ADRENAL BEZ HASTALIKLARI • Adrenal bezler retroperitoneal

ADRENAL BEZ HASTALIKLARI
• Adrenal bezler retroperitoneal organlardır
• Sağ adrenal bez soldan biraz daha büyüktür
• Sol adrenal bez böbrek üst polüne daha yakın temas halindedir
• Arterleri inferior frenik arterden ve aortadan çıkan küçük arterlerden gelir
• Venleri sağda ve solda farklılık gösterir,
– Sağda vena kavaya direk dökülürken
– Solda sol inferior frenik venle birleşerek sol renal vene dökülür
– Sag daha kısadır, solda %20 oranında ikinci bir ven vardır
Adrenal Bezlerin Fonksiyonel Anatomisi
• İnce bir kapsülü mevcuttur
• Adrenal bez 2 farklı bez yapısındadır
– Korteks, bezin %80-90’ını oluşturur (mezoderm)
– Medülla, bezin %10-20’sini oluşturur (ektoderm)
Adrenal Korteks
• Dıştan içe üç tabakadan oluşur
– Zona glomeruloza, mineralokortikoid(aldesteron)
– Zona fasikülata, glukokortikoid(kortizol)
– Zona retikülaris, adrenokortikoid(androjenler)
Adrenal medulla
• Adrenalin ve noradrenalin gibi katekolaminlerin salgılandığı yerdir
• Hücreleri krom tuzları ile boyanmasında dolayı kromafin hücreler olarak adlandırılır
Kolesterol tüm korteks hormonlarının öncü maddesidir
Mineralokortikoidler
• Aldesteron, 11-deoksi kortikosteron ve kortizol
• Aldesteron salgılanması esas olarak renin-anjiotensin sistemi tarafından düzenlenir
– Renal kan akımındaki azalma, plazma sodyumunda azalma ve sempatik
tonusta artma jukstaglomeruler hücrelerden renin salınımını uyarır.
– Anjiotensin I, pulmoner Anjiotensin dönüştürücü enzim tarafından hem güçlü
bir vazokonstrüktör olan hemde aldesteron sentezinin ve salınımının artmasına
yol açan Anjiotensin II’ye parçalanır.
• Hiperpotasemi aldesteron sentezinin diğer bir güçlü uyarıcısıyken, ACTH, hipofiz proopiomelanokortin (POMC) ve antidiüretik hormon (ADH) zayıf uyarıcılardır.
Aldesteron
• Günlük 50-250 µg düzeyinde salınır
• Yarıya yakını serbest haldeyken gerisi özellikle albumine olmak üzere bağlıdır.
• Yarılanma ömrü 15-20 dk
• Karaciğer ve böbrekler yoluyla vucuttan temizlenir, küçük miktarı idrar ile atılır
• Sitozolik reseptörler üzerinden etki gösterir
• Esas olarak sodyum geri emilimini ve renal distal tübülüs düzeyinde potasyum ve
hidrojen iyon atılımını artırmak şeklinde işlev görür
Kortizol
• Salgılanmasını ACTH düzenler, o da CRH kontrolündedir
• ACTH 39 aa proteindir
• POMC parçalanmasından oluşur
• ACTH adrenal korteks hormonların salınımını uyarmasının yanında trofik etkiside
vardır
• Ağrı stres hipoksi hipotermi travma ve hipoglisemi ACTH salınımını uyarır.
• ACTH salınımı dalgalanma gösterir; sabahleyin pik yaparken akşam üstü çok düşük
düzeylere iner.
• Bu yüzden kortizolün salgılanmasında da benzer değişiklikler vardır; sabahleyin pik
yaparken gece çok düşük düzeylere iner.
• Kortizol hem CRH hem de ACTH’nın salgılanmasını negatif feedback yoluyla kontrol
eder.
• Benzer bir mekanizma ACTH’nın CRH salgılanmasını inhibe etmesine yol açar
Kortizol
• Kortizolün çoğu kortizol bağlayıcı globuline olmak üzere bağlıdır, ancak %10’u
serbesttir
• Yarı ömrü 60-90 dk
• Sitozolik reseptörler üzerinden etki gösterir
• Mineralokortikoid etkisi böbrek tarafından kortizona inaktive edilmesi nedeniyle
belirgin değildir
• Karaciğer ve böbreklerde di- ve tetrahidrokortizol ve kortizon metabolitlerine dönüşür
– Metabolitlerin büyük kısmı karaciğerde glukronik asitle birleşir ve böylece
böbreklerden atılmaları kolaylaşır
– Metabolize olmayan az miktardaki kortizol idrarla değişmeden atılır
• Glukokortikoidlerin metabolizmanın ara basamaklarında da önemli işlevleri vardır;
büyüme ve gelişmeyi ve bağ doku, bağışıklık, kardiyovasküler, renal ve merkezi sinir
sistemlerini de etkiler
Androjenler
• DHEA, DHEAS, androstenedion ve ufak miktarda testesteron ve östrojen sayılabilir.
• 17-hidrosiprognelondan ACTH uyarısına yanıt olarak üretilirler
• Plazma albuminine bağlanması zayıftır
• En önemli etkilerini periferk dokularda daha güclü etkisi olan testesterona ve
dihidrotestesterona dönüşerek yaparlar ancak zayıf intrinsik etkileri vardır
• Fetusun gelişmesi sırasında adrenal androjenler erkek cinsel organlarının oluşumunu
destekler
• Normal erişkin erkeklerde adrenal androjenlerin katkısı çok azdır
•
•
Ergenlikte sekonder cinsel özelliklerin gelişmesinden sorumludurlar
Adrenalandrojen fazlalığı erkek çocuklarda puberte prekoksa, kız çocuklarda
ve kadınlarda virilizasyona, akneye ve hirsutizme yol açar.
Katekolaminler
• Adrenalin, noradrenalin ve dopamin hem santral hemde sempatik sinir sisteminde ve
adrenal medüllada üretilir
• Tirozin katekolaminlerin prekuürsörüdür
– Noradrenalini adrenaline dönüştüren enzim sadece adrenal medüllada ve
zuckerkandl organında bulunur.
• Stres uyarıları sonucu preganglionik sinir uçlarından asetilkolin salınması ile
katekolamin salgılanması uyarılır
• Katekolaminler karaciğer ve böbreklerde metanefrinler, normetanefrinler ve
vanilmandelik asite dönüşür
• Vucuttan temizlenmesi
– Sempatik sinir uçlarından geri alım,
– COMT ve MAO tarafından periferik inaktivasyon,
– Doğrudan böbrekten atılma yoluyla olur
Hiperaldesteronizm
• Uygunsuz aşırı aldesteron salınımı sonucu
– Na artar
– K azalır
– Ekstraselüler sıvı ödem yapmaksızın artar
– TA artar
• Primer,
– Otonom aldesteron salınım artışı
• Sekonder,
– intravasküler hacim azalması
– renin salgılayan tümör
• Soliter adrenal adenom (Conn sendromu)
– %80-90
• Bilateral adrenal hiperplazi (idiopatik hiperaldesteronizm)
– %10-20
• Adrenal kanser
• Unilateral adrenal hiperplazi
• Aldesteron artışı
• Na retansiyonu ve intravasküler hacim artışı
• Renin baskılanır
Semptomlar
• Çoğu asemptomatik
• Hipertansiyon sonucu frontal başağrısı
• Hipokalemi sonucu kas güçsüzlü/gevşek paralizi
• Karbonhidrat intoleransı sonucu poliüri ve polidipsi
Bulgular
• Hipertansiyon
– Çok şiddetli olabilir
– Nadiren malign tiptedir
• Motor nörolojik muayenede kas gücü azalması
Laboratuar
• İlk dikkati çeken K azalması, bunun yanında Na artışı ve metabolik alkoloz görülebilir
• Hipokalemi her hastada olmayabilir (%40 normal)
• Tanıda aldesteron/renin oranı önemlidir
• 20-25 muhtemel
• 100 kesin tanı
Testler
• Öncelikle aldesteron ve renin ölçülür
• Aldesteron 15 nanogram/dl’nin altında
• Ald/renin oranı 20 nin altında ise hastalık ekarte edilir
Konfirmasyon testi
• Oral veya IV Na yükleme tesi ile yapılır, aldesteron baskılanmazsa tanı konulur
• Oral yüklemede 3 gün 2-3 gr NaCl sonrası 24 sattlik idrarda Na, K ve serum
aldesteron düzeyi ölçülür
• IV yüklemede 4 saatte 2000 cc izotonik NaCl sonrası serum aldesteron ölçülür
Lokalizasyon
• BT veya MRI
– Unilateral 1 cm den büyük kitle var ve diğer bez normalse tanı konulur
• Selektif adrenal ven örneklemesi
• Sintigrafi (ülkemizde yok)
– Seleno-kolesterol sintigrafisi
– I-6 beta iyodometil-19-norkolesterol
• Spironalakton ve östrojen içeren ilaçlar 6 hafta
• Diüretikler ve ACE inhibitörleri ve vazodilatatörler 2 hafta kullanılmamalı
• Periferik alfa adrenerjik blokörler beta blokörler ve Ca kanal blokörleri kullanılabilir
Tedavi
• Adrenal adenom
– Cerrahi
– Adrenal hiperplazi
• spironolakton
– Ameliyat hazırlığı
• HT ve hipokalemi düzeltilmeli
• Spironolakton 2 hafta kullanılırsa
– K düzelir
– Sıvı hacmi azalır
– HT düzelir
– Diğer bezde suprese olan RAA sistemi reaktive olur
Cushing sendromu
• İatrojenik
– steroid tedavisi (en sık)
• Santral (cushing hastalığı)
– hipofiz adenomu (aşırı ACTH)
• Adrenal
– Adrenal adenom
– Adrenal hiperplazi
– Adrenokortikal kanser
• Ektopik
– Kanser (Akciğer küçük hücreli(en sık), over ca, karsinoid)
Semptom
• Afeksiyon değişiklikleri (depresyon ve öfori)
• Kolay yaralanma
• Halsizlik
• Kilo alma
• Amenore
• Sırt ağrısı
Bulgular
• Trunkal obesite %90
• HT %85
• Azalmış glukoz intoleransı %80
• Hirsutizm %70
• Geniş, mor abdominal ve baldır striaları %65
• Osteoporozis %55
• Ay dede yüzü
• Buffalo kamburu
• Mtopati
• Pletorik yüz
• Supraklavikuler yağ yastıkcığı oluşumu
• Hipertrikozis
• Periferal ödem
Komplikasyonlar
• İmmunsupresyon (hücresel ve humoral)
• Oppurtunistik (candida cryptococcus neoformans) veya bakteriyal(nocardia)
enfeksiyona yatkınlık
Labaratuvar
• Nötrofilik lökositoz
• Hiperglisemi
• Hipokalemi
• Hiperkolesterolemi
• Hiperkoagülabite
LABARATUAR
• Tarama testleri
– 24 saatlik idrarda serbest kortizol seviyesi
• İdrarda 17- ketosteroid
• İdrarda 17- hidroksisteroid
– Gece geç serum ve tükrükte kortizol seviyesi (23.00)
– Düşük doz dexametazon supresyon testi
• Dexametazon 1 mg PO (23.00)
• Plazma kortizol ölçümü (sabah 08.00)
• Ayrıcı tanıda
– Öğleden sonra geç saatte plazma ACTH ölçümü (16.00’dan sonra) santral veya
adrenal kaynağı ayıtedebilir
– CRH sitümülasyon testi
– Yüksek doz (8mg) dexametazon testi
– Sella turcica BT veya MRI
– Abdominal BT
Tedavi
• Eksojen Cushing Sendromunda
– Steroid dozunu kesme azaltma araverme
• Endojen Cushing Sendromunda
– Hipofiz veya adrenal adenom eksizyonu
• Ektopik yerleşimli lezyonlarda
– Lezyon eksizyonu
•
Travma hastalarında kanama olmamasına rağmen görülen hipotansiyon bulantı kusma
gibi bulgular akut adrenal yetmezliği düşündürmelidir.
Postop bakım
• Hem unilateral hem bilateral adrenal eksizyonlarında glukokortikoid replasmanı
gereklidir
• Unilateralda hipotalamik-hipofiz-adrenal aks normale dönene kadar birkaç ay ihtiyaç
varken bilateral eksizyonlarda ömür boyu replasnman gereklidir.
Feokromastoma
• Adrenal medulladan aşırı katekolamin salınımıyla giden durumdur sıklıkla
– Baş ağrısı
– Aşırı terleme
– Çarpıntı bulgularıyla kendini gösterir.
• Kaygı, tremor, solukluk, göğüs ağrısı, epigastrik ağrı, allanma diğer semptomlardır.
• 30-60 yaş, E=K
• Atakların süresi 1 saat veya daha az,
• Sıklığı her gün veya birkaç ayda bir olabilir
•
•
•
•
•
•
MEN 2a
MEN 2b
Von Hippel Lindau
Von recklinghausen
Carney
Sturge weber gibi sendromlarla birlikte görülür
10’ lar kuralı
• Ailesel
• Juvenil
• Multiplve/veyabilateral
• Malign
• Ekstraadrenal (en sık zukkerkandl organında)
• nüks
Labaratuar
• Trisiklik antidepresanlar,
• Psikoaktif ilaçlar, 2 hafta
• Levodopa/metildopa
• Dekonjestanlar
• Benzodiyazepinler
• Myorelaksanlar
• Labetolol, 1 hafta kesildikten sonra test yapılmalı.
•
•
•
Kafein, alkol, tütün 4 saat
Domates, patlıcan, ceviz, ananas, muz, avokado, erik 1 gün alınmadan test yapılmalı.
Plazma serbest metanefrinler
– Sensitivite %99
– Spesifite %89
• Plazma katekolaminleri (norepinefrin, epinefrin)
– Sensitivite %63
– Spesifite %80
• 24 saatlik idrarda metanefrinler
– Sensitivite %76
– Spesifite %94
• 24 saatlik idrarda VMA (gıda ve ilaçtan etkilenir)
– Sensitivite %76
– Spesifite %94
Tanı algoritmi
• 1. basamak 24 saatlik idrarda metanefrin ve VMA normalse Feokromastoma değil
• Yüksekse 2. basamak olarak plazma serbest metanefrine bakılır yüksekse tanı konulur
• Düşük ise 3. basamak olarak plazma katekolaminleri bakılır yüksekse tanı kour
düşükse tanı dışlanır.
Lokalizasyon
• BT veya MRI
– Sensitivite %93-100
– Spesifite %70
• MIBG sintigrafi
– Sensitivite %77-90
– Spesifite %95-100 (en spesifik test)
Tedavi
• En az 2 hafta alfa reseptör bloker
– Fenoksibenzamin (yok)
– Doksazosin mesilat
– Fentolamin (yok) (operasyonda tercih ediliyor yerine nitropurusid
kullanıyoruz)
•
Alfa blokaj sağlandıktan sonra beta bloker
– Propanolol ile hazırlıktan sonra ameliyat yapılmalıdır.
• MEN 2 sendromlarında eşlik eden diğer patolojilerden önce feokromastoma tedavi
edilmelidir.
Cerrahi
• Laparoskopik
– HT kontrol altında olan soliter küçük tümörler
• Açık
– Büyük kitleler
Adrenokortikal kanser
• Çoğu tedavi edilemez aşamada tanınır.
• %70 hasta Evre 3-4
• Hastaların yarısında tümör afonksiyoneldir, özellikle çocuklarda fonksiyoneldir, Kız
çocuklarda daha sık görülür
• Karın ağrısı ve bası bulgusu veren kitle ile başvurur
• Fonksiyonel olanlar sıklıkla virilizasyon bulguları ile seyreden ve hızlı gelişen cushing
sendromu ile başvurur
Labaratuar
• Serum elektrolit düzeyleri
• Düşük doz deksametazon supresyon testi
• 24 saatlik idrarda serbest kortizol, 17 ketosteroid ve metanefrin düzeyleri bakılır
normalse afonksiyone tümör düşünülür.
• BT ve/veya MRI tanıda ve evrelemede kullanılır
• %92’sinin boyutu 6 cm’nin üzerindedir
Tedavi
• Tedavide, infiltre tüm organlarla birlikte anblok eksizyon gereklidir.
• Tam rezeksiyonda 5 yıllık sağkalım %32-48
• Tam olmayanda ortanca sağkalım 1 yıldan az
• Nüksde tek tedavi seçeneği cerrahidir
• Unzektabl, İnop ve Evre 4 hastalarda mitotan kullanılabilir
• Kemik metastazı, ekstra adrenal kitle ve nükslerde radyoterapi uygulanabilir.
Metastazlar
– Malign melanom
– Renal hücreli kanser
– AC kanseri
– Meme kanseri
– Koleraktal kanser
• Cerrahi endikasyon
– Primer kanserin eradike olmuş olması
– Soliter metastaz olması
İnsidental Adrenal kitleler
• Görüntüleme tetkiklerinin yaygın olarak kullanılması İnsidental Adrenal Kitlelerin
görülme yaygınlığını artırmıştır.
• Otopsi çalışmalarında %5-6, bu oran 30 yaş altında %1, 70 yaş üstünde %7’dir
• Görüntüleme yöntemlerinde %4 saptanmaktadır
• İnsidental saptanan bu tümörlerin çoğu aslında fonksineldir fakat subklinik
semptomlar nedeniyle tanınamamıştır.
• Bazal kortizol, 1mg DXM supresyon testi
• 24 satlik idrarda katekolamin
• Serum aldesteron/renin oranı
•
•
•
•
•
•
•
•
Fonksiyonel olanlar cerrahi tedavi edilir
Çapı 6 cm’den büyük olanlar cerrahi
4 cm’den küçük olanlar izlem
4-6 cm arası tümörlerde görüntü özellikleri tedavi kararında önemlidir
Kontrastsız CT’de 10 HÜ’den yüksekse (sensitivite%85-95, spesifite %93-100)
Kontrastlı CT’de kontrastı geç atması (sensitivite%88, spesifite %96)
MRI’da yağ baskılama olmaması (sensitivite%78, spesifite %87) adenom dışı tümör
kriterleridir. Cerrahi tedavi düşündürür.
Karar verilemeyenlerde PET veya İİAB düşünülebilir.
•
İİAB
– Fekromastoma dışlanmalıdır
– Tanı değeri düşüktür
– Daha önce ca tanısı olanlarda adrenal metastaz tanısı için uygulanabilir
Cerrahi endikasyonlar
• Fonksiyonel tümörler
• 6 cm’den büyük tümörler %25 malign
• Kanser izleminde adrenal kitle varsa %30 metastazdır
• Çapı 6 cm’den küçük olup selim olduğu görüntülemeyle söylenemeyenlerde cerrahi
adayıdır.
Cerrahi
• Açık
– Lokal invazyon (BT, MRI yetersizse BT anjiografi)
– Karsinom
– Büyük kitle
• Laparoskopik
– Küçük selim fonksiyonel tümörde altın standart
– Diğerlerinde de kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır
– Fakat feokromastoma, geçirilmiş ameliyat, 12 cm, malign ve bilateral
tümörlerde daha seçici davranılmalı.
– Transperitoneal (lateral veya anterior), Retroperitoneal (lateral veya posterior)
yaklaşımlar kullanılabilir.
• Komplikasyonlar (%9)
• Açığa dönüş (%2)
•
Adrenal kitlelerin medikal ablasyonunda mitotan, ketakanazol kullanılabilir