pelvik organ prolapsusu ve/veya inkontinansı olan kadınlarda cinsel
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Ateş Karateke PELVİK ORGAN PROLAPSUSU VE/VEYA İNKONTİNANSI OLAN KADINLARDA CİNSEL DİSFONKSİYON VE PELVİK ORGAN PROLAPSUSU/İDRAR İNKONTİNANS CİNSEL FONKSİYON SORGULAMASI ( PISQ-12) FORMUNUN VALİDASYONU UZMANLIK TEZİ Dr. PINAR SANCAK İstanbul-2008 ÖNSÖZ Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki uzmanlık eğitimim süresince mesleğine olan aşkı, engin deneyimi; titiz ve disiplinli yaklaşımıyla bizlere örnek olan ve eğitimimde büyük katkısı olan kıymetli hocam sayın Prof.Dr.Ateş Karateke’ye, eğitimimde emeği geçen klinik şefleri, Op.Dr.Sadiye Eren, Op.Dr.Vedat Dayıcıoğlu,Op.Dr.Mehmet Uludoğan’a, Doç. Dr. Aktuğ Ertekin’e, Başhekimimiz Sayın Doç.Dr. Ayşenur Celayir’e teşekkür eder, sonsuz saygılarımı sunarım. Asistanlığım süresince ve tez çalışmamda yardım ve önerilerini esirgemeyen Sayın Op.Dr.Çetin Çam’a ve diğer başasistanlarıma, uzmanlarıma, tüm sevgili asistan arkadaşlarıma ve diğer tüm hastane personeline teşekkür ederim. Beni büyütüp yetiştiren , her zaman destek olan çok değerli aileme, sonsuz teşekkür ve sevgilerimi sunarım. Asistanlık hayatım boyunca göstermiş sabırlarından dolayı eşim Op.Dr.Ali Sancak’a oldukları ve oğluma özveri teşekkür ederim. Dr.PINAR SANCAK 2 ve İÇİNDEKİLER 1- GİRİŞ VE AMAÇ.………………………………………………....4 2- GENEL BİLGİLER………………………………………………..5 3- MATERYAL VE METOD.……………………………………….40 4- BULGULAR………………………………………………….…...43 5- TARTIŞMA……………………………………….……………….52 7- KAYNAKLAR………………………………………………….....54 8-EK…………………………………………………………………..63 3 GİRİŞ VE AMAÇ Kadın cinsel disfonksiyonu genel populasyonun ortak bir problemi olmasıyla birlikte özellikle de ürojinekolojik hastalarda cinsel fonksiyon bozuklukları sık olarak görülmektedir.(1) Üriner inkontinans (UI) ve pelvik organ prolapsusu (POP) şikayeti olan kadınlar cinsel ilişki sırasında idrar kaçırmaktan dolayı kendilerini suçlu hissetmekte prolapsus nedeniyle partnerleriyle beraber olmaktan sakınmaktadırlar. Bu konular kendi sağlık durumları açısından çok önemli olmasına rağmen, birçok kadın cinsel sorunlarını doktorlarına açmakta güçlük çekerler. Cinsel sorunlar ve cinsel disfonksiyon varlığının araştırılması ; cinsellik gibi gizli ve tabu olarak kabul edilen ve çoğunlukla yakınmalarını rahatlıkla dile getiremedikleri bir alandaki sorunların ön görülebilmesine olanak sağlayacaktır. İnkontinans duygusal ve psikolojik iyilik halini azaltmakta ; cinsel hayatı zayıflatmaktadır. Sosyal etkinlikleri ve ilişkileri ; aile hayatını, eşiyle olan ilişkilerini olumsuz etkilemektedir. .Ana problem, inkontinansın hayat üzerindeki bu etkilerinin en iyi nasıl nicelendirileceği ve uygulanan herhangi bir tedavi sonrasındaki değişikliklerin en hassas şekilde nasıl ve hangi parametrelerle gösterilebileceğidir.Son yıllarda ‘Hayat Kalitesi Sorguları’ bu amaçla sıklıkla kullanılmaktadır.Hayat kalitesi sorgularındaki en önemli özellik uygulanan toplumlar için uyarlanmış olmasıdır. Çalışmamızdaki amacımız bu konuda hazırlanmış PISQ – 12 ( Pelvik organ prolapsusu/İdrar inkontinansı cinsel fonksiyon sorgulaması) formunun Türk toplumuna uyarlanması ile hastaların cevapları doğrultusunda cinsel hayatını etkileyen faktörlerin arasında hangilerinin önemli olduğunun doktorlar tarafından daha iyi değerlendirilmesine yardımcı olmaktır. (2,3) Çünkü uygulanan jinekolojik işlemler kadının vücut imajını, kendi değerini, kendine olan saygısını ve psikoseksüel fonksiyonunu etkilemektedir. 4 GENEL BİLGİLER Üriner inkontinans; İnternasyonel Kontinans Birliği tarafından, çeşitli nedenlere bağlı olarak meydana gelen, objektif olarak saptanabilen, sosyal ve hijyenik bir problem olan istemsiz idrar kaçırma durumu olarak tanımlanmıştır (1)Tüm kadın popülasyonu için ortalama %20 gibi bir prevalans bildirilse de, üriner inkontinans yakınmasında belirgin bir bildirim eksikliği olduğu göz önüne alındığında tüm kadınlar için gerçeğe en yakın prevalansın %30 dolayında olacağı hesaplanmaktadır.(2,3) Ülkemizdeki menopozal dönemdeki kadınlar üzerinde yapılan son yıllardaki bir çalışmada; oranın yaklaşık %56 olduğunu başka bir çalışma ise gene %50 sinde görüldüğünü fakat bu hastaların %18 inin tedavi için hekime başvurduğu bulunmuştur.(4,5) İdrarın başarılı şekilde depolanması, mesanenin uygunsuz olarak kasılmamasına ve sfinkter mekanizmasının kompetan olmasına bağlıdır. Bu iki önemli faktöre destek olarak pelvik kas ve fasyalar da kontinans üzerinde etkilidir. Vajinal operasyon, travma ve zor doğumlardan sonra pelvis tabanının bu destek görevi zayıflar, aşağı üriner sistem organlarının yer değiştirmesi ile mesane ve üretranın fonksiyon dinamiği bozulur, sonuçta inkontinans meydana gelir. Bu nedenle inkontinansın daha iyi anlaşılabilmesi ve tedavi planının uygun şekilde yapılabilmesi için mesane, üretra, vagina ve pelvisin destek yapılarının çok iyi bilinmesi gerekmektedir. A) Pelvik Taban ve Alt Üriner Sistemin Anatomisi Genital ve uriner traktuslar gelişimlerinin en erken evrelerinden itibaren embriyolojik ve anatomik olarak yakın ilişki içindedir. Mesane doğrudan ön vajen duvarının üstünde yerleşmiştir ve urethra ona birleşiktir.bu yapıların herikiside, pelvik tabandaki diğer yapılar gibi, gebelik ve doğum sırasında risk altındadır. Pelvik tabanın çizgili kasları ve fasial bağlantıları pelvik organların yer değiştirmelerini önlemek,kontinansı sağlamak ve ekspulsif (işeme ve defekasyon) aktiviteleri kontrol etmek için bütün pelvis boyunca beraber çalışırlar. 5 Kemik pelvis, pelvis içindeki destekleyici yapıların kendisinden kaynaklandığı ve tüm pelvik yapıların üzerine bağlandığı bir yapı oluşturur. Pelvik anatominin bileşenleri arasındaki uyum ve denge pelvik desteği ve kontinansı sağlamakta önemlidir. Günümüzde klinik, ürodinamik, radyolojik ve endoskopik degerlendirmeler ve cerrahi operasyonlar stres inkontinans patofizyolojinin daha iyi anlaşılmasına olanak sağlamıştır. Cerrahi diseksiyonla elde edilen bulgular kadın pelvisinden elde edilen magnetik rezonans görüntüleme teknikleriyle korele edilerek, kadın pelvisi, paraüretral, mesane boynu stres inkontinanslı ve normal hastalarda karşılaştırılmıştır. Ani intrabdominal basıncın artımına karşı istemsiz olarak idrar kaçırma olarak tarif edilen stres inkontinans üriner kontrol sistemdeki yetersizliğe bağlıdır. Bu sistemdeki yetersizlik intra abdominal artmış basıncın üretral kapanma basıncını aşmasına neden olmaktadır. Normal kontinans birkaç hassas dengeyle oluşmaktadır ki bunlar üretral kapanma basıncı, fonksiyonel ve anatomik üretra, abdominal artan basınç karşısında üretral basıncı, fonksiyonel ve anatomik üretra, abdominal artan basınç karşısında üretral basıncı artırabilen pelvik taban ve uygun anotomik pozisyondaki sfinkterdir. Anatomik desteği sağlanmış mesane boynu ve proksimal üretra artan intraabdominal basıncı bu bölgeye de yansıtarak kontinansı sağlar. Stres anında mukosal koaptasyon ile intakt intrinsik üretra ve refleks pelvik kontraksiyon sayesinde kontinans sağlanır. Bu yapılardan birinde oluşan yetmezlik her zaman stres inkontinansla sonuçlanmayabilir. Burada kompansatuar etkiye sahip diğer faktörlerde etkilidir. Bundan dolayıdır ki distal üretral eksisyon veya insizyon yapılan kısa üretralı hastalarda mesane boynu ve üretra iyi anatomik desteği sağlanmışsa kontinan kalmaktadırlar. Pelvis abdominopelvik boşluğun pelvik kenar altında kalan bölümüdür. Pelvis kenarı krista pubika , pekten pubis,linea arkuata,sakrumun ala ve promontoriumu seviyesinden çizilen çizgidir. Pelvis altta pelvik diafram ile sınırlıdır. Pelvik diafram pelvisin tabanınını meydana getirir ve pelvisi perineden ayırır. Majör pelvis ; pelvis kenarının üstte kalan, minör pelvis ise altta kalan kısmıdır.Minör pelvis pelvikdiyafram ile kaplı olan pelvik çıkım ile sınırlıdır.Pelvik diaframı başlıca levator ani kasıoluşturur.(6) Pelvik tabanın tabakaları (üstten alta doğru): endopelvik fasya, müsküler pelvic diafram , ürogenital diafram, transvers superfisyal perineal kas, bulbokavernöz kas, ischiokavernöz 6 kaslardan oluşan yüzeyel tabakadır.Ürogenital hiatusta ise üretra,vagina ve anal sfinkter bulunmaktadır. Pelvik Duvar: Kemik pelvis koksa, sakrum ve koksiksten oluşur. Pelvik tabanınyapıları bu kemiklere yapışır. Doğrudan kemik pelvise yapışan m.levatör aninin anterior kısmı (puboviseralis, pubokoksigeusun anterior kısmı) ve koksigeus kası pelvik diaframın primer komponentleridir. M.obturator internus pelvik yan duvarın önemli bir komponentidir. Obturator fasyasının tendon şeklinde kalınlaşması m.levator aniyi pelvik yan duvara bağlar. M.priformis kası ise sakrumun ikinci ve dördüncü segmentleri arasından gelerek torakanter majusa yapışır. Pelvik duvarın fasyası obturator internus ve priformisin üzerini döşeyen fasyadır. Arkus tendineus levator ani (ATLA) ve arkus tendineus faysa pelvis (ATFP), pelvik yan duvarda bulunan , oblik ve sagital yayılım gösteren bağ dokusundan oluşmuş yapılardır. Histolojik olarak tendon ve ligamanlarla aynı özelliklere sahiptirler. ATLA obturator fasyanın kalınlaşmasıyla oluşur ve ön tarafta pubik ramusa arkada ise spina ischiadikaya uzanır. M.levator aninin büyük kısmı buradan kaynaklanmaktadır. Bu iki arkus tendineusa yıldız şeklindeki tendonumsu yapı da destek vermektedir. Bu yapıyı iki arkus tendineus, sakrospinöz ligaman ve ischial arkus ligamanı oluşturur.( Şekil-1) Şekil 1: Retzius aralığının kadavra diseksiyonundan yapılmış çizimi, Pubovezikal kas (PVK), mesane boynu (MB), arkus tendineus fasya pelvis (ATFP), arkus tendineus levator ani (ATLA), paraüretral vasküler pleksus (PVP), mesane (M), spina ischiadika (Sİ), levator ani (LA), obturator internus kası ve fasyası (OIK&F), simfizis pubis ( SP),urethra (U) 7 1.Pelvis Tabanı: Pelvis tabanı kemik pelvisin altındaki pelvik boşluğu kapatır.Kontinansı sağlaması, prolapsusu önlemesi, miksiyonu ve defekasyonu kolaylaştırması nedeniyle önemi büyüktür. Dört ana tabakadan oluşur (üstten alta doğru); endopelvik fasyanın destek bağ dokusu, pelvik diafram, ürogenital diafram ve yüzeyel tabakadır. Pelvik tabanın aktif olarak desteklenmesini kaslar sağlarken tendon ve bağlarda pasif desteği oluşturur. a)Destek Bağ Dokusu (Endopelvik Fasya):Viseral organlara pelvik tabana pasif olarak destek verir. Kollojen, fibroblastlar,elastin, düz kas hücreleri, nörovasküler ve fibrovasküler liflerden oluşur.Sınırları belirgin bağ dokusu yapıları ligaman,sınırları belli olmayan yaygın bağ dokusu endopelvik fasya olarakadlandırılır. (8,9). Endopelvik fasyanın üzeri parietal periton ile kaplıdır. Endopelvik fasya tüm pelvik organları çevreler. Ligamentler ise nörovasküler paketleri çevreleyen yoğunlaşmış bağ dokusudur. b)Pelvik Diyafram: Pelvik organların ve endopelvik fasyanın altında yer alan ve abdominopelvik kaviteye primer destek görevi gören çizgili kas tabakasıdır.(Şekil-4) M.levator ani ve M.koksigeus pelvik diyaframın kaslarıdır. M. levator ani pelvisin gerçek muskuler yapısını oluşturmaktadır. Pubokoksigeus, iliokoksigeus ve puborektalis kaslarından meydana gelir. Levator ani Tip1 devamlı tonusu sağlayan yavaş kasılan lifler ileistemli kasılmayı sağlayan hızlı kasılan Tip2 liflerden oluşmaktadır.(10) Pelvik diyafram fonksiyonel olarak ikiye ayrılır: Anterior kas grubu: Pubokoksigeus kasından meydana gelir. Pubik kemik ve tendinöz arkın anteriorundan kaynaklanır. Vagina üretra ve rektumu sararak istirahat ve stres halinde pelvik organlara en önemli desteği sağlamaktadır. Bazı lifleri external üriner sfinktere katılıp, sonrasında perineal yapıya katkıda bulunur. Stres durumlarında pubokoksigeus ve rektus abdominis kaslarının kasılmasıyla artan basınç , abdominal boşluktan proksimal üreraya iletilerek stres kontinans sağlanır.(12-13) Posterior kas grubu: İliokoksigeus ve puborektalis kasından meydana gelir. Tuberositas ischiadikumun her iki yanından ve tendinöz arkın posteriorundan kaynaklanırlar, koksixe yapışırlar. Pelvik organları alttan destekleyip normal vaginalve uterin aksın oluşumu ile intra abdominal basıncın arttığı zamanlarda rektus abdominis 8 kası ile kasılarak , aksın devamlılığını sağlar.(12-13) Bu nedenle levator ani kası intraabdominal basınç artışları sırasında intrapelvik organlara hamak görevi yaparak stabilizasyonu sağlar.(11) (c)Ürogenital Diyafram (perineal membran):Bağ ve kas dokusundan oluşan pelvik diyaframın altında yer alan tabakadır. İçinden üretra ve vagina geçer. Başlıca derin transvers perinei kasından oluşup inferior ve superior fasyalarile perinenin intrensek kaslarından oluşur. Ürogenital diaframı oluşturan kasların orta hatta birleşmesi ile perineal body oluşur.Ürogenital diyaframın en üst kısmı puboüretral ligamana destek vererek üretrayı pubise yaklaştırır.Ön kısımdaysa levator kasların yetersizliğinde pelvik çıkıma destek sağlar(11) d)Yüzeyel Tabaka(dış genital kaslar):Süperfisyal transvers perinei,ischiokavernöz ve bulbospongioz kaslardan oluşur.Süperfisyal transvers perinei kası destek görevi görürken diğer iki kas klitorisin ereksiyonunda görev alır. Uterus ve Vagina : Uterus pelvik diyaframın üzerinde ve orta hatta yer alır. 2/3 üst kısmı corpus 1/3 alt kısmı servixtir. Vagina ön uzunluğu yaklaşık 7.5 cm arka uzunluğu 9 cm olan fibromüsküler yapıda bir organdır. Epitel muskularis ve adventisya olmak üzere üç tabakadan oluşur . Çok katlı yası epitel ile döşelidir. Adventisyası viseral endopelvik fasyanın uzantısıdır. Endopelvik fasya pelvisin her iki tarafında, endopelvik fasya serviks ve vaginayı pelvik duvara bağlar Bu fasya uterin arterin sefalik kenarından başlayarak, vaginanın aşağıdaki levator ani ile birleştiği noktaya kadar sürekli bir kılıf gibi devam eder. Uterusa bağlı olduğu kısma parametrium, vaginaya bağlı olduğu kısma parakolpium adı verilir. Vagina, pelvik duvarlara lateral kenarlarından bağlıdır ve pelvisin ortasında prolapsusun cinsini belirleyen bir ayıraç gibi yer alır. Anterior prolapsus vaginanın ön kısmında, posterior prolapsus ise arka kısmında meydana gelir. ‘Laterosel’ yoktur. Klinik problemlerin anterior, posterior ve apikal prolapsus olarak tanımlanmaları, bu lateral bağlantıların yapısını yansıtmaktadır. Bu nedenle pelvik organ prolapsusu olan kadınlarda üç tür hareket gözlenir: 1- Serviks veya vaginal apeks, anterior ve posterior bağlantılarının arasından aşağıya doğru kayabilir 2- Vaginanın anterior kısmı introitusdan dışarı çıkabilir. 3- Vaginanın posterior kısmı introitusdan dışarı çıkabilir. 9 Destek kaybının tipi genital sistemin pelvise bağlantılı olduğu lokasyonlarla ilişkilidir. Bağ dokusundaki hasarın yeri, kadında anterior, posterior veya apikal prolapsus ortaya çıkartır. Desteğin farklı karakteristiklerinin anlaşılması ortaya çıkan prolapsus tiplerini anlamaya yardımcı olacaktır. Kardinal ve uterosakral ligamentler (parametrium) serviks ve uterusu pelvik duvarlara bağlarlar. Bu doku aşağıya doğru ilerleyerek vaginanın üst kısmını pelvik duvarlara bağlar ve burada parakolpium adını alır. Bu dokular histerektomi sonrası vaginal apeks için destek sağlar (Şekil-2). Pelvik girimden pelvik çıkıma doğru inildiğinde parakolpiumun iki kısmı olduğu gözlenir. Parakolpiumun en yukarıda kalan kısmı, göreceli olarak daha uzun bir dokudur ve vaginanın üst kısmını pelvik duvarlarla birleştirir (Düzey I). Vaginanın düzey 1 desteği için serviksin varlığı gerekli değildir. şekil-2 Vaginanın orta lateral kısmı, parakolpium yoluyla pelvik duvarlara direkt olarak bağlanır (Düzey II). Bu bağlantı vaginayı mesane ve rektum arasında gerer ve fonksiyonel önemi vardır. Mesaneyi destekleyen yapısal doku (puboservikal fasya), vaginadan ayrı bir tabaka olarak gözlenmez, genellikle zor seçilir ve daha çok vaginanın ön duvarı ve onun endopelvik fasya yoluyla pelvis yan duvarlarına yaptığı bağlantıdan oluşur. Benzer olarak,vaginanın arka duvarı ve endopelvik fasya (rektovaginal fasya), beraberce, 10 rektumun öne doğru fıtıklaşarak posterior prolapsus oluşumunu engelleyen bir tabaka oluştururlar. Distal vagina çevresindeki pelvik dokulara arada herhangi bir parakolpium olmadan direkt olarak tutunur (Düzey III) ve önde üretra, arkada perineal cisim ve yanda levatorani kaslar ile kaynaşır. (Şekil-3). Şekil-3 Rektum ve Anüs: Rektum yaklaşık 12 cm uzunluğunda mukoza submukoza ve muskularis tabakalarından meydana gelmektedir. Vaginanın arkasında 90 derece arkaya dönerek anal kanalı oluşturur. Kolumnar epitele kaplı olan rektal mukoza anal kanalda çok katlı yassı epitele dönüşür. İnternal anal sfinkter rektum düz kasının devamıdır. External anal sfinkter ise çizgili kastan meydana gelir. 11 (ŞEKİL 4): Pelvik diafram A)pelvic taban kasları ve kasların pelvic kemiklerle olan bağlantısı B) levator anı kasları ve pelvic diaframin dış taraftan görünümü C) pelvic diaframın lateral ,sagıtal kesiti ve superıor urogenıtal diafram 12 Alt Üriner Sistemin Anatomisi Üriner kontinans, alt üriner sistemin nörofizyolojisi ve yapısal desteği arasındaki karmaşık ilişki sayesinde sağlanır. Alt üriner sistem, mesane boynunda birleşen mesane ve üretra olmak üzere iki kısma ayrılabilir. Mesane : Müsküler pelvik bir organ olan mesane idrar deposu olarak görev yapar. Pubisten retropubik alan ile ayrılır (retzius alanı)(14) Bu bölgede yağlı gözeli doku,ligamanlar ve damarlar vardır. Mesane gövde ve trigon olmak üzere iki bölümden oluşur. Mesane gövdesi idrarın depolandığı ve sonra kontraksiyonla üretradan atıldığı kısımdır. Trigon ise mesane tabanında yer alan üreter orifislerinin açıldığı kısımdır. Trigonda sempatik inervasyon görülürken mesane gövdesi parasempatik inervasyona sahiptir.(15) Mesane mukoza, düz kas tabakası (detrusor) ve adventisya olmak üzere üç tabakadan oluşur. Mukoza değişken epitelden meydana gelir ve mesane gövdesi boyunca gevşek izlenirken trigonda kasa yapışıktır. Detrusor kası mesane boynunda üç tabaka halinde izlenir. Fakat fonksiyonel olarak tek tabaka halinde çalişır. Detrusorun dış tabakasındaki bazı lifler vagina ön duvarı ve pubovezikalis kası ile devamlılık gösterir.(15)(Şekil-5) Şekil5: Kadın mesane ve üretral kas tabakalarının görünümü 13 Üretra: Kadın üretrası 4 cm uzunluğunda ve 8 mm çapındadır. Mukoza submukoza ve müsküler olmak üzere üçtabakadan oluşmaktadır.(Şekil-6) Mukoza çoğunlukla değişici epitelle, external mea civarındaysa squamöz epitelle döşelidir. Epitelin altında bulunan zengin damarlanma mukoza yüzeylerini yaklaştırarak mukozal kapanmayı sağlar. Burada östrojen seviyesinin önemi büyüktür. Submukoza ise konnektif ve elastik doku ile vasküler dokudan oluşmaktadır. Müsküler bölge mesane iç longitidunal kas tabakasının uzantısı olan düz kas tabakası ile onu saran mesane external kas tabakasının uzantısı olan sirküler kas tabakasından oluşmaktadır.(16) Şekil 6: Kadın urethrasının vertical görünümü Üretra mesaneden aşağıya doğru uzanan karmaşık bir tubüler organdır. Üst 1/3 kısmında bitişik olduğu vaginadan kesin olarak ayrılabilir ancak alt kısımları vaginal duvar ile kaynaşmıştır. Üretra alt üriner sistem disfonksiyonunu anlayabilmek için gerekli olan birçok yapı ile ilişkilidir.Üretra endopelvik fasya, arkus tendineus fasya pelvis ve vagina tarafından desteklenmektedir. Arkus tendineuslar arasında kalan puboservikal fasya ve vagina ön duvarı hamak oluşturarak üretrayı destekler. M.levator aninin kasılması 14 ATFP’yi ve vagina ön duvarını yukarı kaldırır. Bu durum üretranın hamak tarafından sıkıştırılmasına neden olur. Puboüretral ligamanlar ise detrusorun uzantılarıdır ve üretranın desteklenmesini sağlar. Üretral destek mekanizması kontinansın sağlanmasında önemlidir. İntraabdominal basınç artışında üretral destek üretraya stabil bir taban oluşturarak üretranın kapanmasını sağlar, böylece kontinansa katkıda bulunur. Üretranın çizgili kasları pelvik taban kaslarından kaynaklanmaktadır. Bu kaslar özellikle midüretral bölgede, reflex ve istemli sfinkterik aktiviteyi sağlayarak , üriner kontinansı sağlar. (14) Üretral sfinkter mekanizması internal ve external olmak üzere iki kısma ayrılır.(16) İnternal sfinkter üretrovezikal bileşke düzeyinde bulunur alfa adrenerjik ve kolinerjik inervasyona sahiptir. External sfinkteri oluşturan kas grubu ; üretral uzunluğun %80 nini oluşturup üretrayı tamaman sarar. External sfinter iki kısımdan meydana gelir: *Paraüretral sfinkter: Uzun süreli kasılı kalan , düşük amplitüdlü yavaş kasılan liflerden meydana gelir.External sfinkterin %35ini oluşturur. *Periüretral sfinkter: Kısa süreli kasılı kalan yüksek amplitüdlü hızlı kasılan liflerden meydana gelir. External sfinkterin %65ini oluşturur ve liflerinin 2/3ü çabuk yorulurken 1/3ü yorgunluğa dirençlidir. Yavaş kasılan lifler sürekli tonusu sağlarken hızlı kasılan lifler stres anındaki tonusu sağlarlar. (17,18) Mesane Boynu Mesane boynu tanımı hem anatomik hem de fonksiyonel bir anlam taşır. Tek bir anatomic antiteyi tanımlamaz. Mesane tabanında üretral lümenin trigon ve üretral meatusu çevreleyen kalınlaşmış detrusor kasının içinden geçtiği bölgeyi tanımlar. Submukozal Damar Dokusu Submukozal damar dokusu bu kadar küçük bir organ için beklenenden çok daha belirgindir. Üretral kapanmayı sağlayan hermetik sistemin bir parçası olduğu zannedilmektedir. Üretranın arteryel basıncının kesilmesi üretranın istirahat tonusunu azaltır (15). Glandlar Primer olarak vaginaya komşu olan tarafında, orta ve distal üretral submukozada çeşitli sayıda glandlar mevcuttur. Divertiküller ve bu bezlerin kistik dilatasyonu bu dağılımlı takip ederler. 15 URİNER İNKONTİNANS VE PELVİK ORGAN PROLAPSUSU Uriner İnkontinans Üriner inkontinans; İnternasyonel Kontinans Birliği tarafından, çeşitli nedenlere bağlı olarak meydana gelen, objektif olarak saptanabilen, sosyal ve hijyenik bir problem olan istemsiz idrar kaçırma durumu olarak tanımlanmıştır Alt uriner sistemin başlıca iki fonksiyonu idrarı depolamak ve onun dışarı verilmesini yada miksiyonu sağlamaktır. Normal üriner kontinans mekanizmasında santral ve periferik sinir sistemi fonksiyonu mesane duvarı, detrusor kası , mesane boynu , üretra ve pelvis tabanı sağlam olmalıdır.(21) Bunların herhangibirindeki disfonksiyon idrarın depolanması ve boşaltılması aşamalarında sorunlara neden olacaktır. İdrar depolanmasi,prefrontal korteksin bazal bölgesi savunma ve kaçma durumlarında aktiftir. İdrar yapmanın uygun olmadığı durumlarda kontinansı sağlar. Bazal bölge, lokal inhibitör internunsiyal nöronları uyararak üç bölgeyi inhibe eder. Cingulate korteksin mesane bölgesinin inhibisyonu urgency duygusunun kaybolmasını sağlar. Hipotalamusun preoptik bölgesinin inhibisyonu parasempatik detrusor tonusunu azaltır. Periaquaeductal gri maddenin inhibisyonu ponstaki işeme merkezinin (‘M’ bölgesinin) aktivitesini azaltır. Herhangi bir iş için dikkat verilmesi , ponsun üst tarafında yer alan cerulean nucleus’taki adrenerjik nöronların aktivitesinin artmasına neden olur. CN’ den kalkarak lumbar spinal korddaki pregangliyonik sempatik nöronlara giden projeksiyonlar, detrusor tonusunu düşürürken, üretral düz kastaki koruyucu tonusu artırılar. Mesaneden afferent uyarıların artarak pons kontinans merkezine (‘L’ bölgesi) ulaşması sonucunda eksternal üretral sfinkterin tonusu refleks olarak artar. Bütün bunlara destek olarak da motor korteksteki ilgili bölge (hemisferin mediyal yüzündeki parasentral lobülde yerleşimlidir), pelvik taban kaslarının kitlesel olarak kontraksiyonunu sağlar .İşemede ise, mesanenin yoğun afferent aktivitesi, ‘M’ bölgesini aktive ederek işemeyi koordine eden PAG’a ulaşır. ‘M’ bölgesi detrussora giden parasempatik pelvik sinirleri aktive eder, üretral çıkışa ait sempatikleri ve somatikleri inhibe eder. İşemenin uygun olması ile birlikte, inferior frontal gyrusun bu inhibitör etkisi zayıflamaya başlar ve preoptik bölge olaya karışarak ‘M’ bölgesini aktive, inhibitör nöronlarla ’L’ bölgesini inaktive eder.İşeme başladıktan sonra da üretradan idrarın geçmesi ile tetiklenen 16 reflekslerle mesanenin boşalması kolaylaştırılır. Ponstaki merkezlerin aktiviteleri sadece hayvanlarda gösterilmiştir. İnsanlarda ise PET ile benzer merkezlerin aktif olduğu gözlenmiştir (27, 28). İşeyebilen insanlarda ponsun dorsal kısmında, işeyemeyenlerde ponsun ventral kısmında kan akımının arttığı gösterilmiştir. Kadınlarda istirahat ve stress durumlarında üriner kontinansın sağlanması için üretra içi basıncın mesane içi basınçtan yüksek olması gerekir.(26)Üriner kontinansın sağlanması için mesane boynunun ve proksimal üretranın retropubik pozisyonda olması gerekir.(31) Pelvik taban yetmezliğinin fizyopatolojisinde özellikle pudental sinir önemlidir. Pudental sinirin hasar görmesi levator aninin medial bölümünün ve perine çizgili kaslarının atrofisine neden olur.(33) Stres üriner inkontinans pelvik tabanın zarar gördüğü obstetrik ve jinekolojik travmadan sonra özellikle menapoz sırasında veya menapozdan kısa bir süre sonra görülmektedir.(34) Kadınlarda üriner kontinans mekanizması dört faktöre bağlıdır. 1.Anatomik ve fonksiyonel üretral uzunluk: Anatomik üretral uzunluk 3-4 cm olup external ve internal mea arasındaki mesafe olarak tanımlanır. Fonksiyonel üretral uzunluk ise üretral basıncın mesane basıncını geçtiği üretral basınç profilometri ile ölçülen üretranın toplam uzunluğudur.(35) Bu nedenle bazı kişiler üretraları kısa olmasına rağmen kontinandırlar.(36) Malignite nedeniyle üretralarının distal1/3 alınan kişilerinde kontinan kaldıkları gözlenmiştir(37) Mesane boynu insizyonu yapılan kişilerde de iyi desteklenmiş mesane varsa kontinans sağlanmaktadır.(38) Midüretra ve mesane boynunun beraber çıkarılması iseinkontinansa sebep olmaktadır.(39) Midüretra minimal uzunluğa rağmen kontinansta önemli rol oynamaktadır. Bu nedenlerle dinlenme ve stres halinde kontinansı dağlamak için belirli kritik uzunlukta , sağlıklı ve fonksiyonel bir üretra gereklidir(32) 2.Üretral kapanma basıncı: Üretral basıncın mesane içi basınçtan yüksek olması idrarın üretraya kaçmasını engeller. Bu basınç üretropelvik ligament ve üretral koaptasyon ile sağlanır.(40) Üretral koaptasyon östrojen etkisindeki mukoza ve submukozal venöz pleksus sayesinde sağlanır. Östrojen eksikliği, travma radyasyon, cerrahi girişimler ve nörojen hastalıklar bu mekanizmayı bozar( 11,29) Üretropelvik ligament levator ani veya obturator kasının kontraksiyonlarıyla gerilerek üretral kapanma basıncını artırır.(22) 17 a.Mesane çıkışının pozisyonu ve anatomik desteği: Mesane boynu ve üretranın retropubik fiksasyonu nedeniyle intraabdominal basıncın attığı durumlarda basınç mesane tabanına iletilerek üretral kapanma sağlanır. Bu sayede stress durumlarında kontinans sağlanmaktadır.(40,22) Pelvik tabanın zayıflaması, üretro pelvik ligamentlerin ve midüretral komplexin zayıflaması üretra ve mesane boynunun posteroinferiora doğru kaymasına neden olur. Bu da intraabdominal basıncın yükseldiği durumlarda zayıf destekli mesane çıkışının açılmasını ve idrar kaçışını kolaylaştırır.(41). Kontinansın sağlanmasında mesane boynunun rolü ise tatışmalıdır. TV USG ile yapılan çalışmalarda klimakteriumdaki kontinan kadınların %50sinde öksürme ile mesane boynununda açılma saptanırken ; asemptomatik nullipar genç kadınların %21’inde açılma olduğu saptanmıştır.(29,20) b.Stres sırasındaki pelvik tabanın kas aktivitesi: Abdominal basınçtaki ani artışlarda levator ani ve obturator kaslarda reflex konrtaksiyonlar oluşmaktadır. Bu durum üretropelvik ligamentteki gerginliği artırarak mesane boynu stabilizasyonunun ve üretral kapanmayı sağlar.(26) Epidemiyoloji Üriner inkontinans; İnternasyonel Kontinans Birliği tarafından, çeşitli nedenlere bağlı olarak meydana gelen, objektif olarak saptanabilen, sosyal ve hijyenik bir problem olan istemsiz idrar kaçırma durumu olarak tanımlanmıştır Hastalık epidemiyoljisi ile ilgili çalışmaların sonucunda elde edilen en önemli başarılardan biri hastalığa ilişkin farkındalığın artmış olmasıdır.(45) Giderek daha çok çalışma üriner inkontinans,fekal inkontinans ve pelvic organ prolapsusu sorunlarının bugün için kadınlar arasında yaygın rahatsızlıklar olduğunu ortaya koymaktadır.(46) Katkıda bulunan risk faktörleri ve daha büyük risk altında olan yoplumların bilinmesi,klinisyenlerin bu semptomları taşıyan hastaları belileyebilmeleri ve tedavi edebilmeleri açısından yardımcı olacaktır.risk faktörleri SOMARC kısaltması ike kolay akılda kalabilecek şekilde ifade edilmiştir.bu kısaltma ,sigara kullanımı (smokingS),obezite(obesity-O),menopoz(menopause-M),yaş(age-A),ırk(race-R) ve çocuk doğurma konjenital faktörler (childbirth/congenital factors-C) kelimelerinin ingilizce baş harflerinden oluşturulmuştur.(47,53,54) 18 İdrar inkotinansı prevelansı : • Yaşları 15-64 arası değişen ambulatuar kadınlar:%10-30 • 60 yaşından büyük olan ve toplum içinde yaşayan kadınlar :%10-40 • Yaşlılar evinde kalan kadınların %50sinden fazlasında idrar inkontinansı görüldüğü bildirilmiştir. • Vucut kitle indeksindeki artışlar,üriner inkontinans ve özellikle stres inkontinans semptomlarında artışla ilişkili bulunmuştur. • Uriner fonksiyon bozukluğunun farklı tiplerinin ortaya çıktığı ortalama yaşlar: -stres inkontinans:48 -mıks inkontinans:55 -acil inkontinans:61 • Stres inkontinans beyaz ırka sahip kadınlarda daha sık görülürken acil inkontinans afrika kökenli amerikalı kadınlarda daha sık görülmektedir.(49) • Çok sayıda doğum ve vagınal yoldan doüum ile en güçlü ilişki stres inkontinansta gözlenmektedir.(50) • Yapılan çalışmalar, hısterektominin üriner inkontinans gelişiminde bir risk faktörü olduğunu göstermistir.(52) Sınıflandırma Inkontinansli bir hasta değerlendirilirken ilk adım,altta yatan patolojinin genitoüriner etyolojisi olup olmadığıdır. İnkontinansın genitoüriner nedenleri çok geniş bir kategoriye ayrılabilir. 1. Dolma ve depolama ile ilişkili bozukluklar : • Urodinamik stress üriner inkontinans • Acil (urge) inkontinans • Mikst inkontinans • Taşma inkontinans 2. Fistül oluşumuna bağlı inkontinans: • Vezikal • Üreteral • Üretral 19 3.doğumsal nedenlere bağlı inkontinans: • Ektopik ureter,mesane ekstrofisi,epispadias Genitoüriner olmayan idrar inkontinası nedenleri arasında fonksiyonel hasarlar,norolojik bozukluklar,bilişsel gerileme ,çevresel faktörler ,ilaçlar ve metabolik bozukluklar sayılabilir. Üriner İnkontinansta Klinik Değerlendirme Üriner inkontinansın klinik değerlendirmesi ürolojik ve geçmiş tıbbi hikayeyi kapsayan anamnezin alınmasıyla başlar. Fizik muayane ve laboratuar tetkikleri ile devam eder. İnkontinansın tipi ve derecesi; subjektif (hikaye), semiobjektif (miksiyon günlüğü, ped testi, mesane soru anketi) ve objektif ( fizik muayene sistoüretroskopi, ürodinami) kriterlere göre yapılmalıdır .Bu kriterlerin hepsinin ayrıntılı yapılması,tedavinin efektif olarak planlanmasına yardım eder.( 55) Hikaye: Hastadan ayrıntılı bir hikaye alınmalıdır. İnkontinansa eşlik eden bulgular inkontinansın derecesi, geçirilmiş operasyon ve doğumlar, jinekolojik nörolojik sorunlar değerlendirilmelidir. Hastanın sosyal ve sexüel anamnezi alınmalıdır. Fizik Muayene: Fizik muayene hastanın gözlemlenmesiyle başlar. Abdominal ve pelvik muayene yapılmalıdır. Anal sfinkterin zayıf olması nörolojik bir problemi gösterebilir. Bulbokavernöz reflexin olmaması da patolojiktir, fakat bazı nörolojik durumlarda da pozitif kalabilmektedir. Vaginal muayene litotomi pozisyonunda yapılır. En önemli amaç cerrahiye uygun inkontinansın gösterilmesidir. Bunun için mesanesi dolu olan hasta ıkındırtılarak yada öksürtülerek karın içi basıncı artırılır ve inkontinans olup olmadığı saptanır. İnkontinans litotomi pozisyonunda gösterilemiyorsa muayene ayakta tekrar edilir. Anterior ve posterior vaginal duvar muayene edilerek mevcut bir sistosel veya rektosel varlığı araştırılır. Marshall testi : Bu testin amacı hastanın mesane boynu süspansiyonundan fayda görüp görmeyeceğinin saptanmasıdır. Litotomi pozisyonunda hastanın mesanesi 200 ml serum fizyolojik ile doldurulur. Kateter çekildikten sonra hastadan öksürmesi istenir. Forcepsle mesane tabanı eleve edildiğinde İdrar kaçağının olmaması halinde Marshall testi, parmakla eleve edildiğinde ise idrar kaçağı olmaması durumunda Bonney testi (+) olarak değerlendirilir. 20 Q tip test : Üretral hipermobilitenin derecesini belirmede kullanılır. Steril pamuklu çubuk üretradan mesane içerisine itilir . Hasta ıkındırılır ve çubuktaki açılanma ölçülür. Bu açının 30 derecenin üzerinde olması üretral hipermobilite lehine değerlendirilir. Üroflowmetri : Üriner akım hızı detrusor tarafından oluşturulan basınca karşı üretra tarafından oluşturulan resistan arasındaki farktır. Üroflowmetride amaç işeme paterninin ve maksimal akım hızının hesaplanmasıdır. Düşük üriner akım hızı mesane çıkım obstrüksiyonu veya detrusor kontraktilite bozukluğunun göstergesi olabilir.(56) Radyolojik İncelemeler SUI deki radyolojik incelemeler rutinde kullanılmazlar. Ancak tanıyı kesinleştirmek için, komplex prolapsus vakaları ile yetersiz operasyonlardan sonra kullanılır.(57) 1)Zincir Sistoüretrografi: Üretraya yerleştirilen radyopak zincir ile üretral mobilite ve pozisyon değerlendirilir. Eskiden gold standart olan bu test ile operasyon öncesi ve sonrası sonuçları değerlendirilmiştir.(58) Fakat günümüzde lateral zorlu sistogramlar kullanılmaktadır.(59) 2)Lateral-Zorlu Sistogram: Üretral mobilite ve İSD nin gösterilmesinde rutin olarak kullanılır. Basit ve videoürodinamiyle kullanılması avantajlarıdır.(61) Çekilen grafilerde ISD’de mesane boynu daima açıkken anatomik inkontinansta mesane boynu hunileşip stres anında açılır.(11) 3)USG: Üretral kapanma , üretranın anatomik pozisyonu, pelvik desensus, inkontinans cerrahisi sonrası görülen obstrüksiyon gibi durumlar değerlendirilebilir.(59) Radyasyona maruz kalmama, yumuşak dokuların daha iyi görüntülenmesi, eş zamanlı ürodinamik çalışma yapılabilmesi ve perop üretranın pozisyonunun değerlendirilip operasyonu yönlendirilebilmesi gibi avantajları vardır.(62,63) 4)MRI: Hastanın istirahat ve stres anındaki dinamik görüntüleri alınarak pelvik desensus değerlendirilir. Statik MRI görüntüleri ise üretra ve puboüretral ligament hakında detaylı bilgi verir.(64,65). Komplex vakalarda operasyon öncesi anatomiyi detaylı olarak vermesi nedeniyle tercih edilebilir. Ürodinamik Değerlendirme Üroflowmetri, sistometri, basınç akım çalışması, sfinkter elektromiyografi videoürodinamik kısımları olan ürodinamik inceleme alt üriner sistemin dinamik olarak 21 değerlendirilmesini sağlar. Ürodinami yapılmasındaki amaç gerçek SUI olmayan kadınların belirlenmesidir.(66,67) SUI’li hastalarda anamnez yeterli değil mikst bir inkontinans mevcut ve urgency, overflow veya total inkontinans eşlik ediyorsa ürodinamik tetkik gereklidir.(67,68) Fakat sonuç olarak stres inkontinansta ürodinamik incelemeyle ilgili tartışmalar devam etmektedir. Yapılması yada yapılmaması hakkında farklı görüşler mevcuttur. En doğru yaklaşım hasta ve hekimin ortak kararı olmalıdır. Sistometri: Mesane dolumu sırasındaki ; mesane basıncı ve volümü arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için yapılır. Detrusor aktivitesi, kapasite ve komplians hakkında bilgi verir.(69) SUI li hastalarda genelikle normal dolum sistometrisi ve abdominal basınç artışı ile oluşan inkontinans gözlenir.(70) Fakat stres inkontinans semptomu olan kadınların %30-35inde detrusor instabilitesi bulunmuş, %20-30 hastada da abdominal basınç artışı olmadan urge inkontinans saptanmıştır.(71,72) Üretral Basınç Profili: Üretradaki internal meadan sfinkterik segmentin sonuna kadar olan basınçların kaydedilmesidir. UPP SUI tanısını tek başına koymada yeterli değildir ayrıca inkontinans cerahisinin sonuçlarını değerlendirmek içinde tek başına kullanılmaz.(73) Leak Point Pressure: Stres manevraları uygulayarak v eya uygulamadan hastanın idrar kaçırdığı mesane basıncıdır. İnkontinansları katagorize etmek ve tedavi şeklini belirlemek amacıyla kullanılır(74) Bladder Leak Point Pressure: Stres manevraları uygulanmadan idrar kaçağının olduğu mesane basıncıdır. Daha çok nöropatilerde kullanılır.(73) Abdominal Leak Point Pressure: Stres inkontinans tipinin ayırt edilmesinde cut –off değerin ne olduğu konusunda görüş birliği yoktur. Genel olarak ALPP değerinin 60 cm H2O altında olması iç sfinkter yetmezliğinin göstergesidir. 60-90 arası değerler şüphelidir. 90 nın üstünde olması ise iç sfinkter yetmezliğinin minimal olduğunun göstergesidir.(74) Videoürodinami: Mesanenin ürodinamik parametrelerle beraber radyolojik olarak görüntülenmesidir. Detrusor instabilitesi ve üretral sfinkter yetmezliğinin tanısında en güvenilir yöntemdir.( 22 Sorgulamalar Hastanın kendi kendine doldurduğu ve üriner-fekal inkontinans, aşırı aktif mesane ve pelvic organ prolapsusu ile ilgili yazılı anketler vardır. Bu sorgulamaların çoğu uzundur ve pelvik taban hastalıklarının genellikle bir yönüyle ilgilidirler. Kısaltılmış versiyonları valide edilmiştir. Genellikle araştırmalarda kullanılmalarına rağmen ilk basamak hasta muayenesinde de kullanılabilirler (60-62). Hayat Kalitesi Sorgulamalari Hayat kalitesi, valide edilmiş ‘Hayat Kalitesi Sorgulamaları’ ile belirlenir. Hayat kalitesi ölçümleri, özellikle hastanın algıladığı genel sağlık iyiliğinin bulunduğu klinik çalışmalarının sonucunun belirlenmesinde kullanılırlar.Genel ve hastalığa özgü olmak üzere hayat kalitesi sorgulamaları iki ana gruba ayrılırlar. (74) Genel sorgulamalar hastalığın tipine bakılmazsızın farklı gruptaki kadınlara uygulanabilir. Hastalığa özgü sorgulamalar ise tek bir hastalık ve bu hastalığın klinik önemi olan sahalarına odaklanarak kurgulanırlar. Bu nedenle genel sorgulamalara oranla değişikliklere ve sonuçlara daha duyarlıdırlar. İkinci Uluslar arası İnkontinans Konsültasyonunda (Second International Consultation on Incontinence) bazı sorgulamalar önerilmiştir(75) • King’s Health Questionnaire • Urogenital Distress Inventory • Incontinence Impact Questionnaire • Incontinence Quality of Life Questionnaire The Incontinence Impact Questionnaire, hastanın kendi kendine doldurduğu bir sorgulamadır(76) ve sıklıkla valide edilmiştir(77). Yedi sorulu bir kısa formu geliştirilmiştir ve klinik çalışmalar için uygundur. Urogenital Distress Inventory, hangi iritatif semptomun sorun çıkardığını belirlemek üzere Amerika Birleşik Devletlerinde geliştirilmiştir (77). 19 semptom içerir ve sosyal evlerde kalan kadınlarla 60 yaşın üzerindeki kadınlarda test edilmiştir (74). Validity, responsiveness ve reliability düzeyleri iyidir. Regresyon analizleri ile daha kısa formu olan UDI-6 geliştirilmiştir (75, 76). Ürodinamik tanıyı tahmin etmek için kullanılabileceği öne sürülmüştür. 23 IIQ-7, UDI-6 ve P-QQL sorguları Zeynep Kamil Hastanesi ürojinekoloji kliniğinde yapılan bir çalışmayla Türkçe konuşan toplumlar için valide edilmişlerdir (81). Hayat kalitesi sorgulamaları tedavi yöntemlerinin sonuçlarının değerlendirilmesinde kullanıldıklarında fazladan bir boyut daha kazandırmaktadırlar. Örnek olarak, aşırı aktif bir mesanenin tedavisinde kullanılan bir ilacın sonucunu belirlemek için sıklık-hacim tablosu ve hayat kalitesi sorgulamaları birlikte kullanıldığında, kadının ilacın etkisinden dolayı daha fazla su içebildiği, bu nedenle de tedavi öncesi sıklıkta idrara çıktığı gözlenebilir. Ancak aynı idrar sıklığında daha fazla su içebilmesi hayat kalitesini arttıracaktır. Bunun yanı sıra parametrelerdeki değişikliklerin küçük fakat anlamlı olduğu durumlarda veya tedavinin bir semptomu düzeltip diğer semptomu kötüleştirdiğinde kadının hayatında gerçek bir iyileşmenin olup olmadığını gösterir. Tedavi 1.Profilaktik tedavi 2.Konservatif(cerrahi olmayan) tedavi 3.cerrahi tedavi A.Profilaktik Tedavi a.doğum eylemi sırasında mesane boşaltılmalıdır. b.gerekirse epizyotomi yapılmalıdır. c.Doğumdan sonra fizyoterapi yapılmalıdır.(pelvik taban kasları çalıştıracak egzersizler uygulanmalı) B.Konservatif (cerrahi olmayan )tedavi: a)Fiziyoterapi(pelvik taban kaslarınık taban kaslarını güçlendirmeye yönelik yapılır.) • Pelvik taban (Kegel) egzersizleri:pubukoksıgeus kaslarının istemli kontraksiyonlarıdır Günde 3 defa 10-20 kez uygulanmalı. Mutlaka bu hareketler uzman tarafından hastaya öğretilmeli ve doğru kasların çalıştırıldığından emin olunmalı. • Vajınal konlar:farklı ağırlıkta konlar setinden oluşur,hasta giderek aüırlıkları arttırarak 15 dakikalık sürelerle vajinal olarak tutmayı öğrenir. Bu da pelvic taban kaslarını güçlendirmeye yönelik bir yöntemdir. • Biofeedback 24 Elektriksel stimulasyon b)Medikal tedavi • Alfa adrenerjik stimulanlar:urethra ve mesane boynu tonusu büyük oranda αadrenarjik aktivitesi tarafından sürdürülür. Bu nedenle ,çok sayıda farmakolojik ajan değişen başarı derecelerinde stress inkontinansı tedavi etmek için kullanılır. Bu bileşiklerin çoğu aynı zamanda dammar tonusunuda arttırır ve bu nedenle birçok postmenapozal kadını sters inkontinansla beraber etkileyen bir durum olan hüpertansüyon ile ilgili sorunlara yol açar.Bu etkiler bu gibi hastalarda alfa agonistlerin kullanimini etkileyebilir. • Östrojen tedavisi:östrojen postmenopozal kadınlarda uretral mukozada kalınlaşma ve submukozal damarlarda angorjmana neden olarak uretral basınç v e rezistansını artırır. Dolayısıyla kapanma mekanizmasını kolaylaştırır.sistemik ve local olarak uygulanabilir. c) Vajınal diafram ve pesserler:mesane boynunu desteklemek ve kaldırmak için kullanılır. d) Presipite edici faktörleri ortadan kaldırmak: • kilo vermek(intra abdominal basincı azaltmak için) • kafein ve sigarayı bırakmak • diabet ,kronik obstruktif akciğer hastalığı,vasküler yetmezlik gibi sistemik hastalıkları tedavi etmek e) periurethral enjeksiyonlar :artmış intraabdominal basınçta ,uretral kapanmayı sağlamak için periuretral dokular çevresine bir material enjekte edilmesi ile uretral kapanmayı yeniden oluşturmak intrensek uretral yetmezliğin daha az invaziv yçntemle tedavi girişimidir. Özellikle internsek sfınkter yetmezliğin tedavisinda tercih edilir.bovin kollajen,teflan silicon,durasphere gibi maddeler kullanılmakta .multıpl enjeksiyon gerekmekte. Diğer prosedürlere oldukça düşük başarı oranına sahip(kısa dönem kontinans oranı %48 ,uzun dönemde kontinansta progresif düşme izlenmekte) C)Cerrahi tedavi: Kanıta dayalı tıp perspektifindenbakıldığında geröek stress inkontinansın tedavisinde diğer yöntemler yanında cerrahi tedavinin uygulanması konusunda ulaşılan sonuçlar: 25 1. Tedavide amaç gerçek stress inkontinansa neden olan patofizyolojilerin düzeltilmesi,kompanse edilmesi yada sınırlandırılması olmalıdır.(kanıt gücü A) 2.Cerrahi yöntemler gerçek stres inkontinans ın tedavinde önerilmektedir.(kanıt gücü B) 3.Diğer konservatif yöntemleri istemeyen ve uygulanmayan hastalarda cerrahi tedaviler ilk tercih olarak uygulanmalıdır.(kanıt gücü B) Ancak günümüze kadar gerçek stress inkontinansın cerrahi tedavisinde 200’den fazla teknik bildirilmiş,bu konuda literatürde 2500’den fazla makale yayınlanmıştır. Cerrahi Teknikler 1.Retropubik süspansiyonlar: a. Açık;Burch operasyonu ,MMKop,Paravagınal onarım b. Laparaskopik ;Transperitoneal veya Ekstraperitoneal yolla sutur yada tacker ve mesh kullanılanlar,laparoskopik paravaginal doku koterizasyonu 2.Transvagınal süspansiyonlar: a.Mod,Pereyra,Stamey,Raz yada Gtters op. b.Pubik kemik kanca ,çapa,vida süspansiyonu c.Transvaginal Retropubik Cooper Ligamentum Süspansiyonu 3.Sling operasyonları. a.Klasik sling operasyonları b.ilioingüinal(laparaskopik) sling op. c.Trokar assiste sling op. d.Minimal invaziv mid-uretral sling op.(Tensıon-free ureteropeksiler )- retropubik,transobturator 4.Periüretral madde enjeksiyonları 5.Artifisyel üretral sfinkter 6.Kelly Kennedy PÜP Bildirilen cerrahi tekniklerinin hangisinin daha etkin ve güvenli olduğunun karşılaştırılmasında daha etkin ve güvenli olduğunun karşılaştırılmasında çalışma populasyondaki farklılık,gerçek sters inkontinans tipleri ve şiddetlerindeki farklılıklar ,diğer genitor-urıner sorunlardaki farklılıklar,cerrahi teknik farklılığı ,aynı tekniklerdeki farklı modifikasyonlar, cerrahın deneyim ve beceri farklılığı ,terminoloji farklılığı ,başarı 26 kriteri farklılığı (subjektif/objektif),komplikasyon kriterindeki farklılık ,takip süresi farklılığı gibi bir çok sorunla karşılaşılmaktadır. Ancak bireysel olarak her hastaya en uygun teknik seçilmelidir. Cerrahi tekniğin seçiminde : Inkontinansın tipi ,hastanın genel sağlık durumu ve pelvik patolojileri,cerrahi risk ve tedavinin yaşam kalitesine etkisi,prognozu etkileyen risk faktörleri(obesite,geçirilmiş operasyon,menopoz,ileri yaş ,diabetes mellitus ,kronik obstruktif akciğer hastalığı vb…),cerrahın bilgi,deneyim ve becerisi göz önüne alınmalıdır. Pelvik Organ Prolapsusu Levator ani kası ve sinirinin hasar görmesi, kas tonusunun ve gücünün(Tip 1,yavaş kasılan)azalması,kas kullanım bozukluğuna bağlı olarak doku izerine olan yüklenmenin artması,bağ dokunun gerilerek zamanla yırtılması ve defektin oluştuğu yere bağlı olarak ön arka ve apikal prolapsus oluşmasıdır. Pelvik organ prolapsusu,multıfaktoriyel etyoloji göstern karmaşık bir hastalık sürecidir.Prolapsus risk faktörleri arasında gebelik,vagınal doğum,menopoz,karın içi basıncın kronik yüksekliği ve pelvis tabanındak kasların zayıflığı yer alır. Prolapsus orta hat yad paravagınal defect nedeni ile vajen in duvarı ile ilişkili olabileceği gibi apikal yada vagınal vault prolapsusu yada bunların kombinasyonu şeklinde olabilir. Levator kaslarının normal tonusu ve bütünlüğü pelvik organlara destek olur.bu kasları innerve eden sinirler bu kaslar kadar affedici değildirler.bir daha onarılmamak üzere hasar görebilirler. Örneğin nöropatilere yol açan doğum travmaları pelvis tabanındaki kasların denervasyonuyla sonuçlanır.bu da kontraksiyonların etkisiz olmasına ve bazal tonusun kaybına yol açacaktır.destek oluşturmak görevi bağ dokusuna geçecek buda prolapsus oluşmasına zemin hazırlayacaktır. Pelvik Organ Prolapsusunun Değerlendirilmesi(Pop-Q) Kadınlardaki pelvik desteğin; tanımlanmasında, nicelenmesinde ve evrelendirilmesinde nesnel( objective) ve konuma özgün (site-spesific) sistemdir. Prolapsus açık olarak tanımlanmış anatomik referans nokatalarına bağlı bir standart sistem ile değerlendirilmelidir. İki tip referans noktası vardır: 27 - Sabit nokta - ve bu sabit noktaya göre “tanımlanan noktalar” sabit referans noktasi:Hymen sabit referans noktasıdır.Levator ani disfonksiyonuna göre yeri değişebilir ama yine de görülebilir ve hassas olarak tanımlanabilir. İntroitus terimine göre daha hassastır. Hymene göre proksimalde olan noktalar negatif, distalde olan noktalar ise pozitif olarak değerlendirilir. tanimlanmiş noktalar:Altı adet referans noktası vardır. İkisi vagina ön duvarında, ikis arka duvarda ikisi de vaginanın üst kısmında yer alır (Şekil 7). şekil-7 Aa Noktası: Anterior vaginal duvarın orta hattında, eksternal üretral meatus un 3 cm arkasında , çoğu hastada görülebilen “üretrovesikal plika” nın izdüşümünde yer alır. Aa noktası hymen etrafında +3 ve – 3 sınırlarında yer alır Ba Noktası: Ön vajen duvarının ön forniks (veya cuff) dan itibaren Aa noktasına kadar olan kısmın en önde olan noktasıdır. Başka bir açıklama ile , eğer prolapsus yok ise Ba -3 te yer alacaktır ve total posthisterektomi vaginal eversiyon vakalarında ise pozitif bir değer alacaktır. C Noktası: Serviksin veya cuff’ın en distal kenarı D Noktası: Serviksi mevcut olan bir kadında , posterior forniksi, Douglas’ı, uterosakral ligamentlerin servikse yapıştığı yeri gösterir. Aynı zamanda uterosakral –cardinal ligament kompleksinin destek defekti ile servikal elongasyon arasındaki farkın ortaya 28 konmasında kullanılır. C noktasının konumu D’ye göre oldukça pozitif ise, servikal elongasyon (simetrik veya ekzantrik) için tanı koydurucudur. Bp Noktası: Arka vajen duvarının arka forniks (veya cuff) dan itibaren Ap noktasına kadar olan kısmın en önde olan noktasıdır. Başka bir açıklama ile , eğer prolapsus yok ise Bp -3 te yer alacaktır ve total posthisterektomi vaginal eversiyon vakalarında ise pozitif bir değer alacaktır. Ap noktası: Posterior vaginal duvarın orta hattında, hymenin 3 cm projksimalinde. Ap noktasının hymen etrafındaki sınırları +3 ve – 3 arasındadır. diğer nirengi noktalari ve ölçümler Genital hiatus (gh): Orta hatta Eksternal üretral meatusun ortasından hymenin posterioruna kadar ölçülür. Eğer hymen seçilemiyorsa perineal cisim kullanılır. Perineal cisim (pb): Genital hiatusun arka kenarından midanal açıklığa kadar ölçülür. Total vaginal uzunluk (tvl): C veya D normal pozisyonlarına yerleştirildikten sonra vaginanın en derin noktasının ölçümüdür. (not: vaginal ön veya arka duvarın ekzantrik elongasyonları tvl ölçümlerine dahil edilmemelidirler) Ölçme ve kaydetme: Hymen 0 noktası olmak üzere pozisyonlar santimetre olarak kaydedilirler. Hymenin proksimali negatif, distal kısmı ise pozitif değerler alır. Ölçülebilmesine rağmen, yarım santimetrelik detaylara girilmesine gerek yoktur. Ölçümler sırasına göre basit rakamlar halinde veya 3x3 lük tablolar halinde veya çizgisel diagramlarda gösterilebilirler. Stage 0: Prolapsus gösterilememektedir. Aa, Ap, Ba ve Bp -3 noktasındadırlar. C ve D “– TVL cm” sınırları içerisindedir. Stage I : 0 için olan kriterler yoktur ancak prolapsusun en distal kısmı hymenin 1 cm üzerindedir. (Böylelikle kantitasyon değeri -1 cmden küçüktür) Stage II: Prolapsusun en distal noktası hymen seviyesinin 1 cm distalinde veya proksimalindedir. (Böylelikle kantitasyon değeri -1 cmden büyüktür ancak +1 cm den küçüktür. ) Stage III: Prolapsusun en distal noktası hymen seviyesinin 1 cm den daha fazla distalindedir ancak total vaginal uzunluğun 2 cm daha eksiğinden fazla sarkmamaktadır. veya proksimalindedir. (Böylelikle kantitasyon değeri +1 cm den büyüktür ancak [TVL 2 cm] den küçüktür.. 29 Stage IV: Alt genital traktusun total eversiyonu sözkonusudur. Prolapsusun en distal noktası en az (TVL-2) seviyesine kadar sarkmıştır. (Böylelikle kantitasyon değeri [TVL 2 cm] den büyüktür. Çoğu vakada stage IV cuff veya servikal prolapsusu tanımlar. Epidemiyoloji Kronik bir hastalık olarak pelvşk organ prolapsusu aşırı aktif mesane ve urıner inkontinansı olan kadın hasta sayısı diabet, kalp hastalığı yada artriti olan kadın hasta sayısından daha fazladır. Pelvik organ prolapsusu prevalansı: • Yetişkin kadın populasyonunun yaklaşık %10-30’unu etkiler. • Pelvic organ prolapsusu histerektomi nedenleri içinde 3.sıklıkta yer alır. • Yaşları 20-59 arasında değişen kadınlarda her on yılda pelvik organ prolapsusu riskinin iki kat arttığı gözlenmiştir. • Vagınal doğumların pelvik organ prolapsusu gelişimine anlamlı düzeyde katkıda bulunduğu görüşü hakimdir.Hiç doğum yapmamış kadınlar ile karşılaştırıldığında 4 yada daha fazla doğum yapmış olanlarda risk 11 kat daha yüksektir. • Menopoz dönemindeki kadınlarda pelvik organ prolapsusu riskinin yüksek olduğu gösterilmiştir. • Pelvik organ prolapsusu görülen kadınların dokularında daha zayıf olan tıp 3 kollojen daha fazladır,eklem aşırı mobilitesi daha fazla görülür. Histerektomili bir hastanın yaşamı boyunca pelvik organ prolapsusu olma riski %16’ya kadar yükselebilir. CİNSELLİK İnsan yaşamının en önemli parçalarından biri olan cinsellik biyopsikososyal bir olay ve yaşamın ölüme karşı çıkış şekli olarak da tanımlanmaktadır. Insan sadece üremek için değil zevk içinde seks yapan tek varlıktır. Cinsellik; ilişkilerin derinleşmesi, kendini kanıtlama ve canlı hissetme ile birlikte hayatın kalitesini artırır.Cinsellik çoğu zaman sevgi, güven ve yakınlığı ifade etmektedir. Bu 30 yaklaşımın en temel noktalarını anlaşılma, kabul edilme, güven, paylaşma ve duygularını açmak oluşturmaktadır .Aşk ve cinsel yakınlık; düşünsel, duygusal ve davranışsal boyutlarıyla iki insane arasında bir etkileşimdir. Düşünsel boyut, kendini bir başkasına açma kararını vermektir. Bunlar geçmiş, bugün ve gelecekle ilgili duygular, ümitler, değerler, korkular ve savunmalar olabilir. Duygusal boyutta, bir başkasına sevgi duyma, onu koruma , merak etme, düşünme ve ona güvenme, benzerlik ve farklılıklarını keşfetme isteği vardır. Davranışsal boyutta, yakın fiziksel ilişki, dokunma, sarılma, okşama, bakma, gülme ve başsallama gibi yüz iletişimi ,öpme ve cinsel ilişki vardır. Görüldüğü gibi, yakınlık kurmak insanın kendisini duygu , düşünce ve hatta bedenini, iç dünyasını bir başkasına açmaktır. İlişkiler ve cinsellik insana sevilmeye değer olduğu duygusunu yaşatır. Kadınlar tüm yaşam evrelerinin farklı gelişimsel süreçlerinde kadın cinsiyetine özgü biyolojik ve psikolojik tecrübeler yaşarlar. Fizyolojik olarak fertilitenin başladığına işaret eden menarş, pek çok kültürde kadınlıkla genç kızlık arasındaki sınır olarak tanınır. Bazı toplumlarda artık bir genç kızın evlenebileceği anlamına gelen menarş; bazı kültürlerde utanç ve endişe ile karşılanır. İlk cinsel ilişki kadında karmaşık duygular yaratır. Çoğu kadın ilk cinsel ilişkilerinde korku ve tedirginlik yaşamaktadır. İçinde bulunduğu toplumun değer yargıları ve kadına atfedilen cinsel rollere bağlı olarak çatışma yaşayabilirler.(83) CİNSEL DİSFONKSİYON Cinsel disfonksiyon cinsel yanıt döngüsünün aşamalarında kişisel haz ve zevki engelleyecek bir şekilde ya da kişinin isteğindeki azalma nedeniyleobjektif performansında düşüş olarak tanımlanır. Diğer bir deyişle, cinsel istekte veya yanıt siklusunu belirleyen fizyolojik değişikliklerde engellenme bu bozukluklarda temel belirtidir (84). Cinsel yaşamla ilgili kapsamlı ilk araştırmayı yapan ve bunu topluma sunan Kinsey ve arkadaşları, 1938-1952 yılları arasında cinsel davranış biçimleri ile ilgili istatistiklerden oluşan derlemeleri yayınlamışlar ve büyük yankı uyandırmışlardır. Bu 31 çalışma daha çok epidemiyolojik değer taşımakla birlikte insanda cinsel uyaranlara verilen tepkinin anatomisi ve fizyolojisi ile ilgili kapsamlı bilgi sunmamaktadır . Masters ve Johnson’ın 1954 yılında başlattıkları ve 10 yıl süren kapsamlı çalışmalarının sonuçları ilk kez 1966 yılında “İnsanda Cinsel Davranış” adlı kitapta yayınlanmıştır ve bu çalışma bugün kabul edilen cinsel fizyolojinin temellerini içermektedir (85). Cinsel disfonksiyonun tanımlanması cinsel fizyolojinin ve cinsel yanıt döngüsünün tanımlanması ve bu döngüde hangi basamakta bozulmanın olduğunun saptanması üzerine kurulmaktadır. Cinsel disfonksiyonun tanımlanabilmesi için cinsel organların anatomic yapısının ve cinsel işlevlerin fizyolojisinin bilinmesini gerekmektedir. KADIN CİNSELLİĞİ VE NORMAL CİNSEL İŞLEV Kadın dış genitalleri, vulva, mons pubis, büyük ve küçük dudaklar, klitoris, vajina ve vajina girişinden oluşmaktadır. ”Vajina” sözcüğü latince kökenli olup kılıf, kın anlamına gelmektedir.Ortalama olarak 8 cm uzunluğunda olan vajina uterus boynundan vajinalaçıklığa kadar uzanmaktadır. İnce bir zar yapı olan himen ise ise vajinal açıklığı sınırlamaktadır. Vajina’nın duvarları muköz membran katmanlarından oluşur ve cinsel ilişki sırasında bu katmanlar boy ve genişlik olarak esnemektedir. Menopoz döneminden sonra kan östrojen düzeyinin azalmasına bağlı olarak vajina esnekliğini kısmen yitirmektedir. Klitoris ilk kez Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. Masters ve Johnson klitorise birincil bir cinsel organ olarak işaret edip, orgazmın yeterli klitoral uyarı gerektirdiğini belirtmişlerdir. Anatomik olarak klitoris sinir ağlarından zengin bir yapıya sahiptir. Klitoris küçük dudaklar ile bir devamlılık gösterip, cinsel ilişki sırasında penisin klitorise doğrudan uyarısı söz konusu değildir. Penisin küçük dudaklar üzerindeki basıncı klitorise traksiyon uygulayıp uyarılmayı sağlamaktadır. Klitoris orgazmdan hemen önce iskiokavernöz kasların kasılması ile geri çekilmektedir. Bu durumda cinsel ilişki sırasında klitoris penis teması gerçekleşmemektedir. G noktası 1950’li yıllarda Ernst Grafenberg tarafından tanımlanmıştır. Üretra çevresinde vajina ön duvarında yaklaşık 0.5 –1 cm boyutlarında bir alanı oluşturup, bu 32 alanın uyarılmasının yüksek oranda haz oluşturduğu ve orgazma yol açabildiği belirtilmiştir. Grafenberg bu bölgenin embriyolojik köken itibarıyla prostat dokusuna benzerliğinin uyarımda önem taşıyabileceğini öne sürmüştür. Cinsel Organların İnnervasyonu: Cinsel organların innervasyonu birincil olarak otonomik sinir sistemi üzerinden yürümektedir. Penisin ereksiyonu iki nörofizyolojik yolağın çalışması ile gerçekleşmektedir. Parasempatik bileşenler pelvik splanknik sinirler (S2,S3,S4) yolu ile refleks olarak oluşan ereksiyonları meydana getirmektedir. Sempatik torakolumbar yolaklar ise psikolojik olarak oluşan uyarımları taşımaktadır. Kavernozal düz kasların gevşemesi endotel kökenli bir relaksasyon faktörü olan Nitrik Oksit tarafından düzenlenir. Klitoral büyüme ve vajinal ıslanma parasempatik yolakların genitallerekan akışını arttırması ile gerçekleşmektedir. Sempatik yolaklar ejakülasyonda önemli rol oynamaktadır. Kadında ise sempatik sinir sistemi vajina, üretra ve uterusta düz kas kasılmalarına neden olmaktadır. Cinsel yanıt döngüsü , kadında cinsel fizyoloji: Cinsel yanıt döngüsü; istek, uyarılma, orgazm ve çözülme olarak tanımlanabilecek dört evreden oluşmaktadır.(85). Cinsel disfonksiyon bu evrelerden bir veya birkaçında anatomik, fizyolojik veya psikolojik nedenlerle bozulma olması olarak tanımlanabilir. İnsan cinsel fizyolojisi, cinsel uyarılma ve orgazmı oluşturmak üzere sinir sistemi, endokrin ve vasküler sistemlerin karşılıklı etkileşimlerini içerir. Cinsel isteğin varlığında görsel, fiziksel veya fantaziler ve imgelem gibi psikolojik faktörlerin etkisi altında cinsel uyarılma gerçekleşir. Kadında bu uyarılma sonrasında parasempatik sinir sisteminin uyarılması ile birlikte genital organların kanlanması artar, bu uyarılmayı takiben vajinal ıslanma artarak objektif uyarılma gerçekleşir. Klitoris’in ve sinirsel uyarım bakımından zengin bir ağa sahip olan vajina alt 1/3’ünün düzenli ritmik uyarılması ile orgazm gerçekleşir ve önceki aşamalarda oluşan fizyolojik değişikliklerin dakikalar içerisinde aynı sırayı takip ederek kaybolması ile çözülme evresi tamamlanır. Bu son evrenin süresi, cinsiyete, orgazmın yaşanıp yaşanmadığına ve cinsel uyaranın sürmesine gore değişiklikler gösterir. Kadınlar cinsel uyaranla yeniden karşılaştıklarında yeniden başka bir cinsel yanıt döngüsüne girme potansiyeline sahiptirler. 33 Her iki cinste dopaminerjik sinir dizgeleri uyarılmayı ve orgazmı arttıran düzenleyici bir özellik sergilerken, serotoninerjik sistem bu fonksiyonları engelleyici bir nitelik taşır. Kadın ve erkeklerde androjen varlığı cinsel isteğin oluşumunda önemli bir rol oynarken, östrojenin ve progestinlerin varlığı kadında cinsel işlevlerin sürmesi için önem taşır. Cinsel işlevlerin fizyolojik doğada sürmesi için normal endokrin fonksiyon eşliğinde genitallere, sağlam bir nöral ve vasküler bağlantılara ihtiyaç vardır. Cinsel istek, kişinin biyolojik, psikolojik ve sosyal konumundan etkilenen ve ancak geniş bir perspektifle ele alınması gereken belirleyenlerden oluşmaktadır. Merkezi Sinir Sistemi yapılarından hipotalamus, paleokorteksde yer alan posterior orbito-frontal korteks, cinsel uyarılmanın oluşumunda önem teşkil eder (86). Cinsel uyarımda ovulasyon sürecindeki ve overleri alınmış hayvanların karşılaştırıldığı bir çalışma bu paleokortikal alanların önemini desteklemektedir (87). Anterior hipotalamik medyal preoptik çekirdek ve posterior hipotalamik ventromedyal çekirdek cinsel davranışların temel özelliklerinin yönlendirilmesinde önem taşıdığı belirtilmektedir (88). Merkezi sinir sisteminin bahsedilen alanlardaki uyarılarının etkisi altında genitaller hem uyarı sırasında hem de cinsel aktivitenin var olduğu sürece bu uyarılara hormonal yanıtlar verir. Bu yanıtların oluşumunda hipofiz-adrenal aksın bir öneminin oluşunun yanısıra kadınlarda over erkeklerde ise testis hormonal düzenlemede temel rol oynarlar. Hem erkekte hem de kadında cinsel istek oluşumunda östrojen ve progesteronun ve bu ikisinden de daha önemli olarak testesteronun önemi bildirilmiştir. Progesteronun ise genel olarak cinsel istek üzerinde ketleyici bir etkisi olduğu bildirilmiştir (89). Cinsel istek, yaşam zorlukları, ilişkilerdeki çatışmalar, ekonomik güçlükler, iş koşulları, evlilik , sevilen bir kişiden ayrılma veya kayıp durumlar gibi önemli yaşam deneyimlerinden çok büyük oranda etkilenmektedir. (90) Cinsel isteğin değerlendirilmesi sadece biyolojik değil, psikolojik ve hatta sosyolojik etmenlerin göz önüne alınmasını gerektirir. Cinsel disfonksiyon Cinsel istek bozukluklukları,cinsel bozuklukları,orgazm bozuklukları,ağrı bozuklukları ıncelenmektedir. 34 uyarılma olarak ayrı gruplar halında Cinsel İstek Bozukluklari Cinsel istek bozuklukları; “Azalmış (hipoaktif) Cinsel İstek Bozukluğu” ve “Cinsel Tiksinti (Aversiyon ) Bozukluğu” başlıkları altında incelenmiştir. Azalmış (hipoaktif) cinsel istek bozukluğu: DSM-IV sınıflandırma sistemine göre azalmış cinsel istek, “Sürekli ya da yineleyici olarak cinsel fantazilerin ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az oluşu ya da hiç olmaması” olarak tanımlanır, ancak bu tanının konabilmesi için klinisyenin, kişinin yaşı ve yaşam koşulları gibi cinsel işlevselliğini etkileyen etkenlerin göz önüne alınarak cinsel isteğin azaldığı ya da olmadığı yargısına varılabileceği vurgulanmaktadır. Bu durumun başka bir psikiyatrik bozukluğa ikincil olarak gelişen bir durum olmadığı veya diğer bir cinsel soruna ikincil olarak gelişmediği de klinisyence gösterilmelidir. Bu bozukluk cinsel etkinliğin kişide yoğun anksiyete ile kaçınma yarattığı cinsel tiksinti bozukluğundan ayırt edilmelidir. Toplumun %20’sinde azalmış cinsel istek bozukluğu olduğu düşünülmektedir (83). Cinsel tiksinti bozukluğu Bu bozukluk sürekli ya da yineleyici olarak cinsel eş ile genital cinsel ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle kaçınma olarak tanımlanmaktadır. Bu bozuklukta kişi eşi ile bir cinsel ilişki fırsatı ile karşı karşıya kaldığında anksiyete, korku, iğrenme tanımlamakta ve bazı durumlarda panik atak benzeri bir tablo gözlenebilmektedir. Bozukluğun niteliğine göre bu durum kişide genital salgılar, koitus gibi cinsel yaşamın belirli öğelerine odaklanabilir ya da tüm cinsel uyaranlara genel bir yanıt şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta bu bozukluğun sıklıkla azalmış cinsel istek ile birlikte oluşudur ve hatta bazı araştırmacılar bu iki bozukluk arasındaki sınırların belirsiz olduğuna işaret etmektedirler. Schover ve Lo Piccolo cinsel tiksinti bozukluğunu, hafif formunda azalmış cinsel istek bozukluğunun bulunduğu diğer ucunda ise fobik düzeyde cinsel kaçınmaların bulunduğu bir uzanımda değerlendirmeyi uygun bulmuştur. . Çocukluk çağında yaşanan cinsel taciz varlığı veya ilk cinsel birleşmenin kötü deneyimlerinin pekişmesi, cinsel uyarımın bilinçdışı suçluluk ve utanç ile birleştiği durumlarda gözlenebileceği ifade edilmiştir.(90). 35 Cinsel uyarılma bozukluklari: Cinsel uyarılma bozuklukları “Sürekli ya da yineleyici olarak cinsel uyarının yeterli bir ıslanma ve kabarma tepkisini sağlayamaması ya da cinsel etkinlik bitene dek bu durumu sürdürememe” olarak tanımlanmıştır. Uyarılma bozukluğu bulunan kadınlar cinsel istek ve fantazilerin varlığında yeterli bir önsevişme ve klitoral uyarı olmasına rağmen yeterince uyarılamama ile tanımlanabilir. Kadınlarda uyarılma bozuklukları ile ilgili sağlıklı bilgiler bulunmamakla birlikte psikolojik çatışmalar ve cinsellikle ilgili toplumsal baskılar genellikle cinsel isteği ve orgazm aşamalarını olumsuz yönde etkilemektedir. Diğer bir deyişle, cinsel isteği yeterli olan ve orgazm sorunu bulunmayan kadınların genellikle uyarılma sorunları da bulunmamaktadır (88). Ülkemiz için farklı bir durum söz konusu olup, yeterli cinsel eğitimin ve cinsel deneyimin olmaması bu bozukluğun gelişiminde önem taşıyabilmektedir (87). Kadınlarda uyarılma bozukluklarının ayırıcı tanısı dikkatli yapılmalı ve ağrılı ilişkiye neden olabilecek ya da uyarımı bozan olası tıbbi hastalıkların varlığı ortaya konulmalıdır. Orgazm bozukluklari Kadında orgazm bozukluğu olağan bir cinsel uyarılma evresinden sonra sürekli ya da yineleyici olarak masturbasyon ya da koitus ile orgazmın gecikmesi ve/veya hiç olmaması tarzında gözlenene inhibe kadın orgazmı ve anorgazmi olarak da adlandırılan klinisyenin tanı koyabildiği bir tablodur. Bu bozukluğu “olağan bir cinsel uyarılma evresinden sonra orgazmın sürekli ya da yineleyici bir biçimde gecikmesi ya da hiç olmaması” olarak tanımlamaktadır. Kadında orgazm işlevinin anlaşılması için birtakım kavramlar ortaya atılmıştır. Bu kavramın tartışılması eski bir psikanalitik görüş olan klitoral-vajinal orgazm düalitesinin yarattığı karışıklıkla başlamıştır (91). İlk dönem psikanalitik literatürde kadın orgazmının iki bileşenden meydana geldiği kabul göremekteydi. Klitoral orgazm, klitorisin embriyolojik ve anatomik gelişimi itibarıyla penis eşdeğeri olarak değerlendirilmesi ve penise benzer şekilde korpus yapısının bulunması, kadın orgazmının erkek orgazmına benzer bir şekilde değerlendirilmesine yol açmıştır. Freud ve bu okulu takip edenler klitoral orgazmın infantil bir cinselliği yansıttığı görüşünü öne sürmüşlerdir. Klitorisin erotik uyarıları vajinaya yönlendirmesi ile psikoseksüel gelişimin sağlıklı 36 tamamlandığı kabul edilmekteydi. Klitoral orgazmı sürdüren kadınların nörotik olduğu görüşü savunulmaktaydı. Ancak fizyolojik olarak kadında orgazm, perine ve vajina etrafındaki kaslarla vazokonjesyon sonucu büyüyen dokuların ritmik refleks kasılmaları ile belirlidir. Öznel olarak bu uyarılar pelviste, klitoral bölge ve vajinada duyumsanır . Klitoris, kadın dış cinsel organlarının sinir uçlarından en zengin, dolayısı ile en duyarlı bölümüdür ve tetiği her zaman klitoris çeker. Bu fizyolojik bilgilerin ışığında klitorisin yeterli ve doğru bir şekilde uyarılması, orgazm bozukluklarının cinsel terapisinde büyük bir önem taşır. Klitoral ve vajinal orgazmın bir düalite olmadığı ve birbirini tamamlayan işlevleri olduğu bugün kabul edilmektedir. Orgazm sorunlarının sıklığı konusunda farklı oranlar verilmekle birlikte bu oranın %5-20 oranında rastlandığı bildirilmektedir (90). Bu oranın daha çok primer anorgazmi olgularını kapsadığı, bu oran dahil edildiğinde tüm nedenlere bağlı orgazm sorunlarının yaklaşık olarak %30 düzeyinde gözlendiği ifade edilmektedir (92). Kadında orgazm bozukluğunun gelişiminde sayısız faktör rol oynayıp diğer tıbbi nedenler dışlandığında bunlar içerisinde gebe kalma korkusu, cinsel partner tarafından rededilme korkusu, genitallerin zarar görebileceği korkusu, erkeğe yönelik düşmanca duygular ve cinsellik konusunda suçluluk sayılabilir. Bazı kadınlarda orgazm kontrolünü kaybetme veya agresif dürtülerin kontrol edilememesi olarak yorumlanabilir. Kültürel beklentiler ve sosyal kurallar, yaşanılan toplumun sosyal yapısı, bireyden beklentileri önem taşıyabilir. , Cinsel ağrı bozuklukları: Disparoni: Disparoni erkek ya da kadında cinsel ilişki öncesinde, sırasında ya da sonrasında yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak genital ağrının olması durumu olarak tanımlanmaktadır. Bu duruma yol açabilecek diğer tıbbi nedenler dikkatle sorgulanmalıdır. Kadınlarda bu duruma sıklıkla vajinismus eşlik edebilmektedir. Organik bir neden saptanamadığı durumlarda kişinin cinselliğe dair korku ve anksiyetesinin bozukluğun gelişiminde etkisi üzerinde durulmuştur. Bu hastalarda kronik ağrı ve çocukluk çağında yaşanmış olabilen cinsel taciz bu bozukluğa sıklıkla eşlik edebilmektedir. Erkekte bu durum oldukça nadir gözlenmekte olup, etyolojik 37 incelemelerde çoğunlukla prostatit, herpes enfeksiyonu veya peyronie hastalığı gibi organik durumlar öncelikli olarak düşünülmelidir. Vajinismus Vajinismusun başlıca özelliği, vajinal penetrasyon denediğinde vajinanın dış üçte birini çevreleyen perineal kaslarda yineleyici ya da sürekli bir biçimde istemsiz kasılmalar olmasıdır. Bu kasılamaya tüm bedendeki kasılmalar, bacakların kapanması, korku, kaçınma tepkisi, girişin olamayacağı inancı eşlik eder (93). Vajinismus ülkemizde batı ülkelerinde bildirilenden çok daha fazla görülmektedir (94). Cinsel eğitimsizliğin, kadınların kendi cinselliklerini tanımayışlarının, cinsel deneyimin aşamalı gelişmeyip doğrudan cinsel birleşme ile başlamasının, cinselliğe yönelik bakış açısı zemininde toplumsal bir boyut çerçevesinde değerlendirilebilir. CİNSEL DİSFONKSİYON YAYGINLIĞI: İnsan cinselliği konusundaki bilgilerimiz genellikle batılı toplumların yaptıkları araştırmalar dayanmaktadır. Oysa bu konudaki kavramlar, tutumlar ve inançlar ve bunlara bağlı olarak gelişen cinsel uygulamalar büyük değişiklik göstermektedir. Aynı şekilde cinsel disfonksiyon sunumlarının, bireye etkilerinin ve en önemlisi tedavi yaklaşımlarının da değişik olacağı beklenir. Farklı kültürlere göre değişkenlik gösteren cinsel işlevler hemen her kültürde gizli olan ve tabu olarak kabul edilen bir alanı teşkil ettiğinden bu alanda yapılan çalışmalar sınırlıdır ve gerçek yaygınlık oranlarını tam olarak saptamak mümkün değilidir. 1978 yılında 100 mutlu evli çift ile yapılan bir çalışmada bu çiftlerde erkeklerin %40’ında yaşamlarının bazı dönemlerinde sertleşme ve boşalma bozuklukları yaşadıkları belirlenmiştir. Aynı çalışmada kadınların %63’ünde orgazm ve uyarılma bozuklukları saptanmıştır. Kadınların %70’i ve erkeklerin %50’sinde cinsel yaşamda sorun ve zorlukların varlığı gösterilebilmiştir (43). Cinsel ilişkinin tümel sıklığı erkeklerde ayda yedi kadınlarda ayda altıdır. Erkeklerin çoğunluğu (%75) seks sırasında orgazma ulaşmaktadır. Kadınların %42’si genellikle %29’u daima orgazma ulaşmaktadır. Kadınlar yaşlandıkça orgazm potansiyelinde artış olur. Birlikte yaşayan ve evli kadınlarda orgazma ulaşma olasılığı daha fazladır. 1990 yılında Spector ve Carey’in literatürü gözden geçirdikleri yazılarının yayınlanmasından sonra 2001 yılında Simon ve Carey cinsel disfonksiyonun yaygınlığı 38 konusundaki yazıları yeniden gözden geçirmişler ve toplum örneklemlerinde %0-3 oranında erkek orgazm bozukluğu, erkeklerde %0-3 oranında azalmış cinsel istek bozukluğu, %4-5 oranında ise erken boşalma saptamışlardır. Aynı çalışmada ise kadınlarda orgazm’a ilişkin bozukluklar %7-10 oranında belirlenmiştir.A.B.D.de yapılan, amerikan toplumunu temel alan ve 19-59 yaşlar arasında yapılan incelemede disparoni oranı erkeklerde %3 kadınlarda %15, orgazm’a ilşkin bozukluklar erkeklerde %10 kadınlarda ise %25, kadınlarda azalmış cinsel istek %33, cinsel uyarilma bozuklukları %20, ekeklerde prematür ejakülasyon oranı %27 erektil disfonksiyon %10 olarak saptanmıştır(94). Kadın cinsel disfonksiyonu çok faktörlü ve yaygın bir durumdur. Jinekolojik değerlendirmenin giderek daha fazla bir parçası haline gelmektedir. Tanımlanmaısı ve tedavinin planlanması için öykü,fizik muayene ve labaratuar değerlendirme son derece önemlidir. 39 3) MATERYAL VE METOD PISQ-12’nin Türkçe versiyonunun kendi içinde tutarlılığını ve test-retest güvenilirliği için 31 hastadan oluşan bir pilot çalışma yapıldıktan sonra çalışmaya başlandı. Yapılan pilot çalışmada urodinamik çalışma yapılan ve urodinamik olarak inkontinans saptanan hastalara klinisyen tarafından değerlendirilmeden PISQ-12 formu doldurmaları istendi. Bu testin ardından hastalardan aynı soruları 2 hafta sonra tekrar cevaplamaları istendi . Test-retest güvenilirliği Spearman’s rho kullanılarak değerlendirildi. Testin kendi içinde tutarlılığını değerlendirmek için de Cronbach’s alpha kullanıldı. Çalışma hastaların aydınlatılmış onamı ve hastane etik kurulunun onayı alındıktan sonra başlandı. Testin kendi içinde tutarlılığı ve güvenilirliği kanıtlandıktan sonra Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi ürojinekoloji kliniğine Kasim 2007 – Nisan 2008 tarihleri arasında başvuran üriner inkontinans şikayeti olan, seksüel aktf, okuma-yazma bilen 172 hasta ve urojınekolojik problem dışı şikayetle jinekoloji polikliniğine başvuran prolapsus ve inkontinansı olmayan 98 kontrol grubu hasta olmak üzere, toplam 270 hasta çalışmaya dahil edildi. Hasta grubunda 17 hasta ve kontrol grubundaki 4 hasta sorgulama formunundaki soruları mahrem bulduklarını ifade ederek doldurmayı reddetti.(özellikle soru 4,soru 6 ve soru 11) katılımcılar urodinamik olarak inkontinansı gösterilen (ve/veya prolapsus olan) ve inkontinansı ve prolapsusu olmayan iki grup halinde sınıflandırıldı.155 hastada urodinamik olarak inkontinans gösterildi. Urodinamik olarak inkontinansı gösterilen hastalar ise ürodinamik stres inkontinans(USI),overaktif detrusor(OD),mıxt(ürodinamik olarak hem inkontinans hemde overaktif detrusor gösterilen ) olarak üç gruba ayrıldı. 96(%61.93) hasta stres üriner inkontinans, 33(%21.29) hasta mixt, 26(%16.77) hastada overaktif gözlenmiştir.İnkontinans ve prolapsusu olmayan 94 hasta da inkontinans kontrol grubu olarak değerlendirilmiştir. Tüm hastalara rutin olarak anamnez, fizik muayene,idrar kültürü ve ürodinami çalışması yapıldı; Türk populasyonuna valide edilmiş (uygun hale getirilmiş) ‘Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7)’ ve ‘Urogenital distress Inventory (UDI-6)’ Prolapsus ‘Quality of life (P-QoL)’ hayat kalitesi sorgulama formları (68) doldurtuldu. UDI-6 sorgu formu obstruktif(Oİ),stress(Sİ),urge(Uİ) semptom sorgularına göre alt 40 gruplarına ayrıldı.. Tüm hastalardan validasyon amaçladığımız PISQ-12(pelvik organ prolapsusu/idrar incontinans cinsel fonksiyon sorgulamasi) formunun doldurulması istendi. Ürodinamik incelemeler Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi ürodinami laboratuarında kompleks sistometri yöntemiyle yapıldı. . Ürodinami öncesinde tam idrar tetkiki ve idrar kültürü istendi ve enfeksiyon varlığında tedavi sonrası ürodinamik değerlendirme yapıldı. Hastalar jinekolojik masada dorsal litotomi pozisyonunda iken antiseptik solüsyon ile perine temizliği yapıldı. Steril 8F 2 yollu sistometri kateteri üretraya yerleştirildi. 5 ml.lik balonu olan rektal kateter rektuma yerleştirildi. Sistometrik değerlendirme rezidüel idrar ölçümü yapıldıktan sonra gerçekleştirildi. Mesane 50 ml/dk hızında oda sıcaklığındaki serum fizyolojik ile dolduruldu. Hastalar her 150 ml.de öksürtüldü. Öksürme sırasında veya sonrasında olan idrar kaçakları tespit edildi. Detrusor kontraksiyonları ve buna bağlı olan idrar kaçakları kaydedildi. Hastaların ilk idrar hissi ve şiddetli idrar hisleri kaydedildi PISQ -12 ; üriner inkontinans ve/ veya pelvik organ prolapsusu olan kadınlarda seksüel fonksiyonu değerlendiren bir sorgu formudur. Her bir başlıktaki sorulara verilen cevaplar 0-4 arası skorlandırılır. 12 sorudan oluşan bu sorgu formunun maksimum total skoru 48 dir. Üç alt başlık halinde gruplandırılır. Sorgu formunu oluşturan sorular 1-4 emosyonel, 5-9 arası fiziksel,10-12 partner bağımlı olarak alt gruplara ayrılmaktadır.. Hastalar formlarını doldurduktan sonra tüm hastalara dorsal litotomi pozisyonunda ICS ‘nin önerdiği POP-Q evreleme sistemi uygulandı.72 hastada prolapsus saptandı..37 hastada evre 2ba, 16 hastada evre 2bp, 11 hastada evre 3 ba, 5 hastada evre 3 bp,3 hastada da evre 3 c prolapsus saptandı. Prolapsuslu hastalar P-QQL sorgusu skorları ve PISQ-12 sorgu skorlari birlikte kullanilarak değerlendirildi İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı. 41 Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde ise Pearson korelasyon testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 42 4)BULGULAR Çalışma Kasim 2007 – Nisan 2008 Tarihleri arasında yaşları 22 ile 72 arasında değişmekte olan toplam 249 kadın hasta üzerinde yapılmıştır. Hastaların ortalama yaşı 45.72±9.37’dir. Tablo 1: Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi Hasta Kontrol (n=155) (n=94) Ort±SD Ort±SD P + Yaş 46,50±8,42 44,44±10,68 0,111 + BMI 30,89±5,22 28,30±5,00 0,001** 5,40±2,83 3,31±1,97 (5) (3) 3,73±2,03 2,11±0,88 ++ ++ Gravida (Medyan) Parite (Medyan) +++ Doğum Şekli + 0,001** 0,001** (3) (2) n (%) N (%) Yok 0 (%0) 5 (%5,3) NSD 144 (%92,9) 81 (%86,2) C/S 11 (%7,1) 8 (%8,5) Student t test * p<0.05 ++ Mann Whitney U Test +++ 0,013* Ki-kare test ** p<0.01 Gruplara göre hastaların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Hasta gruptaki BMI düzeyleri, parite sayıları, Kontrol grubu hastalarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). 43 Doğum şekline göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Hasta grupta NSD (%92.9) oranı, Kontrol grubundaki NSD (%86.2) oranından anlamlı düzeyde yüksektir. Tablo 2: PQol ve PISQ12’ye Göre Grupların Değerlendirilmesi ++ PQol (Medyan) Hasta Kontrol (n=155) (n=94) Ort±SD Ort±SD 43,23±18,90 4,44±4,42 (46) (2) P 0,001** + PISQ12 Total 23,67±8,40 34,88±6,00 0,001** + PISQ12 Emosyonel 5,87±3,05 8,36±3,32 0,001** + PISQ12 Fiziksel 10,58±5,35 18,31±1,76 0,001** + PISQ12 Partner Bağımlı 7,22±2,08 8,21±2,10 0,001** + ++ Student t test Mann Whitney U Test ** p<0.01 Hasta gruptaki PQol düzeyleri, Kontrol grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hasta Kontrol PQol 44 Şekil 1: Gruplara Göre PQol Dağılımı Hasta gruptaki PISQ12 toplam puanları, Kontrol grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01). 35 30 25 20 15 10 5 0 Hasta Kontrol PISQ12 Total Şekil 2: Gruplara Göre PISQ12 Total Dağılımı Hasta gruptaki PISQ12 emosyonel puanları, PISQ12 fiziksel puanları ve PISQ12 partner bağımlı puanları, Kontrol grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01). Tablo 3: Hasta Grupta PQol ve PISQ12 Korelasyonu Hasta Grup (n=155) PISQ12 Total PQol R -0,558 P 0,001** r: Pearson Korelasyon testi ** p<0.01 45 PQol ile PISQ 12 toplam puanı arasında negatif yönde, %55.8 düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır (p<0.01). Hasta Grup 50,00 PISQ-12 Total 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 P-Qol Şekil 3: Hasta Grupta PISQ12 Total Puanı ile P-Qol Korelasyonu Tablo 4: Hasta Grupta Kontinansa Göre Değerlendirmeler Kontinans Hasta Grup SUI Overaktif Mixt (n=96) (n=33) (n=26) Ort±SD Ort±SD Ort±SD p + PISQ12 Total 24,67±7,87 22,91±10,99 21,03±7,66 0,092 + UDI-7 10,72±5,93 11,18±6,91 13,78±6,22 0,050* + IIQ-6 (Uİ) 4,36±1,90 4,68±1,61 5,00±1,50 0,200 + IIQ-6 (Sİ) 4,47±1,61 2,63±1,79 5,00±1,37 0,001** + IIQ-6 (Oİ) 2,17±1,92 2,68±2,01 3,50±1,85 0,003** + Oneway ANOVA testi * p<0.05 p<0.01 46 ** Çalışmaya 155 inkontinans hastası dahil edilmiştir. 96(%61.93) hasta stres üriner inkontinans, 33(%21.29) hasta mixt, 26(%16.77) hastada overaktif inkontinans gözlenmiştir. Kontinans sınıflamasına göre hastaların PISQ 12 total puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Kontinans sınıflamasına göre hastaların UDI-7 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Mixt grubun UDI-7 puanları, SUI grubundan anlamlı düzeyde yüksektir (p:0.040; p<0.05). Overaktif grubunun UDI-7 puanı ile SUI (p:0.946; p>0.05) ve Mixt (p:0.280; p>0.05) gruplarının UDI-7 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Kontinans sınıflamasına göre olguların IIQ6 (Uİ) total puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Kontinans sınıflamasına göre olguların IIQ6 (Sİ) ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Overaktif grubunun IIQ6 (Sİ) puanları, SUI (p:0.001; p<0.01) ve Mixt (p:0.001; p<0.01) gruplarından ileri düzeyde anlamlı düşüktür. SUI ve Mixt gruplarının IIQ6 (Sİ) puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p:0.232; p>0.05). Kontinans sınıflamasına göre hastaların IIQ6 (Oİ) ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Mixt grubun IIQ6 (Oİ) puanları, SUI grubundan ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p:0.002; p<0.01). Overaktif grubunun IIQ6 (Oİ) puanı ile SUI (p:0.503; p>0.05) ve Mixt (p:0.276; p>0.05) gruplarının IIQ6 (Oİ) ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 47 Tablo 5: Prolapsus Dağılımı Hasta Grup Evre N % Prolapsus Yok 84 53,8 Semptomatik evre 2ba 37 23,7 Semptomatik evre 2bp 16 10,3 Evre 3 ba 11 7,1 Evre 3 bp 5 3,2 Evre 3 c 3 1,9 Ön 48 66,7 21 29,2 Apikal 3 4,2 Var 72 46,2 Yok 84 53,8 Prolapsus Arka Prolapsus Evre dağılımına bakıldığında, hastaların %53.8’inde prolapsus görülmezken, %23.7’sinde semptomatik ön duvarda, %10.3’ünde semptomatik arka duvarda, %7.1’inde evre 3 ön prolapsusta, %3.2’sinde evre 3 arka prolapsusta ve %1.9’unda apikal prolasustadır. Evre 3. Arka Prolapsus 3,2% 3. Ön Prolapsus 7,1% Semptomatik Arka Duvar 10,3% 3. Apikal Prolapsus 1,9% Prolapsus Yok 53,8% Semptomatik Ön Duvar 23,7% Şekil 6: Evre Dağılımı 48 Hastalarda da prolapsus dağılımına bakıldığında %66.7’sinde ön kısmında, %29.2’sinde arka kısımda ve %4.2’sinde apikalde olduğu görülmektedir. Prolapsus Apikal 4,2% Arka 29,2% Ön 66,7% Şekil 7: Prolapsus Dağılımı Hastaların %46.2’sinde prolapsus görülürken, %53.8’inde prolapsus yoktur. Prolapsus Var 46,2% Yok 53,8% Şekil 8: Prolapsus Görülme Dağılımı Tablo 6: Prolapsusa Göre PISQ12 Değerlendirilmesi PISQ12 Total Ort±SD Propalsus 21,07±8,31 Kontrol 34,88±6,00 p 0,001** Student t testi ** p<0.01 49 Prolapsus görülen hastaların PISQ12 total puanları, Kontrol grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01). 35 30 25 20 15 10 5 0 Propalsus Kontrol PISQ12 Total Şekil 9: Prolapsus ve Kontrol Gruplarında PISQ12 Total Puan Dağılımı Tablo 7: Prolapsusa Göre PISQ12 Değerlendirilmesi Propalsus PISQ12 Total Ort±SD Medyan Ön 18,06±6,72 18,5 Arka 28,33±7,50 30 Apikal 18,33±7,02 19 p 0,001** Kruskal Wallis testi ** p<0.01 50 Arka prolapsus olanların PISQ12 total puanları, ön prolapsus (p:0.001; p<0.01) ve apikal (p:0.050; p<0.05) olanların PISQ12 total puanlarından anlamlı düzeyde yüksektir. Ön prolapsus ve apikal olanların PISQ12 total puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p:0.936; p>0.05). 30 25 20 15 10 5 0 Ön Arka Apikal Prolapsus PISQ12 Total Şekil 10: Prolapsusa Göre PISQ12 Total Puan Dağılımı 51 TARTIŞMA Üriner inkontinans ve pelvik organ prolapsusu premenapozal kadınların yaklaşık 1/3’ünü , postmenapozal kadınların ortalama %45’ini etkileyen yaygın hastalıklardır. Bu hastalıklar kadının sosyal, fizyolojik, fiziksel ve cinsel mutluluğunu etkilemektedir. Ana problem, inkontinansın hayat üzerindeki bu etkilerin en iyi nasıl nicelendirileceği ve tedavi sonrasındaki değişiklikleri en hassas şekilde gösterecek hangi metodun kullanılacağıdır. İşte bu noktada hayat kalitesi sorgulamaları oldukça yararlı olmaktadır. İkinci Uluslararası İnkontinans Konsültasyonunda (Second International Consultation on Incontinence) üriner inkontinans hastalarında kullanılmak üzere bazı hayat kalitesi sorgulamaları önerilmiştir :King’s Health Questionnaire(KHQ), Urogenital Distress Inventory (UDI-6), Incontinence Impact Questionnaire(IIQ-7), Incontinence Quality of Life Questionnaire(I-QOL), PISQ – 12 ( Pelvik organ prolapsusu/İdrar inkontinansı cinsel fonksiyon sorgulaması). Bu önerilen hayat kalitesi sorgularının kullanılacağı toplumun konuştuğu dile valide edilmiş (uygun hale getirilmiş) olması zorunludur. Bizim çalışmamızdaki amacımız hastanın kendisinin cevapladığı uygun yapılandırılmış ve standardize edilmiş bir sorgulama formu olan PISQ – 12 ( Pelvik organ prolapsusu/İdrar inkontinansı cinsel fonksiyon sorgulaması) toplumuna uyarlanmasıdır. Bizim validasyon çalışmamızda formunun Türk hasta ve kontrol grubu PISQ-12 total skorları istatiksel olarak anlamlı farklı bulunmuş; inkontinans ve /veya prolapsuslu kadınların cinsel hayatlarının olumsuz yönde etkilendiği tesbit edilmiştir. Çalışmamızdaki bulgular aynı formun ingilizce versiyonu kullanılarak yapılan çalışmadaki bulgularla tutarlılık göstermektedir.(95) Üriner inkontinansın seksüel fonksiyon üzerine etkilerini araştıran birçok çalışma bulunmaktadır. Bununla birlikte detrusor aktivitesi ve üriner stres inkontinans değişik semptomlara sahiptir. Üriner stres inkontinans genellikle ıntraabdominal basınçtaki artışla önceden öngörülürken ,urge inkontinans genelde tahmin edilmeden gerçekleşir. Bundan dolayı her iki durum hastanın hayat kalitesini farklı etkilemektedir görüşünü destekleyen çalışmalar bulunmaktadır. Gordon ve arkadaşları, urge inkontinansın stres üriner inkontinanstan daha şanslı olduklarını söylemektedir.(96) Clark ve arkadaşları ise üriner stres inkontinansın cinsel hayatı en fazla etkileyen durum olduğunu 52 belirtmişlerdir.(98) Bununla birlikte Aslan G ve arkadaşlarıda inkontinans tiplerinin cinsel fonksiyon üzerine etkilerinin aynı olduğunu söylemişlerdir.(99) bulgularımızda üriner inkontinanslı seksüel aktif kadınlarda Bizim PISQ – 12 formu ile değerlendirilen cinsel fonksiyonun inkontinans tipine göre değişmemesi yönündedir. Pelvik organ prolapsusu kadınların büyük bir bölümünü etkilemektedir ve bunların yaklaşık %11’nide prolapsuslarının tedavisi için cerrahi uygulanmaktadır. Bu kadınların hayat kalitelerinin ne kadar etkilendiğini göstermeye çalışan birçok çalışma yapılmıştır. Bir kadının cinsel mutluluğu hayat kalitesini değerlendirmede önemli bir ölçüdür. Weber ve arkadaşları pelvik organ prolapsusu olan ve olmayan kadınlar arasında cinsel fonksiyon açısından anlamlı derecede fark bulmuşlardır.(100) Bununla birlikte bu çalışmalarında spesifik bir sorgu formu kullanılmamıştır. Roger ve arkadaşları ise spesifik bir sorgu formu kullanarak pelvik organ prolapsuslu kadınların daha kötü cinsel hayatları olduğunu göstermişlerdir.(101) Roger ve arkadaşlarının çalışmasında prolapsusu saptamak için spesifik pelvik muayene yapılmamıştı. Spesifik pelvik muayene ve sorgulama formlarını kullanan Joseph ve arkadaşları ise pelvik organ prolapsusu olan kadınların daha önce saptanan da daha fazla cinsel hayatlarının kötü yönde etkilendiğini bulmuştur. (97) Bizim çalışmamızda spesifik bir sorgu formu olan PISQ-12 ile ; pelvik organ prolapsus ve/veya inkontinanslı kadınların cinsel hayatlarının olumsuz yönde etkilendiği bulunmuştur. Ayrıca vagen ön duvarı prolapsuslarının arka duvar prolapsuslarına gore daha fazla cinsel disfonksiyona yol açtıkları kadınların cinsel hayatlarını daha olumsuz etkilediğini tespit ettik. Daha önce Türk toplumuna valide edilmiş P-QQL sorgu formundada benzer sonuçlar elde edilmişti. Arka duvar prolapsusların kadınların hayat kalitesini ön prolapsuslara göre daha az etkilediği tesbit edilmiştir.(82) PISQ-12 sorgulama formu hastanın kendisinin cevapladığı uygun yapılandırılmış ve standardize edilmiş bir sorgulama formudur. Türkçe konuşan toplumlar bu formu rahatlıkla anlayabilmekte ve cevaplandırabilmektedir. 53 KAYNAKLAR 1- Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:1-16 2- Herzog AR: Prevalence and incidence of urinary incontinence in community dwelling populations. J Am Geriat Soc 1990;38: 273-276 3. Diokno AC, Brock BM, Brown D. Prevalence of urinary incontinence and other urologic symptoms in the noninstitutionalized patient. J Urol 1986; 136: 1022-25 4.Işıkoğlu M, Yalçın Ö, Günay S, Yazıcı G, Ayyıldız G. Türkiye’ deki kadınlarda üriner ve anal inkontinansın prevalansı. 1st International Congress on the menopause&The 4th National Congress. 17-21 Mayıs Antalya-Türkiye 5. Moore KL. Clinically oriented anatomy 3rd ed. Williams & Wilkins. 243 -260. 6. Norton PA. Pelvic flor disorders: the role of the fascia and ligaments. Clin Obstet. Gynecol 1993; 36:926-938 7. Strohbehn K. normal pelvic floor anatomy. Obstet Gynecol Clin North am 1998; 25:683-705 8. Norton PA. Pelvic flor disorders: the role of the fascia and ligaments. Clin Obstet. Gynecol 1993 ; 36:926-938 9. Strohbehn K. normal pelvic floor anatomy. Obstet Gynecol Clin North am 1998; 25:683-705 10. DeLancey JOL. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-1728 11..Klutke CG, Siegel CL : Functional Female Pelvic Anatomy. Evaluation and Treatment of the Incontinent Female Patient, The Urologic Clinics of North America (Klutke CG, Raz S. ed) . Philadelphia, Saunders Company. 12. .Wahle GR, Young GPH, Raz S : Anatomy and Pathophysiology of Pelvic Support. Female Urology (Raz S, ed). Second edition. Philadelphia, Saunders Company. 13. Tanagho EA : Anatomy of the Lower Urinary Tract. Campell's Urology (Walsh PC, Retık AB, Stamey TA, Vaughan ED, ed). Sixth edition. Philadelphia, Saunders Company. 54 14. Stoker J. The anatomy of the pelvic flor and spincters. İn: İmaging pelvic flor disorders. Baert AL, sartor K(ed), 2003; 6 15. 14. Tanagho EA : Anatomy of the Genitourinary Tract. Smith's General Urology (Tanagho EA, McAninch JW, ed). Fourteenth edition. Lebanon, Appleton & Lange, A Simon & Schuster Company. 16. Bannister LH, Berry MM,Collins P, Dyson M, Dussek JE, Ferguson MWJ Gray’s anatomy, 38th edn. Churchill livingstone, New York. 17. Hınman F : Female Genital Tract, Urethra and Sphincters : Structure and function. Atlas of Urosurgıcal Anatomy (Hınman F, ed ). Philadelphia, Saunders Company.1993; 23:396-407 18. Gosling JA, Dixon JS. Light and electron microscopic observation on the human external urethral sphincter.J Anat 1979;12: 129:216 19. Klutke CG, Golomb J et al : The anatomy of stress incontinence magnetic resonance imaging of thefemale bladder neck and urethra. J.Urol, 1990;143:563-566 20. Haab F, Zimmem PE, Leach GA : Female stress urinary incontinence due to intrinsic sphinteric deficieney : recognition and management. J. Urol 1996; 156:3-17 21Walters MD. Mechanism of continence and voiding, with International Continence Society classification of dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:773-785 22. Yalçın Ö .Pelvik taban bozuklukların fizyopatoloji. Güner H. Ed. Ürojinekoloji , 1. Baskı, Ankara Atlas kitapçılık Tic.Ltd.ªti, 2000: 11. 23. DeLanceyJ O L. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinance: the hammock hypothesis. Am J,Obstet Gynecol ,1994; 170:1713-1719. 24. Walter M D, Newton E R. Maile D W , Michey M K. Urogynecology and recontrictive Pelvic Pelvik Surgery ,2. Ed. , Mosby, 1999: 141 25. Raz S, Little NA, Juma S. Female Urology. In Walsh P C , Retik A B, Stamey T A ; Vaughan E Eds. D.. Campbell’s Urology, 6. Ed. , Philadelphia: WB Saunders Company,1992:2782-2829 26. Brushewitz R. Uretral pressure profile in female lower urinary tract dysfunction. In Raz S: Ed. Female Urology , WB Saunders Co, Philadelphia, 1983 : 113-112 27)Blok BFM, Sturms LM, Holstege G. Brain activation during micturititon in women. Brain.1998;121: 2002-2033 55 28)Blok BFM, Willemsen AT, Holstege G. A PET study on brain control of micturition in humans. Brain.1997;120:111-121 29)Tanagho EA.The anatomy and physiology of micturition. Clin Obstet Gynecol.1978;5: 3-9 30)Kamo I, Cannon TW, Conway DA, Torimoto K, Chancellor MB, de Groat WC, Yoshimura N. Active urethral dosure mechanisms under sneeze induce stress condition is impaired in a rat model of birth trauma. J Urol.1994; 169(4): 270 31)DeLancey JOL. Structural support of the urethra as it relates to Stress Urinary Incontinence: The hammock hypothesis. Am J OB Gynecol. 1994; 170: 1713- 1 720 32)Pregazzi R, Sartore A, Troiano L, Grimaldi E, Bortoli P, Siracusano S, Guaschino S . Postpartum urinary symptoms: prevalence and risk factorso Obstet Gynecol. 2002; 103: 179-182 33)Cardozo L. Role of estrogens in the treatment of female urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2001;97:637-639 34)Lee JY, Cannon TW, Pruchnic R, Fraser MO, Huard J, Chancellor MB. The effects of periurethral muscle-derived stern cell injection on leak point pressure in arat model of stress urinary incontinence. In Urogynecol.2003;14:31-37 35)Snooks SJ, Swash M, Mathers SE, Henry MM. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: a 5-year follow-up. Br J Surg. 1990;77: 1358-1360 36)Snooks SJ, Barnes PRH, Swash M. Damage to the İnnervation of the voluntary anal and periurethral sphincter musculature in incontinence: an electrophysiological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984;47: 1269-1273 37)Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pudendal nerve damage during labour: prospective study before and after childbirth. Br J Obstet& Gynaecol. 1994;101:22-28 38)DeLancey JOL. Stress urinary incontinence:Where are we now, where should we go? Am J Obstet Gynecol. 1996; 175:311-319 39)Elbadawi A, Yalla SV, Resrnek NM. Structural Basis of Geriatric Voiding Dysfunction. VII. Prospective ultrastructura1/urodynamic evaluation of its natural evolution. J Urol. 1997;157:1814-1822 40) Sand PK. The effect of retropubic urethropexy on detrusor instability. Obstet Gynecol. 1988;71:818-822 56 41)Ohlsson BL, Fall M, Frankenberg-Sommar S. Effects of external and direct pudendal nerve maximal electrical stimulation in the treatment of the uninhibited overactive bladder. Br J Urol 1989;64:374-380 42)Sampselle CM, Harlow SD, Skurnick J, Brubaker L, Bondarenko I. Urinary incontinence predictors and life impact in ethniCally diverse perimenopausal women. Obstet Gynecol. 2002 ;100:1230-1238 43)Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersman C, Thuroff JW. Prevalence and natural history of female incontinence. Eur Urol. 1997;32(suppl 2): 3-12 44) Bai SW, Jeon MJ, Kim JY, Chung KA, Kim SK, Park KH. Relationship between stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(4):256-260 45) Moller LA, LoseG, JorgensenT. Theprevalence and bothersomeness of lower urinary tract symptoms in women 40-60 years of age. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79: 298 46)Samuelsson EC, Victor FT, Svardsudd KF. Five year incidence and remission rates of female urinary incontinenee in a Swedish population less than 65 years old. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:568-574 47)Cannon WT, DaMaser M. Patophsiology of the lower urinary tract: continence and incontinence. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2004; 47:28-35 48)Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K. The symptom of stres s incontinence caused by pregnancy or delivery in primiparas. Obstet Gynecol. 1992;79:945-949 59) Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S; Norwegian EPINCONT Study. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med. 2003;348(10):90-97 50)Kuh D, Cardozo L, Hardy R. Urinary incontinence in middle aged women: childhood enuresis and other lifetime risk factors in British prospective cohorts. J Epidemiol Community Health. 1999;53:453 51)Snooks SJ, Swash M, Mathers SE. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: A five year follow-up study. Br J Surg. 1990;77: 1342 52)Foldspang A, Mommse S, Djurhuus JC. Prevalence ofurinary incontinence as a correlate of pregnancy, vaginal childbirth and obstetric techniques. Am J Publie Health. 1999;89:209 57 53)Thom DH, Van den Eeden SK, Brown JS. Evaluation of parturition and other reproductive variables as risk factors for urinary incontinence in later life. Obstet Gynecol. 1997;90:983 54) The Simon Foundation. Vital Issues. Consensus Statement of First International Conference for Prevention of Incontinence. www.simonfoundation.org 55. Romanzi LJ, Heritz DM, Blaivas JG ; Prelımınary Assessment of the Incontınent Woman. Evaluation and Treatment of the İncontinent Female Patient, The Urologıc Clınıcs of North America (Klutke CG, Raz SUİ ed). Philadelphia, Saunders Company. 1995; 3: 513-520 56. Chancellor Mb, Blavias Jg Kaplan Sa Axelrod S Bladder Outleet Obstruction Versus İmpaired Detrusor Contractility. Role Of Uroflow J Urol 1991;145:81-83 57. Mostwin JL, Yang A, Sanders R, Genadry R : Radiography, Sonography and Magnetic Resonance İmaging for Stress İncontinence. Evaluation and Treatment of the İncontinent Female Patient, The Urologıc Chnıcs of North Amenca (Klutke CG, Raz SUİ ed). Philadelphia, Saunders Company. 1995:22: 539-549. 58..Ala-Ketola L, Kauppila A, Jouppila P, et al : Pre and postoperative bead chain urethrocystography in female stress incontinence. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1981;60:369-370 59. Bates CP, Whiteside CG, Turner-Warwick R ; Synchronous cine-pressureflowcystouretrography with special reference to stress incontinence.Br.J.Urol 1970; 42:714-715 60. Weil EH, van-Waalwijk-van-Doom ES, Heesakken İP, et al : Transvaginal ultrasonography : A study with healty volunteers and women with genuine stress incontinence. Eur.Urol, 1993;24:226-227 61.Yamada T, Mizuo T, Kawakami S, et al : Application of transrectal ultrasonography in modified Stamey procedure for stress urinary incontİnence J.Urol.1991; 146:15551556 62. Yang A, Mostwin JL, Rosenshein N, et al: Dynamic evaluation of pelvic floor descent using fastscan MRI and cinematic display. Radiology 1991;179:25-26 63.Yang A, Mostwin JL, Genadry R, et al : High-resolution magnetic resonance imaging of urethra and periurethral structures using intravaginal surface coil and quadrature phased array surface coil.Neurourol Urodyn.1993; 12:329-330 58 64.Arnold EP, Webster JR, Lose H, et al : Urodynamics of female incontinence. Am J.Obstet.Gynecol. 1973; 117:805-806 65.McGuire EL, Lytton B, Ppep V, et al: The vakue of urodynamic testing in stress urinary incontinence. J.Urol. 1980;124:256-258 66.Ouslander J, Staskin D, Raz S, et al : Clinical versus urodynamic dîagnosis in an incontinent geriatric female population. J.Urol. 1997; 137:68-71 67. Blavias JG, Awad Sa Bıssada N Et Al Urodynamic Procedure Recommendations Of TheUrodynamic Socıety 1 Procedure That Should Available For Routıne Urologıc Practice Neurourol Urodynamics 1998;2: 1-51 68. McGuire EJ : Bladder instability and stress incontinence. Neurourol. Urodyn. 1998; 7:563-567 69. McGuire EJ : The unstable bladder. Advances in Urology, 1992;5:107-108 70. McGuire EJ, Savastano JA : Stress incontinence and detrusor instability. Neurouro.Urodyn. 1985; 4:313-314 71. McGuire EJ : Urodynamic Evaluation of Stress İncontinence. Evaluation and Treatment of the incontinent Female Patient, The Urologic Clınıcs of North Amertca (Klutke CG, Raz SUİ ed). Philadelphia, Saunders Company. 1995;22: 551-556 72. Heritz DM , Blaivas JG: reliability and specifity of the leak point pressure. J Urol 1995;153: 492 73. Bourcier AP, Juras JC : Nonsurgical Therapy for Stress incontinence Evaluation and Treatment of the İncontinent Female Patient The Urologıc Clınıcs of North America (Klutke CG, Raz SUİ ed). Philadelphia, 74)Barber MD, Kuchibhatla MN, Pieper CF, Bump RC. Psychometric evaluation of two comprehensive condition-specific quality oflife instruments for women with pelvic floor disorders. Am J Obstet Gynecol. 2001;185: 1388-1395 75)Rogers RG, Kammerer-Doak D, Villarreal A, Coates K, Qualls C. A new instrument to measure sexual function in women with urinary incontinence or pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184:552-558 76) Shumaker SA. Wyman IF, Uehersax JS, et al. Health-related quahu of life measures for women with urinary incontinence~ the incontinence Impact Questionnaire and the 59 Urogenital Distress inventory. Continence Fragrant in Women (CPW) Research Group. Qual Life Res 1994;3:291—306 77)Robinson B. Pearce RE. Preisser JS. et al Relationship between patient reports of urinary incontinence svmptoms and quality of life measures. Obstet Gvnecol 1998; 91:224-228 78) Uebersax JS, Wyman SE Shumaker SA. e al. Short forms to assess life qualirt and symptom distress for urinary incontinence in women: the Incontinence impact Questionnaire and the Urogenital Distress mientori. Continence Program for Women Research Group. Neurouroll Urodvn 1995;14:131-139 79)Dugan F. Cohen Si. Robinson B, Ct al The qualiri of life of older adults with urinary incontinence, determining generic and condition-specific predictors. Goal Li/c Res 1998;7:337-344 80)Norton PA. MacDonald LD, Sedgwick PM. et al. Distress and delay associated with urinary incontinence. frequency, and urgency in women. BMJ 1988;297:1187—1189 81)Cam C. , Karateke A., Sakallı M. Validation of the short forms of Incontinence Impact Questionnaire(IIQ-7) and Urogenital Distress Inventory(UDI-6) in a Turkısh Population. Neurourology Urodynamics .Neurourology and Urodynamıcs 2007;26:129133 82)Validation of the prolapse quality of life questionnaire (P-QOL) in a Turkish population Cetin Cam, Mustafa Sakalli , Pinar Ay, Turhan Aran , Meltem Cam , Ates Karateke European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2007;135 :132–135 83) Soroka D, Drutz HP, Glazener CM, Hay-Smith EJ, Ross S. Perineal pad test in evaluating outcome of treatrnents for female incontinence: a systematic review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002; 13: 165-175 84. Ayşalurs K : İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Ders Kitabı 2. baskı, Emek Matbaacılık 1998;11 85.Sadock B,Sadock V. Anormal Cinsellik ve Cinsel Disfonksiyon . Concise Textbook of Clinical Psychiatry –Türkçe Çeviri. Klinik Psikiyatri 2.Baskı Güneş Kitabevi 2005 ;277279 60 86.Masters V.B. ,Johnson V.E. (1966) Human Sexual Behavior İnsanda Cinsel Davranış Sayın.Ü.(Çev.Ed.).İstanbul.Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı.,1994 ). 87.Frank E., Anderson C. Rubenstein D. Frequency of Sexaul Dysfunction in normal couples.New Eng.J.Medicine 1978; 299 :111-115 88. APA (2000) Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatri’de Hastalıkların Tanılanması ve Sınıflandırılması El Kitabı ,Yeniden Gözden geçirilmiş Dördüncü baskı (DSM-IV TR) ,Amerikan Psikiyatri Birliği,Washington D.C.; 2000’den çeviren Köroğlu E.,hekimler Yayın Birliği ,Ankara ,2001 89.Cummings L.C.,Mega M.SDisturbances of Sleeps ,appetite and sexual behavior Neuropsychiatry and Behavioural Neuroscience. Sf: 344-359 Oxford University Press. 90. Ferris C.F,Snowdon C.T.,ve ark. Functional imaging of brain activity in conscious monkey responding to sexually arousing cues Neuroreport 2001;12:2231- 2236 91. Yetkin N, İncesu C. Kadınlarda Uyarılma ve Orgazm Bozuklukları Kadınlarda Cinsel İşlev Bozuklukları Cinsel İşlev Bozuklukları Monograf Serisi 1998;19-24 92. Segraves R.T. ‘’Hormones and Libido’’ ,Sexual Desire Disorders,Leblum R.S., Rosen R.C.(ed) New York ,The Guillford Press ,1998 ;271-312 93. Kaplan Helen S., The Sexual Desire Disorders Dysfunctional Regulation of Sexual Motivation, Brunner mazel Publishers New York 94. Kaplan Helen S. The New Sex Therapy Active Treatment of sexual dysfunctions. Brunner-Mazel 1974;10-36 95. Rogers RG, Kammerer-Doak D, Villarreal A, Coates K, Qualls C A new instrument to measure sexual function in women with urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse.Am.J.Obstet.Gynecol.2001;184:552–558 96.Rebecca G. Rogers Kimberly W. Coates, Dorothy Kammerer-Doak, Satkirin Khalsa and Clifford Qualls, A short form of the Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12).InternationalUrogynecologyJournalIncluding Pelvic Floor Dysfunction 2003;10:192-193 97. Gordon D, Groutz A, Sinai T, Weitzman A, Lessing JB, David MP, et al. Sexual function in women attending a urogynecology clinic. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10:325-328 61 98. Kim YH, Seo JT, Yoon H. The effect of overactive bladder syndrome on the sexual quality of life in Korean young and middle aged women. Int J Impot Res 2005;17:158163. 99. Clark A, Romm J. Effect of urinary incontinence on sexual activity in women. J Reprod Med 1993;38:679-683 99. Aslan G, Koseoglu H, Sadik O, Gimen S, Cihan A, Esen A. Sexual function in women with urinary incontinence. Int J Impot Res 2005; 17:248-251 100. Weber, A. M., Walters, M. D. and Piedmonte, M. R.: Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2000;182: 1610-1615 101. Rogers, R. G., Villarreal, A., Kammerer-Doak, D. and Qualls, C.: Sexual function in women with and without urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2001;12: 361-366 62 63 64 65 66 67 68 69
