insiyet:ElKl ,,...l...,.l.....---l--- ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı
advertisement
ş W i} EK-z T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI j] i:i]], : : l,, İgıil§ ro& *alğl ] Türkiye Halk Sağhğı Kurumu RAMAK KALA OLAY BİLDİRİM F,ORMU sağlık kurulusu: lTarih:...../...../... l-ilçe : Görevi Tel. Adı Soyadı: LC. Kimlik No: Doğum Tarihi: .....l....,l... insiyet:ElKl Medeni Hali: Evli i Bekar i Ramak Kala Olayı Anında Yaptığı Iş: Ramak Kala Olayı TarihiSaati: ,,...l...,.l.....---l--- Tanıklar (eğer varsa; açık isimleri, görev/unvanlıarı, iletişim bilgileri): Ramak Kala Olayının Meydana Geldiği Yer (Poliklinik, lab, büro vb): RAMAK KALA OLAYI İLE İLGILI AÇIKLAMA RAMAK KALA OLAY NEDENLERI Yetkisi Olmadan Çalışmak Ekipman Kullanım Hatası ı kullanılan cihazın H;atalıl Arızalı o lması YorgunluVUykusuzluk Yetersiz Uyarı/Alarm Sistemi Uygun Olmayan Hava Şartlan Emniyetsiz Davranış Yetersiz Aydınlatma Kötü Hava Koşulları (Rüzgar vb.) ı ı ı Moral Bozukluğu/Korkıı/Dalgınlık Emniyetsiz İstifleme Kapatılmamış Boşluklar ı ı Ekipman Kullanım Hatası Uurultu Disiplinsiz/ Ciddiyetsiz Çalışma Yangın Tehlikesi Düzensiz ortam yetersiz İkaz Levhası Diğer (belirtiniz):,.................. ı ı ı ı tr Talimatlara Uymamak ı ı ı Kaygan Zemin Elektrik sistemlerind e Arıza Kişisel Koruyucu Donanım Kullanmamak Kişisel Koruyucu Donanrm Eksikliği/ Uygunsuzluğu Yanlış Kaldırma Uygun Olmayan Hız patlama Tehlikesi ı ı ı ı ı ı Dökülme/ saçılma RAMAK KALA OLAYI soi\RAsI YAPILAN İşr-nıvrr,rn İşyeri Sağlık ve Güvenlik Biriminde Yapılan İşlem: Birim Amirinin Adı Soyadı ve imzası Tarih: .......l.......l.....,. Sağlı k kuruluşları tarafından hazırlanacak ve HSM Çahşan Sağlığı Şubesi tarafından iş ve işlemler yapılarak, gerekli tedbirler alınacaktır
