schein OD. Patient preferences for anaesthesia management during cataract surgery. Br J Ophthalmol 2004;88(3):333-5.
3. Bruce RA. Ocular anatomy. In: Bruce RA, McGoldrick KE, Oppenheimer P, editors. Anesthesia for Ophtalmology.Birmingham, AL, Aesculapius; 1982.p 3.
4. Singh K, Shrivastava A. Intraocular pressure fluctuations: How much do they matter? Curr Opin Ophthalmol 2009; 20
(2):84-7.
5. Klein BE, Klein R, Knudtson MD. Intraocular pressure and systemic blood pressure: Longitudinal perspective: The Beaver Dam Eye Study. Br J Ophthalmol 2005;89(3):284-7.
6. Lam AK, Lam CH.Effect of breath-holding on pulsatile ocular blood flow measurement in normal subjects. Optom Vis
Sci. 2004 ;81(8):597-600.
7. Murphy DF.Anesthesia and intraocular pressure. Anesth Analg. 1985;64(5):520-30.
8. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Anesthesia for ophtalmic surgery. In: Clinical Anesthesiology. Morgan GE, Mikhail
MS, Murray MJ (eds). 4th edition. New York: Mc Graw-Hill; 2008:826-36.
9. Gupta N, Kumar R, Kumar S, Sehgal R, Sharma KR. A prospective randomised double blind study to evaluate the effect
of peribulbar block or topical application of local anaesthesia combined with general anaesthesia on intra-operative and
postoperative complications during paediatric strabismus surgery. Anaesthesia 2007; 62(11):1110-3.
Göz Cerrahisinde Anestezi
Asit Baz Dengesi ve Bozuklukları
6
Prematüre Retinopatisi
Prematüre retinopatisi (ROP) çocuklarda önlenebilir körlüğün önemli nedenlerinden
birisidir. Doğum ağırlığının<1500 gr ve gestasyonel yaşın <32 hafta olması ROP için
primer risk faktörleridir. Bu bebekler yüksek oranda bronkopulmoner displazi, kardiyak anomaliler, epizodik bradiaritmiler, anemi, ventrikül içi kanama ve nekrotizan enterokolit gelişme riski altındadırlar.Cerrahi ve anestezi sırasında yüksek inspiratuaroksijen akımı (FiO2 ), kronik akciğer hastalığı olan infantlardaciddi hipoksemi gelişimini, pulmoner arteriyel basıncı ve havayolu direncini azaltır. Tüm bu bilgiler ışığında, yüksek oksijen konsantrasyonu uygulamasının ROP gelişiminde rolü olma ihtimali
nedeniyle bu hastalarda hedef olarak gözetilmesi gereken optimum intraoperatif oksijen satürasyonu belirlenmelidir. ROP hastalarında güvenli havayolu sağlanmasında
geleneksel yöntem endotrakeal entübasyondur. ROP cerrahisi uygulanan infantlarda 563
postoperatif apne ciddi bir komplikasyon potansiyeli oluşturur [37].
7
Asit Baz Dengesi ve Bozuklukları
Göz Cerrahisinde Anestezi
564
10. Wolf G, Lynch S, Berlin I. Intraocular surgery with general anesthesia. Arch Ophthalmol 1975; 93: 323-26.
11. Spierer A, Desatnik H, Rosner M, Blumenthal M. Congenital cataract surgery in children with cataract as an isolated
defect and in children with a systemic syndrome: A comparative study. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998;35(5):2815.
12. McGoldrick KE: Ocular pathology and systemic diseases: Anesthetic implications. In McGoldrick KE editor.Anesthesia
for Ophtalmic and Otolaryngologic Surgery.Philadelphia: WB Saunders Press; 1992.p 210.
13. Katz J, Feldman MA, Bass EB, Lubomski LH, Tielsch JM, Petty BG,et all. Risks and benefıts of anticoagulant and antiplatelet medication use before cataract surgery. Ophthalmology 2003; 110 (12): 2309 .
14. Özçetin H, Kaderli B :Göz içi lens uygulamasındatemel bilgiler-Lokal anestezi. Hikmet Özçetin editor.Kataraktve tedavisi. Scala Basım Yayım Tanıtım. Istanbul, 1.baskı.2005; 267-89.
15. Ripart J, Nouvellon E, Chaumeron A. Regional anesthesia for eye surgery. Reg Anesth Pain Med 2005; 30(1) :72-82.
16. Davis DB, Mandel MR. Posterior peribulbar anesthesia:analternative to retrobulbar anesthesia. J Cataract RefractSurg 1986; 12(2): 182-4.
17. Venkatesan V.G., and Smith A.What’s new in ophthalmic anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 2002; 15(6): 615-20.
18. Stevens JD: A new local anaesthesia technique for cataractextraction by one quadrant sub-Tenon’s infiltration. Br
JOphthalmol. 1992; 76(11): 670–4.
19. Roman SJ, Chong Sit DA, Boureau CM, Auclin FX, Ullern MM. Sub- Tenon’sanaesthesia: an efficient and safe technique. Br J Ophthalmol1997; 81(8): 673–6.
20. Katz J, Feldman MA, Bass EB, Lubomski LH, Tielsch JM, Petty BG, et al. Injectable versus topical anesthesia for cataract surgery: patient perceptions of pain and side effects. The Study of Medical Testing for Cataract Surgery study team.
Ophthalmology 2000; 107(11): 2054-60.
21. Haas DA.Oral and inhalation concious sedation. Dent Cli North Am 1999;43(2):341-59.
22. Wang Y, Zhu Y, Jiang H, Huang Y. Propofol and dexmedetomidine for monitored anesthesia care during laser in situ
keratomileusis. Eye Contact Lens 2014;40(1):12-6.
23. Scott IU, Gayer S, Voo I, Flynn HW Jr, Diniz JR, Venkatraman A. Regional anesthesia with monitored anesthesia care
for surgical repair of selected open globe injuries.A.Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36(2):122-8.
24. Daniela C, Carmen M, Monalisa E. General anesthesia in ophthalmology. Oftalmologia 2009;53(2):13-22.
25. Trew CT, Manus NJ, Jackson DM. Intra-ocular pressure and premedication with oral diazepam. Anaesthesia
1982;37(3):339-40.
26. Schäfer R, Klett J, Auffarth G, et al. Intraocular pressure more reduced during anesthesia with propofol than with sevoflurane: Both combined with remifentanil. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46(6):703-6.
27. Vachon CA, Warner DO, Bacon DR. Succinylcholine and the open globe. Tracing the teaching. Anesthesiology
2003;99(1):220-3.
28. Robertson EN, Hull JM, Verbeek AM, Booij LH. A comparison of rocuronium and vecuronium: The pharmacodynamic,
cardiovascular and intra-ocular effects. Eur J Anaesthesiol Suppl 1994;9:116-21.
29. Blumberg D, Congdon N, Jampel H, Gilbert D, Elliott R, Rivers R, et al. The effects of sevoflurane and ketamine on intraocular pressure in children during examination under anesthesia. Am J Ophthalmol 2007;143(3):494-9.
30. Sator S, Wildling E, Schabernig C, Akramian J, Zulus E, Winkler M. Desflurane maintains intraocular pressure at an
equivalent level to isoflurane and propofol during unstressed non-ophthalmic surgery. Br J Anaesth 1998;80(2):243-4.
31. McCarthy D. The effect of nitrous oxide on intra-ocular pressure. Anaesthesia 2012;67(6):680-1.
32. Bharti N, Mohanty B, Bithal PK, Dash M, Dash HH. Intra-ocular pressure changes associated with intubation with the
intubating laryngeal mask airway compared with conventional laryngoscopy. Anaesth Intensive Care 2008;36(3):431-5.
33. Huang CJ, Hsu YW, Chen CC, Ko YP, Rau RH, Wu KH, et al. Prevention of coughing induced by endotracheal tube during emergence from general anaesthesia -a comparison between three different regimens of lidocaine filled in the endotracheal tube cuff. Acta Anaesthesiol Sin 1998;36(2):81-6.
34. Busoni P, Crescioli M, Agostino R, Sestini G. Vomiting and common pediatric surgery. Pediatr Anaesth 2000;10(6):63943.
35. Jia L, Cepurna WO, Johnson EC, Morrison JC.Effect of generalanesthetics on IOP in rats with experimental aqueousoutflow obstruction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41(11):3415–9.
36. Chhabra A, Pandey R, Khandelwal M, Subramaniam R, Gupta S. Anesthetic techniques and postoperative emesis in
pediatricpediatric strabismus surgery. Reg Anesth Pain Med 2005;30(1): 43–7.
37. Sinha R, Talawar P, Ramachandran R, Azad R, Mohan VK. Perioperative management and post-operative course in
preterm infants undergoing vitreo-retinal surgery for retinopathy of prematurity: A retrospective study. J Anaesthesiol
Clin Pharmacol. 2014;30(2):258-62.
38. Scott IU, Gayer S, Voo I, Flynn HW Jr, Venkatraman A. Regional anesthesiawith monitored anesthesia care for surgical repair of selectedopen globe injuries. Ophthalmic Surg Lasers Imaging2005; 36(2): 122-8.