1 DERLEME REVIEW Nuray Enç ,Havva Öz Alkan Kronik kalp

doi: 10.5543/khd.2012.009
Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler Hemşirelik Dergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing
DERLEME
REVIEW
Kronik Kalp Yetersizliği Hastalarının Hastane İçi Hemşirelik Bakımı
Nursing Care of Patients Chronic Heart Failure in The Hospital
Nuray Enç1,Havva Öz Alkan1
1
İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Kronik kalp yetersizliği olan hastaların
There is low resistance in the chronic
direnci düşüktür, bakımı komplekstir ve hasta
heart failure patients, care is complex and
sayısı dramatik olarak artmaktadır. Bu durum
dramatically is increased the number of
bakım verenler için sorun oluşturur. Kronik
patients. This situation creates a problem for
kalp
caregivers.
yetersizliği,
nonfarmakolojik
farmakolojik
Chronic
heart
failure
multidisipliner
pharmacologically and nonpharmacologically,
ekip çalışmasını gerektirmektedir. Kronik
requires multidisciplinary teamwork. Nurses
kalp
provides cooperation among team members in
yetersizliği
yönleriyle
ve
yönetim programlarında
hemşire ekip üyeleri arasında işbirliği sağlar.
the
Hemşire ayrıca hasta bakımı-eğitimi ve öz
programs. In addition nurses make patient
bakım uygulamalarını sürdürür. Bu makalede
care-education and self-care. In this article
kronik
hastaların
describes the nursing care of patients with
hastane içi hemşirelik bakımı anlatılmaktadır
chronic heart failure in the hospital and
ve planlanan girişimler ile ilgili gerekli
necessary explanations on the
açıklamalar bulunmaktadır.
procedures.
Anahtar kelimeler: Kalp yetersizliği,
Key Words: Heart failure, nursing care
kalp
yetersizliği
olan
chronic
heart
faiulere
management
planned
hemşirelik bakımı
Geliş tarihi: 06.08.2012 Kabul tarihi:27.10.2012
Yazışma adresi: İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Abide-i Hürriyet cad. 34381 Şişli, İstanbul,
Türkiye. Tel: 02124400000/27028 E-posta: nurayenc@yahoo.com
1
Kalp
yetersizliği,
kalbin
dokulara
metabolik ihtiyaçlarına uygun miktarda kanı
girişimler ile ilgili gerekli açıklamalara yer
verilmiştir.
pompalayamadığı ya da bunu ancak yüksek
kardiyak dolum basınçları ile gerçekleştirebildiği
Kronik Kalp Yetersizliğinde Hemşirelik
patolojik
Değerlendirmesi
bir
yetersizliğinde,
durumdur.
kalp
Kronik
yetersizliğine
kalp
götüren
anatomik bozukluk yavaş gelişirse kompansasyon
mekanizmaları da birlikte işlemeye başlar.
Yaşam
süresinin
uzaması,
koroner
[1]
kalp
hastalıklarından ölümlerin azalması nedeniyle
kalp
yetersizliği
insidansında
bir
artış
Kronik kalp yetersizliğinde hemşirelik
bakımının
(dispne,
amaçları;
yorgunluk
azaltmak,
(1)belirtileri
vb.),
(3)egzersiz
(4)farmakolojik
azaltmak
(2)periferal
toleransını
ödemi
arttırmak,
tedavinin
etkilerini
gözlenmektedir. Kalp yetersizliği hastalarında
değerlendirmek, (5)kronik kalp yetersizliği ile
mortalite oranı yaklaşık %50’dir. Framingham
ilgili komplikasyonları önlemek/belirti-bulgularını
çalışması sonuçlarına göre 1980 – 2003 yılları
erken saptamak, (6)hasta/aile eğitimidir.
arasında 45 yaş üstü bireylerde kalp yetersizliği
insidansı 670 000 kişidir.
[2]
HAPPY (Türkiye'de
Kronik
kalp
değerlendirilmesinde
yetersizliğinin
subjektif
ve
objektif
Kalp Yetersizliği Prevalansı ve Belirleyicileri
verilerden yararlanılır. Subjektif veriler geçmiş
Araştırması)
göre
sağlık hikayesi, kullandığı ilaçlar gibi sağlık
Türkiye’de kalp yetersizliği prevelansı daha genç
bilgilerini ve fonksiyonel sağlık örüntülerinin
bir nüfusa sahip olmamıza rağmen diğer Avrupa
değerlendirilmesini içerir. Aşağıda kronik kalp
ülkeleri ile karşılaştırıldığında oldukça yüksektir.
yetersizliğinde
Ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altında olan grup
elde edilen subjektif - objektif veriler ve olası tanı
347 bin kişiye ulaşmaktadır ve bunlar kalp
bulguları yer almaktadır.
yetersizliği olarak direkt kabul edilen gruptur.
Subjektif veriler
Ejeksiyon fraksiyonu %50’in altında olan grup
Önemli sağlık bilgileri:
673 bin, diyastolik disfonksiyonu olan grup da 3
-Geçmiş sağlık hikayesi; koroner arter hastalıkları,
milyon 600 bin olarak hesaplanmıştır.
kardiyomiyopati,
çalışmasının
sonuçlarına
[3]
Kronik kalp yetersizliği, farmakolojik ve
hastalıkları,
hemşirelik
değerlendirmesinde
valvüler/konjenital
diabetes
mellitus,
kalp
hiperlipidemi,
nonfarmakolojik yönleriyle multidisipliner ekip
böbrek/tiroid/akciğer hastalıkları, hızlı/düzensiz
çalışmasını gerektirmektedir. Genellikle kronik
kalp hızı sorgulanır,
kalp yetersizliği yönetim programlarında hemşire
-İlaçlar; kullandığı kardiyak ilaçlara uyumu,
ekip üyeleri arasında işbirliği sağlar.
kullandığı
Hasta
reçetesiz
ilaçlar,
bitkisel
bakımı-eğitimi ve öz bakım uygulamalarını
tamamlayıcılar.[6]
sürdürür.[4] Etkin hemşirelik bakımı ile kalp
Fonksiyonel sağlık örüntüleri:
yetersizliği hastalarında mortalite ve morbiditede
-Sağlığı
azalma görülmektedir.
Bu derlemede kronik
(Bireyin sağlık ve iyilik örüntüsünü algılayışını ve
kalp yetersizliği olan hastaların hastane içi
sağlığı nasıl yönettiğini tanımlar); düzenli sağlık
[5]
algılama-sağlığın
yönetimi
örüntüsü
hemşirelik bakımı anlatılmaktadır ve planlanan
2
kontrolü
yaptırma
durumu,
bireysel
risk
faktörlerinin farkında olma durumu,
örüntü;
-Beslenme-metabolik
dolgunluğu,
periferal
nabız
dolgunluğunda
azalma, atriyal ve ventriküler disritmiler,
genel
sodyum
-Gastrointestinal; abdominal gerginlik, kusma,
kullanımı, bulantı, kusma, iştahsızlık, abdominal
hepatosplenomegali, asit,
gerginlik, kilo alımı, kilo kaybı-kaşeksi,
-Nörolojik; huzursuzluk, ajitasyon, konfüzyon,
-Eliminasyon örüntüsü; günlük idrar çıkışında
dikkat/hafızada azalma,
azalma, konstipasyon, ayak bileklerinde şişme,
-Böbrek; oligüri ( 24 saatlik idrar miktarının 400-
-Aktivite-egzersiz örüntüsü; dispne, ortopne, kuru
500 ml’den az olması).[6,7]
ve balgamlı öksürük, çarpıntı, baş dönmesi,
Olası tanı bulguları; (1)serum elektrolitlerinde
fenalık hissi/baygınlık,
değişiklik (özellikle Na+ ve K+), BUN (Kan Üre
-Uyku dinlenme örüntüsü; uyumak için kullandığı
Nitrojen),
kreatinin,
yastık sayısı, paroksismal noktürnal dispne,
testlerinde
artış,
uykusuzluk,
peptid)’de
-Bilişsel-algısal örüntü; göğüs ağrısı/ağırlık hissi,
kardiyomegali,
sağ üst kadranda ağrı, abdominal rahatsızlık,
interstisyel
davranış değişiklikleri, görsel değişiklikler,
(3)ekokardiyografide
-Kendini algılama-benlik kavramı örüntüsü; beden
boyutlarında artış, duvar hareketlerinde azalma,
imajında değişiklik (ödem, aktive düzeyinde
EF (Ejeksiyon fraksiyonu)’de azalma veya
azalma vb.),
normal (sol ventrikül EF’si korunmuş kalp
-Rol-ilişki
örüntüsü;
rol
sorumluluklarında
artış,
impotans
veya
orgazmik
röntgeninde;
konjesyon
pulmoner
ve
ödem,
(EKO);
yetersizliği
bölüm
bulgusunda),
ventriküler
azalma,
natriüretik
pulmoner
halsizlik, aktivite düzeyinde azalma),
libidoda
(B-Tipi
(2)göğüs
(4)Elektrokardiyografide
örüntüsü;
fonksiyon
BNP
(anne/baba, meslek vb.) güçlükler (yorgunluk,
-Cinsellik-üreme
karaciğer
(EKG);
atriyal
genişleme,
ve
(5)oksijen
saturasyonunda azalmadır. .
[6]
disfonksiyon
(yorgunluk/ilaçlar),
KRONİK KALP YETERSZİLİĞİNİN OLASI
-Baş etme - stres toleransı örüntüsü; anksiyete,
depresyon (dispne, kronik hastalık vb.).
KOMPLİKASYONLARI
Kronik kalp yetersizliği olan hastalarda
[6]
Objektif veriler
kardiyojenik şok, akut akciğer ödemi, miyokart
-Deri; soğuk-nemli deri, siyanoz/solgun, periferal
infarktüsü, disritmi, tromboembolizm, böbrek
ödem (konjestif durumlar),
yetersizliği
-Solunum;
dispne,
taşipne,
raller,
whezing,
köpüklü, kanlı balgam,
-Kardiyovasküler;
taşikardi,
ve
karaciğer
komplikasyonlar
S4,
sistolik
murmur, pulsus alternas (kalp atımları düzenli
ancak bir kuvvetli, bir zayıf nabız), jugular ven
gibi
görülebilmektedir.
açısından
Komplikasyonlar
S3,
yetersizliği
hastanın
değerlendirilmesi gerekir. Bu komplikasyonlara
ilişkin
belirti
ve
bulgular
aşağıda
[8]
belirtilmektedir. *
3
1) Kardiyojenik şok
Belirti ve bulgular:
-Huzursuzluk, letarji ya
da konfüzyonda artış,
-Sistolik kan basıncı 80
mmHg'nin↓,
-Hızlı, zayıf nabız,
-Periferal nabız
dolgunluğunda azalma,
-Ciltte soğukluk ve
siyanozun artması,
-İdrar miktarı 30ml/st ↓,
-Pulmoner kapiller uç
basıncın 20mmHg'den ↑
olması.
2) Akut akciğer ödemi
Belirti ve bulgular:
-Dispne veya ortopnenin
artması veya birdenbire
ortaya çıkması,
-Raller veya wheezing
de artış,
-Huzursuzluk, anksiyete,
disoryantasyonda artış,
-Pembe köpüklü
balgamla birlikte
öksürük,
-Pa02↓ / PaC02 ↑,
-Akciğer ödemini
gösteren göğüs röntgeni.
3) Miyokart infarktüsü
Belirti ve bulgular:
-Boyun, sırt, omuz ve
kollara, özellikle sol
tarafa yayılan göğüs
ağrısı,
-Retrosternal baskı ve
ağırlık hissi,
-Dispne,
-TA↓/↑,
-Terleme,
-Huzursuzluk, anksiyete,
-Bulantı-kusma,
-EKG’de ST segment
elevasyonu/depresyonu,
-Kardiyak enzimlerde
yükselme.
5) Tromboembolizm
Belirti ve bulgular:
-Ekstremitede ağrı,
ödem, alışılmadık bir
sıcaklık ve/veya pozitif
Homans belirtisi
(ayağın dorsafleksiyonu
sırasında eklem ağrısı),
-Periferal nabız
dolgunluğunda azalma,
-Ekstremitelerde
soğukluk, solukluk
-Bilinç düzeyinde
azalma, duyusal ve
motor fonksiyonlarda
değişiklik,
-Ani başlayan göğüs
ağrısı,
-Dispne ve
huzursuzlukta artış
-Sa02 ↓.
6) Böbrek yetersizliği
Belirti ve bulgular:
-İdrar miktarı 30 ml/h↓,
-İdrar dansitesi 1010 veya
daha az,
-BUN ve/veya kreatinin↑,
-Kreatinin klirensi↓,
-Hiperpotasemi,
hipopotasemi, hiponatremi
-Hipotansiyon, hipertansiyon,
taşikardi,
-Juguler ven basıncında
düşme,
-Mukoz membranlarda
kuruluk,
-Konfüzyon,
-Deri turgorunun azalması,
susuzluk hissi.
4) Disritmiler
Belirti ve bulgular:
-Düzensiz apikal nabız,
-Nabız 60/dk↓ veya
100/dk↑,
-Apikal-radyal nabız
farklılığı (defisit nabız),
-Senkop, çarpıntı,
-Anormal nabız hızı/ritmi,
-Atrial Fibrilasyon (AF),
Ventriküler erken atım
(VEA), Ventriküler
Taşikardi (VT),
Ventriküler Fibrilasyon
(VF),
-Kardiyak arrest,
-Solunum-kardiyak arrest.
7) Karaciğer yetersizliği
Belirti ve bulgular:
-Nöropsikiyatrik değişiklikler (deliryum, kişilik
değişiklikleri, stupor, koma),
-Serebral ödem varlığında; aşırı terleme,
hemodinamik instabilite,
-Taşipne,
-Ateş,
-Papilla ödemi,
-Deserebrasyon rijiditesi (tüm ekstansör
kaslarda kasılma olması),
-Derin sarılık,
-Koagülapati,
-Kanama,
-Asit-baz dengesinde bozukluk,
-Hipoglisemi.
*Detaylı bilgi için bakınız: Türk Kardiyoloji Derneği Kalp Yetersizliği, Akut Koroner Sendromlar, Hipertansiyon Hemşirelik
Bakım Kılavuzu. http://www.tkd-online.org/kilavuzlar/ulusal/TKD_Kalp_Yetersizligi_HBK.pdf
4
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNDE
HEMŞİRELİK TANILARI VE
Nursing
Diagnosis
Hemşirelik Girişimleri Sınıflaması (Nursing
İntervention
GİRİŞİMLERİ
Association-NANDA),
Classification-NIC),Hemşirelik
Kronik kalp yetersizliği hemşirelik
Sonuçları Sınıflaması (Nursing Outcomes
bakımı, hemşirelik sürecinin aşamalarına da
Classification-NOC)] taksonomik yapıları ile
uygun olarak, yaygın kullanılan üç major
Marjory Gordon’nun Fonksiyonel Sağlık
sınıflama
Örüntüleri
sisteminin
[Kuzey
Amerika
Hemşirelik Tanıları Birliği-(North American
Hemşirelik
Bakım
Modeli
kapsamında ele alındı.
5
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNDE HEMŞİRELİK TANILARI VE GİRİŞİMLERİ [4,8-27]
Hemşirelik
tanısı
Kalp debisinde
İlgili faktörler
-Ön yükte
-Düşük kan basıncı,
-Hastanın kalp
-Apikal ve
-Çoğu hastada, kalp debisinin azalmasına
azalma
artış/azalma,
-Kalp hızında artış,
debisinin azalmasına
periferal
uyum olarak taşikardi vardır. Disritmiler varsa
-Ard yükte artış,
-İdrar çıkışında azalma,
optimal uyumu
nabızların hızı ve
(atriyal erken atımlar-AEA, VEA, AF, kronik
NOC Dolaşım
-Kontraktilitede
-Periferal nabız
sürdürülür,
niteliği
VT)
durumu; yeterli
azalma,
dolgunluğunda azalma,
Akciğer sesleri
değerlendirilir.
sıklıkla görülür. Periferal nabız dolgunluğu
kalp debisi
-Disritmiler.
-Soğuk, nemli deri,
normaldir, solunum
-Raller,
zorluğu yoktur, ödem
-Kan basıncı ve
-Çoğu hastada, kalp debisinin azalması ve
NIC
-Dispne,
yoktur/azalmıştır.
ortostatik
kullanılan ilaçların vazodilatasyon etkilerinden
Hemodinamik
-Ödem,
değişiklikler
dolayı kan basıncı düşüktür. Tipik olarak
düzenleme,
-Huzursuzluk,
değerlendirilir.
hastalarda sistolik kan basıncı 80-100 mmHg
disritmilerin
-Disritmiler,
arasındadır
yönetimi
-Anormal kalp sesleri
perfüzyon
(S3, S4),
semptomatik
-Aktivite toleransında
basıncının 80 mmHg’dan aşağı veya ortalama
azalma/yorgunluk,
arterial kan basıncının 60 mmHg’dan daha az
-Ortopne veya
olması
paroksismal noktürnal
değerlendirilmelidir.
Belirti ve bulgular
dispne.
Beklenen sonuçlar
Girişimler
-
Açıklama
nabız
düzensizdir.
Pulsus
alternans
azalmış olabilir.
ve
hayati
sağlanabilir.
rapor
organlara
Bununla
hipotansiyon;
edilmeli
yeterli
birlikte,
sistolik
ve
daha
kan
ileri
-S3 ve/veya S4
-S3, sol ventriküler ejeksiyonunun azaldığını
varlığı için kalp
gösterir. Bu durum sol ventrikül sistolik
sesleri
yetersizliğinin klasik bir bulgusudur. S4,
değerlendirilir.
diyastolik doluşun bozulmasına yol açan sol
ventrikül kompliansının azalması ile oluşur.
6
Hemşirelik tanısı
Kalp debisinde
Girişimler
-Akciğer sesleri
-Raller,
değerlendirilir. Son
bozulmasına bağlı olarak sıvı birikmesini
zamanlarda oluşan
yansıtır. Ortopne, sırt üstü yatar pozisyonda
NOC Dolaşım
paroksismal noktürnal
yaşanan solunum güçlüğüdür. Paroksismal
durumu; yeterli
dispne veya ortopne
noktürnal dispne gece oluşan solunum
kalp debisi
belirlenir.
güçlüğüdür.
NIC
-Yorgunluk ve aktivite
-Yorgunluk ve egzersiz sonrası dispne
Hemodinamik
toleransında azalma
genellikle kalp debisinin azalmasına bağlı
düzenleme,
şikayetleri değerlendirilir.
sorunlardır.
disritmilerin
Yorgunluk veya egzersiz
yönetimi
sonrası dispneye yol açan
azalma (devamı)
İlgili faktörler
Belirti ve bulgular
Beklenen sonuçlar
sol
Açıklama
ventrikül
boşalmasının
aktivite düzeyi belirlenir.
-İdrar çıkışı değerlendirilir.
-Oligüri, böbrek perfüzyonunda azalmayı
Hastanın hangi sıklıkla
yansıtır.
idrara çıktığı belirlenir.
beklenen sonucudur.
- Mental durumda herhangi
-Hipoksi ve serebral perfüzyonda azalma,
bir değişiklik olup olmadığı
huzursuzluk, irritabilite, sorun çözmede
değerlendirilir.
zorluğa yol açabilir.
-Pulse oksimetre ile oksijen
-Hipoksemi yaygındır.
Diürez,
diüretik
tedavisinin
saturasyonu değerlendirilir.
- Serum elektrolitleri
-Hipopotasemi
ve
hipomagnezemi
izlenir.
disritmilere yol açan faktörlerdir.
7
Hemşirelik tanısı
İlgili faktörler
Açıklama
Sıvı volüm
Kalp debisinin
fazlalığı
azalmasına bağlı
-Ödem,
dengesini sürdürür, Günde 1-2, haftada 3-5 kilo
nedenler:
-Raller,
kilosu stabildir,
alınması kilo değişikliğini
ağırlığının günde 1-2 kilo artması sıvı
-Juguler ven
ödem
değerlendirmek için önemlidir.
volüm fazlalığını gösterir.
NOC Sıvı dengesi Böbrek
Beklenen
sonuçlar
-Hasta optimal sıvı
Girişimler
Belirti ve
bulgular
-Kiloda artış,
-Hastanın günlük kilosu izlenir.
-Doğru
ölçüm
yapmak
uygun
değerlendirme için önemlidir. Beden
NIC Sıvı
perfüzyonunda
dolgunluğu,
yoktur/azalmıştır,
Hastaya doğru tartılması
izlemi, sıvı
azalma; bu durum
-Kardiyovasküler
akciğer sesleri
öğretilir; sabah kahvaltıdan önce
yönetimi
renin-anjiotensin-
basınç ve
normaldir.
aç karnına ve herhangi bir şey
aldosteron
pulmoner kapiller
içmeden, idrarını yaptıktan
sisteminin
wedge basınçta
sonra, aynı saatte, aynı tartı ile
uyarılmasına ve
yükselme,
benzer giysiler ile tartılmalıdır.
antidiüretik
-Asit/
-Beslenme durumunun kilo ile
-Bazı kalp yetersizliği olan hastalarda
hormonun
hepatojuguler
ilişkisi değerlendirilir.
kilo
salınmasına yol
reflü,
kötüleştiğini
açar.
-Oligüri.
beslenme ve iştahta azalma çoğu
sıvı
volüm
durumunun
gösterebilir.
Kötü
Böbrek ile ilgili
zaman kiloda düşmeye yol açmasına
hemodinamik
rağmen; sıvı volüm fazlalığı nedeniyle
değişiklikler
net
(meduller kan
Gerçekte kardiyak kaşeksi söz konusu
akışında azalma);
olabilir. Bu durumda serum albumin
bu durum
ve protein düzeyleri izlenir.
kilo
değerlendirilemeyebilir.
nefronların sıvı
çıkarma
kapasitesini azaltır.
8
Hemşirelik tanısı
İlgili faktörler
Belirti ve
bulgular
Girişimler
Beklenen
sonuçlar
Açıklama
Sıvı volüm
- Aldığı-çıkardığı sıvı miktarı
-Hastanın günlük alması gereken sıvı; bir önceki
fazlalığı
izlenir, kaydedilir.
gün çıkardığı sıvı miktarının üzerine 600 ml
(fizyolojik kayıp) eklenerek hesaplanır.
(Devamı)
- Diüretiklerin olası yan
-Günde 1-2 kilo, haftada 3-5 kilo artış varsa vücutta
fazla sıvı tutuluyordur. Bu diüretiklerin etkili
olmadığını gösterir. Beklenmedik şekilde haftada
2,5 kilodan fazla kilo kaybı, halsizlik, ciddi baş
dönmesi, baygınlık varsa hasta susuz (dehidrate)
kalmış olabilir. Bu da diüretiklerin yan etkisi nedeni
ile fazla sıvı kaybı veya sıvı alımında azalmayı
gösterir.
-Karbonhidrat intoleransı diabetes mellituslu
etkileri izlenir; hipopotasemi,
hastalarda özellikle tiazid grubu diüretik alıyorsa
hiponatremi, hipomagnezemi,
meydana gelebilir.
-Diüretiklerin etkisi aldığıNOC Sıvı
çıkardığı sıvı ve kilo izlemi ile
dengesi
değerlendirilir.
NIC Sıvı izlemi,
sıvı yönetimi
serum kreatinin düzeylerinde
yükselme.
- Tibia, ayak bilekleri,
-Gode bırakan ödem varsa ödemin derecesi
bacaklar ve sakrum palpe
belirlenir*.
edilerek ödem değerlendirilir.
- Akciğer sesleri dinlenir,
solunum değerlendirilir.
- Juguler ven dolgunluğu ve
asit değerlendirilir. Abdominal
çevre ölçülür.
- Ölçümün belli aralıklarla yapılması değişikliklerin
değerlendirilmesine temel sağlar.
*Detaylı bilgi için bakınız: http://www.tkd-online.org/kilavuzlar/ulusal/TKD_Kalp_Yetersizligi_HBK.pdf
9
Hemşirelik
tanısı
Elektrolit
İlgili faktörler
Belirti ve bulgular
Beklenen sonuçlar
Girişimler
Açıklama
-Serum elektrolit düzeyleri izlenir.
-Bu özellikle diüretik, anjiotensin
Risk faktörleri
-Hasta tedavi
dengesinde
-Total vücut sıvısında
sırasında
konverting
değişiklik riski
artış (elektrolit
elektrolitlerini
digoksin kullanan, büyük miktarlarda
konsantrasyonu dilüe
normal değerlerde
kilo
NOC Elektrolit
olur)
sürdürür.
yetersizliği olan hastalarda önemlidir.
ve
-Böbrek
-Elektrolit
dengesi
perfüzyonunda azalma
dengesinin akut
- Hiponatremi: Na+ 135
NIC Sıvı
(Na+ ve K+’un daha
olmayan tipleri
mEq/L’den daha azdır; baş ağrısı,
elektrolit
fazla reabsorbsiyonuna
tanınır, erken tedavi apati, taşikardi ve genel halsizlik
yönetimi
yol açar).
ile komplikasyonlar
eşlik edebilir.
-Diüretik tedavi (total
önlenir.
- Hipopotasemi: K+ 3.5
-Hipopotasemi
vücut sıvısı, Na ve
-Elektrolit
mEq/L’den daha azdır; yorgunluk,
tedavisinin yan etkisi olarak meydana
K ’un böbreklerden
dengesizliği varsa,
gastrointestinal rahatsızlık,
gelir.
atılımını arttırır).
hasta gerekli
digoksine hassasiyette artış,
-Düşük sodyum diyeti
olduğu şekilde tıbbi
atriyal ve ventriküler aritmiler; ST
tedavisini alır.
segment depresyonu, T dalgasının
asit/baz
+
+
enzim
alan
inhibitörleri
/kaybeden,
genellikle
ve
böbrek
diüretik
önce yassılaşıp sonra tersleşmesi,
PR aralığının uzaması ve U
dalgasının belirginleşmesi
görülebilir.
10
Hemşirelik
tanısı
Elektrolit
İlgili faktörler
Girişimler
Açıklama
- Hipomagnezemi: Mg 1.5 mEq/L’den
-Hipomagnezemi genellikle
dengesinde
daha azdır; letarji, duygu durum
hipopotasemi ile birliktedir.
değişiklik riski
değişiklikleri, bulantı, parastezi,
(Devamı)
disritmiler ve ani kalp ölümü
Belirti ve bulgular
Beklenen sonuçlar
görülebilir.
NOC Elektrolit
- Hipernatremi: Na+ 145 mEq/L’den
ve
daha fazladır; susuzluk hissi, mukoz
asit/baz
dengesi
membranlarda kuruluk, ateş ciddi ise
NIC Sıvı
nörolojik bulgular eşlik edebilir.
elektrolit
yönetimi
- Hiperpotasemi: K+ 5.5 mEq/L’den
daha fazladır; kas hassasiyeti, diyare
ve EKG değişiklikleri (uzun sivri T
dalgası, genişlemiş QRS, P dalgasının
boyunda azalma veya görülmeme,
venrtiküler aritmiler) eşlik edebilir.
- Sıvı kaybı ve artışı izlenir.
- Digoksin düzeyine göre
-Hipopotasemi,
hipopotasemi varlığında digoksinin
toksisitesine
yan etkileri izlenir.
hastalarda miyokardiyumun
duyarlılığını
digoksin
eğilimi
olan
arttırır,
disritmilere neden olabilir.
11
Hemşirelik
tanısı
Aktivite
İntoleransı
İlgili faktörler
Beklenen sonuçlar
Girişimler
Açıklama
-Kalp debisinde
Belirti ve
bulgular
-Hasta yorgunluk
-Hasta yeteneği
- Hastanın son zamanlardaki
-Kronik
azalma,
veya halsizlik
sınırları içinde
aktivite düzeyi değerlendirilir.
fonksiyonel
-Aktivite yapmakta
ifade eder,
aktivite toleransının
Aktivite sınırlılıklarının
hastanın yaşam kalitesi üzerine direkt
NOC Aktivite
yetersizlik,
-Aktiviteye
düzeldiğini ifade
nedenleri belirlenir.
etkilidir.
Hasta
toleransı,
-Sedanter yaşam,
anormal fiziksel
eder,
kaçınmak
için
enerjinin
-Oksijen sağlanması
yanıt,
-Hasta günlük yaşam
hareketlerini kısıtlayabilir. Bu nedenle
korunması
ve gereksinimi
-Çaba/efor
aktivitelerini
hastaya belli bir mesafe yürüme (100
NIC Egzersiz
arasında dengesizlik,
sırasında
yapabildiğini belirtir.
adım vb) veya merdiven çıkma gibi
terapi, egzersizin
-Uyku veya dinlenme
rahatsızlık veya
tolere
geliştirilmesi
sürelerinde
dispne.
yaptırmak önemlidir.
kalp
yetersizliğinde
kapasite
değişiklikleri
semptomlardan
çoğu
edebileceği
zaman
aktiviteleri
yetersizlik,
- Hastanın aktiviteye yanıtı
-Nabız sayısı istirahattekinden 30
-Motivasyon kaybı
gözlenir ve kayıt edilir. Hasta
atımdan fazla ise, sistolik kan basıncı
veya depresyon.
yürütülürken hemşire efora
istirahatteki seviyesinden 10 mmHg
nabız ve kan basıncı yanıtını
düşük veya daha az ise, diyastolik kan
değerlendirir. Eğer hasta
basıncı 10 mmHg yüksek veya daha
yapabiliyorsa merdiven
fazla ise, dispne, hafif baş dönmesi,
basamakları çıkartılarak aynı
aşırı
(nabız ve kan basıncı)
sonlandırılır.
halsizlik
varsa
aktivite
değerlendirme yapılır.
12
Hemşirelik tanısı
İlgili faktörler
Girişimler
Açıklama
Uyku şeklinde
-Anksiyete/korku,
Belirti ve
bulgular
-Yorgunluk,
Beklenen
sonuçlar
-Hasta uyku
-Son
zamanlardaki
bozukluk
-Fiziksel
-Gündüz sık
saatlerinin
şekli
ve
rahatsızlık/solunu
uyuklama,
düzeldiğini ifade
değerlendirilir.
NOC Uyku
m sıkıntısı,
-İrritabilite,
eder,
NIC Uykuyu arttırmak
-İlaç etkileri/yan
-Konsantrasyonda
-Hasta rahat
etkileri.
zorlanma,
görünür.
-Olası uykusuzluk nedenleri
değerlendirilir:
 Noktüri
 Aşırı sıvı volümünün yol 
açtığı dispne, ortopne ve
paroksismal
noktürnal
dispne
-Uyumada güçlük
şikayetleri,
-Uykunun
hikayesi
Hasta sırt üstü yatar pozisyonda
ise sıvı ekstremitelerden kalbe
döner, pulmoner konjesyona
neden olabilir.
bölünmesi.
Bilgi eksikliği
uyku
uyku

Paroksismal
noktürnal 
dispne korkusu
kalp
-Kronik
kalp yetersizliği ile
nedenleri, tedavi uygulanan
NOC Hastalık süreci ile
ilgili nedenleri,
bakım ile ilgili hasta/aile
ilgili bilgi tedavi rejimi
tedaviyi,
bilgisi değerlendirilir.
NIC İlaçlar hakkında
uygulanan bakımı
eğitim*
anlar ve ifade eder.
Diyeti hakkında eğitim*
ile
ilgili önemli faktörleri bildirir.
yetersizliği
-Hasta/aile kronik
-Bakım
Hastalar uyku güçlükleri ile
ilgili
yanlış
anlaşılma varsa tanımlanır.
Aktivite-egzersiz
hakkında eğitim*
Bildirilmesi gereken
şikayetler*
*Detaylı bilgi için bakınız: http://www.tkd-online.org/kilavuzlar/ulusal/TKD_Kalp_Yetersizligi_HBK.pdf
13
Sonuç olarak, hemşirelik sürecinin
aşamalarına da uygun olarak NANDA, NİC
ve NOC taksonomik yapıları ile Gordon’nun
fonksiyonel
sağlık
örüntüleri
hemşirelik
Clinical Problems.
St. Louis: Elseivier
Mosby; 8. ed. vol. 1.2011, p.791-817.
7. Grady KL, Dracup K, Kennedy G, Moser DK,
Piano M, Stevenson LW, Young JB. Team
management of patients with heart failure: A
bakım modeli kapsamında hazırlanan kronik
statement for healthcare professionals from
kalp yetersizliği hastalarının hastane içi
The Cardiovascular Nursing Council of the
hemşirelik bakım planı kalp yetersizliği olan
American Heart Association. Circulation.
hastaya sistematik bir yöntemle hemşirelik
2000;102(19):2443-56.
bakımı vermeyi sağlar.
8. Enç N, Yiğit Z, Altıok MG, Özer S, Oğuz S.
Kalp Yetersizliği Hemşirelik Bakım Kılavuzu.
İstanbul: Türk Kardiyoloji Derneği Kılavuz
Yayınları; 2. Basım, 2007. s.11-33.
Kaynaklar
1. Swanton R.H. (2006) Çeviri: Karpuz H., Keleş
9. Urden LD, Stacy KM, Lough ME. Thelan’s
İ. Kardiyoloji Konsultan El Kitabı. 1. Basım,
Critical
İstanbul, Avrupa Tıp Kitapçılık.
Management. St. Lois: Mosby; 4th ed. 2002.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams
RJ, Berry JD, Brown TM at all.; American
Care
Nursing
Diagnosis
and
p. 414-418.
10. Anderson
JH.
Nursing
presence
in
a
Heart Association Statistics Committee and
community heart failure program. Nurse
Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease
Pract. 2007; 32(10): 14-21.
and stroke statistics--2011 update: a report
from
the
American
Heart
Association.
Circulation. 2011;123(4):18-209.
3. 25.
Ulusal
Kardiyoloji
Kongresi
11. Gulanick M, Klopp A, Galanes S, Myers JL,
Gradishar D, Gradishar D, Puzas MK.
Nursing Care Plans Nursing Diagnosis and
Haber
Bülteni. Türk Kardiyoloji Derneği 2009.
http://www.tkd-
İntervention. St. Louis: Mosby; 2003. p.227237.
12. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani
online.org/PDFs/Bultenler/Bulten_20091025.
MP, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG
pdf
and all. ACC/AHA Guidelines for the
4. Strömberg A Educating nurses and patients to
Evaluation and Management of Chronic Heart
manage heart failure.. Eur J Cardiovasc Nurs.
Failure in the Adult: Executive Summary A
2002;1(1):33-40.
Report
of
the
American
College
of
5. Strömberg A, Mårtensson J, Fridlund B, Levin
Cardiology/American Heart Association Task
LA, Karlsson JE, Dahlström U. Nurse-led
Force on Practice Guidelines. Circulation.
heart failure clinics improve survival and self-
2001;104(24):2996-3007.
care behaviour in patients with heart failure:
13. Scherb CA, Head BJ, Maas ML, Swanson EA,
results from a prospective, randomised trial.
Moorhead S, Reed D, Conley DM, Kozel M
Eur Heart J.2003;24(11):1014-23.
Most frequent nursing diagnoses, nursing
6. Lewis SL, Dirksen SR, Heitkemper MM,
interventions, and nursing-sensitive patient
Bucher L. Camera IM. Medical-Surgical
outcomes of hospitalized older adults with
Nursing. Assesment and Management of
14
heart failure: part 1. Int J Nurs Terminol
Philedelphia; Wiiliams-Wilkins; 8.ed. 2005,
Classif. 2011;22(1):13-22.
p.408-420.
14. Head BJ, Scherb CA, Maas ML, Swanson EA,
21. Dirksen SR, Lewis SL, Heitkemper
M.M.
Moorhead S, Reed D, Conley DM, Kozel M
Bucher L, Camera I.M. Clinical Companion to
Nursing clinical documentation data retrieval
Medical- Surgical Nursing Assesment and
for hospitalized older adults with heart failure:
Management of Clinical Problems. St,Louis:
part
Mosby; 8.ed. 2011, p. 285-297.
2.
Int
J
Nurs
Terminol
Classif.
2011;22(2):68-76.
22. Ignatavicius DD, Housman KA. Clinical
15. Riegel B, Weaver TE. Poor sleep and
companion for Medical-Surgical Nursing
impaired self-care: towards a comprehensive
Critical Thinking for Collobrative Care.
model linking sleep, cognition, and heart
Philedelphia:
failure outcomes. Eur J Cardiovasc Nurs.
p.335-342.
2009; 8(5):337-44.
16. Albert NM. Evidence-based nursing care for
patients with heart failure. AACN Adv Crit
Care. 2006;17(2):170-83.
Saunders
Company;
2002,
23. Chulay M, Burns SM. AACN Essentials of
Critical Care Nursing. New York: McGrawwHill; 2006. p.230-238.
24. LeMone
P,
Burke
K.
Medical-Surgical
17. Comer S. Delmar’s Critical Care Nursing Care
Nursing, critical thinking in client care. New
Plans. USA: Thomson Delmar Learning; 2.
Jersey: Pearson Education; 4th ed. vol. 2,
ed. 2005. p.40-47.
2008. p.1023-1042.
18. House-Fancher MA, Foell HY. Nursing
25. Paul S, Rasmusson KD. Heart Failure In:
Management Heart Failure. In: Lewis SL,
Kaplow R. Hardin SR, editors. Critical Care
Heitkemper MM, Dirksen SR, O’Brien PG,
Nursing: Synergy for Optimal Outcomes.
Bucher LB, editors. Medical-Surgical Nursing
Boston; Jones and Bartlett Publishers; 2007,
Assessment and Management of Clinical
p.197-206.
Problems. St,Louis: Mosby; 7th ed. 2007,
p.821-840.
19. Baird MS, Keen JH, Swearingen PL. Manual
26. Harrison
R,
Daly
L.
Acute
Medical
Emergencies a Nursing Guide. Edinburgh:
Elsevier; 2. ed. 2006, p.14-29.
of Critical Care Nursing Nursing İnterventions
27. Moser DK, Rich MW. Heart Failure in the
and Collaborative Management. St.Louis:
Critically İll Older Patient. In: Foreman MD,
Mosby; 5.ed. 2005, p.220-226.
Milisen K, Fulmer TT, editors. Critical Care
20. Blum K. Heart Failure. In: Morton PG,
Nursing of Older Adults Best Practices. New
Fontaine D, Hudak CM, Gallo BM, editors.
York: Springer Publishing Company; 3. ed.
Critical Care Nursing A Holistic Approach.
2010. p.503- 525.
15