Oral Diagnoz ve Radyoloji - Faculty of Dentistry diş hekimi

Prof.Dr. Candan PAKSOY
Prof.Dr. Sebahat GÖRGÜN
Prof.Dr. Bengi ÖZTAŞ
Oral Diagnoz ve
Radyoloji
DERS NOTLARI
Ankara -2012
1
AĞIZ-DİŞ VE ÇENE RADYOLOJİSİ ANABİLİM DALI
DERS KONULARI VE İÇERİKLERİ
ORAL DİAGNOZ
1. Oral Diagnoza Giriş ve Tanımlar
Oral Diagnoz, Oral Medicine, Oral Radyolojinin tanımları ve tanıya varmada
izlenecek yollar
2. Anamnez
Anamnez formunun tanıtılması ve anamnezin değerlendirilmesi
Vital bulgular; kan basıncı, nabız, solunum, ateş değerleri ve bunların normalden
sapan durumları
Özgeçmiş ve soygeçmişin değerlendirilmesi
3. Muayene
Temel muayene teknikleri
Tekniklerin uygulama örnekleri
4. Ağız Dışı Muayene (Ekstraoral)
Yürüme, konuşma, göz, deri, el ve tırnak, burun, kulak muayeneleri ve olası
patolojilerin değerlendirilmesi
Baş, boyun bölgelerinde asimetriye neden olabilecek patolojilerin değerlendirilmesi.
Yüz değerlendirmeleri
Sinüsler ve lenf bezlerinin muayenesi ve olası patolojiler
Trakeai tiroid muayenesi ve olası patolojiler
TME muayenesi ve değerlendirilmesi
5. Ağız İçi Muayene (İntraoral)
Halitozis
Dudaklar ve dudak mukozası
Yanaklar ve yanak mukozası
Sert ve yumuşak damak
Dil, dil altı
Orofariks ve tonsiller
Ağız tabanı
Tükürük bezleri
Diş eti
Dişler
6. Sistemik Hastalıklar ve Diş hekimliği ile İlgili Yönleri
Kalp damar sistemi hastalıkları
 Kongenital kalp hastalıkları
 Kazanılmış kalp hastalıkları
 Atheroskleroz
 Angina pektoris
 Myokard enfarktüsü
 Konjestif kalp yetmezliği
2







Endokardit
Romatizmal kalp hastalığı
Aritmiler
Taşikardiler
Bradikardiler
Hipertansiyon
Kalp operasyonu geçiren ve geçirecek olan hastalarda dental yaklaşım
7. Fokal Enfeksiyon
8. Antibakteriyel Profilaksi
9. Solunum Sistemi Hastalıkları
Tüberküloz
KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı)
Bronşial Astma
Kronik Bronşit
Pnömoni
Solunum Sistemi hastalıklarında Dental Yaklaşım
10. Hematolojik Hastalıklar
Anemiler
Polisitemi
Hemorajik Düzensizlikler
 Vasküler düzensizlikler (Purpura, Telangiektazi)
 Platelet düzensizlikleri (Trombositopeni)
 Herediter koagülasyon düzensizlikleri (Hemofili, vs.)
 Edinilmiş koagülasyon düzensizlikleri (Vitamin K bağlı.)
Lökoplaki
 Granülositopeni (Nötropeni, Agronülositozis)
 Lenfositopeni
Lösemi
Lenfoma
Hematolojik hastalıklar ve dental yaklaşım
11.Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Peptik ülser
Celiac hastalığı
Crohn’s hastalığı
Gardner’s sendromu
Peutz_Jeghers sendromu
GISH’ da dental yaklaşım
12.Endokrin ve Metabolik Bozukluklar
Hipofiz bozuklukları
 Ön Lop bozuklukları
- Ön hipofiz hormonlarının yetersizliği= Hipopitüitarizm
- Ön hipofiz hormonlarının aşırı salgılanması= Hiperpitüitarizm (JigantizmAkromegali)
3
Arka lop bozuklukları
- Diabetes Insipidus
Tiroid bozuklukları
 Hipotiroidi
 Hipertiroidi
Kalsiyum Metabolizması Bozuklukları
 Hipokalsemi
 Hiperkalsemi
Adrenal Bozukluklar
 Adrenal korteks işlev azlığı (Addison hastalığı)
 Adrenal korteks işlev fazlalığı (Cushing sendromu)

Karbonhidrat Metabolizması Bozuklukları
 Diabetus Mellitus
13.Böbrek Hastalıkları
 Böbrek yetmezlikleri
 Diyaliz ve transplantasyon hastalarında dental yaklaşım
14.Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar
 Sifilis
 AIDS
15.Kas İskelet Sistemi ve Bağ Dokusu Hastalıkları
Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları
 Romatoid Artrit
 Sjögren Sendromu
 Behçet sendromu
 Sistemik lupus eritematozus
 Sistemik skleroz
Kemik ve Eklem İnfeksiyonları
 İnfeksiyöz artrit
Kristale Bağlı Hastalıklar
 Gut
Osteoporoz
Osteoartrit
16.Nöromüsküler Hastalıklar
 Fasiyal paralazi
 Trigeminal nevralji
 Glossofaringeal nevralji
 Posttravmatik nevralji
 Pterygopalatin nöralji
 Atipik fasiyal ağrı
 Multiple skleroz
 Myasthenia gravis
 İdiopatik Burning Tongue sendromu
 Dysgeusia (tat alma bozukluğu)
4
 Parkinson
 Serebral felç
17.Karaciğer ve Safra Hastalıkları
 Sarılık
 Hepatit
 Siroz
18.İmmünoloji; Alerjik Hastalıklar
Primer ve Sekonder İmmün yetmezlikleri
Alerjik reaksiyonlar
19. Ağrı
Baş ağrıları
Dental ağrı
Yansıyan ağrı
20. Geriatri ve Diş Hekimliği
21. Dişhekimliğinin Kadınlarla İlgili Yönleri
22. Kemoterapi ve Radyoterapi Gören Hastalarda Oral Komplikasyonlar ve Dikkat
Edilmesi Gereken Konular
23. Laboratuvar Tetkikleri
Tüm kan sayımı
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit indisleri
Lökosit sayımı, formül lökosit
Kanama zamanı
Parsiyel tromboplastin zamanı
Kan şekeri
Oral glukoz tolerans testi
Serum kalsiyum
Serum fosfor
Alkalen fosfotaz
Eritrosit sedimantasyon hızı
SGOT, SGPT, LDH, CPK
Bilirubin değeri
Retikülosit sayımı
24. Oral Kavitenin Yumuşak Doku Hastalıkları
Enfektif stomatitler
 Herpetik stomatitler
- Primer herpetik gingivostomatit
- Sekonder herpetik gingivostomatit
Herpes labiales
Herpes mucosae oris
- Herpes zoster
5

El, ayak, ağız hastalığı
Mantar enfeksiyonları
- Kandidiazis
- Aktinomikoz
 Enfeksiyöz mononükleoz
 Gonore
 Sistemik enfeksiyon hastalıklarında oral kavite bulguları
- Tbc
- Sifilis
- Lepra
- Su çiçeği
- Kızamık
Enfektif olmayan stomatitler
 HIV – ilişkili oral lezyonlar
- Hairylökoplaki
- Kaposi sarkom
 Aftöz stomatitler
 Behçet hastalığı
 Travmatik, kimyasal ülserler
 Allerjik stomatitler
 Mukoz membran pemphigoidi
 Eritema multiforme
 Pemfigus vulgaris
 Lupus eritematosus
 İlaç reaksiyonları
- Likenoid reaksiyonlar
- Stomatitis medikamentoza
- Stomatitis venenata
Beyaz lezyonlar (Benign, kronik)
 Sık görülenler
- Lökodem
- Friksiyonel keratosis
- Marsicatio buccarum
- Fordyce granülleri
- Nikotin stomatitisi
- Kandidal lezyonlar
- Kimyasal yanıklar
 Nadir görülenler
- Hairy lökoplaki
- White sponge nevus
- Kandidal lökoplaki
- Psöriazis
Pigmente lezyonlar
 Melanin pigmentasyon
 Pigmente nevus
 Melanoma
 Amalgam tatuajı
 Addison hastalığı

6



Peutz-Jegher hastalığı
İntoksikasyonlar
Boyanmalar
Mukozal şişlikler (Benign)
 Fibroma
 Epülisler
- Dev hücreli epülis
- Piyojenik epülis
- Proteze bağlı epülis
- Hamilelik epülisi
 Papilloma
 Papiller hiperplazi
 Verruka bulgaris
 Adenomalar
Dil hastalıkları
 Coğrafik dil
 Median Rhomboid Glossitis
 Papiller değişiklikler
 Atrofik değişiklikler
 Fissüral dil
 Konjenktal anomaliler
Premaligniteler
 Lökoplakiler
 Eritroplaki
 Kandidal lökoplaki
 Liken planus
 Oral submüköz fibrozis
Kanserler
 Karsinoma insitu
 Skuamoz hücreli karsinom
 Metastatik karsinom
 Veriköz karsinom
25. Tükürük Bezleri hastalıkları
26. TME Hastalıkları
27. Lenfatik Sistem, Baş Boyun Bölgeleri Lenf Muayeneleri ve Hastalıkları
RADYOLOJİ
10. Radyolojiye Giriş ve Tanımlar
X-ışınlarının tarihçesi
Ülkemizde x-ışınlarının kullanılması
Dişhekimliğinde x-ışınlarının kullanılması
Radyolojide temel terminoloji
11. Radyasyon Fiziği
7
X-ışınlarının özellikleri
Dişhekimliğinde kullanılan röntgen cihazları
X-ışını tüpü
Rektifikasyon
X-ışınlarının oluşumu
 Frenleme (Bremsstrahlug) radyasyon
 Karakteristik radyasyon
X-ışını demetini kontrol eden faktörler
 Işınlama zamanı
 Tüp akımı
 Tüp voltajı
 Filtrasyon
 Yarım değer tabakası
 X-ışını demetinin sınırlandırılması-Kolimasyon
Radyolojide projeksiyon kuralları
 Fokal spot büyüklüğü
 Fokal spot-obje mesafesi
 Obje-film mesafesi
 İmaj büyümesi
 İmaj distorsiyonu
Sekonder ışınlardan filmi koruma
 Kullanılan ışın demetinin çapını küçültmek
 Obje-film mesafesini artırmak
 Sekonder ışın filtrelerini kullanmak
12. Radyobiyoloji
Radyasyon
 İyonlaştırıcı etkisi olmayan radyasyon
 İyonlaştırıcı radyasyon
Radyoaktivite
 İzotop
 Yarı ömür
 İyonizasyon
Radyasyon ölçüm birimleri
 Enerji birimi
 Radyoaktivite birimi
 Işınlama birimi
 Absorbe doz birimi
 Eşdeğer doz birimi
Radyasyon kaynakları
 Doğal radyasyon kaynakları
 Yapay radyasyon kaynakları
X-ışınlarının tanı amacıyla kullanılması sonucu alınan radyasyon
Radyoterapi
 Küratif radyoterapi
 Palyatif radyoterapi
 Radyoterapi uygulama yolları
8
 Tümörün ışınlara duyarlılığı
 TNM sınıflaması
Radyasyonun madde tarafından absorbsiyonu
 Elektromanyetik radyasyonun madde tarafından absorpsiyonu
 Partiküler radyasyonun madde tarafından absorpsiyonu
Radyasyonun canlılar üzerine olan etkisini değiştiren faktörler
 Fiziksel faktörelr
 Biyolojik faktörler
 Kimyasal faktörler
Radyasyonun canlılar üzerine etkisi
 Radyasyonun direkt etkisi
 Radyasyonun indirekt etkisi
 Radyasyonun hücre seviyesindeki etkisi
 Latent periyot
 Radyasyonun deterministik etkisi
 Radyasyonun stokastik etkisi
Radyasyonun erken dönem etkileri
 Akut radyasyon sendromu (ARS)
 Bölgesel radyasyon hasarı
 Letal doz değeri
Radyasyonun geç dönem etkileri
 Radyasyonun kanser riski
 Radyasyonun ömür kısaltıcı etkisi
 Radyasyonun büyüme ve gelişime etkisi
 Röntgen dermatitisi
 Katarakt
 Aplastik anemi
 Radyasyonun genetik etkisi
Radyasyonun teratojenik etkisi
 Hamile hastalar
 Hamile personel
Radyasyonun somatik etkisi
 Radyasyonun deriye olan etkisi
 Radyasyonun ağız mukozasına olan etkisi
 Radyasyonun periodonsiyum ve alveol kemiğine etkisi
 Radyasyonun tükürük bezlerine olan etkisi
 Radyasyonun tat alma tomurcuklarına olan etkisi
 Radyasyonun çiğneme kaslarına olan etkisi
 Radyasyonun dişlere olan etkisi
 Radyasyonun çene kemiklerine olan etkisi
Radyoterapi gören hastalara dişhekiminin yaklaşımı
Radyoterapiden önce alınması gereken önlemler
Radyoterapi uygulanırken ve radyoterapi sonrasında alınması gereken önlemler
Radyasyondan korunma ile ilgili mevzuat
 Dişhekimliğinde kullanılan röntgen cihazları lisanslama
 Radyasyon güvenliği yönetmeliği
Dişhekimliği uygulamalarında x-ışınlarının zararlı etkilerinden korunma
 Hastayı korumak için alınması gereken önlemler
 Hekimi korumak için alınması gereken önlemler
9

Çevreyi korumak için alınması gereken önlemler
13. Röntgen Filmi
Röntgen filminin yapısı
Dişhekimliğinde kullanılan röntgen filmleri
Ranforsatörler ve kasetin yapısı
Röntgen filminin banyosu
 Latent imajın oluşumu
 Birinci banyo
 İkinci banyo
 Banyo solüsyonlarını hazırlama
 Karanlık oda
 Film banyosu
Radyografik kalite ve imaj özellikleri
 Detay
 Radyografik densite
 Radyografik kontrast
 Artifakt
14. Radyografi Teknikleri
İntraoral radyografi teknikleri
 Periapikal radyografi teknikleri
- Açıortay tekniği
- Paralel teknik
- Isırtma tekniği
- Okluzal teknik
- Le-master
- Donovan
Ekstraoral radyografi teknikleri
 Mandibulanın lateral-oblik radyografileri
 Kafa ve yüz kemiklerinin radyografisi
- Lateral kafa radyografisi
- Lateral sinüs radyografisi
- Postero-anterior kafa grafisi
- Postero-anterior mandibula radyografisi
- Waters projeksiyon
- Caldwell (oksipito-frontal projeksiyon)
- 30o Oksipitomental (30o OM)
- Bregma-mentum radyografisi
- Submento-verteks radyografisi
- Sefalometrik radyografi
- El-bilek radyografisi


Özel ekstraoral radyografi teknikleri
- Streoradyografi
- Xereoradyografi
- Tomografi
- Panoramik radyografi
Lokalizasyon teknikleri
- Dik açı yöntemi
10
- Tüp kaydırma yöntemi
- Tanjansiyel projeksiyon yöntemi
-Panagrafi yöntemi
15. Görüntüleme Yöntemleri
Dijital radyoloji
Bilgisayarlı tomografi
 Detektörler
 Bilgisayar ünitesi
 Bilgisayarlı tomografinin avantaj ve dezavantajları
 Bilgisayarlı tomografinin dişhekimliğinde kullanımı
Dişhekimliğinde dijital radyografi
 Dental dijital radyografinin avantaj ve dezavantajları
 Dijital subtraction radyografi
Ultrasonografi
 Ultrasonografinin avantaj ve dezavantajları
 Ultrasonografinin dişhekimliğinde kullanımı
 Dopler ultrason
Manyetik Rezonans görüntüleme
 Manyetik rezonans görüntülerinin yorumlanması
 Manyetik rezonans görüntülemenin avantaj ve dezavantajları
 MRG’ nin dişhekimliğinde kullanımı
Radyonükleid Görüntüleme
 Sintigrafinin avantajları ve dezavantajları
 Sintigrafinin dişhekimliğinde kullanımı
 Kemik yoğunluğunun saptanması
Termografi
Girişimsel radyoloji
16. Temporomandibular Eklem, Paranazal Sinüs ve Tükürük Bezi Radyolojisi
Temporomandibular eklem radyolojisi
 Konvansiyonel temporomandibular eklem radyografileri
- Temporomandibular eklemin lateral transkranyo-oblik projeksiyonu
- Transfarengeal projeksiyon
- Transorbital projiksiyon
- Reverse-Towne’s projeksiyon (Posteroanterior 15o-20o)
 Temporomandibular eklem tomografileri
- Panoramik radyografi
- Temporomandibular eklem tomografisi
 Artrografi
 Temporomandibular eklemin bilgisayarlı tomografisi
 Temporomandibular eklemin manyetik rezonans görüntüleri
 Temporomandibular eklem hastalıklarında röntgen bulguları
Paranazal sinüs radyolojisi
 Maksiler sinüs hastalıklarının radyolojik tanısı
Tükürük bezi radyolojisi
 Görüntüleme yöntemleri
- Ultrasonografi
11
- Bilgisayarlı tomografi
- Manyetik rezonans görüntüleme
- Radyonükleid görüntüleme
 Sialografi
 Tükürük bezi hastalıkları ve radyografik bulgular
İmplant uygulamalarında radyoloji
 İmplant uygulamalarında klinik değerlendirme
 İmplant uygulamalarında radyografik değerlendirme
8. Radyografik Değerlendirmeler
İntraoral radyograflarda anatomik yapıların değerlendirilmesi
Ekstraoral radyograflarda anatomik yapıların değerlendirilmesi
9. Diş Çürüklerinin radyografik Değerlendirilmeleri
Oklüzal çürükler
Arayüz çürükleri
Bukkal ve lingual çürükler
Sement çürüğü
Sekonder çürük
Rampant çürükler
Durgun çürük
Servikal burn-out
Optik illüzyon, Mach-band etkisi
10. Periodontal Radyoloji
Periodontal hastalıkta radyografik bulgular
11. Çene Kemiklerinin Radyografik Görüntü Veren Lezyonları
Oral Bölgenin Kistleri
 Odontojenik kistler
- Enflamatuar
Radiküler
Residüel
- Gelişimsel
Dentigeröz kistler
Erüpsiyon kistleri
Odontojenik keratokist (primordial)
Kalsifiye odontojenik kist
Lateral Periodontal kistler
Yeni doğanların gingival kisti
Glandüler odontojenik kist


Non-odontojenik kistler
- Globulomaxiller kist
- Nasolabial kist
- Median mandibuler kist
- Nasopalatin kanal kisti
- Median palatinal, alveoler kist
Pseudo kistler
12
- Anevrizmal kemik kisti
- Travmatik kemik kisti
- Statik kemik kisti (Stafne kemik kavitesi)
- Fokal osteopörotik defektler
Odontojenik Tümörler
 Epitelial tümörler
- Ameloblastoma
- Squamous Odontojenik Tümör
- Kalsifiye Epitelial Odontojenik Tümör
- Clear Cell Odontojenik Tümör
- Adenomatoid Odontojenik Tümör
 Mezenşimal tümörler
- Odontojenik Mixoma
- Santral Odontojenik Fibroma
- Cementifying Fibroma
- Cementoblastoma
- Periapikal Cemental Displazi
 Mixed tümörler
- Odontoma
- Ameloblastik Fibroma ve Ameloblastik Fibroodontoma
Benign Non-Odontojenik Tümörler
 Ossifying Fibroma
 Fibröz Displasia
 Osteoblastoma ve osteid osteoma
 Chondroma
 Osteoma
 Santral giant cell (dev hücreli) granuloma
 Santral hemangioma
 Histiositozis X
 Torus ve ekzostoslar
 Koronoid hiperplazia
Malign Non-Odontojenik Tümörler
 Osteosarkom
 Kondrosarkom
 Ewing Sarkom
 Burkitt Lenfoma
 Multiple Myeloma
 Metastatik Karsinoma
Enflamatuar Çene Lezyonları
 Periapikal dokuların enfeksiyonları
 Osteomyelitis
 Çene kemiği tüberkülozu
 Çene kemiği aktinomüközü
Metabolik ve Genetik Çene Hastalıkları
 Metabolik
- Paget Hastalığı
- Hiperparathyrodizm
- Akromegali
- Phantom (Hayalet) Kemik Hastalığı
13

- İnfantil Kortikal Hiperostosis
Genetik
- Cherubizm
- Osteopetrosis
- Osteognesis İmperfekta
- Diğerleri (cleidocranial displazi, Crouzon sendromu, Treacher
Collin Sendromu, Pierre Robin Sendromu, Marfan Sendromu,
Ehlers Danlos Sendromu, Henifacial Atrofi, Hipertofi,
Fragile X Sendromu)
Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı
ORAL RADYOLOJİ
Radyoloji (Röntgenoloji): Radyant enerji kullanılarak hastaların tanı ve tedavisi ile
uğraşan bilim dalıdır.
Radyant enerji : Herhangi bir radyasyon kaynağından yarıçap doğrultusunda yayılan
enerjidir.
Radyasyon:
- Somut bir taşıyıcı olmadan enerjinin bir yerden başka bir yere dalgalar
halinde iletilmesi veya yayılmasıdır.
- Bir kaynaktan çevreye parçacık akışı veya dalgalar şeklindeki enerji salınımıdır.
- Bir cismin içinden geçerken, direkt veya dolaylı olarak iyonlaştırıcı etkisi
olan elektromanyetik ya da korpüsküler ışınlardır.
Subatomik düzeyde radyasyonun oluşumu, yayılması ve absorbsiyonunun anlaşılabilmesi
için, öncelikle atomik yapı iyi bilinmelidir.
Atom : Bir elementin tüm kimyasal özelliklerini taşıyan en küçük parçasıdır.
Özel yüksek enerjili tekniklerle daha küçük parçacıklarına (subatomik partikül) ayrıştırılabilir.
Bu subatomik partiküllerin 100’ den fazlası tanımlanmış olmasına karşın, özellikle
diagnostik radyolojiyi ilgilendiren temel parçacıklar elektron,
proton ve nötrondur.
14
Atomun merkezinde bulunan çekirdekte pozitif yüklü proton ve yüksüz nötronlar vardır.
Çekirdeğin
çevresinde dairesel hareketlerle dönen
negatif
yüklü
parçacıklar ise
elektronlardır.
proton sayısı = elektron sayısı = atom no.su
proton + nötron sayısı = atom ağırlığı
nucleus (+)
nötron (n) (yüksüz)
proton (p) (+)
K
L
M
elektron (e) (-)
Yük
- Elektron
+ Proton
Nötron
Kütle
-1
+1
Yüksüz
9,1 x 10-28 gr
1,67 x 10-24 gr (Elektronun 1838 katı)
1,68 x 10-24 gr
Bir elementteki tüm atomların nucleuslarındaki proton sayısı aynıdır.
Her yörüngedeki elektron sayısı, o elementin karakteristiğini ( kimyasal yapısını ) verir.
Bilinen 105 farklı atom vardır. 7’ den fazla yörüngeli atom bilinmemektedir.
En iç yörüngede (K), iki elektron bulunabilir, dış yörüngelere gittikçe elektron sayısı artar.
Belli bir yörüngedeki maksimum elektron sayısı 2 n 2 olarak bulunabilir
( n : temel quantum sayısı).
K
L
M
N
O
P
Q
1 no.lu yörünge
2
“
3
“
4
“
5
“
6
“
7
“
2 x 12 = 2
2 x 22 = 8
2 x 32 = 18
2 x 42 = 32
2 x 52 = 50
2 x 62 = 72
2 x 72 = 98
15
Pozitif yüklü çekirdekle, negatif yüklü elektronlar arasındaki elektrostatik çekim, elektronların
merkezkaç kuvvetini dengeleyerek, onları yörüngelerinde tutar.
Belli bir yörüngeden bir elektronu koparmak için gereken enerji, elektron-çekirdek arası
elektrostatik çekim kuvvetinden daha fazla olmalıdır.
Buna elektronun bağlanma enerjisi (binding energy) denir, her atomun
her yörüngesi için spesifiktir.
Tungsten atomunda bağlanma enerjileri : K yörüngesinde 70 keV
L yörüngesinde 12 keV
M yörüngesinde 3 keV
Herhangi bir atomun K yörüngesindeki elektronlar, en yüksek bağlanma enerjisine sahiptir,
çünkü bunlar çekirdeğe en yakın elektronlardır.
Çekirdekten uzaklaştıkça elektronun bağlanma enerjisi de azalır.
Bir elektronu, içteki bir yörüngeden, daha dıştaki bir yörüngeye taşımak için, uygulanması
gereken enerji miktarı, iki yörüngenin bağlanma enerjisi farkına eşit olmalıdır. Uzaktaki
(dıştaki) yörüngeye geçen elektron, enerjiyi absorbe eder ve
bu yörüngedeki diğer elektronlar gibi yüksek enerji seviyesinde olduğu kabul edilir.
(Çekirdekten uzaklaştıkça yörüngenin enerji düzeyi artar, elektronların çekirdeğe bağlanma
enerjisi azalır).
Her bir yörüngenin enerji seviyesi, K yörüngesinin bağlanma enerjisi ile o yörüngenin
bağlanma enerjisi arasındaki fark olarak tanımlanır. Bu durumda, çekirdekten uzaklaştıkça
yörüngenin enerji seviyesi artmaktadır.
Buna göre, bir elektron, daha dışta yer alan, yüksek enerji düzeyindeki bir yörüngeden,
daha içteki düşük enerji düzeyindeki bir yörüngeye kaydırıldığı zaman enerji kaybetmeli ve
bu enerji, elektromanyetik radyasyon şeklinde salınmalıdır (Karakteristik Radyasyon).
Çekirdeğe doğru çekilen elektronların çekim kuvveti, çekirdek ve elektron arasındaki
mesafenin karesi ile orantılı olarak azalır.
(Ters Kare Kanunu: Bütün elektromanyetik radyasyonlarda geçerlidir).
16
İyonizasyon: Bir atomun yörüngesindeki elektron sayısı, çekirdeğindeki proton sayısına
eşit olduğunda, atom elektriksel olarak nötrdür. Böyle bir atom, bir elektron kaybettiği
zaman, pozitif bir iyon haline gelir, serbest kalan elektron ise negatif iyon haline gelir.
Atomun iyona bu dönüşüm işlemine iyonizasyon denir.
Elektriksel olarak nötr bir atoma, bir elektronun bağlanması sonucu da iyonizasyon oluşur,
bu durumda negatif bir iyon oluşur.
Isıtma veya karşılıklı etkileşim (protonlar gibi parçacıklar veya yüksek enerjili
x-ışınları ile çarpışma) bir atomdan elektronu ayırabilir. Hangi yolla olursa olsun, böyle bir
iyonizasyona yol açma, elektronların çekirdeğe elektrostatik bağlanma kuvvetini yenecek
kadar yeterli bir enerji gerektirir.
Yörüngeden elektronun koparılması veya bir dış etkenin, çekirdekten bir parçacığı koparıp
alması için yapılması gereken işin miktarına " iyonizasyon potansiyeli " denir. Bir
elektronu , yörüngesinden fırlatmaya yetecek enerji en iç yörüngede en fazladır. İç
yörüngedeki elektronlar, çekirdeğe öyle sıkı bağlanmıştır ki,
yalnızca x-ışınları, gamma ışınları ve yüksek enerjili partiküller bunları koparabilir.
Gerek X, gerekse gamma ışınları, atomun enerji seviyelerindeki değişiklikler sonucu ortaya
çıkan enerji salınımlarıdır.
X-ışınları yörüngelerdeki elektron değişiklikleri, gamma ışınları ise çekirdekteki parçacık
değişimleri sonucu ortaya çıkan enerji salınımlarıdır.
Radyasyon, boşluktan ve maddeden enerjinin geçişidir.
Korpüsküler (partiküllü) ve elektromanyetik (EM) olmak üzere 2 tiptir.
Korpüsküler Radyasyon: Atom çekirdeklerinden veya yüksek hızda hareket eden
subatomik parçacıklardan oluşmuştur. Alfa, beta ve katod ışınları buna örnektir.
Alfa ışınları; Yüksek hızlı, iki kere iyonize olmuş helyum çekirdeğidir.
Beta ve katot ışınları; Her ikisi de yüksek hızlı elektronlardır.
Radyoaktif bir çekirdek tarafından salınıyorlarsa,
ışınlarıdır.
Bir cihaz tarafından üretiliyorlarsa, katod ışınlarıdır.
17
Elektromanyetik Radyasyon : Elektrik ve manyetik alanların bir kombinasyonu şeklinde
boşlukta enerjinin hareketidir. Elektriksel olarak yüklü bir parçacığın hızı değiştirildiği zaman
oluşur. Gamma, x-ışınları, ultraviole, görünür ışık, infrared (ısı), TV, radar, mikrodalga,
radyo dalgaları EM radyasyona örnektir.
Gamma ışınları, x-ışınları ile aynı enerji seviyesindedir. İyonizasyon ve penetrasyon güçleri
aynıdır. Fakat bunlar radyoaktif atom çekirdeklerinden kaynaklanırlar.
X-ışınları ise elektron ve atomların karşılıklı etkileşiminden meydana gelirler.
Bu spektrumdaki radyasyon tipleri, enerjilerine bağlı olarak iyonize veya non-iyonize
olabilir. Eğer radyasyona maruz kalan maddenin atomlarından elektronları koparmak için
yeterli enerjisi varsa, radyasyon iyonizedir.
EM radyasyonun özelliklerinin açıklanabilmesi için ikili bir teoriye gerek vardır.
Bazı özellikleri dalga teorisi ile açıklanır, bazılarına ise quantum teorisi daha uygun
düşer. Quantum teorisi, EM radyasyonu, quant veya foton denen küçük enerji paketçikleri
olarak tanımlar. Radyasyona bir bütün olarak bakıldığında dalga teorisi, tek tek partiküller
göz önünde tutulduğunda ise quantum teorisi daha uygundur.
Dalga teorisine göre, radyasyon, elektrik ve manyetik enerjiden oluşan dalgalar halinde
yayılır. EM radyasyonlar, birbirine dik, titreşim yapan elektrik ve manyetik alanlardan oluşur.
Bütün EM dalgalar, boşlukta 3,0 x 108 m/sn. lik ışık hızında ilerler.
Her dalga, dalga boyu ve frekans özelliklerine sahiptir.
18
EM radyasyon için
x
= c = 3,0 x 108 m/sn.
V
Dalga boyu
(m)
frekans
Hız
saykıl/sn (Hertz)
λ
Dalga Boyu
Uzun dalga boyu
Kısa dalga boyu
Düşük Frekans
Yüksek Frekans
Quantum teorisine göre, EM radyasyonla enerji transferi, dalgalar halinde değil, quant veya
fotonların akışı halinde olur, Her bir foton ışık hızında ilerler ve spesifik miktarda enerjiye
sahiptir.
Quantum teorisi, radyasyon-atom etkileşimi, fotoelektrik etki ve x-ışınının açıklanmasında
daha etkilidir.
EM radyasyonda, birbirine komşu iki dalganın tepe noktaları arasında kalan uzaklığa dalga
boyu denir ( ). Dalga boyu çok kısadır, Angstrom veya nanometre ile ifade edilir.
Dalganın 1 sn.' de yaptığı titreşim ise frekanstır (dalga sıklığı).
Frekans ve dalga boyu ters orantılıdır. Yani yüksek frekanslı bir EM dalganın dalga boyu
kısadır.
Enerji ise frekansla doğru orantılıdır. Yani dalga boyu kısalıp, frekans arttıkça enerji artar.
Dental radyografide kullanılan ışınların dalga boyu 0,1 – 0,001 nm. dir
(1 nm = 10-9 m.),
19
X - IŞINLARI
Elektron akımının, yolu üzerinde bir cisme çarpması ile ortaya çıkan ışınlardır.
8 Kasım 1895'de W.C. Roentgen tarafından keşfedilmiştir.
X - Işınlarının görünür ışıktan farklılıkları ;
X-ışınları kısa dalga boyludur,
Maddelere penetre olma yeteneği çok fazladır,
Canlı dokular tarafından absorbe edildiğinde çok ciddi biyolojik sonuçlar doğurur.
Tarihçe : W.C. Roentgen, Würtzburg Üniversitesi, Fizik Enstitüsü laboratuarında katot
ışınları üzerinde çalışırken, üstünü siyah bir kartonla örttüğü Crookes tüpünden yüksek
gerilimli elektrik akımı geçirdiğinde, odada bulunan bir kavanoz içindeki baryumlu platin
siyanür kristallerinde kuvvetli bir fluoresans olayı meydana geldiğini farketmiştir.
Siyah kartonu geçebilen ve floresan yaratma özelliği olan yeni bir ışını bulduğunu
anlayarak, bu ışın üzerindeki çalışmalarını sürdürmüştür.
Yine bir rastlantı ile bu ışının penetrasyon gücünün olduğunu ve bunun, değişik cisimlerde
farklı olduğunu görmüştür. Örneğin, bir kurşun yaprağın ışın geçirmezliğini farkederken,
kendi parmak kemiklerinin gölgelerini görmüştür.
Bunun üzerine karısının elini, içinde fotoğraf plağı bulunan bir kaset üzerine koyup
15 dk. ışınladıktan sonra banyo edip, parmak kemiklerinin ve iki yüzüğün fotoğraf plağında
görüldüğünü ortaya koyarak, bu gözlemini kesinleştirmiştir.
Bulduğu bu ışına x-ışını adını verip, buna ilişkin "Yeni Bir Işın Hakkında Geçici Bildiri"
isimli ünlü bildirisini 1895 Aralık ayı sonunda bilim dünyasına açıklamıştır.
Ocak 1896' da dişhekimi O. Walkhoff, Röntgen' e başvurarak kendi dişlerinin
x-ışınları aracılığıyla filminin çekilmesini istedi. Walkhoff' un 25 dk. pozlandırılarak
çekilen filmi, dişhekimliği tarihinde ilk diş filmi olarak yer almıştır.
Röntgen 1901'de ilk Nobel Fizik Ödülünü almıştır.
Kasım 1895 X-Işınlarının Roentgen tarafından keşfi.
Aralık 1895 “Yeni bir ışın hakkında geçici bildiri”
Ocak 1896 O.Walkhoff’ un ilk diş filmi.
1896 ABD’ de kurukafadan ilk diş filmi (W.J. Morton).
1896 ABD’ de hastadan ilk diş filmi (C.E.Kells).
20
1901 Roentgen’ in ilk Nobel Fizik Ödülü’ nü alması.
1901 Radyasyon zararları hakkında ilk makale (W.H.Rollins).
1913 İlk dental film (Eastman Kodak Company).
1913 İlk X-ışını tüpü (W.D. Coolidge).
1920 İlk fabrikasyon paketli film (Eastman Kodak Company).
1923 İlk dental röntgen cihazı (Victor X-Ray Corporation of Chicago).
Ülkemizde, x-ışınları, bulunuşundan 2 yıl sonra kullanılmaya başlanmıştır.
X- ışını kullanılarak bir film nasıl çekilir?
Dental röntgen cihazının açma-kapama düğmesi açılır.
Hasta koltuğa oturtulur, kurşun önlük giydirilir.
Bir film paketi hasta ağzına, ilgili bölgeye yerleştirilir.
Röntgen cihazının kon’u (pozisyonlandırıcı kısım), hasta ağzındaki filme doğru yönlendirilir.
Film, röntgen cihazına bir elektrik kordonu ile bağlı ışınlama düğmesine basılarak ışınlanır.
Daha sonra film banyo edilir.
Elektromanyetik Radyasyonların, Madde ile Etkileşimi :
(Foton – Madde etkileşimi)
Primer Radyasyon: Tüp içinde oluşturulup, tüpten çıkan ve doku ya da maddeye penetre
olan radyasyondur (primer ışın).
Sekonder Radyasyon : Primer radyasyonun madde ile etkileşimi sonucu oluşur.Primer
radyasyona göre penetrasyonu daha düşüktür.
Scatter Radyasyon : Sekonder radyasyonun bir çeşididir, madde ile etkileşim sonucu
ışının yolundan sapması ile ortaya çıkar. Hastanın dokuları tarafınan her yöne saptırılır,
saçılır. Hasta ve uygulayıcı için zararlı radyasyondur.
RADYOAKTİVİTE
Normalde atomda bulunan parçacıkların sabit bir hareket halinde oldukları varsayılır. Bazen
çekirdekteki enerji düzeyi, çekirdeğin bağlanma enerjisinden fazla olur ki, bu durum
çekirdekten parçacık fırlamasına neden olur. Bu olaya bozunma denir.
Bozunma atomdaki enerji düzeyi stabil hale gelene kadar proton ve/veya nötron sayıları
azalarak devam eder. Bu enerji salınımlarına radyoaktivite denir.
Diğer bir deyişle; çekirdekleri kararlı olmayan atomlar, kendilerine özel, karakteristik bir
hızla parçalanır. Buna radyoaktivite denir.
21
Doğal radyoaktivite ilk kez 1896'da H.Becquerel tarafından uranyum madeninin, gazları
iyonize ederek fotoğraf plaklarını karartmasını keşfiyle bulunmuştur. Sonraki yıllarda Marie
ve Pierre Curie, radyoaktif elementlerden radyum, polonyum ve toryumu keşfetmişlerdir.
Radyoaktif bozunma, spontan bir süreçtir. Fazla enerjisi bulunan bir çekirdeğin elementer
veya elektromanyetik parçacıklar yayma yoluyla değişime uğramasıdır.
Radyoaktif maddenin başlangıçtaki atom sayısının veya aktivite düzeyinin
%50' ye düşmesi için geçen süreye “yarı ömür” denir.
RADYASYON BİRİMLERİ
Radyasyonun miktarı ve kalitesi direkt olarak ölçülemez. Bu ölçümler ancak indirekt olarak
yapılabilir. Bugün ölçümlerde en güvenilir yöntem, radyasyonların havayı iyonize etmesi
esasına dayanır.
Herhangi bir radyant enerji kaynağı için, havada meydana gelen iyonizasyon miktarı, o
hava kitlesinin absorbe ettiği enerji miktarı ile orantılıdır.
Radyasyon dozunun iki yönü vardır.
Belirli bir bölgeye verilen radyasyon miktarı (ekspozür dozu),
Kimyasal ve biyolojik yönden radyasyonun madde içinde absorbe olup kalan
etkili
miktarı (absorbe edilen doz).
Ekspozür dozu : Herhangi bir noktadan geçen total röntgen enerjisinin zaman ve sahaya
göre ifadesidir. Yani, belirli bir yere, belirli bir zamanda verilen röntgen ışını miktarıdır.
Ekspozür dozundan absorbe edilen enerji miktarına, absorbe edilen doz denir.
Dişhekimliği pratiğinde, apereyden çıkan ışının, maddenin absorbe ettiği ışının ve
maddede oluşan biyolojik etkinin birimleri eşdeğer kabul edilir.
İlk kez 1925 yılında kurulan Uluslararası Radyasyon Birimleri Komitesi
(ICRU - ICRP) radyasyonla ilgili birimleri belirlemiştir. Ancak daha sonra, tüm ülkelerde
kullanılan ölçü ve ağırlık birimlerinin üniform olması görüşü benimsenerek, Uluslararası
Birimler Sistemi (SI) kabul edilmiştir.
22
1. Aktivite Birimi : Daha çok radyoaktif izotoplar için kullanılır.
ICRP : Curie (Ci)
1 Curie : Sn.' de 3.7 x 10
SI
10
parçalanma veren radyoaktif madde miktarı.
: Becquerel (Bq)
1 Bq : Sn.' de 1 parçalanma veren radyoaktif madde miktarı.
1 Ci : 3.7 x 10 10 Bq,
1 Bq : 2.703 x 10 -11 Ci
2. Işınlama Birimi ( İyonizasyon Birimi ) :
ICRP : Röntgen (R)
1 Röntgen : Normal şartlarda (deniz kenarında 0 o C, 760 mmHg. basınç)
havanın 1 kg.' ında 2.58 x 10-4 coulomb' luk elektrik yükü değerinde
+ ve - iyonlar oluşturan X ve gamma radyasyon miktarıdır.
SI
: Coulomb / kg (C/kg)
1 Coulomb/kg
: Normal şartlarda 1 kg.' lık havada 1 coulomb' luk elektrik yükü
değerinde + ve - iyonlar oluşturan X ve gamma radyasyon miktarı.
1 R = 2.58 x 10-4 C/kg,
1 C/kg = 3876 R
3 . Doz Birimi :
ICRP : Rad (Radiation Absorbed Dose)
1 Rad : Bir maddenin 1 kg.’ ına 10
SI
-2
joule' lük enerji veren radyasyon miktarı.
: Gray (Gy)
1 Gray : Işınlanmış maddenin 1 kg.' ına 1 joule' lük enerji veren radyasyon
miktarı.
1 Rad = 0.01 Gy,
1 Gy = 100 Rad
4. Doz Eşdeğeri Birimi :
ICRP : Rem (Röntgen Equivalent Men)
1 Rem : 1 Röntgen' lik X veya gamma ışınıyla aynı biyolojik etkiyi meydana getiren
radyasyon miktarı.
SI
: Sievert (Sv)
23
1 Sievert : 1 Gray' lik X veya gamma ışınıyla aynı biyolojik etkiyi meydana
getiren radyasyon miktarı.
1 Rem = 0.01 Sv,
1 Sv = 100 Rem
RÖNTGEN TÜPÜ VE X- IŞINI ELDE EDİLMESİ
Bir röntgen cihazı, x-ışını tüpü, güç kaynağı, tüp başı, destek kolu,
kontrol panelinden oluşur. X-ışını tüpü, x-ışınını üreten cihazdır. İki kısmı vardır:
Katot’ ta elektron kaynağı olarak görev yapan bir filament ve bunu çevreleyen focusing
cup.
Anot’ ta katottan gelen yüksek hızlı elektronların çarptığı bir target ve
bunu saran bakır gövde vardır.
Step down
transformatör
transformatör
Step up
Radyatör
(soğutma
tertibatı)
Focal Spot
KATOT
(molibden)
Cam
Metal
Mineral
yağlar
ANOT
(bakır)
Tungsten
X-Işını
filament
Pencere
Target
(berilyum)
(tungsten)
24
X- ray tüpüne Coolidge tüpü de denir. 10-7 mmHg basınçlı cam bir tüptür.
Dental ve medikal amaçlı x-ışınları bu tüp içinde üretilir.
X-ışınları oluşturmak için bir röntgen tüpünde üç temel eleman gereklidir.
1) Tüp içinde bir elektron kaynağı (flament) .
2) Elektronları tüp içinde karşıdan karşıya hızlandırmak için yüksek voltaj.
3) Elektronları durdurmak için bir target.
1) Elektron Kaynağı : Tüpte elektronların temel kaynağı, katotta bulunan tungsten
filamenttir. 0,2 cm çaplı, 1 cm veya daha az uzunlukta tungsten telden yapılmış bir bobindir.
Filament ısıtılarak akkor haline getirilir. Filament daha fazla ısıtılırsa, katotta daha fazla
elektron üretilir.
Sıcak filament, tungsten atomunun dış yörüngelerinden, filamentin
sıcaklığı oranında ayrılan elektronları yayar.
Buna “termoiyonik emisyon” denir. Filament tarafından kaybedilen elektronlar, filament
çevresinde bir elektron bulutu oluşturur.
Cihazın miliamperi, filamentteki voltajın iyi ayarlanmasını ve sırası gelince filament içindeki
ısı akımının dolaşmasını sağlar. Bu şekilde filamentin yaydığı elektronların kantitesini
ayarlar, filament devresindeki akım miktarını ayarlayarak, oluşan elektron sayısını belirler.
Filament, step down transformatör devresiyle bağlantılıdır.
Filament, molibdenden yapılmış, şapka ya da abajur şeklinde bir
“focusing cup” ile çevrelenmiştir. Focusing cup, negatif yüklü, konkav bir reflektördür.
Elektrostatik olarak, akkor halindeki filamentin yaydığı elektronları, anottaki targete, dar bir
demet halinde yönlendirir.
Elektronların bu yöndeki hareketinin nedeni, negatif yüklü katot ile, pozitif yüklü
anot arasındaki kuvvetli elektriksel alandır.
Tüp, bu yüksek hızlı elektronların hareketini kolaylaştırmak için olabildiğince tamamen
boşaltılmıştır. Vakum, gaz moleküllerinin bu elektronlarla çarpışmasını, oksidasyonu ve
filamentin tamamen yanmasını önler.
2) Yüksek Voltaj : Röntgen cihazında, anot
pozitif kutup, katot ise negatif kutuptur.
Elektrik akımı negatif kutuptan, pozitif kutuba doğrudur.
Tüpte daha büyük voltaj, daha hızlı elektron gidişine neden olur ve elektronlar anotta
targete çarptığı zaman daha büyük enerji salınır.
25
3) Target : Anotta yer alır ve pozitif yüklüdür. Tungstenden yapılmıştır.
Bunun nedeni, ergime noktasının yüksek olması,
yüksek sıcaklıkta düşük buharlaşma
basıncı göstermesidir. Böylece, sıcaklık oluşumundan etkilenmeyecektir.
Yüksek atom no. su ve buna bağlı olarak densitesi de, target materyaline uygunluğunu
gösterir.
Ancak tungsten iyi bir ısı iletkeni değildir, bu nedenle bakır bir gövde içine gömülmüştür.
Oluşan sıcaklık, bu bakır gövde yoluyla soğutma tertibatına aktarılır.
Targetin amacı, filamentte oluşturulan elektronların kinetik enerjisini, x-ışını fotonlarına
dönüştürmektir. Elektronlar targete çarptığında kinetik enerjilerinin çok küçük kısmı xışınına, % 99, 8’ i ısıya dönüşür. Bu nedenle yüksek ergime noktası gereklidir. Yüksek
sıcaklıkta düşük buhar basıncı ise, yüksek sıcaklıkta
tüpteki vakum ortamının
bozulmasını önler.
X- IŞINI OLUŞUMU
Bir dental röntgen cihazının düğmesi açılıp, gösterge lambası yandığında
x-ışını oluşturmak için hazır demektir.
Cihazın açılması tüpteki filament devresini tamamlar ve filamenti ısıtır.
Tungsten atomlarının dış yörüngelerinden bu yolla ayrılan elektronlar, filament çevresinde,
kinetik enerjileri olmayan, durgun bir elektron bulutu olarak kalırlar
(termoiyonik emisyon).
Bunlara kinetik enerjiyi sağlamak için, ışınlama düğmesine basılarak
anot-katot devresi (yüksek voltaj devresi) tamamlanır. Bu şekilde, elektrik potansiyelinde bir
farklılık olduğu zaman, elektronlar hızla katottan anoda doğru çekilirler. Negatif yüklü
elektronlar, negatif yüklü katot tarafından itilir, pozitif yüklü anot tarafından çekilirler.
Böylece yüksek hız kazanan elektronlar targete çarptığı zaman, kinetik enerjilerinin % 02’ si
x-ışınına, % 99.8’ i ısıya dönüşür.
X- Işınlarının Oluşumundaki Aşamalar:
1. Elektronların ayrılması: Filament ısıtılarak, tungstenin atomlarının
dış yörüngelerinden elektronların ayrılması sağlanır (termoiyonik emisyon).
Filamentte oluşan elektron bulutunun yoğunluğu, cihazın mA’ ine bağlıdır.
26
2. Elektronların yüksek hıza çıkarılması : Katotla anot arasına çok büyük voltaj
uygulanınca, elektronlar çok yüksek hız kazanır.
Yüksek voltajla, katoda fazla negatif yük verilir ve bu (-) yük elektronları iter, anottaki fazla
pozitif yük ise elektronları çeker. Bu iki kuvvet üst üste binince, elektronlar hızla katottan
anoda ilerler. Bu elektron akımına katot ışını veya tüp akımı denir.
3. Elektronların yoğunlaştırılması : Tüpteki elektron demeti, anottaki target üzerinde
küçük bir noktada toplanacak şekilde ilerler. Bu noktaya “focal spot” denir. Elektronların
katottan anoda yönlendirilmesi, filamentin çevresindeki (-) yüklü molibden sayesinde olur.
Molibden, elektronların filamentten çıkışta değişik yönlere dağılmasını önler, anoda en iyi
şekilde iletimini sağlar.
4. Elektronların aniden durdurulması : Anotta targete çarpan elektronlar, birdenbire
durdurulurlar ve kinetik enerjileri, % 99.8 ısı, % 0.2 x-ışınına dönüşür.
Target, anoda 20o - 70o açı ile yerleştirilmiştir. Bunun nedeni, elektron bombardıman
yüzeyini genişleterek aşınmayı önlemektir.
Focal spot, röntgen cihazı üzerinde işaretli ve büyüklüğü yine cihazın üzerinde yazılıdır.
Focal spotun küçük olması istenir. Büyük olursa, radyograftaki görüntünün çevresinde
“penumbra” denilen gölge oluşur.
İdeal FS büyüklüğü 0.8 x 0.8 mm2 dir.
Tüpte oluşan x-ışınının, tüpten tek bir çıkış noktası vardır (pencere).
Tüpün geri kalan kısmı kurşunla kaplıdır. Eğer, pencere dışında bir yerden tüpü terkedecek
olursa bir radyasyon kaçağı, sızıntı söz konusu olur.
Röntgen tüpünde x-ışınlarının çıktığı pencerenin berilyumdan yapılmasının nedeni, Xışını geçirgenliğinin çok iyi olması, korozyona dayanıklı olmasıdır.
Atom Seviyesinde X-Işını Oluşumu:
X-ışınının üretimi sırasında, anoda gelen elektronların kinetik enerjilerinin,
radyant enerjiye çevrilme yolları 2 şekilde olur :
27
1. Genel Radyasyon
(Bremsstrahlung Radyasyon) : Gelen yüksek
hızlı elektronlar, target atomunun elektronlarını
geçerek çekirdeğe yaklaşırlar. Çekirdeğin pozitif
çekimi ile çekirdeğe çarparak durdurulur veya
yollarından sapar ve yavaşlatılırlar, bu sırada
kaybolan enerji, x-ışını olarak salınır.
Buna frenleme radyasyon
(Bremsstrahlung) (Breaking radiation) denir.
Dental röntgen cihazlarında x-ışını böyle oluşur.
2. Karakteristik Radyasyon : Gelen yüksek hızlı
elektron, targetin tungsten atomunun dış yörünge
elektronu yerine, çekirdeğe daha yakın bir
iç yörünge elektronuna çarpınca, onu yerinden
uzaklaştırır (iyonizasyon meydana getirir) .
Bu boşluk, daha dış yörüngeden bir elektronun
buraya gelmesiyle doldurulur. Bu sırada enerji
seviyesinde bir azalma olur. Yörüngeler arasındaki
enerji farkı “karakteristik x-ışını” oluşumuna neden
olur. Her elementin yörüngelerindeki elektron enerji
seviyeleri farklı olduğundan, bu şekilde meydana gelen x-ışınının dalga boyu da
her element için farklı olur. Bu yüzden karakteristik x-ışını adını alır.
Yalnızca,
gelen
elektronların
enerjilerinin,
yörüngedeki
elektronların
bağlanma
enerjilerinden daha fazla olduğu durumlarda olabilir.
Dental röntgen cihazlarında, sadece 70 kVp ve daha üstündeki cihazlarda karakteristik xışını oluşabilir, çünkü K yörüngesindeki elektronların nucleusa bağlanma enerjisi 69.000 eV
‘ dir.
DENTAL RÖNTGEN CİHAZININ ELEMANLARI
Elektrik : Röntgen cihazlarında x-ışını üretmek için kullanılan primer enerji kaynağıdır. Elektrik
akımı, elektriğin bir devre içinden geçişidir. Bu, alternatif veya doğru akım olabilir.
Doğru akım (DA), bir elektrik devresinde yalnızca bir yönde akım demektir.
28
Alternatif akımda (AA) ise, elektrik, devrede önce bir yönde, daha sonra zıt yönde akım
gösterir.
Dental röntgen cihazında, bu, filamentin, akım yönünün zıtlığı nedeniyle, sürenin yarısında
negatif kutup, yarısında ise pozitif kutup olması (sürenin yarısında elektron bulutu oluşturması)
demektir.
AA ’da cycle, akımın önce bir yönde, sonra zıt yönde geçişi demektir.
AA devrelerinin çoğunda, saniyede 60 cycle vardır.
Röntgen cihazları doğru akımla çalışır. Şehir cereyanı ise alternatif akımdır.
X-ışını üretimi sırasında cihaza gelen AA’ nın, doğru akıma çevrilmesi olayına rektifikasyon,
bunu kendi kendine yapan cihazlara self-rektifiye cihaz denir.
Dental röntgen cihazları, self-rektifiye cihazlardır. X-ışını üretimi sırasında alternatif akımı
doğru akıma çevirirler, bu da akımın her zaman aynı yönde, yani katottan
anoda olmasını sağlar.
1 cycle
90 kVp
1 cycle
1/60 sn.de
Her cycle’ da 1 impuls
(x-ışını atımı)
sn.de 60 x-ışını atımı
kVp
1/60 sn
0
sn
1/120 sn
Bu
kısımda
x-ışını oluşmaz
90 kVp
Eski cihazlardaki jeneratörler dalgalar halinde x-ışını üretirken, yeni cihazlarda
sabit dalga boylu, homojen x-ışını üretilmektedir.
Bu da radyasyon dozunu % 20 kadar azaltmaktadır.
29
Dental röntgen cihazlarında, AA’ da, tüpteki kutuplaşma, sn.de 60 defa ters döner. Akım
yönü ters döndüğü zaman, anottaki target, negatif kutup haline gelir, katottaki filament,
pozitif kutup haline gelir. Ardarda gelen 1/120 sn (yarım cycle) sırasında, akım ters
çevrildiği zaman, elektron bulutu olmaz, tüp içinde hareket etmez, targete çarpmaz, böylece
x-ışını oluşmaz. Bu ters akım hareketinin blokajı, rektifikasyondur.
Voltaj : Bir devre içinde elektrik akımını yönlendiren elektrik potansiyelini (gücünü) tanımlar.
Elektronların negatif kutuptan pozitif kutuba hareketini sağlayan elektrik gücünün
ölçümüdür. Ölçme birimi volt’ tur. (1 kV = 1000 V).
Alternatif akımda, akım yönü sürekli değişince, voltaj da değişir.
kVp
(kilovolt peak) terimi, akım değişikliğini gösteren sinüs dalgalarının tanımladığı
maksimum (peak) voltajı gösterir.
Örneğin; Bir dental röntgen cihazı, 90 kV’ luk bir potansiyel için düzenlenmişse, ışınlama
anında AA’ ın tepe değeri 90 kV’ a kadar çıkar. Işınlama sırasında voltajda meydana gelen
farklılıklar, heterojen x-ışını demeti oluşmasına neden olur.
kV, oluşan x-ışınının kalitesini belirler. kV arttıkça, dalga boyu kısalır,
scatter artar, penetrasyon artar.
Amper : Devrenin içinden geçen elektrik akımının miktarını tanımlamada kullanılır.
1
mA = 1/1000 A.
mA, üretilen x-ışınının gücünü etkiler. Tüp içindeki elektron akımı, filament devresi
tarafından kontrol edilir. Tungsten filamente gelen elektrik akımı ne kadar fazla ise,
filamentin sıcaklığı o kadar artar ve oluşan elektron bulutu o kadar fazla olur.
Bu da tüp içindeki akımın artmasına neden olur.
mA, iki katına çıkarılırsa, oluşan x-ışını da iki katına çıkar.
Üretilen x-ışını miktarı mA ve süreye (sn) bağlıdır (mAs).
Transformatör : Bir elektrik devresinde, voltajı azaltan veya arttıran cihazdır.
Dental röntgen cihazlarında 220 V’ luk şehir cereyanını
65.000 - 100.000 V’ a yükselten step-up transformatörü (anot-katot devresinde),
3-5 V’ a indiren step-down transformatörü (filament devresinde) vardır.
30
Devreler : Röntgen cihazında 2 büyük devre vardır.
Filament devresi (düşük voltaj devresi)
Yüksek voltaj (anot-katot) devresi
Her iki devrede, hat voltajını ve akımı birbirine dönüştürmek için transformatör kullanılır.
Filament devresi 3-5 V kullanır. Böylece 220-110 V’ luk hat akımı, bir
step-down transformatör ile 3-5 V’ a düşürülür.
Yüksek voltaj devresi için dental röntgen cihazında 65.000 - 100.000 V
(65-100 kVp) gereklidir. Bu artış da step-up transformatör ile sağlanır.
Kontrol paneli : Dental röntgen cihazında, kontrol panelinde ;
Açma-kapama düğmesi,
Gösterge lambası,
Bir ışınlama düğmesi ve gösterge lambası,
Timer kadranı,
kVp ve mA seçicileri bulunur.
Işınlama düğmesinin, yaklaşık 2 m. kadar uzatılabilen spiral kablosu vardır.
kVp, sabit ya da 65-100 arasında değişken,
mA, sabit veya 7-15 arasında değişken olabilir.
Timer : Dental röntgen cihazında, radyasyon çıkışı sürekli değil, bir seri impulslar
halindedir. İmpulsların sayısı, kullanılan elektrik akımında, saniyedeki cycle sayısına
bağlıdır. 60 cycle’ lık AA’da, saniyede 60 x-ışını atımı (impuls) vardır.
Son yıllarda üretilen dental röntgen cihazlarının ekspozür kadranları, saniyelere bölünerek
kalibre edilmemiş, impulslar kullanılmıştır.
Timer kadranında “24” sayısı,
sn.de 24 impuls demektir.
Bu da 24/60 (2/5),
30 impuls
0,4 sn. ışınlama süresine eşittir.
0,5 sn. ışınlama süresi demektir.
Işınlama süresi ve mA, x-ışını miktarını doğru orantılı olarak etkilediğinden,
ölçüm, mAs (mA x sn) olarak kullanılır, ancak dental cihazlarda bu, çok yaygın değildir.
31
5 mA x 3 sec. = 15 mAs,
15 mA x 1 sec. = 15 mAs
Daha duyarlı ve daha hızlı filmlerin kullanımı ile ışınlama sürelerinin azaltılabilmesi için,
bütün cihazların elektronik kontrol timer’ ları olmalıdır.
Böylece bu kısa ışınlama sürelerine, hatasız olarak ve her tekrarda ulaşılabilir.
Isı üretimi : Dental röntgen cihazlarında mA ayarlamasını sınırlayan bir faktördür. 15’den
daha fazla mA, targete çok fazla elektron çarpması sonucu, çok fazla sıcaklık
oluşturacaktır. Bu aşırı sıcaklık, targeti tahrip eder.
Standart dental röntgen cihazlarında anot sabittir, bu yüzden mA sınırlıdır.
Bazı panoramik ve extraoral röntgen cihazlarına, ısıyı dağıtmak için, döner anot sistemi
konmuştur.
X- IŞINLARININ KULLANILMA YERLERİ
1) Tanı ve tedavi amacıyla tıpta ve dişhekimliğinde,
2) Endüstride, döküm ve kaynak işlerinin kontrolünde,
3) Eski yağlı boya resimlerin orijinal olup olmadığını anlamada,
(Rönesans dönemi tablolarında kurşunlu yağlı boya kullanıldığından)
4) İyonizasyon özelliği nedeniyle radyokimyada,
5) Spektroskopide (bazı kimyasal maddelerin yapı ve atom no.’larının tanımlanması),
6) Radiobiyolojide (hücre ve dokulardaki etkisi, mutasyonlar),
7) Sterilizasyon (konservecilikte),
8) Fotokimya :Kimyasal maddelerin iyonizasyon, oksidasyon, redüksiyon işlemleri,
9) Kristallografi :Maddelerin yapılarının incelenmesi.
X - IŞINLARININ ÖZELLİKLERİ
1) Elektromanyetik titreşimlerdir.
2) Kısa dalga boylu olduklarından gözle görülemezler.
3) Boşluktaki hızları 300.000 km/sn. dir.
4) Heterojen ışın demeti şeklindedir.
5) Yüksüzdürler, bu nedenle elektrik ve manyetik alanlarda sapma göstermezler.
6) Adi ışınların geçemediği ortamlardan geçerler.
İyonize edici ışınların dalga boyları kısaldıkça maddeyi geçme özelliği artar
32
7) Geçtikleri maddelerde absorbe edilirler. Atom sayıları (no.ları) yüksek olan
elementlerde röntgen ışınları daha fazla absorbe edilir (Pb
82,
Al 13, Ba 56, H1 ).
Işının maddeden geçerken absorbsiyonu şu faktörlere bağlıdır;
- ışının dalga boyuna : uzun dalga boylularda daha fazla,
- geçtiği maddenin atom sayısına : atom sayısı büyük olanda daha fazla,
- maddenin kalınlığına, yoğunluğuna : arttıkça absorbsiyon artar.
8)
Çarptıkları cisimlerde seconder radyasyona neden olurlar (Yansıma radyasyonu).
X-ışını tüpünden çıkan ışınlar primer ışınlardır. Bunların çarptıkları cisimlerde ise seconder
ışınlar meydana gelir.
Yansıma radyasyonu özellikle yoğun maddelerde oluşur, filmin netliğini
(detay ve kontrastı) bozar.
Kısa dalga boylu (sert) ışınlar, uzunlara göre daha fazla yansıma radyasyonu
oluştururlar.
9) Bazı element ve bileşiklere çarptıklarında, bu maddelerin ışık yaymasına neden
olurlar. Buna luminesens, bu maddelere de luminofor denir.
Metal tuzları bu tür maddelerdir. Luminesens, sıcaklık oluşmadan, gözle görülür
ışığın
yayınlanmasıdır. İki türlü oluşur:
a) Fluoresans : Işık anında oluşur ve yayılır. Zn, Cd Sülfat, Cd Silikat, Ca tungstat,
Baryum platin siyanür gibi maddeler fluoresan ışık yayarlar.
b) Fosforesans : Işığın oluşması ve yayılması, bir kaç sn.den güne kadar
gecikmeli olarak oluşur. Zn sülfit, Zn silikat gibi maddelerdir.
10) Fotoğraf filmine etki ederek karartırlar.
Filmin yapısındaki emülsiyon tabakasında bulunan gümüş bromid kristalleri
x-ışınlarına
maruz
kaldıkları
zaman,
1.banyoda,gümüş
ve
bromide
ayrışırlar.
Işınlanmayan kristaller ise 1.banyonun sonunda gümüş bromid kristalleri olarak kalırlar ve
2.banyoda filmden uzaklaşırlar.
Filmin üstünde kalan metalik gümüş parçacıkları, aldıkları ışının gücüne göre
gri-siyah renklenme gösterirler.
Kemik, diş gibi yoğun maddelerden geçerken x-ışını daha fazla absorbe olur,
filme daha az ulaşır, bu bölgede görüntü beyaz-gri ve transparandır.
Buna radyoopak görüntü denir.
Vücut boşlukları, yumuşak doku gibi bölgelerde x-ışını daha az absorbe olur,
filme daha fazla ulaşır ve bu bölgelerde gümüş bromid kristallerini ayrıştırır,
33
metalik gümüş çökelir. Bu da filmde koyu, karanlık bölgeler ortaya çıkarır.
Buna radyolusent görüntü denir.
11) Şiddeti mesafenin karesiyle ters orantılıdır.
Işın kaynağından uzaklaştıkça şiddetleri azalır. Ters Kare Kanunu
(Inverse Square Law)
12) Bazı madensel tuzların renklendirilmesinde ya da renklerinin giderilmesinde
kullanılırlar.
Baryum platinosiyanürün rengi tuğla kırmızısına,
Potasyum platinosiyanürün rengi kahverengine döner.
Yakutun kırmızı rengi sarıya, safirin mavi rengi yeşile döner.
13) Biyolojik etkileri vardır. Yaşayan hücrelerde ölüme, mutasyonlara neden olurlar.
X - IŞINI DEMETİ
Dental röntgen cihazında, targette oluşan x-ışını
fotonları, tüpü, farklı yönlere dağılan, birbirinden ayrılan
(divergent) ışınlar halinde terkederler.
Işın demetinin tam ortasından geçtiği varsayılan ışına
merkezi ışın = central ray (CR) denir.
CR’ e en yakın x-ışınları daha paraleldir.
Daha paralel ışınlar, görüntüde daha az magnifikasyon
oluşturur ve bizim kullanmak istediğimiz ışınlardır.
Position Indicating Device (PID) - Kon:
X-ışınları hasta ağzındaki filme, açık sonlu,
köşeli ya da silindirik bir kon ile yönlendirilir.
Kon, radyasyon kaçağını önlemek için kurşunla
çevrili olmalıdır.
Genellikle 20, 30, 40 cm.(8, 10, 16 inch’ lik) konlar kullanılır.
X-ışınlarının kalite ve kantitesi kVp ve mA tarafından belirlenir.
X-ışını demetinin enerjisi ve penetrasyon gücü (kalite)
34
Oluşan x-ışınının miktarı (kantite)
kVp artınca elektronların hızı ve enerjisi artar, oluşan ışının dalga boyu kısalır.
mA artınca elektron bulutunun yoğunluğu artar.
Işınlama süresi buna göre ayarlanır.
Radyografta aynı densiteyi elde etmek için kVp’ nin her 15 artışında ışınlama süresi yarıya
indirilmelidir.
mA’ nın her 5 artışında ışınlama süresi, aynı mAs’yi elde edecek şekilde
azaltılmalıdır.
75 kVp,
5 mA
0.5 sn.
Kalite : X-ışınının kalitesi ya da enerjisi veya penetrasyon gücü demektir,
kilovoltaj tarafından kontrol edilir.
Dental radyolojide, diş, kemik gibi dokularda gerekli penetrasyon ve densiteyi sağlamak için
en uygun değerler 65-100 kVp’ dir.
Kantite : mA, tungsten filamentin ısıtılmasını kontrol ederek, birim zamanda
üretilen x-ışınının miktarını belirler (Işının içerdiği foton sayısıdır).
mAs kullanımı mA’ dan daha uygundur.
10 mA’ lik cihazda 1 sn.lik ışınlama 10 mAs’ dir.
5 mA’ lik cihazda 2 sn.lik ışınlama da 10 mAs’ dir.
mAs, filmin sensitivitesi ve focal spot - film mesafesine bağlıdır.
Radyasyona daha duyarlı bir film daha küçük mAs gerektirir.
Daha yüksek mA’ in avantajı, daha kısa ışınlama süresinin kullanılabilmesidir.
Bu, hastanın aldığı x-ışını dozunda bir azalma anlamına gelmez, yalnızca filmi ekspoz
etmede gereken sürenin kısalması anlamına gelir.
İdeal olan, en kısa ışınlama süresi ve yüksek mA’ dir.
Dental cihazlarda uygun aralık 7-15 mA arasıdır.
Targette x-ışını üretimi sırasında ortaya çıkan yüksek sıcaklık mA’ i sınırlar.
Dişhekimliğinde kullanılan bazı röntgen cihazları, extraoral radyografiler için özel olarak
yapılmıştır ve döner anotları vardır. Döner anot, standart dental cihazlardaki tek bir targetin
35
yerine bir çok targetin oluşturduğu dönen bir disktir. Targetin rotasyonu nedeniyle, 360o lik
rotasyonun sadece bir bölgesine elektron bombardımanı olur. Rotasyon durduğu sırada
target soğutulabilir.
Isı bu yolla giderildiğinden 50-100 mA olarak kullanılabilir.
Kalite ve kantite, birlikte, x-ışınının şiddetini (total enerjisini) tanımlarlar.
X-ışınının gücü, kVp, mA, ışınlama süresi ve mesafe faktörlerine bağlıdır.
kVp, mA, ışınlama süresi arttıkça x-ışınının şiddeti artar,
radyasyon kaynağı ile film ve obje arası mesafe arttıkça x-ışınının şiddeti azalır.
Penetrasyon : X-Işınının delicilik, dokulardan geçebilme gücüdür.
Bazı faktörlere bağlıdır:
1) X-Işınının dalga boyu : Cihaz güçlendikçe dalga boyu kısalır,
oluşan x-ışını sert, deliciliği fazla olur.
2) Radyografisi alınan cismin atom ağırlığı : Cismin atom ağırlığı fazla ise, penetrasyon
düşük olur.
3) Cismin kalınlığı : Cisim kalınsa penetrasyon azalır.
Çocuklarda ve dişsiz ağızda, ışınlama süresi 1/3 oranında düşürülür.
Scatter (Saçılma) : Röntgen tüpünde oluşarak tüpü terkeden ışın, primer ışındır.
Bu ışın demeti herhangi bir cisme çarpıp yansıyacak olursa, scatter, yansıma, seconder
radyasyon meydana gelir.
Hem radyografta görüntüyü bozar, hem fazla radyasyon alınmasına neden olur.
Saçılma şu faktörlere bağlıdır:
1. kVp arttıkça, saçılma artar.
2. İncelenen objenin büyüklüğü ve yapısı :
Kalın, büyük ve dens cisimlerde scatter artar.
3. X-Işınının hacmi :
Tüpten çıkışta dar saha ile verilen ışınlamalarda scatter daha az olur.
X-Işınları röntgen tüpünde oluştuktan sonra gelişigüzel bırakılmaz, uygulayıcı,
36
hasta ve çevrenin fazla radyasyon almasını önlemek amacıyla, önüne bazı bariyerler
konur. X-ışın demeti içinde çeşitli dalga boylarında ışın vardır.
Bu bariyerler, gereksiz ışınları tutmak için uygulanır.
HVL (Alüminyum)
Filtre (Alüminyum)
Kolimatör (Kurşun)
1) HVL ( Half Value Layer) : Yarım Değer Tabakası
Bu tabaka x-ışını demetindeki foton sayısını tam yarıya indirir, yani primer ışın
demetindeki ışınların % 50’sini absorbe eder.
100 kVp’ ye kadar
Al
100 - 400 kVp arası
Cu,
radyoterapide
400 kVp ve üstü
Pb’ dan yapılmıştır.
kullanılır.
Dental röntgen cihazında 2 mm. kalınlığında alüminyumdan yapılmıştır.
2) Filtreler : Cihaza fabrikasyon olarak konmuştur. Al’ den yapılmıştır. Uzun dalga boylu
ışınları absorbe eder. Anotta oluşan x-ışınları uzun ve kısa dalga boylarının heterojen bir
spektrumudur. Primer ışın filtrasyon ve kollimasyon uygulamasından sonra yararlı ışın
adını alır. Al filtrenin kalınlığı cihazın gücüne göre değişir.
Röntgen cihazında 2 tür filtrasyon vardır.
1. Tabii (inherent) filtrasyon: Tüpün cam ve metal muhafazası ile aradaki madeni
yağların oluşturduğu, cihazın kendi filtrasyonu 0.5 mm Al kalınlığına eşdeğerdir.
2. İlave (added) filtrasyon : Sonradan ilave edilen filtredir.
Tabii + İlave Toplamı
Dental Röntgen Cihazı
Total Filtrasyon : 0.5 + 2 = 2.5 mm Al.
50 – 70 kVp’de 1,5 mm. Al
70 kVp üstünde 2.5 mm. Al eşdeğeri filtrasyon gerektirir.
37
3) Collimatör : Kurşundan yapılmış, ortası x-ışınlarının geçmesi için delik, genellikle
yuvarlak diyaframdır. Tüpü terkeden x-ışınının büyüklüğü ve şeklini sınırlar.
İntraoral radyografide ışının kapladığı alanın büyüklüğü, film paketini tamamen içine almaya
yetmelidir. Daha büyük olursa scatter artar hem hastanın yüzüne gereksiz radyasyon, hem
de görüntüde bozukluk yaratır.
Dişhekimliğinde, hasta yüzünde ışınlanan alan çapı 2 ¾ inch (6.5 - 7 cm) olarak kabul
edilmektedir. Tüpün konu hasta yüzüne değdirildiğinde, kullanılan herhangi bir teknikte bu
çap 7 cm’ yi geçmemelidir.
Konun uzunluğu (FFD) değiştiği zaman 7 cm. çapı aşmamak için kollimatörün ortasındaki
deliğin çapı değiştirilmelidir.
Bunu hesap etmek için Tales bağıntısından yararlanılır.
F.S.
b = FS - Kollimatör
x
c
=
b
a
x = Kollimatör delik çapı
a = FFD
x
b
=
c
a
c = 6.5 - 7 cm (hasta yüzünde ışınlanacak alan)
Örn: FS - Film Mesafesi a= 40 cm
FS - Kollimatör
b= 2 cm
Kollimatör çapı
x= ?
x
7
=
2
14
x=
40
7
=
40
= 0.35 cm
20
38
ORAL DİAGNOZ
GİRİŞ VE TANIMLAR, ANAMNEZ FORMU
Oral Diagnoz: Bilimsel verilere dayanarak, ağız içinde bulunan bir hastalığı teşhis etme, bu
hastalığı diğer hastalıklardan ayırt etme ve uygulanacak tedavi planını belirleme bilimidir.
Ağız içi ve çevresindeki hastalıkların teşhisi ve uygun tedavi planlaması için,
hasta ile konuşarak bilgi toplanması, klinik ve laboratuar muayenelerinin esaslarını belirler.
Bu aşamalardan elde edilen tüm veriler arasında ilişki kurularak sistemli bir tanı ve tedavi
planlaması ortaya konur.
Oral Medicine: Ağız içi ve çevresinde görülen patolojik olayların sistemik hastalıklarla
ilişkisini ve tedavisini konu alan bilimdir.
Hekimlik sanatı 2 temele dayanır:
Teşhis (Tanı)
Tedavi
Teşhis (Tanı) :
Webster’in tanımına göre, bir hastalığın yapısını, niteliğini tayin etmektir.
Bunun için izlenecek yollar :
Anamnezin değerlendirilmesi,
Subjektif ve objektif semptomların değerlendirilmesi,
fizik belirtilerin değerlendirilmesi,
Röntgen ve diğer laboratuvar inceleme bulgularının değerlendirilmesi.
Anamnezin değerlendirilmesi:
Bir hastalığın gerektiği gibi tedavi edilebilmesi için öncelikle doğru olarak tanımlanması,
teşhis edilmesi gerekir. Doğru bir tanı doğru ve yeterli bilgiler üzerine kurulur. Bunu takiben
hasta çok iyi muayene edilmelidir. Hastanın doğru ve eksiksiz muayene edilebilmesi için
belirli bir plan izlenmelidir. Bu planı ortaya koyan, hastadan sorular sorularak toplanan
bilgilerin ve tüm muayene verilerinin kaydedileceği önceden hazırlanmış, kağıt üzerinde
veya bilgisayar ortamında var olan hasta formlarının kullanılması, tanı ve tedavi planlaması
aşamasında hekime önemli kolaylıklar sağlayacaktır. Bu veriler belirli bir düzende toplanıp
kaydedilmez ise anlamı ve yararlılığı azalır.
Anamnez formu kullanımı, hem hastaya genel sağlığı ve şikayeti ile ilgili gerekli soruların
düzenli bir şekilde sorularak bilgilerin alınmasını, hem de bu soruların yanıtlarının
unutulmadan görüşülmesini ve kaydedilmesini, saklanmasını sağlar.
39
Hastanın kendisi ile ve hastalığı ile ilgili gerekli bilgilerin hekim tarafından hastaya
sorularak öğrenilmesine “ Anamnez” denir. İyi bir anamnezle, hastanın geçmişteki ve şu
andaki tıbbi, dental ve kişisel hikayesi öğrenilerek tanı ve tedavi planlamasında faydalanılır.
Hastanın esas şikayeti anlaşılmış olur. Tanıda etkili olabilecek herhangi bir sistemik etkenin
varlığı ortaya çıkarılır. Tedavi sürecinde hastaya zarar vermemek için alınması gerekecek
önlemler belirlenir.
Anamneze başlandığında, öncelikle hastanın adı-soyadı, yaşı, iletişim bilgileri, mesleği
gibi kimlik ve tanımlayıcı bilgiler sorularak forma kaydedilir. Daha sonra ne şikayetle geldiği
öğrenilir. Hastanın hekime başvurma nedeni, yani şikayeti, anamnezin başında hastadan
sorulup öğrenilmez ise hastanın aklı o andaki şikayetinde olacağı için diğer sorulara
konsantre olamaz, kooperasyonu bozulur. Hastalar diş hekimine genellikle bir diş ağrısı
şikayeti ile başvururlar. Bunun dışında yine yaygın olarak dişeti hastalıkları, dişetlerinde
kanama, dişlerde sallanma, ağız kokusu, çene ekleminde fonksiyonel bozukluklar, çene
kemiklerinde ve yumuşak dokularda birçok çeşitli patolojiler var olabilir.
Şikayet ile ilgili tanıya varmada gerekli bilgiler, hastaya sorular sorularak detaylı bir şekilde
öğrenilip kaydedildikten sonra hastanın genel sağlık durumunu öğrenmeye yönelik, sistemik
hastalıklar ile ilgili özgeçmişi yine anamnez formunda yer alan sorular hastaya sorularak
kaydedilir.
Anamnez alırken hekim objektif olmalı, hastayı soruları ile yönlendirmeli, sorular
hastanın anlayabileceği şekilde sorulmalı, hastadan sadece tanı için gerekli olacak bilgilerin
alınmasına dikkat edilmeli, gereksiz bilgiler ayıklanmalıdır. Eksik veya yanlış anamnez
bilgilerine dayanarak yapılan tanı ve tedavi planlaması birçok komplikasyon ile hekimin
başarısızlığına, hastanın mutsuzluğuna, gereksiz zaman ve para kayıplarına yol açar.
Hasta ve hekim ilişkisinin niteliği, büyük ölçüde ilk görüşmede saptanır. Bu aşamada hasta,
diş hekimi hakkında düşünce ve yorumlar üretir. Bu düşünce ve yorumlar olumlu olursa,
hastanın hekimin tedavi planını ve önerilerini anlaması, kabul etmesi ve uygulaması daha
kolay olur.
Hastanın hekim hakkındaki yargıları, profesyonel başarısını veya mesleki yeterliliğini
ölçmekten çok duygulara dayalı yargılardır, hasta hekimi insan olarak değerlendirir. Bu
nedenle hekim, mesleki yeterliliği, manipulasyonunun yanı sıra, hasta ile iyi ilişkiler kurmak
için gerekli davranış biçimlerini de iyi bilmeli ve uygulamalıdır.
Hekimin hastasını iyi tanıması, yapacağı tedavi planının hastaya uygun olup olmadığını
bilmesine yardımcı olur. Hastayı iyi tanımanın yolu ise etkili bir görüşme ve konuşmadır.
40
Muayenenin somut bulgularının yanı sıra hastanın istek ve beklentileri, genel sağlığı,
mesleği, sosyokültürel düzeyi, ekonomik durumu, alışkanlıkları gibi birçok faktör tedavi
planını etkiler.
Hasta ile ilk görüşme ve anamnez, sakin, başka hastaların olmadığı bir ortamda
gerçekleştirilmeli, konuşma sırasında hasta ve hekim birbirlerini rahatça görebilir
pozisyonda olmalıdır. Konuşma hekim tarafından yönetilmeli, yardımcı personel sadece
başlangıç formunu doldurmada yardımcı olmalıdır. Görüşmeyi hasta yönetirse gereksiz
bilgilerle zaman kaybı, amaca ulaşmayı güçleştirir.
Hekim hastaya ilgi göstermeli, hastayı anladığını belli etmeli, kendini iyi hissetmesini
sağlamalıdır. Diş bakımına önem vermediği için hasta küçümsenmemelidir.
Hekim, hastadan topladığı bilgilere hakim olmalı, bu bilgilerde tutarsızlıklar, çelişkiler
saptarsa durumu çözümleyebilmek için anamnezi tekrarlamalı veya ilave yöntemlere
başvurmalıdır. Çocuk veya bir nedenle sözlü iletişim kurulamayan hastalarda yanındaki
yakınından anamnez için yardım alınmalıdır. Özellikle hastanın genel sağlık durumu, tanısı
konmuş hastalıkları, kullandığı ilaçlar hakkında fikir sahibi olmak için hastanın sağlık
karnesi incelenebilir.
Hasta anamnezi aşağıdaki konuları içine alır:
Biyografik bilgiler
Esas şikayet ve onun öyküsü
Sosyal hikaye
Aile hikayesi
Davranış ve duygusal hikaye
Tıbbi hikaye ve sistemlerin incelenmesi (geçmişteki ve şu andaki)
Dental hikaye
Biyografik bilgiler ; Hastanın adı-soyadı,
Doğum yeri ve yılı
Cinsiyeti
Sabit adresi ve telefon numarası
Sosyal güvenlik ve sigorta poliçe numarası
Varsa kontrolü altında bulunduğu doktorunun adı ve
telefonu (gerektiğinde bilgi ve önerilerine başvurmak üzere)
41
Hastanın yaşı, bazı hastalıkların belirli yaşlarda ortaya çıkması, yine belirli yaşlarda
meydana gelen hormonal veya genel vücut işleyişi ile değişikliklerin diş hekimliği tanı ve
tedavi planlamasına etkisi yönünden önemlidir.
Doğum yeri ise coğrafi özelliklere bağlı olarak görülen bazı belirtileri açıklayabilir. Örneğin
ülkemizde Isparta bölgesinde suların fluor oranının yüksekliği nedeniyle,
fluorosis sık görülür.
Bazı hastalıkların erkeklerde, bazılarının kadınlarda görülmesi nedeniyle, hastanın cinsiyeti
de mutlaka dikkate alınmalıdır.
Hasta formlarında, hasta ile ilgili iletişim ve tanımlayıcı bilgiler bölümünde, bireyin genel
sağlık durumunun en önemli göstergeleri olan Vital bulgular (Ateş, Nabız, Kan basıncı,
Solunum ) değerlerinin hastadan ölçülerek kaydedileceği kısım yer almaktadır.
Esas şikayet ve onun öyküsü ; Genellikle hastanın hekime başvurusunun sebebidir.
Sorunun kısa bir özeti, olabildiğince hastanın kendi cümleleri ile anamnez formuna
kaydedilmelidir.
Şikayetin öyküsü alınırken, hasta uygun sorularla yönlendirilerek gerekli detaylara
ulaşılmalıdır.
Sosyal hikaye ;
Evlilik durumu, çocuk sayısı,
Eğitimi,
Mesleği ile ilgili bilgiler,
Alışkanlıkları
Bu bilgiler, tedavi planlamasında, hastanın ağız ve diş sağlığına verdiği önem, günlük
yaşam temposuna ve standartlarına en uygun tedavi alternatifini belirleme, tedavi
seanslarını, randevularını ayarlama, maliyet açısından hastaya en uygun seçeneği ve
ödeme planını belirleme, ayrıca hastada var olan bazı extraoral ve intraoral bulguları
yorumlayabilme açısından önemlidir.
Aile hikayesi; Hastanın anne-baba ve kardeşlerinin genel sağlık durumları, hastalıkları,
bazı hastalıkların kalıtımsal geçiş özellikleri nedeniyle, hastanın da risk grubu olması
açısından önemlidir. Örneğin, diabetes mellitus, hipertansiyon, hemofili, allerji, bazı
kanserler…
42
Bunun dışında hastanın aynı ortamda yaşadığı diğer aile bireyleri, eş, çocuklar, diğer
yakınları da, bazı bulaşıcı hastalıklar (örneğin tüberküloz, hepatit…) açısından hastayı risk
grubuna sokacağından sorgulanarak öğrenilmelidir.
Davranış ve emosyonel hikaye; Hekim hastasının, içedönük, dışadönük, pasif, agresif,
depresif, uyumlu, uyumsuz, ilgili, ilgisiz, heyecanlı, sakin
ruh halini ilk karşılaşmada
anlayamayabilir. Zaman içinde gözlemleyerek ve uygun sorularla hastanın emosyonel
durumunu anlayarak, yine var olan bazı bulgularla ( örneğin bruksizm, parafonksiyonlar…)
ilişkilendirebilir, ayrıca tedavi planını ve bu planın yürütülmesini hastanın ruhsal durumuna
göre ayarlayabilir.
Tıbbi hikaye ve sistemlerin incelenmesi; Hastanın tıbbi hikayesi, geçmişte ve şu anda
var olan hastalıklarını içerir. Bu bilgiler, bazı sistemik hastalıklara bağlı olarak oral kavite ve
çevresinde ortaya çıkan çeşitli bulguların tanısında hekime yardımcı olur. Ayrıca tedavi
planlamasını yaparken uygulanacak yöntem, kullanılacak ilaç ve dental materyallerin genel
sağlığa, var olabilecek hastalıkların ise diş hekimliği uygulamalarına olabilecek etkileri
nedeniyle hekime uygun seçim yapma olanağını sağlar. Tek bir diş bile insan vücudundan
ayrı düşünülemeyeceğine göre, tanı ve tedavide tüm vücudun durumu, yani bireyin genel
sağlığı bilinmelidir.
Hastanın geçmiş medikal hikayesinde genel olarak, geçirmiş olduğu ciddi sağlık sorunları,
çocukluk hastalıkları, hastanede yatıp yatmadığı, geçirdiği operasyonlar, baş boyun bölgesi
yaralanmaları, ilaç veya başka nedenli alerjiler, kullanmış olduğu veya halen kullanmakta
olduğu ilaçlar yer almalıdır.
Dental tedavi gereksinimlerini yerine getirmeye çalışırken hastanın genel sağlığına zarar
vermemek,
risk
oluşturmamak
için,
hastanın
sistemlerinin
incelenmesi
amacıyla
hazırlanmış anamnez formunda yer alan soruların hepsi atlanmadan, hastayı sıkmadan
hastaya yöneltilmeli, alınan yanıtlar dikkatle dinlenerek kaydedilmelidir.
Dental hikaye; Hastanın daha önceki dental deneyimleri, varsa komplikasyonları, ağız ve
diş bakımına verdiği önem ve yaklaşımı, korku ve endişeleri öğrenilmelidir.
Daha önceki diş hekimi ziyaretlerinin sıklığı,
En son diş hekimi ziyaretinin nedeni ve ne yapıldığı,
Dental uygulamalar sırasında ortaya çıkan sıkıntı ve komplikasyonlar,
43
Daha önce yapılan tedavilerin neler olduğu, ne zaman yapıldığı, hastanın memnun
kalıp kalmadığı,
Ortodontik tedavi
Periodontal tedavi,
Endodontik tedavi,
Protetik tedavi,
Oral cerrahi,
Yakın zamanda yapılmış radyolojik incelemeler.
Yeterli bir anamnezden sonra hekimin tanı hakkında bir ön fikri oluşmuş olmalıdır.
Tanı için gerekli bilgilerin uygun sorularla hastaya sorulup elde edilmesinden sonra
hastanın detaylı klinik extraoral ve intraoral muayenesine geçilir. Bu aşamada karşılaşılan
subjektif ve objektif belirtiler dikkatle değerlendirilir.
Subjektif ve objektif belirtilerin değerlendirilmesi:
Klinik muayene,
konuşmalarının
ilk karşılaşmada hastanın dış görünüşü, duruşu, davranışları ve
incelenmesi ile başlar, daha sonra uygun enstrümanlar ve teknikler
kullanılarak detaylı extraoral ve intraoral muayene yapılır. Bu sırada gerekli görülen ileri
tetkikler, görüntüleme endikasyonları ve laboratuar incelemeleri belirlenir.
Uygun görülen radyografi, mikrobiyoloji, biyokimya, histopatoloji gibi ileri incelemeleri için
hasta ilgili birimlere yönlendirilir.
Tüm bu aşamalardan elde edilen verilerin bir arada değerlendirilmesine
“Tam Muayene”, bu işlemlerin sonucunda
hastanın diş hekimliği ile ilgili bütün
sorunlarının teşhis edilmesine ve bunlara uygun tedavi seçeneklerinin kararlaştırılmasına
“Tanı ve Tedavi Planlaması “ denir.
Hastanın acil bir şikayetle gelmesi veya tedavi sırasında acil bir durumun gelişmesi halinde,
yalnızca şikayet bölgesine yönelik muayene yapılmasına ise, “Acil Muayene” denir.
Bir hastalığın, sadece hasta tarafından hissedilen, hekim veya başka biri tarafından
algılanamayan, ölçülemeyen belirtilerine subjektif belirti veya semptom denir. Örneğin,
ağrı, baş dönmesi…
Sadece hasta tarafından hissedilmeyip muayene eden hekim tarafından, dışarıdan da
görülebilen, algılanabilen belirtilere ise objektif belirti veya bulgu (sign) denir. Örneğin,
lenfadenopati,ateş,taşikardi…
44
Hasta bilgilerinin düzenli bir şekilde alınması, kaydedilmesi ve saklanması için hazırlanmış
hasta formlarında, hastadan alınan bilgilerin yer aldığı detaylı bir anamnez bölümünden
sonra extraoral ve intraoral muayene bulgularının yine sistemli ve düzenli bir şekilde
yürütülmesini ve kaydedilmesini sağlayacak kısım yer almaktadır. Formdaki sıraya göre
hastanın dikkatli ve detaylı muayenesi yapılarak, elde edilen bulgular bu kısma yazılır.
Extraoral ve intraoral genel muayenenin sonunda hastanın esas şikayet bölgesi dikkatle ve
ayrıntılı olarak incelenir ve bu bölüme yalnızca şikayet bölgesinin klinik muayenesi sonucu
elde edilen bilgiler kaydedilir.
Röntgen ve diğer laboratuvar inceleme bulgularının değerlendirilmesi;
Anamnez ve klinik muayene bulgularının ışığı altında gerekli görülen radyolojik inceleme ve
diğer laboratuar tetkiklerinin sonuçları alındıktan sonra hekim,
bu her bir basamaktan elde ettiği verileri, kendi bilgi, birikim, deneyim ve sentez yeteneğini
kullanarak bir araya getirir ve hastanın gereksinimlerini en iyi şekilde karşılayacak tanı ve
tedavi planlamasını belirler.
MUAYENE TEKNİKLERİ
Visual İnspeksiyon :
Hastanın sistematik gözlenmesidir. Hasta ile karşılaşma sırasında başlar. Klinik muayene
başladığı zaman daha detaylı hale gelir. İyi bir inspeksiyon için yeterli bir ışıklandırma,
aydınlatma zorunludur. Bu amaçla ünitin reflektörü açılır, ağız içindeki karanlık bölgelere
dental ayna ile yansıtılır veya ağız içi ışık kaynağı da kullanılabilir. Muayene edilmekte olan
dokular, giysi, kozmetikler, tükürük, plak veya diğer birikintilerle örtülmüş olmamalıdır.
Ayrıca gözlük, parsiyel protezler, total protezler gibi diğer apereyler de çıkarılmış olmalıdır.
Deri ve mukoza inspeksiyonunda, renk değişiklikleri, kuruluk, ödem, ayrıca boyut,
şekil, simetri, deformite, şişlik veya anormal müsküler gelişim de görülebilir.
Palpasyon :
Öncelikle muayene edilecek dokunun normal şekil, yapı ve kıvamının bilinmesi gerekir. Bu
şekilde patolojiler ayırdedilebilir, tanınabilir. Palpasyon muayeneyi yapan hekimin dokuyu
elleyerek, dokunarak ya da bastırarak yaptığı muayene işlemidir. Gözle görülebilen şeyler
hakkında daha detaylı bilgi verir, görülemeyenler hakkında da bilgi açığa çıkar.
45
Palpasyonla, dokunun yapısı, boyutu, yoğunluğu, sıcaklığı ve fonksiyonel durumları
değerlendirilir. Ağrı olup olmadığı öğrenilir.
Texture, doku yapısı, en iyi şekilde parmak uçları ile ışık altında palpasyon yaparak
saptanır. Kitle yüzeyinin, düzgün, pürüzlü, girintili çıkıntılı olduğunu tanımlar. Düzgün ve
büyük bir lenf düğümü ile düğüm düğüm ya da yumrulu bir lenf düğümü arasındaki fark,
doku yapısı farkıdır.
Boyut, her zaman sadece gözle değerlendirilemeyebilir, bazı nodüller derinliğine
göre küçük boyutlu olabilir, bazıları iceberge benzeyebilir. Palpasyon hem doku konturlarını,
hem de dokunun derinliğini daha fazla açığa çıkarır.
Yoğunluk (kıvam), genellikle sıkıştırılabilirliğine göre tanımlanır. Bir lenf düğümü
yumuşak, kauçuk kıvamlı ya da sertleşmiş olarak tanımlanabilir. Hem yoğunluk, hem de
boyut, palpe edilen objenin lateralindeki veya derinindeki dokuların direncine rağmen
objeye
bastırılarak
değerlendirilebilir.
Bir
örnek,
mandibula
alt
sınırına
rağmen
submandibuler düğümlerin yuvarlaklığıdır.
Ek olarak, yoğunluk (kıvam), muayene eden kişinin baş ve işaret parmakları
arasında dokuyu sıkıştırması ile de değerlendirilebilir. Buna bidigital palpasyon denir.
Bidigital palpasyonun yararlılığı, dudaklardaki, buccal mukozadaki ve kulak helixlerindeki
nodüllerin değerlendirilmesinde görülür.
Her iki elin işaret ve orta parmaklarının arasında dokunun manipulasyonu bimanuel
palpasyondur. Submandibuler tükürük bezinin, ağız tabanında bir elin işaret parmağı ve
diğer elin parmaklarının, submandibuler bölgenin derisine karşı bastırılarak incelenmesi
buna bir örnektir. Bilateral palpasyon iki elin 4 parmağı ile yapılır. Örn: TME muayenesi.
Sıcaklık değişiklikleri, en iyi parmakların ekstansör veya dorsal yüzleri kullanılarak
değerlendirilir, çünkü o bölgede deri daha iyi innerve ve incedir. Vasküler lezyonların
üzerindeki yumuşak dokular veya inflame bölgeler, bölgede kan akımı akışına bağlı olarak
daha sıcak olabilir.
İncelenen dokunun fonksiyonel durumu, palpe eden el ile saptanabilen hareketlerdir.
Örn: vasküler bir lezyonun pulsatilitesi (nabız atışı) veya dişin soketindeki hareketidir.
46
Ağrıyı elimizle palpe edememekle birlikte, palpasyonla ortaya çıkarabiliriz. Parmak,
bir anormalliği gerçekte teşhis etmeden önce, palpe eden el, hastada ağrılı bir yanıta yol
açabilir. Palpasyon sırasında, hastanın reaksiyonuna dikkat edilmelidir ve inceleyici ile
hastanın duyu sinir uçlarının bölgedeki hissi oluşturduğu unutulmamalıdır.
Perküsyon:
Dokulara, parmak ya da bir enstrümanla vurarak uygulanan bir tekniktir. Muayeneyi yapan
kişi, ortaya çıkan sesleri dinler ve hastanın reaksiyonunu gözler.
Extraoral olarak perküsyon frontal ve maxiller sinüslerdeki hassasiyeti saptamak için
sıklıkla kullanılır, sinüsün üstüne yerleştirilmiş bir parmağın üzerine parmak uçları ile hafifçe
vurarak yapılır. İntraoral olarak perküsyon, dişleri değerlendiren bir metod olarak kullanılır.
Genellikle, ayna sapı ile dişlere hafifçe vurularak uygulanır. Bu yöntemde, periodontal
hastalık veya pulpitise bağlı inflamasyon bölgelerinde ağrı ortaya çıkabilir.
Dişlerin kemikte ankilozu, perküsyonda değişik bir sese neden olur. Hasta dişe
yapılan perküsyon, sağlıklı dişle karşılaştırılmalıdır. Destek dokular sağlamsa nispeten
yüksek yonda ses çıkar. Zayıfsa ses yoğunluğu daha az olur. Akut Apikal Paradontitis'de
hafif dokunma ile bile ağrı olur. Pulpitisli dişlerde, pulpanın akut iltihabı perküsyon ağrısına
neden olur (periodontal membran sağlam olsa da).
Perküsyon iki şekilde yapılır:
- Yatay perküsyon: Dişin buccal ve palatinal (lingual) yüzlerine vurularak yapılır.
- Dikey perküsyon: Dişlerin incisal yüzeyine ve occlusal yüzeyde her bir tüberkül
tepesine vurularak yapılır.
Perküsyon, alt dişlerde, sondun belli bir mesafeden bırakıldığında yapacağı kuvvet
kadar bir vuruşla uygulanmalıdır. Daha kuvvetli vurulursa sağlam diş de reaksiyon verir.
Daha az vurulursa hasta da olsa reaksiyon alınmayabilir.
Dikey perküsyonda ağrı periapikal bir patolojiyi de gösterir.
Yatay perküsyonda ağrı, iltihabın periodontal dokulara yayıldığını gösterir.
Sinüs gibi boşluklarla komşu dişlerde (örn: üst 5,6,7) daha farklı perküsyon sesi elde
edilir.
47
Oskültasyon:
Vücut içindeki sesleri dinleyerek yapılan muayenedir. Mutlaka steteskop kullanımı
gerekli değildir. Muayeneyi yapan, Wheezing (hırıltılı solunum), TME seslerini (kliking,
krepitasyon) seslerini dinleyebilir. Steteskop, oskültasyonda faydalı bir yardımcıdır. Başboyun bölgesinde, dişhekimini ilgilendiren çoğu ses (eklem bölgesinde krepitasyon
(muayene sırasında iki cismin birbirine sürtünmesi ile oluşan çıtırtı sesi), çenelerdeki
vasküler
lezyonların
üstündeki
dokulardan
gelen
sesler
steteskop
yardımıyla
değerlendirilebilir. Bazen mandibuladaki fraktür hatları da oskültasyonla lokalize edilebilir.
Steteskobun diaframı fraktür şüphesi olan bölgenin bir tarafına yerleştirilir ve diğer tarafına
parmakla perküsyon yapılır. Bir fraktürün varlığı, sesin iletimini engeller, yavaşlatır.
Dişhekimliğinde steteskop kullanımının en önemli yerlerinden biri de kan basıncı
ölçümüdür.
Transillüminasyon: Transillüminatör ile yapılır.
Maksiller sinüs
Aproksimal çürük
tanısında kullanılır.
Tartır
Hasta karanlık bir ortamda oturtulur. Işık ağzına sokulur ve ağzını kapatması
söylenir. Dışarıdan bakılınca, dolu olan maxiller sinüsten daha az ışık dışarıya geçer.
Işık dişlere yerleştirilince çürük ve tartır olan bölgeler daha koyu görünür.
Fiberoptikler gibi özel ışık kaynakları, maksiller ve frontal sinüslerde sıvı veya
kitlelerin varlığını, transillüminasyon ile saptamada yararlıdır. Ultraviole ışınlar da tetrasiklin
renklenmesindeki ve eritroblastosis fetalisin karakteristiği olan fluoresansı saptamada
kullanılabilir. Ayrıca kongenital porphyria de etkilenen dişler ultraviole altında kırmızı
floresans verir.
Sondla Muayene:
Bugün dişhekimliğinde kullanılan en önemli tanı tekniklerinden biri olan sondla
muayene, bir enstrüman ile yapılan palpasyondur. Dişler, cariesleri ortaya çıkarmak için ve
48
periodontal cep derinliğini ölçmek için (periodontal sond ile) sondla muayene edilir.
Submandibuler bezin Wharton kanalı ve parotis bezinin Stenon kanalının muayenesinde
lacrimal kanal sondları kullanılır. Fistülize bölgeler, fistülün orijinini saptamak için gutta
percha konları ile sondlanabilir. Gutta percha konu topikal anestezik ile yağlanıp, dikkatlice
içeri sokulur ve film çekilir. Bu işlem, periapical bir apseyi, diğer nedenlere bağlı apselerden
ayırdetmekte faydalıdır. Sinüs perforasyonlarının muayenesinde de özel sondların kullanımı
önerilir (gümüş sondalar).
Diaskopi :
İnce bir cam veya lam ile incelenecek dokuya bastırılarak gerçekleştirilen spesifik bir
muayene tekniğidir. Esas amacı, kırmızı ya da koyu mavi renkli lezyonların vasküler ya da
başka nedenli olup olmadığını saptamaktır. Diaskopi, sahanın tam üstüne bir cam tabaka
bastırılarak yapılır. Tabaka bölgenin üzerine doğru bastırılabilir ya da iki kenarından
tutularak, doku üzerinde yavaşça oynatılabilir. Eğer lezyonun içinde kan basıncı varsa,
baskı sırasında beyazlaşır, baskı kalkınca orijinal rengine geri döner. Diaskopide
beyazlaşma gösteren bazı durumlar; vasküler lezyonların büyük çoğunluğudur. (varisler,
telenjektaziler, hemangiomlar, bazı vakalardaki eritroplaziler...)
Eğer saha beyazlaşmazsa, amalgam, karborondum, çini mürekkebi dövmesi, nevus,
lokalize pigmentasyon,
peteşi, ekimoz ve hematom gibi kanın damar dışına çıktığı
durumlar gibi bir çok değişik nedene bağlı olabilir.
Aspirasyon:
Bir vücut kavitesinden sıvı çekilmesidir. Aspire edilen bölge, yumuşak dokularla
sınırlı ya da kemiğin santralinde olabilir. Aspirasyonda bir şey gelmezse, iğne ucu biraz
hareket ettirilmelidir, çünkü materyal elde etmek için fazla sayıda deneme gerekebilir.
Minimal vasküler içerikli neoplaziler gibi solid lezyonlarda materyal aspire edilemeyebilir. Bir
hava embolisinde oluşan ya da travmatik kemik kisti gibi boş alanlar materyal içermez ya da
az miktarda hafif kanlı sıvı içerir. Püy aspirasyonu, inflamatuar proçesin göstergesidir.
Materyal, kültür için patojeni tanımlayan duyarlılık testleri ve onun en iyi tedavisi için
kullanılabilir.
Saman renkli veya hafif kan-boyalı sıvı, kisti gösterebilir, oysa kan aspirasyonunun
pek çok yorumu vardır. Eğer çok miktarda kan kolaylıkla aspire edilebiliyorsa, hemangiom
gibi vasküler bir lezyondan kuşkulanılmalıdır.
49
Aspirasyon, en iyi, lokal anestezi altında ve büyük iğne ile uygulanır. Küçük iğne
bükülebilir, kırılabilir, ayrıca bazı sıvılar viskoz yapılı olabilir ve küçük bir iğne ile aspire
edilemeyebilir.
Fonksiyonun Değerlendirilmesi :
Baş ve boyun muayenesi sırasında, çeşitli fonksiyonların değerlendirilmesi gerekir.
Tükürük bezlerinin fonksiyonu, bir dereceye kadar palpasyonla ya da sağma ile
değerlendirilebilir. Çıkan sıvı, miktar ve yapı olarak gözlenmelidir. Niteliğinin yanı sıra püy
varlığı, görünüşü, viskozitesi önemlidir.
Dil, tat alma organıdır, fonksiyonu sature tuz ve acı solüsyonlarla, kinin, fruktoz ya da
diğer şekerlerle değerlendirilebilir.
Oral kavitenin bir diğer fonksiyonu çiğnemedir. Çiğneme ve yutmanın olması için bir
miktar tükürük varolmalıdır, çiğneme kasları koordine olmalıdır ve fonksiyon gören TME
hastalıksız, dişler ve periodonsiyum sağlıklı, oral ve pharyngeal mukoza normal, dişlerin
yeterli oklüzyonu varolmalıdır. Bu yapılardaki belirgin bozukluklar, çiğnemeyi tamamen
kesintiye uğratmamakla birlikte sınırlı çene açıklığı, çeneleri hareket ettirememe, ağrı,
yutma güçlüğü ve çiğneme sırasında ağrı gibi bazı semptomları ortaya çıkarabilir.
Bell's palcy (periferik yüz felci), parotis adenoid kistik karsinoması, çene tümörleri gibi
bazı durumlar, parestezi veya paralizi gibi nörolojik semptomlara neden olabilir.
Yüz
kaslarının çalışıp çalışmadığı kontrol edilir. Alnını kırıştırma, gözünü kapatma, açma, dudak
hareketleri, ıslık çalma, çift taraflı ve tam olarak yapılıyor mu? Dil, yumuşak damak
hareketleri, çeneyi açıp-kapatan kasların fonksiyonu, trismus olup olmadığı kontrol
edilmelidir.
Nodül Muayenesi:
İnspeksiyonla ve palpasyonla lokalize edilmiş bir nodül, kompozisyonu yönünden
değerlendirilmelidir.
Nodülün
kompozisyonu,
belirli
fiziksel
bulgularına
göre
değerlendirilebilir: yoğunluk, (kıvam), flüktüasyon, sıvı titreşimi, translusensi, pulsatilite
(nabız atımı), sıkıştırılabilirliği ve sesleri.
Kıvam, palpe eden parmaklar arasında, nodülün mobilite derecesini tanımlar. Kıvamı
tanımlayan sıfatlar; sert (indurate) = sıkıştırılamayan yumru, lastik (kauçuk) gibi =
50
kauçuk bir silgi kıvamında, sünger gibi = yumuşak ve bir miktar esneklikle sıkıştırılabilir,
yumuşak = esnekliği olmaksızın sıkıştırılabilir.
Fluktasyon: Bir elin baş, işaret ve orta parmakları ile nodülün üç farklı kadranını
destekleyerek değerlendirilebilir. 4. kadran ise daha sonra diğer elin işaret parmağı ile
sıkıştırılır. Sıvı dolu bir kavite, artmış baskıyı her yönde eşit olarak geçirir ve diğer elin
üç parmağının her biriyle hissedilir. Solid bir kitle, bastırıldığı zaman bir başka yöne
çıkıntı yapabilir veya yapmayabilir, fakat her yöne eşit şekilde çıkıntı yapmaz. Daha
küçük nodüller, bidigital olarak muayene edilebilir.
Sıvı titreşimi, fluktuan bir nodülde bazen hissedilen vuruş dalgaları için kullanılan bir
ifadedir. Dalgayı hissetmek için nodülün bir tarafına perküsyon yapılırken, diğer tarafı
geçiş yapan vibrasyon için palpe edilir. Sıvı titreşimi, küçük yumrularda muhtemelen
saptanmaz, çünkü dalga hareketleri çok hızlıdır.
Bir nodülün translüsensisi (ışık geçirgenliği), parlak ışıklı ucu olan bir aperey ile
transillüminasyon yaparak değerlendirilebilir. Berrak sıvılar ışığı geçirir, kan, püy veya
solidler geçirmez. Su, serum, lenf, plazma ve yağ içeren nodüller, transillüminasyonda
karanlık bir odada kırmızı bir parlaklık gösterirler.
Pulsasyon, özellikle boyun bölgesindeki bazı nodüller pulsatildir ve titreşimleri gözle
görülebilir. Nodülün kendisinin mi pulsatil olduğu, yoksa komşu bir dokuda mı nabız atım
geçişi olduğu saptanmalıdır. Eğer bidigital palpasyonda, parmaklar ayrı taraflara itilirse,
nodülün kendisi genişleyip büzülüyor demektir. Eğer parmaklar aynı yönde itiliyorsa
pulsasyon, sıklıkla komşu anevrizmalar veya vasküler neoplazilere bağlıdır. Santral
hemangioma veya arteriel-venöz anevrizma kompresyonu takiben üzerinde yer alan
dişin, soketinde, pulsasyonuna neden olabilir.
Nodülün sıkıştırılabilirliği, bidigital veya bimanuel palpasyonla saptanabilir. Solid kitleler,
kauçuk kıvamları nedeniyle az bir miktar sıkıştırılabilirler, oysa sıvı dolu kitleler tamamen
yassılaştırılabilirler. Kistler de, diğer sıvı dolu lezyonlar gibi, bastırılınca şekil
değiştirebilirler, fakat baskı kalkar kalkmaz, eski formlarına dönerler.
51
Diğer sesler, birçok vasküler nodülde görülür ve sistolik kan basıncına uyar.
Nodülün, kompozisyonu değerlendirilirken, pozisyonu, rengi, şekli, boyutu, yüzey
dokusu, sınırları, sıcaklığı ve hassasiyet varlığı da gözlenebilir. Eğer bir nodül, yüzeye yakın
lokalize ise, bir kas ile yakınlığı, (kas kasıldığında, nodül daha belirgin, çıkıntılı hale
geliyorsa) araştırılabilir.
Derin veya kas içindeki bir nodülü, kontraksiyonda saptamak
giderek daha güç hale gelebilir.
Yüzey dokusundaki değişiklikler, nodülün gelişim şeklini ve hızını gösterebilir. Yüzey
ülserasyonu malignitenin bir işareti olabilir, kızarıklık inflamasyonun işareti olabilir. Nodül
tarafından tutulan lenf drenajı, büyümüş ve hassas lenf düğümleri yönünden gözlenmelidir,
bu, nodülün inflamatuar olabileceğini gösterir.
Ağrısız, düğüm düğüm, sertleşmiş nodlar, metastatik hastalığı gösterir.
Ülser Muayenesi:
Ağız içinde veya çevresinde meydana gelen çoğu lezyon ülseratiftir. Bazen ülserler,
zararsız, önemsiz durumlarla ya da yüksek bulaşıcılığı olan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya
çıkar, bazıları ise malign hastalıkların klinik görünümleridir. Ülserler, tabanı, kenarları,
derinliği, rengi, boşalımı ve çevresindeki dokularla ilişkisi yönünden değerlendirilmelidir.
Ülserin tabanı: Lezyonun alt kısmında işgal ettiği sahadır.
Sifiliz ülserinin güderiye benzer bir döşemesi vardır.
Tüberküloz ve histoplasmosis gibi diğer granülomatöz ülserler, tabanında, pyojenik bir
granülomayı andıran mavimsi bir granülasyon dokusuna sahip olabilir.
İskemik veya atrofik ülserler, ekspoze kemik, periosteum veya tendon olabilen
tabanlarında, genellikle granülasyon dokusu içermezler.
Tabandaki kızarıklık vaskülariteyi ve muhtemelen ülserin iyileşmeye yatkınlığını gösterir.
Ülserin sınırlarının karakteristiğine dikkat etmek önemlidir. Sığ bir ülserin düz, eğimli
kenarı, iyileşmenin bir işareti olabilir. Epiteliumun bütün kalınlığını tutan zımba deliği gibi
nekrotik kenar, sifilitik ülserlerde, onarım gayreti olmadığı zaman görülür. Yıkım gösteren bir
kenar tüberkülozda, yuvarlaklaşmış, sınırlı, sığ bir derinlik ise sıklıkla basal cell
carsinomalarda görülür. Normal deri üzerini kaplayan dışa dönmüş kenarları olan daha
52
derin bir ülser, squamoz cell carsinomanın belirtisi olabilir. Ülserin derinliği de göz önünde
tutulmalıdır. Eğimli bir sınırı olan, derinliği giderek sığlaşan ülserler iyileşme belirtisi
gösteren ülserlerdir. Ülserler sıklıkla nonspesifik orijinlidir ve kendi kendini sınırlar. Biopsi
gibi kesin yöntemler bir kaç hafta geciktirilebilir, çünkü birçok oral ülseratif durumlar, bu
periyodda rezolüsyon belirtileri gösterecektir.
Bir ülserden boşalım veya sekresyon bir krut veya kabuk varsa kolay kolay
görülmeyebilir.
Tedaviye cevap vermeyen ve klinik olarak malignite göstermeyen bir ülserde , krut
veya kabuğu kaldırıp, sekresyonu, kültür ya da sensitivite testleri için toplanarak daha ileri
çalışmalar yapılabilir. Bazı örneklerde bu materyalin histolojik incelemesi, viral enfeksiyonu
düşündüren nükleer inklüzyon cisimciklerini saptamada yaralı olabilir: pemfigusta görülen
akantolitik (Tzanck) hücreleri ve nadiren malign hücreler saptanabilir.
Diğer önemli bir konu, ülserin, çevresindeki dokularla ilişkisidir. Eğer sınırları sert ise
genellikle tümör hücreleri tarafından (özellikle basal cell ve squamous cell carsinomalar ile
görülen) daha derin dokuların invazyonunun bir işaretidir.
EKSTRAORAL MUAYENE
Yürüme: Normal koordinasyon, duruş ve yürüyüş için motor, vestibüler ve propriyoseptif
yolların entegrasyonuna gerek vardır. Bu yollardaki herhangi birinde oluşan lezyon
karakteristik bozukluklara neden olur.
Histeriklerde ve hastalık taklidi yapanlarda topallama, ağrılı topallama taklididir, hem
topallama, hem de ağrı mimikleri abartılıdır.
Özellikle alt ekstremite eklemlerinin artritinde yürüyüş güçleşir. Hasta, ağrılı adımını
çabuk atıp, bir an önce ağrısız bacağa basmak ister ve vücut ağırlığını ağrısız tarafa
verir.
Anemili hastalarda görülen " claudicatio intermittens " de, yürürken kasların artan
oksijen gereksiniminin karşılanamamasından dolayı ağrılı kramplar başlar, hasta
topallar, durmak zorunda kalır.
Konjenital kalça çıkıkları veya edinsel çeşitli eklem ankilozları, ayaktaki bir rahatsızlık,
travmatik artraljilerde, protez taşıyanlarda yürüyüş bozuklukları söz konusudur.
Hemiplejik yürüyüş, istemli 1.motor nöron hastalığında görülür. Bacakta ekstansör ve
addüktör kaslarda tonus artışı vardır. Bu nedenle bacak ve bileklerini bükemeyen hasta,
bacağına, kalçadan dışa-öne kavis çizdirerek adım atabilir.
Spastik yürüyüş: Hemipleji ile aynı etken vardır. Bunlar makaslayarak yürürler.
53
Parkinson yürüyüşü: Gövde ve baş öne eğik, ufak ve ani adımlarla, yavaş, blok şeklinde
yürüyüş vardır. Kolların hareketi kaybolmuştur. Hastalığın başlangıcında bu bulgular tek
taraflıdır ve tanı açısından önemlidir.
Myastenia gravis: Kaslar çabuk yorulduğundan, kas tonusu azalır, hasta halsiz, yorgun,
çok ağır yürür. Mimik kasları da yorgun, konuşma ve çiğnemede güçlük vardır.
Multiple sklerozda; sallanarak, düzensiz yürüyüş, Akromegalide kambur yürüyüş, çocuk
felci geçirenlerde ayakları fazla kaldırarak yürüme, diabette topallama görülebilir.
Konuşma:
Konuşma tarzı, hastanın sosyal, kültürel ve eğitim durumunun anlaşılmasında yardımcı
olur.
Alkoliklerde,
Ağız kuruluğu oluşturan nedenlere bağlı olarak konuşma değişiktir.
Parkinson,
Serebrovasküler travma,
Multıple sklerozda kesintili,
Nörolojik bozukluklarda zor anlaşılır konuşma vardır.
Difteride ses kısıklığı,
Ses telleri lezyonlarında veya cerrahi operasyonlarında boğuk ve güç konuşma, ses
telleri paralizisinde karakteristik zayıf ses,
Malign neoplaziler sonucu ses telleri kesilirse konuşamama,
Hematom, çarpma, beyin hasarı sonucu konuşamama (afazi),
Ankyloglossia’da dil frenilumunun kısalığına bağlı olarak R harfini söyleyememe,
Larynx carsinomasında ses kısıklığı,
Dudak-damak yarıklarında konuşma zorluğu,
Diş eksiklikleri(özellikle ön grup) ve oklüzyon bozukluklarında bazı harfleri tam
söyleyememe,
Burun tıkanıklığında boğuk ses,
Nörolojik bozukluklarda ve ağız, burun, dudak, damak, diş, larinks gibi sesle ilgili
organların hastalıklarında konuşma bozuklukları görülür.
Miksödemde ses monoton ve kabadır.
Gözler: Göz muayenesi inspeksiyonla yapılır. Gün ışığı ya da fluoresan ışık tercih
edilmelidir. Reflektör ışığı kullanılmaz. Özellikle 3 bölge incelenmelidir:
Sklera, konjuktiva ve göz kapakları.
Üst göz kapaklarının düşük oluşuna pitozis denir. Nedeni n.oculomotoriusun kongenital
veya akkiz (menenjit, difteri, ensefalit) rahatsızlıklarıdır.
Myastenia gravis'te kaslara ait bozukluktan pitozis olabilir.
Göz kapağının kapanamaması lagoftalmos, n.facialisin periferik felci nedeniyle
m.orbicularis oculinin kasılamaması sonucu oluşur.
54
Göz kapaklarının retraksiyonu, birbirinden uzaklaşmasıdır. Hipertroidide, ekzoftalmide
görülür. Ekzoftalmi gözün fırlaklığına denir ve Basedow-Graves tipi hipertiroidide
görülür.
Arpacık (hordeolum): Kirpik foliküllerinin stafilokoksik iltihabıdır, ağrılıdır, enfeksiyon
bulguları vardır.
Chalazion: Genellikle üst göz kapağında yağ bezlerinden birinin kanalının tıkanması
sonucu oluşan retansiyon kistidir, ağrısızdır.
Konjuktivitte ağrı ve fotofobi vardır. Bakteriel ise mukopürülan, viral ise seröz salgı vardır
(sklera iltihabında salgı yoktur).
Kafa travmalarında, kanama diatezlerinde, hipertansiyonda konjuktiva altı kanamaları
sonucu sklerada kanlanma olabilir.
Konjuktivada anemi, siyanoz, sarılık bulguları izlenebilir.
Sarılığın ilk farkedildiği yer skleradır. Sarılık periferden başlar.
Osteogenesis imperfektada sklera mavi renk alır. (sklera incelmiştir, choroidea tabakası
yansır.)
Demir eksikliği anemisinde sklera mavimsi soluk beyaz, pernisiyöz anemide soluk
sarıdır.
Bakteriel endokarditte peteşiler, kalp defektlerinde mavi mor renk izlenir.
Steven-Johnson, Reiter sendromu, kızamık ve sifilizde konjuktivit, Behcet ve sifilizde
keratit görülür.
Akut glomerülonefritte göz kapakları ödemlidir.
Romatoid artrit ve Sjogren sendromunda kuruluk ilerlerse vitrois tabakası parçalanır ve
körlük ortaya çıkar.
Hiperkolesteremi ve diabette göz kapaklarında lipit birikimi, hipertiroidizmde göz
kapaklarında solukluk ve ödem görülür.
Glokom: Göz içinde sıvı birikimi sonucu göz içi basıncı artar, ağrı ve görme bozukluğu
vardır.
Katarakt: Göz merceğinin gelişimsel veya dejeneratif opaklaşmasıdır. Giderek ilerleyen
görme bozukluğu, ağrısızdır. Kullanılan kalın camlı gözlükler, maxilladan geliyor hissi
veren ağrılara yol açar.
Deri: Deri muayenesi en iyi gün ışığında yapılır. Oda sıcaklığı normal olmalıdır.
Muayenede, lezyonun yerleşme yerine dikkat edilmelidir. Bazı lezyonların kendine özgü
lokalizasyonları vardır. Örn: psöriasis (sedef) oral mukozada hiperkeratinize lezyonlar
olarak gözlenir. Vücutta ise özellikle diz, dirsek, saçlı deri ve sakal bölgelere yerleşir.
Lezyonun asimetrik veya ünilateral oluşu önemlidir. Örn: Herpes zoster sadece tek
taraflıdır. Lezyonun sayısı ve yaşlarına da dikkate edilmelidir. Elementer lezyonların bir
veya birkaçının birarada olması ve bunun dağılımı, hastalığa göre değişir. Örn: Su
çiçeğinde lezyonların yaşları farklıdır. Bunların dışında deri muayenesi yapılırken, lezyonun
kenarlarının durumu, renk, yüzey, kaideleri, duyu bozukluğu da önemli noktalardır.
İnspeksiyonda derinin rengi önemlidir. Siyanoz, gangren, sarılık, pigmentasyon
artması ve azalması, deri lezyonları, döküntüler, kaşıntı izleri, ödem veya atrofi,
inspeksiyonla farkedilir.
55
Diaskopi: Doku üzerine şeffaf bir plak veya camla basınç suretiyle yapılan muayenedir. Bu
muayene ile kırmızı-morumsu renkli lezyonların kaynaklarının damarlar mı, başka nedenler
mi olduğu anlaşılır. Cam plak lezyonun üzerine hafifçe bastırılır, lezyon içinde kan dolaşımı
varsa, o anda rengi beyazlaşır, basınç kalkınca eski rengine döner. Örn: Varisler,
telenjektazi, hemangiom, eritroplaziler. Lezyonda beyazlaşma olmazsa, amalgam,
mürekkep gibi boya, lokalize pigmentasyonlar, peteşi, ekimoz, hematom gibi kanın damar
dışına çıktığı diğer oluşumlar akla gelir.
Derinin esnekliği, incelik, kalınlık, ıslaklık, kuruluğu, ödemi, ısı değişmeleri, yağlılık
durumu palpasyonla farkedilir.
Deri palpasyonu ile vücut sıcaklığı hakkında bilgi sahibi olunabilir. El sırtı ile palpe
edilirse, küçük sıcaklık farkları daha iyi anlaşılabilir. Ateşli hastalıklarda deri sıcak ve
kuru ise ateşin yüksek kalacağını, sıcak fakat nemli ise ateşin düşmeye başladığını
gösterir.
Hipertiroidide deri sıcak ve hafif nemlidir. Güneş ışığında deri sıcak fakat kurudur.
Deride lokal sıcaklık, lokal iltihabı gösterebilir.
Büyük ve bol kan alan tümörlerin yüzeyi sıcaktır.
Lokal olarak soğukluk daha çok extremitelerde bulunabilir. Bir bacağın veya ayağın
diğerinden soğuk oluşu, kan dolaşımının yetersiz olduğunu gösterir.
Yağ bezleri fazla salgı yaparsa, deri yağlı görünüm kazanır. Yağ salgısı azalırsa deri
kuru olur.
Büyük su kayıplarında (dehidratasyon) deri kurur ve esnekliğini kaybeder. Deri ve
derialtı dokusu, büyük miktarda suyu depo edebilir. Organizmada su biriktiği hallerde
deri kalınlaşır, gode oluşur.(kalp yetersizliği, akut glomerulonefrit, nefrotik sendromlar,
karaciğer sirozu, venöz veya lenfatik direnajın bozulduğu haller.)
Eller-Tırnaklar: El-tırnak muayenesi soğuk ortamda ya da hasta soğuk dış ortamdan henüz
gelmişse yapılmamalıdır. Muayenede önce hastanın eli, hekimin elinin üzerine konarak (iki
parmak üzerine) el sırtı incelenir. Derinin kalitesine, parmak eklemlerine, tırnak ve tırnak
yataklarına bakılır. Avuç içinde ise, yine derinin kalitesine ve el-avuç çizgilerine bakılır.
İnspeksiyon ve palpasyonla muayene edilir.
El sırtı kalınlaşmış, deri, altındaki dokular üzerinde kaydırılamıyor, deri iki parmak
arasında kıvrılamıyor ise, artrit ve Raynaud fenomeni de varsa sklerodermadan
kuşkulanılır.
Anemide tırnaklarda solukluk ve bazen avuç çizgilerinde silinme gözlenebilir. Özellikle
kandaki hemoglobin miktarı 7 gr/dl' nin altına düştüğü zaman. Anemide ayrıca eller
sıcaktır (periferde dilatasyon nedenli). Bastırılınca tırnak bir süre beyaz kalırsa anemi
vardır.
Hipertiroidili hastalarda eller sıcak ve nemlidir. Parmaklar açılıp, el uzatılınca elde
titreme (tremor) görülür.
Şoklarda, sol kalp yetmezliğinde eller soğuk, soluk ve parmak uçları siyanozludur.
56
Çomak parmak (Hipokrat parmağı) : El ve ayak parmak uçlarının şişip
yuvarlaklaşmasına, tırnakların enine ve boyuna bombeleşmesine ve tırnak kökündeki
açının düzleşmesine denir. Bazı solunum (bronş kanseri, akciğer süpürasyonları,
ampiyem, diffüz fibroza yolaçan sarkoidoz gibi hastalıklar), dolaşım (subakut bakteriyel
endokardit, siyanozlu konjenital kalp-damar hastalıkları...) ve sindirim (karaciğer sirozu,
steatoreler, ülserli kolit ...) sistemi hastalıklarında görülür.
Siyanozla birlikte olan çomak parmaklarda öncelikle kalp-damar sisteminin
konjenital anomalileri düşünülmelidir, ancak yaygın akciğer hastalıklarında
da parmak uçları siyanozlu olabilir.
Bakteriel endokarditte parmak uçlarında Osler nodülleri denen, ağrılı, küçük, kırmızı
nodüller vardır. Ayrıca parmak uçlarında derialtı kanamaları da görülür (Janeway's spot)
Demir eksikliği anemisi ağır seyrediyorsa, kaşıktırnak denen tırnak çukurlaşması
görülebilir.
Tırnaklarda görülen beyaz çizgiler veya noktalar; Minör travmalarda, kronik karaciğer
hastalıklarında, kronik arsenik zehirlenmesi, hipoalbulinemi, kronik böbrek hastalarında,
Hodgking’s hastalığında, kalsiyum metabolizması bozukluklarında, mantarda ve talyum
zehirlenmesinde de görülür.
Normalden çok şeffaf tırnaklar, atrial ve ventriküler septal defektleri akla getirir.
Derinin mantar enfeksiyonu tırnakları tutmuşsa, tırnakta kalınlaşma, koyu renk ve
deformiteler,
Hepatitte tırnaklarda sararma olabilir.
Çeşitli sendromlarda parmaklarda yapışıklık (Syndactily), veya sayı fazlalığı (polydactily)
görülebilir.
Romatoid artritte el parmakları ilk yakalanan eklemlerdir. Karpal tünel sendromu görülür.
El sırtında çeşitli deri lezyonları; lichen planus, pemphigus, eritema multiforme, StevenJohnson sendromu, vezikülo-büllöz lezyonlar, vitiligo görülebilir.
Raynaud fenomeni: Organik damar tıkanıklığına bağlı parmak uçlarında sürekli spazm
ve gangren vardır. Raynaud sendromunda parmak arteriollerinin spazmı sonucu parmak
uçları beyazlaşır, morarır. Soğuk etkisiyle vazokonstrüksiyon, ısınınca kızarıklık
meydana gelir.
Parkinson hastalığında, ellerde para sayma hareketine benzer statik tremor vardır.
Myotonik distrofide kasların dekontrüksiyonunda güçlük vardır. Yumruk yapınca geri
açamaz.
Akromegalide el ve ayaklarda büyüme,
Addison hastalığında kutanöz ve mukozal pigmentasyona bağlı kahverengi lekeler,
Mongolizmde extremiteler kısa, eller kare, parmaklar güdüktür.
Seconder sifilizde tırnak kalınlaşır,
Darier hastalığında tırnak ve parmak uçlarında V şeklinde çentikler vardır.
Marfan sendromunda uzun, ince eller ve parmaklar (örümcek el),
Heyecan, hipertansiyon, histeri, korku, hipoparatiroidizm, epilepsi, multiple sklerozda
tremor,
57
Ellerde bakteriel enfeksiyonlar(sifiliz 2.dönem roseol ve 3.dönem gom lezyonları,
leprada tüberkül ve leprom), virütik enfeksiyonlar (herpes simplex vezikülleri, el-ayakağız hastalığı, verruca vulgaris), mantar enfeksiyonları (Moniliasisde primer lezyon
parmak ucunda, beyazdır. Blastomycosis küçük, kırmızı papüller halindedir, el ve ayakta
görülür).
Burun: İnspeksiyonla muayene edilir.
Septum deviasyonu görülebilir. Bu durumda hasta ağız solunumu yapar, ayrıca
deviasyonun olduğu tarafta maksiller sinüs direne olamaz ve sinüzit gelişir.
Burun poliplerinde de aynı bulgularla halitosis görülebilir.
Konjenital sifiliz tarda' da semer burun görüntüsü vardır. Aynı şekilde leprada da
burunda deformite sözkonusudur.
Epistaksis; akut romatizma, Weil hastalığı, hipertansiyon, kanda şekilli eleman
bozukluklarının habercisi olabilir.
Burun tabanında ve yüzde şişlikte görülen nazoalvoler kistlere rastlanabilir. Ayrıca üst
lateral (veya santral) dişin apse ve kistlerinde, burunda gerber çıkıntısı oluşabilir.
Erisipel, burunun iki yanında, arada sağlam deri bırakmaksızın görüntü veren eritemli
sahalardır.
Burundan akan parlak, sarı sıvı, sinüs retansiyon kistinin habercisi olabilir.
Sistemik lupus eritematosusda burun yanlarında kelebek şeklinde hiperemi bölgeleri
vardır.
Siyanozda burun ucunda morluk oluşur.
Kulaklar: İnspeksiyonla muayenede bazı sistemik hastalıkların bulguları görülebilir.
Mongolizmde kulak kepçeleri küçüktür ve lobül yoktur.
Gut hastalığında, kulakta helixler üzerinde tofüsler (içinde sodyum biürat kristalleri
bulunan yuvarlak kabarıklıklar) bulunabilir.
Kabakulakta kulak memeleri öne doğru ve kalkıktır, mastoidle angulus mandibula
arasından başlayan şişlik vardır.
Kulak çevresinde periauricular lenf nodülleri dikkatle muayene edilmelidir.
Kızamıkta döküntüler öncelikle kulak arkasından başlar.
Güneşte çalışanlarda (örn: çiftçi) burunda ve dudakta olduğu gibi kulaklarda da displazik
değişimler meydana gelebilir.
İlaç allerjileri ve kontakt dermatitte deri döküntüleri kulakta da görülebilir.
Otitis mediada akıntı vardır.
Çocukluk hastalıkları, ilaçlar (kinin, salisilat, streptomisin), arsenik, civa, alkol, sürekli
veya geçici sağırlığa neden olabilir.
Anemi, ateroskleroz ve sifilizin 8. kafa çiftini tutması sonucu sağırlık gelişebilir.
Hipo ve hipertansiyonda, vertigoda kulak çınlaması görülür.
Baş-boyun asimetrik bulguları: İnspeksiyon ve palpasyonla muayene edilir.
Travma ve kazalara bağlı kırık, çıkıklarda,
58
Odontojen, nonodontojen apse, kist, tümör gibi oluşumlarda,
Kabakulakta parotisin tek taraflı şişmesinde asimetri olur.
Baş-boyun tümörlerinde,
Skar dokularına bağlı olarak,
Lenfadenopatide,
Ödemde asimetri vardır.
Cushing sendromunda ve uzun süre kortizon kullananlarda aydede yüz,
Facial paralizide yüz kaslarının hareketinde asimetri,
Ludwig anjininde submaksiller ve submental bölgeye uzanan şişlik,
Dermoid, bronşial ve tiroglossal kistlerde asimetri,
Kaşektiklerde görülen hipokrat yüzde asimetri, orbita üzeri çıkıntılıdır. Supraclavicular
fossa çukurlaşması ilk belirtidir.
Romatizmanın ardından görülen konjestif kalp hastalıklarında, böbrek hastalıklarında
boyun venleri çok belirgindir.
Akromegalide mandibula ileri doğru itilmiş, dil büyüktür.
Paget' te kafanın frontal ve yan bölgeleri asimetrik olarak genişler.
Raşitizmde frontal ve parietal kemiklerde genişleme ve kare yüz,
Lepranın bir çeşidi olan Hansen hastalığında, burun yanları, yanak ve çene ucunda
gelişen nodüller büyür ve aslan yüzü oluşur.
Guatr’da tiroid büyür, boyunda şişlik oluşur.
Cleido-cranial dysostosisde baş-boyunda anomali vardır, clavicula tek veya çift taraflı
gelişmemiştir.
Sklerodermada yüz derisi gergin, ağız açılamaz,
Tetanozda yüz kaslarında spazm ve şeytan gülüşü,
Hemifacial hipertrophy’de yüzde tek taraflı büyüme görülür. Zygomatik ark ve orbita
kenarı atrofiye olduğundan, bu bölgeler daha iyi gözlenir.
Apseli dişlere bağlı flegmon ve perikoronitte asimetri,
Garre esteomyeliti,
Cat Scratch fever,
Fibröz displazi,
Sialolithiasis ve diğer tükrük bezi enfeksiyonlarında,
Posttravmatik ödemde,
Tek taraflı masseter hipertrofisinde,
Fasial amfizemde yüzde tek taraflı büyüme ve asimetri vardır.
Torticollis: M.Sternocleidomastoideusun tek taraflı gelişimine bağlı olarak baş yana
eğilir.
59
Yüz:
Hipokrat yüz: Kaşektiklerde veya ağır hastalığa bağlı ölmek üzere olanlarda görülür.
Gözler çukura kaçmış, burun sivrilmiş, göz kapakları düşmüş, yanaklar çökük, alt dudak
sarkıktır.
Parkinsonda yüz ifadesiz, maske gibi, baş ve ellerde titreme vardır.
Mixödemde bütün yüz şiş gibi durur. Göz kapakları ödemli, burun kaba, makroglossi,
deri kuru ve kalın, kaş ve saçlar dökülebilir, renk balmumu gibi, konuşma yavaş, ses
kalındır.
Kretinizmde (konjenital hipotiroidi) göz yuvarlak, dudaklar kalın, makroglossi, göz
kapakları şiştir.
Basedow Graves hastalığında (exoftalmik guatr) hipertiroidi belirtileri (tirotoksikoz) ve
karakteristik yüz görünümü vardır.
Akromegali ve gigantizmde kraniumla birlikte yüz de büyüktür.
Sklerodermada, yüz derisinde de atrofi vardır. Deri, alt dokulara iyice yapışık, çizgiler
kaybolmuştur.
Kronik alkolizmde yüzde yorgun görünüm, yanak ve burun kırmızı, üzeri telenjektazili,
gözler kızarıktır.
Mitral stenozda yanaklar kırmızı, dudaklar mordur. Aort yetersizliğinde yüz soluk,
subakut bakteriel endokarditiste kahverengine kaçan solukluk vardır.
Addison hastalığında yüz esmerleşmiştir.
Yüzde ödem, özellikle göz kapaklarından başlar, çünkü onların deri altı dokusu
gevşektir. Yüz ödemine bufisür denir. Akut, subakut glomerülonefrit, nefrotik sendromda
ayrıca konjestif kalp yetersizliği ve mediasten kompresyonunda (mediastende üst vena
kavanın sıkışması sonucu oluşur) yüzde ödem bulunur. Boyun venlerinde gelişme
vardır. Ancak konjestif kalp yetersizliğinde genişlemiş juguler venlerde venöz pulsasyon
belirgin olarak görülürken, mediasten kompresyonunda genişlemiş boyun venleri pulsatil
değildir.
Alerji veya konjenital enzim defekti sonucu oluşan angionörotik ödemde, yüzde, özellikle
göz kapaklarında ödem bulunur.
Sinüsler: Paranasal sinüsler 4 tanedir; ethmoidal, sphenoidal, maksiller, frontal. Bunlardan
maksiller ve frontal sinüsleri klinik olarak muayene etmek mümkündür.
Bu amaçla şu
yöntemler kullanılabilir.
1.
2.
3.
4.
Transillüminasyon
Palpasyon
Başın değişik hareketleri ile (baş arkaya atılarak ve dizlere kadar eğdirilerek)
Pharynx arka duvarındaki akıntıya bakılır.
Sinüslerde akut, subakut, kronik sinüzitler, intrensek veya ekstrensek kistler,
tümörler, perforasyonlar, sinüsleri atake edebilen çeşitli lezyonlar (fibröz displazi ...)
bulunabilir. Maksiller sinüsün üst çene dişleri ile yakın komşuluğu önemlidir.
60
Maksiller sinüzit, genel olarak streptokok, pnömokok ve stafilokoklar tarafından oluşturulur.
Akut solunum yolu enfeksiyonu sinüzite zemin hazırlar. Kronik sinüziti, gr (-) çomak ve
anaeroblar oluşturur. Bu vakalarda bir diş enfeksiyonuna sık rastlanır. ÜSYE ile gelişen
sinüzitte, burun mukozası, sinüs açıklığını tıkar, sinüs içindeki oksijen, mukoza tarafından
absorbe edilir, sinüste negatif basınç oluşur, ağrı gelişir. Tıkanıklık sürerse, mukozadan
sinüse transüdasyon olur ve sinüsü doldurur. Bu transüda, bakteri ve mikroorganizmalar
için iyi bir besi yeridir. Belirtiler: Lokal ağrı, baş, göz, diş ve kulağa yansıyan ağrılar, şişme,
ödem, nazal ve orofaringeal akıntı, ilerlerse kırıklık ve ateş. Ampiyem: Sinüs boşluğunun
cerahatle dolması. Sinüs ostiumu kalınlaşmış ve enfeksiyon ile bloke edilmişse
radyografide sinüs opak görünür.
Kistler:
1. Mukosel (müköz retansiyon kisti): Mukozadaki serömüköz bezlerin obstrüksiyonu
ile oluşur. Primer kisttir.
2. Seconder kistler: Komşu dokulardan kaynaklanan kistlerdir. Genelde dental
kaynaklı kistlerdir.
3. Odontojenik keratokist: Dental lamina kökenli bir kisttir. Daha çok mandibula
molar bölgede, maksillada kanin ve III.molar bölgesinde görülürler. Agresiv büyür,
sinüste olabilir, lokal invazivdir.
Tümörler: İyi huylular; polip, fibrom, angiom, enkondrom, osteom (mezanşimal) ,
papillom. Kötü huylular; maxiller sinüs karsinomu, lenfoma, osteosarkom, fibrosarkom,
kondrosarkom.
Perforasyonlar: Travma sonucu sinüs duvarının zedelenip, ağız ile ilişkiye geçmesidir.
Oro-antral fistül meydana gelir. Nedenleri, yakın komşuluktaki dişlerin çekimi, kök ucu
enfeksiyonunun sinüs tabanını rezorbe etmesi, çekim sırasında dikkatsiz maniplasyon,
derin küretaj.
Maksiller sinüsü ilgilendiren diğer durumlar:
Damak yarıklı hastalarda nasal hava akımındaki değişik fizyolojik durumlar,
faringeal kas tonusunun azalmasına bağlı mukoza hipertrofisi ve östaki blokajı,
sinüzite neden olur.
Konjenital veya akkiz nazal septum deviasyonu, burun deliği genişliklerinin
eşitliğini bozar ve hava akımında değişiklikler olur. Bunu kompanze etmek için
geniş olan tarafın mukozası hipertrofiye uğrar ve ostiumu tıkayarak sinüzite
neden olur.
Fibröz displazide maxillanın şekil ve boyutu değişir, bu sinüse de yansır. Sinüs
mediale geçer ve boyutu küçüktür.
Pagette sinüs gelişimi etkilenir.
Osteopetrosiste sinüs gelişmez.
61
Lenf düğümlerinin muayenesi:
Baş ve boyunun lenfatik direnajı:
Terminal grup düğümler: Baş ve boyunun bütün lenf damarları, direkt olarak veya
yüzeysel düğümlerden geçerek indirekt olarak bu grup düğümlere (derin servical)
direne olurlar. Derin servical düğümlerin efferentleri, juguler truncusa girer, sağda
jugulo-subclavian junction veya sağ lenfatik ductusta sonlanabilir, solda genellikle
ductus thorasicusa girer, ancak v.jugularis int. veya v.subclaviaya da katılabilir.
Derin servikal düğümlerin karotisin dış yüzeyi boyunca, üst ve alt grupları vardır.
Yüzeysel lenfatik direnaj :
Baş
Occipital, retroauricular, parotid, buccal
Boyun
Submandibular, submental, yüzeysel servical
Burun radixinin üst kısmındaki frontal bölge submandibuler düğümlere direne
olur.
Alının geri kalan kısmı, temporal bölge, lateral auriculer yüzün üst yarısı ve
meatus acusticus externusun ön duvarı yüzeysel parotid düğümlere direne olur.
Bunlara göz kapağı ve zigomatik bölge derisinden lateral damarlar da gelir.
Kulak lobülü, meatusun tabanı ve angulus mandibula üzerindeki deri ile parotisin
alt kısmı yüzeysel servical ya da derin üst servical düğümlere direne olur.
M.sternocleidomastoideusun, mastoidle birleşim yüzeyinde ve auricularis
posteriorun derininde retroauricular düğümler vardır, buradan çıkan damarlar da
üst derin servical düğümlere gider.
Yüzeysel servical düğümler, m.sternocleidomastoideusun yüzeyinde, v.jugularis
ext. boyunca dizilmiştir, bazı efferentleri derin
üst servical düğümlere gider, bazıları ise derin alt servical düğümlere gider.
Göz kapakları ve konjuktivayı direne eden lenf damarları yüzeysel parotis
düğümlerinden ve orta kulağın lenfini de alan, parotis içinde gömülü derin
düğümlerden geçer.
Submandibuler düğümler: Submandibuler üçgendeki derin servical fascianın
internalinde ve genellikle üç tanedir. Biri submandibuler glandın ön ucunda,
ikincisi mandibulaya ulaştığı yerdedir, diğer düğümler ise genellikle bez içinde
gömülü veya onun derininde yer alır.
Submandibuler düğümler, submental, buccal ve lingual düğümlerden damarları
içine alan geniş bir alanı direne eder, bunların efferentleri üst ve alt derin servical
düğümlere geçer.
Burunun dışı, yanaklar, üst dudak ve alt dudağın lateral kısımları direkt olarak
submandibuler düğümlere gider.
62
Dudakların ve yanakların mukoz membranı da submandibuler düğümlere direne
olur. Yanağın lateral kısımları parotid düğümlerine direne olur.
Alt dudağın santral kısmı, buccal döşeme ve lingual apex, submental düğümlere
direne olur. Bunlar her iki taraftan efferentleri alırlar, efferentleri submandibuler ve
jugulo-omohyoid düğümlere gider.
Nazal kavitenin lenfatikleri, ön bölge ve dış burun derisinden gelen damarlarla
yüzeysel olarak birleşir, submandibuler düğümlerde
sonlanır. Kavitenin diğer kısmı, paranasal sinüsler, nazofarinks
derin üst servical düğümlere direne olur veya retrofaringeal
düğümlerin içine gider.
Posterior nazal döşeme, parotid düğümlerine direne olabilir.
Timpanik ve antral mukozanın lenf damarları parotid ya da derin üst servical
düğümlere direne olur.
Ağızda;
Dişetlerinin lenfatikleri submandibuler düğümlere gider.
Sert damağınkiler öne doğru üst gingival damarlara gelir, fakat geri dönüp
superior konstrüktörü delerek üst derin servical ve retrofaringeal
düğümlerde de sonlanırlar.
Yumuşak damaktan, posterolateral olarak kısmen retrofaringeal, kısmen
üst derin servical düğümlere giderler.
Ağız tabanının ön kısmı derin üst servical grubun daha alttaki düğümlerine
direkt ya da submental düğümler aracılığıyla direne olur. Ağız tabanının
geri kalan kısmından damarlar submandibuler ve üst derin servical
düğümlere direne olur.
Dişlerin lenfatikleri, submandibuler ve derin servical düğümlere gider.
Tonsillerin damarları üst derin servical düğümlere gider, çoğunluğu
jugulodigastrik düğümlerde sonlanır.
Dil ön bölgesi marginal ve santral damarlara, papilla vallataların arkası,
dorsal lenf damarlarına direne olur.
Marginal Damarlar:
Dil apexi ve frenuler bölgeden, mukoza altında yaygın olarak dağılmış
düğümlere gider.
Bazıları mandibula periostuna bitişik mylohyoidi delerek submental
düğümlere ve hyoid kemiğin önünden jugulo-omohyoid düğümlere gider.
Bazı damarlar, mylohyoidi deler, ön veya orta submandibuler düğümlere
gider.
Bazıları aşağıya submandibuler beze gider ve jugulodigastrik düğümlerde
sonlanır.
Santral Damarlar : Marginal ve santral damarlara direne olan lingual yüzey
bölgeleri belirgin değildir. Santral damarlar genioglossusların arasından iner,
63
lingual venleri izleyerek derin servical düğümlere, özellikle jugulodigastrik ve
jugulo-omohyoid düğümlere gider. Bazıları ise mylohyoidi delerek submandibuler
düğümlere gider.
Dorsal Damarlar: Papilla vallataları ve onun arkasını direne eden damarlar,
faringeal duvarı deler, a.carotis externanın çevresinden geçerek jugulodigastrik
ve jugulo-omohyoid düğümlere ulaşırlar.
Pharynx ve servical özefagusun birleşik damarları derin servical düğümlere,
epiglottik bölgeden lenf damarları, infrahyoid düğümlere gider.
Lenf düğümlerinin muayenesi:
Çene altı lenf düğümlerinin muayenesi için bir el başa konur, hastanın başı öne eğilip çene
ucu sternuma dayanır, bölgedeki kas ve fascianın gevşemesi sağlanır. Hekim, hastanın
karşısında durmalıdır. Elin dört parmağı ile derin dokulardan alınıp mandibula iç duvarı
arasında sıkıştırarak lenf düğümleri bulunmaya çalışılır.
Servical lenf düğümleri için, hastanın başı, muayene edilecek tarafın ters yönüne
çevrilir. M.sternocleidomastoideusun ön yüzünde bulunan lenfler ele gelecek şekilde boyun
gerdirilir. Kas, ortaya çıkarıldıktan sonra parmaklarla bu bölge taranarak lenf düğümü
aranır.
Lenf düğümlerindeki şişme bölgede lokal inflamasyon ve neoplazik patolojilerde
meydana gelir. Hekim, lenfadenopatinin bulunduğu bölgeyi, lokalize mi, yaygın mı
olduğunu, tek taraflı mı, çift taraflı mı olduğunu, palpasyonda ağrılı olup olmadığını,
hareketli mi, fikse mi olduğunu, kıvamını, çevresindeki deride değişiklikler (renk, sıcaklık,
fistül ....) olup olmadığını dikkatle incelemelidir.
Akut Enfeksiyonda : Lenf düğümü büyük, hareketsiz, palpasyonda
ağrılı, lokal sıcaklık ve renk değişikliği vardır.
Kronik Enfeksiyonda: Lenf düğümü küçük, hareketli, palpasyonda
ağrısızdır.
Bu bulguların karışık olarak izlendiği durumlarda subakut enfeksiyondan söz
edilebilir. Neoplazik olaylarda genellikle tek bir lenf düğümünde şişme vardır. Hastalık
ilerledikçe lenf düğümü büyür, hareketsizleşir, çevre dokuya fikse olur ve en önemli özelliği
olan sertliğe ulaşır.
Çene altı lenf düğümlerinde büyümenin en yaygın nedenlerinden biri dişlerle ilgili
patolojilerdir. Genel olarak p.prulenta aşamasından itibaren pulpa enfeksiyonlarda, akut
ve kronik apikal paradontitis, apselerde, ilgili bölgede lenfadenopati izlenir.
Üst solunum yolu enfeksiyonları, sinüzit, faranjit, otitis media, yüzün yumuşak
dokularındaki enfeksiyonlar ve neoplazik olaylarda çene altı lenf düğümlerini etkiler.
Ağızdaki, dudak kenarındaki virütik hastalıklar, kronik, spesifik bazı enfeksiyonlar, kan
ve lenf sistemini tutan malign olaylar da submandibuler lenfadenopatiye yol açabilir.
64
Malign tümörler sıklıkla, vücudun başka bölgelerinden boyun bölgesine metastaz
yaparlar.
Boyun bölgesinde bir noktada başlayıp, kısa zamanda ilerleyerek yayılan
lenfadenopatide, lösemi, Hodkgin, lenfosarcoma, malign metastazlar, spesifik enfektif
granülomlar gibi kronik durumlar akla getirilmelidir.
Boyun bölgesini bilateral olarak tutan ve aniden oluşan lenfadenopatilerde genel bir
enfeksiyon tablosu ve enfeksiyonun diğer bulguları vardır.
Çene altı ve boyun bölgesindeki lenfadenopatilerin ayırıcı tanısı; tiroid bezi hipertrofisi,
bölgedeki neoplazik oluşumlar, sellülit, submandibuler ve sublingual tükürük bezlerinin
enfeksiyon, taş gibi durumları, neoplazileri ile yapılmalıdır.
Spesifik enfeksiyonlardan tüberküloz, brucellosis, fungus granülomalarında, sifilizde
servical bölgedeki ve vücudun diğer lenf düğümlerinde büyüme görülür.
Tonsillitis, kızıl, difteride servical lenfadenopati vardır.
Tifoda submandibuler lenfadenopati izlenir.
Viral hastalıklardan enfeksiyöz mononükleozda submandibuler ve servical, suçiçeğinde
servical lenfadenopati vardır.
Herpetik gingivostomatitis ve vincent enfeksiyonunda submandibuler ve servical
lenfadenopati görülür.
Dudak ve dil sifilizinde, dudak ve dil karsinomalarında dil ülserlerinde ilgili düğümlerde
büyüme gözlenir.
Metastazda, tümör hücreleri lenf kanallarına girdikten sonra, yakın ve uzak lenf
düğümlerine taşınırlar. Karsinoma esas olarak lenf yoluyla yayılır, sarcomanın lenf
yoluyla yayılımı sık görülmez.
Farinks tümörlerinde sağ ve solda angulus mandibulaya yakın düğümlerde, servical
düğümlerde büyüme görülür.
Tükürük bezi tümörlerinden parotiste sık görülen mixed tümörler, lenf düğümüne
metastaz yapmadıkça lenf bulgusu yoktur.
Lenfoid dokuyu oluşturan, lenfosit ve reticulum hücrelerinden köken alan tümörlerde,
önce tek bir lenf düğümü, daha sonra düğüm grubu, sonra da vücudun tüm düğümleri,
dalak ve karaciğerin lenfoid dokusu tutulur. Lenfatik sisteme ait tümörlerde, servical
lenfadenopati ilk farkedilen bulgulardandır.
Trakea Muayenesi:
İnspeksiyonla trakenin orta hatta olup olmadığına bakılır.
Bir tümör kitlesi ya da tiroid dokusu tarafından itilmiş olabilir.
Atelektaziye bağlı olarak çekilebilir.
Substernal çukura konan parmak trakeyi orta hatta palpe eder.
Akciğer fibrozisinde ve atelektazide trake, hasta tarafa kayar, divertikül olur.
Pnömothorax, plevra sıvısı artışı, mediasten tümöründe karşı tarafa itilir.
Aort anevrizmalarında her sistolde trakea aşağı çekilir.
65
Tiroid Muayenesi:
Vücut metabolizma hızı üzerine etkili 2 hormon salgılar. Tiroksin ve triiyodotirodin, ayrıca Ca
metabolizması için önemli olan kalsitonin’ de salgılar. Eksikliği metabolizma hızını % 40
yavaşlatır, fazlalığı % 60 - % 100 artırır.
Tiroid bezi boynun orta hattında yer alır, bir isthmus ile birbirine bağlı iki lobdan
oluşmuştur ve krikoid kıkırdağın altında yer alır. Normal olarak, sağ lob, soldan % 25 daha
büyük ve bezin tamamı, kadınlarda daha büyüktür. Hasta yutkunduğu zaman bez vertikal
yönde hareket eder. Hastanın çenesi hafifçe eğdirilerek, hekimin parmakları krikoid
kıkırdağa yerleştirilmelidir, sonra parmaklar trakenin her iki yanına yerleştirilir. Hastaya
yutkunması tekrar ettirilir. Hasta yutkunduğunda tiroidin boyutları değerlendirilebilir, şişlikler,
nodüller görülebilir.
Tiroidin incelenmesinde inspeksiyon ve palpasyon uygulanır. Yardımcı olarak ışık kaynağı
kullanılır. Normal bez inspeksiyonda görülmez, palpe edilmez, ancak çok zayıf kişilerde
yutkunma ile hafifçe görülebilir. Muayene sırasında hastaya yutkunması söylenir, bu sırada
gözlem yapılır. Palpasyonda ise hastanın karşısında durulup, iki elin başparmağı ile yatay
olarak krikoid kıkırdak ön bölgesinden tiroid isthmusu palpe edilir. Baş hafifçe öne
eğdirilerek kasların gevşemesi sağlanır.
Basit guatrda (iyot eksikliği), toksik guatrda (hipertiroidizm), tiroiditislerde, tiroid
neoplazilerinde tiroid bezi büyüme gösterebilir.
TME Muayenesi:
Mandibula kondili ile temporal kemiğin fossa articularisi arasındadır. İki kemik arasında
kıkırdak dokudan oluşmuş bir disk vardır. TME klinik olarak üç ana bölümde incelenir.
1- Kas muayenesi
2- TME muayenesi
3- Dental muayene
1- Kas muayenesi: Sağ ve sol taraf aynı anda palpe edilmelidir.
M.temporalis: Anterior bölümü için, zygomatik arkın üstü, TME önü
Orta bölümü için, zygomatik arkın ve TME' nin üstü Posterior bölümü için, kulağın
üst, arka kısmı palpe edilir.
M.massetericus: Bu kas, başlangıç yeri olan, zygomatik arkın lateral ve alt
yüzünden, angulus mandibulanın alt sınırındaki bitiş yerine kadar palpe edilebilir.
Üst kısmı için zygomatik arkın üstü ve TME önü, alt kısmı için ramusun alt sınırına
palpasyon uygulanır.
M.pterygoideus lateralis: Bu kasın alt bölümünün intraoral palpasyonu
mümkün değildir. Bununla birlikte, üst çene dişlerinin buccal yüzü boyunca, tüber
bölgesine kadar bir parmak kaydırılarak üst ve orta kısma ulaşılıp palpe edilebilir.
M.pterygoideus medialis: Bu kas, ağız içinde mandibuler blok anestezinin
yapıldığı yerin tam medial ve posterioruna, işaret parmağı yerleştirilerek palpe edilir.
66
Çiğneme kasları dışında, ayrıntılı bir değerlendirme için ön digastrik kas, zigomatik
ark, servical spına, m.trapezius, m.sternokleidomastoideus, m.mylohyoideus ve
proc.coronoideus da palpe edilmelidir.
2- TME muayenesi: Ağız açık ve kapalı pozisyonda ve lateral hareketlerde TME
dikkatle incelenmelidir. Her iki eklem ve kapsülün lateral yüzü, ağız açık ve kapalı durumda
iken meatus acusticus externusun anterior kısmı hafifçe palpe edilerek lokalize edilebilir.
Bilateral olarak işaret parmağı önce kondilin anterior, sonra da posterior sınırına konup ağız
açtırılıp kapattırılır. Bu sırada kondilin öne ve arkaya hareketleri hissedilir. Ağrı varsa, hangi
aşamada geliştiği kaydedilir. Daha sonra serçe parmaklar kulak içine sokulur, parmak içleri
ekleme bakacak şekilde yerleştirilir ve hastaya ağız açıp kapattırılır. Bu sırada oluşacak
ağrı ve eklemden gelebilecek sesler kaydedilir. Normalde eklemin hareketleri düzgün,
ağrısız olmalı ve ses gelmemelidir. Ağzın maximum açıklığı ölçülmelidir (40 mm. açıklık
normal kabul edilir). Lateral hareketler de kaydedilmelidir (maximum lateral hareket 8 mm.
olmalıdır). Hareket sırasında TME' den kliking ve krepitasyon sesleri gelebilir. Kliking,
açma, kapama ve her iki hareket sırasında, hekimin duyduğu kısa ve tek fazlı sestir.
Krepitasyon ise, açma, kapama ve her iki fazın önemli bir bölümü boyunca devam eden,
diffüz ve birden fazla sestir.
Bu seslerin, mandibuler hareketin hangi fazında oluştuğu önemlidir.
Kliking, disk deplasmanlarının göstergesidir. Disk deplasmanı en çok anterior veya
medial, ya da her iki yönde olabilir.
Kliking ağız açma veya kapama hareketlerinin erken, orta ya da geç
Devrelerinde ortaya çıkabilir. Açma hareketi sırasında daha geç devrede ortaya çıkan
kliking, daha şiddeti deplasmanı gösterir. Interinsizal aralığın daha az olduğu durumlarda
disk deplasmanı, daha çok kapama hareketi sırasında klikinge neden olur. Açma
hareketinin geç dönemindeki ve kapama hareketinin erken dönemindeki kliking, kondilin
tüberkulum artikulareyi aşarak yer değiştirdiğini gösterir. Krepitasyon kemik konturundaki
değişikliğin göstergesidir.
3- Dental muayene: Öğütme, çiğneme fonksiyonunu kısıtlayan nedenler
incelenir.
Dişlerde mobilite, pulpitisler, aşınmalar olabilir. Oklüzyon kontrol edilir. Tek
Taraflı çiğneme diş eksikliği, bruksizm, yüksek dolgu ve kronlar, kliking ve
krepitasyona neden olur.
Ağız kapatıldığı zaman, kondil uygun konumlanmış diskle birlikte en superioranterior konumunu almalıdır.
Temporomandibuler Eklem Patolojilerinin Sınıflandırılması:
I. Kasların etkilendiği devre
a) Myofacial ağrı
b) Myofacial ağrı ve ağız açıklığında kısıtlama
67
II. TME' nin etkilendiği devre
1- Diskin etkilendiği devre (Internal derangement)
a) Diskin redüksiyonlu yer değiştirmesi (Redüksiyonlu deplasman)
b) Redüksiyonsuz disk deplasmanı (Ağız açıklığında kısıtlılık)
c) Redüksiyonsuz disk deplasmanı (Ağız açıklığında kısıtlamanın
olmadığı devre)
2- Diskin yanısıra, eklemin kemiksel elemanlarının etkilendiği devre.
a) Artralji
b) TME osteoartritisi
c) TME osteoartrozisi
TME disfonksiyonlarında düzensizlikler, kasları etkilediği evreyi çok kısa sürede aşar
ve hızla TME' de yapısal değişiklikler oluşturarak eklemin iç elemanlarını etkiler. Bu klinik
tabloya internal derangement denir. Internal derangement'in tanınması ancak görüntüleme
yöntemleriyle kesinlik kazanabilir. Etkilenen dokulardan ilk önce diskteki değişimler
saptanabilir. Eklem-kas ve kemik dokusu arasındaki uyumun bozulması nedeniyle diskin
yer değiştirmesi (deplasman), en sık karşılanan durumdur.
Diskin redüksiyonlu yer değiştirmesinde, ağzın maximal açma hareketinin herhangi
bir evresinde anteriora konumlanmış olan disk, olması gereken konuma gelir.
Redüksiyonsuz yer değişmelerinde ise açma hareketinin tüm evrelerinde disk kondil ile
olması gereken konumsal ilişkiye giremez.
TME muayenesinde çene ekleminin gelişim anomalileri (agenesis, hipoplazik ve
hiperplazik deformiteler), çene ekleminin iltihapları (akut süpüratif artritis, romatoid artrit,
osteoartrit, ...), travmalar (sublüksasyon, lüksasyon, habitüel çıkıklar, kondil kırığı), ağız
açma bozuklukları (ankiloz, trismus, konstrüksiyon ...) görülebilir.
INTRAORAL MUAYENE
HALİTOZİS:
Ağzın koku durumudur. Kötü ağız kokusu oral malodor olarak adlandırılır. Sıklıkla ağız içi
nedenlidir. Bunun dışında üst solunum yolu hastalıkları, bazı ilaçlar ve beslenme
alışkanlıkları, sistemik bazı nedenler de halitosise yol açabilir.
68
Oral nedenler: Başta kötü ağız hijyeni, çürükler, ülserasyonlar (aftlar, travmatik
ülserler, v.b.), açık çekim yaraları, alveolit, dişeti hastalıkları (gingivitis,
periodontitis, ANUG ...), çeşitli stomatitler, kıllı dil, fissural dil, fistülize dentigeröz
kistler, oro-antral fistüller, gangrenli bir pulpanın açılması, endodontik tedavi
gören dişlerde kullanılan maddelerin ağza sızması, ağız kuruluğu (tükürük
miktarı ve viskozitesinin azalması), ağız içi kanamaları, kötü (retantif) ve kauçuk
protezler, oral kavitenin enfeksiyöz ve malign hastalıkları, Ludwing ve Vincent
anjinleri.
Üst solunum yolu hastalıkları: Sinüzit (nazo-orofarinks akıntısı), adenoid
hipertrofileri (retansiyon oluşturur), faranjit, farinks tümörleri, nazofarengeal
kistler, ülserasyonlu, kriptik tonsillit, nazal polipler ve septum deviasyonu (ağız
solunumuna neden olur).
Bazı ilaçlar ve beslenme alışkanlıkları: Angina pectoriste kullanılan isordil,
iodine, chlerol içeren ilaçlar, antihistaminikler, antineoplastikler, amfetamin,
trankilizanlar, atropin, Vit. B kompleksleri, amil nitrit, halitozise neden olur.
Arsenik zehirlenmelerinde tipik soğan kokusu vardır. Ayrıca alkol, sigara, pipo
kullanımı, tütün çiğneme, soğan, sarımsak, baharatlı yiyecekleri yiyenlerde de
ağız kokusu vardır. Vejeteryanlarda gıdaya bağlı ağız kokusu daha azdır, çünkü
sebze artıkları daha az pütrifikasyona uğrar.
Sistemik
tüberküloz),
nedenler:
özefagus
Akciğer
kanseri,
patolojileri
diverküliti
(amfizem,
bronşit,
(yemek
borusunda
bronşektazi,
retansiyon
oluşturur), mide kanaması, peptik ülser, kronik konstipasyon, diabette aseton
kokusu (diabet komalarında akciğerlerden atılan keton ve aldehit kokusu olur).
Böbrek yetmezliği ve üremide ağızda amonyak kokusu vardır. Septisemide taze
biçilmiş ot kokusu, ağır karaciğer hastalarında foeter hepaticum denilen
"çürümüş et" kokusu tanımlanır. Pankreas sıvısının midede pütrifikasyonu
sonucu açlık nefesi ortaya çıkar.
Yapılan çalışmalarda ağız kokuları ile uçucu sülfür bileşikleri arasında ilişki
bulunmuştur. Ağızda pis kokuya yol açan uçucu sülfür bileşikleri, mikroorganizmaların,
sülfür içeren aminoasitlerin, proteinlerin pütrifikasyonu ile oluşmaktadır. VSB (Volatile
Sulphure Bileşikleri) konsantrasyonları, oral hijyen önlemleri ile azaltılabilmektedir.
69
DUDAKLAR VE DUDAK MUKOZASI:
Ağız içi yumuşak dokuların muayenesinde dikkat edilmesi gereken bazı ortak noktalar
vardır: Öncelikle bölgenin, incelenen dokunun normal yapısı, anatomisi iyi bilinmelidir.
İnspeksiyonla inceleme sırasında pigmentasyonlar, hiperkeratinizasyonlar, ülserler ve diğer
elementer lezyonlar, siyanotik durumlar, patolojiler tamamen gözden geçirilmelidir. Daha
sonra uygun palpasyon yapılır.
Dudakların muayenesi de öncelikle inspeksiyonla yapılır. Dudakların şekli, istirahat
konumu, rengi komissuralar, mukoza ve derinin niteliği, frenilumlar incelenir. Daha sonra alt
ve üst dudak yapısının tamamı bidigital palpasyonla incelenir. Dudağın dokusunda ortaya
çıkabilecek kitleler aranır.
Dudağın konjenital anomalileri: Çift dudak, dudak yarığı, alt dudak fistülleri,
makrocheili, mikrocheili.
Pigmentasyonlar: Zencilerde ve esmer tenlilerde dudaklarda melanin pigmentasyonu
bulunabilir. Addison hastalığında (sürrenal kortex yetmezliği) kahverengi pigmentasyon.
Herediter
intestinal
polipozis
sendromunda
(Peutz-Jegher’s
sendromu)
dudak
kenarlarında, ağız çevresinde melanin pigmentasyonu vardır. Hipotansiyonda, kronik
kaşeksililerde (tbc, kanser, AIDS) dudaklarda pigmentasyon, arsenik zehirlenmelerinde
Addison’a benzer renklenme, bizmut tuzları ile ağız ve dudakta gri pigmentasyon,
gümüş zehirlenmelerinde siyanoza benzer pigmentasyon vardır. Metastatik malign
melanomada da pigmentasyon vardır. NaF zehirlenmesinde, fluorosisde siyanotik
görüntü.
Hiperkeratinize (beyaz) lezyonlar: Lichen planus, lökoplazi, displazi gösteren
lökoplaziler, white sponge nevus.
Dudaktaki ülser ve diğer elemanter lezyonlardan en sık görülenler: Travmatik ülserler,
herpes simplex vezikülleri ve ülseri, stomatitis aftoza, aftlar, cheilitisler (solar, allerjik),
cheilitis angularis (dudak köşeleri çatlak ve erozivdir). Candida, stafilokok ve streptokok
enfeksiyonları, Vit. B12, C eksiklikleri, hiper salivasyon, düşük vertikal boyut, gece ağız
açık uyuma, küçük çocuklarda salya akmaya bağlıdır.), cheilitis exfoliata (dudaklar
çatlar, ağrı ve kabuklanma vardır. Kötü ağız hijyeni, Vit. B12 eksikliği, yaygın çürük,
güneş ışığı, pipo, dudak yalamaya bağlıdır.), cheilitis glandularis (dudak tükürük bezleri
genişler, alt dudak kalınlaşır, sertleşir, dışa kıvrılır. Güneş, sigara, rüzgar gibi
70
irritasyonlara bağlıdır). Sifilizin ilk döneminde şankr daha çok üst dudakta görülebilir.
Tüberküloz lupusu görülebilir. Cheilitis granülomatoza, alt dudakta yumuşak, yaygın bir
şişliktir.
Dudaklarda allerji, angionörotik ödem ve herediter angionörotik ödemde, kalp
yetmezliklerinde, glomerülonefritte, dudağın akut enfeksiyonlarında şişlikler olabilir.
Atrial ve ventriküler septal defektlerde, NaF zehirlenmelerinde, mitral stenozda,
polisitemia verada (al yanak, mor dudak) dudaklar siyanotik görünümlüdür.
Nörolojik bozukluklar dudaklarda bulgu verebilir, facial paralizide (Bulber paralizi,
poliomyelit, polinevrit, sifiliz, lepra, menenjit sonucu görülebilir.) dudak etkilenir. Bell's
palcy (paralizi)'de tek taraflı burun ile comissura arası sulcus kaybolur. Alt dudak felç
olan tarafa çekilir. Myopatilerde alt dudak sarkar, horizontal gülüş ortaya çıkar.
Myastenia gravis' te Ach eksikliğine bağlı, sinirsel uyaranların kaslara yeterince uyarım
göstermemesi sonucu, yorgunluk sonucu dudağın etkilenmesi söz konusudur,
dinlendikten sonra normale döner.
İstirahat halinde dudak kapanmalıdır, aksi halde ağız solunumu, burun tıkanıklığı veya
romatoid artrit düşünülür. Kas aktiviteleri, skar dokuları incelenmelidir.
Dudak frenilumları normalden koronalde ise diastemaya neden olabilir. Dudağın rengi,
ragatlar ( ağız köşesinde dikensi çıkıntılar) dikkatle incelenmelidir.
Eritema multiforme'da veziküller, sistemik lupus eritematosusda dudak ve yanaklarda
hemorajik lezyonlar, anemide solukluk, pigmente nevuslar, tükürük bezlerinin
retansiyon kistleri, iyi ve kötü huylu tümörler (iyi huylu
papillom, fibrom, lipom,
lenfangiom, hemangiom, leimyoma, nörolemmoma, keratoakantoma, kötü huylu
adenokarsinom, bazal hücreli karsinom, squamoz cell karsinoma, fibrosarkom,
liposarkom,
leiomyosarcom,
dudak
karsinomları...)
muayenede
görülebilecek
patolojilerdir.
YANAKLAR VE YANAK MUKOZASI:
Yanak buccinator ve masseter kasları ile bunların arasında bulunan corpus adiposum
buccae denen yağ dokusundan oluşmuştur. Parotis bezinin küçük bir kısmı ile bezin
boşaltım kanalı (stenon kanalı) da yanaktadır. Stenon kanalının ağız içine açıldığı yerde
mukozası üzerinde papilla parotidea vardır. Bunun dışında, yanak mukozasında oklüzyon
hattında keratinize, daha açık renkli linea alba buccalis ile,papilla parotideanın çevresinde,
toplu iğne başı büyüklüğünde sarı yağ birikintileri olan Fordyce granülleri de yanakta yer
71
alan fizyolojik oluşumlardır. Yanaklar ve mukozasının muayenesi inspeksiyonla ve bimanuel
palpasyonla yapılır.
Yanakta da, dudakta olduğu gibi pigmentasyonlar görülebilir. Ayrıca bazı sistemik
nedenlerle renk değişiklikleri görülebilir: Anemide yanak mukozası soluk, kalp-damar
sistemi ve akciğer hastalığına bağlı siyanozda mor, Addison hastalığında kahve-siyah ya
da mavi-siyah, subakut bakteriel endokarditte peteşiler, yaş ilerledikçe fizyolojik renk
yoğunluğu artar. Cıva, kurşun, bizmut, altın, gümüş, amalgam pigmentasyona neden
olur. Kimyasal maddeler, travma, pürüzlü, keskin restorasyonlar irritasyona neden olur.
Aspirin, ojenol, kolonya gibi maddeler de kimyasal yanık sonucu ülserasyonlara yol açar.
Üst çene osteomyelitleri yanağa açılabilir. Adenit ve tromboflebit görülebilir.
Adenitte
masseter ön yüzü ile comissura arasında sertlik vardır.
Bakteri enfeksiyonları:
Difteride pseudomembranlı lezyonlar gri renklidir.
Tbc' da ağızda seconder lezyon vardır, yüzeysel ya da derin, kenarları girintiliçıkıntılı, ağrılı ülserlerdir.
Sifilizde, yüzeyi ülsere, multiple, ağrısız, gri, etrafı kırmızı alanla çevrili plaklar
(seconder dönemde), tersiyer dönemde gom parotiste oluşabilir.
Granüloma venereumda yanakta ülser, bol, şiddetli granüler kitleler, skatris
dönemleri görülür.
Noma (gangrenöz stomatit) yanakta perforasyona neden olur.
Viral enfeksiyonlar:
Primer herpetik stomatit, recurrent herpetik stomatit (aftöz), majör aftöz ülserde
vezikülle başlayıp ülsere olan, ağrılı lezyonlar vardır.
El-ayak-ağız hastalığı da çok sayıda ağrılı vezikülle başlar, ülserleşir.
Kızamıkta yanak mukozasında, premolar dişler hizasında, toplu iğne başı
büyüklüğünde, gri-beyaz membranla kaplı, çevresi kırmızı Koplik lekeleri görülür.
Su çiçeğinde çevresi kırmızı hale ile sınırlı veziküller patlar ve ülserleşir.
Herpes Zoster; sinir uçlarını tutan ağrılı veziküller patlar ve ülserleşir, iz bırakır.
Tek taraflıdır.
72
Kabakulak, diğer parotiditisler ve parotis bezi patolojilerinde papilla parotideada
kızarıklık, şişme, parotiste şişme, sertleşme görülür.
Mantar enfeksiyonları:
Histoplazmosisde, nodüller, ülseratif ya da papillamatöz lezyonlar vardır. Ülserler
gri membranlı ve serttir.
Candidiasis, yumuşak, hafif beyaz plaklar şeklindedir. Süt kesiğine benzer,
kaldırılınca yüzeyi hiperemiktir.
Mukokütan hastalıklar:
Lichen planus; ışınsal tarzda, beyaz-gri, yumuşak, dantel görünümlü, plak veya
papül şeklindedir. Ülserleşir, düzensiz görünüm alır.
Eritema multiforme; hiperemik makül, papül ve veziküller vardır.
Keratosis follicularis,
Kongenital diskeratosis,
White sponge nevus,
Büllöz pemfigoid,
Sistemik lupus eritematosusda da yanakta lezyonlar görülür.
Yanakta
hiperkeratinize
lezyonlardan,
lichen
planus,
lökoplazi,
galvanizm
keratinizasyonları, prekanseröz, displazik değişimler, leukoedema, şişliklerden, çeşitli
dişlerden kaynaklanan yanak apseleri, sinüs enfeksiyonları, kistleri, amfizem, tümörler (iyi
huylu
papilloma, bağ dokusundan çıkan fibroma, lenfoma, lipom, hemangiom,
lenfangiom, nöroleimoma, nörofibroma, schwannoma, kötü huylu
yanak mukozası
kanserleri, malign melanoma, fibrosarkom, lenfosarkom, liposarkom, nörosarkom, malign
schwannoma, leiomyosarcoma) görülebilir.
OROPHARYNX VE TONSİLLER :
Muayene iyi bir ışık altında inspeksiyonla yapılır. Dil basacağı ile dil ortasına bastırılır,
yumuşak damak ve uvulanın yukarı kalkmasını sağlamak için hastaya "Aaa" dedirtilir.
Böylece orofarinksi rahatça görmek mümkün olur.
73
Akut tonsillitte (Anjin, tonsiller kırmızı, üzeri sarı-beyaz bir exuda ile örtülüdür.
Üst solunum yolu enfeksiyonlarında, farinks, yumuşak damak ve uvulada yaygın
kırmızılıkla birlikte tonsiller hafif hipertrofik ve hiperemiktir. Üzerinde exuda yoktur.
Streptokoksik anjinde bademcikler daha parlak kırmızı ve daha şiştir. Yutkunmakla ağrı
vardır. Kriptalar üzerinde sarı-beyaz exuda vardır. Bu exuda difteridekinin aksine,
bademcik sınırını taşmaz.
Difteri anjininde ağrı yoktur veya hafiftir. Bademcikler hafif hafif şiştir. Üzerinde kirli sarı
bir membran bulunur. Bu membran bademciğin sınırlarını taşar, plikaları da örter. Alttaki
dokuya iyice yapışmıştır, pamukla sıyrılmaz, pensetle koparılınca yeri kanar. Membran
çevresinde 1-2 mm. hiperemik bir mukoza kısmı vardır. Ondan sonra mukozanın normal
görünümde
olması,
difteri
için
ayırıcı
niteliktedir.
Bu
tip
difteri
anjinine
pseudomembranöz anjin denir.
Vincent anjini difteriyi andırır, bademciklerde hem ülserasyon, hem de membranlar
bulunur, ateş yüksektir.
Agranülositoz anjininde hem bademciklerde, hem çevresinde ülserasyon, üzerinde
membran vardır. Nefes çok kötü kokar, genel durum çok bozuktur.
Peritonsiller apse, akut tonsilitin komplikasyonlarıdır. Bademcikte farinks yan duvarı
arasında biriken apse, bademciği karşı tarafa iter. Yutkunma çok ağrılı, konuşma
güçlüğü vardır.
Kronik tonsillitte sık tekrarlanan akut enfeksiyonlar sonucu bademciklerde kronik bir
enfeksiyon gelişir. Bademcikle bazen hipertrofik, subfebril ateş, kırıklık, terleme, eklem
ağrıları sık tekrarlar. Yutkunurken ağrı, batma, kuru öksürük vardır. Fokal enfeksiyon
kaynağı olabilir.
Tonsillerde
primer
sifiliz şankrı,
seconder
sifiliz rozeolleri,
kızılda
şişme
ve
pseudomembran görülür. Tüberküloz enfeksiyonu tonsillere yerleşebilir.
Enfeksiyöz mononükleozda tonsillit görüntüsü vardır, difteri ve vincent anjininden
ayırmak için yumuşak damaktaki mikropeteşilerin varlığı izlenmelidir.
Oropharynx muayenesinde akut faranjit görülebilir, orofarinks hiperemik ve ödemlidir.
Viral enfeksiyonlarda donuk kırmızı, hatta kuru, streptokoksik faranjitte daha parlak, kırmızı
ve ıslak görünümlüdür. Nazofarinksten, burun boşlukları ya da sinüslerden gelen müköz,
mukopürülan ya da pürülan salgının, orofarinks arka duvarından aşağıya doğru indiği
74
görülebilir. Akut faranjitle birlikte yumuşak damak ve uvulada da enfeksiyon bulunur. Uvula
şişer, uzar, dil köküne değip bulantıya yol açar.
Kronik faranjitlerde lenfoid nodüller hipertrofik, boğazda ağrı ve yanma vardır, farinks
hiperemik fakat kurudur. Kronik rinit, sinüzit ve adenoiditi olanlarda, sigara içenlerde,
tozlu ortamda çalışanlarda faranjit görülür.
Retrofaringeal apse: Akut şekli bebek ve çocuklarda görülür. Ateş, yutma güçlüğü, ağrı,
küçük çocuklarda solunum güçlüğü vardır.
Orofarinks reflexi: Orofarinkse dokunulunca kusma refleksi uyanır, yumuşak damak
yükselir. Bulber ve pseudubulber paralizide, bulber poliomyelitte, n.glossopharyngeus
(9.sinir) felçlerinde, histeriklerde bulantı refleksi kaybolur.
Yumuşak damak felci: Yumuşak damağın duyu siniri 9. kafa çifti, motor siniri ise daha
çok 10. sinir (vagus) ve daha az 9. sinirden alır. Yumuşak damağın tek taraflı felcinde
küçük dil (uvula) sağlam tarafa kayar. Sağlam taraf yüksek, felçli taraf düşüktür. Bulantı
reflexinde veya hastaya "Aaa" dedirtilince sağlam taraf daha da yükselir, felçli taraf
hareket etmez. İki taraflı felçte hiç damak hareketi görülmez. Yumuşak damak felcinde
konuşma burundandır, içilen sıvı burundan gelir. Ağır damak ve farinks felçlerinde
yutma da güçleşir.
Orofarinkste primer sifilizde şankr, enfeksiyona bağlı hiperemi, ödem, sinüzitte akıntı,
flatow dukes (4.hastalık)'da döküntüler, kızamıkta peteşiler, kızıl ve difteride hiperemi
görülür.
Yumuşak damakta, kızamıkçıkta küçük kırmızı maküller (forcheimer lekeleri), seconder
sifiliz lezyonları, kızılda kırmızı noktalar, böbrek ve GES hastalıklarında orofarinkste
ülserler,
su
çiçeğinde
erüpsiyonlar,
tümörler
(papillom,
fibrom,
hemangiom,
lenfoepitelioma, nazofaringeal angiofibroma, fibrosarkom, epidermoid karsinoma,
transitional cell carsinoma), Nonspesifik bakteriel ve viral enflamasyonlar, rekürrent
aftöz ülserler, travmatik ülser, lökoplazi, eritroplazi, herpes, herpangina, pemfigus ve
diğer deri hastalıkları görülebilir.
SERT VE YUMUŞAK DAMAK:
Ayna ve ışık yardımı ile inspeksiyon, yalnızca sert damağa palpasyon yapılarak muayene
tamamlanır.
75
Sert damak ön bölgesinde ruga palatina denen kıvrımlar vardır. Arkada yumuşak
damakla birleştiği bölgenin yakınında minör tükürük bezleri yer alır. Ağız çok uzun süre
açık kalınca damakta bu bezlerden çıkan tükürük tanecikleri görülebilir.
Patolojileri, yanak ve dudak mukozasında görülen patolojileri içerebilir. Bunların dışında
torus palatinus, damak yarıkları, palatinal bezlerin hiperplazisi, palatinal apse, dişlerin
palatinal kök apse ve kistleri, nikotin stomatiti, total veya klasik protez kullananlarda
protez stomatiti, protez irritasyonu ile oluşan papiller hiperplaziler, sifiliz, lepra, tbc' a,
bağlı perforasyonlar, nonodontojen (incisiv kanal, median alveoler, globülomaksiller)
kistler, sifilizde şankr ve gom sert damakta görülür. Granüloma venereumun üç dönemi,
noma, viral enfeksiyonlar, primer herpetik stomatit, aftöz ülserler, el-ayak-ağız hastalığı
görülebilir. Mantar enfeksiyonları, aktinomikozda yumuşak doku enfeksiyonu bazen
maxiller kemiğe yayılır, osteomyelit yapar. Candidiasis, pigmentasyonlar, liken planus,
lökoplazi, eritema multiforme, tümörler (papillom, fibrom, lipom, lenfangiom, hemangiom,
yassı hücreli karsinom, malign melanom, fibrolenfosarcom görülebilir).
DİL, DİLALTI :
Dil muayenesi iyi bir ışıkla önce inspeksiyon, daha sonra bidigital palpasyonla yapılır. Dil
bulgu bakımından çok zengindir. Muayenesinin iyi değerlendirilebilmesi için, anatomisi ve
fizyolojisi iyi bilinmelidir.
Glossitisler, diş glossiti (eritematöz, nodüller, ülserasyon safhaları),
B
avitaminozunda,
Fe
eksikliğinde,
uzun
süreli
geniş
spektrumlu
antibiyotik
kullanımında, pernisiyöz anemide (Müller-Hunter glossiti; dil dorsumu atrofik, papillalar
silik, yanma hissi ve kızarıklık) glossitis gelişebilir. Sifilitik glossitisde dil longitüdinal
olarak çatlamış, çatlaklar arasında yer yer mukoza dökülmüştür.
Kızılda çilek dil görülür. Beyaz plakla kaplı dilde, glossitis nedeniyle irileşen fungiform
papillalar kırmızı noktalar halinde görülür.
Glossitis, dilin iltihabi inflamasyonudur. Hiperemi, ödem ağrı, ateş, lenfadenopati vardır.
Akut ve kroniktir, kronikte papillalar tamamen, akutta kısmen siliktir.
Coğrafik dilde filiform papillalar silinir, dilde harita görünümü vardır.
76
Median rhomboid glossit, papilla sircumvallatanın V şeklindeki dizilişinin önünde, üzeri
papilsiz, orta hatta rhomboid (dörtgen) yapıdadır. Kronik hipertrofik kandida veya
eritematöz kandidiasis olarak tanımlanmaktadır.
Dilin developmental bozuklukları: Aglossia, ankyloglossia, fissural (scrotal)
dil,
makroglossia, coğrafik dil, bifid tongue, herediter hemorajik dil.
Dilde ülserlere sık rastlanır: En sık görülen aftöz ülserlerdir.
Herpetik stomatit ülserleri, travmatik ülserler, sifiliz şankr ve gomu, diş glossitinin
ülserasyon safhası, tüberküloz ülseri, dilin non-spesifik ülserleri, Behçet hastalığında
aftlar, çeşitli mantar enfeksiyonlarında ülserler, dil kanserlerinin ülserleri görülebilir.
Glossodynia: Dil ağrısıdır. Glossitislerin ön bulgusudur, diabette, dil kanserlerinde, tbc
ülserlerinde, herpes simplex enfeksiyonunda, dilaltı bezlerindeki sialolitlerde görülür.
Paslı dil görüntüsü: GES hastalıkları, xerostomia, dehidratasyon, kızıl (1.gün), tifo,
pnömoni, kötü hijyenle ortaya çıkar.
Makroglossi konjenital olabildiği gibi, çeşitli sistemik hastalıklarda (cretinismus,
akromegali, Down sendromu, amiloidozis, glikojen depo bozukluğu) görülebilir.
Dilin
bazı
tümoral
durumlarda
dilde
büyüme
olur
(lenfangiom,
hemangiom,
nörofibromatozis...).
Oral kaynaklı bazı enfeksiyonlar sonucunda makroglossia gelişebilir (Ludwig anjini,
stomatitler, kötü ağız hijyeni ...).
Kimyasal etkenler nedeniyle makroglossi gelişebilir (insektisit ilaç zehirlenmeleri,
herhangi bir ilaca karşı gelişen Quinck ödemi, ürtiker, akut cıva zehirlenmesi ...).
Dilin sinirsel hastalıkları: Dil paralizisi, dil spazmı (titreme), dil anestezisi, parestezi, dil
nevraljisi, dilde tat alma bozukluğu.
Hairy tongue (kıllı dil; siyah, beyaz, sarı), filiform papillalar gıda artıkları ve yetersiz ağız
hijyeni, bazı antibiyotiklerin lokal kullanımı, tütün kullanımı, candida albicans
enfeksiyonu gibi nedenlerle ... uzamıştır.
Dil altında önce dil frenilumu kontrol edilir. Ankyloglossi olabilir.
Dil altı tükürük bezlerinin retansiyonu ile ranula gelişebilir.,
Dil altı venlerinin genişlemesiyle varicostosis meydana gelebilir.
77
Dil frenilumunun her iki yanında, submandibuler tükürük bezi kanallarının açıldığı yer
vardır. Bu kanalların taşları, palpasyonda hissedilebilir. Kanallar taş veya herhangi bir
nedenle tıkanırsa dilaltı şişer.
AĞIZ TABANI:
İyi bir ışıkla inspeksiyon yapılır. Daha sonra bir elin işaret parmağı ağız içinden, diğer elin
parmakları extraoral olarak çene altından ağız tabanını yukarıya kaldırarak bimanuel olarak
palpe edilir.
Bölgedeki tükürük bezlerine ait retansiyon kistleri, ranula görülebilir, tükürük taşları,
sialadenit görülebilir.
Nadiren kabakulakta submandibuler bez de etkilenerek ağız tabanı şişebilir.
Ludwing anjini ve Vincent anjininde özellikle ağız tabanı şişer.
Epidermoid, dermoid kistlerde ağız tabanında şişlik görülür.
Travmatik ülser, rekürrent aftöz ülser,
Apse,
Lökoplazi,
Eritroplaziler,
Yassı hücreli karsinoma,
Tükürük bezi tümörleri,
Lenfoepitelial kist sık görülen lezyonlardır.
TÜKÜRÜK BEZLERİ :
Parotis
Bezi:
Mandibula
ramusunun
arkasında,
kulağın
ön
ve
altında,
fossa
retromandibulariste bulunur. Arkasında mastoid process ve m.sternocleidomastoideus
vardır. Parotis bezinin salgı kanalı olan Stenon kanalı yanak mukozasına üst molar dişlerin
buccal yüzü hizasında açılır. Açıldığı noktada papilla parotidea vardır. Bezin muayenesinde
palpasyonla bezdeki büyümeler ve ağrı kontrol edilir. Büyüyen parotis bezi kulak memesini
havaya kaldırır ve büyüme, stenon kanalında bir tıkanıklığın belirtisi olabilir (özellikle
unilateral ve hızla büyümüşse). Seconder olarak enfekte olursa fasial paraliziye neden
78
olabilir. Muayenede tükürük bezi fonksiyonunu kontrol etmek amacıyla, tükürüğün miktarı,
rengi, viskozitesi de değerlendirilmelidir. Bunun için, parotis kanal ağzı (papilla parotidea)
önce inspeksiyonla incelenir, çevresindeki mukozanın görünümü, papillanın yapısı kontrol
edilir. Daha sonra bu bölge bir spançla kurutulur ve parotis bezine extraoral olarak arkadan
öne (parotis lokalizasyonundan stenon kanalı boyunca) palpasyon yapılarak tükürüğün
geliş hızı, gelen tükürüğün rengi, miktarı, viskozitesi, yapısı değerlendirilir.
Submandibuler ve Sublingual Tükürük Bezleri: Submandibuler gland, mandibula
corpusu ile m.digastricusun iki karnı arasındaki üçgen alanın orta ve arka kısmına oturur.
İşaret parmağı, intraoral olarak ağız tabanına, baş parmak da extraoral olarak bunun
altında
mandibula
köşesine
antero
medial
olarak
yerleştirilirse
palpe
edilebilir.
Gl.submandibularisin boşaltma kanalı Wharton kanalıdır. Plica sublingualisin iç ucunda
bulunan ve caruncula sublingualis denen küçük kabartı üzerinde ağız boşluğuna açılır.
Gl.sublingualis. ağız tabanında, her iki tarafta m.mylohyoideusun üzerinde, mukozanın
hemen altında, önden arkaya ve içten dışa doğru mandibula eksenine paralel olarak
uzanmıştır. Birçok küçük bezin birleşmesinden oluştuğu için bu bezlerin herbirinin ayrı
boşaltım kanalları vardır (Rivinius kanalları). Plica sublingualise açılan bu kanalların sayısı
8-15 kadardır. En önceki kanal (Bartholini kanalı) en büyüktür, Wharton kanalı ile beraber,
ya da onun yanında ağız boşluğuna açılır. Muayenede yine kanal ağızları kurutulur,
extraoral olarak ağız tabanı, çene altından yukarı doğru yükseltilerek palpe edilir ve tükürük
kontrol edilir.
Tükürük bezi hastalıkları:
Fonksiyonel bozukluklar (akış düzensizlikleri; sialore, xerostomia, büyümeler, kistler,
mukoseller),
Gelişimsel anomaliler (malformasyonlar; bezin hipoplazisi, hiperplazisi, aplazisi, kanalı
olmaması, aksesuar kanallar, fistüller, divertiküller),
Enflamatuar bozukluklar (yabancı cisim nedenli, bakteriel sialodenit, nonspesifik
enfeksiyonlar, çocuklarda akut coccal parotitis, kronik rekürrent parotitis, spesifik
enflamasyonlar; tüberküloz, sifiliz, gonore, viral sialoadenit; kabakulak, allerjik
sialoadenit; akut allerjik, kollagen, romatoid, sarkoid sialoadenitler, MelkerssonRosenthal sendromu),
79
Sialoadenozisler (disproteinemi,
malnutrisyon,
protein
eksikliği, ilaçlara
bağımlı
sialoadenosisler, kistik fibrozis),
Sialolithiasis,
Tümörler (sialoadenoma, pleomorfik adenoma, sialocarsinoma; mukoepidermoid,
adenoid kistik, squamous cell, sebase hücreli, malign mixed tümörler, Neuroma,
neurofibroma, angioma, lipoma, lenfoma, sarcoma) görülebilir. Tükürük bezi iltihabıyla
birlikte görülen sendromlar (Sjögren, Mikulicz) olabilir.
DİŞETİ MUAYENESİ ( GİNGİVA, ALVEOLER MUKOZA):
Gingiva muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon uygulanır. Bunlar dışında dişeti sağlığı ile
ilgili çeşitli indexler, cep ölçümleri de uygulanır. İnspeksiyonda gingivanın genel sağlık
kriterleri, yapısı, rengi, sıklığı gözönünde tutularak değerlendirilir. Palpasyon ise vestibül ve
lingual taraflardan, dişetinden dişe doğru bir parmakla uygulanır, bu sırada ağrı olup
olmadığı, cep içinden püy gelip gelmediği gözlenir. Ayrıca cep derinliği ölçümleri bir
periodontal sond yardımıyla yapılır. Gingiva, parakeratoz gösteren yapısı ile oral
mukozadan biraz farklıdır. Muayenede görülebilecek patolojiler:
Renklenmeler olabilir.
Esmerlerde melanin pigmentasyonu dişetlerinde de ortaya çıkar.
Sigara içenlerde melanin pigmentasyonu ile birlikte dişetleri pürtüklü bir görüntü
alır.
İntoksikasyonlardan, bakır yeşil renk, altın gri, çinko mavimsi renk verir. Kurşun
zehirlenmesinde dişeti marjininde siyah küçük noktaların birleşmesiyle oluşan bir
bant vardır. Buna kurşun çizgisi denir.
Arsenik zehirlenmesinde mavi-gri renk vardır.
Herediter intestinal polyposis sendromunda melanin pigmentasyonu artmıştır.
Addison hastalığında dişetlerinde kahverengi renklenmeler vardır.
Gingivitis, periodontitis (kötü oral hijyen sonucu mikroorganizmalar, calculus, gıda
birikimi
sonucu,
restorasyon
ve
uygulamalara,
ağız
solunumuna,
diş
düzensizliklerine, ilaç ve kimyasal maddelere bağlı) olarak lokalize, ayrıca
nonspesifik (kötü oral hijyen ve plağa bağlı ), ANUG, beslenmeye, phenytoin gibi
ilaçlara bağlı, hormonal (hamilelik, diabet, endokrin bozuklukları) allerjik, herediter
80
(fibromatöz gingiva), psikotik fenomenlere bağlı, spesifik granülomatöz hastalık,
neoplaziler (lösemi), deskuamatif gingivitis ve vezikülobüllöz hastalıklara bağlı
generalize de olabilir.
Torus ve exostoslar,
Amalgam tattoo,
Rekürrent herpes,
İnflamatuar hiperplaziler (pyojenik granüloma, fibröz hiperplazi veya fibroma,
periferal dev hücreli granüloma),
Periodontal apse,
Periapikal apse,
Parulis,
Erüpsiyon kisti, dental lamina kisti veya gingival kist,
Lökoplazi, eritrolökoplazi, eritroplazi,
Squamous cell carsinoma,
Kan hastalıklarından trombositopeni ve lösemide gingivada spontan kanamalar,
agranülositozda nekrozlar,
Sifilizin 2.döneminde dişetinde iltihaplanma,
Behçet hastalığı, pemfigus, eritema multiforme, Reiter hastalığında ülserasyonlar
görülür.
Diabette interdental alveoler kemikte horizontal rezorbsiyon ve beraberinde dişeti
iltihabı vardır.
DİŞLERİN MUAYENESİ:
Dişlerin muayenesi inspeksiyonla başlar. Muayene, mutlaka belli bir sırayı izlemeli, belli bir
bölgeden başlayarak tek tek bütün dişler gözden geçirilmeli ve bu sırada dişler sayılmalıdır.
Dişlerde sayı, renk, şekil, yapı anomalileri gözden kaçırılmamalıdır. Daha sonra caries
muayenesine geçilir. Bunun için ayna, sond kullanılır. Sondla fissür ve arayüzler kontrol
edilir. Çürük için ayrıca klinik muayenede diş ipi ve transillüminasyon da kullanılır.
Diş muayenesinde mobiliteler de değerlendirilmelidir. Mobilite muayenesinde bir
presel, ya da ayna-sondun ters tarafları kullanılabilir.
81
Diş muayenesinde yatay ve dikey perküsyon, dişin periodontal aralığı ve apikal
bölgesinin değerlendirilmesinde önemli ipuçları verir. Perküsyon, sondun arka kısmı ile ve
kural olarak, sondun ağırlığı kadar bir kuvvetle uygulanmalıdır.
Vitalometrik muayene: Dişlerde vitalite değerlendirmeleri dişe soğuk, sıcak ve vitalometre
aleti ile düşük elektrik akımı verilerek yapılabilir. Soğuk testi için chlor d'etil sıkılmış küçük
bir pamuk pelet dişe dokundurularak reaksiyonu değerlendirilir. Sıcak testi için ise ısıtılmış
bir gütta perchadan faydalanılır. Vitalometre kullanımında uyulması gereken bazı kurallar
vardır. Elektrikli pulpa testleri dolgu- restorasyon olan dişlere uygulanmaz. Hastaya
uygulama hakkında bilgi verilmelidir. Ön dişlerde vestibül yüzün ortasına, arka dişlerde
tüberkül tepelerine uygulanır. Diş kurutulmalı ve tükürükten izole edilmelidir. İletken olarak
uygulama bölgesine bir miktar diş macunu konur ve cihaz açılarak, en düşük akımdan
başlayıp yavaş yavaş arttırılarak hastada reaksiyon beklenir. Mutlaka sağlıklı bir dişin
vitalitesi de kontrol edilerek hastanın normal reaksiyon derecesi kaydedilmelidir.
Dişlerde görülen anomaliler:
Dişlerde sayı değişiklikleri
Sürnümerer dişler, mesiodens,
Diş eksikliği: hipodonti (birkaç diş eksikliği), oligodonti (çok sayıda diş eksikliği),
anadonti (tam dişsizlik ektodermal displazide, Down sendromunda). Oligodonti;
çenelerdeki lokal etkiler, sifiliz, doğum yaralanmaları, endokrin bozuklukları, yarık
damak,
mikrognati,
makrognati,
herediter
ektodermal
displazi,
genetik
yatkınlıklara bağlıdır.
Şekil ve hacim anomalileri: Mikrodonti, makrodonti, geminasyon (ikiz oluşum), fusion,
dens in dente (koronal invaginasyon), dilaceration, fraktür, mine agenesisi, erozyon,
atrisyon, taurodontizm, sement aplazisi, hipersementoz, turner dişi.
Transpozisyon, ektopi.
Doku anomalileri:
Kalıtsal mine anomalileri: Amelogenesis imperfekta (hipomineralizasyon, mine
hipoplazisi)
Dentinin kalıtsal anomalileri:
Dentinogenesis imperfekta, osteogenesis imperfekta, dentin displazisi,
Shell teeth.
82
Renk Değişiklikleri: Amelogenesis ve dentinogenesis imperfektada karakteristik renk
alır. Hipoplazilerde beyaz-sarı ya da kahverengi renklenme vardır. Grimsi-mavi bir diş
rengi, pulpa nekrozunu gösterebilir. Eritroblastosis fetaliste oluşan safra tuzları, koyu
mavi, kahve, gri veya yeşil renge, dentinde biriken tetrasiklin, ultraviole ışık altında sarıkahve renklenmeye, internal rezorbsiyon pembe renge neden olur.
EKSTRAORAL RADYOGRAFİ TEKNİKLERİ
1- Esansiyel Ekstraoral Radyografi Teknikleri
a. Lateral çene grafisi
b. Lateral kondil grafisi
c. Lateral sinüs grafisi
2- Spesifik Ekstraoral Radyografi Teknikleri
3- Özel Amaçlı Projeksiyonlar
Ekstraoral radyografik incelemeler, X-ışını kaynağı ve imaj reseptörlerinin (filmler veya
elektronik
sensörler)
hasta
ağzının
dışında
konumlandırılmasıyla
gerçekleştirilen
yöntemlerdir. Ekstraoral radyografi; intraoral radyografilerin yetersiz kaldığı durumlarda
kullanılır. Bunlar:
Dişlerin erüpsiyonu için yer olup olmadığını görmek,
Gömülü sürmemiş dişlerin pozisyonlarının değerlendirilmesi,
Adenoid ve tonsiller dokunun normal olmayan durumları,
Trismus,
Alveolar kemik displazisi,
Fraktür sonucu kemikleri fikse edilmiş hastalar,
Bazı hastalıkların çene kemiklerindeki bulgularında (Paget, fibröz displazi, eozinofilik
granüloma v.s.) gibi lezyonların çene kemiklerindeki bulgularında,
İskeletsel gelişimin incelenmesi,
Mandibulanın ramus ve kondil bölgesinin incelenmesi,
Mental retardation,
83
Kusma refleksli hastalar.
Ekstraoral radyografilerde screen veya nonscreen filmler kullanılır. Nonscreen filmler
plastik veya kağıt ambalaj içinde, screen filmler ise ön yüzleri x-ışınının geçmesine uygun
arkası x-ışınlarını geçirmeyen metalden yapılmış kaset içindedir. Genellikle screen filmler
kullanılır. Banyoları konvansiyonel yöntemle veya otomatik banyo ile yapılabilir.
Film çekimi ve banyosu sonrası radyografın sağını solunu anlamak için kasetin
uygun köşelerine metalden “R” ve “L” harfleri yerleştirilir. Radyograf üzerinde hastanın adı
ve tarih bir köşesinde yazılı olmalıdır.
Dişhekimliğinde 15 x 30 cm (panoramik film) ve 18 x 24 cm’ lik filmler ve kasetler
kullanılmaktadır.
Esansiyel radyografi teknikleri için konvansiyonel dental röntgen cihazları yeterlidir.
Spesifik radyografi teknikleri için daha güçlü cihazlara ihtiyaç vardır. Panoramik röntgen
cihazları hem panoramik görüntülemelerde hem de sefalometrik röntgenografilerde
kullanılırlar.
1) Esansiyel Ekstraoral Teknikler
a) Lateral Çene Grafisi (Lateral Oblik Mandibula Projeksiyonu):
Lateral çene grafisi maksilla va mandibulanın lateral görünümlerinin elde edilmesinde
kullanılır. Çenenin bütün sınırlarını içeren gerçek bir lateral pozisyon diğer tarafın
süperpozisyonu nedeni ile mümkün olamaz.
Lateral çene grafisi endikasyonları :
Trismuslu hastalarda,
Lezyonun büyük olduğu ve intraoral filmlerin yetersiz kaldığı durumlarda,
Kusma refleksli hastalarda,
20 yaş dişlerin pozisyonlarını görmek için veya ön bölgede bile olsa gömülü
dişlerin pozisyonlarını görmek,
Çocuklarda,
Travma sonuçlarının incelenmesi amacı ile kullanılır.
Lateral çene grafilerinde hastanın pozisyonu çok önemlidir.
84
İlk olarak kurşun önlük giydirilmelidir. Hasta dik olarak ağız kapalı ve oklüzal plan
yere paralel olacak şekilde oturtulur. Hastanın başı 15 kadar lezyon olan tarafa veya kaset
tarafına yatırılır. Hasta çenesini mümkün olduğu kadar ileri pozisyonda konumlandırmalıdır.
Bu hareketi yapmamızın nedeni ramusun gerisindeki yumuşak dokuların ve özellikle
vertebraların süperpozisyonunu önlemek içindir.
Hastanın başı 15o kadar filmin olduğu tarafa yatırılır. Lateral çene grafileri premolar
ve anterior bölgelere uygulanacağı zaman hastanın başı tüpün ters tarafına hafifçe
döndürülerek pozisyonlandırılır.
Kaset incelenecek tarafta tüp karşı taraftadır.
Lateral çene grafisinde merkezi ışın ilgili alana iki şekilde yönlendirilir.
1- İncelenecek olan tarafın karşı tarafından ve mandibula altından,
2- İncelenecek olan tarafın karşı tarafından ve ramusun arkasından.
Merkezi ışın bu iki temel pozisyonun arasında herhangi bir yerden de yönlendirilebilir.
Mandibulanın altından verilen ışınlamada maksilla ve mandibulanın geniş bir bölümü
radyograf üzerinde görüntülenebilir. Bununla beraber görüntü, vertikal açılamadaki açının
büyümesine bağlı olarak distorsiyon ve magnifikasyondan zarar görebilir.
Merkezi ışın, ramus arasından vertebraların önünden yönlendirildiğinde; görüntü
distorsiyonu ve magnifikasyonu en aza indirgenmiş olur. Fakat incelenecek olan sahanın
büyüklüğü daha sınırlıdır.
Mümkün olduğu kadar ikinci yöntem kullanılmalı, bu uygulanamıyorsa diğer yöntem
tercih edilmelidir.
Merkezi ışın, vertikal plana göre oblik, horizontal plana göre dik olmalıdır.
Film hastanın avuç içi ve çene kemiği arasına tutturulur. Focal-spot - film mesafesi
20 cm.’ dir.
Merkezi ışın, tüpün olduğu taraftaki ramusun tam arkasından ve angulus
mandibulanın 2 cm altından yönlendirilir.
Kullanılan dental röntgen cihazının kVp, mA’ ine göre ışınlama süreleri değişiklik
gösterir. (örn: Ramus 1 sn, molar 1,2 sn, premolar 1,5 sn, anterior 2 sn)
b) Lateral kondil grafisi :
Temporomandibular eklem; Glenoid fossa, temporal kemiğin artiküler eminensiyası, kondil
ve artiküler diskten oluşmaktadır. Temporomandibular eklemi oluşturan tüberkülüm
85
artikülare, glenoid fossa kondili mesio-oblik olarak inceleme olanağını sağlar. Kondilde bir
erozyon, hiperplazi, kırık olup olmadığını inceleme olanağı verir.
Bu yapının röntgenografik olarak gerçek lateral görünümünün elde edilmesi
süperpozsiyonlar nedeni ile mümkün olamamaktadır. Hasta aynı lateral çene grafisi
pozisyonunda oturtulur, kaset aynı yöntemle tutturulur. Kaset incelenecek tarafta tüp karşı
taraftadır. Bu grafinin iki yöntemi vardır.
i) Ağız açık lateral kondil tekniği (Transpharngeal Projeksiyon):
Hastanın ağzı mümkün olduğu kadar açtırılır. Ağzın açılması ile incelenecek taraftaki kondil
ileri ve aşağı doğru glenoid fossadan hareket edecektir ve coronoid proçes ile insisura
mandibulanın superpozisyonu önlenmiş olacaktır. Merkezi ışın diğer taraf insisura
mandibulasından yönlendirilir (-5o, +10o arası).
65 kVp ve 10 mA’ lik cihazda ışınlama süresi 1,2 sn.
ii) Ağız kapalı lateral kondil tekniği (Transkraniyal):
Eğer, hasta herhangi bir nedenle ağzını açamıyorsa röntgen cihazının filtre ve kolimatörü
tutan kısım hariç konu çıkarılır. Bu nedenle 10 cm.’ lik fokal spot-deri mesafesi yeterlidir.
Film aynı pozisyondadır. Merkezi ışın, karşı taraf ramustan geçeceği için ramus ve
incelenecek kondil süperpoze olacaktır (+25 o).
Fakat incelenecek olan kondil
filme yakın fokal spota uzak olduğu için daha net olarak görüntüye girecektir. Tüpe yakın
olan ramus magnifiye olacak ve puslu bir görüntüyle, incelenecek olan kondil üzerine
süperpoze olacaktır.
c) Lateral Sinüs Grafisi:
Lateral sinüs grafisinde film mid sagital plana paralel olarak lateral çene grafisindeki gibi
incelenecek tarafta tutturulur. Merkezi ışın sagital plana, filmin vertikal ve horizontal
planlarının her ikisine birden dik yönlendirilir. Merkezi ışın yaklaşık olarak üst 1. molar dişin
apeksi hizasından yönlendirilir. Focal spot - deri mesafesi 30 cm.’ dir.
Lateral sinüs grafisi ile maksillanın posterior ve süperior bölgelerini içeren lezyonlar
incelenebilir. Nazal kemikte bu grafi ile incelenebilir. Nazal kemik için ışınlama süresinin
kısaltılması daha iyi bir görüntü elde edilmesine neden olur.
65 kVp, 10 mA gücündeki bir cihazla ışınlama süresi 1,2 sn.
86
2) Spesifik Ekstraoral Radyografi Teknikler
a) Lateral kafa projeksiyonu
b) Lateral sinüs projeksiyonu
c) Posteroanterior kafa projeksiyonu
d) Posteroanterior mandibula projeksiyonu
e) Posteroanterior maksiller sinüs projeksiyonu (Water’s tekniği)
f) Posteroanterior frontal sinüs projeksiyonu
g) Bregma-menton projeksiyonu
h) İnferosuperior zygomatik ark projeksiyonu
a) Lateral kafa projeksiyonu :
Bu projeksiyon; kafanın, fasiyal kemiklerin travma sonuçlarını, bazı hastalıkların kafa
kemiklerindeki bulgularını maksiller sinüsteki patolojileri, sert damağı, gelişim bozuklukları
ve daha çok tedavi öncesini ve sonrasını değerlendirmek için ortodontik tetkiklerde
kullanılır. Bu tür tetkiklerde duvara sabit aparey yapılabilir. Hasta ayakta veya oturur
pozisyondadır. Sagital plan ve film birbirine paralel olacak şekilde yerleştirilir. Merkezi ışın
meatus acusticus externusun 2,5 cm. üzerinden geçecek şekilde ayarlanır. Focal spot - film
uzaklığı 90 cm., ışınlama süresi
kullanılan cihazın gücüne göre değişiklikler gösterir.
Işınlama süresi % 50 azaldığı takdirde yumuşak dokuların görüntüsü de elde edilebilir. 65
kVp 10mA, 0.5-2 sn.
Bu projeksiyonda sağ ve sol taraf birbiri üzerine superpoze olacaktır. Tüpe yakın
olan taraf magnifikasyona uğrayacaktır.
b) Lateral sinüs projeksiyonu:
Sinüsü lateral olarak inceleneme olanağı verir.
Sagital düzlemde film birbirine paralel olmalıdır. Frankfurt düzlemi yere paralel
olmalıdır. Merkezi ışın üst 1. molar dişin apeksi hizasından geçecek şekilde yönlendirilir.
Focal spot-film uzaklığı 90 cm’ dir. 60 kVp 10mA, 2 sn.
c) Posteroanterior kafa projeksiyonu:
Bu teknikte hasta alnını kasete dayar. Meatus acusticus eksternus ile göz köşesinden
geçen çizgi yere paralel olmalıdır (chanthomaetal plan) .
87
Merkezi ışın sagital plan doğrultusunda ve orbito- meatal plana ( canthomeatal plan)
paralel burun kemerinden geçecek şekilde yönlendirilir.
Focal spot - film mesafesi 90 cm. 65 kVp 10 mA, 2-3 sn.
Kafanın süperior, inferior, medial, lateral sınırlarını bu projeksiyonla görmek mümkündür.
Columna vertebralisin superpoze olması ile mandibuler simfiz bölgesi izlenemez. Bu
nedenle simfiz bölgesini görmek istediğimizde lateral çene radyograflarının anterior bölge
için olanı kullanılabilir.
d) Posteroanterior mandibula projeksiyonu:
Kafanın sagital planına film dik yerleştirilir. Hasta alnını kasete dayar.
Merkezi ışın filme dik olacak şekilde angulus mandibulanın açısının açıortayından
geçecek pozisyonda yönlendirilir.
Focal spot - film uzaklığı 90 cm. 65 kVp 10 mA, 2-3 sn.
Bu teknikle mandibulanın mesiolateral görüntüsü elde edilir. Lezyonların genişliği,
mandibuladaki kırıklar izlenebilir.
Eğer hastanın ağzı açtırılıp çekilirse ( Reverse –Towne’s Projeksiyonu) kondilin
glenoid fossadan öne ve aşağı olan hareketi nedeniyle kondil başı açık olarak izlenebilir.
Kondildeki fraktürleri izleme olanağı sağlar.
e) Posteroanterior maksiller sinüs projeksiyonu (Water’s tekniği):
Kafanın sagital planına göre film dik yerleştirilir. Hasta çenesini kasete dayar. Göz köşesi ve
meatus acusticus eksternustan geçen çizgi ile film arasında 40
o
‘lik açı olmalıdır. Eğer 40o
ayarlanamıyorsa çene ucu kasette iken burun ucu iki parmak yukarıda olmalıdır. Eğer
temporal kemiğin pers petrozası maksiller sinüsün alt sınırına süperpoze oluyorsa hastanın
başı biraz daha geriye alınır. Merkezi ışın maksiller sinüslerin ortasından geçecek ve filme
dik gelecek şekilde yönlendirilir.
Le Fort I, II, III kırıklarında ve koronoid fraktürlerinde de kullanılır.
Focal spot - film uzaklığı 60 cm. 65 kVp 10 mA, 2-3 sn.
Postero-anterior maksiller sinüs projeksiyonunun, hastanın ağzını açtırarak çektiğimiz
yöntemi Water’s tekniğidir. Bir adı da occipitomental projeksiyondur. Posteroanterior
maksiller sinüs projeksiyonundaki kurallara uyulur. Ağzın açık olmasının nedeni dişlerin
88
süperpoze olmasını önlemek içindir. Dişler palatinal bölgeye süperpoze olur. Paranazal
sinüslerin hepsi bu yöntemle görüntülenebilir.
Maksiller sinüsün değerlendirilmesi için çok geçerli bir yöntemdir. Aynı zamanda
frontal sphenoid ve etmoid sinüsleri, orbitayı, zigomatikofrontal yapıyı ve nazal kaviteyi
görme ve inceleme olanağı sağlar. Densite farkından dolayı sıvı olup olmadığı anlaşılır.
f) Posteroanterior frontal sinüs projeksiyonu (Caldwell):
Film, kafanın sagital düzlemine dik olarak yerleştirilir. Filmin vertikal pozisyonda olması
tercih edilir.
Frontal ve etmoid sinüsleri inceleme olanağı sağlar. Bu metot iki şekilde
uygulanabilir.
i) Kaset yerleştirilir. Hasta alnını ve burun ucunu kasete dayar.
Merkezi ışın hastanın başının arkasından geçip frontal sinüslerin bulunduğu
bölgeden ( Glabella’ dan) çıkacak şekilde + 20 o’ lik açı ile yönlendirilir. Focal spot - film
uzaklığı 60 cm.’ dir. 65 kVp 10 mA, 3 sn.
ii) Masa üzerine kaset 20 ’lik açı yapacak şekilde yerleştirilir. Hasta, kurşun önlük
giydirilip oturtulur. Alnını ve burnunu kasete dayar.
Merkezi ışın frontal sinüslerden geçecek (Glabella’dan)şekilde ve masaya dik
yönlendirilir. Bu teknikte temporal kemiğin pars petrosası maksiller sinüsü gölgeler.
g) Bregma-menton projeksiyonu:
Masa üzerine kaset horizontal olarak yerleştirilir. Hasta oturtulur. Film çene altına gelecek
şekilde ve çene ucu mümkün olduğu kadar ileri götürülerek yerleştirilir. Böylece
vertebralardan uzaklaştırılmış olur. Kasetin kenarı krikoid kıkırdağa dayanır. Sagital plan
filme diktir. Merkezi ışın Bregma noktasından girecek Menton’dan çıkacak şekilde ayarlanır.
Focal spot - film mesafesi 60 cm. 65 kVp 10 mA, 3 sn.
Bu radyograf ile maksiller sinüsün ön, yan, arka ve ortadaki sınırları nazal kavite ve
orbital fossalar rahatlıkla
görülüp incelenebilir. Ayrıca mandibulanın medio-lateral
görüntüsü; mandibulanın kondili ve zygomatik ark’ ın da görüntüsü elde edilmiş olur.
89
h) İnferosuperior zigomatik ark projeksiyonu
(Submentoverteks projeksiyonu)
Bu projeksiyon, özellikle zigomatik ark fraktürlerinde kullanılır. Hasta, koltukta, yüzü tavana
bakacak şekilde mümkün olduğu kadar geriye doğru yatırılır. Kaset, başın üstünde sagital
plana dik olarak yerleştirilir. Hastaya eli ile kaseti tutması söylenir.
Merkezi ışın iki zigomatik arkın birleştiren çizginin orta noktasından sagital plan
boyunca filme dik yönlendirilir.
Fokal spot - film mesafesi 50 cm.’ dir. Yakın olursa mandibula, uzak olursa temporal
kemik ark üzerine süperpoze olabilir. 65 kVp 10 mA, 3 sn.
3. Özel Amaçlı Projeksiyonlar
1- Sefalometrik Röntgenografi :
Kafa radyografları, kafa ölçümlerinin alınmasında kullanılacaksa, standardizasyonu elde
etmek için, kafa pozisyonlarının sabitlenmesi gereklidir.
Bunlar başı stabilize eden bazı cihazlarla (sefalostat veya kraniyostat) elde edilir ki
bunların kalibreleri vardır (sefalometre veya kraniyometre).
Sefalometre cihazı; hastanın kafası, film ve fokal spot - obje mesafesi ilişkisinin
doğru ve standart olarak elde edilmesinde kullanılan bir cihazdır.
Hareketli kulak çubuğu uzantısı; profil merkezi için kafanın ayarlanmasını
kolaylaştırır, ayrıca kafanın stabilizasyonunu sağlar.
Orbita noktalarını belirten kısım ve kulak çubukları; Frankfurt Horizontal planı
boyunca hastanın kafasının sabitlenmesine yardımcı olur.
Sefalometrenin döndürülebilir olması ile hem posteroanterior hem de profil
radyograflar elde edilebilir.
(Profil) Lateral sefalometrik radyograf alınacaksa; kaset sagital plana paralel,
posteroanterior’ da ise sagital plana dik yerleştirilir. Cihaz üzerinde kaset için özel yerler
vardır.
Merkezi ışın; Lateral sefalometrik radyografide pilot ışığın yardımı ile kulak
çubuklarının tam ortasından, posterioanterior’larda ise porion noktalarını birleştiren
düzlemin ortasından kasete dik gelecek şekilde yönlendirilir.
Sefalometrik için özel cihazlar olabileceği gibi panoramik cihazlara ilave edilebilen
kısımlarla da gerçekleştirilebilir.
90
Fokal spot- Film mesafesi 150 cm’ dir. (Gerçek boyuta yakın olması için Fokal spotObje mesafesi fazla, obje film mesafesi yakın olmalıdır).
55-85 kVp, 15-20 mAs gücünde cihazlardır.
Işınlama süresi kVp, mAs göre değişiklik gösterir, genellikle 0,5-1 sn.’dir.
Cihazın güçlü olması ve Fokal spot- Film mesafesinin fazla olması, görüntü kalitesini
yükseltir.
Lateral ve posteroanterior sefalometrik radyograflarda kafa tüm sınırlarıyla görüntüye
girer.
Endikasyonları:
Daha çok standart çalışmaların gerekli olduğu durumlarda özellikle ortodontik
tedavilerde, ortognatik cerrahide,
Travmalarda,
Antropometrik
incelemelerde
hastanın
gelişimini
ve
bunun
matematiksel
sonuçlarını elde etmeye yarar.
2) Panoramik Radyografi :
Dişhekimliğinde panoramik incelemeler iki şekilde yapılmaktadır.
a) Orthopantomografi
b) Panografi (Status X, Panoramix ve Stat-Oralix)
a) Ortopantomograf
Buna; Pantomografi, Panoramik Radyografi, Rotasyonel Radyografi de denilir.
Ortopantomograf; fasiyal yapının tek imajını sağlayan, maksiler ve mandibuler arkın
her ikisini, 1/3 orbita tabanının, maksiler sinüsü ve TME’ i bir arada gösteren tekniktir.
Temel olarak tomografi tekniğine benzer. Tomografi; Herhangi bir doku kitlesi
arasından istenilen düzlemi(kesiti) süperpozisyonsuz olarak elde etmektir.
91
İstenmeyen yapılar elimine edilerek, istenilen bölge tek bir düzlem üzerinde elde edilir.
Bu hastanın başının çevresinde, kasetin (filmin), ve x-ray tüpünün transvers olarak
ve bu rotasyon süresince ekspozürün devam etmesi ile elde edilen bir yöntemdir. Bu sırada
kasette kendi etrafında döner.
Cihazın tipine göre hasta oturur veya ayakta durur. Kulak çubukları ve ısırma bloğu
ile başın stabilizasyonu sağlanır.
Focal Trough; Pantomografide üç boyutlu kavisli alanın veya imaj tabakasındaki
yapıların en net olarak izlendiği bölgedir. İzlemek istenen kesittir.
Bu ısırma çubuklarıyla
ayarlanır. Çentikli yerden ısırması ve çenesini çeneliğe yerleştirmesi gerekir. Buna dikkat
edilmediğinde görüntü kalitesi bozulur. Panoramik röntgen cihazı 60 - 80 kVp 4-12 mA, 16
sn.
Hastanın alacağı radyasyon dozu az olması amacıyla screen filmler kullanılır.
Endikasyonları:
Travmalarda fraktürlerin teşhisinde,
20 yaş dişlerin incelenmesinde,
Büyük ve çok sayıda patolojilerin teşhisinde,
Operasyon planlaması ve tedavinin değerlendirilmesinde,
Diş gelişiminin değerlendirilmesinde, karışık dişlenme analizi ve gelişimsel
anomalilerde,
Dişsiz hastalarda protetik yönden değerlendirmede,
Preprotetik ve ortognotik cerrahi operasyonlarında,
Nazal kavite ve TME incelemesinde,
KBB ve plastik cerrahide,
Alt ve üst çene birden görülmek istendiğinde,
Trismus, kusma refleksi ve çocuklarda,
Mandibuler kanal ve diş ilişkilerinde,
Maksiller sinüsün görüntülenmesinde, İmplant radyolojisinde kullanılır. Panoramik
cihazların bazılarında trasversal slicing sistem vardır, bu enine dilimleme sistemi ile
kesitler sunabilir.
Eklem pozisyonu açık, kapalı tespitinde,
92
Avantajları:
İntraoral filmlere göre az sayıda film gerektirir.
Aynı film üzerinde süt, sürekli dişler ve çene ilişkisini incelemek kolaydır (özellikle
ortodontik amaçlı).
Dişsiz çenelerin tek filmle görülmesi protetik amaçla daha kolaydır.
Çene kırıklarının teşhis ve tedavisinin izlenmesi kolaydır.
Geniş alanı izleme olanağı vardır.
Süperpozisyonlar en aza indirgenmiştir.
Kalite kontrolü daha kolaydır.
Basit.
Hasta kooperasyonu kolaydır.
Film alınma süresi kısadır.
Hastanın alacağı radyasyon dozu intraoral full-moutha oranla çok azdır.
Dezavantajları:
Detay iyi değildir. (Tomografik görüntü olması ve intersifying screen kullanımı
nedeniyle) çürük incelemesi mümkün olmaz.
Azda olsa magnifikasyon vardır.
Premolar bölgede süperpozisyonlar olabilir.
Anterior
bölgeler
servical
vertebra
süperpozisyonuna
bağlı
olarak
net
izlenemeyebilir.
b) Panografi (Status X, Panoramix ve Stat-Oralix) :
Konvansiyonel radyografi prensibindedir, tomografi prensibi yoktur.
Bunda ışın kaynağı, hasta ve film sabittir.
Özelliği; ışın kaynağının ağız içinde, fleksibl kasetin ağız dışında olmasıdır.
Bu teknikle sadece tek çenenin (maksilla veya mandibula) görüntüsü veya sağ-sol
yan görüntüler elde edilir.
Maksilla için tüp ışını yukarıya, mandibula için başlık aşağıya konumlandırılır.
93
Işın kaynağı ağız içinde, üst çene için +10 o + 20 o, alt çene için 0, + 5o eğim verilir.
Görüntüde magnifikasyon olması en büyük dezavantajıdır.
İNTRA-ORAL RADYOGRAFİ TEKNİKLERİ
I. İntra - Oral Filmler
II. Extra - Oral Filmler
1) Periapikal
2) Okluzal
3) Bite-wing
İntra - Oral Radyografi Teknikleri:
1) Açı-ortayı tekniği
2) Isırtma tekniği
3) Okluzal teknik
4) Paralel teknik
5) Donovan tekniği
6) Le-master tekniği
7) Paralaktik teknik
“ Bi - secting Angle”
“ Bite - wing”
Açı - Ortayı Tekniği “Bi - Secting Angle”
Filmin ağza yerleştirilmesi önemlidir. Film üzerindeki kabarık kısım her zaman
okluzalde olmalıdır ve tüpe bakacak şekilde yerleştirilir.
Açı - ortayı tekniğinin endikasyonları:
1) Eksik dişler,
2) Çekim boşlukları,
3) Kron-köprü ayakları ( mevcut veya yapılması düşünülen),
4) Derin çürükler,
5) Renk değişikliği,
6) Periodontal hastalıklar,
7) Kökler,
8) Fraktürler.
CR
CR
CR
Diş
94
Film
1. Merkezi ışın dişin uzun ekseni ve film düzlemi arasındaki açının açıortayına dik
gelmelidir. Görüntü gerçek boyutları ile elde edilir.
2. Merkezi ışın dişe dik gelirse görüntüde uzama olur.
3. Merkezi ışın filme dik gelirse görüntüde kısalma olur.
4. Merkezi ışın interproksimal aralıklardan geçmelidir, aksi halde superpozisyonlar olur.
Açıortayı tekniğinde Uygulanan Açılamalar:
Alt çenede; santral bölge,
kanin bölge,
premolar bölge,
molar bölge,
- 15 o
- 20 o
- 10 o
-5o
Üst çenede; santral bölge,
kanin bölge,
premolar bölge,
molar bölge,
+ 40 o dik
+ 45 o dik
+ 30 o yatay
+ 20 o yatay
film dik
dik
yatay
yatay
Standardizasyon:
Hastalar periodik olarak geldiği zaman aynı yöntemle, aynı koşullarda radyografi
alınmasını sağlamak için gerekli kurallardır.
1. Hasta koltuğa dik oturtulmalı, başı vertikal düzleme göre dik olmalıdır.
2. Horizontal düzleme göre, üstte Tragus- Ala naris, altta Tragus - Commisura Labiorum
hattı yere paralel olmalıdır.
3. Rutin radyografilerde filmlerin sayısı ve pozisyonu sabit tutulmalıdır.
Full-mouth radyografilerde hastaya kurşun önlük giydirilmelidir.
7 (üst) + 7 (alt) = 14 periapikal
1 (üst) + 1 (alt) = 2 okluzal
2 (sağ) + 2 (sol) = 4 bite-wing
20
Kon hastanın yüzüne değmelidir.
Alt molar bölgede distal alt köşe yumuşak dokuyu rahatsız etmemesi için kıvrılır.
Film ağız içine yerleştirilirken bükülmemelidir.
Santral bölgede; filmin ortasından geçen çizgi iki santralın interproksimal
aralığının ortasından geçmelidir.
Kanin bölgede bu çizgi dişin uzun ekseni ile çakışmalıdır.
Premolar bölgesinde bu çizgi iki premoların interproksimal aralığının ortasından
geçmelidir.
Molar bölgesinde filmin ortasından geçen çizgi II. molar dişin uzun ekseni ile
çakışmalıdır.
95
4. Konsantrasyon noktaları; dişin radyografisi alınırken merkezi ışın açıortaya dik ve dişlerin
apexlerine gelecek şekilde ayarlanmalıdır. Konsantrasyon noktaları hayali olarak
birleştirilirse konsantrasyon çizgisi elde edilir. Bu çizgiler üst çenede, tragus alanaris
hattının 0,6 cm üstünden; alt çenede, mandibula alt kenarının 0,6 cm üstünden veya
tragus commisura-labiorumun 0,6 cm altından geçer.
Film çekerken kon bu çizgiler boyunca kaydırılır ve her dişin konsantrasyon noktasından
ışınlama yapılır.
5. X- ışınının açılandırımı; her diş için doğru açı uygulanmalıdır. ( 5 o - 10 o‘ lik sapmalar
olabilir)
6. Işınlama faktörleri: 60 kVp, 10 mA cihaza göre ışınlama genel olarak anterior bölge için
0,3 - 0,4 sn’ dir. Posterior bölge için 0,4 - 0,5 sn’ dir.
Bölgelere Göre Işınlama:
Mandibula’da
Ön grup:
Alt kesicilerde film dik yerleştirilir. Merkezi ışın, açı-ortaya dik - 15 o ( 5 o )’lik açı ile
gönderilir. Konsantrasyon noktası; mentumda mandibula alt kenarının 0,6 cm üstündedir.
Işınlama süresi 0,3 saniyedir.
Kanin bölgesi:
Film dik yerleştirilir. Merkezi ışın, - 20 o ’lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon noktası;
ala naristen inen dikmenin alt konsantrasyon çizgisini kestiği yerdir. Işınlama süresi 0,3 0,4 saniyedir.
Premolar bölge:
Film yatay yerleştirilir. Merkezi ışın, -10 o ’lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon noktası;
infraorbital kenarın orta noktasından indirilen dikmenin alt konsantrasyon çizgisini kestiği
noktadır. Işınlama süresi 0,4 saniyedir.
Molar bölge:
Film yatay yerleştirilir. Merkezi ışın, - 5 o’ lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon noktası;
gözün dış kenarının 1 cm arkasından indirilen dikmenin alt konsantrasyon çizgisini kestiği
yerdir. Işınlama süresi 0,5 saniyedir.
Maxilla’da
Ön bölge:
Film dik yerleştirilir. Merkezi ışın, + 40 o’ lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon noktası;
burun uzun ekseninin üst konsantrasyon çizgisini kestiği yerdir. Işınlama süresi 0,3
saniyedir.
96
Kanin bölgesi:
Film dik yerleştirilir. Merkezi ışın, + 45 o’ lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon noktası;
alanarisin 0,6 cm üstündedir. Işınlama süresi 0,4 saniyedir.
Premolar bölgesi:
Film yatay yerleştirilir. Merkezi ışın, + 30 o’ lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon
noktası; infraorbital kenarın orta noktasından inen dikmenin üst konsantrasyon çizgisini
kestiği yer. Işınlama süresi 0,4 saniyedir.
Molar bölge:
Film yatay yerleştirilir. Merkezi ışın, + 20 o’ lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon
noktası; göz diş kenarının 1 cm arkasından indirilen dikmenin üst konsantrasyon çizgisini
kestiği yerdir. Işınlama süresi 0,5 saniyedir.
Bite - Wing Tekniği:
Bu teknikte hata oranı periapikalden daha azdır. Kullanılan filmler periapikal
filmlerden daha uzundur. Fakat biz molar filmlerden yararlanıyoruz. Periapikal filmin önüne
gelecek şekilde ısırtma düzeni yapılır. Posterior ve anterior bölgenin görüntüleri elde edilir.
Tek dezavantajı periapikal değerlendirme yapılamamasıdır. (apex bölgesi görülmediği için)
Film
CR + 8 o , + 10 o
Isırtma çubuğu
Bite - wing’ de açılama; merkezi ışın, ısırtma plağı ile + 8 o, + 10 o‘ lik açı yapacak
şekilde yönlendirilmelidir. Isırtma plağı ile filmin birleşme yerine ışın gelecek şekilde
yapılmalıdır.
97
Endikasyonları:
1. Kron ve köprü adaptasyonlarında (diş, dişeti, interproksimal ile uyumu),
2. Dolguların taşkın olup olmadığını anlamak için (periodontal harabiyet, triangulasyon,
alveolde rezorbsiyon meydana getirebilir),
3. İnteralveoler kemikte rezorbsiyon olup olmadığı,
4. İnterproksimal çürüklerin teşhisinde,
5. Sekonder çürük teşhisinde,
6. Tartırların görülmesinde,
7. Çürük - pulpa ilişkisinin görülmesinde kullanılır.
Okluzal Teknik:
Bu tekniğin iki yöntemi vardır. Okluzal filmler screen veya non-screen olabilir.
Boyutları periapikal filmden büyüktür. 5,5 x 7,5 cm büyüklüğündedir.
Endikasyonları:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Palatina ve alveoler proçeslerdeki fraktürlerde,
Gömülü dişlerde,
Çenelerdeki yabancı cisimlerin saptanmasında,
Özellikle alt çenede tükürük bezi taşlarının (sialolithiosis) lökalizasyonlarında,
Süpernumerer veya parsiyel anodontinin tespitinde,
Sert ve yumuşak damaktaki defekti cerrahi veya ortodontik olarak incelemek için,
Torusların incelenmesinde kullanılır.
1) Cross- section
2) Topoğrafik
1. Cross- Section Tekniği
Tüm dişlerin okluzal yüzleri görülür, apexleri görülmez.
Aşağı yukarı anterior dişler hizasında merkezi ışın, filme dik getirilmeye çalışılır.
Üst çenede burun kemeri üzerinden + 65 o’lik açı ile uygulanır.
Merkezi ışın, dişlerin uzun eksenlerine paralel hale getirilmeye çalışılır.
Alt çenede cross-section’ı uygulayabilmek için hastanın başı iyice yatırılır.Açı ~ 90
o’
dir
65 kVp, 10 mA cihazda 0,5 - 0,8 saniyelik ışınlama süresi yeterlidir.
2 . Topoğrafik Teknik
Sagital düzlem yere dik, horizontal düzlem yere paralel hale getirilir.
Dişlerin uzun eksenleri ile film düzlemi arasındaki açının açı- ortayına merkezi ışın
dik olarak verilir.
Üst çenede burun kemeri üzerinden + 45 o’ lik açı ile uygulanır.
Film hastaya ısırttırılır. Dişleri yoksa üst çenede baş parmakla, alt çenede işaret
parmağı ile bastırılır veya kret hizasında pamuk rulolar konur, ısırtılır.
Alt çenede - 55 o’ lik açı ile symphis’ den verilir, hastanın başı biraz geriye atılır.
98
Topoğrafik teknikte dişler apexleri ile görülür, alt çenede arka dişlerde
superpozisyonlar olur.
Okluzal tekniğin bir modifikasyonu; ala narisin 5 cm uzağından verilerek maxiller
sinüsün görüntüsü elde edilir.
Paralel Teknik - Uzun Kon Tekniği (LCP) :
Bu teknik periodontolojide rutin olarak uygulanır.
Periodontal yönden tedaviye alınan hastanın durumunu izlemek kolaylaşır.
4 ana prensibi vardır:
1. Cihazın focal spotu küçük olmalıdır. Focal spot büyük olursa radyografta penumbra
denen gölge oluşur. Target materyalinden çıkan ışınlar hem alttan hem üstten gelir ve
cismin etrafında gölgeli kısım oluşturur.
2. F.S. obje uzaklığı mümkün olduğunca fazla olmalıdır. Uzaklık küçük olursa görüntü
büyük olur.
3. Film düzlemi ile obje; hem birbirine paralel, hem de yakın olmalıdır.
4. Merkezi ışın; hem objeye, hem de filme dik gelmelidir.
Donovan Tekniği:
Gömülü alt 20 yaş dişlerinin vestibül tarafta mı, lingual tarafta mı olduğunu
anlayabilmek için çekilir. Ameliyatta kolaylık sağlaması için.
Film, angulusla 45 o’ lik açı yapacak şekilde ve kabarık nokta vestibüle gelecek
şekilde ağız içine yerleştirilir. Merkezi ışın, angulustan filme dik olarak yönlendirilir.
Le - Master Tekniği:
Üst molar bölgede zygomanın superpozisyonunu önlemek amacı ile kullanılır.
Palatinal tarafa rulo pamuk konur, sonra film tutturulur. Merkezi ışın, filme dik verilir.
99
PARALAKTİK YÖNTEMLER
Parallax :
Bir objenin farklı açılamalarla yapılan ışınlanmaları sonucunda değişik görünümlerin
elde edilmesi anlamına gelir.
Kullanılma Yerleri :
1) Gömülü dişlerin, özellikle kaninlerin ve alt üçüncü molarların yer ve pozisyonlarının
saptanması,
2) Alt 8 numaralı dişlerin mandibular kanal ile olan ilişkilerinin saptanması,
3) Radyografide görüntü veren bir oluşumun patolojik veya fizyolojik olduğunun ayırt
edilmesinde,
4) Yabancı cisimlerin yer ve pozisyonlarının tayini,
5) Endodontik tedavide kanal pozisyonlarının tayini,
6) Sürnümerer dişlerin pozisyonunun tesbiti.
Kullanılan Yöntemler :
1) Shift - Sketch Metod (Horizontal)
2) Shift - Sketch Metod (Vertikal)
3) Tube - Shift Metod
4) Miller Teknik
5) Stereoscopic Metod
Bu yöntemlerin ilk ikisi kolay uygulanabilir nitelikte olup diğerlerinin uygulanabilirliği
oldukça zordur, daha çok akademik çalışmalara yöneliktir.
1) Shift - Sketch Metod (Horizontal)
Kullanılma Yerleri :
a) Gömülü kalmış ve sürmemiş dişler
b) Sürnümerer dişler
c) Kök artıkları (radix relictae)
d) Yabancı cisimlerin yer ve pozisyonlarının tesbiti
e) Endodontik tedavide kanal pozisyonlarının tesbiti
f) Radyografide görünen herhangi bir oluşumun fizyolojik mi yoksa patolojik mi olduğunun
tesbiti amacı ile kullanılır.
a) Gömülü Kaninlerin Tesbiti
Sıklıkla üst çenede gömülü olarak rastladığımız kanin dişlerin çıkarılması esnasında
dişlerin pozisyonlarının, vestibül veya oral tarafta mı gömülü kaldıklarının bilinmesi çok
önemlidir. Bunu da ancak horizontal yöndeki değişik açılamalarla elde ettiğimiz
radyografilere dayanarak sağlıklı olarak tesbit ederiz.
Bu teknikleri uygulayarak operasyon sırasında insizyonun hangi bölgeden ve ne
şekilde yapılacağına karar verebiliriz.
100
Bu teknikte değişik açılardan yapılan horizontal yöndeki ışınlamalarla 3 ayrı
radyografi elde edilir ve bu radyografilerin birbirleri ile kıyaslanmaları sonucu gömülü dişin
bulunduğu bölge ve pozisyonu hakkında sağlıklı bilgiler elde ederiz.
2-2,5 cm
Distal
Ters
Aynı
Mesial
2-2,5 cm
Distal
Mesial
Vestibül
Palatinal
Tekniğin Uygulanması :
Baş standart şartlarda konumlandırılır. Ön üst kanin bölgesinden radyografi
alınacaksa hasta dik oturtulur, ala naris - tragus hattı yere paralel olmalıdır. Tüp uygun açı
ile konsantrasyon noktasına tesbit edilir ve ışınlama yapılır. Daha sonra aynı standart
şartlar korunarak 2. bir film ağıza yerleştirilir ve tüp konsantrasyon çizgisi boyunca yaklaşık
2 - 2,5 cm mesiale kaydırılarak 2. radyografi elde edilir.
3. radyografi için de standart şartlar aynen korunarak tüp yine konsantrasyon
çizgisi boyunca yaklaşık 2 - 2,5 cm distale kaydırılır ve ışınlama yapılır.
Banyo işlemini takiben elde edilen 3 radyografın okunması sırasında şu noktalara
dikkate edilir:
Eğer gömülü diş vestibülde ise yani tüpe yakın konumda ise mesialden yaptığımız
ışınlama ile elde ettiğimiz radyografide dişin distal yöne hareket ettiği görülür.
101
Kısaca tüpe yakın pozisyonda (vestibülde) bulunan diş tüp hareketinin ters yönünde
hareket eder.
Eğer gömülü diş oral tarafta ise, yani tüpe uzaksa mesialden yaptığımız ışınlama
sonucu aldığımız radyografide diş yine mesial yönde, distal taraftan yapılan ışınlama ile
alınan radyografide ise distal tarafa kaydığı görülür.
Demek ki diş oral tarafta ise yani tüpe uzaksa tüpün hareketi ile aynı yönde hareket
eder.
Yöntemin pratikliği açısından 2 radyografi alınarak da sonuca gidilebilir.
1. radyografi normal açılama ile, 2. radyografi mesial veya distalden yapılan
ışınlama ile elde edilebilir.
b) Gömülü 3. Molarların Tesbiti
Bu tip olgular için de yine horizontal shift-sketch metodonu uygularız. Radyograflar
incelendiğinde gömülü alt 3. molar tüpe yakın konumda ise, yani bukkalde ise tüp
hareketinin zıt yönünde, lingualde ise tüp hareketiyle aynı yönde hareket ettiği görülür.
c) Sürnümerer Dişler ve Yabancı Cisimlerin Yer ve Pozisyonlarının Tesbiti
Anatomik olarak bulunduğu yerlerin tesbitinde uygulanır. Banyo işlemini takiben
radyografiler değerlendirilerek yapılacak insizyonun şekli tesbit edilir.
d) Endodontik Tedavide Kanal Pozisyonlarının Tesbiti
Örneğin, iki köklü üst 4 no.lu dişte kanal tedavisi uygulanması sırasında tirnefli film
kontrolünde, kanal tedavisi sonrası kanalların tam dolup dolmadığının tesbitinde ve kanal
tedavisi yapıldıktan ve aradan uzun süre geçtikten sonra köklerden herhangi birinin
apeksinde radyolusent bir lezyon meydana gelmişse bu lezyonun hangi köke ait olduğunun
tesbitinde de bu metodu uygularız.
e) Radyografide Görülen Bir Oluşumun Fizyolojik mi, Yoksa Patolojik mi
Olduğunun Tesbiti
Alt 4 - 5 no.lu dişlerin apexleri hizasında görülen bir radyolusensinin foramen
mentale mi yoksa dişin kendisine bağlı patolojik bir olay mı olduğunu anlayabilmek için yine
shift-sketch yöntemini uygularız. Radyografiler incelendiğinde her 3 radyografide de görüntü
kök ucunda izleniyorsa olay patolojiktir, eğer radyografilerde olay farklı yerlerde görülüyorsa
fizyolojiktir (foramen mentale).
2) Shift - Sketch Metod (Vertikal)
Bu Frank Metodu olarak da bilinir. Mandibuler kanalın alt 3. molarların kökleri ile
ilişkili olarak lokalizasyonu belirler. Mandibuler kanal köklerle aynı planda mı (yani kökler
arasından mı geçiyor) yoksa köklerin lingual veya bukkalinde mi uzanıyor tespit ederiz.
102
Film yerleştirilirken ve ışınlama yapılırken dikkat edilecek noktalar:
Alt dişlerin okluzal yüzü yer düzlemine paralel olmalı,
X ışını 2. moların okluzal yüzüne paralel verilmeli,
Süperpozisyonu önlemek için ışın 1. ve 2. molarların kontakt noktalarından dik olarak
verilmeli,
Filmin üst kenarı molarların üst yüzüne paralel olmalı ve filmin mesial kenarı
1. moların ortasına kadar gelmeli,
Alınan 2. radyografide de filmin pozisyonu 1. filmle aynı olmalıdır.
1. film dişlerin okluzal planına paralel olarak ışınlanır. 2. filmi alırken x ışını okluzal
planın -25 o altından yönlendirilir. Radyografiler incelendiğinde şöyle bir sonuç elde edilir:
Kanal eğer tüpe uzaksa yani köklerin lingualinde ise ışınlama sonucu köklere göre
aşağı doğru hareket eder. Kanal bukkal tarafta ise yani tüpe yakınsa -25 o ile yapılan
ışınlama sonucu yukarı doğru hareket eder. Kanal eğer kökler arasından geçiyorsa 2.
radyografide hiç bir değişiklik olmaz ve 1. radyografideki ile aynı görülür.
Bu tekniğin, dolayısıyla kanalın lokalizasyonunun faydaları:
Ameliyat sırasında mandibuler kanal içindeki oluşumlarda travma meydana getirebilecek
hareketlerden kaçınmak ve iyi bir ameliyat tekniği seçebilmek.
Kök artıklarının çıkarılmasında mandibuler kanala yakınlığı tesbit için;
1.
radyografi normal ışınlama ile, 2. radyografi -25 o‘ lik açılama ile alındığında kanal yukarı
doğru hareket ederse köklerin bukkalindedir. -25 o‘ lik açılama ile kanal aşağı doğru
hareket ettiğinde köklerin lingualindedir.
1. radyografla aynı olursa kökler arasındadır.
3. Tube - Shift Metod
Sürmemiş dişlerin lokalizasyonunu tayin etmede kullanılan diğer bir metoddur.
Bu tekniğin uygulanmasında tek bir intraoral film üzerine 2 expoz uygulanır. Fakat 2
ışınlama arasında tüpün pozisyonu mesial ve distale doğru değiştirilir. Tüp pozisyonundaki
bu harekete Tube Shift denir.
Tüp horizontal olarak 2.5 - 4 cm kadar hareket ettirilir. Her ışınlama için belirtilen
zaman bu alanda yapılan normal ışınlama süresinin yarısı kadardır.
Sürmemiş diş filme yakınsa yani oral tarafta ise sürmemiş dişin görünümü sürmüş
dişten küçük olur.
Sürmemiş diş filme uzaksa yani vestibül tarafta ise sürmemiş dişin görünümü sürmüş
dişlere göre daha büyük olacaktır.
4. Miller Teknik
Gömülü alt 3. molar için 2 radyografi alınır.
103
a) Periapikal
b) Okluzal
İki radyografi birbirleri ile kıyaslanınca dişin mesio-distal genişliği ve vestibül veya
linguale kayma durumu tespit edilir.
5. Stereoscopic Metod
Üç radyografi alınır.
a) Periapikal
b) Okluzal
c) Extraoral filmler alınıp karşılaştırılıyor.
KLİNİK VE RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
Çeşitli patolojik lezyonlar, klinik ve radyografik olarak değerlendirilirken radyografik
görüntünün oluşturulması ile ilgili kurallar göz önünde bulundurulmalıdır.
Öncelikle radyografik inceleme kararı, mutlaka klinik muayene sonunda verilmelidir.
Elde edilen radyograflar yeterli diagnostik kalitede, yeterli miktarda ve boyutta olmalıdır
ve uygun görüntü değerlendirme koşullarında değerlendirilmelidir. Diagnostik görüntünün
analizinde sistematik bir yaklaşım izlenmelidir.
Bunun için, radyografı değerlendirirken önce tüm anatomik oluşumlar tanımlanmalıdır.
104
Kemik yapılar, kemiğin densitesi, yüksekliği, miktarı, her bölgeye göre anatomik
oluşumlar,
dişlerle
ilişkili
yapılar,
periodontal
aralık,
lamina
dura
dikkatle
değerlendirilmelidir.
Radyografik analiz
Normal varyasyon
Anormallikler
Gelişimsel
Kazanılmış
- Kist
- Benign neoplazi
- Malign neoplazi
- Enflamatuar lezyon
- Kemik displazisi
- Vasküler anomali
- Metabolik hastalık
- Travma
Patolojik lezyonlara yaklaşımda, bu lezyonların en genel ve tipik radyografik görüntüleri
ile ayırıcı tanılarını belirlemek, kesin tanıya gitmede yardımcı olur.
Lezyonların klinik görünümleri, yaş ve cinsiyet insidansları, en sık lokalizasyonları,
belirgin bulgu ve belirtileri ile patolojik karakteri de iyi bilinmelidir.
Birçok farklı histopatolojik olay,aynı klinik veya radyografik görüntüleri
105
ortaya çıkarabilir.
Örneğin: genel olarak multiloküler lezyonlar olarak bilinen lezyonlar için ayırıcı tanı;
Ameloblastoma (odontojenik tümör)
Keratokist (odontojenik kist)
Santral dev hücreli granüloma (vasküler veya reaktif lezyon)
Bu lezyonların farklı histopatolojik görüntüleri ve tamamen farklı etyolojileri vardır.
Lezyonun belirli özellikleri, ileri derecede fikir verici, hatta belirli bir hastalık için
patognomoniktir.
Radyografik özelliklerin büyük kısmı, diğer özelliklere göre daha fazla ipucu verir.
Bu özelliklerin kombinasyonu, daha ileri araştırma için hekimi yönlendirir.
Önemli olan esas tanıyı belirlemede, radyolojik özellikler ile diğer diagnostik bilgileri
birleştirmektir. Kesin tanıyı ifade etmede gerekli olacak ileri testler ve lezyonun biopsisinin
gerekli olup olmadığı da bu şekilde ortaya çıkar.
Dişhekimi
için,
radyolojik tanıda
ustalık ve
başarı,
oral
ve perioral
dokularda
karşılaşılabilecek geniş spektrumlu bir hastalık bilgisi kapsamına bağlıdır.
Anamnez ve klinik muayene, hastalığın varlığı ile ilgili yeterli kanıtlar sağlar,
ancak daha ileri, önemli, yeni bilgiler radyografik inceleme ile elde edilir.
Bir hastalığın genel yapısal özellikleri radyografta ortaya çıkan temel patolojik değişikliklerle
eşleştirilirse, ayırıcı tanı oluşturulabilir.
Radyografide Oluşumların Fizyolojik mi, Patolojik mi Olduğu Nasıl Ayırdedilir?
1. Lamina duranın devamlılığı: Uygun koşullarda hazırlanmış radyograflarda değerlendirilir.
Patolojik durumlarda devamlılığı bozulur. Hastalığın başarılı tedavisinden sonra tekrar
oluşabilir. (örn:hiperparatiroidizm).
2. Apeksteki görüntünün türü: Radyolusent ise, bu bölgedeki anatomik oluşumlar
düşünülür.
Bunun
için
paralaktik
teknik uygulanır.
Bu
teknikle
alınan
diğer
radyograflarda da görüntü apeksten ayrılmıyorsa patolojiktir.
3. Vitalite testi: Önemli bir yardımcıdır. Diş vital ise apeksteki görüntü genellikle patolojik
değildir.
4. Anamnez, klinik muayene, dişte renk değişikliği olup olmadığı önemlidir.
Eğer bir diş, vitalite testine yanıt vermiyorsa, hemen devital olduğu düşünülmemelidir.
106
İyi bir anamnez durumu ortaya çıkabilir. Travmayı takiben bir-iki hafta diş vitalite testine
yanıt vermeyebilir, bu süre sonunda iyileşmeye başlayıp, zamanla yanıt alınabilir.
Travma sonucu kan damarlarında staz, sinirlerde geçici paralizi olur.
Yavaş ve hızlı gelişen lezyonların özellikleri:
Radyografik olarak bir lezyonu değerlendirirken göz önünde bulundurulması gereken
lezyona ait çeşitli özellikler vardır:
Hastanın yaşı ve cinsiyeti ile radyografik bulgu arasında ilişki olup olmadığı
düşünülmelidir. Örn: travmatik kist gençlerde görülür, multiple myeloma
daha ileri yaşta ortaya çıkar. Bazı hastalıklar kadınları, bazıları erkekleri tutar.
Parestezi; Duyu azalmasıdır. Parestezi, paralizi veya ağrı varsa genellikle travma ve
malign lezyonlar akla gelir. Malign oluşumlar, trigeminal sinir bölgesinde parestezi,
paralizi, ağrıya neden olur, baskı yapar.
Kemiğin korteksinde harabiyet olup olmadığı önemlidir. Harabiyet varsa lezyon hızlı
gelişen bir lezyondur. Kemiğin kortikal kısmında devamlılık bozulur.
Malign oluşumlar, akut enfeksiyonlar, metastatik tümörler buna neden olur.
Klinik muayenede hastanın yüzünde ödem varsa, kortikal kemikte harabiyet yoksa
yavaş gelişen lezyonlar (kistler, nonodontojenik tümörler) düşünülür.
Radyografide radyolusent görüntü varsa, bir muayene-tanı yöntemi olan aspirasyon
uygulanır. Palpasyonla lezyondan fluktuasyon alınıyorsa, lezyon içindeki sıvı aspire edilerek
mikrobiyolojik incelemeye gönderilir. Sıvı gelmez ise malignite düşünülür.
Vücudun diğer kısımları gözden geçirilir. Bazı hastalıklar uzun, bazıları yassı kemikleri
tutar. Hastada malign bir lezyon hikayesi varsa ve çene-yüz bölgesinde de bulunduysa,
vücudun diğer bölgelerinde olup olmadığı da araştırılmalıdır.
Dişlerle ilgili bulgular:
Kök rezorbsiyonu: Diş köklerinde rezorbsiyon varsa yavaş gelişen patolojiler akla
gelir. Bağ dokusundan, epitelden kaynaklanan hastalıklar düşünülür. Bunun dışında
kistlerde de kök rezorbsiyonu olur.
Migrasyon: Dişlerde yer değiştirme varsa yavaş gelişen lezyonlar akla gelir.
Lüksasyon: Klinik muayenede, önceden olmayıp, son zamanlarda ilerleyen
lüksasyon varsa hızlı gelişen patolojiler düşünülür.
107
Radyografide diş kökü çevresinde geniş radyolusent görüntü varsa
hızlı gelişen patolojiler akla gelir ( örn: osteomyelit, eozinofilik granüloma).
Radyoopak veya radyolusent görüntünün dış kısmındaki mukoza ve deri incelenir, ödem
varsa yavaş gelişen, ülserasyon varsa hızlı gelişen patolojiler akla gelir.
Radyografide lezyonun sınırları tam olarak belirlenmelidir.
Sınırları tamamıyla görülemiyorsa, değişik radyografilerde değişiyorsa, uygun radyografi
teknikleri seçilerek sınırlar tamamen görülmelidir.
Kemikte kırık varsa, kırık hattı radyolusent görünür, sonra fibröz doku oluşur,
kemik aktivitesinin artışı ile önce mixed, iyileşme tamamlanınca radyoopak görüntü oluşur.
Apikal rezeksiyonu takiben, bölge radyolusent görünür. Kemikleşme gençlerde ortalama 6
ayda olur. Ancak bu süre kesin değildir, radyolusent görüntü daha uzun süre var olabilir.
Klinik muayene bulguları değerlendirilir.
Bölgede apikal skar denilen doku radyolusent görünür, klinik patolojik bulgu yoksa, önemli
değildir.
Radyografların Değerlendirilmesi :
Lezyonun ayrıntılı tanımlaması yapılarak, hastanın kayıtlarına not edilmelidir.
Lezyonun Yeri : Lezyonun merkezi, onun orijini hakkında fikir verebilir.
Bu şekilde lezyonun kemik dokudan mı, yumuşak dokudan mı, maksiller sinüsün içinden
mi, diş folikülünden mi, diş apeksinden mi, mandibuler kanaldan mı geliştiği hakkında bilgi
verebilir.
Örneğin; mandibula corpusunda, mandibuler kanalın üst kısmında görülen lezyonların
odontojenik kaynaklı olma olasılığı, kanalın alt kısmında lokalize olanlara oranla daha
fazladır.
Bunun dışında lezyonun lokalize mi, generalize mi, unilateral mi, bilateral mi olduğu
değerlendirilebilir.
Bilateral görünen oluşumlar normal veya patolojik olabilir.
Generalize lezyonlar, her iki çenede kranial kemiklerde, uzun kemiklerde veya vücudun
diğer kemiklerinde görülebilir.
Eğer bir lezyon maksillofasial bölgede tüm kemik yapıyı etkilemişse metabolik veya
endokrin bozukluklar düşünülmelidir.
108
Lezyonun Büyüklüğü: Potansiyel tedavi planlamasında önemli bir faktördür ve lezyonun
zamanla değişimini anlamada çok etkili bir kriterdir.
Ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Örneğin, bir dentigeröz kist genellikle bir hiperplastik
folikülden daha büyüktür.
Lezyonun Şekli: Bunu doğru olarak değerlendirmek için, olabildiğince paralel teknik
uygulanarak radyografi alınmalıdır. Lezyonun şekli, öncelikle orijini hakkında ipucu verebilir.
Lezyonlar genellikle, en az direnç buldukları yönde gelişir ve bu, onların şeklini ortaya
çıkarır.
Bir lezyonun şeklini değerlendirirken uniloküler mi, multiloküler mi, pseudoloküler mi,
yuvarlak mı, oval mi, irregüler mi olduğuna karar verilmelidir. Yuvarlak, balon şeklinde
lezyonlar (hidrolik olarak bilinir) genellikle kistlerin özelliğidir.
Lezyonun Sınırları: Kemikteki bir lezyonun sınırlarını belirleyen çeşitli faktörler vardır. Bir
lezyonun sınırları, herhangi bir lezyonun aktif proçesi periferde olmaya eğilimli olduğundan,
belki de onun en önemli özelliğidir.
Histopatolojik olarak, bir lezyon hakkında en doğru bilginin, lezyonun büyüyen
kenarlarından (normal ve anormal doku bir arada) alınan biopsi örneği ile elde edildiği gibi,
diagnostik radyolojide de lezyonun radyografik sınırları en değerli bilgileri verir.
Lezyonların sınırlarını değerlendirmede:
İyi sınırlı
Non kortike: Çevresinde kemik reaksiyonu yok.
Ör: Multiple myeloma.
Kortike:
Ör: Kistler.
İnce, radyoopak, uniform sınır.
Sklerotik: Geniş, radyoopak, uniform olmayan sınır.
(Yavaş kemik reaksiyonu)
Radyolusent sınır : Yumuşak doku kapsüllü olanlar.
Ör: Periapikal semental
displazi
Ör: Odontoma,
sementoblastoma
Kötü sınırlı
Düzensiz sınırlar : Normal ve anormal görünümlü kemik trabeküllerinin kısmen
birbirine geçişi nedeniyle olur. Radyolusent kemik iliği normaldir.
Örn: Skleroze osteit, fibröz displazi.
109
İnvaziv sınırlar :
Hızlı gelişen malign lezyonlarda marjinin hemen gerisinde
radyolusent kemik yıkımı alanı görülür.
Ameloblastoma ve odontojenik keratokistler gibi, genellikle daha agresiv fakat benign
bazı lezyonlar daha çok multiloküler bir sınırlılık gösterirler.
İrregüler sınırlar, hızlı gelişen ve infiltrasyon yapan lezyonlarda görülür, maligniteyi akla
getirir.
Moth eaten (güve yeniği) veya worm eaten (kurt yeniği) denilen bu düzensiz
sınırlar, şiddetli inflamatuar durumlarda, malign neoplazilerde ortaya çıkabilir.
İyi sınırlı punched-out (zımba deliği) lezyonlar, non-kortike (radyoopak bileziksiz)
marginli ise tipik olarak histiositosislerde ve myelomada görülür.
Lezyonun kemikte ekspansiyon yapıp yapmadığı; Posteroanterior grafilerde anlaşılır.
Ekspansiyonun nedenleri, travma, kırık ve yavaş gelişen neoplastik lezyonlardır. Sağlam
kemik dokunun neoplaziye gösterdiği direnç ekspansiyona yol açar.
Travmada lokal sıcaklık, kızarıklık ve şişme ile ekspansiyon da vardır.
Kırıklarda da aynı şekilde ekspansiyon olur.
Neoplazilerde ise, kemikte lezyon bölgesinin her iki tarafında ekspansiyon görülür.
Ameloblastomada, büyük kistlerde, kemik iltihaplarında ekspansiyon vardır.
Mandibuladaki lezyonlar kortekste harabiyet yapmışsa; Hızlı gelişen bir lezyon olduğu
düşünülür. Örn: Osteomyelit, osteojenik sarkoma, eozinofilik granüloma mandibula
korteksini harabiyete uğratır.
Osteomyelitte harabiyet devamlılık göstermez, tünel şeklindedir.
Kemiğin devamlılığı bozulmuştur,radyoopak ve radyolusent alanlar görülür.
Lezyonun içeriği: Lezyonlar,
radyolusent (kistlerdeki gibi),
radyoopak (osteomadaki gibi) veya
mixed (radyolusent bir zemin üzerinde kalsifiye yapılar görülür) görüntülü
olabilir. Ancak bu tanımlamalar dikkatli kullanılmalıdır.
Uygulanan radyografi tekniğine, komşu dokuların kalınlık ve densitesine bağlı olarak bu
ifadeler relatiftir.
110
Ayrıca, belirli bir teknikte, radyolusent veya mixed görünen bir lezyon, başka bir teknikte
tamamen radyolusent görülebilir. İncelenmekte olan dokunun tamamı göz önüne
alınmazsa, radyodensite kıyaslamaları hatalı olur.
Dikkat edilecek diğer bir konu, radyolojik görüntülerin patogenezidir.
Lezyonların çoğu, başlangıçta radyolusenttir, bazıları daha sonra mixed, bazıları radyoopak
olurlar.
Bir lezyonun gerçek görüntüsü patogenezin dönemine göre değişebilir.
Örn: periapikal semental displazi, multiple radyolusensiler olarak başlar, kalsifiye olmaya
devam eder ve radyoopak hale gelir.
Radyoopak lezyonlar kemik içinde yavaş gelişirler, fazla destrüksiyon yapmazlar, daha az
harabiyete neden olurlar.
Radyolusent lezyonlar ise hızlı gelişen lezyonlardır ve destrüksiyon yaparlar (kistler bunun
dışındadır, radyolusent görünür, yavaş gelişir, fazla destrüksiyon yapmazlar).
Esas olarak bir radyolusent lezyon, normal kemiğin lizise uğradığını gösterir. Lezyonun
içindeki kalsifiye ürünün gelişimi,
kalsifiye materyalin (örn: sement, dentin, mine) yapısına,
kalsifikasyonun derecesine,
lezyonun büyüklüğüne ,
kalsifiye ürünün dağılımına bağlı değişik derecelerde radyoopasiteye neden olur.
Yabancı cisimler, vücudun ürettiği kalsifiye dokulardan çok daha radyoopak olabilir. Bunlar
genellikle kolayca tanınır.
Lezyonun içeriğinde diğer bir konu, hem lezyon bölgesinde, hem de çene kemiğinin
tamamında trabeküllerin büyüklüğü ve dağılımıdır.
Anormal kemik, normal kemikten farklı görüntü verir. Bunun nedeni trabeküllerin sayısı,
uzunluğu, genişliği ve oryantasyonundaki değişikliklerdir.
Örneğin, fibröz displazide trabeküller daha çok sayıda, daha kısa ve kemik streslerini
karşılayacak şekilde değil, düzensiz dizilim gösterir.
Genel olarak, mandibulada normal trabeküler yapı daha kaba ve daha açılıdır, maksillaya
göre mandibulada nisbeten daha geniş medüller boşluklar vardır.
Trabeküler yapı, çekim boşluklarında farklılık gösterir, önceleri daha sıktır,
zaman içinde normale döner.
Enfeksiyon geçirmiş kemik bölgesinde ise durum farklıdır, trabeküler yapıda,
111
çekim boşluğunun aksine daha fazla boşluklar vardır.
Bunun dışında, organizmanın bölgeye kan yolu ile yardımı sonucu, bu bölgede sağlam
bölgelere oranla daha sık beslenme kanalları görülür.
Enflamasyona reaksiyon sonucu varolan trabeküllerde yeni kemik formasyonunun
stimülasyonu diğer bir örnektir. Bu durumda daha radyoopak görünümlü kalın trabeküller
oluşur.
Özellikle ince trabekülasyonlu ve yoğunluğu azalmış çene kemikleri, hiperparatiroidizm,
Paget hastalığının erken dönemleri ( osteoporosis circumscripta) ve osteoporosis gibi bazı
sistemik durumlara bağlıdır.
Generalize, dens trabekülasyonlar seyrek olarak, osteopetrosiste ve daha az sıklıkla
karşılaşılan diğer durumlarda ortaya çıkar.
Tek bir lezyon içindeki trabekül yapıları, multilokülerlik oluşturan septalar formunda olabilir.
Tek ve bağımsız bir kaviteyi gösteren lüsent lezyonlar “uniloküler” olarak isimlendirilir.
Eğer septalar kaviteyi iki ya da daha çok segmente bölüyorsa, lezyon “multiloküler” dir.
“Soap bubble” (sabun köpüğü) terimi, bu septaların az ve loküllerin nispeten yuvarlak ve
büyük olduğu multiloküler lezyonları ifade eder.
Bu tip trabekülasyon, genellikle ameloblastoma, santral dev hücreli granüloma ve
odontojenik keratokistlerde görülür.
Daha sınırlı olarak, “honeycomb” (bal peteği) denilen köşeli aralıklı separasyonlar tipik
olarak myxomada ve intraosseous hemangiomada izlenir.
Bazı lezyonlar, tanıya yardımcı olan özel trabeküler yapılar gösterir.
Kafatasındaki trabeküllerin “ hair on end” (fırçamsı) görüntüsü, hemolitik beta thalassemia
ve sickle cell anemi için tipiktir. Hematopoetik iliğin devamlılığı için, kaba trabekülasyon,
sahayı terkeder.
Düzensiz bir “ sunburst” (güneş ışınları parlaması)” trabeküler görüntüsü,
destrüktif ve prodüktif bir lezyon içinde görüldüğü zaman, tipik olarak osteojenik sarkomayı
akla getirir. Lezyonun içinde yeni oluşan kemik doku, streslere karşı koyma gerekliliğini
yerine getiremez.
Hızlı gelişen lezyonlarda, bir yandan infiltrasyon sürerken, vücut da kendini savunmaya
çalışır. İnfiltrasyonun yavaş olduğu bölgelerde sağlam kemik dokuları görülür, bir süre sonra
bunlar da ortadan kalkar. Hızlı gelişen lezyonlarda bu savunma odakları (kemik partikülleri)
sayıca fazla, fakat yapı olarak daha küçüktür. Bu sklerotik, dens parçacıklar,
condensing osteitiste olduğu gibi, lokal inflamatuar bir stimulusa cevaben
112
oluşabilir,
Paget hastalığının geç döneminde veya florid osseous displazide olduğu gibi
“cotton ball” (cotton wool) (atılmış pamuk) görüntüsü şeklinde, daha geniş sahada
izlenebilir.
Fibröz displazinin geç dönemlerinde kemik trabekülasyonu iyidir, fakat yoğundur.
Bu durum, intraoral radyografilerde “orange peel” veya “finger print”
(portakal kabuğu veya parmak izi) görüntüsüne neden olur.
Extraoral radyograflarda, rezolüsyon intraoral radyografiye göre daha az olduğundan aynı
lezyonun görüntüsü “ground glass” (frosted glass) (buzlu cam) şeklinde ortaya çıkar.
Lezyonun komşu yapılarla ilişkileri: Bir lezyonun çene kemiklerindeki yapılar
(örn: dişler, mandibular kanal, maksiller sinüs...) üzerine etkileri, değerlendirmede yardımcı
olabilir. Esas olarak “dişle ilişkili” ya da “dişten tamamen bağımsız”
lezyonlar olabilir.
Odontojenik oluşumlar, genellikle dental arklarda ortaya çıkarlar.
Sürmemiş bir dişi çevreleyen ya da içine alan lezyonlar, azalmış mine epitelinden (örn:
envelopmental odontojenik keratokist) gelişmiş olabilir.
Eğer lezyon apikalde, genişlemiş radyolusent periodontal aralık görüntüsü ile ilişkili ise,
çoğunlukla, etkilenen dişin pulpasının irritasyonundan sonra, dental orijinli olarak
oluşmuşlardır.
Lezyonlar ilişkili oldukları dokularda, yer değiştirme, rezorbsiyon şeklinde
etki gösterebilirler veya herhangi bir etkileri olmayabilir.
Bu değişikliklerin değerlendirilmesi, hastalığın yapısını saptamaya yardım eder.
Bir genelleme olarak, daha az agresif, benign kist ve tümörler, komşu dokularda daha fazla
yer değiştirmeye neden olurlar.
Lokal olarak agresif benign lezyonlar tuttukları dokuda fazla etki yapmaksızın
çene kemiklerinde infiltre olmaya çalışırlar.
Şiddetli enfeksiyonlar ve malign lezyonlar, dokularda erozyon veya rezorbsiyon yapma
eğilimindedirler. Ancak bu bir genellemedir.
Azalmış mine epitelinden gelişen lezyonlar (örn: dentigerous kist) iyi huyludur, fakat komşu
dişlerin köklerinde rezobsiyonlara neden olabilir.
113
Lezyon diş köklerinde migrasyona neden oluyorsa, kistlerde olduğu gibi kronik olduğu
düşünülür. Kronik enfeksiyonlar diş köklerinde rezorbsiyona da neden olur.
Hızlı gelişen bir lezyon migrasyona neden olmuşsa malignite düşünülür.
Yavaş ve Hızlı Gelişen Lezyonların Özellikleri
Yavaş Gelişen
Kemik kortexinde harabiyet
-
Diş kökünde rezorbsiyon
+
Migrasyon
+
+
Lüksasyon
-
Lezyonun sınırları düzgün
+
-
-
Yumuşak dokuda ödem
Radyolusent görünüm
+
+
Lezyonun sınırları irregüler
Radyoopak görünüm
-
Kök çevresinde radyolusensi
Yumuşak dokuda ülserasyon
Hızlı Gelişen
+
+
-
-
+
+
-
+
114
RADYASYON ZARARLARI
İyonize radyasyon, canlılarda moleküler ve hücresel düzeylerde fiziksel, kimyasal ve
biyolojik çeşitli değişikliklere yol açar. Bu değişiklikler, maruz kalınan iyonize radyasyonun
cinsine, miktarına ve süresine göre geçici veya kalıcı olabilir.
Bütün memeli hayvanlar doğal ve yapay radyasyon kaynaklarından etkilenir ve
bu etkiye karşı bir tepki gösterirler. Bu tepkiyi inceleyen bilim dalına “ Radiobiyoloji” denir.
Doğal Radyasyon Kaynakları
İyonize edici ışınlar, her canlının yaşadığı doğal çevre ortamında bulunurlar ve bu ışınlarla
bir biyolojik dengenin var olduğu kabul edilmektedir.
Doğal çevreden alınan radyasyon, her gün vücut hücrelerindeki on binlerce molekülü
parçalamakta ve hücreler ölmektedir. Bu hücre ölümünün yerine hücre yenilenmesi,
belirli bir denge içinde olmaya alıştığından, her ek radyasyon, risk potansiyeli olarak
görülmek zorundadır.
Bunun için radyolojide ilk kural, gereksiz radyasyon uygulamalarından kesinlikle
kaçınılmalıdır.
Doğal radyasyon kaynakları;
Yer kabuğunun radyoaktif maddelerinden oluşan gamma, alfa, beta ışınları ile
Uzaydan kozmik ışınlardır.
Güneş ışınları, 10-100o A dalga boylu (yumuşak ışınlar) içerirler ve deniz seviyesinden
15-20 km. yukarıda azot ve oksijen atomlarını etkilerler.
Yerkabuğundaki radyoaktif maddeler ise yakın çevrede bulunur ve vücuda solunum,
içme suyu ve besin yoluyla girerek doğal radyoaktif yüklemeyi yaparlar.
Yerkabuğu ve kozmik radyoaktivitesi hemen hemen eşittir.
Yerkabuğu radyoaktivitesi, bölgenin özelliğine göre değiştiğinden, yer yer daha az
veya çok olabilir.
Solunum ve sindirim yollarıyla, hava, su ve tüm besinlerde az da olsa bulunan
radyoaktif maddeler vücuda girerek çeşitli organlarda birikmektedir.
115
Buna ek olarak kozmik ışınlardan ve yerkürede bulunan doğal radyoaktif maddelerden de
etkilenen organizma, iç ve dış kaynaklı ışınlanmaya doğal olarak maruz kalmaktadır.
Yerkabuğundaki radyoizotopların yaydığı gama ışınları nedeniyle organizma
dış kaynaklı radyasyona maruz kalır. Özellikle granit gibi volkanik kayalarda, fosfat
kayalarda, tortularda yüksek radyoaktivite bulunabilmektedir.
Yapı malzemeleri taş ve topraktan üretildikleri için düşük oranda da olsa radyoaktivite
içerebilirler. Yaşanılan bölgenin jeolojik özellikleri yanında, binada kullanılan yapı
malzemeleri alınan radyasyon dozunu etkilemektedir . Betonarme binalardaki radyasyon
dozu, ahşap yapılara oranla daha fazladır.
Alınan radyasyon dozu yaşanılan bölgenin jeolojik özelliklerine, binada kullanılan yapı
malzemelerine bağlı olarak değişmektedir.
Yüksek enerjili kozmik ışınlara ait nötronlar ve protonlar atmosferin alt tabakalarına kadar
ulaşıp buradaki elementlerle etkileşerek radyoizotoplar oluşturabilmektedir.
Atmosferden yeryüzüne inen bu radyoizotoplar, solunum ve besin yolu ile iç ışınlanmaya
neden olurlar.
İç ışınlanma, yeryüzünde, havada
doğal olarak bulunan radyoizotopların solunum ve
sindirim yolu ile alınmasından kaynaklanır . Solunum yolu ile iç ışınlanmanın en önemli
bileşenini radon ürünleri oluşturmaktadır. Radon tüm yüzey kaya ve toprak parçalarından
ve yapı malzemelerinden ortama salınır.
Radon bozunma ürünleri, toz ve diğer parçacıklara tutunarak radyoaktif aerosoller
oluşturarak solunum yoluyla alınabilirler. Bu da, bronşial epitelde, akciğer dokusunda
hasara, zaman içerisinde kansere neden olabilir. Sigara, kanser riskini arttırmaktadır.
Hem sigara içip hem de yüksek dozda radona maruz kalmış kişilerde kansere yakalanma
riski oldukça yüksektir.
Sigara içiminin az bilinen bir zararı da, içindeki radyoaktif
maddelerin soluma yoluyla insan vücuduna alınmasıdır.
Vücutta bulunan radyoaktif elementlerden (özellikle Potasyum-40)dolayı da belli bir
radyasyon dozuna maruz kalınır.
Doğal radyoizotopların sindirim yolu ile vücuda alınması, yiyecek ve içeceklerin tüketim
hızına ve radyoizotop konsantrasyonuna bağlıdır, besinlerde bulunan radyoizotop
konsantrasyonu ise bölgenin doğal fon seviyelerine, iklimine, tarım uygulamalarına,
beslenme alışkanlıklarına bağlı olarak değişir.
116
Bölgeler arasındaki farklı ölçümler, bölgenin doğal radyoaktif kaynak bakımından jeolojik
özelliğine, coğrafi bakımdan da aldığı güneş ışınına bağlıdır.
Güneşin aktif durumuna (güneş patlamalarına), yerin manyetik alanına ve yerküreden
yüksekliğe (irtifa) bağlı olarak kozmik ışınların yoğunluğu değişir. Protonlar elektrik yüklü
parçacıklar olduklarından atmosfere ulaştıklarında dünyanın manyetik alanının etkisine
girerler. Bu nedenle kozmik ışın yoğunluğu ekvatordan kutuplara gidildikçe artar.
Bu ışınların büyük bir kısmı atmosferden geçmeye çalışırken tutulurlar.
Atmosfer kısmi olarak radyasyonu zırhlar. Bu nedenle, deniz seviyesine yaklaştıkça kozmik
ışınların yoğunluğu, dolayısıyla doz miktarı da azalır. Yükseklik arttıkça alınan radyasyon
da artar. Örneğin La Paz’da bu rakam küresel ortalamanın 5 katıdır.
Deniz kenarında haftada 2 - 2,5 mRem radyasyon alınırken, Avrupa’ nın en yüksek tepesi
olan Mont Blanc’ da haftada 4-5 mRem radyasyon alınır.
İnsanların büyük çoğunluğu rakımı düşük bölgelerde yaşadıkları için kozmik radyasyon
nedeni ile maruz kaldıkları dozlarda fazla farklılıklar gözlenmez.
Uçuş yüksekliğindeki kozmik ışın yoğunluğu, yer seviyesine oranla daha fazla olduğundan,
uçak yolculuklarında daha fazla kozmik ışına maruz kalınır.
Doğal radyasyon kavramı ilk kez 1896’da Becquerel tarafından ortaya atılmıştır.
Çeşitli araştırıcılara göre, insanın 30 yılda alacağı doğal radyasyon,
3-5 Rad’dan 12 Rad’ a kadar çıkabilir.
Yapay Radyasyon Kaynakları :
Radyodiagnostik, radyoterapi,
nükleer tıp tanı araçları,
atom reaktörleri, atom bombası deneyleridir.
Nükleer enerji günümüzde sivil veya askeri amaçlarla kullanılmakta, kullanıma hazır
bulundurulmakta ve deneyler insanların yaşamadığı ortamda yapılsa da doğayı ve
atmosferi kirleterek tüm insanları etkileyeceği çevre bilimciler tarafından vurgulanmakta,
özellikle son yıllarda, kurulu biyolojik dengenin negatif yönde bozulduğu belirtilmektedir.
Tıpta radyasyon uygulamaları, radyasyonla görüntü elde edebilme ve radyasyonun hücre
veya tümörleri yok edebilme yeteneğine sahip olması temeline dayanır. Bu iki özelliğinden
dolayı radyasyon hastalıkların teşhis ve tedavisinde önemli rol oynar.Tanıda en yaygın
kullanılmakta olan radyasyon X -ışınlarıdır.
117
Nükleer Tıp alanında vücuttaki organ veya dokuların işlevlerini incelemek üzere bazı
radyoaktif maddeler vücuda, radyoaktif maddenin incelenecek dokuda toplanmasını ve
geçici bir süre buraya yerleşmesini sağlayacak bir kimyasal madde ile birleştirilerek verilir.
Radyoaktif maddenin vücuttaki dağılımı veya akışı, vücuda verilen radyoaktif maddeden
salınan gama ışınlarını algılayacak özelliklere sahip cihazlarla elde edilir.
Radyoterapi kanser hastalıklarının %50'sinin tedavisinde etkin olarak kullanılır. Yaygın
olarak yüksek enerjili elektron hızlandırıcılar ve Co-60 radyoaktif kaynaklı cihazlar kullanılır.
Tedavinin amacına ulaşması tedavi edilecek bölgeye tedavi için gerekli doz verilirken
sağlam doku ve organların dozunun minimum düzeyde tutulmasıyla mümkün olur.
Nükleer Serpinti atmosferde gerçekleştirilen nükleer bomba denemeleri sonucu meydana
gelen radyoaktif serpintiler, radyoaktif çevre kirliliğine neden olan en büyük yapay
radyasyon kaynağıdır. Günümüzde nispeten azalmıştır. Bununla birlikte, yer üstü ve yer
altında
yapılan
bu
tür
denemeler
bölgesel
kirliliğe
neden
olmaktadır.
Nükleer Güç Santralleri Uranyum gibi ağır radyoaktif atomların bir nötronun çarpması ile
daha küçük atomlara bölünmesi (fisyon) veya hafif radyoaktif atomların birleşerek daha ağır
atomları oluşturması (füzyon) sonucu çok büyük bir miktarda enerji açığa çıkar. Bu enerjiye
nükleer enerji denir. Nükleer reaktörlerde fisyon reaksiyonu ile elde edilen enerji elektriğe
çevrilir. Güneşteki reaksiyonlar ise füzyon reaksiyonudur. Bu reaksiyonun yarattığı sıcaklık
fisyon reaksiyonundakinden çok daha fazladır (birkaç milyon derece santigrad). Bu yüzden
bu sıcaklığı kontrol edebilecek bir füsyon reaktörü henüz kurulamamıştır.
Tüketici Ürünleri Televizyonlar, duman dedektörleri, fosforlu saatler, paratonerler ve lüks
lambası fitilleri gibi bazı tüketici ürünleri az miktarlarda da olsa radyoaktif madde içerirler.
Kömür ve fosfat kayaları uranyum, radyum, potasyum-40 ve toryum içerirler. Fosfatın gübre
ve kömürün yakıt olarak kullanılması esnasında çevreye az da olsa belli bir radyasyon dozu
verilir.
Background Doz :
Doğal Kaynaklar :
External :
Kozmik Radyasyon ................
27 mRem (0.27 mSv)
(Primer ve Sekonder)
Yerkabuğu ve yapı malzemeleri
28 mRem (0.28 mSv)
118
(Potasyum,Uranyum,Toryum ve
bozulma ürünleri)
İnternal :
Radon (%56) .........................
Diğerleri ...................................
200 mRem (2.00 mSv)
40 mRem (0.40 mSv)
(Potasyum,Rubidyum,Karbon)
Toplam
~ 300 mRem (3.00 mSv)
Yapay Kaynaklar :
Tanı amaçlı x-ışını
39 mRem (0.39 mSv)
Nükleer tıp
14 mRem (0.14 mSv)
Tüketim ürünleri
10 mRem (0.10 mSv)
(Şehir suyu,yakıt, TV, cep saatleri,
duman alarmları, tütün ürünleri, dental porselen,
havaalanı gözlem sistemleri )
Diğerleri
4 mRem (0.04 mSv)
(Mesleki, nükleer yakıt,
atom bombası serpintileri,
muhtelif...)
Toplam
~ 60 mRem (0.60 mSv)
TOPLAM
360 mRem (3.60 mSv)
BİYOLOJİK ETKİLER :
İyonize radyasyon canlılarda moleküler ve hücresel düzeyde fiziksel, kimyasal ve biyolojik
çeşitli değişikliklere yol açar.
(İyonize Radyasyon : Atomdan bir elektronu ayırabilecek güçteki radyasyondur. Moleküler
değişme ve yeni kimyasal bağlar yaratma söz konusudur.)
Biyolojik etkilerin ortaya çıkmasındaki olaylar:
Radyasyon enerjisinin bir kısmının canlı doku tarafından absorbsiyonu,
Atomların iyonizasyonu ve eksitasyonu (bir veya bir kaç elektronun atomdan
119
ayrılıp hızla harekete geçmesi),
Harekete geçen elektronun, bir komşu atom yörüngesine girerek kimyasal
reaksiyonları başlatıp, serbest radikaller oluşturması,
Bu kimyasal reaksiyonlar sonucu enzimlerin inaktive olması,
Genlerin mutasyonu, kromozomların zarar görmesi,
Hücre fonksiyonunda bozukluk,
Hücre ölümü.
Radyasyona bağlı değişiklikler vücutta üreme hücrelerinde ortaya çıkarsa gelecek kuşaklara
aktarılabilir.
Radyasyonun moleküler düzeydeki etkileri : Direkt veya indirekt yolla olur.
Direkt yol, iyonize radyasyona maruz kalan molekülün doğrudan doğruya molekül yapısının
bozulup eksite duruma geçmesidir.
İndirekt yolda ise, iyonize radyasyon sonucu oluşan bazı ara ürünler, başka bir dizi kimyasal
reaksiyona girerek, diğer moleküllerin değişmesine neden olurlar.
Yani radyasyon sonucu, hücrede bol miktarda bulunan su veya genel organik moleküller çok
fazla aktif radikallere ayrılır, bunlar, hücrenin yapısını bozar.
İyonize radyasyon
H2O
H2O + e
H+H
H2
OH + OH
H2O2
H + OH
Foton, biyolojik sistemdeki su tarafından absorbe edilir ve su molekülleri iyonize olur. Serbest
radikal şeklindeki bu iyonlar molekül ile reaksiyona girerek değişikliklere neden olur. Böylece
oluşan ürünler (örn : H2O2 ) çok kuvvetli oksitleyici ajan olarak hücredeki önemli moleküllerle
reaksiyona girer, onların yapı ve fonksiyonunu bozar.
Radyasyonun etkileyerek reaksiyona girdiği molekül, tamamen rastlantısaldır. Herhangi bir
karbonhidrat, lipit, protein, enzim, DNA ya da RNA gibi bir nükleik asit olabilir.
Örn: Serbest bir hidroksil radikali, karbonhidrat ve lipitlerde doymuş ya da doymamış bağları
bozarak polimer yapılarını değiştirebilir, proteinlerde ise özellikle aminoasitlerin yan zincirleri
ile reaksiyona girerek proteinin yapı ve fonksiyonunu bozabilir (denatürasyon).
120
Karbonhidrat, lipit ve proteinler hücre içinde bol miktarda bulunduklarından genellikle kritik
hedef olmazlar. Asıl kritik hedefler hücre membran yapısında bulunan kompleks yapılı lipitler,
metabolik olarak önemli enzimler ve nükleik asitlerdir.
Bunlar hasara uğrarsa ve fonksiyonları bozulursa, hücrenin normal fonksiyonu kaybolur ve
hücre ölebilir.
Madde I.
Radyasyonun hücresel düzeydeki etkileri
Radyasyona tamamen dirençli hiç bir hücre yoktur. Hücreyi oluşturan yapılardan çekirdek ve
özellikle bölünme halindeki kromozomlar, radyasyona, hücre sitoplazmasına oranla daha fazla
duyarlıdır.
Kromozom anomalileri, radyasyona maruz kalan hücrelerde, mitoz sırasında, DNA
kromozomları oluşurken gözlenir.
Tıbbi diagnostik işlemlerde radyasyona maruz kalmış hastaların periferik kan lenfositlerinde
kromozom anomalileri saptanmıştır. Hiroşima ve Nagazaki’ deki atom bombasında sağ
kalanlar, dolaşımdaki lenfositlerinde radyasyon ekspozüründen sonra, iki decattan daha fazla
kromozom anomalisi gösterilmiştir.
Kromozom anomalilerinin sıklığı, genellikle alınan
radyasyon dozu ile orantılıdır.
Radyasyon etkileri, nucleus ve kromozomlardan başka diğer hücresel yapılarda da ortaya
çıkar. Deneyler göstermiştir ki, plazma membranının irradyasyonu potasyum ve sodyum
iyonlarının permeabilitesinde artışa ve aktif transport mekanizmasında değişikliklere neden
olur. Nispeten büyük dozlar (30 – 50 Gy) sitoplazmanın membranöz yapılarında değişiklikler
yapar.
Hücre kinetiği üzerinde en önemli radyasyon etkileri, mitoz ve hücre ölümüdür. Radyasyonun
hücre düzeyindeki en belirgin etkilerinden birisi, hücre büyümesini baskılamasıdır. Özellikle
hücre bölünmesi sırasında (mitozda) radyasyona maruz kalan hücrelerde büyüme kesintiye
uğrar. Bu konu 1906 yılında Bergonie ve Tribondeau tarafından “ Radyasyona karşı en
duyarlı hücreler, en fazla mitotik aktivitesi olan ve differansiasyonu düşük (farklılaşma derecesi
düşük, fonksiyon ve morfolojileri henüz belirlenmeyen) hücrelerdir ” şeklinde tanımlanmıştır.
Yani bu yasaya göre fizyolojik ve morfolojik olarak erişkin karakterini almış hücrelere kıyasla,
immatür hücreler ve aktif bölünme gösteren hücreler, radyasyona daha duyarlıdır.
Radyasyonun Biyolojik Etkilerinde Rol Oynayan Faktörler
Bunlar radyasyona bağlı (fizik) ve canlı dokuya bağlı (biyolojik) faktörlerdir.
121
Fizik Faktörler
:
Radyasyonun cinsi (Kalitesi)
Radyasyonun dozu (Miktarı)
Radyasyonun hızı
Radyasyon alan bölgenin hacmi
Biyolojik Faktörler :
Dokunun duyarlılığı
Dokunun rejenerasyon özelliği
Dokunun yaşı
Madde II.
Fizik Faktörler
Eşik Doz : Daha altında zararlı etkilerin görülmeyeceği dozdur. Eşik dozun üstündeki bütün
dozlar her insanda dozla orantılı zararlara neden olur.
Radyasyonun biyolojik hasarı, dokuya aktarılan enerjinin büyüklüğü ile orantılıdır.
Radyasyonun enerjisini kaybetmesi, radyasyonun tipine ve enerjisine bağlı olduğundan,
biyolojik etki de buna bağlı olarak değişir.
Eşit dozdaki farklı radyasyonlar, farklı biyolojik etkiler yaratır.
Eşit dozdaki radyasyonlar düşük hızlarda uygulandığı zaman, yüksek hızda uygulandığına
oranla daha az biyolojik hasar oluşur. Zararın onarımı için daha fazla fırsat olur.
Örneğin : 10 Gy ’ lik (1000 Rad) bir radyasyon dozu, bir kerede verilirse ölüme neden olduğu
halde, aynı doz iki kerede 5 + 5 Gy (500 + 500 Rad) olarak ve
24 saat ara ile verilirse ölüm oranı % 40‘a düşer.
Madde III.
Biyolojik Faktörler
İnsan vücudundaki çeşitli doku ve organları oluşturan hücreler, şekil ve özellikleri
bakımından farklı oldukları gibi, radyasyona duyarlılıkları da farklıdır.
Mitotik aktivitesi fazla olan ve olgunlaşmamış hücrelerde duyarlılık daha fazladır.
Metabolik aktivitesi daha fazla olan hücrenin duyarlılığı daha fazladır.
Kanlanma ve beslenmesi az olan hücrenin duyarlılığı daha azdır.
Dokuda oksijen az ise radyasyon etkisi de az olur.
İrradyasyon, hipoksinin çok fazla olduğu durumlarda uygulanırsa, pek çok biyolojik sistemin
radyorezistansı 2 - 3 kat artar.
122
Oksijenin varlığında gerçekleşen daha büyük hücre tahribatı, hidrojen peroksit ve
hidroperoksil serbest radikallerinin miktarının artmasına bağlıdır.
Normal dokular, oksijene hemen hemen doymuş haldedir. Bununla birlikte bazı tümörler,
santral nekrotik kısımlarında nispeten daha az vasküler desteğe sahiptir, bu yüzden
oldukça hipoksiktirler.
Tümör hücrelerinin radyosensitivitesini arttırmak için hiperbarik oksijen tedavisi uygulanabilir.
Radyasyonun etkisi vücudun radyasyona maruz kalan bölgesine ve büyüklüğüne de
bağlıdır. Kalça üzerinde belli bir alana oldukça büyük doz verildiğinde sadece lokal deri
reaksiyonları meydana gelirken, aynı doz, karın bölgesinde, aynı büyüklükte bir alana
verilirse, deri reaksiyonlarının yanı sıra kusma, bulantı gibi sistemik bozukluklar da görülür.
Bunun yanı sıra, aynı miktar doz, daha küçük bir alanda daha az etki yaparken, alan
büyüdükçe etkisi artar.
Ortamla ilgili faktörler de önemlidir, ortamda bol oksijen varsa radyasyondan etkilenme az
olur. Ortam sıcaklığı düşükse radyasyon etkisi az olur.
Bireyle ilgili faktörler, yaş, cinsiyet, genel sağlık durumu, doğuştan olan biyolojik farklılıklar
da önemlidir.
Radyasyonun etkisi, ışınlamanın yapılmasından hemen sonra görülmez.
Işınlama zamanı ile etkinin ortaya çıktığı zaman arasındaki süreye Latent periyot denir.
Bu süre bir kaç saat-gün ile bir kaç haftadan başlar, bazen 20 yıl sürebilir.
Bu kadar uzun bir süreye hangi faktörlerin etkisinin olduğunu anlamak kolay değildir.
Konu ile ilgili bilgilerin kaynağı hayvan deneyleridir. Bilinen, yüksek radyasyon dozlarında
latent periyodun kısaldığıdır.
Vücuttaki atom ve moleküllerle etkileşen radyasyon enerjisi, organizma tarafından belli bir
miktarda absorbe edildiği zaman iki tip etki meydana getirir:
Somatik etkiler
Genetik etkiler
Somatik Etkiler : Radyasyonun biyolojik etkileri, ışınlanan kişinin kendisinde ortaya çıkar.
Organizmada,üreme sistemi dışında tüm doku hücrelerine somatik hücreler(vücut
fonksiyonlarını sürdüren) denir.Bu hücrelerin oluşturduğu dokularda radyasyon sonucu
oluşan zarar, gelecek kuşaklara aktarılmaz.
123
Somatik etkiler, radyasyonun toplam dozuna, bu dozun süresine, ışınlanan vücut bölgesi ve
bu bölgenin büyüklüğüne bağlıdır. Bir kaç gün içinde alındığında lethal etkili olabilecek bir doz,
uzun yıllar içinde küçük dozlar halinde alındığında, kanıtlanabilecek bir etki göstermeden kalır.
Bu durum, dokunun kendini yenileme özelliğine bağlıdır.
Somatik etkiler, akut (erken) ve kronik (geç) etkiler olarak ortaya çıkar.
Akut Somatik Etkiler : Büyük bir radyasyon dozuna bir defada maruz kalma sonucu ortaya
çıkar, kişiden kişiye önemli ölçüde değişir.
Genellikle total vücut ışınlaması sonucu, 100 Rad’ın (1Gy) üzerindeki dozlarda görülür. Klinik
görünümü orta ve ağır hastalıktan ölüme kadar değişebilir ve dakika, saat veya haftalar sonra
ortaya çıkabilir.
İnsanlar için ortalama lethal doz 450 Rad (4.5 Gy) olarak değerlendirilir.
Akut Radyasyon Sendromu : Tüm vücudun, birkaç dakika veya bir kaç saat gibi kısa bir
sürede radyasyona maruz kalması sonucu oluşan klinik belirti ve laboratuvar bulgularıdır.
Vücudun total irradyasyonunda ve radyasyonla mesleki olarak uğraşanlarda görülür.
1. Başlangıç evresi : 0 - 48 saat; iştahsızlık, bulantı, terleme, yorgunluk vardır.
2. Latent evre :
48 saat ile 2-3 hafta arası; 1. evredeki bulgularda düzelme görülür.
3. Ağır hastalık evresi : 2-3 hafta ile 6-8 hafta arası; ateş, enfeksiyon,
deri duyarlılığı, saç dökülmesi, hemoraji, diyare, letarji, bilinç ve algılama
bozuklukları, kardiyovasküler kollaps görülebilir.
Bu bulguların ortaya çıkması doza ve kişisel duyarlılığa bağlıdır.
4. İyileşme evresi : 6 - 8 haftadan bir kaç aya kadar sürebilir.
Başlangıç semptomları 1-2 Gy’ lik dozlarda ortaya çıkar.
Akut radyasyona maruz kalmada fonksiyonu ilk bozulan sistem hematopoetik sistemdir
(2-7 Gy (200 - 700 Rad)). Hedef organ kemik iliğidir.
Belirtiler 2 - 3 haftada ortaya çıkar, anemi, kanamalar, immün sistem zayıflığına bağlı
yorgunluk, ateş, lökopeni, trombositopeni oluşur.
4 –7 Gy arası dozlarda ağır hematopoetik semptomlar görülür.
Ölüm 10 – 30 günde meydana gelir.
124
Eğer doz biraz daha fazla ise gastrointestinal belirtiler ortaya çıkar
(7–15 Gy , 700 - 1500 Rad ).
3 - 5 gün içinde yorgunluk, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, ateş, dehidratasyon,
elektrolit kaybı, sirkülatuar kollaps oluşur.
2 hafta içinde ölümle sonuçlanır.
50 Gy ve üzerindeki dozlarda kardiovasküler sistem ve merkezi sinir sisteminde oluşan
hasar ölüme yol açar.
Etkiler 15 dk. - 3 saat içinde ortaya çıkar. Letarji, tremor, konvülziyon, ataksi, koma gelişebilir.
Kan beyin bariyeri yıkılır, ödem, vaskülit, kafa içi basıncında artma olur.
Ölüm 2 günde olur. (Ölüm çok kısa sürede geliştiğinden hemopoetik bozuklukların ortaya
çıkmasına zaman kalmaz)
Kronik (Geç) Somatik Etkiler : Düşük seviyede ve uzun süreli ışınlamalardan sonra,
deride değişiklikler, yanıklar, dermatitler, kansere dönüşüm, yaşamın kısalması,
fizyolojik yaşlanma sürecinin kısalması, lösemi insidansında artış,
iyi ve kötü huylu tümör insidansında artış görülebilir.
Radyasyon, kansere neden olan bir etken olmakla birlikte, kanseri tedavi de eder.
Çoğalan hücrelerin radyasyona duyarlılığı fazladır. Bu nedenle tedavide, kanserli ve sağlam
dokular birlikte ışınlandığında, kanserli hücreler devamlı çoğaldıklarından, radyasyondan
daha fazla etkilenirler.
Radyasyona bağlı olarak en çok, kan, deri, akciğer, kemik ve kemik iliğinde kanser
görülür.
Genetik Etkiler : Radyasyon, reprodüktif hücrelerin genetik materyalinde zararlara neden
olabilir. Yapılan hayvan deneyleri, radyasyonun spontan mutasyonları artırmak yerine, yeni
mutasyonlara neden olduğunu ortaya çıkarmıştır.
Mutasyonların sıklığı dozla doğru orantılıdır.
1927 yılında Müller, yaptığı deneyler sonucu, drosophilanın (meyve sineği) genetik
materyalinde, iyonize radyasyona bağlı değişiklikler saptamıştır.
Memelilerdeki radyasyon genetiği bilgileri, fareler üzerindeki deneylere dayanmaktadır.
Hemen bütün organizmaların kromozomu DNA ve proteinlerden ibarettir.
DNA, genetik bilgiler taşır, bütün canlılarda, sarmal şeklinde, birbiri etrafında dolanmış iki
polinükleotid zincirinden oluşmuştur (çift heliks).
125
Kromozomların karakteristiği, replikasyon oluşturması, yani mitoz (bölünme) sırasında, her
kromozomun kendisinin tam aynısını meydana getirmesidir.
Daha sonra, birbirinin aynı olan bu kromozom çiftinin her biri, bir yavru hücreye geçer.
Her kromozom, gen denilen kalıtsal birimlerden oluşmuştur.
Kromozomlarda çeşitli nedenlerle yapı ve kimyasal olarak bazı yeni karakterler oluşabilir.
Bu tür değişikliklere mutasyon denir. Mutasyon üreme hücrelerinde de, somatik hücrelerde
de olabilir.
Somatik
hücrelerdeki
mutasyonlar
tümörlere
neden
olabilir.
Üreme
hücrelerindeki
mutasyonlar, sonraki kuşaklara geçer, kalıtsal özellikler gösterir.
Radyasyona bağlı olarak ortaya çıkan kromozom anomalileri içinde en sık görülenler,
kromozom kırıkları, kopma sonucu kromozomlarda eksiklikler, kromozomların parçalanması,
parçalar arasında yeniden kaynaşmalardır.
Üreme hücrelerinin maruz kaldığı radyasyonun dozu ve hızı arttıkça mutasyonlar artar.
Yapılan araştırmalar sonucu, radyasyonun genetik zararları olarak gebelerde düşük,
doğacak çocuklarda kromozom anomalilerine bağlı çeşitli bozukluklar (Down sendromu
gibi) görülmüştür.
Mutasyonlar bir defa olduktan sonra artık kalıcıdırlar. Radyasyonun oluşturduğu gen
mutasyonunun eşik veya tolerans dozu yoktur. Küçük dozlar birikici olabilir ve etkileri birkaç
nesil sonra ortaya çıkabilir.
Madde IV.
Doku ve Organ Düzeyinde Radyasyon Etkileri:
Doku veya organın radiosensitivitesi, radyasyona tepkisiyle ölçülür.
Kayıp hücrelerin sayısı azsa, klinik etki görülmez. Kayıp hücrelerin sayısı arttıkça herkeste
görülebilecek klinik belirtiler ortaya çıkar.
Bu değişikliğin şiddeti, doza ve buna bağlı hücre kaybına bağlıdır. Bu tip değişikliklere
deterministik (nonstokastik) etkiler denir. Radyoterapi sonrasında oral değişiklikler,
deterministik etkilere örnektir. Deterministik etkilerin değerlendirilmesindeki kriter,
atrofiye öncülük eden doku hipoplazisidir (hücre kaybı).
Radyasyona bağlı biyolojik etkilerin diğer bir şekli sitokastik etkilerdir.
Sitokastik değişiklikler, şiddetinden çok, var olma olasılığı doza bağlı olan değişikliklerdir,
ya vardır ya yoktur.
126
Radyasyona bağlı kanser, daha büyük doz, şiddetini değil de ortaya çıkma olasılığını arttırdığı
için sitokastik bir etkidir. Bir eşik dozu olmaksızın ortaya çıkması muhtemel etkilerdir (Kalıtsal
etkiler, kanser).
Deterministik etkilerin gözlenebilmesi için, eşik değere kadar doz alınması gerekir. Etkinin
şiddeti doza bağımlıdır, eşik dozun altında kalınırsa, zararlı etkiler görülmez.
Radyasyona bağlı doku zararları iki mekanizma ile ortaya çıkar:
Primer etki : Işınların doğrudan hücrelere zarar vermesi ile olur.
Sekonder etki : Burada ana ilke dolaşım bozulmasıdır.
Damar endotelinde şişme, nekroz, trombüs, olay kronikleştikçe lümen daralır,
bu bozukluklar dokuda iskemik zararlar doğurur.
Bir hücre popülasyonunda reprodüktif ölüm, sınırsız mitotik bölünme kapasitesindeki
kayıptır. Genellikle irradyasyon sonrası ilk birkaç mitozun başarıyla tamamlanamaması
sonucu olur.
Aynı bireyin farklı organlarındaki farklı hücreler, irradyasyona farklı derecelerde tepki
gösterirler (Bergonie ve Tribondeau).
En radiosensitif hücreler, en fazla mitotik aktivitesi olan, aktif bölünme dönemindeki ve
differansiasyonu düşük hücrelerdir. Lenfositler ve oositler bu kuralın istisnasıdır, yüksek
radiosensitivite gösterirler, ancak differansiyasyonları yüksektir ve bölünmezler.
Hücrelerin İyonize Radyasyona Duyarlılığı
Çeşitli hayvan türleri arasında irradyasyona duyarlılık bakımından farklar olduğu gibi,
bir organizmadaki çeşitli hücre cinsleri arasında da farklar vardır.
Hücre duyarlılıkları 3 grupta toplanabilir:
1. Çok Duyarlı Hücreler (Radiosensitive) : 2500 R (25 Gy) ve daha küçük dozlar,
bu hücrelerin çoğunu öldürür veya ağır hasara uğratır.
Lenfositler
Kan ve kemik iliğindeki ana hücreler (eritroblastlar, myeloblastlar)
Mide, barsak epiteli
Ovarium ve testisin germ hücreleri
2. Orta Duyarlı Hücreler (Radioresponsive): 2500-5000 R (25-50 Gy)’de zarar görürler .
Epidermis ve deri adnexleri
Damar endoteli
Tükürük bezleri
127
Kollagen ve elastik dokular
Göz dokuları (konjuktiva, kornea, lens)
Gelişmekte olan kemik ve kıkırdak
3. Dirençli Hücreler (Radioresistance) : 5000 R (50 Gy) üzerindeki dozlarda
zarar görürler.
Karaciğer
Böbrek
Olgun kemik ve kıkırdak
Kaslar
Endokrin bezler
Beyin
Diğer sinirsel dokular
Radyasyon, doku ve organın büyümesinde aksaklıklara veya ölüme neden olur.
Doku ölümü tamir olunamayan hasardan ileri gelir, doku tamamen tahrip olmamışsa
tamir olayı başlayarak normal hücre fonksiyonları geçici olarak durur ve ölen hücrelerin
yenilenmesi için hücreler hızla çoğalır.
Madde V.
Biyolojik Sistemler Üzerine Etkiler :
1. Hematopoetik Sistem : Radyasyona en duyarlı hücreler lenfositlerdir.
25 Rad’ lık bir ışınlamada bile, önce lökosit sayısında bir azalma, bir kaç gün sonra
yavaş yavaş çoğalma görülür.
Trombositler
daha
dirençlidir,
ancak 2.hafta
sonunda
kemik iliğinde
yapımları
aksadığından minimum düzeydedir.
Eritrositler radyasyona en dirençli kan hücreleridir, ancak yüksek doz radyasyonla
azalırlar ve anemi gelişir.
Plazma radyasyon etkisine dirençlidir.
Lökositlerin ışınlanması vücut direncini düşürür, enfeksiyona yatkınlık gelişir.
Trombosit hasarı pıhtılaşmayı bozar.
Kemik iliğinde radyasyon etkisi; inhibisyon, hiperplazi ve lösemi olarak
3 dönemde
ortaya çıkar.
İnhibisyon, bir kaç günde başlar, bir kaç hafta sürer.
128
Hiperplazi 4-6 hafta sonra başlar,
Löseminin 5 - 8 yıllık latent periyodu vardır.
2. Lenfatik Sistem : Dalak, lenf bezleri ve timus radyasyona oldukça duyarlıdır. Dalakta
mitotik aktivite durur, timusun aktivitesi bozulur.
Lenf bezlerinde fonksiyonel ve morfolojik anomaliler görülür.
3. Üreme Sistemi : Gonadlar radyasyona çok duyarlıdır.
Testislerin 0.3 Gy (30 Rad), yumurtalıkların 3 Gy (300 Rad)’ lik tek bir radyasyon dozuna
maruz kalması ile döllenmede geçici değişiklikler görülür, küçük dozlar, kadınlarda geçici
olarak ovülasyonu ve menstrüel siklusu durdurabilir.
Radyasyon dozuna bağlı kalıcı (500 R’ nin üzerinde) veya geçici (12 - 36 ay süreli) sterilite
olabilir. Gebelikte radyasyona en duyarlı dönem 18. - 45. günlerdir.
Embriyonal dokuların radyasyon toleransı, ortalama 25 Rad (0.25 Gy) olarak kabul edilir.
Kromozom anomalileri ve embriyonal hücrelerin ölümü ile çeşitli klinik anomaliler oluşur.
Embriyo ve fetusta radyasyon etkileri, hızlı mitotik ve indiferansiye olduğu için
yetişkinlerden çok daha duyarlıdır. Hiroşima ve Nagazaki’ de gebeliğin erken
dönemlerinde radyasyona maruz kalan çocuklarda mikrosefali ve mental retardasyon en
yaygın anomaliler olarak bulunmuştur. Diğerleri ise düşük doğum ağırlığı, katarakt,
genital ve iskeletsel bozukluklar, mikroftalmidir.
6. embriyonal haftada organogenezis sonrası etki, doğum sonrası etkilere benzer.
6. haftadan doğuma kadar olan dönemde radyasyona bağlı santral sinir sisteminde hasar
sonucu düşük gelişebilir veya yaşam boyu genel gelişme geriliği görülür.
Dental radyolojide full-mouth incelemede kurşun önlük giyilince fetusun maruz kaldığı doz
0,25 Gy’ dir ve fetus için tanımlanan anomali dozundan oldukça düşüktür.
4.Gastrointestinal Sistem : Mukoza epiteli radyasyona oldukça duyarlıdır. Önce mitoz durur,
ödem, dejenerasyon, epitelde nekroz, ülser görülür. Bu değişiklikler bulantı, kusma, ishal ve
iştahsızlık belirtilerini ortaya çıkarır. Mukus, pepsin ve asit salgısı azalır, emilim bozulur.
5.Deri : İlk etkiler eritem, tırnak ve saç, kıllarda değişiklikler, kıllanmada azalma (alopecia),
daha sonra depigmentasyon, ülserasyon, dermatitler ortaya çıkar.
Latent periyot geçtikten sonra doza paralel olarak görülen zararlar sırasıyla şunlardır:
1. Eritem : Işınlanan alanda kızarıklık
2. Kuru deskuamasyon : Deri kuru ve pul pul dökülür.
129
3. Veziküller : İçi sıvı dolu lezyonlardır.
Bunlar radyoterapide “tolerans sınırı” dır. Buraya kadar olay reversible’dır.
Devam edilirse irreversible olur.
Bundan sonra, nekroz, epilasyon, pigmentasyon, yağ ve ter bezlerinin tahrip olması,
telengiektazi (damar yapısının bozulması, damarlarda yer yer genişlemeler.. ) olur.
Deride başka nedenlerle olan bir yara varsa radyasyon, yara kontraksiyonuna engel olur,
granülasyon dokusu yapımını ve rejenerasyonu inhibe eder.
6.Göz : Radyasyona en duyarlı bölümü lens ve retinadır. Gecikmiş radyasyon etkisi olarak
katarakt meydana gelir.
7.Merkezi Sinir Sistemi : Radyasyona en dirençli sistemdir. Beyin, medulla spinalise oranla
daha duyarlıdır.
8.Akciğerler : Radyasyondan direkt veya dolaylı olarak etkilenirler.
Direkt etki, hava keseciklerinin veya bunları besleyen hücrelerin tahrip olmasıdır.
En tehlikeli olanı, solunum yoluyla alınan radyoaktif toz ve buharlardır.
İndirekt olarak, vücudun başka bir yerinde radyasyon etkisiyle oluşan toksik yan ürünler, kan
dolaşımıyla akciğerlere gelir ve dolaylı olarak hasar yapar.
9.Diğer Organlar : Kalp, böbrek, karaciğer, pankreas gibi organlar radyasyona dirençlidir.
Ancak çok yüksek dozlarda kanama, infarktüs, nekroz, ödem gibi değişiklikler meydana
gelebilir.
10.Kemiklerde Radyasyon Etkileri : Gelişmekte olan kemik ve kıkırdak dokusu radyasyona
duyarlıdır.
Çocuklarda epifiz kıkırdağı 100 Rad (1 Gy) gibi, nispeten küçük dozlarda zarara uğrar, gelişim
geçici olarak durur.
1000 R (10 Gy)’ den fazla dozda nekroz ve kemik kırıkları görülür.
Erişkinlerde, kemik ve kıkırdak radyasyona dirençlidir. Dıştan yapılan ışınlama pek zararlı
olmaz,
ancak
içten
ışınlama
ile
bazı
radyoaktif
maddeler
kemikte
biriktiğinde
osteoradyonekroz oluşabilir.
İçten yapılan ışınlamanın etkisiyle, yıllar sonra kemiklerden sarkomalar (osteosarcoma,
chondrosarcoma) gelişebilir.
Osteoradyonekroz : Radyasyona maruz kalan kemik hücrelerinde kan dolaşımı bozukluğu
sonucu beslenme olmaz. Burada bir diş çekimi veya başka bir travmaya bağlı olarak
osteoradyonekroz gelişir.
130
Oluşması için ;
Kemik doku radyasyona maruz kalmalı,
Doz, damar endotelini etkileyecek miktarda olmalı,
Bölgede travmatik bir işlem yapılmalı.
Dişlerin bulunduğu çenelerde osteoradyonekroz, genellikle alveol kemiğinde başlar,
periodontal aralık harabiyete uğrar. Alt çenede, üst çeneden daha fazla görülür.
Çünkü mandibula korteksinin hemen hemen tüm beslenmesi periost yoluyla olur.
Periost da radyasyona oldukça duyarlıdır ve kolaylıkla özelliğini kaybedip kalınlaşır.
Bunun
yanı
sıra
mandibulanın
yüksek
mineralizasyonu
nedeniyle
radyasyon
absorbsiyonunun daha fazla olmasının da bir neden olduğu ileri sürülmektedir.
Madde VI.
Radyasyonun Oral Kavitedeki Etkileri :
Diş hekimliği ile ilgili olarak ağız içi ve çevresindeki çeşitli dokularda radyasyonun etkileri
sözkonusudur.
Deriye Etkisi : Derinin duyarlılığı, yaşı ve rejenerasyon özelliği gibi kişisel faktörlere bağlıdır.
Yüz gelişimini olumsuz etkiler.
Diş hekimi veya teknisyenin filmi hasta ağzında kendisinin tutması sonucu el ve parmaklarda
radyodermatitis, çeşitli tırnak bozuklukları, carsinomalar görülebilir.
Bu nedenle hasta mutlaka filmi kendisi ağzında tutmalıdır.
Ağız Mukozası : Keratin tabakasının azlığı ve kapiller kan dolaşımının daha fazla olması
nedeniyle, deriye göre mukoza radyasyona daha duyarlıdır,
zararlar da daha kısa sürede ortaya çıkar. Alkol ve sigara bunu irrite eder.
Candida albicans, funguslar seconder enfeksiyona neden olur.
Kızarıklık, ödem ve ülserasyonla başlayan mukositis, ağız kuruluğu, atrofi, keratinizasyon
artışı ve kan dolaşım bozuklukları ile kronikleşir.
Tükürüğün azalması ve ağız hijyeninin bozukluğu, tabloyu ağırlaştırır.
Radyoterapi bitiminden 2 ay kadar sonra mukozada iyileşme olur, ancak doku direnci
bozulmuştur, protez uygulamaları güçleşir, bölgedeki travmalar geç iyileşen ve kemiğe ulaşan
ülserasyonlara yol açar.
Tat Papillaları : Radyoterapi sırasında tat duyusu azalır.
Xerostomia ve mukositise bağlı indirekt etki dışında, direkt olarak papillalarda histolojik yapı
değişiklikleri olur.
Radyoterapinin 2.- 3. haftalarında duyu azalması ortaya çıkar.
Tükürük Bezleri : Salgılamada azalmanın dışında, viskozite, pH, elektrolitler,
g seviyesindeki değişiklikleri de kapsar.
131
Tükürük
miktarı
azalınca
oral
mikroflarının
kompozisyonu
etkilenir,
karyojenik
mikroorganizmalarda artış olur.
Periodontal hastalık, hızlı ve yaygın çürükler ortaya çıkarır, protez toleransı azalır.
Radyoterapiden sonra tükürükte g ve lizozim oranı artar.
Disfaji : Mide bulantısı, kusma ve gastrointestinal harabiyete bağlı beslenme sorunları, ayrıca
tükürük azalması sonucu çiğneme ve yutmanın bozulması söz konusudur.
Radyasyon, farinks kaslarının atrofi ve fibrozisine neden olur.
Alkol ve sigara kullananlarda disfaji daha da artar.
Dişler : Radyasyonun, dişlerin sert dokuları veya sürmüş dişlerin pulpaları üzerine direkt
zararlı etkisi yoktur.
Gelişim aşamasındaki dişlerde gelişim bozulur, diş germi tahrip olabilir, çocuklarda sürme ve
kök gelişiminde gecikme, mikrodonti, yapısal bozukluklar olabilir.
Hasarın şiddeti radyasyon dozuna bağlıdır.
İntrauterin yaşamda, minede ameloblastlar bozulur, kronda aşınma şeklinde defektler,
dentinde odontoblastların fonksiyon bozukluğu sonucu yer yer az veya çok dentin oluşur.
Odontoblastlar, ameloblastlardan daha duyarlıdır.
Pulpada kanama, hiperemi, ödem, damar bozuklukları, köklerde malformasyon, çok ince veya
kısa kökler oluşur.
Madde VII.
Radyasyon Çürükleri :
Radyoterapiden 1 ay kadar sonra (genellikle 2500 R’ nin üstü), sıcak-soğuk,
tatlı-ekşi hassasiyeti ile başlar, 10-18 ay içinde diş kronu tamamen harap olur.
Önce dişte renk değişikliği, parlak ve düz mine, mat-gri renk alır, bu renk kirli sarıya,
kahverengi ve siyaha dönüşür. Diş kolesinde çürüğe benzer lokalize ve yüzeysel lezyonlar
oluşur, koleyi tamamen sararak diğer yüzeylere yayılır.
Bu lezyonlar ön dişlerden başlar, arkaya doğru gider, sonuçta kronlar tamamen harap olur,
geriye kahve-siyah kökler kalır. Radyasyon çürüklerinin histolojik görünümü normal çürüklerle
aynıdır, farkları, bunların hızla ve genişleyerek büyümeleridir,
Ayrıca hiç bir zaman ara yüzden başlamazlar.
İlerlemelerini yavaşlatmak için % 1‘ lik Na florid jeli topikal olarak uygulanır.
132
RADYASYONDAN KORUNMA
Radyasyonun biyolojik etkilerinden korunmak amacıyla, bazı önlemlerin alınması
zorunludur. Bu önlemlerin başında doz sınırlamaları gelir. Bunun için:
1. Uygulamaların gerekliliği (Justification: haklılık, gereklilik)
Net bir yarar sağlamayacak radyasyon uygulamalarından kaçınılmalıdır.
2. Optimizasyon (Alternatiflerin en iyisi): Ekonomik ve sosyal faktörler göz önünde
bulundurularak yapılan bütün ışınlamalarda, maruz kalınan radyasyonun
mümkün olan en alt düzeyde tutulması sağlanmalıdır.
Bu ilke, A L A R A (As Low As Reasonably Achievable) prensibi olarak bilinir.
Buna
göre; doz ne kadar küçük olursa olsun stokastik etkilere yol açabileceği
unutulmaksızın,
standart kalitede radyografik görüntü elde etmek için mümkün olan
en düşük doz
kullanılmalıdır.
3. Doz sınırlandırılması: Maksimum müsaade dozları
(MPD: maximum permissible dose) aşılmamalıdır.
Ekspozür ve dozu azaltmaya yönelik ilkelerde, hasta seçimi ve film endikasyonu
(film gerekliliği ve uygun tekniğin belirlenmesi) mutlaka klinik muayene sonrası konmalıdır.
Her hasta için farklı koşullar ve gereksinimler olduğu unutulmamalı, gebelerde ve
çocuklarda film endikasyonları kısıtlanmalı, önceden çekilmiş radyografların kullanılabilirliği
değerlendirilmelidir.
Minimum hasta ve operatör dozu ile, maksimum hasta yararlılığı hedef olmalıdır.
Bütün bireylerde minimal olsa da risk varlığı göz önünde tutularak, olabildiğince düşük
dozların kullanımına gayret edilmeli, gereksiz tüm ekspozürlerden kaçınılmalıdır.
ICRP’ ye göre; radyasyonla mesleki olarak uğrasan bir kişinin ya da bir vücut bölümünün,
belirli bir zaman periyodunda almasına izin verilebilecek en yüksek radyasyon dozuna,
maksimum müsaade dozu (MPD) denir.
MPD, hem korpüsküler, hem de elektromanyetik radyasyonu kapsayacak şekilde, Sievert
birimi ile ifade edilir.
MPD’a eşdeğer doz ekspozürlerinin sonucu herhangi bir etki veya zarar gösterilmemiştir.
MPD, son 60 yıl boyunca 3 defa revize edilmiştir. Şu anda kabul edilen yıllık 20 mSv MPD,
1931 yılında kabul edilenin yalnızca % 3’ üdür. Bu azaltmalar, zaman içinde radyasyon
133
zararlarının daha iyi anlaşılmasına ve radyasyonun daha etkili kullanımının giderek daha iyi
öğrenilmesine bağlıdır.
ICRP, 1990 yılında, geçerli efektif doz limitini, radyasyonla mesleki olarak uğraşanlarda,
tüm vücut ekspozürü için,
yıllık maximum 20 m Sv ( 2 Rem) olarak belirlemiştir (5 yılın ortalaması).
5 yılda toplam 100 mSv .
Herhangi bir yılda 50 mSv’ ı ( 5 Rem) geçmeyecek.
Haftalık maksimum müsaade dozu 100mRem
Günlük maksimum müsaade dozu
20mRem
Yaşam boyu total doz ise 5 (N-18) formülü ile hesaplanır (N=yaş)
MPD
Efektif Doz
Eşdeğer Doz:
Lens
Deri
El-ayaklar
Mesleki
(mSv)
Genel popülasyon
(Mesleki olmayan)
(mSv)
20
1
150
500
500
15
50
-
Farklı hücresel kompozisyonları nedeniyle, farklı vücut organ ve bölümleri, radyasyona
farklı sensitivite gösterirler.
Bugünkü veriler göstermektedir ki, radyasyon alanında çalışan bireyler, ALARA prensibine
uygun davranmaktadırlar.
MPD, mesleki ekspozür için geçerlidir. Radyografik işlemlerde radyasyona maruz kalan
hastaların aldığı dozla karıştırılmamalıdır.
Hasta Ekspozürü ve Dozu:
Dental radyografide hasta dozu, genellikle, bir hedef organın aldığı radyasyon miktarı
olarak bildirilir. En yaygın ölçümlerden biri deri veya yüzey ekspozürüdür.
134
Direkt ölçümle en kolay yoldur,
diğer hedef organlar; kemik iliği, tiroid bezi ve
gonadlardır.
Kemik iliği, radyasyona bağlı lösemiden sorumlu hedef organdır.
Ortalama aktif kemik iliği dozu;
21 filmlik full mouth seride, yuvarlak kolimasyonda 0,142 mSv.
1 ekspoz, dikdörtgen kolimasyonda 0,06 mSv.
Panoramik radyografta 0,01 mSv.
1 göğüs filminde 0,03 mSv.
Tiroid bezi, radyasyona bağlı kanser yatkınlığı gösteren organlardan biridir ve
dental
radyografide özellikle çocuklarda ışınlama alanına yakındır.
4 ayrı ekspozürlü bir servikal spinal incelemede ortalama 5,5 mGy
(bu incelemede tiroid, radyasyon alanının tam ortasında kalır).
Bir göğüs radyografında tiroid dozu (esası scatter) 0,01 mGy
21 filmlik full mouth incelemede 0,94 mGy
(servical spina incelemesinin 1/6’ i)
Panoramik radyografide 74
Gy
(servical spina incelemesinin % 1 ‘i)
Gonadlar, radyasyonun genetik etkilerinden sorumludur.
Karın bölgesi incelemelerinde en yüksek, diğer bölgelerde (baş, boyun,
ekstremiteler ...) en düşüktür.
Böbrek, üreter, mesane incelemesinde gonad dozu, erkekte 0,08 mGy,
kadında 1,07 mGy
Kafatası incelemesi her iki cinsiyette 0,005 mGy’ den az,
Dental x-ray incelemelerinde 1,0 mGy (background dozun % 0,03’ ü).
Ekspozür ve dozu azaltmaya yönelik önlemlerden biri de, teknik, materyal ve ekipmanın
optimizasyonudur.
Dental röntgen cihazları 1974’ den itibaren, belirli standartlara uyularak üretilmiştir. Ancak,
bu standartların kullanıcıya değil, cihaza ait olduğu unutulmamalıdır.
Kullanılan röntgen cihazı, güvenli, iyi kalibre edilmiş, periyodik bakım ve kontrolleri yapılıyor
olmalıdır.
135
Tüp başı, radyasyon sızıntısı (kaçak) yapmamalı,
pozisyonlama sonrası sabit kalmalı, oynamamalı,
tüpü taşıyan kolların uygunluğu, sağlamlığı, stabilitesi kontrol edilmelidir.
kVp, mA, filtrasyon, kollimasyon, timer uygun seçilmelidir.
70 kVp’ den güçlü dental röntgen cihazlarında total filtrasyon 2,5 mm Al
eşdeğeri olmalıdır.
Işınlama faktörlerinin seçiminde, 70-100 kVp diş hekimliğinde çeşitli amaçlar için uygun bir
aralıktır. KVp 70’ den 90’ a çıkarılınca effektif doz % 23 oranında azaltılabilir. Aynı şekilde
mA’ in artırılması ile ışınlama süresi uygun oranlarda azaltılabilir.
Dikdörtgen kolimatör, yuvarlak olana oranla, filmden biraz daha büyük bir alanı
kapsayacağı için, ışınlanan doku hacmi, yarıdan daha fazla (%60 - 70) azaltılabilir.
Bu nedenle dikdörtgen kolimatör tercih edilmelidir. Hasta ekspozürü önemli ölçüde azalır,
görüntü kalitesi artar (scatter azalır).
Timer’ ların elektronik olanları, daha sensitif olmaları nedeni ile tercih edilmelidir. Mekanik
timer’ larda genellikle en küçük ışınlama süresi ¼ sn.’dir.
Elektronik timer’ larda bu süre daha da küçültülebilir, bu süreler hatasız
olarak
tekrarlanabilir.
Pozisyonlama apereyleri (kon) ile film tutucuların kullanımı, x-ışını ile film ilişkisini doğru
belirleyip, cone-cut riskini azalttığı için önemlidir.
Yuvarlak konlar, dikdörtgen olanlara oranla 2,25 kat daha fazla alanın ışınlanmasına neden
olur.
Sivri
uçlu,
konik
konlar,
skatter
radyasyona
neden
oldukları
için
artık
kullanılmamaktadır.Korunma açısından en uygunu dikdörtgen, uzun konlardır.
Film tutucular, filmi ağıza doğru yerleştirmek ve hareketini önlemek,
distorsiyonu en aza indirmek, hastanın elinin gereksiz yere ışın almasını önlemek suretiyle
korunmaya yardımcı olurlar.
İmaj reseptörleri : Işınlama süresini azaltmak için daha sensitif reseptörler
(film, film-screen..) kullanılmalıdır.
E-speed filmler, D-speed olanlara oranla, radyasyon miktarını % 50 kadar azaltırlar.
Extraoral radyografide Ca tungstat kristallerinden yapılmış, x-ışını ile etkileşince mavi ışık
yayan konvansiyonel güçlendirici screenler, uzun yıllar kullanılmıştır.
Son yıllarda ise bunun yerini, rare earth elementlerden gadolinium ve lanthanum’ un
kullanıldığı screenler almıştır. Bu screenler, x-ışını ile etkileşimde yeşil ışık yayar. Yeşile
sensitif filmler kombine olunca, bu screenler maviye sensitif film-konvansiyonel güçlendirici
136
screen kombinasyonuna oranla, 8 kat daha sensitiftirler. Bu daha büyük sensitivite ve
hızları sayesinde, ışınlama süresinde önemli azalmaya neden olurlar (Panoramik ve
sefalometrik radyografta % 55’ e varan azalma vardır).
FS- Film mesafesi: Yapılan bir araştırma, 40 cm.lik’ FS-Film mesafesinde tiroid dozunda,
20 cm. FS-Film mesafesine oranla
90 kVp’ de % 38
70 kVp’ de % 45 azalma olduğunu göstermiştir.
Mesafe artışı ile, ışınlanan doku hacminde % 32 oranında bir azalma görülmektedir. Çünkü
daha kısa mesafede, x-ışınları daha divergent seyreder.
Kurşun önlük ve yakalıklar: Tiroid ve gonad bölgelerini korumak için, hasta yaşına veya
alınacak film sayısına bakmaksızın tüm hastalara uygulanmalıdır.
Önlük, 0.25 mm. kurşun eşdeğeridir, nispeten hafif ve esnektir, hastaya rahatsızlık vermez.
Dental ekspozürlerde gonad dozu çok düşüktür.
Tek bir periapikal filmde, ortalama günlük doğal background dozun1/27’ i,
bir uçak yolculuğunda alınan radyasyonun 1/50’ i alınır. Yine de kurşun önlük kullanılarak,
bu doz daha da azaltılmalıdır. Bu yolla gonadlara gelen scatter radyasyon % 98 oranında
azaltılabilir.
Tiroid bezi, dikdörtgen kolimasyon dışında ve daha da spesifik olarak açıortayı tekniğinde,
primer ışına maruz kalabilir. Doz, küçük de olsa, tiroid koruyucu yakalık ile daha da
azaltılmalıdır. Bu yolla tiroid dozu % 92” ye kadar azaltılabilir.
Kurşun önlükler, kullanılmadıkları zaman katlanmamalı, asılmalıdır.
Uygun tekniğin seçimi: Radyasyondan korunma açısından en uygun teknik, paralel
tekniktir (uzun kon tekniği). Bu yolla daha paralel ışınlarla gerçek boyutlarına en yakın
görüntü sağlanır, tiroid ve göz lensi daha düşük dozda radyasyona maruz kalır. Direkt dijital
görüntüleme tekniği ile konvansiyonel görüntülemeye oranla % 80-90 oranında ışınlama
süresi azaltılabilir.
Tekrar filmler: Çekim veya banyo hatalarına bağlı film tekrarları, gereksiz doz alınmasına
neden olur. Bu nedenle çekim teknikleri ve banyo işlemleri iyi bilinmeli, dikkatle
uygulanmalıdır.
Filmlerin
Değerlendirilmesi:
Hazırlanan
radyograflar,
ışığı
ayarlanabilir
bir
negatoskopta(farklı koyuluklardaki filmler için) değerlendirilmelidir.
Değerlendirmenin yapıldığı ortam yarı karanlık olmalıdır. Filmlerin incelenmesi için pencere
ışığı veya ünit ışığı uygun değildir. Film değerlendirilmesinde büyüteç kullanılırsa, küçük
değişiklikler de gözden kaçırılmamış olur.
137
Radyasyondan korunma önlemleri 3 aşamalı olarak düşünülebilir. Aslında, tüm önlemler,
her bir aşama için geçerlidir.
Hastanın korunması
Uygulayıcının korunması
Çevrenin korunması
Hastanın Korunması
1- Hastaya uygun endikasyon ve teknik belirlenmeli, kâr-zarar hesabı yapılmalı, anamnez
ve klinik muayene sonucu radyografik inceleme kararının belirlenmelidir.
2- Hastaya daha önce film çektirip çektirmediği sorulmalı, tanı için geçerliliğini yitirmemiş,
daha önceki radyograflarından yararlanılmalıdır.
3- Olabilecek en düşük doz kullanılmalıdır.
4- Kurşun önlük, yakalık giydirilmelidir.
5- Kadın hastalarda hamilelik durumu olup olmadığı öğrenilmeli, hamilelerde, zorunlu
durumlarda, kurşun önlük giydirilerek, film sayısı ve ışınlama süresi azaltılarak, teknikler,
tekrar olmayacak şekilde dikkatle uygulanarak radyografik inceleme yapılabilir.
Diş tedavisinin evrelerini izlemek için film kontrolu tercih edilmemelidir.
Ayrıca doğurganlık çağındaki her kadında, radyografik incelemeler, menstruasyon
döneminin başlangıcından itibaren ilk on gün içinde (radyografik inceleme için
en güvenli dönem) yapılmalıdır. Buna 10 gün kuralı denir.
6- Çocuk ve gençlerde film endikasyonu olabildiğince azaltılmalıdır.
7- Radyoloji kliniğinde, filmi çekilmeyecek olan kimseler, özellikle 18 yaşından
küçükler ve hamileler bekletilmemelidir.
8- Doz azaltılmasına yönelik önlemler, hızlı film, screenler kullanılmalıdır.
9- Işınlama alanı olabildiğince küçük tutulmalıdır.
10- Röntgen cihazı ile ilgili kontrol ve bakımlar yerine getirilmeli. Ekipman, cihaz
optimizasyonuna dikkat edilmelidir.
Uygulayıcının Korunması:
1. Hastayı korumak için alınan önlemler, uygulayıcıyı korumaya da yöneliktir.
2. Radyasyona mesleki olarak maruz kalan tüm personel bilmelidir ki;
X-ışınları kaynaktan çıkışta, düz bir hatta ilerlerler.
138
Şiddetleri mesafenin karesi ile ters orantılıdır.
Yollarında ilerlerken, saptırılabilir veya saçılmaya uğrayabilirler.
Buna göre korunma önlemlerini dikkatle almalıdır.
3. Uygulayıcı, ışınlama sırasında, radyasyonun etkili bölgesi içinde durmamalıdır.
Mutlaka uygun bir bariyerin veya duvarın arkasında durmalı veya odadan çıkmalıdır. Bu,
mümkün değilse, pozisyon ve mesafe kuralı uygulanmalıdır.
Bu kural, merkezi ışına 90o – 135o
lik açı alanı içinde ve en az 6 feet
(180 cm)
uzaklıkta durma gerekliliğini belirler. Bu pozisyon hem ters kare kanununu, hem de
bu pozisyonda en fazla scatter radyasyonu hasta başının absorbe edeceği gerçeğini içerir.
135o
90o
x-ray kaynağı
6 feet
90o
6 feet
135o
CR
4. Uygulayıcı kesinlikle filmi hasta ağzında tutmamalıdır. İdeali film tutucu
apereylerin
kullanımıdır.
Film
tutucu
yoksa,
film
hasta
ya
da
refakatçisine
tutturulmalıdır.
5. Işınlama sırasında tüp, hasta ya da uygulayıcı tarafından elle tutulmamalıdır.
6. Işınlama düğmesi, spiral bir kablonun ucundadır ve kablo, her yöne 1,5 -2 m.
kadar uzayabilir. Uygulayıcı bu mesafeyi kullanmalıdır.
7. Uygulayıcı, işi ile ilgili eğitim almış olmalı, film çekme ve banyo tekniklerini iyi bilmeli ve
uygulamalıdır.
8. Maksimum müsaade dozlarını aşıp aşmadığı periyodik olarak izlenmelidir.
9. Uygulayıcının aldığı doz miktarının belirlenebilmesi için dozimetre kullanımı ihmal
edilmemelidir. Dozimetre röntgen personelinin, çalışma ortamında bulunduğu tüm sürede
yakasında bulunmalıdır. İçinde, dental filme benzer hassas bir film vardır.
139
3 - 4 haftalık periyod sonunda ilgili kurumda banyo edilerek değerlendirilir,
densitesi
standartlarla kıyaslanır ve ekspozür miktarı saptanır.
Sadece ilgili periyod değil, üç aylık, yıllık ve yaşam boyu ekspozür de değerlendirilebilir.
Mesleki ekspozürün sağlıklı değerlendirilebilmesi için işyerinde geçirilen
tüm sürede
taşınmalı, işyeri dışında taşınmamalıdır.
Çevrenin Korunması:
Röntgen cihazı, kliniklerde ayrı bir bölüme yerleştirilmelidir. Muayene odasında ve ünitin
yanı başında durması uygun değildir. Ayrı bir odada ve odanın köşesinde bulunmalıdır.
Odanın duvar, tavan ve taban kalınlıkları yeterli miktarda olmalıdır (örneğin; komşu dairede
çalışan biri, haftada 10 mR’ den fazla radyasyon almamalıdır). Bu kalınlıklar uygun
boyutlarda olursa kurşun kaplama yapılmadan, çevre alanlar radyasyondan korunabilir.
Nispeten düşük iş yükü (mAs/hafta) ve düşük x-ışını enerjilerinin kullanımı nedeniyle, dental
muayenehanelerde tuğla veya briketli duvarlar, doğal korunmayı sağlar. Uygun kalınlıktaki
harçsız taş duvar inşası da dental koruma için yeterlidir.
İnşaat malzemesi kalınlıkları yeterli miktarda değilse, duvar ve kapıların 0.2 mm kurşunla
kaplanması yeterlidir. Röntgen cihazlarını ayıran ya da cihazın önünde bulunan panolar ise
0.5 mm kurşun içermelidir. Panoramik ve sefalometrik röntgen cihazlarının olduğu oda
duvarları için 1 mm Pb ile kaplama gerekir.
Kurşunun yerini tutabilecek inşaat malzemeleri için gerekli kalınlıklar şunlardır:
1 mm. Pb
4 mm kurşunlu cam
30 mm beton
100 mm tuğla
1000 mm tahta
Radyoloji kliniği veya röntgen cihazlarının bulunduğu odanın havalandırılması çok iyi
olmalıdır. Özellikle kliniklerde, zemine yakın yerleştirilmiş aspiratörler bulunmalıdır.
140
Diagnostik X-Ray İncelemelerinde Effektif Doz, Doğal Background
Eşdeğeri, ve Stokastik etki olasılığı
İnceleme
E
( Sv)
Günlük Doğal Background Stokastik Etki
Doz Eşdeğeri
Olasılığı(x10-6)
Intraoral
Yuvarlak Kollimasyon, D-Speed film
Periapikal
15 film
111
Bite-wing
4 film
38
Full-mouth inceleme
19 film
150
Dikdörtgen Kollimasyon, E-Speed film
Full-mouth inceleme
20 film
33
Extraoral
Panoramik
CT
Maksilla
Mandibula
Alt Gastrointestinal Sistem
Üst
Abdomen
Kafa
Göğüs
26
104 - 1202
761 - 3324
4060
2440
560
220
80
13.9
8.1
4.8
2.8
18.8
11.0
4.1
2.4
3.3
13.0 - 150.3
95.1 - 415.5
507.5
305.0
70.0
27.5
10.0
1.9
7.6 -87.7
55.6- 242.7
296.4
178.1
40.9
16.1
5.8
KARANLIK ODA VE BANYO SOLÜSYONLARI
Karanlık oda filmlerin banyo edildiği yerdir.
Odanın girişi labirent şeklindedir.
Koridor duvarları siyaha boyalıdır, penceresizdir, duvarları koyu renk
boyalıdır.
Havalandırma sistemi (aspiratör) bulunmalıdır.
Büyüklüğü yeterli olmalıdır. 4 x 4 m uygundur. Tek kişilik bir klinikte
1x1 m.
yeterlidir. Polikliniklerde daha büyüktür.
Sıcaklık ve nem kontrol altında olmalıdır. Hiç bir şekilde ışık sızmamalıdır.
Temiz olmalıdır.
Solüsyonlar düzenli olarak değiştirilmelidir.
141
Karanlık odada 1. banyo tankı, yıkama tankı ve 2. banyo tankı, bunların
yakınında lavabo ve kurutma dolabı bulunur. Karşı tarafta ise filmlerin açıldığı
tezgah vardır. Tavanda veya tezgaha yakın bir yerde filtre lambaları, kırmızı
ışık vardır. Bunun yeri coin testinden yararlanılarak saptanır. Kırmızı ışık
kapalıyken film tezgahta açılır. Üzerine radyoopak bir madde, dens bir cisim
(anahtar, para …) konur, ışık açılır, bir süre (3 dk.) beklenir, film banyo edilir,
maddenin görüntüsü film üzerinde varsa, ışık daha uzak bir yere konur.
Ortalama 120 cm. kadar uzaklık olmalıdır.
Banyo için çift kaplar kullanılır. Solda 1.banyo, ortada su, sağda 2. banyo
vardır. Banyo tankları, paslanmaz çelikten yapılır. Elektrik kaynağı dışında
kaynak kullanılmamış olmalıdır, çünkü bazik ve asidik solüsyonlar, lehimi
çözer.
→
I.
banyo
↑
Su
II.
banyo
Su alttan gelir, ısıtılır, kirlenen su üstten tahliye olur.
Banyo solüsyonlarının sıcaklığı kontrollü olmalıdır. Termometre kullanılır,
aradaki su, ısıtıcı ile ısıtılır. 1. banyo sıcaklığının 18 - 20 o C olması sağlanır.
Banyo sürelerini ayarlamak için çalar saat kullanılabilir.
Banyo solüsyonlarını karıştırmak için ayrı özel çubuklar kullanılmalıdır.
Karıştırılıp homojen hale getirilmezse, filmde görüntü tam olarak gelişmez.
Karanlık odadaki aspiratör 1. ve 2. banyo solüsyonlarından buharlaşma ile
çıkacak havanın solunmasını önler.
Filmlerin kurutulması için kurutma düzeni sağlanmalıdır.
Karanlık odanın aydınlatılması normal ampul ile yapılmalı, floresan ampul
kullanılmamalı, çünkü bunlar kapatıldıktan sonra bir süre katot ışını yayar,
buna after glow denir. Bu da filmde görüntüyü bozar.
Banyo tankları 1 mm kalınlığında, paslanmaz çelikten yapılmış olmalıdır.
Uygun sıcaklıkta ara suyun sirkülasyonu ana tank içinde yavaş fakat devamlı
olmalıdır.
142
Sıcaklık sabit olmalıdır. Sıcaklık fazla olursa 1. banyoda filmin gelişme
aşaması hızlanır, 1. banyoda az tutulması gerekir. Koyu görüntü olur. Soğuk
olursa görüntünün gelişmesi uzun zaman alır. Açık görüntü olur.
Temizlik: Banyo solüsyonlarının belli bir ömrü vardır. Bunlar bayatlayınca ( görüntü
bozulur, süre uzar…) yenileri hazırlanmalıdır. Tanklar deterjan ve bol su ile temizlenmelidir.
Banyo Solüsyonları Ve Görüntü Oluşumu
Radyoopak görüntü: Radyograf üzerinde diş, kemik gibi dokuların gösterdiği (açık ) beyaz
kısımlardır.
Radyolüsent görüntü: Yumuşak dokular, boşluklar gibi yapıların gösterdiği koyu
(siyah) kısımlardır.
Görüntü oluşumu: Filmin ışınlanması sırasında, x-ışınlarının bir kısmı, filmin önünde
bulunan diş, kemik gibi sert dokulara gelince bu dokular tarafından absorbe edilir, tutulurlar
ve arkadaki filme geçemezler. Yumuşak doku, boşluklar gibi kısımlara gelen x-ışınları ise
burada absorbe edilemeyeceğinden tamamen filme ulaşırlar. Filme ulaşan bu ışınlar, filmin
emülsiyon tabakasındaki gümüş bromidi iyonize eder, ayrıştırır. Sert dokuların olduğu
bölgede ise filme gelemediği veya daha az geldiği için daha az ayrıştırır veya hiç
ayrıştıramaz. (Latent imaj) bu şekilde x-ışınları yoluyla film üzerinde fiziksel bir reaksiyona
giren gümüş bromid kristalleri, banyo solüsyonlarında da kimyasal reaksiyona girer, görüntü
ortaya çıkar, buna banyo işlemi denir.
1. banyo solüsyonunda x-ışınının filme fazla ulaştığı bölgelere, ayrışmış olan gümüş
çökelir ve radyolusent görüntüyü oluşturur. 1. banyo işlemine developing denir.
2. banyo solüsyonunda ise ayrışmamış olan gümüş bromid kristalleri filmden
uzaklaşır ve radyoopak görüntü ortaya çıkar. 2. banyo işlemine fixing denir.
143
1. banyodan sonra film bol su ile yıkanmalıdır. Yıkanmazsa 1. banyonun bazik
kimyasal maddeleri 2. banyoya geçer, banyo solüsyonunu bozar. 2. banyodan sonra da
mutlaka yıkanmalıdır.
Görüntü oluşumu özetlenecek olursa:
X-ışınına maruz kalan (ışının ulaştığı)
bölgelerde ulaştığı bölgelerde gümüş bromid
ayrışır, 1. banyoda gümüş çökelir, radyolusent görüntü oluşur.
X-ışınına maruz kalmayan bölgelerde gümüş bromid ayrışmadığı için ;
1. banyodaki maddeler bu bölgelerdeki gümüşbromidi etkileyemez.
2. banyodaki sodyum thiosülfat expoz olmamış gümüş bromidi uzaklaştırır, radyoopak
görüntü oluşur.
X-ışınları ile expoz edilmiş filmde görüntünün oluşmasını sağlayan işlemlere banyo
işlemleri ( processing ) denir.
Karanlık oda, filmlerin çekildiği alana olabildiğince yakın olmalıdır, bu durum iki bölge
arasında iletişim kolaylığını sağlar ve zaman kaybını önler. Duvarları
x-ışınlarını geçirmeyecek kalınlıkta olmalı veya 1 mm kalınlığında kurşunla kaplanmalıdır.
Burada kullanılacak döşeme ve kaplama malzemeleri, asit ve bazların yapacağı
korozyondan etkilenmemelidir.
BANYO SOLÜSYONLARI
1. banyo ( developer ): 1. banyoda radyasyona maruz kalan filmin emülsiyonundaki gizli
imaj ( latent imaj ) görünür hale gelir. Film x-ışını ile ekspoz edildiği zaman,
emülsiyon içinde süspanse halde bulunan gümüş bromid kristalleri, fiziksel bir değişime
uğrayarak gümüş ve bromid şeklinde ayrışır. Film 1. banyoya konunca, bromid ayrılır,
uzaklaşır, siyah metalik gümüş kristalleri film üzerinde kalır ve radyolusent olarak latent imaj
ortaya çıkar. Film emülsiyonunun ışınlama sırasında herhangi bir obje tarafından
engellenmeyen kısımları, x-ışınına tamamen
maruz kalarak, gümüş ve bromide
144
ayrıştığından, film 1. banyoda, metalik gümüşün film yüzeyinde redükte olacağı kadar bir
süre kalmalıdır. Eğer, çok uzun kalırsa redüksiyon işlemi devam eder, gümüş bromid de
reaksiyona girer, filmin tüm yüzeyi metalik gümüş ile kaplanır, görüntü tamamen
radyolüsent ( siyah ) oluşur. Aynı durum, redüksiyon işleminin uzun olması kadar,
banyonun normalden sıcak olması sonucu da gerçekleşir. Normal koşullarda gümüş bromid
tuzları, metalik gümüşe kolay redükte olmaz. Dens cisimlerin arkasında kalan gümüş
bromid kristalleri normal şartlarda redükte olmadığı için, 2. banyo solüsyonuna konduktan
sonra filmden ayrılırlar ve radyoopak görüntüyü ortaya çıkarırlar.
Özetle : X-ışını, objenin yoğunluğuyla ters orantılı olarak objeden geçer ve film üzerindeki
gümüş bromid kristallerini etkiler, iyonlaştırır.
1. Banyo Solüsyonu İçinde Bulunan Bileşikler ve Fonksiyonları:
1. banyonun ilk özelliği geliştirici ajanların, ışınlanmış gümüş grenleri üzerine etki
edip
radyolusent
görüntüyü
ortaya
çıkarması
ve
film
emülsiyonundaki
jelatini
yumuşatmasıdır.
a) Hydroquinone: Radyografta kontrast oluşumunu etkileyen bir benzen türevidir. Bunu,
metalik gümüşü gümüş bromid tuzlarından ayırarak gerçekleştirir. Solüsyonun
birleşimine ve sıcaklık değişimlerine duyarlıdır, düşük sıcaklıkta aktivitesi azalır.
1. banyo alkali yapılı olduğundan, filmle arasında bir reaksiyon başlar ve hidrojen iyonları
açığa çıkar, bu iyonlar hidrokinonu etkiler, zaman içinde aktivitesi düşer. Bu reaksiyonu
geciktirmek için solüsyona sodyum karbonat eklenir.
b) Metol (Elon) : Anilin boyalarının yan ürünüdür, filmin gölgeli alanlarını geliştirir.
Solüsyonun bileşimi ve sıcaklığa daha az duyarlıdır. Zamanla okside olup deri ve
giysilerde koyu kahve renklenme yapar.
c) Sodyum Karbonat : Geliştirici ajanların fonksiyon görebileceği alkaliliği sağlar ve
sürdürür. Diğer bir fonksiyonu da emülsiyondaki jelatini yumuşatıp, geliştirici ajanların
fonksiyon görmesini sağlamaktır. Görevi işlemi hızlandırmak olduğundan akseleratör de
denir. 1. banyo solüsyonunda alkalilik önemlidir. Aşırı alkalite, hızlı redüksiyon oluşturur
ve ışınlanmamış gümüşbromid kristalleri de reaksiyona girer, alkalilik derecesi düşerse,
developman işleminde yavaşlama olur.
145
d) Potasyum Bromid :
Etkisi, ışın almamış gümüşbromid kristallerinin solüsyondan
etkilenmesini geciktirmektir. Geliştirici ajanların redüksiyon etkisini yavaşlatır, emülsiyonun
şişmesi ve gelişmesi için yeterli zamanı sağlar, aynı zamanda yüksek sıcaklığa bağlı fog
oluşumunu da engeller.
e) Sodyum Sülfit : Suda erimiş halde bulunan veya havadaki oksijenin geliştirici ajanlarla
birleşmesini önler, koruyucu etki yapar, solüsyonun uzun süre kullanılmasını sağlar.
Koruyucu inorganik antioksidanlardandır. Geliştirici ajanlar okside olursa, filmi boyayan ve
sisli görünüme yol açan renkli maddeler ortaya çıkar, bu bakımdan 1. banyo solüsyonunda
uygun oranlarda bulunmalıdır.
f) Su : Eritici olarak kullanılır. Distile su tercih edilir. Bu yoksa kalsiyum içeriği düşük sular
kullanılmalıdır.
2. Banyo Solüsyonu İçinde Bulunan Bileşikler ve Fonksiyonları
1. banyoda, ışın almış gümüşbromid ayrılır. Gelişmemiş gümüşbromid, filme yoğun camsı bir görünüm verir (opalesan), bu esnada ışık alırsa film yavaş yavaş kararır.
a) Na thiosülfat : Gümüşbromid‘i uzaklaştırır. Işın almamış gümüşbromid‘ le reaksiyona
girer ve onu, filmden yıkanınca çıkabilecek soluble bir maddeye dönüştürür, ortamdan
uzaklaştırır. Tespit edici maddedir.
b) Sodyum sülfit : Fixe edici ajanların bozulmasını önler.
c) Potasyum Alum : 1. banyoda yumuşamış jelatini tekrar eski haline getirir, sertleştirir.
d) Asetik asit : Ortamı asit olarak korumak için kullanılır. Film üzerindeki geliştirici ajanı
nötralize eder. Asetik asit sodyumthiosülfat dekompoze eder, sülfür açığa çıkar. Bunu
önlemek için solüsyona sodyumsülfit konur.
e) Su : Eritici maddedir. 2. banyoda alkalen yapılı musluk suyu kullanılırsa, asit yapılı
banyoyu nötralize eder.
1. ve 2. banyo solüsyonları, film emülsiyonundaki jelatinin aşırı şişmesini önleyecek
yüksek konsantrasyonlu erimiş tuzlar içerir. Yıkama suyunda böyle bir konsantrasyon
146
bulunmadığından, film 2. banyodan suya geçirildiğinde jelatin şişer ve yumuşar. Bu nedenle
jelatini sertleştirmek ve şişmeyi önlemek için 2. banyoya potasyum alum katılır.
2. banyonun süresi 1. banyonun 2 katıdır. Film 2. banyoya sokulduktan sonra 15-30
sn. kadar beklenmeden ışık açılmamalıdır.
Yıkama : 1. ve 2. banyodan sonra, 2. banyodan sonra tank içindeki suda 20 dk. bekletilir.
Yıkanmazsa sarı-kahve renklenme olur. Sıcak suda yıkanırsa yumuşar ve kolay bozulur.
Aynı nedenle 30 dk. dan fazla suda bırakılmamalıdır.
Kurutma : Yıkandıktan sonra maşa silkelenir, fazla su atılır. Alkolden geçirilir, kurutma
dolabına asılır.
GÖRÜNTÜ OLUŞUMUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Dental yapıların radyograflarında, uygun ölçülerde densite, kontrast, detay keskinliği ile
minimum büyüme (magnifikasyon) ve distorsiyonlu filmler elde edilmek istenir. Ancak bu
koşulları taşıyan radyograflarla en iyi diagnostik bilgi elde edilir. Densite, kontrast ve detay,
radyografik kaliteyi belirleyen en önemli faktörlerdir.
DENSİTE :
Bir radyografın göstermiş olduğu koyuluk derecesidir. Bir filmin densitesi,
x-ışınlarının,
objenin
farklı
bölgelerinden
relatif
geçişi
ve
absorbsiyonu
sonucu,
emülsiyondaki Ag bromid kristallerine değişik etkileri yoluyla belirlenir.
Densite filme gelen ışın ünitesinin, filmden geçen ışın ünitesine oranının log10
tabanına göre ifadesidir.
I (gelen ışın miktarı)
D = log 10
T (geçen ışın miktarı)
Densitenin normal sınırları 0.25 - 2 D‘ dir.
147
0.25’den düşük densiteli radyograflar açık,
2’den yüksek densiteli radyograflar koyu sayılır ve değerlendirilmeleri zor olur.
Densiteyi Etkileyen Faktörler :
1) kVp, mA : Ne kadar fazla ise densite o kadar yüksek olur. (kısa dalga boylu ışınlar
oluşur, penetrasyon artar, densite artar). 65 -100 kVp, en iyi penetrasyonu verir.
2) F.S. - Film mesafesi arttıkça densite azalır.
3) 1. banyo süresi uzadıkça densite artar.
1. banyo sıcaklığı 18-20o C’ nin üstünde olursa densite artar.
4) Expoz süresi arttıkça densite artar. Buna bağlı görüntü koyu ise diğer koşullar sabit
tutularak expoz süresi 1/3 , ¼ oranında azaltılır, açık ise 3 - 4 kat arttırılır.
5) Diğer faktörler sabit tutulup, film hızı artırılırsa densite .
6) Diğer faktörler sabit tutulup, sreenlerin hızı artırılırsa densite .
7) Diğer faktörler sabit tutulup, 2.banyoda kalma süresi artarsa densite .
8) Diğer faktörler sabit tutulup, objenin kalınlığı artarsa densite .
9) Maddenin yoğunluğu densiteyi etkiler. Oral kavitedeki yapıların densiteleri farklıdır.
Densite açıktan koyuya doğru sırasıyla; 1) Mine, 2) Dentin, 3) Sement, 4) Kemik,
5)
Yumuşak doku, 6) Yağ, 7) Hava şeklindedir.
KONTRAST :
Bir radyograf üzerindeki, farklı bölgeler arasındaki densite (koyuluk) farkıdır.
Radyograf üzerinde; radyoopak ve radyollüsent görüntüler arasında farklı birçok ara
tonlar, grilikler varsa buna; Uzun skala – Düşük Kontrast denir.
Eğer radyograf üzerinde radyoopak ve radyolüsent kısımlar arsında ara geçiş tonları
yoksa, hatlar keskinse buna; Kısa skala – Yüksek Kontrast denir.
Düşük kontrastlı (long scale) radyografların gri tonları fazladır, göze hoş gelmeseler de,
obje densitesindeki çeşitli değişiklikleri (çürük gibi) erken dönemde ortaya çıkarırlar. 90
–100 kVp’ de oluşurlar.
148
Yüksek kontrastlı radyograflar, çok az gri tonlarla, temel olarak siyah ve beyaz görüntülü
radyograflardır. Kısa skala (short scale) denir. (Siyahtan beyaza geçiş kısa sürer, ara tonlar
azdır). 55 - 65 kVp’ de oluşturulurlar. Daha keskin görüntülü ve göze hoş gelirler, ancak
erken patolojik değişiklikleri gösteremezler. Alanlar siyah (radyolusent), beyaz (radyoopak)
ve az sayıda gri tonludur.
Düşük kontrastlı radyograflar, siyah ve beyaz alanların yanı sıra çok sayıda gri tonlar
içerirler. Uzun skala (long scale) denir. (siyahtan beyaza geçiş uzun sürer, arada pek çok
ton vardır). Görsel olarak yüksek kontrastlı filmler kadar göze hoş görünmezler, ancak gri
tonların çokluğu, obje densitesindeki çeşitli değişiklikleri erken dönemde ortaya çıkarır. 90100 kVp’ de oluşturulurlar.
İyi bir kontrast için 70 - 75 kVp ile, ikisinin ortası elde edilmelidir.
K
=
(Kontrast)
D1
-
D2
(Koyu alan
densitesi)
(Açık alan
densitesi)
Kontrastı Etkileyen Faktörler
1. Cihazın kVp’ si arttıkça kontrast düşer (kısa dalga boylu, penetrasyonu fazla
ışınlar oluşur).
2. mA etkisi yoktur.
3. Objeye bağlı faktörler (atom numarası, obje kalınlığı, densitesi, kimyasal yapısı).
4. Filme bağlı faktörler (filme ulaşan radyasyon miktarı, filmin özellikleri, yapısı, screen
kullanımı), 1. banyonun yapısı (hydroquinone).
5. Görüntü değerlendirme koşulları ( negatoskop = viewing box = illuminator).
DETAY ve NETLİK :
Görüntü detayı, bir radyografın netlik ve keskinliğine bağlı görsel kalitesidir. Objenin kesin
sınırlarıyla görülmesi, bütün oluşumların net olarak izlenebilmesidir.
Detayı Etkileyen Faktörler:
149
1) Fokal spot büyüklüğü arttıkça detay bozulur, penumbra oluşur. İdeali 0.8 x 0.8 mm. dir.
2) Fokal spot- Obje mesafesi arttıkça detay iyi olur.
3) Obje-film mesafesi ne kadar azsa detay o kadar iyi olur.
4) Expoz sırasında hastanın, filmin veya röntgen tüpünün hareket etmesi detayı bozar.
5) Gümüş bromid kristalleri küçük olursa detay daha iyi olur.
6) Filmin emülsiyon kısmındaki Ag bromidin dağılımı ne kadar homojense detay o kadar iyi
olur.
Detay ve görüntü netliği yönünden ideal bir radyograf elde edebilmek için gerekli
kurallar:
Maximum Fokal spot - Film mesafesi : Hasta ağzındaki film ile anottaki Fokal spot arası
uzaklık ne kadar fazla olursa, merkezi ışına daha paralel ışınlar objeye gelir ve daha
divergent ışınların neden olduğu görüntü büyümesi daha az olur.
Minumum Obje - Film mesafesi: Diş ve film birbirine olabildiğince yakın olmalıdır. Bu
şekilde objenin film üzerindeki görüntüsünde daha az büyüme olur.
Obje ve film uzun eksenlerinin birbirine paralel ve merkezi ışının her ikisine dik gelmesi
gerekir.
Bunlar optimum gerekliliklerdir. İntraoral radyografide, anatomik kısıtlılıklar nedeniyle
bu gerekliliklerin hepsine aynı anda uymak olanaksızdır.
Focal Spot - Film Mesafesi: Dişhekimliğinde en çok kullanılan FFD (focal spot, Film
mesafesi), 8 -12 -16 inch (20-30-40 cm). 20 cm.den daha az FFD, filmden daha büyük
görüntü magnifikasyonlarına neden olabilir. 16 inch (40 cm.lik) FFD, daha iyi görüntü ve
hastada daha az radyasyona neden olur.
Tüp Pozisyonu : X-ışını tüpü, cihazın kafasının ön kısmına yerleştirilmiştir ve kon ile
bitişiktir. Cihazın kafası üzerine yerleştirilen dikdörtgen veya silindir, açık sonlu kon, xışınlarını yönlendirmeye yarar ve cone’ un uzunluğu kullanılan fokal uzaklığı saptar.
150
Ters Kare Kanunu: FFD seçimi veya değiştirilmesi söz konusu olduğunda “ Ters Kare
Kanunu ” gözönünde tutulmalıdır. “Radyasyonun şiddeti, uzaklığın karesi ile ters orantılıdır ”
kuralına göre, FFD iki katına çıkarılırsa, expoz süresi 4 misli arttırılmalıdır. (mA ve kVp sabit
kalmak koşuluyla).
FFD 40 cm. Olduğu zaman, radyasyonun şiddeti 20 cm.den daha düşüktür. Aynı
güçteki radyasyona ulaşmak için ışınlama süresi 4 kat artırılmalıdır.
Klinikte Ters Kare Kanunu uygulamasında konun ucu hastanın yüzüne değdirilerek
film çekilmelidir. Bu, istenen FFD’ yi sağlar. Aksi halde FFD artar ve buna bağlı
radyasyonun şiddeti azalır.
Obje - Film Mesafesi : Film objeye (dişe) ne kadar yakın olursa detay o kadar iyi olur,
magnifikasyon az olur.
Görüntü Distorsiyon ve Büyümesi : Ağzın anatomik yapısı, obje - film yakınlığı ve objefilm paralelliği ilkelerini birlikte uygulamaya izin vermez. Film dişe çok yakın tutulursa
paralelliği kaybolur, paralellik sağlanırsa aradaki mesafe uzar.
Paralel teknikte film dişin uzun eksenine paralel tutulur. Bu durumda ağzın pek çok
bölgesinde obje-film mesafesi artar, filmin dişe paralelliğini sağlamak için dişten biraz
uzakta konumlandırılır. Obje-film mesafesi artışının yol açtığı görüntü büyümesi, focal spotfilm mesafesi arttırılarak kompanse edilir.
Açı ortayı tekniğinde, film dişe olabildiğince yakın tutulur. Bu durumda, dişin uzun
ekseni ve film paralel olamaz. Film düzlemi ve diş uzun ekseninin oluşturduğu açının
açıortayını temsil eden hayali çizgiye, x-ışını dik gelecek şekilde yönlendirilir.
Hareket : Görüntü detayını bozan 3 tip hareketlilik vardır; hastanın, filmin hareketi ve
x-
ray kaynağının hareketi. Hastanın hareketliliği, uygun koltuk ve oturma tekniğiyle kontrol
edilir. Tüp veya ışın kaynağının hareketi,
x-ray cihazının uygun, düzenli bakımının
yapılmaması sonucu ortaya çıkar. Cihazın başı veya kolu titrerse görüntü kalitesi bozulur.
Film ağıza yerleştirildikten sonra sabit kalması sağlanmalıdır.
151
İnceleme Koşulları : Radyograflar mutlaka bir illüminatör (negatoskop) üzerinde
incelenmelidir. İdeal olarak oda karanlık olmalıdır. Ünit ışığı veya pencereye tutarak
inceleme yapmak sağlıklı olmaz.
FOG :
Radyografın sisli, puslu görüntüsüdür. Diagnostik görüntüyü bozar.
1. Kimyasal fog: Uygun olmayan oranlarda hazırlanmış veya bayat banyo solüsyonlarının
oluşturduğu fog.
2. Banyo işlemi sırasında veya öncesinde, film emülsiyonunun ışığa duyarlı olduğu sırada,
filmin ışık ile expoz edilmesi sonucu Işık fogu.
3. Scatter radyasyon fogu : Primer exposür dışında başka kaynaklardan filme ulaşan
radyasyona bağlıdır.
Fogu Oluşturan Faktörler:
1. Expoz edilmemiş Ag bromid taneciklerinin kalmasına bağlıdır. (2. banyonun iyi
hazırlanmaması, bayat olması, yetersiz sürede yapılması).
2. Film saklanırken, herhangi bir nedenle radyant enerjiye maruz kalması,
3. Filmin bayat (son kullanma tarihinin geçmiş) olması.
4. Filmlerin nemli ve sıcak ortamda saklanması.
5. Banyo sıcaklıklarının normalden fazla olması.
6. Karanlık odada kırmızı ışığın çok parlak olması,
7. Kırmızı ışık altında açık filmin uzun süre tutulması,
8.
Karanlık
odaya
ışık
sızması.
9. Banyo sürelerinin uzanması.
10. Karanlık odada sigara içilmesi.
11. Filmlerin içinde kurşun levha yok ise fog meydana gelecektir.
152
Radyografide Kaliteyi Etkileyen faktörler
Detay
kVp
mAs
Kolimasyon
Madde VIII. Filtrasyon
Fokal spot büyüklüğü
Obje-Film mesafesi
FS-Film mesafesi
Hareket
Yerleştirme
Cismin Densitesi
Cismin Şekli
Film hızı
1.banyo süresi sıcaklığı
Teknik
Screen hızı
İmaj
Distorsiyon Densite Kontrast
Boyutu
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ARTİFAKTLAR
Radyografiler üzerinde görülen hatalardır.
Bunlar 4 grup altında incelenebilir.
1. Fabrikasyon hatası.
a) Filme ait hatalar.
b) Paketlemeye bağlı hatalar.
2. Teknik uygulamaya bağlı hatalar.
3. Karanlık odadaki uygulamaya bağlı hatalar.
4. Banyo işlemi sırasındaki hatalar.
1. Fabrikasyon Hatası
a) Filme ait hatalar; Filmin yapım aşamasında görülen hatalardır. Örn:
153
–
Emülsiyonun çift kat sürülmüş olmasına bağlı olarak; radyograf üzerinde çizgi
veya bant şeklinde radyolüsensinin izlenmesidir.
b) Paketlemeye bağlı hatalar;
– Film muhafazaları su ve tükürük geçirmez olmalıdır. Film üzerine tükürük değerse
radyoopak lekeler oluşur.
– Film muhafazaları karton veya plastiktendir. Karton olanlar su geçirebildiği için pek
tercih edilmezler.
– Ayrıca paketlenme esnasında bazı kenarlar açık kalabilmektedir. O zaman da ışık
alan film bölgeleri etkilenir ve radyolüsent olarak artifakt oluştururlar.
1. Teknik Uygulamaya Bağlı Hatalar
a) Double Image (Çift Görüntü): Film çekimi sırasında hastanın başının, filmin veya
tüpün oynaması sonucunda oluşur. Bunu önlemek için; hastanın başının sabit
durması, filmin dişlere tam temas etmesi ve röntgen cihazının cone’nunun hastanın
yüzüne değmesi gerekmektedir.
b) Dişlerin birbiri üzerindeki görüntüsü süperpozisyondur. Bu merkezi ışının
interproksimal aralıktan geçirilmediği durumlarda ortaya çıkar ve süperpozisyon olan
bölgelerde radyoopak görüntü olur, bunun sonucunda interproksimal çürük teşhisi
olanaksızlaşır.
c) Filmin hasta ağzına yerleştirilirken ışınlama yüzü tüpe bakacak şekilde olmalıdır.
Aksi halde filmin içindeki kurşun levhanın görüntüsü radyoopak olarak radyograf
üzerinde izlenir.
d) Film hasta tarafından ağız içinde tutulurken çok fazla bastırılmamalıdır. Eğer aşırı
bastırılırsa radyolüsent çizgi şeklinde izlenir.
e) Röntgen cihazı açılmadan alınan film banyo edildiğinde hiç bir görüntü oluşmaz.
f) Cone-cut; Dental röntgen cihazında kon ucu hastanın yüzüne değdirildiğinde
ışınlanan alan 6,5 – 7 cm çapında bir alandır. Eğer film bu alanının dışında kalır ise o
bölgeler ışın almaz ve yuvarlak radyoopak görünür. Buna cone-cut denir.
g) Merkezi ışını açılama hataları; Açı ortay tekniğinde, merkezi ışın dişin uzun ekseniyle
filmin arasındaki açının açı ortayına dik gelecek şekilde yönlendirilmelidir. Eğer
merkezi ışın dişe dik gelirse görüntünün boyu uzar, eğer merkezi ışın filme dik
gelirse görüntünün boyu kısalır.
h) Filmin yerleştirilme hataları;
– Kabarık nokta; her zaman oklüzalde ve tüpe bakacak şekilde yerleştirilmelidir.
Çünkü bu maşanın tutturulma yeridir. Aksi takdirde (dişlerin apekslerindeki bir
patolojiyi saklayabilir) görüntüyü bozacaktır.
– Kabarık noktanın bir diğer görevi radyografın sağ veya sol taraftan mı alındığının
belirlenmesidir. Film yerleştirilirken her zaman dişlerin oklüzal seviyelerinden 3
mm aşağıda (üst çene için) veya yukarıda (alt çene için) olmalıdır. Dikkat
edilmediğinde oklüzal yüzler veya apeksler görüntüye girmez.
154
Madde IX. I)
Çift ekspoz (Double expose); Filmin ışınlandığı unutularak, tekrar
ışınlanması
Madde X.
sonucu ortaya çıkar.
i) Distorsiyon; Film ağız içine yerleştirilirken fazla bükülmemelidir. Bükülür ise
görüntüde rüzgara kapılmış gibi bir görüntü oluşur. Buna distorsiyon denir.
j) Anterior bölgelerde (santral lateral canine) fil dik, posterior bölgelerde (premolar,
molar) film yatay yerleştirilir.
k) Işınlanmamış film üzerine hastaya ait bilgiler yazılırken fazla bastırılırsa radyoopak
(kurşun kalem asla olmaz), ışınlanmadan sonra zedelenme olursa radyolüsent izler
kalır.
l) Film çekimi esnasında; hareketli protezler, gözlük, küpe, pearcing gibi apereyler
çıkartılmalıdır. Çünkü bunlar radyoopak olarak bölgenin görüntüsünü engeller.
m) Film yeterli sürede ışınlanmaz ise çok açık, fazla sürede ışınlanırsa çok koyu
radyograflar elde edilir.
n) Film hasta ağzına sokulmadan katlanırsa o bölge radyoopak düz bir çizgi şeklinde
görüntüye girer.
o) Otomatik bantonun silindirleri kirli olduğu zaman radyolüsent artifaktlar
oluşabilmektedir.
3. Karanlık Odadaki Uygulamaya Bağlı Olarak Gelişen Hatalar
a) Filmler karanlık odada poşetlerinden veya ekstraoraller kutularından yavaş
çıkarılmalıdır.
Film poşetinden çıkarılırken oluşan sürtünmeden, ya da halı kaplı yerlerde çalışan
kişinin aşırı yüklenmiş olması ile statik elektriklenme dediğimiz radyolüsent ağaç dalı
şeklinde veya radyolüsent noktalar şeklinde artifaktlar oluşur.
Filmler kutudan (ekstraoral için) çıkartılırken birbirine sürtünmeleri sonucu (+)
elektrik yükü saçaklı, (-) elektrik yükü siyah noktalar şeklinde banyo edilmiş film
üzerinde artifakt oluşturur.
Filmler poşetinden çıkartılıp maşaya takılırken veya kutudan çıkartıldıktan sonra
eğilip bükülürse (ekstraoral için sallanırsa) film yüzeyindeki kırılmalar banyo edilmiş
film üzerinde tırnak izi şeklinde radyolüsent çizgiler oluşturur.
b) Filmlerin banyo işlemine geçmeden tutturuldukları maşaların mutlaka kuru olması
gerekir. Maşada 1. banyo solüsyonu varsa radyolüsent, 2. banyo solüsyonu veya su
varsa radyoopak görüntü vererek görüntüyü bozarlar.
c) Banyo işleminin gerçekleştirileceği ortam yeteri kadar karanlık olmalıdır. Kırmızı
ışığın yeri uygun olmalıdır. (Coin testi) Işık fazla olursa ışık fogu oluşur ve puslu bir
görüntü oluşur.
d) Filmlerin maşaya düşmeyi önleyecek şekilde sıkıca tutturulması gerekir. Filmler
maşadan düşerse üzerlerinde çizilmeler ve lekelenmeler olabilir. Filmler maşaya
mutlaka kabarık noktadan tutturulmalıdır.
e) Film açılırken tırnakla emülsiyon tabakası çizilirse radyoopak görülür. Banyoda elle
ovuşturulmamalıdır. Çünkü emülsiyon tabakasının kalkmasına neden olur.
155
f) Filmin açıldığı tezgah temiz ve kuru olmalıdır. Banyo solüsyonları bulaşmamalıdır.
Buna uyulmaz ise radyograf üzerinde lekelenmeler meydana gelir.
g) Islak veya banyo solüsyonu bulaşmış elle film ortadan tutulursa parmak izi görüntüyü
bozacaktır. Filmler her zaman kenarlarından tutulmalıdır.
4. Banyo İşlemi Sırasında Oluşan Hatalar
a) 1. banyoda filmler uzun süre kalırsa densite artar. Karanlık ve koyu bir görüntüye
neden olur.
b) 1. banyo solüsyonun sıcak olması (18 – 20o C ) densiteyi artırır, hydroquinone’ nin
aktivasyonu artar. Koyu bir görüntü oluşur.
c) 1.banyoda yeteri kadar süre kalmazsa açık bir görüntü elde edilir. Densite düşer.
d) 2.banyoda fazla kalırsa densite düşer çok uzun süre kalırsa görüntü tamamen
kaybolur.
e) 2.banyoda yetersiz kalırsa görüntüde mat lekeler oluşur, parlaklık kaybolur, netlik
bozulur.
f) Filmler banyoya daldırıldığında mutlaka batırılıp çıkarılarak çalkalanmalıdır. Böylece
film üzerine hava kabarcıklarının yapışması sonucunda oluşacak radyoopak yuvarlak
görüntüler engellenmiş olur. Hem de aktivasyon sağlanarak süre kısaltılmış olur.
g) Birden fazla maşa banyo tankına yerleştirildiğinde; filmlerin birbirine ve tanka
yapışmamasına dikkate etmek gerekir. Çünkü yapıştığı yerde görüntü oluşmaz.
h) Filmler 1. banyodan sonra yıkanmadan 2. banyoya sokulursa dicroic fog oluşur. Bu
radyografın transparan bir görünüm alması ile ortaya çıkar. Işığa tutulup elde
oynatıldığında mavi, yeşil, pembe renk aldığı görülür.
i) 1. ve 2. banyo solüsyonlarının sıcaklıkları çok farklı ise retikülasyon oluşur.
Bu radyografta radyolüsent ağ şeklinde izlenir.
j) Maşanın yanlış yerden tutturulması ve parmaklarla filmi ortadan tutmak görüntüyü
bozar.
k) Film kartonu veya siyah kağıt ile birlikte banyo yapılırsa o bölgede görüntü oluşmaz.
Lekeler kalır.
l) Filmin tamamı banyo solüsyonuna girmezse o bölgede görüntü oluşmaz. Şekli
düzdür. (Cone cutta yuvarlak hat). 1.banyoya girip 2. banyoya girmezse radyolüsent,
1. banyoya girmeyip 2. banyoya girerse radyoopak görüntü oluşur.
m) Film 2. banyodan sonra yıkanmalıdır. Yıkama yetersizse kalan gümüş bileşikleri ve
thiosülfat renklenme ve lekelenmelerle birlikte mat bir görüntü oluşturur. Bu
renklenme gümüş ve thiosülfatın reaksiyona girerek kahverengi gümüş sülfit
oluşturmasındandır.
156
İMAJ RESEPTÖRLERİ
Diş hekimliğinde, günümüzde imaj reseptörleri olarak, film, film-screen
kombinasyonları,
xeroradiografi plakları ve komputerize tomografide kullanılan radyasyon dedektörleri
kullanılmaktadır. Bunların hepsinde, görüntü oluşturmak için x-ışınları kullanılır.
Son yıllarda tıpta ve diş hekimliğinde x-ışınlarının kullanılmadığı ultrasound ve manyetik
rezonans görüntüleme teknikleri de uygulanmaktadır.
Radyograf: Bir obje içinden geçirilen x-ışınları yardımıyla, objenin görüntüsünün bir plak
üzerine düşürülmesidir.
Film: Radyografın ham halidir (Radyasyona maruz kalmamış hali).
Filmin iki temel komponenti vardır:
-
Emülsiyon
-
Base
Emülsiyon tabakası, görüntünün kaydedildiği tabakadır. X-ışınlarına, görünür ışığa ve statik
elektriğe duyarlıdır.
157
Emülsiyon, base tabakasının her iki yüzüne sürülmüştür ve arada base tabakası ile
birleşmesini sağlayan yapıştırıcı bir tabaka vardır.
En dışta ise bütün bu yapıları saran koruyucu bir tabaka vardır. Bu tabaka, banyo işlemleri
sırasında, büyük ölçüde manipulasyona maruz kalan filmin emülsiyonunu korur.
Emülsiyon tabakasında, jelatin
içinde suspanse halde bulunan gümüş halid kristalleri vardır.
Yani emülsiyonun iki esas komponenti;
Gümüş halid kristalleri (ışığa duyarlı)
Jelatin matrix (kristallerin, içinde suspanse halde dağılmış olduğu)
Gümüş halid grenleri radyasyonu absorbe ederek enerjiyi depolar.
Esas olarak gümüş bromid (%80 - 99) ve daha az olarak gümüş iodid’ den (% 1-10)
meydana gelmiştir.
Gümüş halid kristallerinin ortalama çapı:
E-speed filmde
1
m,
D-speed filmde
0.7 m. kadardır.
Gümüş iodid, gümüş bromidden daha büyük çaplı olması nedeniyle, yeterli diagnostik
görüntüyü sağlayacak radyasyon dozunu azaltması açısından gereklidir.
Jelatin, sığır kemiğinden yapılmıştır, içerisinde eşit şekilde dağıtılmış gümüş halid kristallerini
bulundurur.
Film banyosu sırasında, jelatin banyo solüsyonlarını absorbe eder, kimyasal maddelerin
gümüş halid grenlerine ulaşıp, reaksiyona girmesini sağlar, banyo sıcaklığına bağlı olarak
kristallerin dağılmasını engeller.
Base: Görevi, ışığa duyarlı gümüş halid grenleri ve jelatinden oluşan emülsiyonu
desteklemektir. Filmin rahat kullanımını sağlayacak esnekliğe sahiptir. Çok sert veya çok esnek
olması uygun değildir. Base tabakasının mavimsi olması, görüntüde optimum detayı sağlar.
Dental filmlerin base tabakası, polyethylene terephtalate’dan (bir polyester) yapılmıştır ve
kalınlığı 0.2 mm (0.007 inch) kadardır.
Emülsiyonun, base tabakasının her iki yüzüne de sürülmüş olmasının nedeni, çift emülsiyon
tabakasının,
görüntü
oluşumunu
daha
az
radyasyonla
mümkün
kılmasıdır.
Tek
emülsiyonda ise detay daha iyi elde edilir.
158
Gümüş halid kristallerinin büyüklüğü filmin hızını belirler. Büyük olursa, film hızlı olur, ancak
detay bozulur. Küçük kristallerde radyografik kalite daha iyi, hız düşüktür.
Latent İmaj Oluşumu:
Radyograf, filmi alınan objenin, x-ışınlarını farklı derecelerdeki
absorbsiyonu sonucu oluşturulur. Bunun sonucu pulpa gibi daha az dens yapılar, filmde
siyah alanlar olarak (radiolusent) görünür. Kalsifiye, daha dens yapılar, beyaz alanlar
şeklinde (radiopak) görünür.
Objedeki daha az dens bölgeler, daha fazla x-ışını geçişine izin verir ve bu bölgelerde daha
çok x-ışını objeyi geçip filme ulaşarak koyu görüntü oluşturur.
Madde XI.
Dişhekimliğinde Kullanılan Filmler
Madde XII.
İntraoral Filmler
II. Extraoral Filmler
1. Periapikal
2. Bite-wing
3. Occlusal
Periapikal Film: Dişlerin kron, kök ve periapikal bölgeleri incelenir.
3 farklı boyutta yapılmıştır:
0 no.
22 x 35 mm
küçük çocuklarda kullanılır.
1 no.
24 x 40 mm
nispeten dardır, ön bölgeler için uygundur.
2 no.
31 x 41 mm
erişkinlerde kullanılan standart boydur.
Diş hekimliğinde kullanılan periapikal filmler, en dışta plastik bir kılıf, bunun içinde filmi saran
siyah bir kağıt, film, siyah karton ve kurşun levha ile paketlenmiştir.
Film paketi, ışık geçirmez ve tükrük sızdırmaz olmalıdır.
Plastik dış kılıf, tükrüğün filme ulaşmasını engeller, içteki siyah kağıt ise, filmin ışık almasını
önler.
Siyah karton filme sertlik verir. Kurşun levha hem filme sertlik verir, bükülmeyi önler, hem de
filmden geçen ışınların arkadaki dokulara ulaşıp zarar vermesini önler,
yine bu ışınların arka dokulardan yansıyıp filmi tekrar ekspoz ederek görüntüyü bozmasını
engeller.
Bükülme sonucu oluşan statik elektrik de filmde görüntü bozukluğuna neden olur.
159
İntraoral periapikal filmde sağ-sol ayırımı yapabilmek için, filmin bir köşesinde kabarık nokta
bulunur. Kabarık olan yüz, her zaman tüpe bakacak şekilde, çöküntünün olduğu yüz ise,
dile bakacak şekilde tutularak sağ-sol ayrımı yapılır.
Bite-wing Film: Maksiller ve mandibuler dişlerin koronal kısımları, tek bir film üzerinde, bir
arada görüntülenir. Film tutucu ile veya filmin ön yüzeyine tutturulmuş bir ısırtma kartonu ile
kullanılır.
27 x 54 mm. özel boyutu (size 3) vardır veya 0,1,2 no. lu periapikal filmden hazırlanabilir.
Occlusal Film: 57 x 76 mm. boyutlarındadır. Alt veya üst çenede, daha geniş alanlar
görüntülenmek istendiğinde kullanılır. Hasta, filmi dişlerinin arasında ısırarak tutar.
Extraoral Filmler
Yaygın olarak panoramik ve sefalometrik filmler kullanılır. Amacına göre farklı
büyüklüklerde olabilir.
Extraoral filmler 2 ana gruba ayrılır : 1. Screen filmler
2. Non-screen filmler
160
Screen filmler: Ekspoz olabilmeleri için, mutlaka, güçlendirici (intensifying) screen
(Ranforsatör) denilen elemanlara gerek vardır. Extraoral filmlerin büyük çoğunluğu screen
filmlerdir. Screen film, kaset içinde iki özel güçlendirici screenin arasına konur. Filmi
muhafaza eden kasetin iç yüzündeki beyaz kısımlar screen tabakasıdır.
X-ışını kasete geldiğinde, screen, x-ışını enerjisini ışığa dönüştürür, önce screen
tabakasında bir ışıma (fluoresans) meydana gelir, bu ışıma filmi ekspoz eder.
Screen filmler, görünür ışığa çok daha duyarlı olduğundan mutlaka tam karanlık (kırmızı
ışıksız) ortamda açılmalıdırlar.
Güçlendirici Screenin yapısı:
-
Destek Madde base’ i
-
Yansıtıcı tabaka
-
Fosfor tabakası
-
Koruyucu plastik kılıf
Destek madde base’i: Polyester plastikten yapılmıştır. 0.25 mm. kalınlığındadır. Fosfor
tabakasına mekanik destek sağlar.
Yansıtıcı tabaka: Fosfor tabakasının altında yer alan ve base materyaline uygulanmış,
beyaz titanyum dioksit kılıfıdır. Güçlendirici screen’in sensitivitesini artırır, fakat filme geri
dönüp yansıyan görünür ışık sonucu, bir miktar detay kaybolur.
Fosfor tabakası: Plastik bir materyal içinde dağılmış ışığa duyarlı fosforesan kristallerinden
oluşmuştur. Fotonlar, kristallere çarptığı zaman, ışıma (fluoresans) oluşur.
Son yıllarda, fosfor olarak, geleneksel kalsiyum tungstat’ın yerini rare earth elementler (
atom no.su 57-71 arası, lanthanum’dan lutesyum’a kadar olan ) almıştır. En yaygın
kullanılan rare earth fosforlar lanthanum ve gadolinium’dur.
Bunların fosforesans
veya fluoresans özellikleri, az miktarda thulium, niobium veya terbium ilavesiyle artırılabilir.
Koruyucu plastik kılıf: Fosfor tabakasını koruması için, üzerine yerleştirilmiştir.
Screen filmlerdeki emülsiyon tabakasına, güçlendirici screenin yaydığı ışığın dalga boyunun
absorbsiyonunu arttırıcı özel boyalar ilave edilmiştir.
161
Güçlendirici screenlerin özelliklerinin farklı olması nedeni ile, screen veya film üreticileri
tarafından önerilen, uygun film-screen kombinasyonlarının kullanımı önemlidir. Böylece
screenin emisyon özellikleri ile filmin absorbsiyon özellikleri (sensitivitesi) eşleştirilmiş olur.
Konvansiyonel screenler mavi ışık oluşturur, bazı screen filmler mavi ışığa duyarlıdır.
Bunlar kombine olarak kullanılmalıdır. Rare earth screenler ise yeşil ışık oluşturur, yeşil
ışığa duyarlı filmlerle kombine kullanılmalıdır.
Uygun film-screen kombinasyonu ile yüksek kaliteli görüntü ve hasta için minimum
radyasyon miktarı sağlanır.
Non-screen filmler: Direkt olarak x-ışını ile ekspoz olurlar.
Bu filmlerde ışınlama süresi, screen filmlere oranla daha uzundur.
Gridler: Scattere bağlı görüntü bozukluğunu (fogu) önlemek için kullanılan apareylerdir.
Filmin önüne konur ve sadece, dik ve dike yakın açıyla gelen ışınlar geçer. Dezavantajı,
filmde görüntüsünün çıkmasıdır. Bunu önlemek için de
hareketli gridler geliştirilmiştir.
Film Hızı: Standart densiteli bir radyograf oluşturmak için gerekli radyasyon miktarıdır. Film
hızının bağlı olduğu faktörler:
Gümüş bromid kristallerinin büyüklüğü,
Emülsiyonun kalınlığı,
Özel radiosensitif boyaların varlığı.
Hızlı filmler, daha sensitiftir ve daha düşük ışınlama süresi ile ekspoz edilir.
Yavaş filmlerin sensitivitesi daha azdır ve daha uzun ışınlama süresi gerektirir. Gümüş
bromid kristalleri büyükse, film daha hızlı, ancak detay kaybı söz konusudur. Gümüş
bromid kristalleri küçükse, film daha yavaş, fakat detay iyi olur.
Dental filmler, hızlarına göre harflerle isimlendirilirler. İlk olarak 1919 yılında geliştirilen A
grubu filmlerden, 1981’ de kullanımına başlanan E grubu filmlere kadar, ışınlama süresinde
önemli azaltmalar gerçekleştirilmiştir.
162
Dental radyolojide şu anda D ve E grubu filmler kullanılmaktadır. Son yıllarda F grubu filmler
en hızlı filmler olarak diş hekimliği radyolojisinde kullanılmaya başlamıştır.
Filmlerin Saklanması:
-
Nemli ortamda bulundurulmamalı
-
Buzdolabında + 4 oC’ de saklanmalı
-
Radyasyonla çalışan ortamda olmamalı
-
Son kullanma tarihi geçmiş olmamalı
İLERİ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
20. yüzyılda bir önceki yüzyıla göre görüntüleme yöntemlerinde çok önemli gelişmeler oldu.
En çok kullanılan yöntemler bilgisayarlı tomografi (BT, CT) ve manyetik rezonans
görüntüleme (MRG, MRI) teknikleridir. Nükleer top ve ultrason daha özelleşmiş
uygulamalardır. Film tomografisi, 20.yüzyılda BT, MRG, Cone beam CT ile yer
değiştirmiştir. Bu görüntüleme metodlarının her biri oral kavitenin durumunu teşhis etmede
yardımcıdır.
Çeşitli enerjileri kullanarak görüntü oluşturma yöntemleri geliştiren Radyoloji, bu
enerjilerin iyonizan ve non-iyonizan olanlarını farklı şekillerde değerlendirebilmektedir. Bu
yöntemlerin temel esasları uzun bir süreden beri bilim adamları tarafından bilinmesine
rağmen, günümüzdeki yüksek kaliteli görüntülere ulaşmak ancak bilgisayar teknolojisindeki
gelişmelere bağlı olarak ortaya çıkabilir.
ULTRASONOGRAFİ
Non-iyonizan bir enerji türü olan ultrases ile ilgili bilgiler de XIX. yy.’ ın başlarından itibaren
oldukça detaylı bir şekilde bilinmektedir.
Bir ortam içinde oluşan mekanik titreşimlerin birim zaman içindeki tekrarlama sayısı
16 – 20.000 arasında olduğu zaman insan kulağı bu titreşimleri algılayabilir ve buna “ses”
adı verilir. Bir engele çarpmayan deniz dalgalarının frekansı 16’dan küçük olduğu için
duyulmaz. Yarasaların çığlıkları da 20.000’ den büyük frekansa sahip olduğu için duyulmaz.
Tıpta tanısal alanda kullanılan ultsasesin frekansı rutin uygulamalarda 2-15 Mhz’ dir.
Bir ultrasonografi cihazı genel olarak aşağıdaki kısımlardan oluşur.
1. Ultrasesi yayan ve yankıları alan ünite
2. İşlem birimi ve zaman sayıcı
3. Kayıt ünitesi
163
Bu temel ünitenin dışında kullanım kolaylığı sağlayan çeşitli aksesuarlar, üretici
firmaların planlarına göre değişiklikler göstermektedir.
Ultrasonun hareket eden cisimlerden yansırken frekans değişikliği göstermesi
temeline dayanan Doppler (1842) yöntemi ile akım incelenebilir. Bu yöntem kullanılarak
pulpa vitalitesini ölçmeye yönelik yapılmış çalışmalar vardır.
1980’ li yıllarda birden fazla sayıda örnek volümden elde edilen sinyalleri işleyebilen
aygıtlar geliştirilmiştir. Transduser’e doğru olan hareketler bir renkte, karşı yönde olanlar
başka renkte görüntülenir, karmaşık hareketler ara renkleri ve mozaikleri meydana getirir.
Power Doppler’ de kodlama genellikle tek bir renk kullanılarak gerçekleştirilmektedir
(kırmızı9. Sinyallerin gücü bu tek renkte parlak ve sönük tonlar şeklindedir.
Dişhekimliğinde ultrason daha çok diagnostik amaçla, bunun yanı sıra sterilizasyon
öncesinde aletlerin temizlenmesi için kullanılmaktadır. Dişhekimliğinde kullanım bulduğu
alanlar:
Sjögren sendromu ve benzeri patolojilere ait lezyonların saptanması,
TME kompleksinin görülmesi,
Tükürük bezlerinin görüntülenmesi,
Orofasiyel kasların (masseter, temporal) kalınlığının saptanması,
Dile ait lezyonları erken dönem incelenmesi,
Orofasiyal bölgedeki yumuşak dokularda bulunan yabancı cisimlerin saptanması,
Lenf nodlarına ait patolojilerin belirlenmesi,
Gingival morfoloji ve kök yüzeylerinin incelenmesidir.
Ayrıca, ultrasonun KHz frekans aralığında çalışan formları dişhekimliğinde özellikle
periodontoloji ve endodonti alanlarında kullanım bulmaktadır. Ultrasonik küretler diş
yüzeyinden dental plak ve kalkulusu mekanik olarak uzaklaştırmada kullanılırken,
endosonikler ise kök kanalının temizlenmesi ve genişletilme amacıyla kullanılmaktadır.
RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME
İncelenecek organ ve dokuya uygun farmasötiklere bağlanmış radyonüklidin, organ ve
dokulardaki dağılımının saptanması temeline dayanmaktadır.
Görüntü oluşturmada sadece gama ışınlarından yararlanılır (Alfa ve beta ışınları
dokuyu geçemez).
İzotop bir maddenin vücut içindeki olaylara katılması sağlanmakta ve maddenin
yaydığı ışınlar yardımıyla biyolojik olayın nitelikleri incelenebilmektedir. Bu yöntemle
incelenen organın yapısının kağıda dökülmüş biçimine sintigrafi denir.
Radyonüklid dağılımının zamana ve konsantrasyona göre oluşturduğu değişikliklerin
bir grafisinin elde edilmesine renografi denir.
Bu sisteme bilgisayar ilave edilmesi ile tomografik kesitler alınması mümkündür; bu
yönteme ise tek foton emisyon tomografisi (BTFET) denir.
164
Son yıllarda giderek daha fazla kullanım alanı bulan nokleer tıp yöntemlerinin
geliştirilmesinde onkolojik çalışmaların önemi büyüktür. Pozitron yayılım tomografi ya da
kısa adıyla PET yöntemi ile vücuda zarar vermeden organların biyolojik ve metabolik
işlevleri incelenebilmektedir. En çok kullanılan radyoaktif madde flor 18 adı verilen
radyoaktif materyal ile işaretli şeker olup florodeoksiglikozdur.
Radyonüklid görüntüleme yönteminde en çok kullanılan farmasötikler talyum
201), xenon (133) ve kemhebşul (Tc 99)’ dur.
(TL
Dişhekimliğinde kullanılan alanlar:
Çene kemiğine ait tümörler ve metastazlar,
Osteomyelit,
Travma,
Kırık,
Artritis,
Açıklanamayan ağrı tanısı,
Kemik içi implantların, maksillofaisyal protezlerin, greftlerin takibi,
Tükürük bezlerine ait patolojiler.
ARTROGRAFİ
TME’ ye ait artiküler disk kompleksinin indirek görüntüsünü elde etmek amacıyla radyoopak
kontrast maddenin eklem boşluklarına enjeksiyonu ile gerçekleştirilir.
Artrografi özellikle yumuşak dokuya ve kıkırdak yapıya ait bilgiler verir. Artiküler
diskin şeklini ve pozisyonunun tespit eder. Kapsüldeki adhezyonları, perforasyonları ve
yapısal değişiklikleri saptar.
TOMOGRAFİ
Superpozisyonların ortadan kaldırılmasıyla, x-ışınları kullanılarak tek vücut kesitinin
incelendiği bir görüntüleme tekniğidir.
Dişhekimliğinde en sık kullanılan tomografik yöntemler konvansiyonel ve bilgisayarlı
tomografidir.
1. Konvansiyonel Tomografi
Tekniğin temeli film, x-ışını tüpü ve sabit bir merkez etrafında dönen rijid bir ara bağlantıdan
oluşmaktadır. X-ışını tüpünün oluşturduğu hareket doğrultusunda farklı isimler alır. Röntgen
tüpünün tek yönde hareket ettiği tekniğe lineer tomografi denir. Tüpün birden fazla hareket
ettiği tomografi yöntemleri ise;
Elipsel
165
Dairesel
Trispiral
Hypacyloidal tomografilerdir.
Konvansiyonel tomografinin dişhekimliğinde en çok kullanım bulduğu alanlar:
TME kompleksinin görüntülenmesi,
İmplant yerleştirilmesi düşünülen bölgelerin görüntülenmesi,
Gömülü 20 yaş dişlerin mandibuler kanal ile ilişkisinin belirlenmesi,
Endodontik operasyonlar öncesinde mandibuler molar dişlerin apekslerinin
mandibuler kanal ile ilişkisinin belirlenmesi.
Konvansiyonel tomografinin avantajları:
Kemiğin sagital yöndeki kalınlığının belirlenmesi,
Maksiller sinüsün sınırlarının belirlenmesi,
Madibuler kanalın pozisyonunun belirlenmesi,
Açılanmadan kaynaklanan hataların azaltılmasıdır.
Dezavantajları ise:
Seçilmiş düzlem dışındaki görüntülerin bulanık olması,
Standart radyografik yöntemlerle karşılaştırılamaması,
İmplant uygulamaları için pratik olmaması,
Birden çok vücut diliminin görüntülenmesi için çok zaman gerektirmesidir.
2. Bilgisayarlı Tomografi
(Bilgisayarlı Aksiyal Tomografi, Bilgisayarlı Rekontrüksiyon Tomografisi,
Bilgisayarlı Tomografik Görüntülüme, Aksiyal Tomografi)
Radyolojik görüntülüme yöntemlerinde prensip üç boyutlu cismin iki boyutlu görüntüsünün
elde edilmesi temeline dayanır. BT görüntüleme yönteminde yoğunluğu yüksek lezyonlar
veya dokular, yoğunluğu düşük olanları gözlemektedir. Tomografi istenilen derinlikteki
anatomik yapıların veya lezyonların selektif olarak görülmesini sağlayan tekniktir.
Görüntülüme tekniğinin esası tüp ve film tutucusunun çekim esnasında zıt yönlere hareket
etmesiyle kesit radyografisi elde edilmesidir.
Konvansiyonel radyolojik yöntemler lezyonların gerçek sınırlarının, yumuşak doku
ilişkilerini göstermede yanılgılara sebep olabilmektedir.
Özellikle baş-boyun bölgesindeki lezyonların komşu anatomik yapılarla olan ilişkileri
ve sınırları çeşitli superpozisyonlar nedeniyle doğru olarak belirlenemeyebilir.
1972 yılında İngiliz fizikçi Dr. G. N. Hounsfield tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu
teknikle dar kolimasyonlu, hareketli x-ışını demeti kullanarak başın çeşitli düzlemlerde
görüntüleri elde edilmiştir (sagital, koronal ve aksiyal düzlem görüntüleri). Buna multiplanar
görüntüleme denir. Multiplanar bilgisayarlı tomografiler teşhis için çok önemli bilgi verseler
de iki boyutlu olmaları nedeniyle bazen klinisyenin değerlendirmekte güçlük çekmesine
166
neden olabilir. Bu nedenle üç boyutlu görüntü oluşturmaya yönelik bir ihtiyaç doğmuş ve
bilgisayar programları geliştirilmiştir (Bone beam CT). Üç boyutlu görüntüler kendi eksenleri
etrafında döndürülebilirler. Bunun yanında görüntüdeki eksternal yüzeyleri kaldırarak daha
derin anatomik oluşumların gözlenmesine de olanak verirler.
BT’ nin dişhekimliğinde kullanım bulduğu alanlar:
TME anatomi ve patolojilerinin saptanması,
Maksillofasiyal travmaların, konjenital ve travmatik deformitelerin değerlendirilmesi,
Çenelerde yayılma ve infiltre olma özelliği gösteren kist ve tümörlerin tanısı,
Preoperatif olarak lezyonların sınırlarının belirlenmesi,
kemik içi implant uygulamaları öncesinde mevcut kemiğe ait ölçümlerdir.
İki boyutlu görüntü veren bilgisayarlı tomografi ile üç boyutlu görüntü veren bilgisayarlı
tomografi mandibuler kondil kırıkları ile ilgili hemen hemen aynı bilgileri sağlamasına rağmen
üç boyutlu bilgisayarlı tomografi ayrılmış kemik fraktürlerini daha iyi görüntüleyebilmektedir.
Bu görüntüler cerrahi planlama ve tedavinin değerlendirilmesi açısından çok önemli bilgiler
vermektedir. Ayrıca dental programlı BT’ de aksiyal, paraaksiyal ve cross-sectional
görüntülerde elde edilebilmektedir.
BT’ nin en önemli avantajlarından biri de lezyonların yoğunluk -1000 ile +1000
arasında değerlendirilmektedir. Sıfıra yakın eksiler (-10, -20) yağ dokuları, sıfıra yakın artılar
(+10, +30) sıvı yapıları, +300, +350 kalsifiye yapıları göstermektedir. +1000 ile en yoğun yapı
olan kemik yapısı belirlenmektedir.
En önemli dezavantajları ise;
Pahalı oluşu,
Metalik yabancı cisimlerin artefakt oluşturması (KBCT’ de söz konusu değil)
Doku spesifitesini tayin etmedeki yetersizliği
Solid bir kitlenin benin veya malin olup olmadığının ayırımının yapılamaması.
Farklı patolojideki benign lezyonları BT ile ayırt etmek imkansızdır. Bu nedenle bir
abse, malgin tümör veya hematomla aynı görünümde izlenebilir.
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)
MRG, bilgisayarlı tomografi de olduğu gibi kesit alma temeline dayanan, ancak iyonizan
radyasyon yerine radyo frekanslarını kullanan bir görüntüleme yöntemidir. Manyetik bir alan
içine yerleştirilen organizmanın moleküllerinde, değişken radyofrekans dalgalarının
uyarmalar sonucu ortaya çıkan sinyal değişikliklerini saptayarak görüntü oluşturan bir
yöntemdir. Başlıca sinyal kaynağı intra ve ekstrasellüler kompartmandaki sıvıdır.
MRI’ nın dişhekimliğinde kullanıldığı alanlar:
167
TME anatomisi ve disfonksiyonlarının tanısı,
Özellikle eklem başı, artiküler çıkıntı ve mandibuler kondil görüntülenmesi,
Konjenital anomaliler: yarık dudak-damak, kistler,
Enfeksiyonlar: sinüzit ve tonsillit.
Beningn tömörler ve tümör benzeri oluşumlar: Hemanjiom, linfanjiom, nörofibrom
ve schwannom.
Malign tömörler: skuamöz hücreli karsinom, adenoid kistik karsinom, lenfoma,
rabdomyosarkom ve çocukluk malignansileridir.
MRI’ nın avantajları:
Farklı dokular arasındaki kontrastın ayırt edilebilmesi,
Semptom yaratmayan patolojilerin açığa çıkmasına yardımcı olan non-invaziv bir
tanı yöntemi olması,
İyonize olmayan radyasyon kullanması,
Kemik/hava artefaktı oluşturmaması,
Doğrudan transvers, sagital ve koronal görüntü elde edilebilmesi,
Bilinen bir biyolojik hasar oluşturmaması.
Dezavantajları:
Görüntüleme zamanının uzun olması,
Görüntünün elde edilmesi için çok sayıda yöntem olması,
Kemik ve kalsiyumun iyi görüntülenmemesi,
BT’ye göre geometrik rezolüsyonun (çözünürlüğün) düşük olması,
Pacemaker, kalp kapağı protezi gibi metalik yabancı cisim taşıyanların
incelenememesi,
Klostrofobisi olanlara uygulanamaması (günümüzde bu sorun kısmen
çözülebilmiştir).
Genel durumu bozuk hastaların kolay incelenememesi.
Pahalı olması.
DİJİTAL GÖRÜNTÜLEME
Esas olarak filmsiz görüntüleme sistemidir. 1987 yılında dişhekimliğinde kullanılmaya
başlanmıştır. Konvansiyonel görüntüleme sistemlerinden farklı olarak, film banyo
solüsyonları gerektirmez. Bunun yerine, bir bilgisayar ekranında, anında görüntüyü
oluşturan bir sensör ve kompüterize görüntüleme sistemi kullanılır.
Dijital görüntülemenin amacı, dental hastalıkların tanısında ve değerlendirilmesinde
kullanılacak görüntüleri oluşturmaktır. Oluşturulan görüntüler, tanısal olarak film bazlı
görüntülere eşdeğerdir. Film bazlı görüntüler gibi, dijital radyograflarda da, hekime
168
dişler ve destek dokular hakkında geniş bilgi verir.
Dijital görüntüleme, bir sensör kullanarak radyografik görüntüyü elektronik parçacıklara
ayıran, bir bilgisayar ile görüntüyü ortaya çıkaran ve depolayan, bu şekilde radyografik
görüntünün elde edilmesinde kullanılan bir yöntemdir.
Hasta, burada da konvansiyonel radyografide olduğu gibi x - ışınına maruz kalır,
ancak elde edilen görüntü, banyo işlemlerinden geçmesi gereken film üzerinde değil,
bilgisayar ekranında ortaya çıkar. Hasta ağzına yerleştirilen sensörü ekspoz etmek üzere,
x-ışını kaynağının düğmesine basılır. Sensör ışınlanan alanın görüntü bilgisini toplar,
bilgisayar, sensörden aldığı bilgiyi dijitize eder, işler ve depolar. Monitörde görüntü çok kısa
sürede, konvansiyonel film banyosu için gereken sürenin çok azı ile,
ortalama 0.5-120 sn. içinde izlenebilir. Böyle hızlı görüntü oluşumu, cerrahi implant
yerleştirilmesi, kök kanal tedavisi gibi işlemler sırasında işleme ara verilmesi
ve zaman kaybını önlemesi açısından çok önemlidir.
Dijital görüntüleme tekniği ile elde edilen görüntülere, x-ışını filmi veya radyograf değil,
‘imaj’ denir.
Dijital görüntülemede intraoral film yerine bir sensör (küçük bir dedektör) hasta ağzına
yerleştirilir ve konvansiyonel radyografide olduğu gibi, x-ışınları bu sensöre çarpacak
şekilde yönlendirilir. Sensörün yüzeyinde bir elektronik şarj oluşturulur. Bu elektronik sinyal
dijitize edilir veya dijital forma dönüştürülür.
Dijital sensör bu bilgiyi bilgisayara aktarır. Görüntü, sensör tarafından dijitize edildikten
sonra bilgisayarda işlenir. Görüntüyü elektronik olarak depolayıp saklamak için software
kullanılır. Saniyeler içinde görüntü ekranda belirir, yorumlama ve tanı için görüntü
güçlendirme işlemleri yapılabilir.
İntraoral görüntüler gibi panoramik ve sefalometrik görüntüler de, dijital görüntüleme
sistemi ile oluşturulabilir.
Dijital görüntülemede, görüntü elde etmek için daha az radyasyon kullanılır.
Çünkü sensör, filme oranla x-ışınlarına daha duyarlıdır. Konvansiyonel radyografide
kullanılan E-grubu filme oranla x-ışını miktarını %50–90 azaltarak dijital görüntü elde etmek
mümkündür. Örneğin, E grubu film kullanarak 0.2 sn. ışınlama ile elde ettiğimiz görüntüyü,
dijital yöntemle 0.05 sn.de elde edebiliriz.
Görüntü bilgisayarda kalıcı olarak depolanabilir, print edilebilir, elektronik ortamda
169
başka kullanıcılara ( örneğin, sigorta şirketleri, hastanın diğer hekimi gibi…) gönderilebilir.
Bir dijital görüntüleme sisteminde bulunması istenen özellikler şunlardır:
1- Oluşturulan görüntünün diagnostik kalitesi iyi olmalıdır.
2- Kullanılan radyasyon dozu filme eşit ya da daha düşük olmalıdır.
3- Dijital radyografi teknikleri geleneksel x-ışın cihazlarıyla uyumlu olmalıdır.
4- Kayıpsız arşivlemeye olanak sağlayan imaj dosya formatıyla birlikte DICOM (Digital
Imaging and Communication in Medicine) standartları içerisinde bilgi akışına izin
vermelidir.
5- Tüm işlemler için gerekli olan süre filme eşit ya da daha az olmalıdır.
Dijital görüntüleme sistemlerinin avantajları:
Üstün gri skala rezolüsyonu: Tanı, esas olarak kontrast farklılıklarına dayalı
1-
olduğundan, bu avantaj önemlidir. Ayrıca, ilave radyasyon gerekmeksizin densite ve
kontrast değişiklikleri yapılabilmesi de önemlidir.
2- Radyasyon dozunun azalması: Sensörün filme oranla daha duyarlı olması nedeniyle,
E-grubu filme göre %50-90 daha az radyasyon gerektirir.
3- Görüntü oluşumu hızının artması: Anında değerlendirme olanağı sağlar.
Ekipman ve film giderlerinin azalması: Banyo cihazı, banyo solüsyonları,
4-
konvansiyonel film giderlerini ortadan kaldırır. Karanlık oda gerektirmez. Buna bağlı çevre
kirliliği de azalır, çünkü kimyasal solüsyon ve kurşun folyolar kullanılmayacaktır. Ayrıca
karanlık oda - banyo işlemlerine bağlı hatalar da elimine edilmiş olur.
5-
Büyütme, yakınlaştırma, renklendirme gibi özellikleri kullanıcıya önemli kolaylıklar
sağlar.
6- Randıman artışı: Dijital görüntüler, hastanın elektronik kayıtları içine konur, gerekirse
print edilir, başka bir hekime, konsültana, sigorta şirketine elektronik olarak transfer
edilebilir. Zaman kaybına yol açmaz.
7-
Etkili hasta eğitimi: Hastanın eğitimi ve iletişimde etkili olarak kullanılır. Bilgisayar
ekranının filme göre daha büyük olması, bunda önem taşır.
170
Dijital görüntüleme sistemlerinin dezavantajları:
1-
Başlangıçta dijital görüntüleme düzeneği kurmak pahalıdır. Bunda, seçilen marka,
bilgisayarın özellikleri ve aksesuar eklemelerinin de ( örneğin intraoral kamera) rolü vardır.
Ayrıca servis ve bakım ücretleri de göz önünde tutulmalıdır.
2- Dijitize edilmiş görüntüler analog konvansiyonel görüntülere oranla daha az bilgi
içerirler.
3- Sensörlerin filme göre daha kalın olması, hasta ağzında rahatsızlık verebilir.
4- Isı sterilizasyonu mümkün olmadığından enfeksiyon kontrolü için özel dikkat gereklidir.
Sensör ağıza mutlaka disposable poşete konarak uygulanmalıdır.
Dijital Görüntüleme Tipleri:
1. İndirekt dijital görüntüleme
2. Direkt dijital görüntüleme
Direkt sensör sistemleri (kablolu)
CCD
CMOS/APS
CID
Direkt ( veya yarı direkt) görüntü plakları (kablosuz)
İndirekt Dijital Görüntüleme: Konvansiyonel yolla elde edilen radyografların özel
kameralar veya scanner (tarayıcı) gibi cihazlar aracılığı ile dijitize edilmesinden sonra çeşitli
bilgisayar yazılımları yardımıyla görüntünün tanısal kapasitesinin arttırılması temeline dayalı
bir sistemdir.
Konvansiyonel yolla elde edilmiş olan film, kamera ve scanner ile taranır, dijitize edilir ve
bilgisayar ekranında orijinal radyografik görüntünün kopyası ortaya çıkar.
Radyografik filmin dijital görüntüye dönüşümü sırasında, film üzerindeki mevcut bilgiler
değişmeden, analog görüntü dijital bir form kazandığı için, konvansiyonel yöntemin tüm
dezavantajları da dijital görüntüye aktarılmış olur.
Direkt Dijital Görüntüleme: Bu yöntemin temel komponentleri, bir röntgen cihazı,
bir intraoral sensör ve bilgisayardır. Sensör ağıza yerleştirilir ve x-ışını ile ışınlanır.
171
Sensör, bölgenin görüntüsünü alır ve monitöre aktarır. Işınlamadan sonra saniyeler içinde
görüntü ekranda belirir. Görüntü kapasitesini artırmak ve depolamak için software kullanılır.
Dijital radyografide kullanılan dental röntgen cihazının timer’ı saniyenin 1/100’i kadar kısa
süreli ışınlama yapmaya elverişli olmalıdır.
İntraoral Sensör: Hasta ağzına yerleştirilen ve görüntüyü toplayan küçük dedektördür.
Dijital sensörler, çizik veya hasar verilmeden dikkatli kullanılırlarsa binlerce defa çekim
yapılabilir. Sensörler kablolu veya kablosuz olabilir. Kablolu sensörler, oluşturulan sinyali
kaydetmek üzere, bilgisayara fiber optik bir kablo ile bağlıdırlar. Kablo uzunlukları genellikle
2-10 m.’dir. Kablo bağlantısı nedeniyle, fosfor plağa göre daha kalındır.
Kablolu sensörler:
Halihazırda 3 tip direkt sensör sistemi kullanılmaktadır. Bunlar kablolu sensörler olduğu için,
hasta, kablo uzunluğunun yeteceği alan içinde konumlanmış olmalıdır.
CCD
(Charge Coupled Device)
CMOS/APS
(Complementary Metal Oxide Semiconductor/Active Pixel Sensor)
CID
(Charge Injection Device)
En sık kullanılan solid state dedektörlerden CCD ve CMOS dedektörler silikon bazlı yarı
iletkenlerdir ve x -ışınına görünür ışıktan daha hassas oldukları için yapılarında sintilatörler
bulunur. Bu sintilatörler yardımıyla x- ışını fotonları görünür ışığa çevirildikten sonra elektrik
şarjına dönüştürülür ve bilgisayarda anında dijital görüntü olarak karşımıza çıkar.
Nanofosfor sintilatörler üzerinde devam eden çalışmalar ileri dönemlerde,
artan ışık dönüşümü yeterliliği sayesinde daha az radyasyon dozu kullanımına ve
çok daha yüksek diagnostik kalitede görüntü elde edilmesine olanak sağlayacaktır.
CCD: Dental dijital görüntülemede en sık kullanılan görüntü reseptörüdür.
Silikon bir çip üzerinde, ışığa ve x-ışınına duyarlı yarı geçirgen bir tabaka içerir.
CCD’ yi oluşturan elektronlar, belirli bir düzende yer alan bloklara veya resim elementlerine
bölünmek suretiyle, görülür hale gelirler.
Dijital görüntüyü oluşturan bu resim elementlerine piksel (picture element) denir.
Piksel, konvansiyonel filmde kullanılan gümüş kristallerinin dijital eşdeğeridir.
Gümüş kristallerinin emülsiyon içinde, rastgele, düzensiz dağılımına karşın, piksel düzenli
bir yerleşim gösterir.
172
CCD’ ye çarpan x-ışınları, silikondan elektronları serbest hale geçirir ve bir elektronik şarj
oluşturur. Her bir piksel dizilimi, kendisiyle reaksiyona giren elektron sayısıyla orantılı
elektronik şarj içerir. X-ışınları elektronları aktive edip, böyle elektronik şarj oluşturunca,
elektronik latent bir görüntü meydana gelir. Çünkü her piksel, bağlı olduğu bilgisayar
ekranında spesifik bir alana karşı gelir.
Daha sonra latent imaj bilgisayara aktarılır, depolanır, ekranda görünür imaj haline
getirilebilir veya bir kağıda basılabilir. X-ışınının uyarması ile CCD sensör görüntüyü
otomatik olarak oluşturduğu için, görüntünün rezolüsyonu, CCD sensörü içinde toplanabilen
kısıtlı sayıdaki piksel sayısı ile sınırlı kalmaktadır.
CMOS/APS: Diğer sensör sistemidir. CCD’ye oranla %25 daha fazla rezolüsyona sahip,
daha dayanıklı ve daha ucuzdur.
CID: Silikon bazlı, solid bir görüntüleme reseptörüdür.
CCD’ ye çok benzer. Ancak
strüktürel olarak CCD’ den farklıdır. Görüntülerin işlenmesi için bilgisayar gerektirmez.
Kablosuz sensörler:
PSP (Photostimulable Phosphor Luminecence; PSPL): Bir kablo ile bilgisayara
bağlı olmayan, yarı direkt dedektörler olan fosfor plaklardır (photostimulable phosphor
storage plate). Bu plaklar baryum florhalit fosfor tabakası içermektedir.
Direkt görüntü plakları veya fosfor plak denilen, defalarca kullanılabilen bu sensörler,
x- ışını tarafından uyarılınca oluşan foton enerjisini emer ve saklar. Işınlama sonrası
ağızdan çıkarılan plak elektronik bir işlemcinin içine yerleştirilir ve lazer ışını ile taranır,
görüntü oluşturularak bilgisayar ekranına aktarılır. Yansıyan ışık, tarayıcı ile ölçüldükten
sonra monitörde görüntülenip, bilgisayarda dijital olarak saklanabilir. Fosfor kaplı plaklar,
kendi içinde x-ışını enerjisini ışığa dönüştüren, extraoral filmlerde kullanılan güçlendirici
screenlere benzerler. Uygun dalga boyunda başka bir ışıkla uyarıldıkları zaman, absorbe
edip depoladıkları x-ışını enerjisini ışık olarak (fosforesans) açığa çıkarırlar. Fosfor
tabakasında bulunan enerji bir fotomultiplier tarafından tespit edilen ışık şeklinde açığa
çıkar. Buradan enformasyon bilgisayara aktarılır ve monitörde gözlenir.
Tarama aşaması nedeniyle, görüntüleme biraz daha yavaş gerçekleşir.
173
Işınlama öncesinde, PSP plakları önceki ışınlamadan kalan hayalet görüntülerin
eliminasyonu amacıyla yüksek yoğunluklu ışık ile doldurulur. Böylece, var olan artık görüntü
kalıntıları silinir ve plak bir sonraki ışınlama için hazır hale getirilir.
En iyi kalitedeki görüntülerin elde edilmesi açısından fosfor plakların ilk on dakikayı
geçirmeden taranması idealdir. Daha uzun süreler beklenmesi gerekiyorsa ve ilk
on dakika içerisinde tarama olanağı yoksa plakların ışık sızdırmayan bir ortamda
saklanması gerekir.
Fosfor plakları daha ince ve boyut olarak periapikal filmlere çok yakın olduğundan,
ağız içinde manipulasyonu kolaydır ve görüntü alanı CCD sensörlere göre daha geniştir.
Ayrıca, x-ışınına CCD sensörlere göre daha duyarlıdırlar ve rezolüsyonları yüksek olduğu
için tanısal kapasiteleri CCD sensörlerden daha fazladır.
Herhangi bir görüntüleme sistemi için rezolüsyon, o sistemin birbirine yakın objeleri
ayırdedebilme kapasitesidir. Dijital görüntülemede rezolüsyonu belirleyen nitelikler;
kontrast rezolüsyonu (grilik derecesi, dynamic range,)
uzaysal rezolüsyon
(piksel sayısı).
Kontrast rezolüsyonu, radyografik görüntüde farklı densiteleri ayırt edebilme yeteneğidir.
Dokunun özellikleri, görüntü reseptör kapasitesi, bilgisayarın özellikleri ve gözlemci
performansı kontrast rezolüsyonunu etkileyen faktörler olarak belirtilebilir. Mevcut dijital
dedektörler 8-,10-,12-,16- bit derinliğinde data yakalar.
Bit derinliği 2’nin katlarıdır (28, 210,212,216). Bu da teorik olarak, dedektörün
28-216 (256-65.536) farklı densiteyi yakalayabilmesi demektir.
Ancak, monitörlerin gri skala gösterme kapasitesi ortalama 8 bit’ dir ve insan gözünün
60 gri seviyeyi seçebilme sınırlılıkları vardır.
Dental ortamdaki tipik gözlem şartları
düşünüldüğünde ayırt edilebilen gerçek gri seviye sayısı 30’un altına düşer.
Dijital görüntüde her piksel, eşdeğeri olduğu gri tona göre numaralandırılır.
Her numara, görüntü üzerinde o alana ait açıklık ve koyuluk derecesini tanımlar.
Bilgisayar, sensörden gelen elektrik sinyali, ekranda görülebilen gri gölgelere dönüştürür.
Genellikle 256 gri tonu kullanır, yani bir piksel için sayı aralığı 0-255 arası olmak üzere 256’
dır. 256 gri tonu, sistemin 8 bit (2 8) olduğunu gösterir. En koyu gri (siyah) sıfıra, en açık gri
(beyaz) 255’e eşdeğerdir.
174
Dişhekimliğinde kullanılan birçok ticari dijital sistemin kontrast rezolüsyonu 8 bit’ tir. Daha
yüksek bit’lerde gri ton sayısı daha fazla olur, ancak görüntülerin saklanması için daha
yüksek hafıza kapasitesi olan bilgisayarların kullanılması gerekir.
Uzaysal rezolüsyon, birbirine yakın objelerin ayırt edilebilmesi, ince detayları
ayırtedebilme kapasitesidir. Dijital görüntüleme sistemleri için teorik rezolüsyon limiti,
piksel büyüklüğüdür. Piksel boyutu rezolüsyonu sınırlar. Mevcut en yüksek rezolüsyonlu
CCD dedektör 20 µ piksel boyutuna sahiptir. İntraoral filmde gümüş halid grenlerinin
boyutu ortalama 8 µ ‘dur.
Çok iyi bir detay için, sistemin uzaysal rezolüsyonunun, en küçük objenin boyutlarının en
az yarısı kadar olması gerekir. Örneğin, ayırt edilebilen en küçük objenin çapı 100 µm.
ise, bu objeyi çözümleyebilmek için gerekli olan sistem rezolüsyonu en az 50 µm.
olmalıdır.
Çözünürlük, mm’deki çizgi çifti sayısı (lines per mm - lp/mm) olarak ölçülür ve ifade edilir.
Çözünürlük hesaplamasında, düzgün radyoopak çizgilerin aynı genişlikte boşluklarla
ayrılmış olduğu özel test materyalleri kullanılır. Işınlama sonrasında gözlenebilen çizgi ve
birlikte olduğu boşluk, çizgi çifti olarak adlandırılır. Bir çizgi çiftini çözmek için en az 2
piksele gereksinim vardır. Bir piksel çizgi ve bir piksel de boşluk için gereklidir. 20 µm
piksel büyüklüğü için teorik olarak yaklaşık 25lp/mm rezolüsyon sağlanır. Kontrast
çözünürlüğünde olduğu gibi pratikteki gerçek uzaysal çözünürlük çok daha düşüktür.
Periapikal birçok filmin (E-grubu da dahil) rezolüsyonu ortalama 20 lp/mm.dir. Son
yıllarda geliştirilen sensörlerin çözünürlüğü ise 7-10’ dan 22 lp/mm’ye kadar çıkmıştır.
Sensörün hazırlanması: Dijital görüntülemede sensör, aynen konvansiyonel film gibi hasta
ağzına yerleştirilir. Farklı üretici firmalara göre sensör boyutu ve sayısı değişebilir, fakat her
sensör muhafazalı ve suya dayanıklılığı sağlanmış olmalıdır. Ağıza uygulanırken mutlaka
tek kullanımlık poşetler içinde olmalıdır, çünkü sterilize edilemez.
Sensörün yerleştirilmesi: Işın ve sensörün doğru ilişkisini tam olarak sağlamak için bir
ısırtma bloku ile ağıza uygulanmalıdır. Paralel teknik tercih edilir. Kullanılan film tutucu,
sensörü ağızda stabil tutar. Sensörler için özel olarak tasarlanmış tutucu cihazlar vardır.
175
Orijinal görüntünün işlenebilmesi ve güçlendirilmesi
Dijital sistem yazılımlarında
ilave radyasyon
kullanılmaksızın orijinal görüntü üzerinde
güçlendirmeye olanak sağlayan çeşitli araçlar vardır,
Bir görüntüyü geliştirmek, düzeltmek, analiz etmek veya bir miktar değiştirmek için yapılan
operasyonlar görüntü işleme (image processing) olarak bilinir.
Amaç, insan gözü için daha seçilebilir görüntüler yaratmak veya görüntü içeriğini analiz
ederek veri elde etmektir.
Günümüzde yazılım paketleri birçok görüntü güçlendirici teknik sunmaktadır :
görüntülerde 360° döndürme,
renk dönüşümü, renklendirme,
negatif resim,
üç boyutlu görüntü oluşturma,
çeşitli lineer ve anguler ölçümler ,
kontrast ve densite artırımları , histogram ve gama ayarı , ters kontrast,
keskinleştirme ve pürüzsüzleştirme,
kabartma, zum ve magnifikasyon,
aynı ekranda birçok görüntünün yanyana izlenebilmesi, karşılaştırılabilmesi,
görüntünün orijinal boyutunun 4 katına kadar büyütülebilmesi mümkündür.
Dijital Subtraction (Çıkartma) Tekniği
Radyografta arka planda görüntü kirliliği yaratan ve dikkati dağıtan detayları azaltarak veya
ortadan kaldırarak, iki görüntü arasında var olan gerçek farkı ortaya çıkaran bir tekniktir.
İki dijital radyografın bir bilgisayar yazılımı yardımı ile üst üste konarak birbirinden
çıkarılması sonucu elde edilen son görüntüde farklılıkları tanımlamak kolaylaşmaktadır. Bu
teknik, kemik dokuda oluşan küçük densite farklılıklarını doğru ve güvenilir olarak
saptamayı sağlar. Kemikte oluşan % 5 oranındaki mineral kaybını bile ortaya koyar. Ancak,
iki görüntünün üst üste konarak birbirinden çıkartılması işlemi mükemmel bir radyografik
geometrinin sürekli olarak sağlanmasını gerektirdiği için zor bir yöntemdir.
176
PANORAMİK RADYOGRAFİ
Alt ve üst çene dental arkların ve onları destekleyen komşu yapıların tek bir tomografik
görüntüsünü oluşturan tekniktir.
Panoramik cihazlar tomografi prensibi ile çalışır. Tomografi prensibinde incelenecek kısım
önceden belirlenir. Buna “focal trough’’ (imaj tabakası) denir.
Panoramik radyografide bu tabakanın içinde bulunan objenin görüntüsü net olarak elde
edilir, bu tabakanın önünde veya arkasında kalan kısımlarda magnifikasyon, distorsiyon ve
bulanıklık oluşur.
Genellikle obje (hasta) sabit, ışın kaynağı ve film kaseti eşit hızla, fakat ters yönde hareket
eder. Bu sırada tüpten çıkan x- ışınları, film kaseti ile obje arasındaki
kurşun plakta bulunan küçük açıklıktan (kollimatör) objeyi geçerek filme ulaşır ve
tüm rotasyon boyunca objenin baştan başa görüntüsünü, kesitler halinde oluşturur.
Film kasetinin hareket hızı, ışının ,objenin filme daha yakın olan tarafındaki
dental yapıları geçme hızı ile aynıdır. Bu durumda filme uzak, tüpe yakın olan kısımlarda
ışın daha yavaş geçeceğinden, bu kısımlar imaj tabakasının dışında kalır ve distorsiyona
uğrar, magnifiye olur, bulanıklaşır.
Işınlama sırasında cihaz otomatik olarak bir, iki, üç, ya da sürekli olarak hareket eden çok
rotasyon merkezleri ekseninde yer değiştirerek ,çene arklarının kavisini
her noktada eşit uzaklıkta geçerek kesit görüntüleri oluşturur.
Günümüzde, dental arklardaki çeşitli farklılıklara bağlı oluşacak magnifikasyon ve
distorsiyonları en aza indirmek için, sürekli hareket eden çok rotasyon merkezli cihazlar
üretilmektedir.
İyi bir panoramik değerlendirme için ;
Panoramik radyografi endikasyonu doğru konmalı,
Optimal diagnostik görüntüler oluşturulmalı,
Anatomik oluşumlar,
Süperpozisyonlar,
Ghost görüntüler iyi bilinmeli,
Uygun görüntü değerlendirme koşullarında dikkatli bir inceleme yapılmalı,
Patolojik yapıların görüntüleri ve diğer özellikleri iyi bilinmelidir.
Panoramik radyograflar tüm dişleri ve çeneleri, göz çukurunun 1/3 üst kısmına kadar
maksiller bölgeyi, maksiller sinüsleri, tüm mandibulayı, temporomandibular eklemi
177
bir arada görüntüleyen bir tekniktir.
Panoramik Radyograflarda Görülebilen Anatomik Landmarklar :
Porus Acusticus Externus
Tuberculum Articulare
Caput mandibula
Incisura Mandibula
Proc. coronoideus
Tuber Maksilla
Sinus Maksillaris
Concha Nasalis Inferior
Nasal Septum
Spina Nasalis Anterior
Sert Damak
Zygoma
Yumuşak Damak
Kulak memesi
Farinks arka duvarı
Symphisis Mandibula
For. Mentale
Canalis Mandibularis
Hyoid
Vertebralar
Angulus Mandibula
Orbita
Canalis Infraorbitalis
Panoramik radyograflarda sık karşılaşılan artifaktlar :
1.
İmaj tabakasının dışında kalan yabancı cisimlerin ve bazı anatomik oluşumların
meydana getirdiği ghost imajlar, esas objenin karşı tarafında ve daha yukarısında
distorsiyona uğramış olarak görünürler.
Genel olarak,objenin aksı tüpün hareket yönüne paralel ise görüntü bulanıklaşmaz, boyutu
uzar, örneğin sert damak.
Objenin uzun aksı tüpün hareket yönüne dikeyse görüntüsü bulanıklaşır,
örneğin vertebralar.
2. Hasta başının,dil ve dudaklarının doğru pozisyonlanmaması sonucu oluşan
hatalı görüntüler.
Tanı açısından uygun görüntülerin elde edilmesinde
hasta hazırlığı ve
pozisyonlandırılması :
Işınlama öncesi baş ve boyun bölgesindeki metal objeler, küpe, gözlük, toka, kolye, iğne,
ağızdaki hareketli protezler mutlaka çıkarılmalıdır. Hastaya kurşun önlük giydirilir, fakat
tiroid
koruyucu
kurşun
boyunluklar,
görüntüye
girip
artifakt
oluşturacağı
için
kullanılmamalıdır.
178
Hasta başı bir sefalostat yardımı ile alından ve şakaklardan sabitlenir.
Çene ucu çene desteğine dayandırılır, doğru imaj tabakasını elde etmek için,
ısırtma çubuğunun çentiği alt ve üst anterior dişlerle ısırtılır. Bu şekilde hastanın anteroposterior yönde doğru konumlandırılması sağlanır. Böylece alt ve üst keser dişler başabaş
gelir ve birbiri üzerine süperpoze olmaz.
Hasta ısırtma çubuğunu çentik ağız içinde kalacak şekilde önden ısırırsa dişler ve dental
arklar imaj tabakasının iç kısmında kalır, dişler tüpten (ışın kaynağından) uzaklaştığı için
tüp bu bölgeden daha hızlı geçer, sonuçta obje horizontal yönde kısalmış görünür, keser,
kanin ve premolar dişlerin mesio-distal çapları daha dar ve bulanık, premolarlar birbiri
üzerine süperpoze görünür.
Bunun aksine ısırtma bloku ve çentik önde, hasta daha geride konumlanırsa yani obje ışın
kaynağına yaklaşırsa ışın bu bölgeden kasete göre daha yavaş geçer, görüntü horizontal
yönde uzar, kanin ve keserlerin mesio-distal çapları daha geniş
ve bulanık görünür.
Hastanın sagital düzlemi cihazın tam ortasında,ısırtma çubuğunun üzerinde
ve yere dik olmalıdır. Hastanın başı orta hattan sağa veya sola doğru kayarsa horizontal
distorsiyon oluşur, başın kaydığı tarafta dişler daralır ve birbiri üzerine süperpoze olur.
Frankfurt düzlemi yere paralel olmalıdır. Çene ucu öne doğru eğilirse alt keserler imaj
tabakasının dışında kalır ve bulanık görülür, ayrıca hyoid kemik,
mandibula ön bölgeye süperpoze olur.
Hastanın başı geriye doğru konumlanırsa bu defa üst keserler imaj tabakasının dışında
kalır, bulanık görülür, sert damak üst dişlerin kökleri üzerine radyoopak olarak süperpoze
olur.
Hasta iki eli ile yanlarda bulunan pozisyonlandırıcı kollardan tutar,ayaklarını birleştirerek 20
cm. kadar öne doğru çıkarır, vücuda verilen bu ‘ski pozisyonu’ , boynun gerginliğini sağlar
ve vertebraların ön bölgeye süperpozisyonunu önler.
Hasta pozisyonlandırılıp, cihaz ışınlamaya hazır hale getirildiği zaman, hastaya dilini
damağına değdirmesi ve dudaklarını kapatması söylenir.
Hasta dilini damağına değdirmezse, buradaki hava boşluğu üst çene dişlerinin kökleri
üzerine radyolusent bir alan şeklinde süperpoze olarak bölgenin görüntüsünü bozar.
Dudakların kapatılmaması da aynı şekilde ön bölgede dişler üzerine radyolusent bir alanın
süperpoze olmasına neden olur.
179
Işınlama sırasında hareketsiz kalması gerektiği, hastaya söylenmelidir.
Endikasyonları:
Travmalarda, fraktürlerin teşhisinde,
20 yaş dişlerinin incelenmesinde,
Büyük ve çok sayıda patolojilerin teşhisinde,
Cerrahi planlaması ve tedavinin değerlendirilmesinde,
Diş gelişiminin değerlendirilmesinde, karışık dişlenme analizi ve
gelişimsel anomalilerde.
Dişsiz
hastalarda
protetik
yönden
ve
rezidüel
patolojilerin
değerlendirilmesinde,
Preprotetik ve ortognatik cerrahi operasyonlarında,
Nazal kavite ve TME incelemesinde,
KBB ve plastik cerrahide,
Alt ve üst çene birden görülmek istendiğinde,
Trismus, kusma refleksi ve çocuklarda,
Mandibuler kanal ve diş ilişkilerinin değerlendirilmesinde kullanılır.
Avantajları:
İntraoral filmlere göre az sayıda film gerektirir.
Aynı film üzerinde süt, sürekli dişler ve çene ilişkisini incelemek kolaydır
(özellikle ortodontik amaçlı).
Dişsiz çenelerin tek filmle görülmesi protetik amaçla daha kolaydır.
Çene kırıklarının teşhis ve tedavisinin izlenmesi kolaydır.
Geniş alanı izleme olanağı vardır.
Kalite kontrolü daha kolaydır.
Uygulanması kolay ve kısa sürer, hasta kooperasyonu iyidir.
Radyasyon dozu, intraoral full-mouth görüntülemeye oranla oldukça azdır.
Dezavantajları:
Detay iyi değildir.
Çürük tanısı ve erken kemik değişikliklerini değerlendirmek için uygun değildir.
Magnifikasyon ve distorsiyon vardır.
Premolar bölgelerde süperpozisyon olabilir.
180
RADYOOPAK-RADYOLUSENT LEZYONLAR
Filmlerin kalitesi ve sayısı yeterli ise, görüntünün analizi başlar.
ÇENELERDEKİ KİSTLER
Kist, keskin konnektif doku ile çevrili, epitelle sınırlı, içi sıvı ile dolu patolojik bir kavitedir.
Kistler çoğunlukla, çene kemiklerinde görülür. Çünkü kistlerin çoğu, diş formasyonundan
sonra arta kalan odontojenik epitelin çeşitli artıklarından kaynaklanır. Kistler, genellikle,
maksilla ve mandibulada kemik içinde oluşur, nadiren kondil ve koronoid proçeste görülür.
Kistler radyolusent olarak görülür, bazen içinde kemik septaları görülür. Kistler yavaş gelişir,
bazen dişlerin rezorbsiyonuna ve yer değiştirmesine neden olur.
ODONTOJENİK KİSTLER
Radiküler Kistler (periapikal kist, apikal periodontal kist veya dental kist):
Periodontal ligamentteki Malessezin epitel artıklarından ve devital dişlerin enflame
ürünlerinden kistik dejenerasyon gelişir.
Klinik özellikler:
Çenelerin en sık görülen kistidir. Devital dişlerden köken alır. Sekonder enfeksiyon
olmadıkça semptomsuzdur.
Radyografik görüntü:
Birçok vakada radiküler kistin merkezi, yaklaşık olarak devital dişin apeksidir. Arasıra
dişlerin distal veya mesial yüzeyinde aksesuar kanalın çıkış yerinde veya derin periodontal
cepte gelişir.
Periferinde genellikle iyi sınırlı kortikal bir sınır vardır. Eğer kist sekonder olarak
enfekte olursa kemiğin etrafındaki enfeksiyona karşı reaksiyon gelişir ve bu korteksin
kaybıyla sonuçlanabilir.
Çoğunlukla radyolusenttir. Nadiren, uzun süreli kistlerde distrofik kalsifikasyon gelişir.
Eğer radiküler kist büyürse komşu dişlerin kökleri rezorbe olur veya yer değiştirir. Kist
antruma genişleyebilir, fakat kist içeriği ve antrumun internal yapısı arasında kortikal bir
sınır vardır. Maksilla ve mandibulanın kortikal dış yüzeyi genişler (ekspansiyon).
Ayırıcı tanı:
181
Apikal granülomadan küçük radiküler kistleri ayırt etmek mümkün değildir. Periapikal
semental displazinin erken safhası, radyolusent apikal skar, periapikal cerrahi defektlerde
ayırıcı teşhiste önemlidir. Anamnez yardımcı olur. Lateral kesicinin kökleri ve kanin
arasında konumlanmış maksiller lateral kesiciden kaynaklanan radiküler kistleri, lateral
periodontal kist veya odontojenik keratokistlerden ayırt etmek güçtür. Vitalite testi
uygulanmalıdır.
Rezidüel Kist:
Orijinal kistin tam olarak çıkarılamamasından kaynaklanan bir kisttir. En fazla bir dişin
çekiminden sonra geride kalan radiküler kist için kullanılır.
Klinik özellikler:
Genellikle asemptomatiktir, dişsiz bölgenin radyografik muayenesinde görülür. Bununla
birlikte çenenin ekspansiyonu ve sekonder enfeksiyon sonrası ağrı olabilir.
Radyografik görüntü:
Her iki çenede de görülmesine rağmen mandibulada biraz daha fazla görülür. Mandibular
kanalın üzerindedir. Radyolusent olarak görülür. Uzun süreli kistlerde distrofik
kalsifikasyonlar görülebilir.
Dişlerin yer değiştirmesine veya rezorbsiyona neden olabilir. Kist maksillaya invaze
olabilir veya mandibuler kanala baskı yapabilir.
Ayırıcı tanı:
Hastanın anamnezi ve daha önceki radyografileri olmadan çenelerin soliter kistinin rezidüel
kist olup olmadığını tespit etmek güçtür.
Rezidüel kist odontojenik keratokistlerle karşılaştırıldığında ekspansiyona daha
yatkın olduğu görülür. Stafne gelişimsel tükürük bezi defekti mandibuler kanal altında
lokalizedir.
Dentigeröz Kist (Folliküler kist):
Dentigeröz kist sürmemiş bir dişin kronunun etrafında şekillenir.
Klinik özellikler:
182
Çenelerde görülen ikinci en sık görülen kisttir. Sürmemiş veya sürnümerer dişin kronu
etrafında gelişir. Klinik muayenede eksik diş veya dişler, şişlik, fasyal asimetri görülür.
Hastanın tipik ağrısı veya rahatsızlığı yoktur.
Radyografik görüntü:
Teşhis için en önemli nokta, mine-sement sınırına birleşmesidir. Tam kron üzerinde değil
lateralinden de gelişebilir. Maksiler üçüncü molarla ilişkili kist sıklıkla maksiller antruma
gelişir ve teşhis edilmeden önce oldukça büyük boyutlara ulaşabilir. Mandibuler moların
kronuyla birleşen kist ramusta çok uzak bölgelere uzanabilir. Kistin sınırları belirgindir.
Enfekte olursa korteks kaybolabilir.
Kist tamamıyla radyolusenttir.
Ayırıcı tanı:
Küçük dentigeröz kist ve hiperplastik follikül arasında teşhiste güçlük olur. Kistte kemikte
ekspansiyon ve dişin yer değiştirmesi düşünülmelidir. Normal follikül aralığı 2-3 mm’dir. 5
mm’ yi geçerse kist olarak düşünülür.
Odontojenik keratokist, ameloblastik fibroma, kistik ameloblastoma ile karışabilir.
Odontojenik keratokist, dentigeröz kist gibi aynı oranda kemiği genişletmez, mine-sement
bileşimi yerine kökün apikaline birleşir.
Küçük bir ameloblastik fibroma veya kistik ameloblastoma eğer içinde herhangi bir
yapı yoksa dentigeröz kistten ayırt edilemez. Histopatolojik tetkik gerekir. Mukoepidermoid
karsinoma ile de karışabilir.
Bukkal Bifurkasyon Kist:
(Bukkal kist, Paradental kist, enflame kollateral dental kist)
Mandibuler molarların bukkal bifurkasyonunun periodontal membranındaki epitel hücre
artıklarından kaynaklanır.
Radyografik görüntü:
En fazla 1. molarlarda görülür. Kist bazen bilateraldir. Etkilenmiş molar dişin bukkal
furkasyonunda lokalizedir. Molar dişin kökleri üzerine superpoze olmasından bu bölgedeki
radyolusensi hemen göze çarpmaz. Bunun dışında sınırları düzgün bir radyolusensidir.
Etkilenmiş dişin kök ucu lingual kortikal kemiğe doğru gelir. Okluzal grafide kök apeksinin
anormal pozisyonu görülür. Bukkalde de ekspansiyon izlenir.
183
Odontojenik Keratokist:
Odontojenik keratokist, dental laminadan kaynaklanan, enflame olmayan odontojenik kisttir.
Odontojenik keratokist diğer kistler gibi ozmotik basınçla değil, benin tümörler gibi doğal
büyüme potansiyeline sahiptir. Büyümedeki farklılık radyografik görüntünün de farklı
olmasını sağlar.
Epitel çizgisi keratinize ve incedir.
Klinik özellikler:
Bazen sürmemiş dişlerden kaynaklanır. Genellikle semptom yoktur. Orta derecede şişlik
olabilir.
Radyografik görüntü:
En fazla mandibulanın posteriorunda olabilir. Sekonder bir enfeksiyon gelişmedikçe kortikal
bir sınır olarak, bazen de kenarları fistolu gibi görülür.
Kistin içi radyolusenttir. İçerisindeki keratin radyoopak olarak görülmez. Eğer septa
var ise multiloküler görülür. İnternal büyüme gösterdiği için minimal ekspansiyon görülür.
Maksillada oluşursa maksiller sinüsün tümünü doldurabilir.
Ayırıcı tanı:
Perikoronal pozisyonda ise dentigeröz kist ile ayrılmalı, eğer mine-sement sınırının
apikalinde ve ekspansiyon yok ise odontojenik keratokisttir.
Fisto gibi sınır ve multiloküler lezyon var ise ameloblastomaya benzer.
Teşhis için histopatoloji gerekir.
Lateral Periodontal Kist:
Lateral periodontal kist, diş kökünün lateral periodonsiyumundaki epitel artıklarından köken
alır.
Klinik özellikler:
1 cm çapından küçükler asemptomatiktir.
Radyografik görüntü:
184
Lateral kesici ve ikinci premolara uzanan bölgede mandibulada sıklıkla gelişir.
İyi sınırlı radyolusensidir.
Küçük kistler, komşu dişin lamina durasını etkiler. Büyük kistler, komşu dişlere yer
değiştirtebilir ve ekspansiyona neden olur.
Ayırıcı tanı:
Küçük odontojenik keratokist, mental foramen, lateral pulpa kanalının forameninden
kaynaklanan radiküler kist ile karışır.
Kalsifiye Odontojenik Kist:
(Kalsifiye epitelyal odontojenik kist veya Gorlin kisti):
Nadiren görülen, yavaş büyüyen, benin lezyonlardandır.
Klinik özellikler:
Çenenin yavaş büyüyen, ağrısız şişliğidir. Nadiren hasta ağrıdan şikayet eder. Bazı
vakalarda kortikal kemik rezorbe olur, kist yumuşak dokuda palpe edilebilir. Aspirasyonda
visköz, granüler, sarı sıvı gelir.
Radyografik görüntü:
Perikoronal radyolusensi kesici ve kanin ile ilişkilidir.
Kistin içi radyolusenttir. Bazen içinde kalsifikasyon görülür ve sürmesini engeller.
Dişlerde yer değişikliği ve rezorbsiyon görülebilir. Kortikal kemiğin perforasyonu da büyük
lezyonlarda radyografik olarak izlenebilir.
Ayırıcı tanı:
İçinde radyoopasite yok ise dentigeröz kistle karışabilir. İnternal kalsifikasyon var ise
adenomatoid odontojenik tümör, ameloblastik fibroodontoma ve kalsifiye epitelyal
odontojenik tümörle karışabilir.
185
NONODONTOJENİK KİSTLER
Nazopalatin Kanal Kisti (İnsisiv kanal kisti, nazopalatin kist, median palatin kist,
median anterior maksiller kist):
Nazopalatin kanal, nazopalatin damarlar ve sinirleri olduğu kadar primitif duyu organı ve
nazopalatin bez kanallarının artıklarını içerir.
Klinik özellikler:
4. ve 6. dekatlar arasında, erkeklerde sıklıkla görülebilir. Asemptomatiktir. En sık şikâyet
papilla palatinanın posteriorunda küçük, iyi sınırlı şişliktir. Şişlik fluktuan ve mavi ise
yüzeyeldir. Nazopalatin sinire baskı yaparsa yanma hissi veya palatal mukozada hissizlik
oluşur.
Radyografik görüntü:
Nazopalatin kanal kistlerinin çoğu nazopalatin foramen veya kanalda görülür. Eğer kist, sert
damağa posteriora doğru gelişim gösterirse median palatinal kist olarak isimlendirilir. Eğer
iki santral arasında anteriora gelişirse, labial kemiği genişletip dişlerin ayrılmasına neden
olursa median anterior maksiller kist denir. Her zaman simetrik değildir.
İyi sınırlıdır. Spina nasalis kist üzerine superpoze olduğunda kalp görüntüsü oluşur.
Yuvarlak veya ovaldir. Kist radyolusenttir. Nadiren internal distrofik kalsifikasyonlar görülür.
Santral kesicilerin köklerini ayırır nadiren kök rezorbsiyonu görülür.
Ayırıcı tanı:
Büyük insisiv foramenle ayırt edilmelidir. 6 mm’ den büyükse foramen kist görüntüsüne
benzer. Bununla birlikte, klinik muayenede kistin ekspansiyonu, dişin yer değiştirmesi gibi
diğer değişiklikler tanıda yardımcıdır.
Okluzal grafiler, daha önceki çekilmiş grafilerle karşılaştırma, aspirasyon tanı için
kullanılabilir.
Asimetrik nazopalatin kisti, santral dişle birleşmiş radiküler kist veya granüloma ile
karıştırılabilir. Lamina dura varlığı veya yokluğu, santral kesici apeksindeki periodontal
ligament aralığının genişlemesi enfeksiyonu bildirir. Vitalite testi de yardımcı olur. Paralaktik
yöntemde ayırıcı tanı da kullanılabilir.
Nazolabial Kist (Nazoalveoler kist):
Nazolabial kistin orijini tam olarak bilinmemektedir.
186
Klinik özellikler:
Nadiren görülen bu lezyon küçükse, hemen göze çarpmayan, nazolabial kıvrımın unilateral
şişliği olarak görülür, ağrı veya rahatsızlık ortaya çıkarabilir. Büyüdüğünde nazal kavite
tabanında kabarıklık, bazen obstrüksiyon, üst dudakta dolgunluk, burun deliklerinin
distorsiyonu görülür. Ünilateral bazen bilateraldir.
Radyografik görüntü:
Yumuşak dokuda olduğu için radyografta görüntü vermez. Bulunduğu bölgede basınçla
kemikte erozyona neden olursa radyolusent olarak görülebilir.
CT’ de komşu dokulardan daha radyolusent görülür.
Ayırıcı tanı:
Enfekte nazolabial kist nedeniyle oluşan şişlik dentoalveoler apseye benzeyebilir. Komşu
dişlerin vitalitesi önemli. Nazal fronkül de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Dermoid Kist:
Dermoid kistler, embriyonik hücrelerden köken alan teratomanın kistik bir formudur. Kist
epidermis ve kutanöz uzantılarla sınırlı, içi keratin ve sebasöz materyalle doludur (ender
olarak kemik, diş, kas, saç bulunur).
Klinik özellikler:
En çok 12-15 yaş grubunda, doğumdan sonra herhangi bir dönemde yumuşak dokulardan
gelişir. Yavaş gelişen şişlik, ağrısız, birkaç santimetre çapında lezyon, boyunda veya dilde
görülür. Palpasyonda kistin içeriğine göre yumuşak veya fluktuandır. Genellikle orta hatta
ve dişleri etkilemez.
Radyografik görüntü:
Dermoid kistler yumuşak doku kistleri olduğundan en iyi CT veya MR ile teşhis edilir.
Vücudun herhangi bir yerinde de görülebilen kistler nadir görülen gelişimsel bir
anomalidir.
CT’ de kistin etrafındaki yapı, komşu yumuşak dokudan daha radyoopak ve iyi sınırlı
görülür.
187
Konvansiyonel radyografta radyolusent görülür. Eğer içinde diş veya kemik var ise
şekil ve densitelerine göre radyoopasitesi değişir. CT’ de yumuşak dokular multiloküler
görünümde izlenir.
Ayırıcı tanı:
Lezyonlar klinik olarak, ranula (Wharton kanalının unilateral veya bilateral tıkanması)
tiroglossal kanal kisti, selülit, tümörler (lipom, liposarkom) ve submental bölgedeki normal
yağ dokusuyla karışabilir.
Daha önceden sınıflandırılmış
kullanılmamaktadır. Bunlardan;
olan
bazı
kistler
artık
sınıflandırmada
Primordial kistler, Odontojenik keratokistler olarak sınıflandırılıyor.
Median palatal kist, Nazopalatin kanal kistinin bir çeşitidir.
Median mandibuler ve globulomaksiller kistler, Uzun süre kabul görmemiş olan epitel
teorisi sonucu isimlendirilmiştir.
Globulomaksiller kistler ise, radiküler, lateral periodontal kistler veya odontojenik
kistler olarak kabul ediliyor.
KİST BENZERİ LEZYONLAR
Basit kemik kisti özelliklerinden ve diagnostik görüntüde kist olarak görüldüğünden kistlerde
anlatılabilir. Fakat bu lezyonların gerçek kistler olmadığının bilinmesi önemlidir.
Basit Kemik Kisti (Travmatik kemik kisti, hemorojik kemik kisti, extravarsation kist,
ilerlemiş kemik kavitesi, soliter kemik kisti):
Basit kemik kisti konnektif doku ile çevrili kemik içinde bir kavitedir. İçi boş veya sıvı olabilir.
Fakat epitel sınırı olmadığından gerçek bir kist değildir. Etyolojisi bilinmemektedir.
Travmatik bir nedeni destekleyen vaka yoktur.
Klinik özellikler:
Ortalama 17 yaş civarında, erkeklerde daha sık görülen lezyondur. Multiple kemik kisti,
semento-osseoz displazi ile geliştiğinde görülür. Bu, daha yaşlı popülasyonda kadınlarda
daha sık görülür. Basit kemik kisti asemptomatiktir, fakat sekonder olarak enfekte
olduğunda ağrı ve hassasiyet olabilir. Her zaman olmamakla birlikte mandibulanın
ekspansiyonu ve diş hareketi mümkündür. Etkilenmiş bölgedeki dişler vitaldir.
188
Radyografik görüntü:
Çoğunlukla mandibulada görülür. Sıklıkla sementoosseoz ve fibröz displazi ile birliktedir.
Etrafındaki kemiğe uyum sağlayan ince korteks iyi sınırlı olarak izlenir. İçi
radyolusenttir, fakat gerçek septa olmamasına rağmen multiloküler olarak görülebilir.
Nadir vakada yer değiştirme ve kök rezorbsiyonu bildirilmesine rağmen komşu dişler
etkilenmez. Minimal ekspansiyon görülebilir.
Ayırıcı tanı:
Gerçek kistlere özellikle odontojenik keratokiste benzer görüntü verebilir. Odontojenik
keratokistte; daha keskin kortikal sınır, dişlerde yer değiştirme, kökte rezorbsiyon ve daha
yaşlılarda görülmesi ile ayırt edilir.
Basit kemik kistinde etkilenen diş olmaksızın etraftaki dişlerin kemiğini
uzaklaştırdığından, malin lezyon olarak düşünülebilir. Bununla birlikte, bazen lamina
duranın varlığı, perifere invaze olmaması ve kemik destrüksiyonu olmaması ile bu
lezyonlardan ayırt edilir.
ÇENELERİN BENİN TÜMÖRLERİ
Odontojenik ve nonodontojenik tümörler olarak iki gruba ayrılır.
HİPERPİLAZİLER
Torus Palatinus:
Torus platinus, sert damağın orta hattında orta üçlüde meydana gelir.
Klinik özellikler:
Torus palatinus eksoztozların en sık görülenidir. Herhangi bir yaşta görülmesine rağmen
çocuklarda nadirdir.
Torus palatinusun hacmi ve şekli değişebilir, düz, lobuler, nodüler veya mantar gibi
tarif edilir. Kemik kitlesini normal mukoza örter, soluk görülebilir ve travmatize olduğunda
ülsere olur. Hastalar sıklıkla bu hiperpilazilerin farkına varmaz. Bu hiperpilazilerin farkına
vardıklarında ise bir anda ve çok çabuk büyüyen dokular olduklarında ısrar ederler.
189
Radyografik görüntü:
Maksiller periapikal veya panoramik radyograflarda torus palatinus sert damağa yapışmış
ve dens radyoopak gölge olarak görülür. Özellikle damağın orta ve ön bölgesinde gelişmiş
torus, maksiller dişlerin kökleri üzerine superpoze olur. Palatal torusun görüntüsü maksiller
molarların kökleri üzerinde görülür, fakat torus görüntüsü, filmin alındığı bölge ve x-ışınının
vertikal ve horizontal değişikliğine bağlı olarak farklı radyograflarda farklı şekillerde görülür.
Radyoopak gölgenin sınırı düzenli ve içi homojendir.
Torus Mandibularis:
Torus mandibularis premolar dişler yakınında lingual yüzde gelişen hiperostozisdir.
Torus sıklıkla premolar bölgede tek veya multiple, unilateral veya bilateral olarak
gelişir. Hacmi değişir.
Genetik ve çevresel faktörler gelişiminde rol oynayabilir, fakat çiğneme kuvveti
şekillenmesinde esas faktördür.
Radyografik görüntü:
Mandibular periapikal radyograflarda torus mandibularis, premolar ve molarların hatta kanin
veya kesicilerin kökleri üzerine radyoopak gölge şeklinde superpoze olur.
Mandibuler torus, anterior periapikal radyograflarda daha keskin sınırla başlar,
posteriora doğru daha az dens ve daha belirsiz olarak devam eder.
Okluzal radyograflarda radyoopak ve homojen olarak görülür.
Diğer Ekzostozlar (Hiperostozis):
Torusa ek olarak ekzostozlar çenelerin diğer bölgelerinde oluşur. Kortikal kemik ve
spongioz kemiğin osseoz hiperplazisinin küçük bir bölümü, alveoler proçeste oluşur.
Klinik özellikler:
Maksiller kanin ve molar bölgenin alveoler proçesinde bukkal yüzeyde gelişir.
Radyografik görüntü:
Komşu dişlerin kökleri üzerine superpoze olur.
190
Sınırları düzgündür bazen düzensiz görülebilir.
İnternal yapısı homojen ve radyoopaktır.
Enostoz (Dense bone island ve periapikal idyopatik osteosklerozis):
Enostoz, eksoztozların içeri doğru gelişimidir.
Klinik özellikler:
Enostoz asemptomatiktir.
Radyografik görüntü:
Mandibulada dişlerin olup olmadığı ile ilişkili olmaksızın premolar-molar bölgede görülür.
Sınırı düzenlidir. Radyoopak olarak görülür, bazen içinde radyolusent bölgeler bulunur.
Nadir vakalarda enostoz, eksternal kök rezorbsiyonuyla birleşmiş diş köklerinin
periapikalinde lökalizedir. Diş vitaldir. Çok nadir vakada diş erupsiyonunu engeller veya dişe
yer değiştirtir.
Ayırıcı tanı:
Periapikal semental displazi, sınırında radyolusensinin görülmesi ile ayrılabilir. Enostoz, kök
apeksinde olduğunda periapikal sklerozing osteitise benzer. Periapikal osteitisde, periapikal
bölgedeki periodontal aralık genişlemiştir. Periapikal osteitis kök apeksinde görülür ve her
yönde simetrik olarak gelişir.
Hipersementoz veya benin sementoblastomaya benzer fakat radyolusent kapsülle
sınırlıdır.
ODONTOJENİK TÜMÖRLER
Odontojenik tümörler, odontojenik kaynaklı dokulardan köken alır.
Odontojenik Epitelyal Tümörler
Ameloblastoma (Adamantinoma, adamantoblastoma, epitelyal odontoma):
Odontojenik epitelin gerçek bir oluşumu olan ameloblastoma, lokal ve devamlı invaze olan
bir tümördür. Agresiv fakat benin büyüme özelliklerine sahiptir. Dental lamina ve dental
organ artıklarından köken alan agresiv bir oluşumdur. Ameloblastomalar solid, multikistik
191
veya unikistik şekilde olabilir. Mural (duvar içinde) ameloblastoma, dentigeröz kistin
epitelinin sınırından şekillenir veya bir tek oluşum şeklinde gelişir.
Klinik özellikler:
Gençlerde (3 yaş) ve yaşlılarda (80 yaş) görülmesine rağmen, daha çok 20 ve 50 yaşlarda,
ortalama 40 yaşta daha çok görülür.
Ameloblastomalar yavaş gelişir, semptom nadirdir, eğer semptom olursa erken
safhada gelişir. Tümör, genellikle rutin dental muayenede teşhis edilir. Fasyal asimetri
hastanın dikkatini çeker. Maksillada tedavi edilmemiş ameloblastomalarda esas şikâyet
yanak, gingiva veya sert damaktaki şişliktir.
Kitlenin üzerindeki mukoza normaldir, fakat o bölgedeki dişler yer değiştirebilir ve
mobildir. Eğer kemik harap olursa, şişlik sert veya fluktuan hissedilir. Büyüdüğünde
ekspansiyona neden olabilir.
Maksillada gelişen tümörler, paranasal sinüslere, orbitaya, nazofarenkse veya
kafatası tabanındaki vital yapılara kadar uzanabilir.
Rekürrens oranı yüksektir.
Radyografik görüntü:
Ameloblastomaların % 80’ i mandibuler ramus bölgesinde gelişir. Maksillada ise çoğunlukla
üçüncü molar bölgesinde görülür.
Sınırları, kortikal sınırla düzenli olarak görülür. Küçük lezyonlar kistlerle karışır.
Maksillada sınırı düzensizdir.
Lezyonun içi tamamen radyolusenttir veya kemik septaları nedeniyle karışık olarak
izlenir. Bal peteği (değişik küçük boşluklar) veya sabun köpüğü (çeşitli büyüklüklerde daha
büyük kompartmanlar) şeklinde görülür. Posterior mandibulada daha büyük boşluklar
anterior mandibulada daha küçük boşluklar olur. Ameloblastomalar, aşırı kök
rezorbsiyonuna sıklıkla da dişin yer değiştirmesine neden olur.
Ayırıcı tanı:
Küçük uniloküler lezyonlar dentigeröz kistten ayırt edilmelidir. İnternal kemik septaları
ameloblastomada da önemli olduğundan, internal septaya sahip diğer tip lezyonlarda da
(odontojenik keratokist, giant hücreli granüloma, odontojenik miksoma ve ossifiye fibroma
gibi) benzer görüntü vardır. Odontojenik keratokistlerde ekspansiyon olmadan kemik
boyunca büyümeye eğilim vardır. Giant hücreli granülomalar, genellikle daha genç yaşta
192
daha granüler ve düzensiz septaya sahiptirler. Odontojenik miksomalarda, bir veya iki adet
ince, keskin düz septa vardır.
Ossifiye fibromada septa geniş, granüler ve düzensizdir. Küçük irregüler trabeküllere
de bakmak lazım.
Kalsifiye Epitelyal Odontojenik Tümör (Pindborg tümör):
Nadiren görülen oluşumlardır. Kemik içinde lokalizedir. Amiloid benzeri materyal içinde
mineralize bir yapı üretir.
Klinik özellikler:
Ameloblastomalardan daha az agresiv ve aynı yaş grubunda, nadiren kemik dışında da
görülebilir. Ortalama 42 yaş civarında erkeklerde daha sık rastlanır. Çenede ekspansiyon
tek semptomdur. Palpasyonda sert bir tümör palpe edilir. Ameloblastomalar gibi
mandibulada gelişir. Premolar ve molar bölgede % 52 oranında gömülü veya sürmemiş
dişle birlikte görülür. Vakaların yarısı, bu vakaların gelişiminde alınmış radyograflarda
gelişmiş, sürmemiş dişin kronu etrafında bir radyolusensi olarak ortaya çıkar. İyi sınırlıdır.
İçi uniloküler veya multiloküler, çeşitli büyüklük ve densitelerde radyoopak alanlar
mevcuttur. En karakteristik ve tanısal bulgu, gömülü dişin kronuna yakın radyoopasitelerin
görülmesidir.
Gelişen dişe yer değiştirtir veya erüpsiyonunu önler. Çenede ekspansiyon görülür.
Ayırıcı tanı:
İçi tamamen radyolusent olan lezyonlar dentigeröz kistleri hatta ameloblastomaları taklit
eder. Adenomatoid odontojenik tümör, ameloblastik fibroodontoma ve kalsifiye odontojenik
kist gibi radyoopak alanları olan diğer lezyonlar da benzer görüntü verirler. Bununla birlikte,
hastanın yaşı ve lokalizasyon tanıya yardımcı olur.
Odontojenik Epitel ve Mezenşim Kökenli Tümörler
Odontoma (Compound odontoma, compound composite odontoma, complex
odontoma, complex composite odontoma, odontojenik hamartoma, calcified
mixed odontoma, cystic odontoma):
Odontoma terimi, radyografik ve histolojik olarak olgun mine, dentin, sement ve pulpa
ürünleri ile karakterize bir tümörü tanımlar.
Sınırlı, yavaş büyüyen ve iyi diferansiye diş dokularından olmasından dolayı, bu
lezyon hamartom ve gerçek bir tümör olmadığı düşüncesine yol açmıştır.
193
Dental dokular yığın halinde görülürse kompleks odontoma, bir çok diş formunda ise
kompound odontomadır.
Klinik özellikler:
Odontomalar sık rastlanan odontojenik tümörlerdir. Genellikle kalıcı dişlerin çıkmasını
engeller. Cinsiyete göre farklılık göstermez ve çok büyük kısmı normal dentisyon sırasında
gelişir. Odontomalar hayatın ikinci on yılında oluşurlar ve çoğu zaman gömülü diş veya
sürmede gecikme sırasında tespit edilirler. Ender olarak primer dişlerde de gözlenir. Tedavi
edilmezse büyüme devam etmez ve hayatın başka dönemlerinde teşhis edilir. Kompound
odontomalar kompleksten iki kat fazladır. Kompound formlar değişmekle birlikte kadın ve
erkeklerde eşit oranda görülür.
Radyografik görüntü:
Kompound odontomaların çoğu % 62 maksilla anterior bölgede sürmemiş kaninle birlikte
meydana gelir.
Kompleks odontomalar ise mandibuler birinci ve ikinci molarlar bölgesinde gelişir.
Odontomaların sınırları belirgindir, düzgün veya düzensiz olabilir. Lezyonun sınırı
kortikal sınırın hemen yanında yumuşak doku kapsülüdür.
Lezyonların içeriği büyük oranda radyoopaktır. Kompound odontomaların büyük
kısmı diş benzeri yapılar veya deforme dişler görüntüsündedir. Kompleks odontomalar
kalsifiye dokulu düzensiz kitle ihtiva ederler. Radyoopasite düzeyi komşu diş yapısına eşit
veya ondan fazladır ve sert dokunun tip ve kitlesinde değişiklikler arzeden bir bölgeden
diğer bölgeye değişen değişik düzeyde radyoopasite gösterirler.
Odontomalar, normal diş erupsiyonu ile birlikte olur. Birçok odontoma (%70),
gömülülük, malpozisyon, aplazi, diastema, malformasyon ve komşu dişin devitalize olması
gibi anormalliklerle birlikte görülür. Kompleks odontomaların büyük kısmı çenenin
ekspansiyonuna neden olur.
Ayırıcı tanı:
İyi tanımlanmış bir lezyondaki diş benzeri radyoopak yapılar kompound odontomanın
tanımını kolaylaştırırlar. Kompleks odontomalar, sürmemiş molar dişlerle birlikte görülen
semento – ossifiye fibromalardan daha radyoopak olması ile ayırt edilir. Odontomalar daha
genç kişilerde görülür.
Periapikal semental displaziler, kompleks odontomalara benzer fakat multiple olması
ve dişlerin periapikalinde konumlanması nedeniyle ayırt edilir.
194
Bununla beraber, eğer semental displazi lezyonu tek ve dişsiz bölgede oluşursa
daha zor ayırt edilir.
Radyoopak olmasına rağmen enostoz, odontomadaki gibi yumuşak doku kapsülüne
sahiptir.
Ameloblastik fibroma (Yumuşak odontoma, yumuşak karma odontoma, karma
odontojenik tümör, fibroadamantoblastoma ve granüler hücre ameloblastik
fibroma):
Ameloblastik fibromalar iyi huylu karma odontojenik tümörlerdir. Bunlar gelişimin neoplastik
diferasyonu ve dental papillanın primitif mezenşimal kompenentleri ile birlikte erken
fonksiyonel ameloblastların neoplastik proliferasyonu ile meydana gelir. Mine, dentin ve
sement bu tümörde oluşmaz.
Klinik özellikler:
Ameloblastik fibromaların özellikleri tümüyle iyi huyludur. Büyük bir kısmı diş oluşumu
döneminde, ortalama 15. yaşta oluşur. Bunlar genellikle ağrısız, yavaş büyüyen ve ilgili
dişin yer değiştirmesine neden olan lezyonlardandır. En yaygın semptomu, şişlik ve okluzal
ağrı olmasına rağmen tümör, rutin dental radyografik muayenede teşhis edilir.
Ameloblastik fibromalar genellikle mandibulanın premolar, molar bölgesinde gelişir.
Krete yakın olarak gözlenir veya sürmemiş bir diş ile ilişkili olabilir.
Ameloblastik fibromanın sınırları belirgin ve kiste benzer. Sıklıkla uniloküler tümüyle
radyolusenttir fakat bazen multiloküler olabilir.
Lezyon büyükse ekspansiyon olabilir. İlişkili olan diş veya dişlerin erupsiyonunu önler
veya apikal yönde yer değiştirmesine neden olur.
Ayırıcı tanı:
Küçük dentigeröz kist veya hiperplastik follikülden ayırt etmek güçtür. Aslında radyolojik
özellikler bu üçünü birbirinden ayırt etmeye yeterli değildir. Bu tümör ameloblastoma ile
benzer özelliklere sahiptir. Bununla beraber ameloblastik fibroma daha erken yaşlarda
görülür ve ameloblastomadaki septa daha belirgin ve kabadır.
Ameloblastik Fibro-Odontoma:
Ameloblastik fibro-odontoma, ameloblastik fibromadaki tüm oluşumlar ayrıca mine ve
dentini de kapsayan karma bir tümördür.
195
Klinik özellikler odontomalara benzer. Lezyonların çoğu mandibulanın posterior
yüzünde oluşur.
Bu tümör, genellikle radyolusent olan lezyonların büyüklüğü ile bağlantılı olarak
karmadır. Küçük lezyonlarda bir veya iki tane radyoopak foliküller görülür. Daha büyük
lezyonda daha geniş kalsifiye yapılar izlenir. Birçok vakada gömülü dişle ilişkilidir.
Ayırıcı tanı:
Lezyonun içinde kalsifikasyonlar izlenmezse ameloblastik fibroma ile ayırt edilmez. Gelişen
odontomadan ayırt etmek güçtür, fakat bu tümörler daha radyolusenttir (yumuşak doku
kompenentine bağlı olarak).
Genel lokasyonu paylaşan bir kompleks odontoma genellikle merkezde disorganize
kitledir. Ameloblastik fibro-odontoma genellikle dental sert dokunun küçük parçalarının
multiple saçılmış şeklinde görülür.
Adenomatoid Odontojenik Tümör
(Adenoameblostoma, ameloblastik adenomatoid tümör):
Nadir görülür. Odontojenik epitelin agresiv olmayan tümörüdür. İlk olarak Stafne tarafından
rapor edilen bu lezyon, klinik ve mikroskobik özellikler ve prognozu ile ameloblastomadan
keskin sınırlarla ayrılır. Tümörün orijini mine organ epitelidir ve karma tümör olarak
sınıflandırılır. Santral ve periferal tümörler oluşur. Santral tümörler, folliküler tip (gömülü
dişin kronu ile birleşmiş) ve ekstrafolliküler tip (gömülü diş yok) olarak ayrılır. Santral
lezyonların yaklaşık % 75’i folliküler tiptir.
Klinik özellikler:
İkinci on yılda, ortalama 16 yaşta görülür. Tümör yavaş gelişen ağrısız şişlik ve asimetri
sıklıkla eksik dişle ilişkilidir.
Radyografik görüntü:
Maksillada kesici, kanin ve premolar bölgede gömülü dişle birlikte görülür. Dişin büyük bir
kısmını sarar, mine-sement sınırına birleşmez.
Belirgin kortikal veya sklerotik sınır vardır. Radyografik olarak, radyoopasiteler
vakaların yaklaşık üçte ikisinde gelişir. Bir tümör tamamıyla radyolusent olabilir, diğeri
radyoopak odaklar içerebilir.
Tümör büyüdüğünde, komşu dişler yer değiştirir. Kök rezorbsiyonu nadirdir.
196
Ayırıcı tanı:
Dentigeröz kist, ameloblastoma ve ameloblastik fibroma ile yapılır.
Mezenşimal Tümörler
Odontojenik Miksoma (Miksoma, miksofibroma, fibromiksoma):
Odontojenik miksomalar sık görülmez. Lokal, invaziv olup, odontojenik mezenşimden köken
alır (dişin primitif mezenşim yapıları, dental papilla, dental folikül, periodontal ligament veya
odontojenik epitel artıkları)
Klinik özellikler:
Herhangi cinsiyet ve yaş seçmez. Yavaş büyür, ağrı görülebilir. Şişlik olabilir. Tedavi
edilmezse oldukça büyür. Maksiller sinüse invaze olur. Tümör kapsülsüzdür, bu nedenle
rekürrens oranı fazladır.
Radyografik görüntü:
Mandibulada premolar, molar bölgede sık görülür. Maksilladaki miksomalar, premolar,
molar bölge ve zygomatik proçesde görülür.
Lezyonun periferi genellikle belirgindir ve kortikal kemik vardır, fakat özellikle
maksillada güçlükle izlenebilir.
Büyük bir kısmı radyoopak ve radyolusent karışık olarak izlenmesine rağmen, kist
gibi de görülebilir. Uni veya multiloküler görülebilir. Lezyonun radyografik görüntüsü
multiloküler olduğunda bal peteği veya tenis raketine benzetilebilir. Ancak bazen ince
loküller, farklı olarak radyolusent bölgeyi bölerlerse sabun köpüğü görüntüsü de olabilir. CT
ve MR görüntüleri lezyonun büyüklüğünü, komşu dokularla ilişkisini, lezyon ve sağlıklı doku
arasındaki sınırı iyi belirlediklerinden cerrahi tedavi planlaması için yararlı olacaktır.
Ayırıcı tanı:
Lezyonların çoğu multiloküler görüldüğünden ayırıcı tanısı ameloblastoma, santral giant
hücreli granülomalarla ve santral hemanjiom ile yapılır. Santral giant hücreli granülomalar
mandibulada anterior bölgede görüldüğünden, ameloblastomalar da daha yaşlı bireylerdeki
dağılımıyla odontojenik miksomadan ayrılır. Ayrıca bal peteği görüntüsü de
ameloblastomaya benzemez.
Santral hemanjiomlar ise lokalizasyon, yaş ve radyografik bulgular açısından
odontojenik miksomaya benzer. Ancak hemanjiomların gömülü diş ile ilgisi yoktur.
197
Hemanjiomda aspirasyonda kan gelir, miksomada çoğu kez hiçbir ürün elde edilmez.
Hemanjiomlarda lezyon üzerinde pulsasyon hissedilir.
Odontojenik fibromalarla aynı radyografik özellikleri gösterir, ayırıcı tanısı zordur.
Benin Sementoblastoma (Sementoblastoma ve gerçek sementoma):
Sementoblastomalar yavaş büyüyen özellikle sementten oluşan mezenşim kaynaklı
oluşumlardır. Diş kökü apeksine birleşmiş ve etrafında büyüyen bülböz yapılardır.
Klinik özellikler:
Kadınlardan daha fazla erkeklerde görülür ve genç yaşta ortaya çıkar. Tümör yavaş gelişen
soliter bir lezyondur, fakat dişler yer değiştirebilir. İlgili dişler vital ve sıklıkla ağrılıdır. Ağrı
hastadan hastaya değişir ve ağrı kesiciler etkilidir.
Radyografik görüntü:
Mandibulada özellikle premolar veya birinci molar bölgesinde görülür. Kortikal kemikle iyi
sınırlı radyoopak ve kortikal sınırın içinde radyolusent bir bant mevcuttur. İnternal yapının
büyük kısmı radyoopak olan karışık radyolusent ve radyoopak lezyonlardır. Amorf ve araba
tekerleği görüntüsündedir. Sement kitlesinin densitesi zarf gibi kökün dış hattını sarar.
Eğer kökün dış hattı belirgin olursa çeşitli miktarlarda eksternal rezorbsiyon görülür.
Eğer tümör yeterince büyük olursa ekspansiyon izlenir.
Ayırıcı tanı:
Periapikal semental displazinin soliter lezyonu ile karışır. Bazı vakalarda ayırıcı tanı zordur.
Genellikle, benin sementoblastoma etrafındaki radyolusent bant daha iyi izlenir ve semental
displaziden daha uniformdur. Birinci molar bölgesindeki sementoblastoma, semental
displaziden daha yuvarlak şekillidir.
Periapikal skleroze osteit, enostoz ve hipersementozdan da ayırt edilmelidir.
Periapikal skleroze osteitis ve enostozda yumuşak doku kapsülü yoktur.
Hipersementoz
periodontal
membran
aralığı
ile
çevrilidir,
benin
sementoblastomadaki yumuşak doku kapsülünden daha incedir. Hipersementozda kök
rezorbsiyonu ve ekspansiyon görülmez.
Santral Odontojenik Fibroma
198
(Basit odontojenik fibroma ve odontojenik fibroma):
Santral odontojenik fibromalar nadir olarak görülür.
Klinik özellikler:
11-39 yaşları arasında, daha fazla kadınlarda görülür. Asemptomatiktir. Etkilenmiş dişlerde
mobilite, ayrıca şişlik olabilir.
Radyografik görüntü:
Mandibula premolar-molar bölgede görülür. İyi sınırlıdır.
Daha küçük lezyonlar uniloküler, daha büyük lezyonlar multilokülerdir. İnternal septa
ince ve düzdür. Bazı lezyonlar tümüyle radyolusenttir, ama organize olmayan
kalsifikasyonlar görülür. Ekspansiyona neden olur. Dişin yer değiştirmesi sık olarak görülür,
kemik rezorbsiyonu da rapor edilmiştir.
Ayırıcı tanı:
Odontojenik fibromada ince ve düz septa var ise yalnızca radyografik kriterlerle odontojenik
miksomadan ayırt etmek güçtür. Eğer granüler septa var ise radyografik görüntüsü giant
cell granülomaya benzer.
NON-ODONTOJENİK TÜMÖRLER
Sinir Orijinli İyi Huylu Tümörler
Nörolemma (Schwannoma):
Santral nörolemma, nöroektodermal orijinli tümördür. Schwann hücrelerinden köken alır.
Nadir görülmesine rağmen kemik içi sinir tümörü en sık görülenidir. Pratikte kötü huylu
tümöre geçiş potansiyeli yoktur.
Klinik özellikler:
Yavaş büyür, herhangi bir yaşta görülür, kadın erkek dağılımı eşittir. Mandibula ve sakrum
en sık rastlanılan bölgelerdir. Genel şikâyet şişliktir. Ağrı sık olmamasına rağmen, inferior
kanaldan orijin alan lezyonlarda parastezi olur.
Radyografik görüntü:
Nörolemma daha fazla mandibulayı etkiler. Yavaş büyür, kenarları iyi sınırlıdır.
199
Uniform radyolusensi vardır. Dış hattı akrep şeklinde olduğunda multiloküler
olmamasına rağmen öyle görülür.
Tümör mandibuler veya mental foramene ulaşırsa, foramenlerin büyümesine neden
olur. İnferior alveoler kanalın genişlemesi yavaştır. Büyüyen tümör, komşu dişlerde kök
rezorbsiyonuna neden olabilir.
Ayırıcı tanı:
Nörolemmalar sıklıkla inferior alveoler kanal içinden kaynaklandığından, hemanjiom veya
arteriovenöz fistül olarak düşünülebilir. Vasküler lezyonlar tüm kanalı genişletmesine
rağmen, nörolemmaların merkezi bellidir.
Ayırıcı tanıda, kötü huylu lezyonların kanaldan aşağı doğru genişlemesi önemlidir.
Kötü huylu lezyonlarda irregüler genişleme ve kanalın kortikal sınırının destrüksiyonu ile de
farklı görüntü oluşturur.
Nörom (Amputasyon nörom, travmatik nörom):
İsmine rağmen, nörom bir oluşum değildir. Periferal sinir bölgesinde fraktür sonrası skar
dokularının anormal proliferasyonu ile iyileşen sinir liflerinin aşırı büyümesidir.
Klinik özellikler:
Santral nöromlar yavaş büyüyen reaktif hiperplazilerdir. Baskıdan kaynaklanan ağrıyı da
içeren çeşitli semptomlara neden olabilir. Göz, yüz ve başta refleks nevraljilere sahip
olabilir.
Radyografik görüntü:
En sık görüldüğü yerler sırasıyla mental foramen, anterior maksilla ve posterior
mandibuladır.
Genellikle iyi sınırlı kortikal kemik görülür. İçi radyolusenttir.
Ayırıcı tanı:
Diğer iyi huylu nöral tümörlerden bu lezyonu ayırt etmek mümkün değildir.
Nörofibroma (Nörinoma):
Nörofibromalar Schwann hücreleri ve sinir liflerinin bir kısmının proliferasyonu ile oluşan iyi
huylu, iyi sınırlı lezyonlardır.
200
Klinik özellikler:
Herhangi bir yaş grubunda ve genç hastalarda görülür. Mandibuler sinirle birleşmiş
nörofibromalarda ağrı ve parestezi olur. Korteks perfore olabilir.
Radyografik görüntü:
Tümör unilokülerdir bazen multiloküler olabilir.
Ayırıcı tanı:
Nöral lezyonların diğer tiplerinden ayırımı mümkün değildir.
Nörofibromatöz (von Recklinghausen’s disease):
Nörofibromatöz deride kahverengi lekeler, multiple periferal sinir tümörleri, deride, sinir
sisteminde, kemiklerde, endokrin organlar ve kan damarlarında displastik değişiklikleri
içeren bir sendromdur.
Klinik özellikler:
Genetik hastalıklardan biridir. Periferal sinir tümörleri iki tiptir, schwannoma ve
nörofibromlar. Bazı belirtiler konjenitaldir.
Radyografik görüntü:
Nörofibramatozun çenelerdeki radyografik değişiklikleri, karakteristik olabilir. Koronoid
çentikte horizontal ve vertikal boyutlarda büyüme, angulusta kalınlaşma, kondil başında
deformite, kondil boynunda uzama ve ramusta incelme laterale eğilme görülür.
Mandibuladaki değişiklikler ikinci dekadda artabilir. Molar dişlerin erupsiyonunda
engellenme, mental ve mandibuler foramenin genişlemesi, mandibuladaki deformasyona
yağ dokusunun birikimi değişiklikler arasındadır.
Mezodermal Tümörler
Osteom:
Osteomlar kafatası ve yüzün membranöz kemiklerinden şekillenir. Yavaş büyüyen
osteomanın nedeni belli değildir, ama tümör, kartilaj ve embriyonel periosttan gelişir.
Osteomların iyi huylu oluşumlar veya hamartomlar olup olmadığı açık değildir. Bir kemik
veya birkaç kemikte tek veya birkaç tane olabilir. Paranazal sinüsler içinde veya dışında da
gelişir. Maksiler sinüsten daha fazla frontal etmoid sinüslerde görülür.
201
Klinik özellikler:
40 yaşından daha yaşlı kişilerde görülür. Kemikte asimetri ve çenede sert şişlik tek
semptomdur. Şişlik, ağrısızdır. Tümörü kaplayan mukozanın rengi normaldir ve serbestçe
oynayabilir.
Radyografik görüntü:
Mandibulada maksilladan daha fazla görülür. Osteomlar sıklıkla mandibulanın posterior
yüzünde, ramusun lingual yüzünde veya molarların aşağısında mandibulanın alt sınırında
bulunur. Kondil ve koronoid bölgede de görülür.
Osteomlar iyi sınırlıdır. Kompak kemik uniform olarak radyoopaktır. Spongioz
kemikte internal trabeküller izlenmektedir. Büyük lezyonlar komşu dokularla yer
değiştirebilir. Disfonksiyon nedeni olabilir.
Ayırıcı tanı:
Genellikle karakteristiktir. Teşhiste problem olmaz. Bununla birlikte kondil başını ilgilendiren
osteomaları osteokondrom, osteofit ve kondiler hiperplazilerden ayırmak zor olabilir.
Koronoid proçesi ilgilendirenler osteokondromla benzer görüntü verir.
Torus veya eksoztoza benzer görüntü verir.
Gardner Sendromu (Familyal multiple polipozis):
Bu sendrom, multiple osteomalar, multiple enostozlar, kutanöz sebasöz kistler, subkutanöz
fibromalar, ince ve kalın barsakta multiple poliplerle karakterize herediter bir durumdur.
Osteomlar ikinci dekadda görülür. Frontal kemik, mandibula, maksilla ve sfenoid kemiklerde
görülür. Sendromun erken teşhisi önemlidir. Çünkü intestinal poliplerin kötü huylu
oluşumlara dönüşme ihtimali çok yüksektir. İntestinal poliplerden önce osteoma ve
enostozlar gelişir. Birçok sürmemiş sürnümerer ve daimi dişler görülür.
Santral Hemanjiom
Birçok vakada gerçek hemartom olmasına rağmen bir oluşuma benzeyen kitle, kan
damarlarının proliferasyonudur. Santral tipi vertebra ve kafatasında görülür. Lezyonların
orijininde gelişimsel veya travma olabilir.
Klinik özellikler:
202
Hemanjiomlar kadınlarda daha fazla görülür. Büyüme yavaştır. Şişlik ağrılı olabilir veya
olmayabilir. Oskültasyonda pulsasyon tespit edilebilir. Mental sinirde gelişmişse deride
anestezi olabilir. Lezyon dişlerin migrasyonu ve kaybına neden olabilir. Etkilenmiş dişlerin
gingivasında kanama meydana gelebilir. Aspirasyonda kan gelir.
Radyografik görüntü:
Hemanjiomlar mandibulada maksilladan iki kat daha fazla görülür. Mandibulada inferior
alveoler kanalda, ramusda ve posterior corpusta görülür. Sınırları düzenlidir, bazı vakalarda
malin tümörlere benzer şekilde düzensiz görülür. Güneş ışınları şeklindedir. Kan damarları
etrafında rezidüel kemik olursa multiloküler görünüm olabilir. Küçük radyolusent loküller, iyi
sınırlı trabeküllerle çevrilmiş büyümüş kemik iliği boşluklarına benzer. Bu balpeteği
görüntüsüne benzer. Bazı lezyonlar tümüyle radyolusenttir. Hemanjiom yumuşak doku ile
birleşirse flebolit oluşumu görülür. Bölgedeki dişlerin kökleri rezorbe olabilir veya yer
değiştirebilir. İlgili kemik genişler ve kaba internal trabeküller görülür. Gelişen diş daha fazla
büyür ve daha erken sürer.
Ayırıcı tanı:
Hemanjiom kemikte güneş ışınları şeklinde görüldüğünde osteojenik sarkomadan ayırt
etmek güç olur.
Arteriovenöz Fistül
(A-V defect, A-V shunt, A-V aneurysm ve A-V malformasyon):
Arteriovenöz (A-V) fistül (nadir görülür) arter ve ven arasındaki direk bağlantıdır. Genellikle
travmadan kaynaklanır. Bazı vakalarda gelişimsel anomalidir. Vücudun herhangi bir yerinde
meydana gelir. Yumuşak dokuda, alveoler proçesde, çenelerde. Baş ve boyun en sık
görülen bölgedir.
Klinik özellikler:
Lezyon kemikte gelişirse, kitle ekstraosseöz yumuşak dokuda görülür. Yumuşak dokudaki
şişliğin rengi mordur. Şişliğin palpasyonu veya oskültasyonu pulsasyonu ortaya çıkarır.
Diğer yandan, ne kemik ne de yumuşak doku genişlemezse klinik olarak pulsasyon açığa
çıkmaz. Aspirasyonda kan gelir. Bu lezyonların hemorojik doğasının tanımlanması, ilgili
dişin çekilmesinin hemen ardından ölüm tehlikesini doğuracak kanama ihtimali nedeniyle
çok büyük önem taşır.
Radyografik görüntü:
Bu lezyonların birçoğunun ramus ve retromolar bölgede gelişimi çok yaygındır ve
mandibuler kanalı da etkiler.
203
Kenarları iyi sınırlıdır. Kemik içindeki genişlemiş damarın eğri yolu multiloküler
görünüm verebilir. Aksi halde, görünüm radyolusenttir. Santral lezyonlar ve komşu yumuşak
dokudaki lezyonlar kemikte aşınmaya neden olabilir ve bu ise kemikte iyi tanımlanmış kist
benzeri lezyonlara neden olabilir. Hemanjiomda açıklandığı gibi inferior alveoler kanalda
değişiklik olabilir.
Ayırıcı tanı:
A-V anevrizması için görünüm nadiren spesifik değildir. Ayırıcı tanıda hemanjioma benzer
multiloküler lezyonlar görülür. Bununla birlikte, inferior alveoler kanalla ilişkisi ayırımda
önemlidir.
Osteoblastoma (Giant osteoid osteoma):
Osteoblastoma, osteoid ve kalsifik dokulu osteoblastın nadir görülen iyi huylu tümörüdür.
Bu tümör, daha çok genç bireylerin spinasında meydana gelir.
Klinik özellikler:
Osteoblastoma ve osteid osteomalar çenelerde nadir görülür. Erkeklerde ortama 17 yaş
grubunda görülür. Klinik olarak hastalarda ağrı ve şişlik rapor edilir, bununla beraber
osteoid osteomalarda salisilatların neden olduğu aşırı ağrı vardır.
Radyografik görüntü:
Osteoblastomalar alveoler ve TME etrafında bulunur. Sınırları yaygındır. Lezyonların sınırı
etrafında yumuşak doku kapsülü vardır.
Erken lezyonlarda tümüyle radyolusensi veya içinde çeşitli derecelerde kalsifik
materyaller görülebilir. İnternal kalsifikasyon güneş ışını şeklinde veya ince granüler kemik
trabekülleri şeklinde görülür. Kemiği genişletebilir. Bu lezyon, maksiller sinüse ve orta
kranial fossaya invaze olabilir.
Ayırıcı tanı:
Osteojenik sarkomanın iyi tanımlanmış olması ayırıcı tanıda önemlidir, çünkü histolojik
görüntüsü birbirine benzer.
Osteoblastomalar, kortikal sınırlara ve etrafındaki yumuşak dokulara normalde zarar
vermez. Osteoid osteomalar genellikle daha küçüktür ve periferde sklerotik kemik
reaksiyonu vardır. Bazen osteoblastomaların görüntüsü semental displaziye benzer. Her
ikisinde de yumuşak doku kapsülü olmasına rağmen osteoblastoma daha agresif özelliğe
sahiptir.
204
Osteoid Osteoma:
Çenelerde oldukça nadir görülen iyi huylu tümörlerdir. Bazıları osteoblastomanın bir çeşidi
olarak düşünürler.
Klinik özellikler:
10-25 yaş grubunda erkeklerde daha sık görülür. Lezyonların çoğu femur ve tibiada nadiren
çenelerde görülür. Antienflamatuar ilaçlarla ortaya çıkan kemikteki aşırı ağrı karakteristiktir.
Ek olarak, kemik üzerindeki yumuşak dokular şiş ve yumuşaktır.
Radyografik görüntü:
Mandibuler korpusta gelişir. Sklerotik kemiğin kenarları düzenlidir.
Genç lezyonların internal görünüşü radyolusenttir. Daha olgun lezyonlarda, santral
radyolusensi anormal kemiği gösteren radyoopak bir odak olabilir.
Sklerotik kemik reaksiyonunu stimüle eder.
Ayırıcı tanı:
Sklerotik lezyon olduğunu gören klinisyen, skleroze osteit, semento ossifiye fibroma, benin
sementoblastoma ve semental displazi olarak düşünebilir.
Santral radyolusensi, enostoz ve osteosklerozisi elimine eder.
ÇENELERİN KÖTÜ HUYLU HASTALIKLARI
KARSİNOMALAR
Kemikten Kaynaklanan Skuamöz Hücreli Karsinoma
(Primer intraosseöz karsinom, santral skuamöz hücreli karsinom, primer odontojenik
karsinom, intra-mandibuler karsinom, odontojenik karsinom ve santral mandibuler
karsinom):
Primer intraosseöz karsinom, oral mukozanın yüzey epiteliyle orijinal ilişkisi olmayan
çeneden köken alan skuamöz hücreli karsinomdur.
Klinik özellikler:
205
Nadir olarak görülür. Büyük boyutlara ulaşıncaya kadar sessiz kalır.
Ağrı, patolojik fraktür ve dudakta parastezi gibi sinir anormallikleri ve lenf adenopati
tümörle birlikte meydana gelir. 4. ve 8. dekatlarda erkeklerde daha sık görülür.
Radyografik görüntü:
Sıklıkla dilin lateralinde gelişir. Ayrıca kemikte, sıklıkla mandibula molar bölgede görülür.
Lezyonların büyük kısmının sınırları düzensizdir. İrregüler şeklin sınırlarında kemik
destrüksiyonu görülür. Sınırların pürüzlülük derecesi lezyonun agresivliğini yansıtır.
Patolojik fraktürler görülür.
Kemik üretimi olmaksızın tümüyle radyolusenttir. Lezyonun merkezinde çok küçük
artık kemik kalabilir. Lezyon küçükse, üzerindeki lingual ve bukkal kemikler superpoze olur
ve trabeküler kemiğin görüntüsünü taklit eder.
Bu lezyonlar, antral ve nazal tabanların destrüksiyonuna, mandibular nörovasküler
kanalın kortikal sınırının kaybına ve lamina dura kaybına neden olur. Kök rezorbsiyonu
nadirdir. Dişlerin, lamina dura kaybı ve kemik rezorbsiyonu nedeniyle yüzen diş konumuna
geldiği görülür.
Ayırıcı tanı:
Lezyonlar agresiv olmazsa, düzgün bir sınır ve radyolusent görüntü ile periapikal kist ve
granülomalara benzer. Lezyonların merkezi, dişin apeksinde değil ise odontojenik kist ve
tümörlerden ayrımı güç olur.
Sınırı, geniş kemik destrüksiyonu ile infiltrasyonu gösteriyor ise multiple myeleoma,
fibrosarkoma ve dental kistlerden kaynaklanan karsinomadan ayırt edilmelidir. Oral
kavitenin muayenesi özellikle yüzey epiteli yüzeysel skuamöz hücreli karsinomadan bu
durumları ayırt etmeye yardımcı olur.
Bir Kistten Kaynaklanan Skuamöz Hücreli Karsinoma
(Epidermoid hücreli karsinoma, carsinoma ex odontogenic cyst):
Enflame periapikal, rezidüel, dentigeröz ve odontojenik keratokistten köken alır.
Klinik özellikler:
Ağrı vardır. Şişlik olabilir. Fistül formasyonu ve rejonal lenfadenopati, patolojik fraktür
meydana gelebilir.
206
Radyografik görüntü:
Odontojenik kistlerin bulunduğu her yerde görülebilir, isminden de anlaşıldığı gibi, dişi
destekleyen bölgelerdedir. Kist duvarında küçük bir lezyon ise düzenli ve kortikal sınırı
vardır. Bu durumda normal kistten ayırımı zordur. Malin dokular kist sınırı ile yer
değiştirdiğinde düzgün sınır kaybolur. İlerlemiş lezyonda düzensiz ve kortikal kemik kaybı
görülür.
Bu lezyonda kemik üretimi durur ve tamamıyla radyolusent görülür.
Dental kistten kaynaklanan karsinom, burun tabanı veya çenenin inferior sınırı gibi
komşu kortikal sınırlar veya komşu dişlerin lamina durasında incelme ve kaybına yol
açabilir. Alveoler proçesin tümüyle destrüksiyonuna da neden olur.
Ayırıcı tanı:
Dental kist enfekte olursa, normal kortikal sınır kaybolur ve daha önceden kist kaynaklı
malin lezyona benzer görüntü verir. Bununla birlikte enflame kistlerde, kist lümeninde
mevcut enflame ürünlerden reaktif periferal sklerozis ortaya çıkar. Bu normalde malin
transformasyona uğrayan kistte görülmez. Malesef bu ikisini radyolojik olarak ayırt etmek
güç olabilir. Ayrıca histolojik muayene gerekir. Tek lezyon olarak görülen multiple
myelomadan ayırt etmek de güçtür.
Santral Mukoepidermoid Karsinoma
Mukoepidermoid karsinoma, kemikten kaynaklanan epitelyal tümördür. Santral
mukoepidermoid tümörün teşhisi için kriter, sağlam kortikal kemik varlığı ve radyografta
kemik destrüksiyonudur.
Klinik özellikler:
Çenelerin diğer malin tümörlerine benzemeyen santral mukoepidermoid tümör, benin tümör
ve kiste benzer. Şişlik aylar ve yıllarca mevcut olabilir ve fasyal asimetriye neden olabilir.
Hasta dişlerini hareket ediyormuş veya protezi uzun süre sabit kalmıyormuş gibi
hissedebilir. Parestezi, rejonel lenfadenopati görülür.
Radyografik görüntü:
Mandibuler molar bölgede, odontojenik tümörler gibi mandibuler kanal üzerinde meydana
gelir.
Mukoepidermoid karsinom uniloküler veya multiloküler olabilir. Sınırı, odontojenik
tümörler gibi düzenli ve kortikal kemik izlenir. Nadiren kenarlarında kortikal kemik yoktur ve
daha malin görüntü vardır. İnternal yapısı ameloblastoma gibi iyi huylu odontojenik tümöre
207
benzer özelliktedir. Lezyonlar multiloküler olarak veya ince ve kalın kortikal septa ile
bölünmüş kompartmanları tanımlamak için ya sabun köpüğü ya da bal peteği görüntüsü
olarak tarif edilir.
Komşu normal kemik duvarlarını genişletir. Mandibuler kanala baskı olabilir veya
lateral ve mediale doğru itebilir. Bu özellikler malin tümörlerden çok iyi huylu tümörlere
benzer. Komşu lamina dura kaybolmasına rağmen, dişler bu hastalık ile büyük oranda
etkilenmemiştir.
Ayırıcı tanı:
Ameloblastoma ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Fakat ikisini ayırmak mümkün değildir.
Odontojenik miksoma ve santral giant hücreli granüloma ile karışabilir.
Kötü Huylu Ameloblastoma ve Ameloblastik Karsinom
Klinik özellikler:
Klinik olarak iyi huylu ameloblastomaya benzer. Metastatik yayılım, servikal lenf nodüllerine,
akciğer veya diğer organlara, iskelete özellikle spinaya olabilir. Lokal yayılım komşu
kemikler, konnektif doku ve tükürük bezlerine olur. 1. ve 6.dekatlarda, kadınlardan daha çok
erkeklerde görülür.
Radyografik görüntü:
Bu lezyonlar ameloblastoma gibi çoğunlukla mandibuler premolar ve molar bölgede görülür.
Ameloblastomaya benzer. Kötü huylu ameloblastoma, kötü huylu oluşumlardaki
belirtilerin bazılarını gösterebilir. Kortikal sınırın kaybı ve komşu yumuşak dokulara invaze
olması gibi.
Bu lezyonlar, uniloküler veya ameloblastomadaki gibi bal peteği veya sabun köpüğü
görüntüsü veren multiloküler yapı olarak izlenir.
Dişler tümörle birlikte hareket edebilir ve iyi huylu tümördeki gibi kök rezorbsiyonu
görülür.
Ayırıcı tanı:
Ameloblastoma, odontojenik keratokist, odontojenik miksoma ve santral mukoepidermoid
tümörü radyografik olarak kötü huylu ameloblastomadan ayırt etmek güçtür.
208
Histolojik değerlendirme ayırıcı tanıda önemlidir.
SARKOMALAR
Osteosarkoma (Osteojenik Sarkoma):
Kemiği oluşturan osteoblast kaynaklı kötü huylu tümörlerdir. Daha çok mandibulada
gözlenir.
Klinik özellikler:
Hızlı büyüyen, ağrısız kitlelerdir. Oral mukozada ülserasyon, dişlerde mobilite, yer
değişikliği, diş kayıpları görülür. En sık rapor edilen belirti ve bulgu teşhisten 6 ay önce
başlayan şişliktir ve çok çabuk ilerler. Parestezi, rejonal lenfadenopati ve çenelerde asimetri
meydana gelir.
Radyografik görüntü:
Korteksi genişletme eğilimi olmaksızın, düzensiz sınırları olan kemik harabiyeti görülür.
Lezyon periosta direk olarak invaze olursa güneş ışınları veya fırçamsı trabeküller
görülebilir.
Osteosarkom, tümüyle radyolusent, karışık veya oldukça radyoopak olabilir. Normal
trabeküler yapı kaybolmuştur.
Ayırıcı tanı:
İnternal yapı olmadığında fibrosarkom veya metastik karsinomaya benzer.
Osseoz yapı görülürse kondrosarkom görülebilir. Ayrıntılı fiziksel muayene ve
laboratuar testleri lezyonun primer veya metastatik tümör olup olmadığını tespit etmede
yardımcı olur.
Kondrosarkoma:
Bağ dokusundan şekillenen kartilajdan kaynaklanan kötü huylu tümördür.
Mandibulada meydana gelirse boyuna, mediastinuma, maksillada meydana gelirse
beyin kaidesine kadar yayılabilir.
209
Klinik özellikler:
Uzun süreli lezyonlarda sert ve sıkı kitle mevcuttur. Bu lezyonların büyümesi ağrı, baş
ağrısı ve deformiteye neden olur.
Tümör, sekonder enfeksiyon olmadıkça normal deri ile örtülüdür.
Radyografik görüntü:
Yavaş büyüyen, iyi huylu tümörlere benzeyen görüntüsü vardır. İyi sınırlıdır, bazen komşu
kemik dokuya karışır, güneş ışınları ve fırçamsı görüntü olabilir. Merkezinde kalsifikasyon
görüntüsüyle radyoopak ve radyolusenttir. Diffüz kalsifikasyonlar, granüler veya buzlu cam
gibi görülür.
Ayırıcı tanı:
Radyografik olarak osteosarkomadan ayrılması güçtür.
Kondrosarkomada tipik
kalsifikasyonlar osteosarkomada olmayabilir. Diğer radyolojik özellikler birbirine benzer.
Fibroz displazinin iç yapısı kondrosarkoma benzer. Fizbröz displazinin sınırı daha
düzenlidir. Komşu dişlerle ilişkiside ayırımda önemli (lamina dura ve periodontal aralığın
genişliği).
Fibrosarkom:
Fibrosarkom, kollagen ve elastin salgılayan malin fibroblastların bir oluşumudur. Etyolojisi
bilinmez. Radyasyon tedavisinden sonra görülebilir.
Klinik özellikler:
Kadın ve erkeklerde eşit ve 4.dekadda görülür. Yavaş veya hızlı gelişen lezyonlarda
semptomlar benzer. Kemik içindeki kitle ağrı ile birleşmiştir. Yumuşak dokuya invaze olur.
Patolojik fraktür olabilir. Üzerindeki mukoza ileri dönemlerde eritematözdür ve ülsere
olabilir. Trismus görülebilir.
Radyografik görüntü:
Sıklıkla mandibulada görülür.
Fibrosarkomanın sınırları pürtüklüdür.
Skuamöz hücreli karsinom gibi invaze olur. Tümüyle radyolusenttir. Komşu
dokularda destrüksiyon izlenir. Kök rezorbsiyon nadirdir. Dişler yüzen diş konumundadır.
Ayırıcı tanı:
210
Soliter ve pürtüklü radyolusensiyi diğer santral kötü huylu tümörlerden ayırt etmek güçtür.
Lezyon çenenin genişlemesine neden olmamışsa, metastatik karsinom, multiple
myeloma ve primer veya sekonder intraosseöz karsinomadan ayrılmalıdır.
Enfekte olmuş dental kistlerde de, komşu kemikte görülen periferal sklerozis ayırt
edicidir.
Fibrosarkomadan ülseratif yüzey özellikleri ile ayrılır.
HEMATOPOETİK SİSTEMİN KÖTÜ HUYLU TÜMÖRLERİ
Multiple Myeloma (Myeloma, plasma cell myeloma, plasmacytoma):
Multiple myelom, plazma hücrelerinin kötü huylu oluşumudur.
Klinik özellikler:
Ölümcül, sistemik bir kötü huylu oluşumdur. Hastada yorgunluk, kilo kaybı, ateş, kemik
ağrısı ve anemi vardır.
Sekonder belirtiler, amiloidoz ve hiperkalsemidir.
Oral olarak, hastalar dental ağrı, şişlik, hemoroji ve paresteziden şikayet edebilir
veya hiç şikayetleri olmaz.
Radyografik görüntü:
Mandibulada daha sık görülür. Multiple myelom lezyonlarının sınırı belirgin, fakat kortikal
kemik yoktur. Kemik reaksiyonu ile ilgili herhangi bir bulgu yoktur. “Zımba deliği” olarak
tanımlanmıştır. Bununla birlikte pürtüklü ve hatta infiltratif olduğu görülür. Tedavi edilmemiş,
destrüksiyonun agresiv bölgesi multiloküler görülebilir.
Ayırıcı tanı:
Metastatik karsinomanın radyolusent formu ile karışabilir. Anamnez yardımcıdır.
Osteomyelit eğer şiddetli ise benzer görüntü verir, bununla birlikte görünür neden
mevcuttur.
Basit kemik kisti mandibulada bilateraldir.
211
Çenelerin genel radyolusent görünümü hiperparatroidizmle karışır. Anormal kan
kimyası ayırıcıdır.
Non-Hodgkin Lenfoma (Malin lenfoma, Lenfosarkom):
Non-Hodgkin lenfoma lenfatik sistemdeki hücrelerin kötü huylu tümörüdür.
Genellikle lenf nodlarında görülür; bununla birlikte kemik, deri, gastrointestinal
mukoza, tonsiller ve Waldeyer’ in lenf halkasında görülebilir.
Değişen tip ve şiddetteki heterojen tümörler ailesel olduğunu tarif eder. Bu hastalığın
sınıflandırılması güçtür. Histolojik görüntülerine göre, düşük, orta ve yüksek derece tümör
olarak sınıflanır.
Klinik özellikler:
Her yaş grubunda görülür, fakat ilk on yılda nadirdir. Maksiller sinüs, damak, tonsiller bölge
ve kemikte primer ve sekonder yayılım bölgeleri olabilir. Hastalarda yorgunluk, gece
terlemeleri, kaşıntı ve kilo kaybı vardır. Palpe edilebilen ağrısız şişlik, lenfadenopati
çenelerin izole lezyonları ile birleşir. Lezyon bazen ağrı ve ülserasyona neden olur.
Lenfomada mevcut dişler, destek kemik kaybı olduğunda mobildir.
Radyografik görüntü:
Çoğu baş ve boyun bölgesindeki lenf nodüllerinde meydana gelir. Ekstra nodül olarak
maksiller sinüs, posterior mandibula ve maksiller bölge etkilenir.
Öncelikle ilgili kemikte meydana gelir, eğer tedavi edilmezse alttaki korteksin
destrüksiyonuna neden olur. Yuvarlak multiloküler, dış korteks sınırını bozan lezyonlar
görülür. Sınırları düzensiz ve invazivdir.
İnternal yapı tümüyle radyolusenttir, nadiren reaktif kemik oluşur.
Maksiller sinüste antral duvarlar etkilenir. Radyografik olarak maksiller sinüs içinde
veya dışında yumuşak doku kitlesi izlenir.
Periodontal aralıkta büyümeye meyillidir.
Ayırıcı tanı:
Mutiple myeloma ve metastatik karsinoma çenelerde görülen non-Hodgkin lenfoma ile
kolaylıkla karışabilir. Radyografik olarak osteolitik osteosarkom ve santral skuamöz hücreli
karsinomalardan bu lezyonlar ayrılamaz.
212
Apikal rarefying osteitisten de ayırmak güçtür, bununla birlikte, radyografinin dikkatle
incelenmesi sonucunda infiltratif sınır ve komşu kemikte harabiyet izlenir.
Lösemi (Acute myelogenous leukemia, acute lymphoblastic leukemia, chronic
myelogenous leukemia ve chronic lymphocytic leukemia):
Lösemi, hemopoetik stem hücrelerinin malin tümörüdür. Malin hücreler normal kemik iliği
hücreleri ile yer değiştirir ve periferal kana yayılır.
Klinik özellikler:
Kronik lösemili hastaların herhangi belirti ve şikayetleri yoktur. Akut lösemili hastalar zayıflık
ve kemik ağrısı ile kendilerini hasta hissederler. Solgunluk, spontan hemoroji,
hepotomegali, splenomegali, lenfdenopati ve ateş mevcuttur. Oral semptomlar genellikle
yoktur, eğer olursa diş kaybı, peteşi, ülserasyon, sertliğini kaybetmiş ve büyümüş gingiva
görülür.
Radyografik görüntü:
Kronik lösemide oldukça nadirdir.
Lösemi sistemik olarak düşünülmelidir ve böylece bilateral olarak düzensiz benekli
bölgelerle karakterize yapıya sahiptir. Bu lezyonlar içinde nadiren granüler kemik görülür.
Rarefying (yoğunluk azalması) osteitis görüntüsü veren lösemi sıklıkla dişlerin periapikali
etrafında lokalizedir.
Ayırıcı tanı:
Löseminin oral bulguları zamanla teşhis konacak kadar belirginleşir.
Lenfoma ve nöroblastoma benzer görüntüleri verebilir. Kemik densitesini azaltan
metobolik hastalıklarla karışabilir, fakat kan tetkikleri ile bertaraf edilir.
Klinik radyolojik olarak apikal lezyonlu dişin dikkatli yapılan muayenesinde rarefying
osteitis nedeni açıkça görülmez.
213
ÇENELERDE KEMİĞİ İLGİLENDİREN HASTALIKLAR
KEMİK DİSPLAZİLERİ
Fibröz Displazi:
Spongioz bölgedeki, kemiğe dönüşen mezenşimden köken alan ve fibröz doku
proliferasyonuyla gelişen lezyonlardır.
Fibröz displaziler soliter, multiple veya McCune-Albright Sendromu ile birleşmiş
olabilir. (fibröz displazi lezyonu, birçok kemikte kutanöz pigmentasyon ve endokrin bezlerin
bir veya ikisinin hiperfonksiyonu).
Klinik özellikler:
Fibröz diplazinin soliter formu tüm vakaların % 70’ idir ve en fazla çeneleri ilgilendirir. En sık
rastlanan bölgeler sırasıyla kaburga, femur, tibia, maksilla ve mandibuladır. Multiple formu
genellikle 10 yaş altındaki çocuklarda görülür. İskeletsel büyüme durduğunda lezyonlar
statik hale gelir, fakat proliferasyon devam edebilir. Lezyon hamilelikte oral kontraseptif
kullanımı ile aktif hale gelir. Hastalığın semptomları orta derecede veya yoktur. Soliter
lezyonlar tesadüfen radyografta görülür. Hastalar alveoler proçeste büyüyen deformite veya
unilateral olarak yüzde şişlik şikayetiyle gelebilir.
Radyografik görüntü:
Maksillada posterior bölgede daha fazla görülür. Sıklıkla unilateraldir. Sınırları düzensizdir.
Fibröz displazinin densitesi ve trabeküler yapısı değişir. Lezyonun içi çoğunlukla normal
kemikle karşılaştırıldığında daha radyolusent, daha radyoopak veya karışık olabilir. Erken
lezyonlar, olgun lezyonlardan daha radyolusenttir.
Anormal trabeküller, normal trabeküllerden daha çeşitli, irregüler şekilli, daha kısa ve
daha incedir. Buzlu cam, portakal kabuğu, atılmış pamuk veya amorf dens yapıya
benzetilebilir.
Fibröz displazi küçükse etrafındaki dokulara etkisi olmaz. Büyüdüğünde maksiller
sinüse antruma genişleyebilir. Antrumun tabanında kortikal sınırda anormal kemik yapısını
değiştirir. Dişin etrafındaki kemiği dentisyonu etkilemeksizin değiştirir, lamina dura kaybına
neden olur. Fibröz displazi kemik densitesini artırırsa, periodontal aralık daralır.
Fibröz diaplazi dişlere yer değiştirtebilir.
Ayırıcı tanı:
214
Hiperparatiroidizm gibi metabolik kemik hastalıklarına benzer. Bu lezyonlar bir çok kemiği
etkiler ve bilateraldir, fakat fibröz displazide ekspansiyon gelişir. Paget hastalığı benzer
görüntü verir, ekspansiyon olur fakat daha yaşlı grupta oluşur ve mandibulada gelişmişse
tüm mandibulayı etkiler.
Semento Osseöz Displaziler
Periapikal Semental Displazi:
(Sementoma, fibrosementoma, sklerozing sementoma, periapikal
osseofibrozis, periapikal fibröz displazi, periapikal fibroosteoma)
Periapial semental displazi (PSD) anormal kemik, sement benzeri materyal ve fibröz dokulu
normal spongioz kemik kompenetlerinin yer değiştirmesiyle sonuçlanan normal kemikteki
lokalize değişikliktir.
Klinik özellikler:
PSD orta yaşta ortalama 39 yaşında meydana gelen kemik displazisidir. Kadınlarda daha
sık görülür. İlgili dişler vitaldir. Hastanın ağrı ve hassasiyet hikayesi yoktur. Başka amaçlarla
çekilen periapikal veya panoramik radyograflarda tesadüfen görülür. Oldukça büyük
boyutlara ulaşarak çenelerde ekspansiyona neden olabilir, yavaş büyür.
Radyografik görüntü:
PSD’ nin merkezi dişin apeksidir. Daha çok mandibuler anterior dişler bölgesinde görülür.
Birçok vakada lezyon multiple ve bilateraldir fakat bazen soliter lezyon gelişebilir. İlgili dişler
çekilse bile lezyon gelişmeye devam eder ve periapikal yerleşim olduğu belli olmaz. Bu
durumda semental displazi terimi daha uygun olur.
Lezyonun sınırları düzgündür. Değişen genişlikte radyolusent sınır vardır. Bunun
etrafında da komşu kemiğin reaksiyonu olan sklerotik kemik ile çevrilidir.
Lezyonun olgunluğuna bağlı olarak iç yapısının görüntüsü değişir. Erken safhada,
normal kemik rezorbe olmuş ve periodontal ligamentle devam eden fibröz doku ile yer
değiştirmiştir (lamina dura kaybına neden olur). Radyografik olarak ilgili dişin apeksinde bir
radyolusensi olarak görülür.
Karışık dönemde, radyolusent yapıda radyoopak dokular izlenir. Bu materyal
amorfdur, sement ve anormal kemik karışımı kitle yuvarlak, oval veya düzensizdir. Bazen
fibröz displazideki kemik trabeküllerini andırır.
215
Olgun dönemde, açıkça bir yapı olmaksızın tümüyle radyoopaktır. Kenarında ince
radyolusent marjin izlenir. Arasıra bu radyolusent marjin görülmez, ayırıcı tanıda güçlük
yaratır.
İlgili dişlerin lamina durası kaybolur (bazen kök kaybı olmasına rağmen), dişler
etkilenmez.
Büyük lezyonlar çene ekspansiyonuna neden olabilir.
Maksilla antrum tabanını kaldırabilir.
Ayırıcı tanı:
Erken (radyolusent) PSD lezyonlarında, en önemli ayırıcı tanı rarefying osteitis iledir.
Yalnızca radyografik bulgularla ayırıcı tanı yapılamaz. Kesin tanı ilgili dişlerin vitalite testi
gibi klinik bilgiye dayanılarak yapılır.
Karışık dönem benin sementoblastoma ile yapılır. Bu tümör soliterdir ve genellikle
kökün yüzeyine birleşmiştir. Klinik semptomların varlığı veya yokluğu ayırıcı tanıda
yardımcıdır.
Bir diğer düşünülmesi gereken lezyon odontomadır. Odontomalar dişin okluzalindedir
ve erupsiyonunu engeller, fakat bazen periapikal pozisyonda olabilir. Diş benzeri
lezyonların varlığı ve minenin (daha radyoopak) varlığı tanıda yardımcıdır. Olgun PSD
lezyonları dens kemik adasına benzer. Radyolusent sınır, çok ince bile olsa PSD tanısı
konur.
Florid Osseoz Displazi (Florid semento-osseoz displazi, gigantiform sementoma,
familyal multiple sementoma):
Florid osseoz displazi (FOD) PSD’ nin daha geniş formudur. Normal spongioz kemik fibröz
konnektif dokunun tabanında dens, aselüler semento-osseoz doku ile yer değiştirir. Bazı
vakalarda familyal eğilim görülür.
FOD’ de semptom yoktur ve radyografik muayenede görülür. Kemik içinde basit
kemik kisti geliştiğinde, hasta kemiği ilgilendiren hafif ağrıdan şikayet edebilir.
Geniş lezyonlar kemikte sişlikle birlikte görülebilir.
Eğer lezyon sekonder olarak enfekte olursa mukozal ülserasyon, supurasyonla
birlikte fistül ağzı ve ağrıyı da içeren osteomyelit özelliklerini gösterir. İlgili dişler vitaldir.
216
Radyografik görüntü:
FOD bilateral ve iki çenede birlikte görülür. Merkezi alveoler proçeste dişin apikalindedir.
Mandibulada, lezyonlar inferior alveoler kanalın üzerinde meydana gelir.
Sınırı düzenli, sklerotik kemik vardır. Periapikal semental displaziye çok benzer.
Yumuşak doku kapsülü, olgun lezyonlarda görülmez.
Lezyonun içinde değişik derecelerde radyoopak, radyolusent ve karışık görüntü
mevcuttur. Basit kemik kisti gelişimi de görülür.
Büyük FOD lezyonları inferior alveoler kanala inferior yönde yer değiştirtir. FOD
superior yönde antrum tabanı ile yer değiştirir. İlgili dişlerin köklerinde hipersementoz
düşünülebilir. Bu dişlerin çekimleri de zordur.
Ayırıcı tanı:
Paget hastalığı, hipersemontozla birleşmiş atılmış pamuk şeklindeki radyoopak lezyonlarla
karışır. Bununla birlikte paget hastalığı tüm mandibuler kemiği etkiler, fakat FOD’nin
merkezi inferior alveoler kanal üzerindedir. Ayrıca paget hastalığı vücudun diğer kemiklerini
de içine alır.
Kronik skleroze osteomyelitle de karışır. Sement bölgeleri, osteomyelitte görülen
sekestıra benzer görüntü verir.
CT ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Kemiklerin Diğer Lezyonları
Semento-Ossifying Fibroma (Ossefying fibroma ve sementifying fibroma):
Semento-ossifying fibroma (SOF) iyi huylu kemik oluşumları gibi sınıflandırılmıştır. Bununla
birlikte fibroosseoz lezyon olarak düşünüldüğünden bu bölümde incelenir. Bu kemik tümörü,
değişen miktarlarda anormal kemik veya sement benzeri dokuyu içeren sellüler ve fibröz
dokudan oluşur.
Klinik özellikler:
Herhangi bir yaş grubunda, kadınlarda daha fazla görülür. Asemptomatiktir. Dişlerin yer
değiştirmesi erken klinik özellik olabilir. Juvenil ossifying fibromada, çeneyi ilgilendiren
deformite ile sonuçlanan hızlı büyüme görülür.
217
Radyografik görüntü:
SOF sıklıkla mandibulada, premolar ve molar dişlerin altında, inferior alveoler kanalın
üzerinde görülür.
Maksillada fossa kanina ve zigomatik ark bölgesinde meydana gelir.
Sınırları sıklıkla düzenlidir. Fibröz kapsülü gösteren ince, radyolusent çizgi kemikten
lezyonu ayırır.
SOF’ nin internal yapısı, kalsifiye materyalin yapım şekli ve miktarına bağlı karışık
radyoopak ve radyolusent olarak görülür. Bazı vakalarda radyolusenttir. Atılmış pamuk veya
solid amorf radyooapasiteleri (sementikel) içerir.
Dişlerde veya inferior alveoler kanalda yer değiştirmeye ve kemiğin kortikal
tabakasının ekspansiyonuna neden olur.
SOF lezyonları büyür ve maksiller sinüsü doldurur, Sinüs ve lezyon arasında bir
kemik bölüm vardır. İlgili dişin lamina durası genellikle kaybolur ve dişlerde rezorbsiyon
görülür.
Ayırıcı tanı:
Fibröz displaziden ayırım güçtür. SOF lezyonları daha düzenlidir ve bu lezyonlarda
yumuşak doku kapsülü ve korteks mevcuttur: Halbuki fibröz diplazinin etrafı kemikle
çevrilidir. Fibröz displazinin iç yapısı daha homojendir ve daha az değişiklik gösterir. Fibröz
diplazide nadiren dişler rezorbe olur. SOF’ de ekspansiyon tek merkezdendir. Fibröz
diplazide ise genişleyen kemik normal morfolojisine benzer.
Lezyonlar maksiller antruma doğru gelişirse juvenil ossifying fibromadan fibröz
displaziyi ayırmak daha da güç olur. Fibröz displazi, maksillanın lateral duvarında gelişir,
halbuki SOF’ de maksiller antrumda daha konveks şekilde izlenir. Aynı zamanda fibröz
displazi dişlere yer değiştirtmeksizin dişlerin etrafındaki kemik değişikliğidir.
Ayırıcı tanı PSD ile de yapılmalıdır. Semental diplazi multifokaldir. Halbuki SOF
değildir. Basit kemik kisti semental displazinin özelliğidir. SOF’ de dişler yer değiştirir. Geniş
sklerotik sınır, yavaş büyüyen semental displazinin özelliğidir.
Santral Giant Hücreli Granüloma:
(Giant cell reperative granüloma, giant hücre lezyonu, giant hücre tümörü)
Santral giant hücreli granülomanın (SGHG), stimulusu henüz bilinmeyen, neoplastik lezyon
olmayan reaktif bir lezyon olduğu düşünülür. Bununla birlikte, lezyonlar radyografik olarak
iyi huylu tümörlere benzer, ara sıra maksiller lezyonlar malin karakter gösterir.
218
Klinik özellikler:
Daha çok 20 yaş altındaki kişilerde görülür. En sık görülen belirti, ağrısız şişliktir. İlgili
bölgenin palpasyonunda hasta ağrıdan şikayet etmese bile hassasiyet olur. Üzerindeki
mukoza mor renklidir. Bazı lezyonlarda semptom yoktur ve rutin muayenede teşhis edilir.
Lezyon genellikle yavaş büyür.
Radyografik görüntü:
Mandibulada maksilladan iki kat daha fazla görülür. Lezyonun merkezi, büyük lezyonlarda
birinci moların posterioruna kadar uzanmasına rağmen genellikle birinci moların
anteriorudur.
Birçok maksiller lezyon ise kanininin önünden başlar.
Lezyonlar mandibulanın orta hattına doğru uzanabilir.
Yavaş geliştiği için mandibulada düzenli bir sınır vardır, fakat etrafında kortikal kemik
yoktur. Maksillada ise düzensiz ve kötü huylu tümörlerin görünümüne sahiptir.
Özellikle küçük lezyonlarda internal yapı yok. Diğer lezyonlarda kuvvetli ışık altında
incelendiğinde granüler kalsifikasyon izlenir. Bu granüler kemik düzensiz, belli belirsiz septa
şeklindedir.
Bazı vakalarda septa daha iyi görülür, lezyonu kompartmanlara bölerek multiloküler
görünüm verir.
Dişler yer değiştirir ve rezorbe olur. Lezyonun içindeki dişlerin lamina durası
kaybolur. İnferior alveoler kanala inferior yönde yer değiştirtir. Ekspansiyon görülür. Bazı
vakalarda ekspansiyon yerine kemikte destrüksiyona neden olur. Bu daha çok malin
görüntüyü andıran maksiller lezyonlarda görülür.
Ayırıcı tanı:
Septa görülürse ameloblastoma, odontojenik miksoma ve anevrizmal kemik kistini andırır.
Ameloblastomalar daha yaşlı grupta posterior mandibulada oluşur ve kaba, düzenli
trabeküller vardır. Halbuki giant hücreli granülomalarda belli belirsiz, düzensiz trabekül
sözkonusudur.
Odontojenik miksomalar daha yaşlı grupta meydana gelir, daha keskin ve düz
septaya sahiptir. Giant hücreli granülomalar gibi ekspansiyona meyil yoktur. Anevrizmal
kemik kisti ile benzer radyografik görüntüye sahiptir. Bununla birlikte anevrizmal kemik
219
kistleri bu lezyonlarla karşılaştırıldığında nadir olarak görülür, çenelerin posterior
bölgelerinde oluşur ve derin bir ekpansiyona neden olur.
Küçük boyuttaki giant hücreli granülomalar kistlere ve özellikle basit kemik kistine
benzer. Komşu dişlerin rezorbsiyonu ve yer değiştirmesi kortikal kemiğin ekspansiyonu
giant hücreli granülomanın karakteristik özelliklerindendir.
Anevrizmal Kemik Kisti:
Anevrizmal kemik kisti, kist veya gerçek neoplazmadan çok reaktif bir lezyon olarak
düşünülür. Bazıları, kemikte vasküler dokuların abartılmış, lokalize, proliferatif cevabı
olduğuna inanırlar. Bu lezyon, santral giant hücreli granüloma ile ilişkili olabilir. Çünkü
radyografik ve histolojik görünüm (giant hücrelerinin mevcudiyeti) benzerdir. Anevrizmal
kemik kisti, genellikle fibröz displazi, santral hemanjiom, giant hücreli granülom ve
osteosarkom gibi diğer primer lezyonlarla birlikte gelişir. Etyolojisi tam olarak açıklanamaz.
Klinik özellikler:
30 yaş altındaki kişilerde kadınlarda daha sık görülür. Çenedeki anevrizmal kemik kisti
oldukça hızlı gelişen şişlik olarak ortaya çıkar. Ağrı şikayet nedenidir ve ilgili bölgeye
palpasyon yapıldığında hassasiyet olabilir.
Radyografik görüntü:
Mandibuler molar ve ramus bölgesinde daha fazla görülür. Sınırları belirgindir. Küçük
başlangıç lezyonlarında internal yapı görülmez. İnternal yapı multiloküler görünüm
kazandırır. Septa, giant hücreli granülomalarda görülen belli belirsiz, düzensiz septa
görünümündedir. Bir başka benzer görüntü septaların genişlemiş dış sınıra, dik açılarda
konumlanmasıdır. CT’ de daha radyolusent bölgeler görülür, bazen kaba sirküler şekil
görülür. Bu olası geniş vasküler yüzeyleri gösterir.
Lezyon büyüdüğünde dış kortikal tabakada aşırı ekspansiyon görülür. Bu özelliği
diğer birçok lezyondan daha dramatiktir. Dişler yer değiştirebilir veya rezorbe olabilir.
Ayırıcı tanı:
Anevrizmal kemik kistinin multiloküler görüntüsü giant hücreli granülomaya benzer.
Anevrizmal kemik kistinde daha fazla ekspansiyon olur ve mandibulanın daha çok posterior
bölgesinde görülür. Halbuki, giant hücreli granülomalar birinci moların anteriorundadır.
Ameloblastomalar düşünülebilir, fakat daha yaşlı grupta görülmesi ile ayrılır.
Şerubizm ile karıştırılabilir. Fakat şerubizm multifokal ve bilateral bir hastalıktır.
220
Teşhiste biopsi önerilir. Hemorojik sıvı aspire edilir. Lezyonun büyüklüğünü teşhis
etmek için CT önerilir.
Şerybizm (Cherubism, familial fibröz displazi):
Çocuğa şerubik yüz görünümü veren çenelerin bilateral büyümesine neden olan kalıtsal
gelişim anomalisidir. Unilateral lezyonlar nadir olarak bildirilmiştir. Lezyonlar yaşla geriler.
Klinik özellikler:
2-6 yaş arasında çocuklarda gelişir. Yüzün alt bölümünde ağrısız, sıkı ve bilateral büyüme
tipik belirtidir. Submandibular lenf düğümlerinde büyüme görülür. Fakat sistemik
anormallikler yoktur. Çocukların yüzü oldukça tombuldur. Yukarı doğru dik bakan gözlerde
tipik ekstra-oral bulgusudur.
Radyografik görüntü:
Bu lezyon bilateraldir ve sıklıkla her iki çeneyi etkiler. Merkezi, çenelerin posterior yüzü,
ramus ve tuber maksilladır. Lezyon anterior yönde büyür ve ileri vakalarda orta hatta doğru
uzanır.
Sınırı genellikle düzenlidir ve bazı vakalarda kortikal sınır vardır.
İnternal yapı santral giant hücreli granülomaya benzer. İnce, granüler kemik ve belli
belirsiz trabeküller görülür.
Maksilla ve mandibulanın
genişlemesiyle sonuçlanır.
kortikal
sınırlarının ekspansiyonu
çenelerin
aşırı
Maksiller lezyonlar maksiller sinüse doğru büyür. Dişler anterior yönde yer değiştirir.
Ayırıcı tanı:
Giant hücreli granülomaya benzemesine rağmen, şerubizm bilateraldir ve ayırıcı tanıda
ramusun merkezinde olması yardımcı olur.
Bazal hücreli sendromdaki multiple odontojenik keratokiste benzer. Şerubizmde bilateral
simetri; dişlerin anteriora yer değiştirmesi, multiloküler görünüm ayırıcı tanıya yardımcıdır.
Paget Hastalığı (Osteitis deformans):
Paget hastalığı bir veya birkaç kemikte osseoz dokunun anormal rezorbsiyon ve apozisyon
durumudur. Hastalık kendiliğinden birkaç kemiği ilgilendirir. Fakat generalize iskeletsel bir
221
hastalık değildir. Yoğun bir osteoklastik aktivite ile başlar. İrregüler şekilli rezorbsiyon
kaviteleri görülür. Bir süre sonra osteoblastik aktivite şekillenir (atılmış pamuk formunda).
Klinik özellikler:
Orta yaş ve daha yaşlı grupta, erkeklerde daha sık görülür.
Hastalarda deformite, ağrı, bacakların yay şeklini alması, omurganın eğilmesi,
kafatasının büyümesi veya kemik deformitesi nedeniyle yüz görüntüsünün kabalaşması
görülür.
Etkilenen çene kemiğinde genişleme görülür. Dişli hastalarda dişlerin migrasyonuyla
malokluzyonlar oluşabilir. Dişsiz hastalarda protezlerin uyumu bozulabilir. Çekim bölgeleri
geç iyileşir. Bu hastalarda osteomyelit riski de yüksektir. Bununla beraber etkilenen
hastaların % 90’ ında hiçbir bulgu yoktur.
Hastalığın osteoblastik fazında serum alkalin fosfataz seviyesi artmıştır. Erken
dönemlerde bu oran normal olabilir. Bu hastaların idrarında hidroksipirolin seviyesi
yüksektir.
Radyografik görüntü:
Paget hastalığı, pelvis, femur, kafatası ve vertebra, nadiren de çene kemiklerinde oluşur.
Maksillada mandibuladan daha fazla görülür.
Gelişim safhalarına göre üç şekilde izlenir.
Pagetin erken döneminde etkilenen bölge osteopörotik radyolusent, ikinci safhada
granüler veya buzlu cam görüntüsü, üçüncü safhada daha dens, daha radyoopak
apozisyonel safha görülür. Bu safhalar çenede daha belirsizdir.
Trabekülün sayısında ve şeklinde değişiklikler olur. Trabekül uzun olabilir. Horizontal
çizgi şeklinde uzanır. Bazen kısa olabilir, fibröz displaziye benzer granüler yapıda olabilir.
Üçüncü örnekte trabekül yuvarlak şekillenir, anormal kemiğin radyoopak yığılımları atılmış
pamuk şeklinde görülür. Erken safhada bile etkilenen kemik genişler. Maksiller sinüse
saldırır, bununla birlikte, sinüsteki hava boşluğu azalmamıştır.
Etkilenen çenede hipersementoz görülebilir. Dişlerde ankilozlara neden olabilir.
Osteolitik faz sırasında kök rezobsiyonları görülebilir.
Ayırıcı tanı:
Paget, fibröz displaziye benzer. Bununla birlikte, paget daha yaşlı grupta ve daima bilateral
olarak gelişir. Maksillada fibröz displazi antral hava boşluğuna doğru gelişir, halbuki pagette
bu olmaz. Düz trabekül ve atılmış pamuk görüntüsü pagetin karakteristik görüntüsüdür.
222
Florid osseoz displazi’ de de atılmış pamuk görüntüsü vardır, bu lezyonlar inferior
alveoler sinir kanalının üzerinde yerleşmiştir ve etrafında radyolusent kapsül vardır.
Metabolik kemik hastalıklarına benzer görüntü verir fakat pagette kemikler genişler,
metabolik hastalıkta genişlemez.
Langerhans Hücre Histiozisi:
(Histiotozis X, idyopatik histiositozis ve Langerhans hücre hastalığı)
Langerhans hücre histiozisi, Langerhans hücreler veya onların prekürsörlerinin anormal
proliferasyonuyla sonuçlanan anormallikleridir.
Langerhans Hücre Histiozisi yeni sınıflandırmasında malin olmayan hastalıklar
(unifokal veya multifokal eozinofilik granüloma) ve malin hastalıklar (Letterer-Siwe ve
Histiositik Lenfomanın varyantları) şeklinde yapılmıştır.
Klinik özellikler:
Baş ve boyun lezyonları bu hastalığın % 10’ unda görülür. Ama oral değişiklikler bu
hastalığın ilk klinik özelliğidir.
Eozinofilik granüloma iskelette görülür, nadiren yumuşak dokuda görülür. Yaşı
ilerlemiş çocuklar ve genç yetişkinlerde rastlanır. Lezyonlar hızlı gelişir, sinsi ve devamlı
ağrı olur. Çenelerde kemikte şişlik, yumuşak dokuda şişlik, gingivitis, gingivada kanama,
ağrı ve ülserasyona neden olur. Eozinofilik granülomada bir veya iki odak şeklinde alveolde
kemik destrüksiyonundan sonra dişlerde sallanma ve kayıp görülür. Diş kaybından sonra
kemikte normal iyileşme görülmez. Multiple kemik lezyonları diabetes insipidus, ekzoftalmi
ile multifokal, agresif hastalık gelişir (Hand-Schüller – Christian hastalığı olarak daha önce
tanımlanan bir hastalık).
Letterer Siwe hastalığı, üç yaş altında görülen Langerhans hücre hastalığının malin
formudur. Kemikteki lezyonlar nadirdir. Ölüm, hastalığın başlangıcından sonra birkaç hafta
içinde görülür.
Radyografik görüntü:
Birçok tartışmadan sonra Langerhans hücre histiozis lezyonları iki grupta izlenir: Alveoler
proçes ve intraosseoz lezyonlar. Genellikle malin oluşumlardaki lezyonlara benzer.
Alveoler tipi multiple, intraosseoz tipi soliterdir. Mandibuler molar bölge daha sık
etkilenir. Çenelerin soliter lezyonları diğer kemikteki lezyonlarla birleşmiştir.
223
Oldukça iyi sınırlı, etrafında kortikal kemik olmayan, sınırı bazen zımba deliği gibi
olan lezyonlardır. Kenarları düzgün bazen irregülerdir. Alveoler lezyonlar kökün orta
üçlüsünden başlar.
Genellikle internal yapısı radyolusenttir. Lamina dura kaybı ile dişler boşlukta
duruyormuş gibi izlenir. Dişler kemik kaybından dolayı hareket etmesine rağmen dişlere yer
değiştirtmez. Küçük kemik rezorbsiyonu görülebilir. Periostal yani kemik formasyonu
çenelerin enflame lezyonlarında görülen görüntüden ayrılabilir. Bu lezyon kortikal tabakayı
hasara uğratır.
Ayırıcı tanı:
Alveoler tip lezyonları, periodontal hastalık ve skuamöz hücreli karsinomadan ayrılmalıdır.
Periodontal hastalığın ayırımındaki en önemli özellik, Langerhans hücre
histiozisinde, kepçe ile kazınmış görüntü veren, kökün orta üçlüsünden başlayan
destrüksiyondur. Periodontal hastalıkta kemik destrüksiyonu alveoler kretten başlar ve kök
yüzeyinden apikale doğru uzanır.
Langerhans hüzcreli histiozis lezyonunun tipik olması sınırlarının daha iyi
görülmesine rağmen yalnızca radyografa bakarak skuamöz hücreli karsinomadan ayırt
edilemeyebilir. Daha genç yaş (üç yaşın altında) grupta görülen multiple lezyonlar skuamöz
hücreli karsinomadan çok Langerhans hücreli karsinomaya benzer.
Metastatik karsinom, komşu yumuşak dokulardan kaynaklanan malin tümörlere
benzer. Bununla birlikte histiozisteki düzenli sınır ve periost reaksiyonu ayırıcı tanıda
yardımcıdır.
ÇENELERİ ETKİLEYEN SİSTEMİK HASTALIKLAR
ENDOKRİN HASTALIKLARI
Hiperparatiroidizm:
Hiperparatiroidizim dolaşımda parathormon artışıyla meydana gelen bir endokrin
anomalisidir. Serumda parathormon artışı ile osteoklastlar stimüle olur, mobilize kalsiyum
artar. Hiperkalemi olur. Ek olarak, parathormon böbreklerden kalsiyumun reabsorbsiyonunu
da artırır.
Primer hiperparatiroidizm, dört paratiroid bezinin birinin benin tümöründen (adenom)
kaynaklanır. Primer hiperparatiroidizm insidansı % 0,1’ dir.
Sekonder hiperparatiroidizm, hipokalsemiye cevap olarak parathormon çıkışındaki
artışı kompanze etmek için gelişir.
224
Hipokalsemi ise, rejimlerden kaynaklı veya kötü vitamin D absorbsiyonundan veya
karaciğer veya böbreklerde vitamin D metabolizması eksikliğinden olabilir.
Klinik özellikler:
30-60 yaş arasındaki kadınlarda sıklıkla görülür. Böbrek taşı, peptik ülserler, psikiyatrik
bozukluklar, kemik ve eklem ağrıları bazı şikayetleridir. Bu bulguların hiperkalemi ile ilgili
olduğu bilinir. Dişlerin kaybı da görülebilir.
Hiperkalemi teşhiste önemlidir. Ayrıca bu hastalıkta serum alkalen fosfataz seviyesi
yükselmiş olabilir.
Radyografik görüntü:
Hiperparatiroidizmli beş hastadan yalnızca birinde radyografik olarak gözlenebilir
değişiklikler vardır.
1. Hiperparatiroidizmin en erken ve en güvenilir değişiklikleri ellerin falankslarının
subperiostal yüzeylerindeki kemiğin erozyonudur.
2. İskeletsel demineralizasyon alışılmamış radyolusent görüntülere neden olur.
3. Osteitis fibroza sistika, kemik yapısındaki tüm değişiklikle sonuçlanan osteoklastik
aktivite ile ortaya çıkan lokalize kemik kaybı.
4. Hastalığın geç döneminde Brown tümörü, hastaların % 10’ unda kemikte periferal veya
santral, radyolusent tümörler gelişir. Tümör kahverengi veya kırmızımsı kahverengidir.
5. Yumuşak dokudaki patolojik kalsifikasyonların nokta veya nodüler görünümü vardır
böbrek ve eklemlerde gelişir.
6. Tüm kalvaryumun kortikal tabakasında incelme ve diploik tabakanın kaybına neden olur.
Çenelerde, mandibula alt kenar, mandibuler kanal ve maksiller sinüsün kortikal
kenarlarında incelme ve demineralizasyon oluşur. Dişlerin densitesinin aksine çene
kemiklerinde densitenin azalması sonucu radyolusent görülür. Buzlu cam görüntüsü olur.
Brown tümörler, herhangi bir kemikte ama sıklıkla çene ve fasyal kemiklerde görülür.
Bu lezyonlar tek bir kemik içinde multiple olabilir. Eğer soliter lezyon ise, tümör, santral
giant hücreli granülomaya veya anevrizmal kemik kistine benzer.
Genellikle lamina dura kaybına rastlanır (%10). Bu kayıp hastalığın şiddetine ve
dönemine bağlı olarak tek diş veya tüm dişlerde oluşabilir.
Metabolik Kemik Hastalıkları
Osteoporozis:
225
Osteoporoziste, kemiğin histolojik görüntüsü normaldir, kemik yoğunluğunda genel azalma
sözkonusudur. Kemik rezorbsiyonu ve formasyonunda dengesizlik vardır.
Osteoporozis normal bir varyasyon olarak düşünülebilir ( Primer osteporozis). Kemik
kitlesi doğuştan 35-40 yaşına kadar artar. Daha sonra kademeli olarak düşmeye başlar.
Yaşla kemik yoğunluğunun kaybı önemli oranlara ulaşıncaya kadar belli belirsiz kademeli
olarak ilerler.
Sekonder osteoporozis beslenme eksiklikleri, hormonal dengesizlik, inaktivite,
kortikosteroid veya heparin tedavisi sonrasında görülür.
Klinik özellikler:
Osteoporozisin en önemli klinik belirtisi fraktürdür. Hastalar ağrıdan şikayet eder. En riskli
populasyon postmenopozal kadınlardır.
Radyografik görüntü:
Osteoporozis kemik densitesindeki genel azalmadır. Bu azalma dişlerin densitesinde
değişiklik olmaksızın çenelerde gözlenir, inferior mandibuler korteks gibi kortikal tabakaların
incelmesi ve densitenin azalması olayıdır. Spongioz kemiğin hacmindeki azalmayı
incelemek zordur. Lamina dura normalden incedir. Kemik yoğunluğu kaybını incelemek
zordur. Sofistike teknikler kullanılmalıdır (DEXA, kantitatif komputerize tomografi).
Osteopetrozis (Albers-Schönberg, mermer kemik hastalığı):
Generalize bir osteosklerozis şeklinde olup, bütün kemik sistemini ilgilendirir.
Osteoklastların normal fonksiyonundaki eksiklik, kemik yoğunluğunda genel artış ve
anormal formasyonla sonuçlanır.
Klinik özellikler:
Osteopetrozisin daha şiddetli ve ilerleyen şekli çocuk ve genç çocuklarda görülür. Benin ve
dominant formu ise daha sonra görülür. Şiddetli formu hayatın erken döneminde ölümle
sonuçlanır.
Yüzde genişleme, alında çıkıntı, kemik dokuları içindeki kanallarda daralma
nedeniyle sinir basıları, körlük, sağırlık, fasyal paralizi izlenebilir. Diş çekimleri (veya
periodontal hastalık) sonrası osteomyelit olasılığı yüksektir.
Radyografik görüntü:
226
Osteopetrozisin klasik radyografik görüntüsü bilateral simetrik olarak tüm kemiklerde
oldukça fazla artmış densite gösterir. Densite artışı homojen ve diffüzdür. Tüm kemikte orta
derecede genişleme vardır.
Çenelerdeki artmış radyoopasite o kadar fazladır ki internal yapı ve dişlerin kökleri
bile görülmez. Kemik densitesinde artma ve buna bağlı vaskülarizasyonun yeterli olamayışı
odontojenik enflama lezyonlardan osteomyelit gelişimine neden olabilir.
Erupsiyonda gecikme, erken diş kaybı, eksik dişler, malforme kökler ve kronlar,
kalsifiye olmamış dişler vardır ve çürüğe eğilim görülür. Erupsiyondaki gecikme, kemik
densitesi veya ankiloz sonucudur. Lamina dura ve kortikal kemik normalden kalındır.
DİĞER SİSTEMİK HASTALIKLAR
Progresiv sistemik Sklerozis (Skleroderma):
Progresiv sistemik sklerozis deri ve diğer dokuların sertleşmesine (sklerozis) neden olan
generalize konnektif doku hastalığıdır. Nedeni bilinmez.
Klinik özellikler:
Orta yaşta kadınlarda görülür. Deri mobil değildir, buna bağlı olarak mandibulanın açılması
engellenir. Kserostomi, çürük, eksik veya dolgulu dişlerde artış vardır. Daha derin
periodontal cepler görülür.
Radyografik görüntü:
Sklerodermada bazı vakalardaki radyografik özelliği mandibular angulus, koronoid
proçes, digastrik bölge ve kondil gibi kas ataçmanı olan bölgelerde alışılmamış mandibuler
erozyon görülmesidir. Rezorbsiyonun bu tipi bilateral ve oldukça simetriktir. Periodontal
ligament aralığında genişleme görülür. Lamina dura normal kalır. Periodontal aralıktaki
genişlemeye rağmen dişler mobil değildir.
Ayırıcı tanı:
Periodontal aralıkta genişlemeye neden olan diş mobilitesi, ortodontik diş hareketi,
intermaksiller fiksasyon gibi diğer nedenler ve malin neoplazmalardan ayırt edilmelidir.
Malin neoplazideki periodontal aralıkta genişleme, lamina dura kaybı ve irregüler genişleme
ile ayrılır.
227
TANI VE TEDAVİ PLANLAMASI
İyi bir tedavi planlamasının ilk koşulu doğru tanıdır. Hastalıkların uygun ve doğru tedavisi,
özellikle buna bağlıdır.
Doğru tanı ve doğru tedavi planlaması, özlü ve ayrıntılı bir anamnez ile dikkatli bir muayene
ve gözlemden elde edilecek verilerin, hekimin bilgi ve birikiminin ışığı altında birleştirilmesi ile
mümkündür.
Diş hekimliğinde doğru tanı ve iyi bir tedavi planlaması için, sadece hastanın şikayetçi
olduğu bölgenin değil, bütün oral yapıların dikkate alınarak değerlendirilmesi gerekir.
Örneğin, diş eksikliği için protez yaptırmak üzere dişhekimine başvuran hastanın
periodontal problemi varsa, yapılacak protezin başarılı olması için, önce periodontal sorun
çözümlenmelidir.
Tanıya varmada izlenecek sıra, hastanın hikayesi ve anamnezinin alınması ile başlar. Bu
aşamalar, sırasıyla;
Anamnez
Klinik muayene
Radyografi endikasyonunun konması
Radyografik incelemenin yapılması
Radyografların değerlendirilmesi
Olası hastalık yapısını varsayımlandırma (ihtimali tanı)
Ayırıcı yorumlamaları ortaya koyma (ayırıcı tanı)
Anamnez, klinik ve diğer verileri ilişkilendirme
Geçerli tanıyı belirleme
İlave tetkikleri belirleme, değerlendirme
Kesin tanı ve tedavi planını saptama (kesin tanı)
Tanı üçe ayrılır:
Tentative diagnosis
( ihtimali= olası tanı )
Differential diagnosis
( ayırıcı tanı )
Definitive diagnosis
( kesin tanı )
Bunların dışında, bir de terapötik tanı vardır. Diğer muayene yöntemleriyle teşhis
edilemeyen ve kuşkulu olgularda, uygun antibiyotik ya da klinik tedavi yöntemleri
uygulanır, bu tedavilere alınan cevaba göre tanıya varılır.
228
Madde XIII. İdeal Tedavi Planı
Tedavi planlamasını yapan hekimin amacı, her zaman hasta için en uygun tedaviyi
gerçekleştirmektir.
İdeal tedavi planı, her hasta için özel tedavi yöntemi ile en iyi restoratif teknik ve
materyalleri kullanarak, ulaşılabilecek en mükemmel sonucu sunar.
İdeal tedavi planını yürürlüğe koymak, mekanik ya da finansal sorunlar nedeniyle
her zaman mümkün olamasa da, hasta için en uygun tedavi şeklini belirlemek açısından
yararlıdır.
Rasyonel bir tedavi planı, şu durumlar gözönünde bulundurularak yapılır:
Tedavinin aciliyeti
Tedavinin sıralaması
Tedaviden beklenen sonuç.
Tedavi önceliklerinin veya sıralamasının doğru belirlenmesi, tedavinin başarısını etkiler.
İyi düzenlenmiş bir tedavi sırası, birçok yanlış başlangıcı, tedavi tekrarlarını, zaman,
enerji ve para kaybını önler.
Başlangıcı, aşamaları ve sonu net olarak ortaya çıkmış bir tedavi planı, hastanın tedavi
işlemlerinden memnuniyetini sağlar.
Tedavi planı, değiştirilebilen veya düzenlemeler gerektirebilen bir strateji olarak
görülmeli, statik değil, dinamik olmalıdır. Tedavinin seyri boyunca elde edilebilecek yeni
bilgiler ve gelişmelere göre bazı değişiklikler yapılabilmelidir.
Tedavi Planlamasını Etkileyen Faktörler:
Bir tedavi planını etkileyen birçok faktör vardır. Hastanın genel sağlığı, sistemik durumu ve
almakta olduğu sistemik tedavi, diş tedavisini, hastaya uygulanacak işlemlerin şeklini etkiler.
Bunun dışında, hastanın kişisel özellikleri psikolojik durumu, beklentileri, varolan dental
durumu, oral hijyen alışkanlıkları, ağız sağlığına verdiği önem ve bu konudaki bilgisi, sosyal,
kültürel, ekonomik durumu, yaşı, cinsiyeti, mesleği, toplumsal statüsü, aile yapısı, hekimin
bilgi, tutum ve deneyimi,
229
tedavi planlamasını etkileyen faktörlerdir ve planlamanın şekli, sırası, öncelikleri,
bu faktörlere göre değiştirilip, düzenlenebilir. Örneğin, spikerlik, şarkıcılık gibi,
oral bölgenin fonksiyon ve estetiğinin özel önem kazandığı mesleklerde tedavi planlamasını
yaparken, tedavi önceliklerine, dişlerin retansiyonuna, restoratif uygulamaların cinsine dikkatle
yaklaşılmalıdır.
Hasta Beklentileri: Özellikle restoratif uygulamalarda, estetiğin ön plana çıktığı durumlarda
daha da önem kazanır. Her hastanın, görüntü ile ilgili farklı fikir ve beklentileri vardır.
Örneğin, protez metalinin görünmesi, kimi hastalar tarafından hiçbir şekilde istenmez,
kimilerince önemli değildir, bazıları için ise bir prestij göstergesi olarak kabul edilir. Hekim,
tedavi planını hazırlarken, hastanın optimum gereksinimleri ile birlikte, beklentilerine de
cevap verecek bir plan olmasına dikkat etmelidir.
Hekimin Bilgisi: Hekimin bilgi, birikim ve deneyim eksikliği, tedavi planına yaklaşımını
sınırlar. Bu açıdan, hekim, modern dişhekimliğinin sağladığı bütün olanakları tanıyıp,
uygulayabileceği bir eğitim almış olmalıdır.
Tedavi Planı Formatı:
Hastanın bütün gereksinimlerine göre, tedavinin sıralamasını belirlemek açısından
zorunludur.
Tedavi planında öncelik, hastanın esas şikayetinin tedavisine verilir. Bu, büyük olasılıkla
bir ağrı veya enfeksiyondur.
Daha sonra hastalığın kontrolü, sonra uygun fonksiyonel ve estetik diş restorasyonu,
sonunda da uygun bakım ve kontrol süreci gelir.
Özel ve kurumsal dişhekimliğinde geçerli tedavi planı formatı şöyle özetlenebilir:
Faz 1: Acil tedavi (öncelikli tedavi)
Faz 2: Hastalığın kontrolü
Faz 3: Fonksiyon ve estetiğin restorasyonu
Faz 4: Kontrol
Faz 1: Ağrıyı elimine eden ve akut enfeksiyonları kontrol altına alan işlemler,
230
bu bölümde yer alır. Hastanın esas şikayetinin çözümü de bu bölümde yer almalıdır, aksi
halde hasta, tedavinin diğer aşamalarına konsantre olamaz.
Bu fazda yer alabilecek bazı işlemler:
Pulpa hastalığına bağlı çekim veya acil endodontik tedavi,
Pulpayı tehdit eden çürüklere geçici restorasyonlar,
ANUG, perikoronitis gibi ağrılı periodontal durumların tedavisi.
Kuşkulu kemik ve mukoza lezyonlarının tanısı ve kontrol altına alınması.
Faz 2: Bu fazda hastalık proçeslerinin kontrolü, scaling ve kök planlaması, profilaksi, çekimler
ve restoratif işlemler, 1. fazda yapılmamışsa esas şikayetin kontrol altına alınması, oral hijyen
eğitimi, oral cerrahi, periodontal tedavi, endodonti, ortodontik kayıtlar, okluzal analizler
yapılabilir.
Faz 3: Fonksiyon ve estetiğin restorasyonu bu fazda yapılır.
Restorasyon planlamalarında fonksiyon ve estetik birarada düşünülmelidir.
Bu fazın iki temel hedefi vardır:
Çürüklerin eliminasyonu.
Restoratif ve protetik yöntemlerle tam fonksiyon ve estetiğin sağlanması.
Amalgam veya diş renkli restorasyonların yapımı, protez öncesi gerekli tüm işlemlerin
tamamlanması, kron ve sabit köprülerin, tam veya bölümlü hareketli protezlerin yapımı bu
fazda yer alır.
Oral uyumsuzluğa neden olacak tüm hastalıklar ve diğer faktörler, final restoratif döneme
başlamadan önce kontrol edilmeli, final restorasyonlara, hasta tamamen bilgilendirilip, onayı
alınmadan başlanmamalıdır.
Faz 4: Tedavi tamamlandıktan sonra bitirilen tüm işlemlerin yeniden değerlendirilmesi ve ilave
tedavi gerekip gerekmediğinin belirlenmesi ve kontrol işlemleri bu fazda
yer almalıdır.
Hastanın varolan dental durumu ile tasarlanan tedavi planını ve olabilecek değişiklikleri
hastaya açıklamanın en iyi yolu, teşhis modelleri kullanmaktır.
Tedavi gerektiren bölgelerin model üzerinde gösterilerek, tedavi seçeneklerinin model
üzerinde açıklanması, hastanın tedavi planının daha kolay anlamasını
ve karar vermesini sağlar.
231
Özellikle estetik planlamalar için, vizualizasyon, en iyi hasta motivatörüdür.
Teşhis modelleri, radyograflar ile birlikte fotoğraf, video kamera görüntüleri ve
diğer sofistike gereçlerle vakanın tespiti, saklanması, gerektiğinde çoğaltılması, yeniden
incelenebilmesi mümkün olur.
Protetik planlamalarda, hastaya, uygulanacak teknik, kullanılacak materyal hakkında
bilgi verilmeli, alternatifleri de sunularak hasta ile birlikte karar verilmelidir. Bu aşamada hekimhasta-teknisyen işbirliği de önemlidir.
Fonksiyon başta gelmek şartıyla, kontur, renk , estetikle ilgili hasta beklentileri mutlaka
gözününde tutulmalıdır.
Bütün faktörler gözönünde tutularak hazırlanan tedavi planında;
Tedavinin sırası,
her randevuda yapılacak işlemler,
her işlem için gerekli süre,
diğer uzmanların yapacağı işler,
laboratuvar materyalleri veya özel ekipman gereksinimleri,
her seans arasında geçecek süre,
maliyet ve ödeme şekilleri yer almalıdır.
PERİODONTAL RADYOLOJİ
Periodonsiyumun en yaygın hastalıkları gingivitis ve periodontitistir.
Her ikisi de enfeksiyonun sonucudur, ancak gingivitis marginal gingivada sınırlıdır,
periodontitiste ise alveoler kemik kaybı da söz konusudur.
Periodontal hastalığın değerlendirilmesinde radyograflar, anamnez ve klinik muayene
bulgularını (inspeksiyon, palpasyon, cep derinliği ölçümleri, gingival index, mobilite, yapışık
dişetinin miktarı...) tamamlayıcı rol oynarlar.
Genel olarak;
varolan kemik miktarını, alveoler kretlerin durumunu,
furkasyon bölgelerindeki kemik kaybını,
232
periodontal aralığın genişliğini,
periodontal hastalığa neden olan ya da şiddetlendiren lokal başlatıcı faktörleri,
diş taşlarını,
uyumsuz veya taşkın restorasyonları,
kök uzunluğu ve morfolojisini ve kron-kök oranını, anatomik önemli bölgeleri,
periodontal deformite ile ilişkili maksiller sinüsün pozisyonunu,
eksik, sürnümerer veya gömülü dişleri, önemli patolojileri,
çürükleri, periapikal lezyonları,
kök rezorbsiyonlarını değerlendirmede radyografların yararlığı bilinmektedir.
Ayrıca hastalığın gidişi boyunca kemiğin durumu ile ilgili kalıcı kayıtlar da sağlar.
Periodontal hastalık değerlendirmesinde radyograflar tek başına yeterli değildir.
Mutlaka
klinik muayene bulguları ile birlikte göz önünde tutulmalıdır.
Radyograflar periodontal hastalıklarda sadece tanıya varmada değil, yapılan tedaviyi ve
iyileşme seyrini izleyebilmek açısından da önemli bir muayene yöntemidir.
Periodontal hastalıkta radyografların yetersiz kaldığı durumlar:
1.
İlk yetersizlikleri, var olan kemik duvarları üzerine süperpoze olan kemik defektlerinin
görülmesindeki zorluktur. Çünkü üç boyutlu bir durumu, iki boyutlu olarak betimlerler.
Buccal ve lingual kemik seviyelerini görüntülemek genellikle mümkün olmaz.
2. Kemik deformitelerinin morfolojisi radyograflarda izlenemez.
Yoğun kortikal tabakalar, iç süngerimsi kemikteki yıkımların görüntüsünü engeller.
Yani buccal ve lingual kemik tabakaları arasında radyografik bulgu olmaksızın
derin defektler var olabilir.
3.
Periodontal hastalığın başlangıcındaki minör kemik değişiklikleri gözlenemez. Çünkü
hafif destrüktif lezyonlar, kemik densitesinde saptanabilir değişiklikler yaratmaz. Ayrıca
defektin görüntüsü üzerine süperpoze olan kökün densitesi,
kemik yüksekliğini belirsizleştirir.
4. Radyograflar yıkımın şiddetini var olandan daha az gösterirler.
Radyografta ölçülen kemik kaybı miktarı, gerçek kemik kaybı miktarından daha azdır.
5. Sert -yumuşak doku ilişkisi ve yumuşak dokudaki değişiklikler
radyografide izlenemez.
233
6. Periodontal cebin varlığı ve derinliği de radyografta anlaşılamaz.
Ancak, radiopak görüntü veren periodontal sond, gümüş kon, gütta kon, lipiodol
gibi
maddelerin cep içine uygulanması ile cep derinliği radyografik
olarak
değerlendirilebilir.
7. Radyograflar dişte lüksasyon olup olmadığını göstermez.
8.
Radyograflar tedavi edilmiş ve edilmemiş vakaları ayırdetme olanağı vermez.
Yani
radyografa bakılıp, hastalığın tedavi öncesi mi, sonrası mı olduğu belirlenemez.
Periodontal hastalıkta radyografların yararlılıkları:
Kalsifiye dokulardaki değişiklikleri açığa çıkarır.
Mevcut kemik miktarının saptanmasında, kemik kaybının bölgesini ve yönünü belirlemekte
yardımcı olur.
Dişlerin gerçek boyutu, kök sayı, pozisyonları, kron-kök oranları öğrenilir.
Prognozun saptanmasında, iyileşmenin takibinde yararlıdır.
Densitometrik analizle kemikteki iyileşme saptanır
Dişin her bölgesindeki (mesial, distal, apikal) periodontal aralık,
tek plan halinde görülür.
Klinik muayeneyi doğrular ve tekrar muayenesi gereken bölgeleri belirler.
Etkenin ne olduğunu ortaya çıkarır. Supra ve subgingival tartırlar, uyumsuz ve
taşkın restorasyonlar, okluzal travma gibi lokal etyolojik faktörleri ortaya koyar.
Periodontal hastalıkta radyografların bu avantajları, ancak uygun tekniğin seçimi,
doğru uygulanması ve görüntü kalitesinin istenen düzeyde olması ile gerçekleşir.
Periodontal hastalık tanısında kullanılan radyolojik teknikler:
Periodontal hastalık tanısında en sık paralel teknik ve bite-wing tekniği kullanılır.
Bitewing radyografta dişlerin sadece kron kısımları ve alveoler septumun uç kısımları
görülebilir. Bu nedenle yalnızca supragingival tartırlar ile interdental septumun uç kısmındaki
harabiyetler görülebilir.
Tanı ve tedavi seyrinin izlenmesi açısından en uygunu paralel tekniktir.
234
Paralel teknikte 30-40 cm. lik uzun konlar kullanılır ve diş boyutları ile alveoler kemik miktarı,
gerçek görünümlerine yakın olarak izlenir. Bir diğer avantajı da, maksilla posterior bölgede proc.
zygomaticusun süperpozisyonunu önleyerek radyografın değerlendirilmesini kolaylaştırmasıdır.
Son yıllarda, bu tekniklerden daha ileri olarak, komputerize ve ileri görüntüleme sistemleri de,
periodontal hastalığa bağlı kemik yıkımını değerlendirmede kullanılmaya başlanmıştır. Örn:
subtraction radyografiler. Bu yöntemin avantajı, farklı zamanlarda alınan radyograflarda, küçük
miktardaki kemik kayıplarını daha iyi saptamaya olanak vermesidir, ancak genel pratikte
uygulanması zordur.
Panoramik radyograflar periodontal hastalık için uygun değildir.
Radyograflar,
tedavi
sonrası
iyileşmenin
takibinde
de
sıklıkla
kullanıldıklarından
standardizasyon kurallarına uyularak alınmalıdır.
Bu amaçla;
- Hasta takiplerinde cihazın kVp, mA, filtrasyon, kolimasyon gibi teknik özellikleri
her seferinde aynı olmalıdır. Yani periyodik kontrollerde hep aynı cihaz kullanılmalıdır.
80 kVp ve üstündeki cihazlar önerilmektedir.
Işınlama süresi hep aynı olmalıdır.
Kullanılan filmler, aynı marka, özellik ve saklama koşullarını taşımalıdır.
Karanlık oda ve banyo işlemlerinde de standardizasyona dikkat edilmelidir.
Kullanılan banyo özellikleri aynı olmalıdır (tazelik, sıcaklık, süre, marka...).
Banyo solüsyonları taze olmalı ve optimum sıcaklık kullanılmalıdır.
Isırtma blokları sabit olmalıdır. Hasta ilk geldiğinde hazırlanan ısırtma blokları, periyodik
kontrollerde kullanılarak, hastanın her seferinde aynı yerden ısırması sağlanmalıdır.
Bu
standart koşullarda alınan radyograflar, kalitatif olarak densitometrik analizle
değerlendirilir. Standardizasyona uyulmazsa, mevcut kemik seviyesi, kemik yıkımının
miktarı, periodontal aralığın genişliği, densite, trabeküler yapı, lamina dura ve interdental
septumun konturu, her seferinde farklı görüleceğinden, radyograflar arası kıyaslama
mümkün olmayacaktır.
Periodontal hastalık incelemesinde full mouth radyolojik inceleme yapılmalıdır.
İyileşme takibinde kullanılan filmlere grid uygulanması, kemiğin kantitatif ölçümlerine olanak
sağlar.
235
Normal Anatomik Yapı
Dişleri destekleyen normal alveoler kemiğin karakteristik bir radyografik görüntüsü vardır.
Opak kortikal kemiğin ince bir tabakası, alveoler kreti kaplar.
Kretin yüksekliği, komşu dişlerin mine-sement sınırının aşağı yukarı 1-1,5 mm. altındadır.
Ön dişler arasında genellikle sivrilmiştir ve dens bir korteksi vardır ve arka dişlerde olduğu
gibi komşu diş mine-sement sınırlarının 1-1,5 mm altından seyreder.
Periodontal hastalığın tipine bakmaksızın, radyografik değişiklikler kemiğin inflamatuar
lezyonlarını yansıtır. Bu değişiklikler iki türlü olur;
destek alveoler kemikteki morfolojik değişiklikler ,
internal densite ve trabeküler yapıdaki değişikliklerdir.
Kemikteki tüm enflamatuar lezyonlara benzer şekilde, periodontal hastalıkta da
kemik kaybı ve kemik formasyonu (skleroz) kombine olarak görülür.
Ancak akut erken lezyonlarda kemik kaybı daha ağırlıklı izlenir,
kronik lezyonlarda ise kemik sklerozu daha fazladır.
Erken Periodontitis: Erken lezyonlar, alveoler kemiğin tepesinde (krette) lokalize erozyon
sahaları şeklinde ortaya çıkar. Ön bölgelerde alveol kreti sivriliğini kaybeder, körelme olur.
Posterior bölgede de, lamina dura ve alveol kret arasındaki normal köşeli açı yapısı
kaybolabilir. Erken periodontal hastalığın varlığında, bu açı normal kortikal yüzeyini
kaybedebilir ve irregüler ve diffüz bir sınırla tamamlanabilir.
Hafif radyografik değişiklikler bile, hastalık proçesinin belli bir süre önce ortaya çıkmış ve
ilerlemiş olduğunu gösterir. Çünkü radyografik ilk belirtiler, ataçmanda belirli bir kayıptan, 68 ay sonra ortaya çıkar. Ayrıca x-ışınlarının yönlendirilmesindeki çeşitlilikler de alveoler
kemiğin varolan yüksekliğinde biraz değişikliklere yol açabilir.
Orta (Ilımlı) Periodontitis: Periodontitis lezyonları ilerlerse, alveoler kemik yıkımı, kretteki
erken değişikliklerin ötesinde ilerler ve çeşitli defektler ortaya çıkar.
Buccal ve lingual kortikal tabaka rezorbe olabilir veya her iki tabaka arasında defektler yer
alabilir.
Kemik kaybı, radyograflarda yaygın horizontal erozyon veya lokalize vertikal (anguler)
defektler şeklinde izlenebilir.
Klinik olarak dişlerde mobilite görülebilir.
Horizontal kemik kaybı: Alveoler kemik yüksekliği horizontal olarak azalmıştır.
236
Kret okluzal düzleme paralel, fakat normalden daha aşağıda seyreder.
Lokalize horizontal kemik kaybı birkaç dişle sınırlıdır, oysa generalize kayıp bir yarım çene
veya daha fazlasını ilgilendirir. Horizontal kemik kaybı, yaygınlığına bağlı olarak hafif, orta
veya şiddetli olabilir. Tek bir muayene ile kemik kaybının genişliğine bakarak, hastalığın
halihazırdaki aktivitesini anlamak mümkün değildir.
Çünkü; örneğin, daha önceden orta derecede horizontal kemik kaybı ile sonuçlanan
generalize periodontal hastalığı olan bir hasta, başarılı bir periodontal tedavi görmüş, cep
ve enflamasyon elimine edilmiş olabilir. Böyle bir hastada, kemik kaybı görülse de, durum
stabildir. Horizontal kayıp, diabette ve kronik okluzal travmada da görülür.
Kemik defektleri: Genellikle bir veya iki dişte lokalize, vertikal (anguler)
kemik lezyonlarını ifade eder.
Bu defektler başlıca iki şekildedir:
interproksimal krater ,
intrabony defekt.
Bu defektlerin radyograflarda izlenmesi, süperpozisyonlar nedeniyle oldukça zordur.
İnterproksimal krater: Komşu dişler arasındaki interproksimal septal kemiğin tepesinde
ortaya çıkan bir çöküntüdür. Buccal ve lingual kortikal tabakaların oluşturduğu iki duvarı
vardır ve bunların koronal sınırları radyografta belirgindir.
1 mm ve daha fazla derinlikteki kraterler radyografta görülebilir.
Defektin apikal kenarı tipik olarak kötü sınırlıdır.
İntrabony defekt: Kemik içinde alveoler kretten kök boyunca apikale doğru uzanır. Erken
döneminde mine-sement birleşim yerinde periodontal aralığın genişlemesi ile ortaya çıkar.
Buccal ve lingual kortikal tabakalar varsa üç duvarlı,
bunlardan sadece biri varsa iki duvarlı ,
her iki tabaka da kayba uğramışsa bir duvarlı olarak tanımlanır.
Kalan bir veya iki duvarın süperpozisyonu nedeniyle bu defektleri radyografik olarak
tanımlayabilmek oldukça güçtür.
İleri Periodontitis: İlerlemiş yetişkin periodontitisinde kemik kaybı o derece ilerlemiştir ki,
yetersiz destek nedeniyle dişlerde aşırı sallanma ve yer değiştirme görülür. Dişlerin kaybı
tehlikesi baş gösterir.
Yaygın horizontal kemik kaybı veya yaygın kemik defektleri görülebilir.
237
Çok köklü dişlerin furkasyon bölgelerindeki kemik deformiteleri: İleri periodontal
hastalık ve ona bağlı kemik kaybı, furkasyon bölgelerini de etkileyebilir. Çok köklü bir dişin
altına yayılan ve kök üzerindeki marginal kortikal kemiği elimine eden kemik rezorbsiyonu,
furkasyon seviyesine ve daha ötesine ulaşabilir.
İnterradiküler kemik tavanında periodontal aralığın kalınlaşması, furkasyonun periodontal
hastalık proçesi tarafından istila edilmiş olduğunun güçlü bir kanıtıdır.
Eğer, bir mandibuler molar furkasyonunun lingual ve buccal yüzlerinde yeterli kemik kaybı
varsa, lezyonun radyografik görüntüsü kökler arasında belirgin sınırlı olacaktır. Kemik
defekti ya buccal ya da lingual kortikal tabakayı tutabilir ve furkasyon çatısının altına
uzanabilir. Diğer kortikal tabakayı tamamen tutmadığı böyle bir durumda, komşu kemikle
kıyaslandığında radiolusensisi artmış ve daha irregüler görünecektir. Radyograflar septal
kemiğin buccal mi lingual mi kortikal tabakalardan kaybolduğunu göstermez.
Furkasyon defektleri maksiller molarlarda, mandibuler molarlara göre üç kat daha fazla
görünür. Bir üst molar furkasyonundaki interradiküler kemiğin kaybı, dişin buccal, mesial
veya distal yüzlerinden kaynaklanabilir.
Furkasyon tutulumunun en sık görüldüğü yer, üst 1.molar dişin mesial yüzündendir. Üst
dişlerde furkasyon tutulumu palatinal kökün süperpozisyonu nedeniyle,
alt dişlere göre radyografik olarak daha zor görülür.
Alveoler yıkım: Marginal kemik apikale doğru iner ve kök yüzeyi açığa çıkar.
Defekt geniş irregüler ve etkilenen dişin apeksine kadar yayılmış olabilir.
Kökün lingual veya vestibül yüzünde ortaya çıkabilir.
Periodontal Apse: Genellikle derin bir yumuşak doku cebinden kaynaklanan,
hızlı ilerleyen, destrüktif bir lezyondur. Klinik olarak bölgede şişme ve ağrı vardır. Lezyon
devam ederse yaygın bir radiolusensi oluşabilir.
Tedavi sonrası, kaybolan kemiğin bir kısmı rejenere olabilir.
Juvenil Periodontitis: Agresif, ancak yaygın olmayan bir periodontitis formudur. Çocuk ve
gençlerde görülür. Lokalize ve yaygın tipleri vardır. Lokalize tip alveoler kemiğin şiddetli ve
hızlı kaybı ile sonuçlanır. Kemik kaybının radyografik görüntüsü tipik olarak vertikaldir ve
1.molar ile keserler bölgesinde görülür.
238
Generalize tip, dentisyonun çoğunu tutar. 1.molar ve keserlerin yanısıra kaninler,
premolarlar ve 2.molarları da tutar. Alveoler kemikte hızlı ve tipik anguler kayıp görülür ve
diş kaybına kadar ilerleyebilir.
Periodontal Tedavinin Değerlendirilmesi:
Radyograflar başarılı tedavinin işaretlerini gösterebilir. Tedavi öncesi, aktif rezorbsiyona
maruz kalan kemiğin nispeten radyolusent marjinleri, başarılı tedavi sonrası daha sklerotik
(radiopak) hale gelebilir. Bazen de başarılı tedavi sonrası alveoler proçesin radyografik
görüntüsü değişmeyebilir. Uygun olmayan tekniklerle alınan radyograflar, tedavi sonrası
kemiğin durumunu tam olarak göstermeyebilir.
Periodontal Hastalık ve Sistemik Hastalıklar:
Sistemik hastalıklar (AIDS, diabetes mellitus, hematolojik hastalıklar),
genetik ve
herediter
hastalıklar
(Hiperkeratosis palmoplantaris,
Down
sendromu,
hipofosfatemi...), hormonal değişiklikler (puberte, hamilelik, menapoz), stres,
periodontal hastalığa neden olmaz, ancak defans ve onarım kapasitesini etkileyerek
hastalığın gidişini hızlandırır.
ÇENELERDEKİ YUMUŞAK DOKU HASTALIKLARI
Enfektif stomatitler
Enfektif olmayan stomatitler
C. Beyaz mukozal lezyonlar (benign, kronik)
D. Premaligniteler
E. Dil hastalıkları
F. Pigmente lezyonlar
G. Kanserler (oral mukoza)
H. Oral mukozanın maligniteleri
İ. Oral mukozanın benign büyümeleri
239
A. Enfektif stomatitler
1. Herpetik Stomatitler
a. Primer herpes simpleks enfeksiyonu
b. Sekonder herpes simpleks enfeksiyonu
c. Herpes Zoster enfeksiyonu
2. El, ayak, ağız hastalığı (Coxsackie A)
3. Mantar hastalıkları
a. Kandidiazis
b. Aktinomikozis
4. Enfeksiyöz mononükleoz
5. Sistemik hastalıkların oral bulguları
a. Tüberküloz,
b. Sifiliz,
c. Gonore,
d. Çocukluk hastalıkları (Measles, Smallpox, Chickenpox)
B. Enfektif olmayan stomatitler
1.
Aftöz stomatit
a. Minör aft
b. Majör aft
c. Herpetiform ülserasyonlar
d. Bednar aftları
e. Behçet hastalığının oral ülserleri
2.
Behçet hastalığı
3.
HIV – ilişkili oral ülserasyonlar
4.
Eritema Multiforme
Steven-Johnson sendromu
Toksik epidermal nekroliz (Lyell hastalığı)
5.
Pemfigus Vulgaris
6.
Müköz membran pemfigoidi
7.
Lupus eritematozus
8.
Oral mukozanın travmatik ve kimyasal yaralanmalar
9.
İlaç nedenli oral lezyonlar
240
10.
Allerjik stomatitis
1. Herpetik Stomatitler
a. Primer herpetik stomatitler :
Herpes simpleks Tip 1 virüsünün ilk kontaminasyonuyla ortaya çıkan klinik tablodur.
Direk temas veya damlacık enfeksiyonuyla bulaşır.
Kuluçka dönemi 2-7 gündür.
Hastalar genellikle 10 yaşın altında çocuklardır.
Bir kere enfeksiyon geçirilince yaşam boyu immünite gelişir.
Başlangıçta kırıklık ve 38o- 40o C arası değişen ateş olur.
Subklinik olarak gelişebileceği gibi, klinik bulgular da açığa çıkabilir.
Bu bulgular, tüm oral kavite mukozalarında çok kısa ömürlü veziküller sonrası açığa
çıkan ülserasyonlardır.
Tüm ağızda görülebilen bu lezyonların benzerleri perioral bölgede de görülebilir.
Lezyonların dışında bazı sistemik bulgular da olabilir. Bunlar ateş, artralji, kırıklık ,
baş ağrısı, lenfadenopatidir. Ayrıca parmaklar enfekte olursa paronşi (herpetik whitlow)
meydana gelebilir. Parmak bulgusu, genellikle çocuklarda ağıza temas yoluyla inokule
olan virüslerin meydana getirdiği bir tablodur.
Süperenfeksiyon olarak bakteriyel enfeksiyon gelişmezse, ülserasyonlar yaklaşık
2 haftada iyileşir. Ancak mevcut gingivitisin düzelmesi daha uzun sürebilir.
Kırıklık hali, lezyonlar iyileşse de bir süre devam edebilir.
Ülserasyon döneminde ağrı vardır. Hastalar bu nedenle beslenemez, kilo kaybederler.
Bu durum uzun sürerse hasta serum yoluyla beslenmelidir.
Çocuklar ağrıdan yutkunamadıklarından ağızları açıktır ve tükürükleri akar.
Bu hastalarda halitosis olabilir.
Laboratuar tanısında;
Herpes simplex virüsü üretilmesi
Kanda antikor belirlenmesi
Vezikül tabanında dejeneratif epitel hücrelerin belirlenmesi.
Ayırıcı Tanısı:
ANUG
El, ayak, ağız hastalığı
Herpetiform ülserasyonlar
Enfeksiyöz mononükleoz
Akut lösemi
241
Komplikasyonları: Herpetik sepsis
Ensefalit
Tedavi: Semptomatik uygulamalar kullanılabilir.
Analjezik, antipiretik ilaçlar
Yüzeyel anestezikler
H2O2, nin %1,5 gargaraları, klorhexidin gargaraları
Acyclovir (potansiyel herpetik ensefalit riski varsa 400x800 mg
tablet günde 5 eşit dozda verilir.)
Vidarabine, Idoxuridine ( sepsis riski varsa kullanım tercih edilir)
Hastalar ülserasyon döneminde yumuşak gıdalarla beslenir ve bu
baharatlı, asitli olmaması önerilir.
gıdaların tuzlu,
b. Sekonder herpetik stomatitler :
Perioral (Herpes simpleks labiales)
İntraoral ( Herpes simpleks mucosae oris) olarak klinik görüntüleri vardır.
Latent virüsün, vücut direnci düştüğünde reaktivasyonu ile oluşan sekonder
enfeksiyon tablosudur. Zorunlu intrasitoplazmik olan bu virüs epitel hücrelerinin
sitoplazmasında pasif olarak bulunmaktadır.
Sekonder enfeksiyon tablosunu tetikleyen faktörler, enfeksiyonlar, soğuk algınlığı,
kuvvetli güneş ışığına maruz kalma, menstruasyon, emosyonel stres, lokal irritasyon (diş
tedavisi) olabilir. Populasyonun % 90’ ında HSV antibadisi vardır, ancak bunların % 40’
ında sekonder enfeksiyon izlenir.
Öncül (prodromal) semptomlar genellikle lezyonun çıkacağı yerde sızlama, yanma veya
ağrıdır. Kısa sürede multiple, frajil, kısa ömürlü veziküller görülür. Sonra bu veziküller
açılır, ülsere olurlar. İntraoral lezyonlar bir plak ile kaplanır. Bu plak, parçalanmış epitel
hücreleri, mikroorganizmalar ve gıda artıkları ile oluşur.
Plak kirli beyaz, gri renklerdedir. Ekstraoral lezyonlar ise krutla kaplanarak iyileşirler.
Yaklaşık iki haftada skarsız olarak iyileşir.
Lezyon genellikle vermilion hattında çevre deride meydana gelir, herpes labialis olarak
isimlendirilir. İntraoral sekonder lezyonlar ise daha çok gingiva ve sert damakta görülür,
“herpes simpleks mucosae oris” olarak bilinir.
Herpes simpleksin ekstraoral tutulumunda belirgin bir ağrı şikayeti yoktur, ancak
H.S. mucosae oris’te nevraljiform ağrılar vardır.
Sekonder enfeksiyon, primerde olduğu gibi el parmaklarında da görülebilir
(Paronşi; herpetik whitlow; dolama). Buna herpetik çapraz enfeksiyon denir.
Genellikle veziküllü dönemdeki perioral lezyonlarla temas nedeniyle olur.
242
Yaygın perioral rekürrent enfeksiyonlar immünosüpresif hastalarda artabilir
(AIDS, lösemi).
Rekürrent lezyonların tamamen ortadan kaldırılması mümkün değildir.
Tedavi; Acyclovir tab.
400 mg günde 5 kez
%5’ lik merhem günde 5 kez topikal
Vidarabine, İdoxuridine
Psikotropikler
Ancak tedavinin medikal yanı, çok ağır vakalar hariç pek tercih edilmez.
Genellikle primer ve sekonder herpetik enfeksiyonda rutin uygulama şöyledir:
Etkenin eliminasyonu, destek tedavi (vitaminler, mineraller gibi.),dinlenme,
oral lavaj (klorheksidin, hidrojenperoksit gargaraları v.b.),antipiretik analjezikler.
c. Herpes Zoster Enfeksiyonu (Shingles; Zona)
Varisella zoster virüsünün nörotrop ve dermatrop aktivasyon göstererek sebep olduğu,
bir sinir dalı üzerinde tek taraflı olarak meydana gelen, grup veziküllerle karakterize,
ağrılı bir dermatozdur.
Varisella zoster virüsünün suçiçeğini meydana getirdikten sonraki reaktivasyonu ile
meydana geldiği bilinir. Virüs spinal ganglionlarda ve gasser ganglionundaki hücrelerde
gizlenmiştir. Virüsün reaktivasyonu genellikle hücresel immünitenin bozulması ile ortaya
çıkar.
Herpes zoster tablosunun arkasında immünitenin bozulmasına neden olan
bazı etyolojik faktörler aranmalıdır. Bunlar şu patolojiler olabilir:
Lenfoid veya hematopoetik maligniteler (Hodgkin hastalığı, lösemi)
Sitostatik veya immünosupresif tedaviler
Radyoterapi ya da steroid tedavileri
Organ transplantı hastaları
HIV enfeksiyonları (normal populasyondan 5 kat fazla zoster tablosu görülür).
Ağır emosyonel stres
Klinik bulgular : Hastalar orta yaşta erişkinlerdir. İlk bulgu ağrı ve ilgili sinir dalının geçtiği
bölge deri ve mukozasında irritasyon veya hassasiyettir. Daha sonra veziküller oluşmaya
başlar. Bu veziküllenme her zaman unilateraldir, orta hattı geçmez.
İlgili regional lenf nodları şişmiş ve ağrılıdır.
Veziküller kolayca açılır ve ülsere olarak, daha sonra kabuklanır. Akut faz yaklaşık
1 hafta sürer. Bu sırada lezyonlar iyileşirken ağrı devam etmektedir, ağrı kabuk oluşup,
iyileşme tamamlanırken azalır. Bu sırada sekonder enfeksiyon gelişirse süpürasyon ve
243
skarlı iyileşme olur. Normal şartlarda 2 haftada iyileşir ve rekürrens olmaz. Herpes zoster
enfeksiyonuna kırıklık ve ateş genellikle eşlik eder.
Hastalar trigeminal zoster ağrılarını zaman zaman diş ağrısıyla karıştırabilirler.
Trigeminal zosterde lezyonlar tek taraflıdır. Ancak trigeminusun her zaman bir dalı değil,
bazen aynı taraftaki iki ya da üç dalı beraber tutulabilir.
Döküntüler deriyle beraber oral mukozada da vardır.
Deri lezyonları iyileşirken önce hipopigmente bir alan bırakırlar, ancak sekonder
enfeksiyon yoksa skar bırakmazlar. Bu hipopigmente alanlar zamanla çevresiyle aynı
rengi alırlar.
Zoster enfeksiyonu tamamen iyileştikten sonra da, özellikle yaşlılarda,
postherpetik nevraljiler devam edebilir.
Fasial ve auditör sinir dalı tutulumunda dış kulakta veziküllerle beraber, fasial paralizi,
kulakta çınlama, geçici sağırlık, vertigo olur. Bu durum Ramsey – Hunt Sendromu olarak
bilinir.
Hastalığın etkili ilaç tedavisi yoktur. Tedavisinde oral acyclovir günde 5 doz
(200-800 mg) olmak üzere 7-10 gün kullandırılır.
Ciddi ataklarda, immün hastalarda, yaşlılarda intravenöz yol tercih edilebilir.
Ağrı kesiciler semptomların hafifletilmesi için kullanılabilir. Topikal veya sistemik
kortikosteroidler kullanılmaz. Zaten kortikosteroidler viral enfeksiyonlar için genel olarak
kontrendikedir.
2. El, ayak, ağız hastalığı
Coxsackie-A (6, 9, 16) grubu virüsler hastalığın etkenidir.
Daha çok okul çocuklarında küçük epidemiler halinde ortaya çıkar. Bazen okul
öğretmenleri ve aileler de enfekte olabilirler. Kuluçka dönemi 3 – 10 gündür.
El avuçlarında ve ayak tabanlarında seröz papüller oluşur. Bunlar çoğu kez açılmazlar
ve skarsız iyileşirler. Aynı anda oral mukozada öncesi vezikül olan çevresi hiperemik
halkalı küçük, hafif ağrılı ülserler oluşur, ancak gingivitis gibi dişeti bulguları genellikle
görülmez. Oral mukoza ülserleri çok sayıdadır, ancak belirgin lenf bulgusu yoktur.
Hastalık 1 hafta içinde iyileştiği için tedavi gerekmez. Zaten spesifik bir tedavisi de
yoktur. Nadiren myokardit veya ensefalit komplikasyonları görülür.
Ayırıcı tanısı herpetik gingivostomatit ile yapılır.
Laboratuar bulgusu ise kanda coxsackie virüs antikorunun yüksek titrede bulunması
veya bizzat virüsün izole edilmesidir.
2. Mantar hastalıkları
a. Kandida enfeksiyonları
Etken: Yetişkinlerde normal oral florada bulunan mikroorganizmalar olan candida
albicans’ tır. Ağız florası bir nedenle bozulursa kandidalar patojen duruma geçerek
hastalık oluşturabilir.
Floranın dengesinin bozulması şu nedenlerle olabilir:
244
Yeni doğanda vajinal kandida kontaminasyonu
Süt bebeklerinde beslenme bozukluğu
Çocuklarda ateşli enfeksiyon hastalıkları
Diabetes mellitus
Uzun süreli antibiotik kullanımı, kortizon, sitostatik ilaç, immünosupresif kullanımı
Lösemi, AIDS gibi immün sistem baskılanmalarına neden olan hastalıklar
Demir eksikliği anemisi, vitamin eksikliği , tümöral kaşeksi
Lokal olarak mukoza direncinin düşmesine neden olan etkenler (Atrofik mukoza, liken
planus, pemfigus, radyoterapi vb)
Kandidal enfeksiyonlarda sınıflama :
1) Akut kandidalar
Akut pseudomembranöz kandidiazis (thrush)
Akut antibiotik (atrofik) stomatiti (uzun süre geniş spektrumlu
antibiyotik kullanımına bağlı)
2) Kronik kandidalar
Kronik atrofik kandidiazis (Protez stomatiti)
Kronik hiperplastik kandidiazis (Kandidal lökoplaki)
Kronik mukokutanöz kandidiazis
Eritematöz kandidiazis (HIV’de görülür, sert ve yumuşak damak,
dil dorsumu,)
3)
Anguler stomatit
Bu sınıflandırma genel klinik görüntüleri ile yapılmıştır. Patolojik olarak aralarında önemli
farklılıklar yoktur.
Kandidalar yumuşak, frajil ve kremsi renkli plaklar şeklinde oral mukozada her alanda
görülebilirler. En önemli özellikleri, bu plakların kazımakla kolayca kaldırılabilmesi ve
altından eritemli, kanamalı hiperemik mukozanın görülmesidir.
Anguler stomatit çoğu kez, intraoral kandidalara eşlik eder.
Laboratuar tanısı smearda gram(+) boyası ile boyanan mantar hayfalarını (miçelyum)
görerek ve eksfoliye olmuş epitel hücrelerinin eşliği ile olur.
Tedavisi için öncelikle altında yatan etken bulunmalı ve mümkünse ortadan
kaldırılmalıdır. Lokal terapi olarak % 1’lik metilen mavisi atuçmanları, bikarbonat
gargaraları basit durumlarda yeterli olabilir.
Nistatin, amfotericin, clotrimazal, nicanazal pimericin gibi antifungal süspansiyon veya
pomadlar lokal olarak kullanılabilir.
Kronik mukokutanöz kandidiaziste bir dermatolog ile konsültasyon uygun olacaktır.
Nadiren kandidal sepsis komplikasyonu gelişebilir.
245
b. Aktinomikoz
Etkeni oral kavitede saprofit olarak bulunan aktinomiçes israeli’ dir.
( a. bovis ; a. propionicus da olabilir)
Diş çekimi, çene fraktürü, pulpa kanalı, derin cep gibi bölgelerde ilk enfeksiyonunu
yaparak organizmaya girer.
Büyük çoğunlukla submandibuler bölge ve alt çene köşesine (angulus mandibula)
lokalize olur. Çok sert subkutan şişlik olur. Sonra bu şişlik üzerinde birden fazla sinüsler
açılır, süpürasyon başlar. Bunlardan mantar kolonilerinin izlenebilmesi mümkündür ve
hidrojen sülfür kokusu vardır. Bu apselerle nekroz sahaları oluşabilir. Oral kavite içinde
ağrısız, fistülize olmayan tümöral kitle şeklinde aktinomikomlar oluşabilir. Bunların
çevresinde atipik ülserler gelişerek karsinomları taklit edebilir.
Klinik olarak apse tanısıyla tedaviye alınan hastalarda etkenin ortadan kaldırılmasına
rağmen iyileşmeyen, ekstraoral subkutan apseler ve beraberinde multiple fistüller,
aktinomikozu düşündürmelidir.
Uzun süre tedavi edilmezlerse kemiğe geçerek osteomyelitlere sebep olacağı gibi,
menenjit, beyin apsesi, diğer mikroorganizmaların septisemisi gibi komplikasyonları
unutulmamalıdır. Tedavisi etkenin eliminasyonu, açık yara tedavisi iyod iyonoforezi,
antimikotik ilaçlar ve radyoterapi ile yapılmalıdır.
4. Enfeksiyöz Mononükleoz (Kissing disease, akut benign lenfoblastozis)
Etken : Epstein – Barr virüs (EBV)
Lenfoproliferatif bir hastalıktır.
Kuluçka dönemi 30-50 gündür.
Kontaminasyon : Direk temas, damlacık enfeksiyonu
Klinik bulgular :
Ateş, boğaz ağrısı, lenf nodlarında büyüme (generalize
lenfadenopati), özellikle servikal lenflerde belirgin büyüme.
Oral bulgular:
Akut gingivitis
Stomatitis
Palatinal peteşiler (300-500 taneye varabilen)
Tonsiller eksuda
Uvula ve yumuşak damakta ödem
Laboratuar bulgular:
Periferal kan yaymasında atipik (monosit benzeri) lenfositlerin görülmesi
Paul-Bunnell antibadi testi, EBV antibadi titresinin artmış olarak görülmesi
Ayırıcı tanı:
Herpetik gingivostomatit, lösemi,
Palatinal peteşiler HIV’ deki peteşilerle benzeşebilir.
246
Tonsiller eksuda varsa, difterinin pseudomembranı ile benzeşir
(disfaji, boğazda ödem olursa hava yolunu tıkar).
Komplikasyonları: Nadiren izole alt motor nöron fasial paralizisine neden olur.
EBV Burkitt lenfomadan da sorumlu tutulur
Sentetik
penisilin
enfeksiyon
sırasında
kullanılırsa
(amoxycilline,ampicillin) morbilliform generalize döküntüler oluşabilir.
Bu benzer görüntü lenfositer lösemide de olabilir.
EBV virüsü infeksiyöz mononükleoz dışında şu hastalıklarla da ilişkilendirilebilir:
Duncan hastalığı
Hairy lökoplaki
Burkitt lenfoma
Bazı neoplazmalar
Tedavi: Spesifik bir tedavisi yoktur. Hastalık genellikle kendiliğinden iyileşir.
5. Sistemik hastalıkların oral bulguları
Sistemik hastalıkların bazılarında spesifik oral mukoza lezyonları görülebilir;
a. Tüberküloz
b. Sifiliz
c. Gonore
d. Çocukluk hastalıkları ( Kızamık, Çiçek , Suçiçeği )
a.) Tüberküloz
Etken: Pulmoner hastalığın bir komplikasyonu olarak, Mycobacterium tuberculosis’in
balgam yoluyla oral mukozaya gelerek, lezyonlar oluşturmasıyla meydana gelir.
Etyoloji: Gingival çatlak, perikoronitisli dişler, pulpası açık dişler, oral mukozadaki
ülserasyonlar
İnkübasyon: Oral mukozadan girdikten 2-3 hafta sonra toplu iğne başı kadar
tüberküller olur. Daha sonra bunlar krater şekilli ülserlere dönerler.
Klinik bulgular: Ağrısız, krater tarzında (veya yüzeysel de olabilir), yüzeyi pürtüklü,
sınırları düzenli olmayan ülserlerdir. En çok dilde görülürler. Lenfadenopati ve özellikle
servikal lenfadenopati olur.
Daha sonra lenfler fistülize olurlar ve scrofula denen bulgu açığa çıkmış olur. Bu
fistülizasyon her zaman görülmeyebilir. Hastalık geçirildikten sonra bazı hastalarda lenf
nodları kalsifiye olarak görülebilir.
Laboratuar bulgular:
Balgam kültüründe mikroorganizma üretilir.
Smearda Ziehl- Neelsen boyamasında mikroorganizma izlenir.
247
Biopsi yapılabilir.
Tüberküloz oral lezyonlarının ayırıcı tanıları, ülserlerin klinik benzerlikleri nedeniyle
malign lenf patolojileri ve squamoz karsinoma ile yapılmalıdır.
Tedavisi, bilinen tüberküloz antimikrobial tedavisi ile beraber mikroorganizmanın giriş
yolunun eliminasyonu şeklindedir.
b.) Sifiliz:
Etken: Treponema Pallida
İnkübasyon:10-90 gündür.
Kontaminasyon: Cinsel temas, direk temas (anneden bebeğe)
Klinik bulgular:
Akkiz sifiliz üç klinik safhadadır.
Primer sifiliz
Sekonder sifiliz
Tersiyer sifiliz
Bir de sifiliz hastası hamilelerden doğan çocuklarda görülen “ konjenital sifiliz” klinik
tablosu vardır.
Primer Sifiliz’ de spesifik oral mukoza lezyonu şankr’dır. Virüsün girdiği yerde açığa
çıkan lezyondur. Papül olarak başlayan lezyonun birkaç günde yüzeyi açılır. Ağrısız şişlik
gösteren, tabanı sert ülserasyonlar oluşur. Bu lezyona regional lenfadenopati eşlik eder.
Bu lenfler palpasyonda kauçuk kıvamında, hareketsiz nodlardır.
Şankr lokalizasyonu genellikle dudak, dil, damak ve daha ender olarak gingivadadır.
Şankr enfektif bir lezyondur. 8-9 haftada skar bırakmadan iyileşir.
Sekonder Sifiliz’in spesifik lezyonu roseol’dür (erosiv plaklar). Şankrdan 5-7 hafta
sonra, bazı kaynaklar göre de 6-8 hafta sonra açığa çıktığı bildirilmektedir.
Hastada sistemik bulgular; ateş, kırıklık, generalize lenfadenopati olabilir.
Deride kızamık hastalığının döküntülerine benzeyen döküntüler görülebilir.
Oral kavitedeki erosiv plaklar (plak müköz) yüksek enfeksiyöz lezyonlardır. Eritemli
yüzeye oturmuş, düz, sığ, ağrısız, oval veya yuvarlak mukozal ülserasyonlardır. Erosiv
plaklar genital mukozada da olabilir.
Ayırıcı tanı, HIV lezyonları, aft, coğrafik dil, coğrafik stomatit gibi lezyonlarla yapılmalıdır.
Tersiyer Sifiliz, yıllar sonra oluşan tersiyer enfeksiyondur. Spesifik lezyonu gom’dur.
Bunlar nodül şeklinde lezyonlardır ve periost ile kemiği harap ederek büyük defektler
oluşturabilir, özellikle sert damakta meydana gelir. Dilde ve tonsillerde de olabilir.
Dilde ayrıca papiller atrofi görülebilir, bu bölge lökoplaziye yatkındır ve eğer lökoplaki
gelişirse bu lezyon obligat prekanserözdür.
Kongenital Sifiliz; Eğer anne sifiliz hastası ise çoğunlukla abortus olur.
Bebek doğarsa bazı bulgular açığa çıkabilir:
Hutchinson dişleri : üst molarlar fıçı şeklinde, kesiciler yarımay şeklindedir.
248
Keratitis
Kulak bozuklukları
Spesifik oral mukoza bulgusu yoktur.
c.) Gonore
Etken, genital gonoredir. Genital gonorenin orogenital kontaminasyon ile oral mukozaya
inokulasyonuyla meydana gelir.
Oral bulguları hafif enantemlerden, ülsere lezyona kadar görülür.
Spesifik oral mukoza lezyonu yoktur.
Ayırıcı tanısı, herpetik gingivostomatit, difteri gibi oral mukoza ülserasyonları ile
yapılmalıdır.
B. Enfektif olmayan stomatitler
1. Aftöz stomatitler
2. Behçet hastalığı
3. HIV – ilişkili oral ülserasyonlar
4. Eritema Multiforme
5. Pemfigus Vulgaris
6. Müköz membran pemfigoidi
7. Lupus eritematozus
8. Oral mukozanın travmatik ve kimyasal yaralanmaları
9. İlaç nedenli oral lezyonlar
10. Allerjik stomatitis
1. Aftöz Stomatitler
a. Minör aft
b. Majör aft
c. Herpetiform ülserasyonlar
d. Bednar aftları
e. Behçet hastalığının oral ülserleri
a. Minör aft
Etken :
Bilinen bir etkeni yoktur.
İnsidans : Populasyonun % 10-30’ unda görülür.
Kadınlarda biraz daha fazla olduğu bilinmektedir.
Etyolojisi : Lokal irritasyonlar
249
Psişik stres, ani sigarayı terk
Gastrointestinal sistem hastalıkları
Hormonal değişiklikler
Bazı yiyecekler (patlıcan, domates, ceviz)
Genetik dispozisyon
B12 vitamini eksikliği, folik asit eksikliği, demir eksikliği
(Aftlı hastaların % 20’ sinde bu durumlar görülür).
Enfeksiyon (streptokokların L formu da aftlardan sorumlu tutulmuştur).
İmmünolojik anomaliler
Coeliac hastalığı (aft hastalarının % 5’ ini oluşturur).
Klinik görünüm :
Aftlar keratinize olmayan oral mukozada açığa çıkarlar. Ülser oluşmadan 24 - 48 saat
önce o bölgede hassasiyet olabilir.
Aft ülserleri yangılı, hafif ağrılı ülserasyonlardır. Aftöz lezyonlarla beraber regional
lenfadenopati vardır. Bu ülserasyonlar üzerleri plak kaplı, çevresi hiperemik haleli,
2-6 mm. çapında, genellikle 1-3 adet olarak açığa çıkar ve herhangi bir tedavi ihtiyacı
olmadan 7-10 gün içinde kendiliğinden iyileşirler. Aft ülserlerinin öncelikle veziküllerle
başladığı bildirilmektedir. Ancak aftları bu aşamalarında izleyebilmek pek mümkün
değildir.
Ayırıcı tanı:
Herpetik ülserler
Travmatik ve kimyasal ülserler
Sifiliz 2.dönem lezyonları
Behçet hastalığının oral ülserasyonları
El, ayak, ağız hastalığının oral ülserleri
Eritema multiforme ülserleri
b. Majör
aft
(Sutton
hastalığı;
Periadenitis
Mukoza
Nekrotika
Rekürrens;
Mikuliç aftı)
Klinik : Çok yaygın olarak görülmezler. Görüldüklerinde genellikle 1-5 tanedir.
Bu ülserler minör aftlara göre daha büyüktürler. 1-2 cm. çapında, ağrılı, 3-6 hafta kadar
oral mukozada kalabilen dirençli ülserlerdir. Derin ülserli olgularda iyileşmesi skarlı
olabilir. Majör aftlarla birlikte regional lenfadenopati ve subfebril ateş görülebilir.
Ayırıcı Tanı:
El, ayak, ağız hastalığının oral ülserasyonları
Herpetik ülserasyonlar
Şankr
Sifiliz 2.dönem lezyonları
Eritema multiformenin oral ülserasyonları
250
Malign ülserasyonlar
Tbc ülserasyonları
c. Herpetiform ülserasyonlar
Bilinen bir etkeni yoktur. 20-30 yaşlar arasında daha çok kadınlarda görülen, yaygın
olmayan bir patolojidir. Aftöz bir lezyon olduğu için non-keratinize mukozalar etkilenir.
Aftöz ülserler aynı anda oral mukozada onlarca, hatta yüzlerce olabilir.
Ülserler minör aftlarda olduğu gibi 1-2 mm. çaplarındadır. Daha sonra bunlar birleşerek
irregüler ülserler oluşturabilirler. Bu ülserlerin etrafında parlak bir eritemli halka vardır.
Ülserler oldukça ağrılıdır. Ancak ateş ve gingivitis gibi sistemik bulgular yoktur. 10-14 gün
içinde kendiliğinden iyileşirler.
Ayırıcı Tanı:
Herpetik stomatitler
Herpanjina
Eritema multiforme
d. Bednar aftları (Ulcus Pterygoidea Bednar)
Süt bebeklerinde damakta görülen travmatik, yüzeysel ülserlerdir, epitelial defektlerdir.
Bebeklerin ağız temizliği yapılırken pterigoid çıkıntının üzerine yapılan mekanik travma
nedeniyle sert damağın tüber maksilla komşuluğundaki bölgede meydana gelir.
Aftöz lezyonların tedavisi ;
Aftöz lezyonların bilinen bir etkeni olmadığı için efektif bir tedavisi yoktur. Bu nedenle
tedavileri genellikle semptomlara ve rekürrense yöneliktir.
2. Behçet hastalığı
Etken: Otoimmün olduğu düşünülen multisistemik inflamatuar bir hastalıktır.
Sebebi ve prognozu belirsizdir.
İnsidans: 20-40 yaş arası, daha çok erkeklerde görülür. Yayılımı İngiltere’ de ve
Amerika Birleşik Devletleri’ nde oldukça azdır. Dünyada en çok Japonya’ da yaygındır.
Göreceli olarak Türkiye’ de de yaygındır.
Klinik bulgular: Behçet hastalığının tanısında kullanılan klinik görüntüleri majör ve
minör bulgular olarak incelemek doğru olacaktır.
Majör bulgular:
Rekürrent oral ülserasyonlar (Majör aftöz ülserler) % 90-100.
Genital ülserasyon
Göz bulguları (Uveit, retinal vaskülit, iridosiklit) % 30-90.
Deri lezyonları %50-80
Eritema nodosum
Subkutanöz tromboflebit
251
Derinin hiperirritabilitesi
Deride döküntüler, püstüller
Minör bulgular:
Artralji veya artrit
Gastrointestinal sistem lezyonları
Trombotik vasküler lezyonlar
Santral sinir sistemi tutulumu
Ailede Behçet hastalığı anamnezi
Oral ülserasyonlar genellikle karakteristik ilk bulgudur. Bu nedenle Behçet hastalığının
ayırıcı tanısı öncelikle aftöz stomatitlerle yapılır.
Bunun dışında ayırıcı tanıda aşağıdaki patolojiler de düşünülmelidir :
Reiter sendromu
Eritema multiforme
Steven Johnson sendromu
Sikatrial pemfigoid
Ülseratif kolit
Behçet sendromu tanı ölçütleri;
Tekrarlayan oral aftların olması koşuluyla
Tekrarlayan genital ülserler,
Göz tutulumu,
Deri lezyonları
Paterji testi pozitifliği bulgularından ikisinin bulunması
Paterji testi: hastanın önkol derisine 5 mm. derinliğe (dermise) kadar steril bir iğne
batırılır. Reaksiyon 24-48 saatte eritemli bir halka ile çevrili 1-2 mm. çaplı papül, daha
sonra steril püstül haline dönebilir. Paterji testinin pozitif olması Behçet hastalarında
pozitif
tanı
kriteri
olarak
kabul
edilir.
Laboratuar bulguları:
Behçet sendromunun spesifik laboratuar ve histopatolojik bulgusu yoktur. Ancak
spesifik bir bulgu olmamakla beraber, kanda HLA - Bw 51, B 5, B 12, B 27 artmış olarak
bulunabilir.
Tedavi: Çoğu kez semptomatiktir. Bununla beraber ciddi olgularda sistemik steroidler,
immünosupresifler, colchicine ve dapson gibi ilaçlar çeşitli etkilerden dolayı
kullanılmaktadır.
3. HIV ilişkili oral lezyonlar
252
-- Oral kandidiazis; Genellikle herpes labialis ile beraber görülür. Daha çok, thrush
(%6,6) ve eritematöz kandidiazis (% 2,1) formunda görülürler.
-- Kaposi sarkoma (% 1,6) oral kavitede daha çok damakta uni veya multinodülerdir.
Erken dönemde pigmente makül, papüller, sonra soliter veya multiple lobüle ülserli veya
ülsersiz tümörler şeklindedir.
AIDS’ in geç bulgularındandır. Özellikle erkek homoseksüellerde daha sık görülür.
-- Hairy lökoplaki ( % 18,7). HPV’nin sebep olduğu düşünülür.
Dilin lateral yüzeyinde görülen, prekanseröz olmayan lökoplakik lezyonlardır.
-- Rekürrent herpes simplex
-- Diğer viral enfeksiyonlar:
HPV --- Condylomata acuminata
VZV --- Zona
CMV --- Molluscum contagiosum
- Ülseratif gingivitis (Nekrotizan)
- Aftöz tip ülserler (% 2)
- Likenoid lezyonlar
-Trombositopeni bulguları : Spontan kanama, peteşiler
-Lenf bulguları : Lenfadenopati , lenfomalar
-Tükürük bezi şişlikleri
-Hiperpigmentasyonlar:
Sekonder Addison (Adrenallerin fungal destrüksiyonu nedeniyle ortaya çıkar.)
Zidovudine,clofazimine gibi ilaçların tedavisinin komplikasyonu
İdiopatik
4. Eritema Multiforme
Etken: Bir organizma değildir , otoimmün olduğu düşünülür.
İnsidans: 20-40 yaş; erkekler
Etyolojisi karanlık olmakla beraber, farklı birçok durum düşünülmektedir.
İlaçlar (sulfamid, barbitürat, hidantoin, karbamazepin, penisilin,
fenil butazon, fenbufen)
Enfeksiyonlar (Herpes simpleks, mycoplasma, influenza), HIV,
Radyasyon, tümör, kollagen hastalıklar,
Endokrin faktörler
Menstruasyon
Dermatolojik bulgular; deride aniden açığa çıkan, kırmızı makül ve papüller simetrik
olarak, avuçlarda ,ayak tabanlarında,yüz, boyun, gövdede lokalizedir.
Lezyonlar 24 - 48 saat arasında 1–2 cm. çapa çıkar ve iris lezyonları olarak adlandırılır.
Bazen deri lezyonları büller şeklinde de görülebilir.
253
Oral lezyonlar eritemli, küçük veziküller olarak başlar, rüptüre olur ve yüzeyleri nekrotik
pseudomembranla kaplı erozyonlar meydana gelir. Bunlar çok ağrılıdır.
Oral lezyonlar, kavitede her yerde görülmekle beraber dudaklarda ve ağzın anterior
bölümünde daha sık görülür.
Hastalığın sistemik klinik bulguları :
Ateş, artralji, kırıklık,
Konjuktivit,
Vajinit, balanit
2-3 haftada kendiliğinden iyileşme eğilimindedir. Birkaç ay aralıklarla tekrar edebilir.
Ayırıcı Tanı : Stomatitis medikamentoza
Pemfiguslar
Büllöz ve erosiv liken planus
Sikatrisiyel pemfigoid
Primer herpetik stomatitis
Rekürrent aftöz ülser
Behçet sendromu
Alt gruplarıyla karışır, eritema multiforme ülserleri görülür.
Steven-Johnson sendromu
Toksik epidermal nekroliz
a) Steven-Johnson sendromu : Farklı olarak, sistemik hastalık bulguları daha ağırlıklıdır.
Ateş, öksürük, kırıklık, boğaz ağrısı, artralji, myalji, diare, kuvvetsizlik gibi klinik bulgular
görülebilir.
Müköz membranlarda büllöz lezyonlar ve erozyonlar vardır.
Ülserler pseudomembranlı, ağrılı, hemorajiktir.
Göz bulguları yaygındır. Konjuktivit, üveit, panoftalmit gibi göz bulgularının yanı sıra
bazen korneal lezyonlar gelişerek körlük oluşabilir.
Genital bulguları da vardır: Vulvovajinit, balanit
b)
Toksik epidermal nekroliz (Lyell hastalığı)
254
Bütün vücuda 24 saatte yayılan lezyonlarıyla, Steven-Johnson’ ın çok daha ağır
seyreden ve iç organları da tutabilen bir formudur.
Histopatoloji; Spesifik bulgusu yoktur.
Tedavi;
Eritema Multiforme --Steven- Johnson ---
Sistemik steroid
Yüksek doz sistemik steroid ve gerekirse antibiotik
Toksik epidermal nekroliz ---Yüksek doz sistemik steroid, antibiotik,
sıvı ve elektrolit replasmanı.
5. Pemfigus
Etken; Kronik otoimmün deri ve mukozaları etkileyen büllöz bir hastalıktır.
İnsidans; Hastalık Akdeniz ırklarında daha sıktır. Yunan, İtalyan, Yahudiler.
Bununla beraber ailevi yatkınlık görülmemiştir.
4 grubu vardır;
P.vulgaris:
İlk tutulum çoğu kez oral kavitedir.
P.vegetans:
Oral lezyon olabilir, erozyonlu bölgede hipertrofik
granülasyonlar gelişir. Oldukça nadirdir.
P.foliaceus:
Oral lezyon çok nadirdir.
P.eritematosus: Oral lezyon çok nadirdir.
Pemfigus Vulgaris
İnsidans: Kadınlarda, 40-60 yaşlar arasında daha sık görülür.
Pemfigusların en yaygın tipidir, olguların % 90-95’ i bu tiptir.
Olguların % 68’ den fazlasında da ilk bulgular oral kavitededir.
Klinik bulgular:
Lezyon öncelikle ağızdadır, sonra deriye yayılır. Hızla rüptüre olan, ağrılı, irregüler
erozyonlar gösteren büller vardır (oral kavitede bül görmek zordur, çok frajil olduğundan
hemen ülsere olur). Ülserlerin ağrılı oluşu, disfajiye neden olabilir.
255
Oral kavitede bütün yüzeylerdedir, öncelikle: Yumuşak damak
Bukkal mukoza
Alt dudak
Olguların % 13’ü de diğer bölgelerdedir.
Gingival tutulum desquamatif gingivitis olarak bilinir.
Ülserler koyu fibrin tabakasıyla kaplı olabilir.
Pemfigus diğer mukozaları da etkileyebilir. Özellikle; anterior nazal mukoza,
konjuktiva’
yı sıklıkla tutulabilir.
Eğer tedavi edilmezse elektrolit ve sıvı kaybı nedeniyle ölümcül olabilir.
Bazen de sekonder enfeksiyonlar tehlikeli boyutlar kazanabilir.
Uzun süreli immünosupresif tedaviye iyi cevap verir.
Laboratuar bulguları:
İmmünoflouresan tetkik ile intersellüler bölgedeki otoantibadiler görülür.
St.spinozumun epitel hücrelerinde akantoliz görülür (İntraepiteliyal ayrılmalar).
Tzanck testi pozitiftir. Vezikülobüllöz hastalıklarda kabarcık tabanından alınan örneğin
sitolojik tetkikinde epitelyum hücrelerinin varlığı, patolojinin, bağ dokusunun üzerinde
epitelyum katmanlarında olduğunu gösterir. Tek başına akantolitik hücrelerin (yuvarlak
şekilli, büyük ve koyu, hiperkromatik boyanan çekirdeği olan, dar bazofilik sitoplazmalı
hücreler) gözlenmesi, temel patolojinin primer akantoliz olduğu başta pemfigus grubu
otoimmün büllöz hastalıkların bir bulgusudur. Büllöz pemfigoid, Stevens-Johnson sendromu
ve eroziv liken planus’da akantolitik hücreler bulunmaz. Akantolitik hücrelere eşlik eden çok
çekirdekli dev keratinositlerin varlığı ise herpes simpleks, suçiçeği veya zona zoster gibi
viral hastalıklar için karakteristiktir.
Nikolsky testi pozitiftir. (Epidermisin yüzeyel kısmı,
hafif basarak kaydırma şeklinde
uygulanan basınçla hareket eder, epitelde ayrılma ve bül oluşumu gözlenir, buna Nikolsky
belirtisi
Ayırıcı tanı;
denir.)
Sikatrisiyel pemfigoid
Büllöz pemfigoid
Dermatitis herpetiformis (Duhring hastalığı)
Eritema multiforme
Erosiv veya büllöz liken planus
Herpetik gingivostomatit
Aftöz ülserler
Amiloidozis
256
Pemfigus’ un altında lenfoma ve lösemi yatıyor olabilir. Bu durum paraneoplastik pemfigus
olarak bilinir.
6. Sikatrisiyel (Cicatricial) pemfigoid (Benign müköz membran pemfigoidi)
Etken: Bilinen etkeni yoktur.
İnsidans: Kadınlarda daha sık görülür. Hastaların çoğu 50 yaş üzerindedir.
Pemfigus vulgaristen daha yaygın olduğu söylenebilir. Etnik bir seçimi yoktur.
Klinik bulguları: Deri bulguları çoğu kez yoktur veya çok azdır.
Oral kavite bulgularıyla beraber göz bulguları görülebilir. Oral lezyonlar gingivada
(desquamatif gingivitis) daha çok olmakla beraber, bütün bölgelerde olabilir.
Veziküller bazen hemorajik olabilir. İlk lezyon vezikül veya bül’ dür, bunlar rüptüre olur,
daha sonra erozyonlu yüzey oluşur. Sonuç olarak iyileşme, skarsız veya skar gelişmesiyle
olur. Bu lezyonlar rekürrenslerle devam eder.
Göz lezyonlarında konjuktiva tutulumu olur. Bu tutulumlar simblefarona (göz kapaklarının
göz küresine yapışması) neden olabilir, kalıcı körlüğe kadar gidebilir. Nadiren diğer
squamoz mukozaları da tutabilir.
Histoloji: İmmünofluoresan bazal tabaka boyunca yayılan immün kompleksleri gösterir.
Subepiteliyal hücrelerde ayrılma vardır.
Nikolsky bulgusu pozitiftir.
Tzanck testi negatiftir.
Ayırıcı Tanı:
Pemfigus vulgaris
Büllöz pemfigoid
Erosiv veya büllöz liken
Dermatitis herpetiformis
Eritema multiforme
Steven-Johnson
Lupus Eritematozus
Tedavi:
Öncelikle lokal kortikosteroid uygulamaları (krem, intralezyoner enjeksiyon)
yapılmalıdır. Ağır olgularda sistemik kortikosteroidler veya immünosupresifler kullanılabilir.
Bazı çalışmalar uzun süre tetrasiklin kullanımının yararlarını göstermiştir.
257
7. Diskoid Lupus Eritematozus (DLE)
Lupus eritematozus, sistemik bulgularla veya izole mukokutanöz lezyonlarla karakterize,
çeşitli klinik formları olan otoimmün kronik inflamatuar bir hastalıktır.
DLE bu hastalığın en yaygın formudur.
İnsidans: Oral mukoza % 15-20 olguda etkilenir, genellikle deri lezyonlarıyla ilişkilidir.
Çok nadir olarak oral mukoza lezyonları, deri bulguları olmadan açığa çıkar.
Klinik bulgular: Deri lezyonları menekşe renginde papül ve lekeler şeklindedir.
Bu lezyonlar sağlam deriden iyi sınırlarla ayrılmıştır, telenjektazi ve atrofiyle beraber skar
gelişir.
DLE lezyonu sıklıkla boyundadır. Yüz, kafa derisi ve kulaklarda da görülür.
DLE’nin yüzde karakteristiği kelebek görünümlü lekelenmedir. Deri lezyonları aylarca, hatta
yıllarca dayanıklı olabilir. Oral mukoza lezyonları merkezi atrofik kırmızı,
iyi sınırlı lezyonun kenarından yayılan beyazımsı çizgilenmeler şeklindedir.
Eritemli bölgede telenjektaziler ve küçük beyaz noktalar görülebilir.
Bukkal mukozada en çok etkilenen bölgeler, alt dudak, damak, gingiva, dildir.
Laboratuar bulguları:
İmmünofluoresan
tekniğiyle,deri
ve
mukoza
örneklerinin
%75’inde
subepidermal
immünoglobulinler bulunur.
Sistemik lupustaki bulgular (serum antinükleer antibadi, anti-double-stranded DNA
antibadisi) diskoid lupusta çoğu kez bulunmaz.
Ayırıcı tanı;
Lökoplaki
Eritroplaki
Liken planus
Sikatrisiyel pemfigoid
Geografik glossit
Sifiliz
Tedavi; Oral lezyonlar, lokal ve sistemik steroidler ve antimalariallar ile tedavi edilir.
8. Oral mukozanın travmatik ve kimyasal yaralanmaları
Travmatik yaralanmalar:
Travmatik hemorajik bül, travmatik hematom
Kronik yanak ısırma
258
Diş fırçalama sebepli erozyon
Factitous ülser (kendi kendini yaralama)
Pamuk rulo sebepli ülser
Epulis fissuratum, papiller hiperplazi
Palatal hipertrofi (gereksiz protez süksiyon boşlukları nedeniyle)
Anestezi sebepli palatal nekroz
Kimyasal yaralanmalar:
Aspirin yanığı,
Fenol yanığı
Ojenol yanığı
Alkol yanığı
Akrilik rezin yanığı
Paraformaldehit yanığı
Aspirin, alkol v.s. yanığı yüksek konsantrasyonda alkol eriyikleri veya aspirin gibi ilaçların
diş ağrısını gidermek için, hatalı bir davranış olarak mukozaya uygulanmasıyla oluşan
yüzeysel yanıklardır. Klinik olarak lökoplaki gibi gözükebilir. Etkenin ortadan kalkmasıyla
lezyon çabucak ortadan kalktığından tedaviye gerek yoktur.
9. İlaç nedenli oral lezyonlar
İlaçlara lokal reaksiyonlar
a. Kimyasal irritasyonlar
b. Oral floranın bozulması
Sistemik ilaç reaksiyonları
c.. Kemik iliğinde depresyon (peteşi)
d. Hücresel immünite depresyonu
e. Likenoid reaksiyonlar
f. Eritema multiforme (Steven-Johnson)
g. Toxic epidermal nekroliz
h. Eritem fix
Diğer etkenler
i. Gingival hiperplaziler
j . Pigmentasyon
k. Kuru ağız
259
a. Kimyasal irritasyonlar: Kimyasal yanıklarda lezyonlardan en sık görüleni, ağrıyan dişe
komşu mukozaya topikal olarak uygulanan aspirinin yaptığı irritasyonlardır.
b. Oral floranın bozulması: Uzun süre kullanılan topikal antibiyotiklerin (özellikle tetrasiklin)
ağızdaki hassas organizmaları öldürmesiyle, dayanıklı olan bir diğeri çoğalır. Özellikle bu
yolla kandidalar atrofik veya pseudomembranöz kandidiazise neden olurlar.
c. Kemik iliği fonksiyonunda depresyon: Feniton (phenytoin) kullanımı, folate eksikliği ve
makrositik anemiye neden olabilir.
Antibakterieller
(co-trimoxazole),
chloramphenicol,
analjezikler
(aniclophyrine),
phenothiazine, antitiroid ilaçlar lökopeni ve agranulositoza neden olur.
d. Hücresel immünitenin bozulması: Fırsatçı enfektif lezyonlar açığa çıkabilir. e. Likenoid
reaksiyonlar : Antimalarialler, altın (Romatoid artrit ve kollagen doku hastalıklarında
kullanılır), metil dopa (antihipertansif), klinik ve histopatolojik olarak liken planusla
ayrılamayan reaksiyonlara neden olabilir. Bu reaksiyonun mekanizması bilinmemektedir.
f. Akut eritema multiforme : Özellikle sulfonamid, barbitüratlar veya diğer ilaçlar akut eritema
multiforme reaksiyonlarına neden olabilir. Bu reaksiyon oldukça ciddi olabilir.
g. Toksik epidermal nekroliz: Altın tuzları, fenilbutazon, barbütiratlar ve diğer ilaçlar buna
sebep olabilir. Eritema multiforme spektrumunun sonunda çok tehlikeli ve ciddi bir ilaç
reaksiyonudur. Oral ülserasyonlar dermal bulgulardan önce açığa çıkabilir. Erken tanı ve
tedavi çok önemlidir. Ölümcül olabilir. Oral ülserler iyileşirken, liken planus örnekleri
kalabilir.
h. Eritem fix (Fixed drug eruptions) : Sulfonamid, tetrasiklin, penisilin, iyot analjezikler,
aspirin, kinin, sakarin bu tür reaksiyonlara neden olabilir. İlaç alımından 2-3 gün sonra
sınırları belirgin, yuvarlak, kırmızı-mor renkli bir leke oluşur.
Subjektif şikayet yoktur. Lezyon intraoral, perioral, deri, göz çevresi ve genital bölgede
oluşur. Çoğunlukla eritem ile birlikte sınırları belirgin bir pigmentasyon da oluşabilir.
Bu lekelerin tekrarlanması hep aynı yerdedir. Bazen deride bül de oluşabilir.
Eritem 7-10 gün içinde kendiliğinden kaybolur.
i. Gingival hiperplazi:
Phenytoin (dilantin)
Ca kanal blokürleri (nifedipine, diltiazem)
Cyclosporin gibi ilaçlar dişetlerinde fibröz hiperplazilere neden olabilir.
j. Oral pigmentasyonlar: Civa, kurşun, bizmut gibi ağır metaller marjinal dişetlerinde
pigmentasyonlara neden olabilirler.
260
Fizyolojik pigmentasyonlarda renklenme yapışık dişetindedir.
Topikal kullanılan bazı ilaçlar (gargaralar, antibiotikler, Fe preparatları) mukozalarda
boyanmalara neden olabilir. Marjinal dişetlerinde renklenmeler tek başına metal
intoksikasyonunun belirtisi değildir.
k. Xerostomia: Antimuskarinik etkili ilaçlar (atropin benzeri), trisiklik antidepresanlar,
antiasitler xerostomiaya neden olurlar.
10. Allerjik stomatitler
Ağız içinde sıklıkla akrilik allerjileri görülür.
Allerjik akrilik stomatitleri diffüz eritem, ödem,
genellikle vezikül ve erozyonlarla
karakterizedir.
Lezyon özellikle protezle kontak halindeki bölgelerdedir.
Yapılan deri testine genellikle pozitif cevap alınır.
Tedavisinde protez ağızdan uzaklaştırılır.
ORAL DİAGNOZ VE RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
TÜKÜRÜK BEZİ HASTALIKLARI VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Oral kaviteye üç majör, dört yüz beş yüz minör tükürük bezi sekresyonu boşalmaktadır.
Sekresyonları müköz,
seröz veya
mikst
olabilir.
Majör
tükürük bezleri; parotis,
submandibuler ve sublingual bezlerdir. Minör tükürük bezleri, bulundukları bölgenin ismine
göre ad alırlar. Bunlar; labilal, bukkal, palatinal, tonsiller (Weber’s bezleri), molar veya
retromolar (Carmalt’s bezleri) ve 3 grupta toplanan lingual tükürük bezleridir. Bunlar; inferior
apikal veya Nuhn’s bezleri, middle tamamen seröz “rinsing-çalkalama” veya Ebner’s bezleri,
posterior’da tamamen müköz yağlayıcı (lubricating) tükürük bezleridir.
Parotis bezinin içinden geçen önemli oluşumlar vardır. Bunlar; A.Carotis Eksterna,
V.Jugularis İnterna, N.Facialis, N. Auriculotemporalis.
Glandula parotidea salgısını Ductus Paratideus (Stensen= Stenon Kanalı) yolu ile
boşaltır. Kapsüllüdür. Salgısı serözdür. Glandula submandibularis veya submaksillaris;
salgısını Ductus Submandibularis veya Wharton kanalı yolu ile caruncula sublingualis
261
denilen küçük kabartı üzerinden ağız boşluğuna açılır. Salgısı serömüközdür (esas olarak
seröz biraz müköz içeriklidir). Kapsüllüdür.
Glandula Sublingualis; salgısını Bartholin kanalı ile boşaltır. Salgısı müköz ağırlıklı
serömüközdür (esas olarak müköz biraz seröz). Minör sublingual bezler (Rivinus bezleri)
salgılarını birçok küçük kanal aracılığıyla oral kaviteye boşaltırlar (Rivinus kanalları).
Salgıları miksttir (esas olarak müköz). Plika sublingualis’ten oral kaviteye açılırlar.
Bütün diğer minör tükürük bezleri mukoza yüzeyine kendi bağımsız küçük
kanallarıyla salgılarını boşaltırlar. İnsanlarda günlük tükürük miktarı 1-1,5 litre kadardır. En
fazla salgı üreten majör tükürük bezleri sırasıyla; submandibuler (% 63.0),
parotis (%
34.1), sublingual (% 2.8) tükürük bezleridir.
Tükürük Bezi Patolojileri
Mukosel
Ranula
Salivary kanal kisti
Sialolithiazis
Sialadenitis
Chelitis Glandularis
Sialore
Kserostomi
Benign lenfoepiteliyal lezyon
Sjögren sendromu
Sialadenozis
Adenomatoit hiperplazi (minör tükürük bezlerinin)
Nekrotizan sialometaplazi
Tükürük Bezi Tümörleri
Benign:
Pleomorfik adenoma (mikst tümör)
Myoepitelioma
Bazal hücreli adenoma
Kanaliküler adenoma
262
Warthin tümör (papiller kistadenoma lenfomatozum)
Onkositoma
Sebaseöz adenoma
Sebaseöz lenfadenoma
Duktal papilloma
Sialoadenoma papilliferum
Intraduktal papilloma
İnverted duktal papilloma
Papiller kistadenoma
Sialoblastoma
Malign:
Malign mikst tümörler
Karsinoma ex pleomorfik adenoma
Karinosarkoma
Metastazik mikst tümör
Mukoepidermoid karsinoma
Asinik hücreli adenokarsinoma
Adenoid kistik karsinoma
Polymorphous low-grade adenokarsinoma
Bazal hücreli adenokarsinoma
Epiteliyal myoepiteliyal karsinoma
Tükürük bezi kanalı karsinoması
Myoepiteliyal karsinoma
Kistadenokarsinoma
Sebaseöz adenokarsinoma
Sebaseöz lenfadenokarsinoma
Clear cell adenokarsinoma
Onkositik karsinoma
Squamoz cell karsinoma
Malignant lenfoepiteliyal lezyon (lenfoepiteliyal karsinoma)
Small cell karsinoma
263
Adenokarsinoma
Mukosel (Mukus’un kanal dışına çıkma fenomeni, mukus kaçış reaksiyonu):
Tükürük bezi kanalının travma sonucu yırtılması ile müsinin çevre yumuşak doku ile
çevrilmesi sonucu ortaya çıkan kistik yapılardır (Gerçek kist değildir). Minör tükürük
bezlerinin olmadığı damağın ön kısmı ve gingiva dışında her yerde ortaya çıkabilir.
Ağrısız, flüktüasyon gösteren, yüzeyi gergin ve elastik, çoğunlukla mavimsi veya
şeffaf renkli yüzeyi düzgün mukoza ile örtülü kistik yapılardır. Büyükleri 1-2 mm veya daha
fazla olabilir.
Tedavisi cerrahi olarak eksizyonudur.
Ranula:
Ağız tabanında gelişen mukosellere ranula denir. Genellikle sublingual bezin kanalından
yayılan müsine bağlı olarak gelişmekle birlikte submandibuler tükürük bezi veya ağız
tabanındaki minör tükürük bezlerinden de kaynaklanabilir.
Tedavisi cerrahi olarak çıkarılmasıdır.
Salivary Kanal Kisti (Mukus Retansiyon Kisti, Sialokist, Mukus Kanal Kisti):
Tükürük bezi dokusundan kaynaklanan gerçek kisttir, etrafı epitelle çevrilidir. Yetişkinlerde,
majör veya minör tükürük bezlerinden gelişebilir. Nedeni belli değildir. Daha çok parotiste
görülür. Yavaş büyüyen semptomsuz şişliklerdir. Rengi daha mavimsidir. Çünkü yüzeyden
derinde yer almaktadır. Tedavi cerrahidir.
Sialolithiazis (Tükürük Taşı)
Tükürük kanal sisteminde gelişen kalsifiye yapılardır. Kanal lümenindeki debris (artık)
etrafına kalsiyum tuzlarının birikmesi sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu debrisi;
yoğun mukus, bakteri, kanal epitel hücreleri veya yabancı cisimleri tarafından oluşturulabilir.
Sialolitlerin nedeni tam olarak bilinmemekte birlikte kronik sialadenitis ve parsiyel
obstrüksiyon bunları tetikleyici olabilmektedir. Bunların gelişmesi sistemik kalsiyum ve
fosfor metabolizması bozuklukları ile ilişkilendirilememiştir. Tükürük bezi kanalında
olabileceği gibi bez içerisinde de yer alabilir. Renkleri tipik olarak sarı beyaz, sarımsı
kahverengindedir.
Sialolitler radyografik incelemelerde radyoopak olarak görülmelerine rağmen bütün
taşlar standart radyograflarda izlenemeyebilirler. Çünkü taşlar kalsifikasyon derecelerine
göre radyoopasite gösterirler. Yani radyolüsentte olabilirler.
264
Radyografik incelemelerde (panoramik, periapikal vs.) dikkatli olmak gerekir. Çeşitli
süperpozisyonlar fark edilmelerini güçleştirebilirler.
Tedavileri, majör tükürük bezindeki küçük sialolithlerde; sekresyon artırılmaya
çalışılır, sıcak uygulaması ve masajla çıkarılamaya çalışılır. Büyük taşlar cerrahi olarak
çıkarılır.
Tükürük bezi endoskopisi yeni bir metottur ve majör tükürük bezi sialolitlerinin
çıkarılmasında kullanılabilmektedir. Bez içinden veya dışından taşların kırılarak çıkartılması
yöntemi Avrupa ve Japonya’da uygulanan bir yöntemdir.
Sialadenitis:
Tükürük bezlerinin enfeksiyonu çeşitli enfeksiyöz ve non enfeksiyöz nedenlerle ortaya
çıkabilir. En çok görülen viral enfeksiyonu parotitis epidemikadır (kabakulak). Ayrıca
tüberküloz, sifilis, gonore, aktinomikoz etkenleri ile de tükürük bezi enfeksiyonları oluşabilir.
Akut bakteriyel sialadenitisin etkeni genellikle staphylococcus aureus’dur. Non enfeksiyöz
tükürük bezi enfeksiyonları; Sjögren, sarkoidozis, radyoterapi ve çeşitli alerjenler tarafından
oluşturulur. Fonksiyonu bozulmamış bez normalde enfekte olmaz. Çoğunlukla bezdeki
patolojik değişiklik ve sekresyonun azalması sonucu sekonder enfeksiyon gelişebilir ve
genellikle parotis bezini tutar. Akut bakteriyel siyaladenitis genellikle parotistedir ve %10-25
bilateraldir.
Son zamanlarda geçirilen operasyonlar özellikle abdominal cerrahilerden sonra akut
parotitis ortaya çıkabilir. Nedeni hastanın operasyon öncesi yemekler ve içeceklerden uzak
kalması ve operasyonda atropin verilmesidir. Ortaya çıkan kserostomi enfeksiyon oluşması
için predispozandır.
Etkilenen bez şiş ağrılı ve üzerindeki deri eritomatöz olabilir. Hafif ateş, trismus
görülebilir. Beze masaj yapıldığında kanal ağzından pürülan akıntı izlenir.
Rekürrent veya kalıcı kanal tıkanıkları (genellikle siyalolit) kronik sialodenitlere neden
olur. Kronik sialadenitlerde periodik şişme ve ağrı yemek zamanlarında ortaya çıkar.
Sialografide genellikle obstrüksiyon alanının distalinde sialektazi (duktal dilatasyon) izlenir.
Kronik sialadenitler genellikle minör tükürük bezlerinde muhtemelen kanal akışındaki blokaj
veya lokal travma sonucunda görülürler. Tedavilerinde antibiyotik ve likit alımını artırmak
gerekir. Abse oluşmuşsa drenajı gerekir. Mental retarde hastalarda % 20-50 sepsis
nedeniyle mortalite görülmektedir.
Kronik sialadenitlerde; durumun ciddiyetine ve süresine göre tedavi uygulanır. Erken
dönemlerde kanal blokajına neden olan etken ortadan kaldırılmalıdır (taş v.s.).
265
Sialektazi (dilatasyon) mevcutsa sekresyon akımı yavaşlayacağı için sialolith
oluşumu için predispozen bir faktör olacaktır. Eğer enfeksiyon bezde destrüksiyona neden
olmuşsa bezin çıkarılması uygun olacaktır.
Subakutta 2 hafta içerisinde kendiliğinden düzelme görülür.
Chelitis Glandularis:
Minör tükürük bezlerinin nadir görülen enflamatuar bir durumudur. Nedeni belli değildir.
Buna rağmen etyolojik faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir. Bu faktörlerin, zararlı güneş
ışınları, sigara, sifiliz, kötü oral hijyen ve herediter olabileceği fikri vardır.
Chelitis glandularis, karakteristik olarak alt dudakta olmasına rağmen üst dudak ve
damakta da görülmektedir.
Dudağın şişerek dışa dönmesi sonucunda hipertrofi ve bezde enfeksiyonlar ortaya
çıkmaktadır. Minör tükürük bezi kanallarının açılımlarının enfeksiyonu ve dilatasyonu ve bu
bölgede bez üzerine gelen baskı ile mukopürülan bir sekresyon kanal ağzından dışarı çıkar.
Daha çok orta yaş erkeklerde görülür. Vakaların % 18-35’ inde dudakta squamoz cell
carsinoma görülmektedir. Tedavisinde vermilionektomi (dudağın kırmızı kısmının bir
kısmının çıkarılması) uygulanır.
Sialore:
Aşırı tükürük sekresyonudur. Nadir görülen bir durumdur. Çeşitli nedenleri olabilir.
Minör sialore, lokal irritanlara bağlı olarak gelişebilir. Örneğin; aftlar, uygunsuz
protezler gibi, Gastroözofagal reflü’de mide asidine karşı koruyucu mekanizma olarak
tükürük sekresyonunda artış söz konusudur. Kuduzda, ağır metal zehirlenmelerinde yine
sekresyon artmıştır. Bazı ilaçlarda örneğin, lityum ve kolinerjik agonistlerinde de sekresyon
artar.
Mental retardasyonda, serebral palsyde (beyin felci), mandibula rezeksiyonlarında
sekresyon artar, salya akması söz konusudur. Bunlarda tükürük fazlalığı değil
nöromuskuler bir bozukluk söz konusudur.
Tedavilerinde; lokal irritasyonlarda etken ortadan kaldırıldığında normale dönecektir.
Daha ciddi durumlarda antikolinerjik tedavisi yapılabilir ama yan etkileri vardır.
Nöromusküler bozukluğu olanlarda bezlerde parasempatik innervasyonu sağlayan
chorda tympani’nin nörostomisi sekresyonu azaltır fakat kserostomiye ve dilin 2/3
anteriyorunda tat kaybına neden olur.
266
Kserostomi:
Ağız kuruluğudur, genellikle tükürük bezlerinin hipofonksiyonuna bağlıdır.
Kserostomi nedenleri;
Gelişimsel
Tükürük bezi aplazisi
Su / Metabolit kaybı
Yetersiz sıvı alımı
Kanamalar
Kusma ve diyare
İatrojenik
İlaçlar
Baş, boyun radyoterapisi
Sistemik Hastalıklar
Sjögren sendromu
Diabetes Mellitus
Diabetes İnsipidus
Sarkoidoz
Graft-versus-host hastalığı
Psikojenik bozukluklar
Lokal Faktörler
Çiğnemenin azalması
Sigara
Ağız solunumu
Ağız
kuruluğuna
neden
olan
ilaçları;
antihistaminikler,
dekonjestanlar,
antidepresanlar, antipsikotikler, antihipertansifler, antikolerjikler.
Tedavileri zordur ve genellikle tatmin edici değildir. Yapay tükürük, sekresyon
artırmak için şekersiz sakızlar vs.
Sistemik pilocarpine, parasempatikomimetik agonisttir. Fayda sağlar ama kalp ve
kan basıncı üzerine olan etkileri ciddi problem doğurur. Ayrıca glokomda kontrendikedir.
Kserostomili hastalarda diş çükürlerini önlemek için floritli uygulamalar yararlı olabilir ayrıca
klorheksidinli ağız gargaraları plak birikimini önleyebilmektedir.
267
Benign Lenfoepitelial Lezyon (Myoepitelial Sialadenit, Mikuliç Hastalığı):
Lezyon genellikle etkilenen bezde sert, diffüz şişlikle ortaya çıkmaktadır. Asemptomatiktir
veya çok az ağrı vardır. Ortalama olarak 50 yaş civarlarında daha çok kadınlarda görülür.
%85 parotis bezi, daha az sıklıkla submandibuler bez ve minör tükürük bezleri etkilenir.
Mikuliç sendromu; parotiste ve lakrimal bezlerin genişmesiyle (büyümesi) ortaya
çıkan tablodur.
Mikuliç hastalığı; parotis ve lakrimal bezlerin büyümesiyle birlikte benign lenfoepitalial
lezyonların da olmasıdır. Tedavisi cerrahidir.
Sjögren Sendromu:
Kronik, sistemik otoimmün bir hastalıktır. Öncelikle tükürük bezleri ve lakrimal bezleri tutar
bunun sonucunda da kserostomi ve kseroftalmi ortaya çıkar. Gözdeki etkisine
keratokonjuktivitis sicca denir. Kserostomi ve kseroftalmi kliniğine sicca sendromu denir.
Nedeni
belli
değildir.
Herediter
olmamakla
birlikte
genetik
olabileceği
düşünülmektedir.
2 formu vardır.
1. Primer sjögren sendromu (sadece sicca sendromu vardır, diğer otoimmün bozukluklar
yoktur).
2. Sekonder sjögren sendromu (Sicca sendromu ve romatoit artrit, sistemik lupus
eritomotozus, polymyositis, skleroderma veya safra kesesi sirozu eşlik eder).
Sjögren sendromu%80-90 orta yaşlı kadınlarda görülür.
Bulguları;
Kserostomi
Fissürlü dil
Dil papillerinde atrofi
Oral mukoza kırmızı ve hassas
Kandida enfeksiyonları
Anguler chelitis
Çürükler
Majör tükürük bezlerinde ağrısız büyüme (genellikle bilateral) dir.
Tedavisi semptomlara yöneliktir.
268
Sialadenozis (Sialozis)
Tükürük bezlerinde hücre hipertrofisi ve buna bağlı olarak büyümeyle karakterize
noninflamatuar bir bozukluktur. Özellikle parotiste bilateral olarak görülür. Submandibuler
bezlerde tutulabilir. Tükürük sekresyonununda azalma vardır. Ağrılı veya ağrısız olabilir.
Siyalografilerde “yapraksız ağaç” görünümündedir (Hipertrofik asiner hücrelerinin ince
kanallara bakısı sonucu bu duruma gelir).
Sialadenozis’ in genellikle altında yatan sistemik bazı nedenler vardır. Bunlar;
A. Endokrin Bozukluklar
-
Diabetes mellitus
-
Diabetes insipidus
-
Akromegali
-
Hipotiroidizm
-
Hamilelik
B. Beslenme Bozuklukları
-
Malnutrizyon
-
Alkolizm
-
Anoreksiya nevroza
-
Bulimia
C. Nörojenik İlaçlar
-
Antihipertansif ilaçlar
-
Psikotropik ilaçlar
-
Sempatominetik ilaçlar (astımda kullanılan)
Tedavi: Nedenlere yöneliktir, bezdeki büyüme estetik problem yaratıyorsa parsiyel olarak
çıkartılabilir.
Minör Tükürük Bezlerinin Adenomatoit hiperplazisi
269
Minör tükürük bezlerinde nadir olarak görülen lokalize şişliklerle ortaya çıkan lezyonlardır.
Bu psödotümörler genellikle yumuşak ve sert damakta oluşurlar. Nedeni belli değildir. Lokal
travmaların rol aldığı düşünülmektedir. 40-50 yaşlar arasında görülürler. Ağrısız, sapsız
lezyon yumuşak veya sert olabilir. Bazı lezyonlar kırmızı veya mavimsi olabilir.
Biyopsi teşhis için gereklidir. Teşhis edildikten sonra herhangi bir tedavi gerekmez.
Genellikle rekürrens yoktur.
Nekrotizan Sialometaplazi
Tükürük bezlerinde lokal destrüktif enflamatuar bir durumdur. Nedeni belli değildir. Lokal
enfarktüs sonucunda iskemi olduğu düşünülür.
Predispozan faktör olarak;
Travmalar
Dental enfeksiyonlar
Uyumsuz Protezler
Üst solunum yolu enfeksiyonları
Tümör komşuluğu
Geçirilmiş cerrahi işlemler
Bu etkenlerin neden olduğu iskemik nekroz sonucu geliştiği düşünülür.
Daha çok palatal tükürük bezlerinde görülür. Sonraki görülme sıklığı diğer minör
tükürük bezleri, parotis, submandibuler ve sublingual tükürük bezlerinde görülebilir.
Erkeklerde daha sık görülür.
Lezyon başlangıcta ülsersiz bir şişlikle başlar, ağrı ve parestezi vardır. 2-3 haftada
nekrotik doku oluşur ve krater şeklinde ülser ortaya çıkar. Çapı 1-5 cm arasında olabilir.
Altındaki kemikte destrüksiyona uğrar.
Biyopsi ile tanı konulduktan sonra tedaviye gerek yoktur. 5-6 haftada iyileşir.
Tükürük Bezi Tümörleri
Yapılan araştırmalar sonucunda vakaların %64-80’inde etkilenen bezin parotis olduğu
ortaya çıkmış olmasına rağmen malignite görülme yüzdesi nispeten düşüktür (%15-32).
Parotiste tümör görülme olasılığı 2/3 benignden yanadır.
Submandibuler tükürük bezinde tümör görülme sıklığı % 8-11 kadardır. Malignite %
37-45 arasındadır ve parotisten fazladır.
Sublingual tükürük bezinde tümör görülme sıklığı % 0,3-1 arasındadır. Malignite
oranı ise % 70-90 arasındadır. Parotis ve submandibuler bezden yüksek maligniteye
sahiptir.
270
Minör tükürük bezlerinde tümör görülme sıklığı %9-23 arasındadır. Malignite oranı
ise % 45-82’dir.
Benign Tümörler
Pleomorfik Adenoma (Benign Mikst Tümör)
En sık görülen tükürük bezi tümörüdür. Duktal ve myoepiteliyal elementlerden kaynaklanır.
Bir tümörden diğerine histopatolojik olarak farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Bu aynı tümörün
farklı bölgelerinde de görülebilir. Pleomorfik adenoma veya mikst tümör denmesinin nedeni
budur.
Pleomorfik adenoma klinik olarak; ağrısız, yavaş büyüyen, sert yapılar olarak başlar
önemsenmez. Aylar, yıllar sonra hasta tarafından fark edilir.
Her yaşta görülebilir en çok 30-50 yaşlar arasında daha çok kadınlarda görülür.
Parotis yüzeyel lob tutulumunda ramustan kulak ön bölgesine kadar gelişen şişlik
mevcuttur. Fasiyal sinir felci ve ağrı çok nadirdir. Hareketlidir fakat büyüklüğü arttıkça
harekette azalma olur.
Minör tükürük bezlerinin bengin mikst tümörleri % 60 damakta, % 20 üst dudakta, %
10’ da buccal mukozada görülmektedir. Damakta gelişirse tümör hareketsizdir, dudak ve
buccal mukozadakiler hareketlidir (Anatomik yapı). Tümör travmatize olursa sekonder
ülserasyonlar oluşur.
Tedaviler cerrahidir.
Warthin Tümörü (Papillary Cystadenoma Lymphomatosum)
Warthin tümörü sadece parotiste görülen benign bir neoplazmadır. Patogenezi belli değildir.
Birçok çalışma bu tümörün gelişmesinde sigaranın etken olduğunu bildirmiştir. Epstein Barr
virüsünün de ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Warthin tümörü parotiste yavaş gelişen, ağrısız, nodüler bir yoğunluk olarak ortaya
çıkar. Palpasyonda sert veya flüktüan olabilir. Genellikle parotisin mandibula açısına gelen
yerinde oluşur. Bilateraldir.
60-70’li yaşlarda daha çok erkeklerde görülür.
Tedavi cerrahidir. Rekürrensler görülebilir.
Malign Tümörler
Mukoepidermoid Karsinoma: Mukus üreten hücreler ve skuamoz (epidermoid) hücrelerin
karışımından gelişir.
271
Tükürük bezlerinde en çok görülen malgnitedir. Her yaş grubunda ortaya çıkmakla
birlikte en çok 20-70 yaşlar arasında daha çok kadınlarda görülür. Baş, boyun bölgesinden
radyoterapi görenlerde daha çok görülür. Asemptomatik bir şişlikle başlar. Büyüme 1 sene
içerisinde olabileceği gibi uzun sürede de gelişebilir. Tümörün derecesine göre ağrı ve
fasiyal sinir felci gelişebilir.
En çok parotiste bunu takiben de minör tükürük bezlerinde özellikle palatinal
bezlerde görülür.
Minör tükürük bezlerinde asemptomatik şişlikle başlar bazen flüktüasyon gösterebilir
mavimsi veya kırmızı renklidir. Mukosellerle karışabilir.
Tipik olarak alt dudak, ağız tabanı, dil ve retromolar bölgede görülürler (diğer
neoplaziler bu bölgelerde pek yerleşmezler).
Tedavileri; lokalizasyonları, histopatolojik dereceleri, klinik durumlarına göre
cerrahidir.
Tükürük Bezi Hastalıklarında Tanıya Varmak İçin Kullanılan Yöntemler
Fonksiyon değerlendirmelerinde sialometriden faydalanılır.
Sialometri: Sitimüle edilmemiş tükürükte, normal tükürük akışı 0,3-0,4 ml/min.’dır. 0,1
ml/min. Altında kserostomiden söz edilir.
Radyoloji:
Görüntüleme
metotlarının
seçimi
şüphelenilen
hastalığa
göre
farklılık
gösterebilir.
Tükürük bezi taşı şüphesi varsa; bütün tükürük bezleri için ilk akla gelen direkt
radyograflardır. Parotis bezi için papillla parotideaya gelecek şekilde periapikal film
yerleştirilerek ve ışınlama dozu azaltılarak görüntülenebilir Ayrıca antero-posterior olarak
radyografi alınabilir, hastaya yanağını şişirmesi söylenerek ışınlama gerçekleştirilir. Lateral
görüntülemeler dişlerin, kemiklerin süperpozisyonu nedeniyle uygun değildir.
Submandibuler tükürük bezleri için alt çeneden direkt elde edilen oklüzal radyograflar
yeterlidir.
Ayrıca, tükürük bezi taşı varlığında ultrasondan yararlanılabilir.
Tükürük bezi kanalında bir obstrüksiyondan şüpheleniyorsa, kanal sisteminin durum
görülmek istenildiğinde;
Bu durumda yapılacak olan işlem sialografidir.
Sialografi endikasyonları;
Akut enfeksiyon dışında bütün patolojik durumlarda,
272
Kronik sialadenit
Sialolithlerde,
Kanaldaki daralmaya bağlı obstrüktif sialadenitlerde,
Sjögren,
Sebebi bilinmeyen tükürük bezi ağrısı olan vakalarda
Sialografi kontrendikasyonları
Akut enfeksiyonlarda,
Kanal ağzında enfekte odak varsa derine itilmemesi için,
İyoda karşı alerjisi olan hastalarda.
Sialografi; Majör tükürük bezlerinde; tükürük bezi kanal sistemine kanal ağzından
radyoopak kontrast ajanın bir kanül aracılığı ile enjeksiyonundan sonra elde edilen
radyografidir. (Radyoopak kontrast ajan olarak genellikle düşük ozmoliteli iyodine tuzlarının
suyla karıştırılmış solüsyonları kullanılır (ürogrofin vs.) (suda eriyen).
Suda eriyenler çabuk boşalırlar, Birde yağda eriyen kontrast maddaler vardır (Lipiodol
vs.)
Yağda eriyenler bez dışında kaçırıldığında yıllarca rezorbe olmayabilir. Siyalografiyi
takiben radyografiler alınarak inceleme yapılır.
Radyoopak kontrast ajanın boşaltılması için hastaya sitrik asit solüsyonu veya limon
verilerek yardımcı olunur.
Herhangi bir kitle varlığında;
Kitle varlığında uygulanacak ilk teşhis yöntemi olarak ultrason (US) akla gelmelidir.
Ultrason
submandibuler
ve
parotis
bezinin
süperfisiyal
lokalizasyonlarını
süperpozisyonsuz görüntüleme olanağı sağlar. Ancak mandibula ve mastoid kemik
nedeniyle bunların arkasındaki derin loblar ultrasonla incelenemez.
Ultrason; vücuda yüksek frekansta ses dalgaları göndererek farklı doku yüzeylerinde
yansımalarını saptama temeline dayanan bir görüntüleme yöntemidir. İyi bir yumuşak
doku inceleme yöntemidir. Ultrason ilgili bölgedeki palpe edilebilen bir lezyonun
intragrandüler veya ekstraglandüler lokalizasyonunun belirlenmesinde başarılı sonuç
verir.
273
Ultrason ile lezyon tam olarak incelenebiliyorsa ve malignite düşündüren herhangi bir
durum yoksa yeterli bir inceleme yöntemidir.
Ultrasonla elde edilen görüntüler tatmin edici değilse bir malignite düşünülüyorsa
görüntüleme yöntemi BT (Bilgisayarlı Tomografi) veya MRG (Manyetik Rezonans
Görüntüleme) olmalıdır.
Klasik radyografi, BT, US, MRG yöntemleri morfolojik görüntüleme yöntemleri olarak
kabul edilir. Bunlar bazı spesifik yapısal farklılık veya anatomik değişiklikleri gösterir.
Bez fonksiyonunda bir bozukluktan şüphe ediliyorsa;
Fonksiyonu değerlendirebilen tek yöntem radyoizotop görüntülemedir (radyonükleid
görüntüleme / sintigrafi). İntravenöz olarak verilen radyoformasötikler (radyoaktif ilaçlar)
kullanılır. Radyonükleid görüntülemede Iodine ( 131I), Gollium ( 67Ga) ve Selenium (74Se)
gibi gama ışını yayan izotoplar kullanılmasına rağmen en çok Technetium 99m (99mTc)
kullanılır.
Alfa ve beta parçacıkları çok kısa alanda etkili oldukları için görüntü oluşturmada
gama ışınlarından yararlanılır.
Radyonükleid görüntüleme veya fonksiyonel görüntüleme teknikleri biyokimyasal
değişiklikleri gösterir.
İdeal radyofarmasötik sadece görüntülenmesi istenen organda tutulur. Organizmaya
İV veya ventilasyon (solunum) yoluyla verilen radyonükleidlerin incelenecek organ veya
dokudaki dağılımını görüntü şeklinde saptama yöntemine Radyoizotop Görüntüleme
(RG)
veya
Sintigrafi
denir.
Özellikle
siyalografinin
kontrendike
olduğu
veya
uygulanamadığı iyot alerjisi olan hastalarda, tükürük bezlerinde akut enflamasyon olan
hastalarda, kanal ağzının lokalize edilemediği durumlarda ve sjögren sendromlu
hastaları takip edilmesinde istenilen bir tetkiktir.
Sintigrafinin avantajları;
Tüm hedef dokular aynı anda görüntülenir (örn: tüm tükürük bezleri).
274
Hedef dokunun fonksiyonu değerlendirilebilir.
Sintigrafinin dezavantajları
Görüntünün uzaysal çözünümü kısmen zayıftır.
Radyasyon dozu kısmen yüksektir.
İncelemeler uzun zaman alabilir.
LENFATİK SİSTEM , LENF MUAYENESİ, BULGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Lenfatik sistem vücutta immün sistemin bir komponentidir.
İnce kanal veya tübüller,
lenf sıvısı ve
lenf düğümü denilen nodüler yapılardan oluşur.
Vücudun çeşitli dokularından sıvıları kan akımına döndürerek fonksiyon görür.
Filtre edilmiş kan plazması kapillerlerin dışına, çevre dokulara doğru çıkar, ekstrasellüler
sıvı haline gelir ve lenfatik damarlar veya tübüller tarafından toplanır. Bundan sonra lenfatik
sıvı olarak isimlendirilir, tübüllerden lenf düğümlerine, sonuçta boyun kökünde v. jugularis
interna ve v.subclavia’ nın birleştiği yerde venöz sisteme dökülür, kalbe doğru gider. Bu
sıvı sirkülasyonu, sürekli olarak kendini tekrarlar.
Lenf düğümleri, lenfatik sıvı için filtre görevi görürler ve lenf düğümleri içinde üretilen
lenfositler, lenfatik kanallar boyunca yayılabilecek enfeksiyonlarla mücadele ederler.
Dişlerin pulpasını da içeren pek çok doku, içinde lenf damarlarını bulundurur.
Lenf düğümleri küçük gruplar halinde bir arada bulunur ve hepsi kanallar aracılığı ile
birbirine bağlıdır. Her bir lenf düğümü grubu, belirli doku, yapı veya bölgelerden sıvı direne
eder.
Bir bölgedeki enfeksiyon, lenf kanalları yoluyla, ilgili lenf düğümüne ulaşır.
Örneğin; Bir boğaz ağrısında, boyunda hassasiyet ve ağrılı bir şişlik görülür ve lenf kanalları
yoluyla enfeksiyon, retrofaringeal düğümlere, oradan üst derin servical düğümlere gider.
275
Düğümdeki lenfositler enfeksiyon ile mücadeleye başlar ve artış göstererek düğümün
büyümesine ve ağrılı hale gelmesine neden olurlar.
Boyundaki
6
grup
lenf
düğümünün
I.
Submental ve submandibular düğümler
II.
Üst jugulodigastrik grup
III.
Orta
boyundaki
üçgenlere
göre
jugular
dağılımları
düğümler
(nazo, oro ve laringofarinksi, oral kaviteyi ve larinks’i direne ederler).
IV.
Alt jugular düğümler (laringofarinksi, subglottik larinksi, tiroid ve özefagus’u direne
ederler).
V.
Posterior üçgendeki grup
VI.
Anterior grup
Baş ve boynun lenf düğümleri
Baş ve boynun yüzeyel lenf düğümleri
Occipital
Retroauricular
276
Yüzeyel parotid (derini bez içinde)
Submandibuler
Submental
Buccal
Yüzeyel lateral servikal
Yüzeyel anterior servikal
Baş ve boynun lenf düğümleri
1. Submental lenf düğümleri
Alt dudak ortası
Alt keser dişler ve gingivası
Çene ucu
Ağız tabanı ön kısmı
Dil apeksinden lenf toplar,
Sonuçta submandibuler veya boyun derin lateral lenf düğümlerine gider.
2. Submandibuler lenf düğümleri
Yukarıdakiler dışında tüm oral yapılardan lenf toplar.
3. Boyun ön grup lenf düğümleri (Anterior servikal)
Pretrakeal
Pretiroid
277
Prelaringeal
Prehyoid
4. Boyun yan grup lenf düğümleri ( Lateral servikal)
a) Yüzeyel lateral servikal ;
m.sternocleidomastoideus’un yüzeyindedir.
b) Derin lateral servikal ; Boynun sonuç lenf düğümleridir (Karotis lenf düğümleri)
Derin lateral üst (jugulodigastrik)
Derin lateral alt
(juguloomohyoid)
Submandibuler lenf düğümü
Trigonum submandibulare’de yer alır.
A.facialisin mandibulayı çaprazladığı yerde lokalizedir.
Yanak, burun yan tarafları,
Üst dudak, orta kısmı hariç alt dudak,
Dişler, dişetleri,
Apeksi hariç dilin yan ve orta kısımları,
Gl. submandibularisin yüzeyi,
Orbita mediali,
Dış burunun büyük kısmından lenf toplar.
Facial ve submental lenf düğümleri bu gruba direne olur.
Sonuçta boyun derin lateral düğümlerin üst grubuna direne olur.
Preauricular ve parotid lenf düğümleri
Kulak önü,
Gözkapaklarının büyük kısmı,
Burun dışının bir kısmı,
Yanağın lateralinden lenf toplar.
Dil
Mukoza altında lenf damar ağı vardır.
Dil ucundan submental lenf düğümüne,
Dil 2/3 ön kısmının yan kenarlarından submandibuler lenf düğümüne,
Oradan boyun derin lenf düğümlerine,
278
Dil 2/3 ön kısmının medial yarılarından çıkanlar, boyun derin lenf düğümlerinin alt yarılarına,
kısmen de submandibuler lenf düğümlerine,
Dil 1/3 arka kısmından çıkanlar; boyun derin lenf düğümlerine, özellikle dilin özel lenf
düğümü olan jugulodigastrik lenf düğümlerine direne olur.
Sinüs ethmoidales:
Ön-orta grup :
Submandibuler düğümlere,
Boyun derin lateral (jugulodigastrik) düğümlere,
Arka grup :
Boyun derin lenf düğümlerinden
Retrofaringeal düğümlere,
Sinüs sphenoidalis:
Boyun derin lenf düğümlerinden
Retrofaringeal düğümlere,
Sinüs maksillaris:
Submandibuler düğümlere,
Boyun derin lateral düğümlerine (özellikle jugulodigastrik )
Sert ve yumuşak damak:
Damağın büyük kısmından lenfatikler jugulodigastrik düğümlere.
Yumuşak damağın posterior kısmından faringeal lenf düğümlerine.
Ağız tabanı:
Ön kısımdan submental’e, arka bölgeler submandibuler’e,
Ağız tabanından lenf, direk olarak jugulodigastrik düğümlere direne olabilir.
Facial düğümler, derin servical zincire direne olur.
Alt göz kapağı, yanaktan lenf toplar.
Parotid (pre-auricular) düğümler
Yüzeyel ve derin servical düğümlere direne olur.
Alın, şakak, verteks, orbita, göz kapaklarından lenf toplar.
Occipital ve mastoid (post-auricular) düğümler:
Kafanın derisinden lenf toplar.
279
Retrofaringeal düğümler, derin servikal zincire direne olur.
Yumuşak damaktan, tonsillerden lenf toplar.
Boyun lateral (yan) grup lenf düğümleri :
Boynun yan taraflarında kafa tabanından göğüs girişine kadar sıralanır.
Yüzeyel ve derin olmak üzere iki gruptur.
Yüzeyel lateral grup (sternocleidomastoideus) lenf düğümleri:
m.sternocleidomastoideus’un yüzeyinde ve v.jugularis externa boyunca yer alır.
Kulak kepçesinin alt bölümü ve parotis bölgesini direne eder.
Derin gruba açılır.
Derin lateral grup lenf düğümleri:
Derin fasianın derininde ve karotis kılıfı boyunca sıralanır.
m.omohyoideusun orta kirişinin yukarısında kalan bölümüne derin üst grup,
altında kalan bölümüne derin alt grup denir.
Üst grubun, m.digastricusun orta kirişinin yanında olanlar jugulodigastrik
lenf düğümleri (dilin ve tonsillanın özel lenf düğümü) ,
m.omohyoideusun orta kirişinin yanında bulunanlar, juguloomohyoid
lenf düğümleridir.
Derin üst servical düğümler;
V.jugularis interna’ nın lateral yüzeyinde lokalizedirler ve m. sternocleidomastoideus’ un ön
kenarının hemen altında uzanırlar. Kulağın 4 - 5 cm. altında bulunurlar.
280
Bazı diğer düğümler bu gruba direne olurlar;
submandibuler düğümler,
boğaz arka duvarının arkasındaki retrofaringeal düğümler,
kulak ve parotis bezinin önündeki parotid düğümleri ve diğerleri.
Bu grup, özellikle boğaz ağrılarında etkilenen gruptur.
Üst derin servikal grup, 3.molar bölgelerini, dil kökünü, tonsiller bölgeyi, yumuşak damak
ve posterior nasal kaviteyi de direne eder.
Bu nedenle lenfadenopatilerinde boğaz ağrısı yoksa bu bölgeler kontrol edilmelidir.
Derin alt servikal düğümler:
V.jugularis interna’ nın lateral yüzeyi üzerinde ve m.sternocleidomastoideus’un
ön kenarının altında bulunur. Claviculanın yaklaşık 4,5- 5 cm. üzerinde lokalizedirler.
Üst derin servikal düğümler; oksipital düğümler olarak bilinen düğümlerin çoğunu, boynun
anteriorundaki bazı bezleri, oksipital bölge, boynun arka kısmı, pektoral bölgenin yüzeyel
kısmı, kolun bir kısmını direne eder.
Alt derin servikal düğümlerden lenf sıvısı, v. jugularis interna ve v. subclavianın birleşimine
direne olur.
Waldeyer’in lenfatik halkası
T.Pharyngea
T.Tubaria
T.Tubaria
(Gerlach bademciği)
T.Palatina
T.Palatina
T.Lingualis
Klinik muayene:
Lenf düğümlerinin çoğu hastanın arkasında durarak ekstraoral, bimanuel palpasyonla
muayene edilir.
281
Boyun lateral lenf düğümleri için;
Hastanın başı hafifçe eğdirilir ve parmak uçları m.sternocleidomastoideus’un medialine
bastırılır. Parmaklar, kas üzerinde uzunluğu boyunca döndürülerek hareket ettirilir.
Posterior üçgendeki düğümler, parmak uçları kasın arkasına yerleştirilerek palpe edilir.
Palpasyon m.trapezius’da başlayarak m. sternocleidomastoideus’ da devam ettirilir.
Submandibuler düğümlerin muayenesi:
Mandibula angulusunun yakınında, gl. submandibularis civarında gruplanmışlardır.
Bezi ve düğümleri lokalize etmenin en kolay yolu, angulus yakınında mandibula alt kenarı
üzerine parmağı yerleştirmektir.
Daha sonra parmak, mandibulanın alt kenarındaki çöküntüyü hissedinceye kadar geriye
doğru hareket ettirilir. Burası, facial arter ve venin mandibula alt kenarı ile kesiştiği noktadır.
Bu çöküntünün hemen mediali gl.submandibularistir ve submandibuler düğümler, bunun
çevresinde gruplanmıştır.
Bir lenf düğümü palpe ediliyorsa;
Lokalizasyonu (yeri)
Büyüklüğü
Teksture (doku yapısı)
Yumuşak (enfektif)
Kauçuk sertliği (Hodgkin’s hastalığı)
Taş sertliği (seconder carsinoma)
Palpasyonda ağrı, hassasiyet (enfeksiyon)
Çevre dokulara fiksasyon (metastatik kanseri düşündürebilir)
Düğümlerin sayısı (multiple - glandular fever lösemi…)
Birden fazla düğüm bulunursa, vücudun diğer kısımları da generalize lenfadenopati
yönünden incelenmeli ve kan testlerine başvurulmalıdır.
Palpe edilen düğümlerin özellikleri:
Akut enfeksiyon : Büyük, yumuşak, ağrılı, hareketsiz, hızlı oluşur.
Kronik enfeksiyon : Küçük, sıkı, ağrısız, hareketli.
Lenfoma : Lastik sertliğinde, ağrısız, multiple.
Metastatik kanser : Taş sertliğinde, alttaki dokulara fikse, ağrısız.
282
Enflamatuar durumlara sekonder büyümelerde, etkilenen düğümler genellikle serttir ve
fikse değildir. PMN lökositler varsa lenf düğümü hassas, ağrılı olabilir.
Metastatik hastalıkta, etkilenen düğüm, taş sertliğinde, değişik büyüklükte, ağrısız ve
genellikle hastalığın geç dönemlerine kadar çevresindeki dokuya fikse değildir.
Lenfadenopati:
Lenf düğümü büyümesi çeşitli nedenlere bağlıdır. Reaktif veya neoplastik olabilir.
- Folliküler hiperplazi:
Non-spesifik kronik enflamasyon
Romatoid artrit ve erken dönem HIV enfeksiyonu gibi generalize hastalıklarda
- Parakortikal hiperplazi:
Epstein-Barr virüsünün yol açtığı enfeksiyöz mononükleoz gibi
viral enfeksiyonlarda.
İlaç hipersensitivitelerinde (örn: epilepside fenitoin)
- Sinüs hiperplazisi:
O lenf düğümüne direne olan bölgelerdeki kronik enflamasyon ve
tümörlerde medüller sinüslerdeki makrofajlar artar.
Akut lenfadenitis:
Genellikle bakteriyel enfeksiyonlara bağlı olarak, folliküler hiperplazi ve nötrofil polimorf
infiltrasyonunun olduğu düğümler büyümüş ve hassastır.
Granülomatöz lenfadenitis:
Lokalize veya generalizedir.
Tüberküloz, sarkoidoz, cat scratch disease, Crohn’s disease, toksoplazmosis’de izlenir.
Baş ve boyun lenfadenopatilerinin nedenleri:
Anterior servical lenfadenopati kafa derisinin anterior üçlüsünden, fasial yapılardan ve tiroid
bezinden direnaj sonucu ortaya çıkabilir.
m. sternocleidomastoideus ve mandibulanın oluşturduğu açıda büyümüş lenf düğümleri,
sıklıkla ağız ve boğaz enfeksiyonu ile ilişkilidir.
283
Kronik oral enflamasyonlar ve fungal enfeksiyonlar, anterior üçgende büyümüş, sert,
multiple lenf düğümlerine neden olabilir. Bu düğümler, komşu yapılara fikse olabilir.
Aktinomycosis’de kronik lenfadenopati ile ilişkili olarak, karakteristik sarı sülfür granüllerin
olduğu eksudalı multiple direne olan sinüsler görülür.
Posterior servical üçgende lenfadenopati, kafa derisinin 2/3 arkasındaki ve tiroid bezindeki
hastalıklara bağlı olabilir.
Preauricular lenfadenopati, lokal kafa derisi lezyonları, dış kulak yolu enflamasyonu, alın ve
üst yüz yapılarındaki enflamasyon veya neoplastik hastalıklar ile ilişkili olabilir.
Supraklavicular lenf düğümü büyümesi çeşitli nedenlerle olabilir.
Hastada kilo kaybı ve abdominal yakınmalar varsa, sol supraklavicular bölgede “Virchow’s
Düğümü” nün varlığına bakılmalıdır. Bu, üst abdomendeki primer bir lezyonda karsinomatöz
bir metastazın klasik bulgusudur.
Ayrıca, carsinoma, Tbc ve sarkoidosisin pulmoner tutulumunda da görülür.
Enfeksiyonlarda herhangi bir düğüm grubu, enfeksiyonu yenerse, enfeksiyon daha ileriye
gitmez.
Her düğüm grubu kanserin yayılımına karşı rezistans bir bariyer olarak rol oynar.
Düğümler yayılımı yavaşlatır ve eğer kanser erken dönemde yakalanmışsa daha başarılı
tedavi edilebilir.
Enfeksiyon veya kanser bir kez alt derin servical düğümlere ulaşıp, onları geçerse kan
dolaşımına katılır, direkt olarak kalbe ve sonra tüm vücuda ilerler.
Bu yüzden, dil ucunda başlayan bir kanser, dilin arka kısımlarından veya boğazdan
başlayan bir kanser kadar yüksek mortaliteye sahip değildir.
Dil ucu, kan dolaşımına katılıp, vücuda yayılmadan önce 4 grup düğüme direne olur, oysa
boğazdaki veya dilin posteriorundaki kanser üst derin servical düğümlere, alt derin servikal
düğüm ve kan dolaşımına ulaşır. Bu bölgede hastalığın yayılımını durduracak sadece 2
grup vardır.
Kanser saptandığında, kanserin lokalizasyonunu ve etkilenen düğümleri bilmek, zincirdeki
bir sonraki grup düğümlere biopsi yapılırsa onlarda kanser olup olmadığını görmeyi sağlar.
Eğer onlarda kanser yoksa kanserin daha ileriye yayılmadığını ve prognozun daha iyi
olduğunu göstermesi açısından önemlidir.
Neoplastik hastalıklar:
284
Neoplastik lenfadenopati, primer veya seconder olabilir.
Lenf düğümlerini tutan en yaygın neoplaziler, metastatik tümörlerdir.
Özellikle carsinoma, ayrıca melanoma ve sarcoma..
Tedavide ileri cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi gerekliliğine karar vermek için düğümün
biopsi ile tanısı yapılmalı ve immunohistokimyasal tetkikler ile tümörün tipi belirlenmelidir.
Hastalıktan etkilenen düğüm grupları:
Primer, seconder ve tersiyer düğümler terimleri, enfeksiyonlar, kanser ve bunların lenf
kanallarında yayılımını ve bir hastalık proçesinde etkilenen düğüm gruplarını tanımlamada
kullanılır
Eğer bir enfeksiyon, ilk (primer) grup düğümlerde durdurulamazsa, ikinci guruba (seconder)
yayılır. Orada da durmazsa, üçüncü (tersiyer) gruba yayılabilir.
3.molarların enfeksiyonu ilk olarak üst derin servikal düğümleri (primer grup) tutabilir.
Eğer enfeksiyon, 1.molarda ise, enfeksiyonun ilk bulgusu submandibuler düğümlerde
olabilir. Burada başarılı mücadele olmazsa, seconder olarak üst derin servical düğümlere
yayılabilir.
Alt dudak ortasından kaynaklanan enfeksiyonlar ilk olarak submental, seconder olarak
submandibular, sonra üst derin servical (tersiyer tutulum) düğümlere yayılabilir.
Malign lenfomalar:
Doku bazlı ve düğüme ait lenfositlerden kaynaklanan primer lenfoid neoplazilerdir.
2 ana tipi vardır.
Hodgkin’s Disease (HD)
Non-Hodgkin’s Lenfoma (NHL)
Hodgkin’s disease:
Atipik lenfoid hücrelerin
(tam orijini belirsiz olan Reed-Sternberg hücreleri) neoplastik
proliferasyonudur.
Stage I :
Hastalık sadece bir düğüm grubunu tutar.
Stage II:
Diaframın aynı tarafında birden fazla düğüm grubunu tutar.
Stage III : Diaframın her iki tarafındaki gruplarda veya dalakta tutulum vardır.
Stage IV : Düğüm tutulumu var veya yokken, karaciğer, kemik iliği gibi bir veya
285
daha fazla extranodal tutulum vardır.
Hodgkin hastalığı sıklıkla başlangıçta servical lenf düğümü büyümesine neden olur ve bu
tek bulgu olabilir. Hastalıkta büyümüş düğümler, ağrısız, non- süpüratif, sınırları belirgin ve
inflamatuar düğümlerden çok daha büyüktür.
Non Hodgkin’s Lenfoma:
Nodal
ve
extranodal
dokulardan
kaynaklanan
lenfoid
hücrelerden
ortaya
çıkan
neoplazilerdir.
Genellikle mukoza ilişkili lenfoid doku, özellikle gastrointestinal sistem ve bronşlar, ayrıca
tiroid veya deriden kaynaklanan kronik enflamasyon bölgelerinde de ortaya çıkar.
Tümörün davranışı çoğunlukla, neoplastik hücrelerin proliferasyon oranı ile ve hücrelerin
büyüklüğü ile saptanır.
Daha büyük hücre ve daha hiperkromatik çekirdek klinik ve biyolojik olarak daha agresif
olur.
286
HİPERTANSİYON
1993 yılında Birleşik Ulusal Komite V.Raporu’nda (JNC V 1) kan basıncı yüksekliğinin
geleneksel sınıflamasındaki hafif, orta ve ağır hipertansiyon tanımlarını yetersiz bularak
normal değerleri <130 ve <85 olarak belirleyip yüksek-normal, hipertansiyon evre 1 (hafif),
evre 2 (orta), evre 3 (ciddi), evre 4 (çok ciddi) olarak kullanılması önerilmiştir.
Erişkinlerde kan basıncının sınıflandırılması (JNC V)
Kategori
Sistolik kan basıncı Diastolik kan basıncı
(mm Hg)
(mm Hg)
Normal
<130
<85
Yüksek-normal
130-139
85-89
Hipertansiyon
Evre 1 (Hafif)
140-159
90-99
Evre 2 (Orta)
160-179
100-109
Evre 3 (Ciddi)
180-209
110-119
Evre 4 (Çok ciddi)
210
120
WHO 1996 yılında ise yeni bir sınıflama önermiştir. <140 ve <90 olan kan basıncı
değerlerini normal, daha sonra hafif hipertansiyon, orta derecede ve şiddetli hipertansiyon,
izole sistolik hipertansiyon olarak sınıflandırmışlardır.
Hipertansiyonun kan basıncına göre sınıflandırılması (WHO sınıflaması)
Sistolik kan basıncı
Diastolik kan basıncı
(mm Hg)
(mm Hg)
Normal kan basıncı
<140
ve
<90
Hafif hipertansiyon
Borderline (Sınırda)
140-180
140-160
veya
veya
90-105
90-95
Orta derecede ve şiddetli >180
hipertansiyon
veya
>105
İzole
sistolik >140
hipertansiyon
Borderline (Sınırda)
140-160
ve
<90
ve
<90
Birleşik Ulusal Komitenin sınıflama siteminde sistolik kan basıncı olarak <130 mmHg
ve diastolik kan basıncı < 85 mmHg değerleri normal kabul edilmesine rağmen
kardiyovasküler risk faktörü olması açısından bakıldığında en optimum değerlerin
<120
mmHg sistolik kan basıncı ve <80 mmHg diastolik kan basıncı değerleri olarak kabul
edilmiştir.
Bazı kişilerde tansiyon ölçüldüğünde, 120-80 mmHg’nın altında tespit edilmesine
rağmen hasta kendinde herhangi bir şey hissetmediğini ifade edebilir ve o hasta için ölçülen
değer normal değer olabilir. Hastanın anamnezinden de daha önceki ölçülen normal
tansiyon değerlerinin düşük olduğunu tespit edebiliriz.
Hipertansiyonun hedef organ hasarına göre sınıflandırılması
287
Evre I
Evre II
Evre III
Organik değişiklik yok.
Aşağıdaki organ tutulum bulgularından en az biri var.
Sol ventrikül hipertrofisi
Retinal arterlerde fokal veya yaygın daralma
Mikroalbüminüri, albüminüri veya hafif kreatinin yüksekliği
Aorta, karotis, iliyak veya femoral arterlerde aterosklerotik plak varlığı
Organ hasarına ilişkin belirti ve bulguların varlığı
Kalp
Anjina pektoris
Miyokard enfarktüsü
Kalp yetmezliği
Beyin
İnme
Geçici iskemik atak
Hipertansif ensefalopati
Vasküler demans
Optik fundus
Retinal hemoroji ve eksudalar ve/veya papil ödemi
Böbrek
Serum kreatinin> 2 mg/dl
Böbrek yetmezliği
Damar
Disekan anevrizma
Semptomatik oklüzif damar hastalığı
Kan Basıncı Ölçümü
Günümüzde hipertansiyon pratiğinde en yaygın kullanılan kan basıncı ölçüm tekniği, civalı
sfingomanometre kullanımına dayalı Korotkoff tekniği’ dir. 1900’ lü yılların başında
kullanıma giren bu teknik önemli prensip değişiklikleri yaşamadan günümüze kadar
ulaşmıştır. Bu teknikle kan basıncı ölçümünde şu koşullar yerine getirilmelidir:
1. Kol, önkol çukuru kalp hizasında olacak biçimde desteklenmelidir.
2. Cihazın manşonu, manometre basıncı nabzın kaybolduğu noktanın 30 mmHg
üzerinde olacak biçimde şişirilmelidir. Daha sonra basınç 2 mmHg/saniye hızında
düşürülmelidir. Bu süre içinde brakiyal arter üzerine konan bir steteskop ile Korotkoff sesleri
dinlenmelidir. Seslerin ilk duyulduğu değer sistolik kan basıncı değeridir. Diastolik kan
basınç değeri olarak seslerin boğuklaştığı anın mı (Korotkoff faz IV), yoksa seslerin
kaybolduğu anın mı (Krotkoff faz V)’ in kabul edileceği son yıllarda giderek daha az tartışılır
hale gelmiştir. Pek çok yazar diyastolik kan basıncı değeri olarak Korotkoff faz V’ in kabul
edilmesi gerektiğini düşünmektedir. Eğer sesler sıfıra kadar uzanıyor ise faz IV değeri de
diyastolik kan basıncı değeri olarak kabul edilebilir. Eğer Korotkoff sesleri zayıf ise hasta
kolunu kaldırıp 5-10 kez elini açıp kapamalı ve manşon yeniden şişirilmelidir.
3. İki dakika ara ile iki ölçüm yapılmalı ve ortalaması alınmalıdır. Eğer iki ölçüm
arasında 5 mm Hg’dan fazla fark var ise, aradaki fark 5 mm Hg’nın altına inene kadar
ölçümlere devam edilmelidir.
4. Kan basıncı her iki koldan ölçülmeli ve yüksek olan taraf değerlendirmeye
alınmalıdır.
5. Bu yöntemle kan basıncı ölçümünde çok sayıda önlenebilir hata yapılabilir.
Bunlardan en önemlisi ölçüm yapılan cihazların bakım yetersizlikleri ve manşonların
288
optimum olmayışıdır. Pek çok merkezde kullanılan 23 cm x12 cm’ lik manşonlar erişkin
hastaların ancak % 33’ ünde yeterlidir. İngiliz Hipertansiyon Cemiyeti (British Hypertension
Society) tarafından önerilen 12 cm x 35 cm ebatlı manşonlar ise erişkin hastaların % 99’ u
için yeterlidir. En iyisi hipertansiyon pratiği yapan merkezin çocuklar ve obez hastalar için
farklı manşon ebatlarına sahip sfingomanometri kullanmasıdır.
6. Klinikte kan basıncı ölçümünde hastadan kaynaklanan hatalar da çoktur. Kan basıncı
ölçümünde hasta kolunu sıkan kıyafetlerden arınmış olmalı, en az 5 dakika dinlenmiş olmalı
ve ölçüm sırasında konuşmamalıdır. Yaşlı hastalarda izlenen postprandiyal hipotansiyon bir
yana bırakılır ise, yeni yenmiş öğün kan basıncını yükseltebilir. Daha önce ciddi sigara
tüketicisi iken, sigarayı bırakan hastalarda da kan basıncı düşük kalabilir. Zorlu bir egzersiz
sonrasında da kan basıncı saatlerce düşük kalabilir.
7.
65 yaş üzerinde, diyabetiklerde ve antihipertansif tedavi kullanan hastalarda ayağa
kalktıktan iki dakika sonra yapılan postural ölçümler, tedavi planlaması aşamasında ilaç
seçimi açısından önem taşıyabilir. Önemli postural kan basınç düşüklüğü izleniyor ise direkt
vazodilatör ilaç kullanımından kaçınmak gerekebilir.
2003’ de yapılan bir çalışmada Türkiye genelinde hipertansiyon görülme sıklığının %
31.8, yani her 3 erişkinden birinin hipertansiyon olduğu, diğer bir deyişle Türkiye’de yaklaşık
15 milyon hipertansiyon hastasının bulunduğu ortaya konmuştur. Ayrıca her 3 kişiden
2’sinin hipertansif olduğunun farkında olmadığı belirtilmiştir.
Bu nedenle, dişhekimliği uygulamaları sırasında tansiyon değişikliklerinin mutlaka
ölçümlerle değerlendirilmesi gerekir.
Beyaz Önlük Hipertansiyonu:
Kan basıncı ölçülen ortamda doktor varlığının ölçülen kan basıncı değerini yükselttiği
1940’lardan beri bilinir. Hafif hipertansiyonlu hastalarda daha belirgindir.
Postural Hipotansiyon (Ortostatik hipotansiyon):
Ayağa kalkılmasını takiben 1-3 dk. içerisinde sistolik kan basıncının ≥20 mmHg düşmesidir.
Bu durum yaşlılarda - özellikle karotid arter stenozu var ise - önemli nörolojik sorunlar
oluşturabilir. Bu gibi hastalarda postural hipotansiyon yaptığı bilinen antihipertansif
ilaçlardan kaçınılmalıdır.
Hipertansiyonlu hastalarda dişhekiminin yaklaşımı:
A. Dental Girişimler Sırasında Oluşabilecek Problemler
1. Dişhekimine gelmenin yarattığı stres ve endişe, hipertansif hastalarda kan
basıncında artışa sebep olabilir, miyokard enfarktüsü ya da serebro-vasküler olayları
hızlandırabilir.
2. Kan basıncı belirgin ölçüde yükselmişse, cerrahi uygulama veya küretaj sonrası aşırı
kanama olabilir.
3. Antihipertansif ilaçlarla tedavi görmekte olan hastalarda mide bulantısı ve kusma
ortaya çıkabilir, hipotansiyon gelişebilir ya da postural hipotansiyon oluşabilir.
4. Antihipertansif ajanların pek çoğu barbitüratların sedatif etkilerini ortaya çıkarabilir.
5. Hipotansif tablolara sebep olabilen bazı antihipertansif ilaçları alan hastalarda,
sedatif ilaçlarla hipotansif etki azaltılabilir.
Rejonel lokal anestezide aspirasyon mutlaka yapılmalıdır, damar içine direk
enjeksiyonlar oldukça tehlikeli olur.
Hipertansiyonlu hastalarda hiçbir lokal sebep olmaksızın diş ağrıları olabilir. Bunun
nedeni pulpadaki kan basıncı artışına bağlı pulpa hiperemisi olabilir.
289
KALP HASTALIKLARININ EN SIK GÖRÜLEN FORMU OLAN İSKEMİ İLE SEYREDEN
KALP HASTALIKLARI VEYA KORONER ARTER HASTALIKLARI:
1.
2.
3.
4.
Anjina Pektoris
Miyokard Enfarktüsü
Konjestif Kalp Yetmezliği
Ani ölüm
1. “ANJİNA PEKTORİS (KORONER KALP YETMEZLİĞİ)
Anjina pektoris, göğüs ağrısı demektir, ancak klinikte her türlü göğüs ağrısı için değil,
yalnızca myokard iskemisine bağlı ağrı için kullanılır. Ağrı myokardın gereksinimi kadar
oksijen alamamasına bağlı oluşur. Bu durumun en sık görülen nedeni, koroner arterlerdeki
aterosklerotik plakların kan akımını engellemesidir.
Hastalar göğüs ön duvarında, genellikle sternum üzerinde ağrıdan çok ağırlık, baskı,
sıkışma ve daralma hissi tanımlar. Bununla birlikte bazı hastalar rahatsızlık, hazımsızlık
veya yanma hissi şeklinde bir ağrı tarifler. Rahatsızlık hissi en çok midsternaldir ve boyna,
sol omuza ve sol kola yayılır. Çeneye, dişlere, sağ kola, sırta ve daha az olarak da
epigastriuma yayılabilir.
Tipik anjina pektoris, efor sırasında ortaya çıkar, Özellikle soğuk hava ve/veya
yemek üzerine efor yapılırsa daha sık ve az egzersizle ağrı olur. Ağrı kısa süreli dinlenme
ve/veya dil altı nitrat preparatları ile kısa sürede hafifler ve geçer. 30 dakikadan uzun süren
göğüs ağrıları akut miyokard enfarktüsü kabul edilmelidir. Stres, sigara ve yemek gibi
etmenler ağrıyı provoke edebilir.
A. Dental işlemler sırasında gelişebilecek tıbbi problemler:
1. Dişhekimine gelmenin yarattığı stres ve endişe nedeniyle anjinal ağrı oluşabilir.
2. Miyokard enfarktüsü geçirebilir.
3. Kalp ritminin bozulması ya da miyokard enfarktüsü oluşmaksızın kardiak arrest (ani
kalp durması) sonucu ölüm oluşabilir.
B. Dental işlem öncesi alınacak önlemler:
1. Anjina pektoris anamnezi veren hasta dikkatle ve titizlikle incelenmelidir.
2. Anjina tedavisi gören hastalarda, yapılacak girişim süresince stresi azaltacak
önlemler alınmalıdır.
a. Hastaya ilgiyle ve ılımlı bir şekilde yaklaşılmalı.
b. Hastanın rahatlıkla korkularından söz etmesi sağlanmalı.
c. Randevular sabah saatlerine denk getirilmeli.
d. Randevuların mümkün olabildiğince kısa olması sağlanmalı.
e. Premedikasyon yapılmalı, koroner dilatatörü verilmelidir (premedikasyon için
5-10 mg. Diazepam-Diazem, Valium) (koroner dilatatörü olarak İsordil 5 mg.
verilebilir).
3. Adrenalin içermeyen lokal anestezikler seçilmelidir (Cytanest, Mebicaine,
Carbocaine).
4. Hastayı etkileyecek risk faktörleri bir araya gelmemelidir.
290
5. Hasta yoruluyorsa, nabızda değişiklik oluşuyorsa (aritmi gibi) seansa son verilmelidir.
6. Anjinalı hastalarda dental tedavi süresince göğüs ağrısı gelişiyorsa hemen uygulama
durdurulmalı, hastaya dil altından nitrogliserin verilmelidir.
a. Ağrı ortadan kalkıyorsa seansa devam edilir veya son verilir. Başka bir gün için
yeniden çağrılmalıdır.
b. Eğer ağrı 2-3 dakikadan fazla devam ediyorsa vital süresince 2 adet daha
nitrogliserin (Trinitrin tabl.-Natisprey) verilmesine rağmen ağrı devam ediyorsa
hasta acilen hastaneye nakledilmelidir, hasta hastaneye teslim edilmeden veya
doktoruna teslim edilmeden dişhekimi hastanın yanından ayrılmamalıdır.
7. Non-stabil anjinası olan hastalarda dental tedavi süresince göğüs ağrısı gelişiyorsa,
uygulama durdurulmalı ve hastaya dilaltından nitrogliserin tableti verilmeli, vital
belirtiler izlenmelidir.
a. 15 dakika içinde 3 adet nitrogliserin tabletinden sonra ağrı ortadan kalkıyorsa
ve hastanın durumu iyi ise seansa son verilmeli, hastanın durumu hekime
bildirilmelidir.
b. Ağrı geçmiyorsa, hekimine haber verilmeli, gerekli dental tedavi çok çabuk
olarak sağlanmalı, en yakın hastanenin acil servisine nakledilmeli, hasta
hastaneye teslim edilmeden veya doktoruna teslim edilmeden dişhekimi
hastanın yanından ayrılmamalıdır.
8. Adrenalinsiz lokal anestezik kullanılmalı, mutlaka adrenalin kullanılması gerekiyorsa
1/100.000 oranında olandan 3 ampulden fazla kullanılmamalı, başka vazopressörler
kullanılmamalıdır (ilaç veya tampon olarak).
C. Oral Komplikasyonlar:
1. Genellikle hiç olmaz.
2. Nadiren kardiyak orijinli hafif çene ağrısı olabilir.
D. Acil Dental Tedavi:
1. Stabil anjinası olan hastalar için herhangi bir kısıtlama yoktur.
2. Non-stabil anjinası olan hastalar için önce doktoru ile konsültasyon yapılır.
- Ağrı kontrolu için analjezik,
- Enfeksiyondan korunmak için antibiyotik kullanılmalıdır.
MİYOKARD ENFARKTÜSÜ
Genellikle miyokardın belirli bir alanını besleyen koroner kan akımının ani kesilmesi sonucu
oluşan iskemik miyokard nekrozudur. Aterosklerotik zeminde trombüs gelişimi sonucu
koroner arter tam tıkanır ve beslediği bölgede nekroz gelişir.
Majör semptom, göğüs ağrısıdır. Ezici ve sıkıştırıcı tarzda genellikle de şiddetlidir.
Eşlik eden terleme, çarpıntı, ölüm korkusu ve nefes açlığı gibi sempatik sistem bulguları
olur ve genellikle 30 dakikadan daha uzun sürer. Ağrı sıklıkla sırta, çeneye ve dişlere
yansır. Sadece diş ağrısı gibi başlayan vakalar da vardır. İstirahatte, hatta gece yatarken
olur. Bu esnada senkop ve dispne hatta ağrı şoku görülür. Anjina ağrısı gibi istirahat ve
trinitrinle geçmez. Ağrı kusma ile beraber olursa mideye bağlı sanılabilir. İlk anlarda
hipertansiyon, birkaç saat sonra hipotansiyon olabilir.
A. Dental İşlemler Sırasında Gelişebilecek Problemler
291
1.
2.
3.
4.
Kardiyak arrest
Miyokard enfarktüsü (re-enfarkt)
Anjina pektoris
Konjestif kalp yetmezliği
B. Dental İşlem Öncesi Alınacak Önlemler
1. Miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda, dental bir girişim re-enfarkt ve aritmiyi
davet edebileceğinden, ilk 6 ayda dental tedavi uygulanmamalıdır.
2. Hastanın mevcut durumunun saptanması için hastanın hekimi ile konsültasyon
yapılmalı, kalp pili taşıyan hastalara koruyucu antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
3. Randevular sabah saatlerine denk getirilmeli, süreleri kısa tutulmalıdır.
4. Eğer hasta yoruluyorsa, kısa nefesler alıyorsa, nabızda ve ritminde değişiklik
oluyorsa seansa son verilmelidir.
5. Seans sırasında göğüs ağrısı oluyorsa, hastanın hekimine bildirilmelidir.
6. Adrenalinsiz lokal anestezikler çok yavaş enjekte edilerek kullanılmalıdır.
7. Heyecan ve korkuyu yatıştırmak için sedatif ilaçlar (diazepam 5-10 mg.) verilerek
premedikasyon yapılmalıdır.
8. Hasta antikoagulan kullanıyorsa, protrombin zamanı (PZ) bakılıp uzun ise, ilaç
kesilmelidir.
9. Digital alan hastalarda mide bulantısı ve kusma eğilimi vardır. Bu nedenle kusma
refleksini uyandırmamaya gayret edilmelidir.
10. Tükürük salgısını azaltan ilaçlar (atropin), taşikardiye neden olurlar; kullanmadan
önce hekimi ile temasa geçilmelidir.
11. Antiaritmik ilaçlar (quinicardine, procainamide v.s.) taşikardiye yol açabilir,
agranülositoz yapıp oral ülserasyon nedeni olabilirler. Bu özellikler göz önünde
bulundurulmalıdır.
12. Kalp pili taşıyorsa, hastada elektrikli cihazlar kullanımından kaçınılmalıdır.
C. Dental Girişim Endikasyonları:
1. Komplikasyonsuz miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda ancak 6 ay sonra rutin
dental işlemler uygulanmalıdır.
2. Konjestif kalp yetmezliği komplikasyonu eklenmiş hastalarda dental tedavi, sadece
acil ihtiyaçlarda yapılmalıdır.
D. Oral Komplikasyonlar:
Hastanın kullanmakta olduğu ilaçlara bağlı olarak gelişebilir.
E. Acil Dental Bakım:
1. Yukarıdaki şartlara göre (M. enfarktüsü takiben ilk 6 ayda) dental tedaviye tabi
tutulmuş hastalarda gelişebilecek acil durumda, öncelikle hastanın hekimi ile
konsültasyon yapılmalıdır;
- Hastada herhangi bir sorun yoksa, endike olan diş tedavileri uygulanabilir.
- Komplikasyonlu hastalarda medikal konsültasyon yapılmalıdır.
Kalp Yetmezliği:
Kalbin istirahatta veya eforda, her an organizmanın ihtiyacı olan kan akımının çeşitli
nedenlerle sağlanamaması halidir.
292
Temel yakınma nefes darlığı ve yorgunluktur. Dispne başlangıçta eforla birlikte,
zamanla istirahatte de ortaya çıkar. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte geceleri uykudan
uyandıran dispne ve bronkospazm atakları (paroksismal noktürnal dispne) olur. Şiddet
arttıkça yatar pozisyonda dispne (ortopne) gelişir. Bu nedenle zaman içinde hastaların
yastık sayıları artar.
Nedenleri:
Perikard hastalıkları
Miyokard hastalıkları
Kalp kapak hastalıkları
Periferik damar bozukluğu hastalıkları
Semptom ve Fizik Bulguları:
Sol Kalp Yetmezliği Bulguları:
Taşikardi
Dispne-Efor dispnesi
Ortopne
Akciğer kaidelerinde staz
Cheyne-Stokes solunumu (Solunumun yavaş yavaş artıp azalan ve apneik dönemi
olan bir türü)
Öksürük
Hemoptizi
Siyanoz
Ses kısıklığı
Sağ Kalp Yetmezliği Bulguları:
Ödem
Akciğer kaidelerinde yaş raller (krepitan)
Akciğerde plevral epanşman
Hepato-splenomegali
Siyanoz
A. Dental İşlem Sırasında Gelişebilecek Problemler
1. Kanamaya eğilim (polisitemi, trombositepeni ve kapiller damarlarda tromboza eğilim
nedeniyle)
2. Kardiyak arrest ya da aritmi sonucu ani ölüm.
3. Miyokardiyal enfarktüs
4. Serebro-vasküler bozukluklar
5. Enfeksiyon
6. Kalp yetmezliği
7. Romatizmal kalp hastalığı olan hastalarda bakteriyel endokarditis
8. İlaçlara bağlı yan etkiler;
Diüretik ve vazodilatatörler
Ortostatik hipotansiyona,
Digoxin Aritmilere,
Digoxin ve vazodilatatör ilaçlar
Mide bulantısı, kusmaya,
Vazodilatatör ilaçlar
Palpitasyona neden olabilirler.
B. Dental Girişim Öncesi Alınacak Önlemler:
1. Hastanın hekimi ile temasa geçilmelidir.
293
2. Çok iyi şartlar olmadıkça rutin dental tedaviler yapılmalıdır.
3. Kalp yetmezliği nedenine yönelik dental tedavi planı hazırlanmalıdır.
Kalp yetmezliğine neden olan hastalıklar:
a. Hipertansiyon
b. Vasküler kalp hastalığı
c. Konjenital kalp hastalığı
d. Miyokard enfarktüsü
e. Hipertiroidizm
f. KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı)
4. Postoperatif enfeksiyonun önlenmesi için proflaktik antibiyotik tedavisi
uygulanmalıdır.
5. Akciğer konjesyonunun gelişmemesi için hasta dik pozisyonda tutulmalıdır.
6. Kanama zamanı (KZ) ve protrombin zamanı (PZ) belirlenmeli, uzun ise hekimi ile
temas kurulmalı,
7. Hasta yorulmuşsa seansa son verilmeli,
8. Aldığı ilaçlara dikkat edilmeli (bulantı, kusma, kanamaya eğilim),
9. Genel anesteziden kaçınılmalıdır.
C. Dental Girişim Endikasyonları:
1. Kalp yetmezliğinin sebebi, mevcut komplikasyonları, hastanın son durumu göz
önüne alınmalıdır.
2. Bazı hastalarda sadece acil dental tedaviler yapılmalıdır.
3. Komplikasyonsuz hastalarda çok iyi tıbbi şartlarda dental tedavi uygulanmalıdır.
D.
1.
2.
3.
4.
5.
E.
1.
2.
3.
Oral Komplikasyonlar:
Enfeksiyon
Kanama
Peteşi
Ekimoz
İlaca bağlı olarak Xerostomi ve likenoid lezyonlar.
Acil Dental Tedavi:
Akut konjestif kalp yetmezliği olan hastada sınırlı tedaviler uygulanmalıdır.
Ağrı kontrolü için çeşitli analjezik ilaçlar verilmelidir.
Enfeksiyonu önlemek için antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
ENFEKTİF ENDOKARDİT
Klinik bir tanıdır ve ateşi + üfürümü olan her hastada düşünülmelidir.
Kanda dolaşan bakteri veya mantarların kalp kapaklarında ya da konjenital kalp
defektlerinde oturup uzun süren bir enfeksiyon oluşturmalarına enfektif endokardit denir.
Sedimantasyon çok hızlıdır. Yüz rengi sütlü kahve ve Hipokrat parmağı vardır.
Parmak uçlarında ağrılı, küçük kırmızı mikroemboliler belirir. Bunlara Osler Nodülleri denir.
Tırnak altında çizgi şeklinde kanamalar; deri, mukoza ve sklerada peteşiler.
Endokardit proflaksisi, risk altındaki bireylerin muhtemelen bakteriyemiye neden
olacak bir işlem öncesi, bakteriyemiyi önlemek amacıyla antibiyotik alması prensibine
dayanır. Oral, genital ve gastrointestinal kavitelerin her türlü aletli manipülasyonu, doğal
floranın kana geçmesine yol acar. Bu nedenle kalp patolojisi olan bireylere bakteriyemi riski
olan işlemler öncesi antibiyotik verilmelidir. Kalp patolojisinin türüne göre hastalar
endokardit geçirme açısından 3 risk grubuna ayrılırlar.
294
Yüksek derecede risk
Protez kapağı olanlar
Endokardit geçirmiş olanlar
Ventriküler septal defekt
Fallot tetralojisi
Aort darlığı
Aort yetmezliği
Mitral darlık, mitral yetmezlik (MY)
Marfan sendromu
AV fistül
Orta derecede risk
Triküspit veya pulmoner
kapak hastalığı
Asimetrik septal hipertrofi
Düşük risk
İzole
atriyal
septal
defekt
Kalıcı kalp pili
ASD,
VSD
ameliyatından altı ay
sonrası
Geçirilmiş
bypass
sonrası
Düşük risk grubu dışındaki kalp hastalıkları dişhekimliği uygulamalarının kanamalı
olabilecek işlemleri için antibiyotik profilaksisi gerektirmektedir.
Ayrıca belirtilmelidir ki sadece kardiyak şüpheler değil, bazı sistemik durumlarda da
antibiyotik profilaksisi uygulamak gerekir:
Kontrol altına alınmamış Tip1 Diabet
İmmünosupresyona neden olan hastalıklar(AIDS, lösemi, lupus, multiple myeloma)
İmmünosupresif ilaç kullananlar
Kemoterapi, radyoterapi alan hastalar.
Eklem protezi taşıyanlarda ilk iki yıl.
Daha önce eklem protezi nedeniyle gelişmiş enfeksiyon varlığı.
Risk grubu hastalarda profilaksi önerilen dişhekimliği uygulamaları şunlardır:
Sert veya yumuşak dokudan ciddi kanamalara neden olabilecek cerrahi işlemleri.
Periodontal tedavi uygulamaları.
Kanal preparasyonları sırasında kanal dışına çıkılabileceği endişesi ile endodontik
tedaviler.
İntraligamenter anestezi.
Ovulsuyona uğramış dişlerin reimplantasyonu
Dental İmplant uygulaması.
Subgingival strip yerleştirilmesi.
Ortodontik bant yerleştirilmesi.
Profilaksi önerilmeyen dental işlemler ise şunlardır:
Restoratif dental tedaviler.
Lokal anestezi uygulaması (intraligamenter hariç)
Kanal içi post uygulamaları
Rubber dam uygulamaları
Suturların alınması
Ortodontik braketlerin, hareketli aparatların uygulanması
Hareketli veya sabit protetik uygulamalar.
Ölçü alınması
Topikal florür uygulaması
295
İntraoral radyograf alınması
Süt dişlerinin kendiliğinden düşmesi.
Risk grubu hastaları ve profilaksi önerilen işlemleri tanıdıktan sonra bir de
endokarditisten korunma için bazı yazarların önerdiği kuralları bilmekte yarar vardır.
Bu kurallar ise şöyle sıralanabilir (Tzukent ve Leviner’e göre);
1. Hastanın bütün girişimlerini hastanın dişetinin tam sağlığa kavuşmasından sonraya
bırakmak.
2. Diş tedavilerinde mümkün olduğu kadar atravmatik çalışmak
3. Diş kontrollerini sıklaştırmak, oral hijyen ve diyete dikkat ettirmek. Özellikle çürük aktif
bireylerde ara öğünlerin azaltılması, işlenmiş şeker ve nişastadan uzak bir beslenmenin
şekillendirilmesi, asitli içeceklerden uzak durulması ve benzer öneriler hastaların oral
sağlığının devamı için yararlı olacaktır. Ağızda 5 adet dolgunun varlığı bireyin çürük aktif
sayılması için yeterli olabileceği gibi çeşitli testlerle de bu tespit edilebilir.
4. Oral işlemler öncesi ağız gargarası (genelde clorhexidin) vermek yoluyla oral
mikrofloranın kontrol altına alınması bakteriyemi riskini azaltacaktır.
5. İatrojenik enfeksiyon odağı oluşturmamak. İatrojenik için kalp kapak transplantlı bir
hastanın apikal paradontitisli dişini uzun süreli bir kanal tedavi sürecine sokmak bile
sayılabilir. Böylesine büyük bir risk olduğunda dişin hemen proflaksi ile çekilmesi ve
hızlıca bu enfeksiyon odağından kurtulmak en doğru uygulama olacaktır. Risk grubu
hastalarda tedavi planlaması radikal kararlar lehine yapılmalıdır.
6. Çeşitli enfeksiyonların tedavisi için mümkünse antibiyograma göre antibiyotik seçimi ve
yeterli dozda kullanılması çok önemlidir.
7. Ağızda mevcut olan tüm enfeksiyon odaklarını yukarıdaki kurallara uygun olarak
tamamen ortadan kaldırmak.
Yukarıda adı geçen fokal enfeksiyon; bir enfeksiyon odağından kaynaklanan,
vücuda yakın veya uzak bölge veya dokularda gelişen sepsis olarak tanımlanır. Bu tür
odaklar endokardit gelişmesi için kaynak olabilirler ve mutlaka risk grubu hastalarda elimine
edilmeleri gereklidir.
Fokal enfeksiyon kaynağı olabilecek intraoral etkenler şöyle sıralanabilir:
• Herhangi bir nedenle olan, herhangi boyuttaki dişeti rahatsızlıkları
•Artık kökler
•Enklüz dişler
•Pulpası açık dişler veya pulpitisli çürük dişler
•Tüm kök ucu patolojileri
•Oral mukozadaki kronik yaralanmalar
•Kök ucu patolojisi şüphesi olan kanal tedavili dişler.
Bütün bu anlatılanların ışığında antibiyotik proflaksisi çeşitli uluslar arası kurumların
önerdikleri şekilde yapılmalıdır. Antibiyotik profilaksisi, patojen mikroorganizmaların
etkilerinin görülmesinden önce veya hemen sonra antibiyotiklerin koruyucu amaçla
kullanılmasıdır. Dişhekimliğinde sıklıkla enfektif endokardit veya cerrahi sonrası enfeksiyon
gibi komplikasyonların gelişmesinin önlenmesinde kullanılır.
296
Ağız bölgesinde yapılan ve kanamaya yol açan her türlü işlem geçici bir bakteriyemi’
ye neden olur. Kana karışan bakteriler, RES tarafından yok edildiklerinden sağlıklı bireyler
için bakteriyemi 10-30 dakika içinde ortadan kalkar. Ancak endokardit gelişme riski olan
hastalarda bu kısa bakteriyemi son derece tehlikeli olabilir. Ağız içindeki kanamalı işlem her
zaman dişhekimi tarafından oluşturulmaz, kötü hijyen, periodontal hastalık, periapikal
enfeksiyon, diş fırçalama vb. durumlarda da kanamalar olabilir ve bu da bir bakteriyemi için
zemin hazırlar.
Profilaksi seneler içerisinde bir çok farklı yöntemle uygulanmıştır. Günümüzde AHA
(Amerikan Kalp Birliği) ın 1997 de geçmiş tecrübeler, yeni bilgiler ve ilaç moleküllerini de
göz önüne alarak ortaya koyduğu profilaksi prosedürü kabul görmektedir. Aşağıda bu
konudaki AHA önerileri çeşitli durum ve moleküllere göre gösterilmektedir.
Penisilin alerjisi yok ve oral yoldan ilaç alınabiliyorsa;
İlaç
Doz
Zaman
Amoksisilin
Yetişkinde
Çocukta
işlemden
2 gr.
50 mg/kg
1 saat önce
Penisilin alerjisi yok ve oral yoldan ilaç alınamıyorsa;
İlaç
Doz
Zaman
Ampisilin
Yetişkinde
Çocukta
İşlemden
2 gr IM-IV
50 mg/kg IM-IV
30 dakika önce
Penisilin alerjisi var ve oral yoldan ilaç alınabiliyorsa 1;
İlaç
Doz
Zaman
Klindamisin
Yetişkinde
Çocukta
İşlemden
600 mg
20 mg/kg
1 saat önce
Penisilin alerjisi var ve oral yoldan ilaç alınabiliyorsa 2;
İlaç
Doz
Zaman
Sefaleksin
Sefadroksil
Yetişkinde
Çocukta
İşlemden
2 gr
50 mg/kg
1 saat önce
297
Penisilin alerjisi var ve oral yoldan ilaç alınabiliyorsa 3;
İlaç
Doz
Zaman
Azitromisin
Klaritromisin
Yetişkinde
Çocukta
İşlemden
500 mg
15 mg/kg
1 saat önce
Penisilin alerjisi var ve oral yoldan ilaç alınamıyorsa 1;
İlaç
Doz
Zaman
Klindamisin
Yetişkinde
Çocukta
İşlemden
600 mg IV
20 mg/kg IV
30 dakika önce
Penisilin alerjisi var ve oral yoldan ilaç alınamıyorsa 2;
İlaç
Doz
Zaman
Sefazolin
Yetişkinde
Çocukta
İşlemden
1 gr IM-IV
25 mg/kg IM-IV
30 dakika önce
1997 yılında önerilen son profilaksi prosedürlerinde önceye göre değişen bazı
durumlar vardır. Bunları şöyle sıralayabiliriz:
Amoksisilin dozu 2gr’ a düşmüştür.
Takip dozu önerilmemektedir.
Eritromisin artık önerilmemektedir.
Mitral kapak prolapsuslu hastalarda yapısal bozukluk yoksa profilaksi önerilmemektedir.
Profilaksi uygulaması yaparken hastanın daha önce tedavi gördüğü antibiyotikler
varsa bunlara karşı direnç gelişmiş olabileceğini düşünerek uygun farklı bir antibiyotik ile
profilaksi tercih edilmelidir.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Akut romatizmal ateş, A grubu hemolitik streptokokların farinks enfeksiyonunu takip eden
non-süpüratif bir komplikasyonudur.
Tanıda Jones kriterleri kullanılır. İki majör veya bir majör + iki minör kriterin varlığı
tanı için yeterli kabul edilir.
Jones Kriterleri
298
Majör kriterleri
Minör kriterleri
Kardit
Artralji
Poliartrit
Ateş
Khorea (iskelet kaslarındaki istemsiz
Kısa dönem önce geçirilmiş üst
kasılma, istemli hareketlerde koordinasyon
solunum yolu enfeksiyonu
bozukluğu)
Deri altı nodüller (daha çok büyük eklemlerin
extensör yüzeylerinde ve dirsekte)
Eritema Marjinatum (Deriden kabarık
olmayan, kenarları kıvrıntılı, koyu kırmızı
deri lezyonları)
Dişhekimi yaklaşımı:
Anamnezde sık üst solunum enfeksiyonu, sık burun kanaması şikayeti dikkate alınmalı,
Anamnezde akut romatizma hikayesi varsa fokal odak eliminasyonu, profilaktik
antibiyotik tedavisi uygulanmalı, iatrojenik fokal odak oluşturulmamalı. Özellikle kardit
tutulumu olan hastalarda kanamalı işlemler öncesinde proflaksi uygulamasına dikkat
edilmelidir.
Kardit bulgusu gelişmişse, dental işlemler sırasında vazokonstrüktörsüz lokal anestezi
seçilmelidir.
KALP TRANSPLANTASYONLU HASTALAR
A. Dental Girişimler Sırasında Oluşabilecek Problemler:
1. Bu hastaların doku reddini önlemek amacı ile aldığı ilaçlar nedeniyle gelişen immün
cevap depresyonunun enfeksiyon riskini arttırması göz önünde bulundurulmalıdır.
İmmünodepressif ilaçlar ise şunlardı;
-Siklosporin
-Kortikosteroidler
-Antitimosit globülinler
2. Antikoagülan kullanımı nedeniyle, yaralanmalarda aşırı kanama görülebilir.
3. Yüksek doz kortikosteroid kullanan hastalarda, travmatize dental girişimler
yapılmamalı, kardiyolojik konsültasyon istenmelidir.
4. Koroner sklerozu ileri durumda olan hastalarda her an kardiyak problemler oluşabilir.
B. Dental Operasyon Öncesi Yapılacak İşlemler:
1. Kardiyolojik konsültasyon yapılmalıdır.
2. Eğer transplantasyonun reddi söz konusu ise acil dental tedavi uygulanmalıdır.
3. Transplantta sorun yoksa, endike olan dental tedavilerden herhangi biri yapılabilir.
4. İnvaziv dental tedavi uygulamaları yapılacak ise, hastaya koruyucu antibiyotik
tedavisi yapılmalıdır.
5. Cerrahi bir girişim planlanıyorsa, antikoagülan kullanan hastalarda hastanın hekimi
ile görüşülmeli, antikoagülan düzeyi kararlaştırılmalıdır.
C. Oral Komplikasyonlar:
1. Genellikle oral komplikasyon olmaz.
299
2. Aşırı immün baskılanma nedeniyle,
-Lokal enfeksiyon
-Tümör gelişimi
-Kanama oluşabilir
3. Antikoagülan kullanımı, yaralanmaları takiben aşırı kanamaya sebep olabilir.
D. Acil Dental Tedavi:
1. Dental uygulama öncesi medikal konsültasyon yapılmalıdır.
2. İnvaziv işlemler uygulanacak ise, koruyucu antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
3. Cerrahi veya periodontal girişimler gerekiyorsa, protrombin zamanı kontrol edilmeli,
-Normal ise işlem yapılmalı,
-Yoksa dahiliye uzmanına gönderilmelidir.
4. Eğer medikal konsültasyon yapılmamışsa, sadece konservatif acil tedavi işlemler
yapılmalıdır.
-Enfeksiyona karşı antibiyotik,
-Ağrısı için analjezik ilaçlardan biri verilmelidir.
KALP PİLİ TAŞIYAN HASTALAR
Bu hastalarda dişhekimliği uygulamalarında kullanılan bütün elektrikli cihazların mutlaka
topraklamalarının çok iyi olması, asla kaçak yapmıyor olması gerekir.
Pulpa canlılık testler, elektrikli vitalometrelerle yapılmamalı ve ultrasonik titreşimle
çalışan cihazlar (cavitron gibi) kullanılmamalıdır.
Manyetik rezonans görüntüleme yöntemi kontrendike.
Doktoru ile konsültasyon sonrası kullandığı ilaçlar ve genel duruma göre tedavi
planlaması şekillendirilir. Bu hastalarda antibiyotik proflaksisi gerekmese de hipertansiyon
ve antikoagülan tedavisi görüyor olmaları göz önünde tutulmalıdır.
ROMATOİD ARTRİT
Tipik bulgularının çoğunu periferik sinovyal eklemlerde gösteren kronik, progresif, sistemik
bir hastalıktır. Kollagen ve otoimmün hastalıklar içerisinde değerlendirilen romatoid artrit,
tüm dünyada en sık görülen enflamatuar romatizmal hastalıklardan birisidir.
Görülen bulgular 3 ana grupta toplanabilir
1.Genel Bulgular,
2. Eklem Bulguları,
3. Eklem dışı bulguları
1. Genel Bulgular
a. Ateş, terleme
b. Halsizlik, yorgunluk
c. İştahsızlık
d. Kilo kaybı
e. Sinirlilik-anksiyete
2. Eklem Bulguları
300
a. Poliartiküler, simetrik deformasyon
b. Ağrı, sabah tutukluğu, şişlik, sıcaklık artışı ve fonksiyon kaybı
3. Eklem dışı bulgular
a. Deri altı noduller
b. Karpal-tünel sendromu (Bu tünelden geçen median sinir sıkışması ilk 3 parmakta
duyu kaybı)
c. Kas tutulumu
d. Periartiküler ve yaygın osteoporoz
e. Vaskülit
Kalp, solunum sistemi, sinir sistemi, göz, karaciğer tutulumları, anemi, amiloidoz ve
lenfadenopati de görülür.
A. Dental İşlemler Sırasında Oluşabilecek Problemler:
1. Eklemde ağrı ve hareket zorluğu
2. Aspirin ve non-steroid antiinflamatuvar (NSAİ) ilaçların kullanımına bağlı olarak
kanamaya eğilim.
3. Altın tuzları ya da penisilamin kullanımına bağlı olarak anemi, agranülositoz ya da
trombositopeni ile sonuçlanan kemik iliği supresyonu (baskılama).
4. Steroidlere bağlı olarak adrenal supresyon gelişebilir.
B. Medikal Komplikasyonların Önlenmesi:
1. Randevular kısa tutulmalıdır.
2. Hastanın fiziksel açıdan rahatı sağlanmalı;
a. Pozisyon değiştirilerek koltuk rahat bir konuma getirilir.
b. Fiziksel destek sağlanmalıdır.
3. İlaçlara bağlı komplikasyonlar göz önüne alınmalı;
a. Aspirin veya NSAİ ilaç kullananlarda, dental tedaviden önce kanama zamanına
bakılmalıdır.
b. Altın tuzları ve penisilamin alanlarda; ayrıntılı kan sayımı yaptırılmalı, kanama
zamanı ölçülmelidir.
c. Kortikosteroid kullananlarda; ilave kortikosteroide ihtiyaç olup olmadığı hekimine
danışılarak öğrenilmelidir.
C. Dental Girişim Öncesi Tedavi Yaklaşımları:
1. Temporo-mandibuler eklem tutuluş derecesi saptanmalıdır.
2. Eğer eklem tutuluşu şiddetli ise, yoğun dental tedaviler uygulanmamalıdır.
3. Hastanın oral hijyeni en iyi şekilde sağlanmalıdır.
D. Oral Komplikasyonlar:
1. Temporo-mandibuler eklemi tutar.
2. Altın tuzlarına bağlı stomatitis oluşabilir.
DİABETES MELLİTUS
İnsülinin sekresyonu veya etkisindeki tam ya da kısmi yetersizlik sonucu ortaya çıkan ve
kendisini başlıca kronik hiperglisemi ile belli eden heterojen bir sendromdur. Bazı
hastalarda kan glikoz düzeyi böbrek eşiğini aşarak poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kaybı gibi
301
diabetin klasik belirtilerine yol açar. Karbonhidrat metabolizması yanı sıra lipid ve protein
metabolizması da etkilenmektedir.
Diabetes mellitus ve diğer glikoz intoleranslarının sınıflandırması:
Diabetes Mellitus
Tip I (insüline bağımlı) DM
Tip II (insüline bağımlı olmayan) DM
Belirli durumlar ve sendromlarla ilişkili DM
Pankreas hastalıkları
İlaç veya kimyasal maddelere bağlı diabet
Endokrinopatiler
İnsülin reseptör bozuklukları ve bazı genetik sendromlar
Glukoz tolerans bozukluğu
Gestasyonel DM
Tip I DM, pankreas beta adacık hücrelerinin idyopatik yıkımı sonucu ortaya çıkan
otoimmün bir hastalıktır. İnsülin sekresyonunun çok az olması veya hiç olmaması ile
karakterizedir. İnsülin, pankreasın langerhans adacıklarının hücrelerinden salgılanan bir
hormondur. Glikozun hücre içine girişini ve hücrede oksidasyonunu kolaylaştırmak yoluyla
kan şekerini düşürür. Glikoza karşı hücre zarı permeabilitesini artırır. (Glukagon,
hücrelerinden salgılanır ve kan şekerini yükseltir)
Tip II DM’da genetik faktörler daha ön plandadır. Obezite, diyet, fiziksel inaktivite,
intrauterin ortam ve stres gibi çevresel faktörler hastalığın ortaya çıkmasında rol
oynamaktadır. Tip II DM patofizyolojisinden periferde insülin direnci, pankreasdan insülin
sekresyonunda azalma ve karaciğerde glukoneogenezdeki artış sorumludur.
Tip I ve Tip II DM’ da farklılıklar
Klinik özellikler
Başlangıç
Başlangıç yaşı
Ağırlık
Komplikasyonlar
Ketoasidoz
Diabetik hastalarda prevelans
Genel populasyonda prevelans
Mevsimlerle ilgisi
Tip I DM
Hızlı
Gereklilik <30 yaş
Obez değil
Yıllar sonra
Olağan
%10-20
% 0-5
Var
Tip II DM
Sinsi
Genellikle >30 yaş
%85 obez
Tanı sırasında
Nadir
%80-90
%2
Yok
İnsülin yokluğunda, glikoz hücreye giremez, oksidasyonu bozulur ve kullanılmayan glikoz
kanda retansiyona uğrar, hiperglisemi gelişir. Kanda retansiyona uğrayan glikozun fazlası,
böbrek eşiğini aşar, idrara geçer, idrarla atılır. Buna glikozüri denir. Bol miktarda glikozun
idrarla atılabilmesi için bol miktarda suyun da atılması gerekir, böylece idrar volümü artar,
"poliüri" gelişir, poliüri nedeniyle hasta çok su kaybeder, çok su içer "polidipsi" gelişir. İçilen bol
302
miktardaki su, vücut sıcaklığını düşürmek eğilimindedir, böylece bazal metabolizma artar.
Bunu karşılamak için çok yemek ihtiyacı belirir, "polifaji" gelişir.
Diabetin genel belirtileri ve bulguları: Poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kaybı, vasküler
bozukluklar, ateroskleroz, nöropatiler, deri enfeksiyonları, yara iyileşmesinde gecikme
(protein sentezi azalır, yıkımı artar). Normalde % 80 -110 mg (4.5-6.6 mmol) olan açlık kan
şekeri % 140 mg.'ın (7.8mmol) üstüne çıkmıştır (hiperglisemi).
Ağız bulguları: Kontrol edilemeyen diabetiklerde görülür. Ağız içinde, dilde, damakta,
bukkal mukozada ilerlemiş ülserasyonlar, akut gingivitis, ileri dönemde periodontitis,
alveoler kemikte horizontal rezorbsiyonlar, dişlerde lüksasyonlar, rezorbsiyona bağlı alt ve
üst çene kretlerinde, damakta düzleşme, ağız kuruluğu, asetonemiye bağlı nefesin aseton
kokusu, glossodynia, fasial nevralji, osteit, osteomyelit, burning tongue, çürüksüz pulpitisler
ve pulpa nekrozları (özellikle juvenil diabette) çok fazla diş taşları, tükürük bezlerinde
büyüme ve hipofonksiyon, gangrenöz stomatitis, rampant cariesler
Dişhekimi yaklaşımı :
Özellikle diş çekimi gibi cerrahi uygulamalardan önce, hastanın kan şeker düzeyi
öğrenilmelidir. Son 24 saat önce yapılmış kan şeker testi %120 - 220 mg. arasında ise
dental uygulamalar açısından uygundur.
Kontrol edilmeyen diabetiklerde enfeksiyon gelişme şansı yüksektir. Periferal
sirkülasyon azalmıştır, vücut sıvılarındaki yüksek orandaki şeker, bakteriler için iyi bir
besin kaynağı oluşturur. Enfeksiyon, insüline karşı direnç oluşturur, karbonhidrat
metabolizmasını bozar, diabetik komaya yol açar. Bu nedenle ağızdaki fokal odaklar yok
edilmeli, profilaktik antibiyotik tedavisi eşliğinde cerrahi işlemler uygulanmalıdır.
Kontrol edilmeyen diabette, adrenalin kan şeker düzeyini arttırır. (Karaciğer glikojeninin
glikoza değişimini stimule eder.) Kullanılacak lokal anestezik solüsyon, buna göre
seçilmelidir.
Hastada diabetik koma gelişebilir. İnsülin dozunun atlanması, diş tedavisi stresi gibi
emosyonel stresler, enfeksiyonlar, cerrahi operasyon gibi travmatik olaylar, adrenalin,
kortikosteroidler hastada diabetik ketoasidoz ve hiperglisemi komasına yol açabilir.
Tedavi öncesi yetersiz gıda alımı, aşırı doz insülin enjeksiyonu hipoglisemi komasını
yaratabilir. Diabetik komanın hipoglisemi mi, hiperglisemi mi olduğunu anlamak için, bir
bardak bol şekerli su verilir, hipoglisemi ise tablo düzelir, tablo düzelmezse
hiperglisemidir.
Hiperglisemik komada; bulantı, kusma, karın ağrısı, şuur bulanıklığı, dehidratasyon,
hipotansiyon, hızlı nabız vardır. Hipoglisemik komada; kan glikoz düzeyi % 40 mg.' ın
altına düşmüştür, şiddetli açlık hissi, baygınlık, halsizlik, titreme, taşikardi, deri nemli ve
soğuk, tansiyon normal veya yüksek, solunum normal, pupillerde mydriasis,
huzursuzluk, terleme, şuur bulanıklığı vardır.
Yara iyileşmesi geç olduğundan, olabildiğince az travma ile çalışmalı, C ve B komplex
vitamin desteği yapılmalıdır.
Diabetin kronik komplikasyonları göz önünde tutulmalıdır.
KVS komplikasyonlarında
miyokard enfarktüsü
ölüm
Sinir sistemi komplikasyonlarında
parestezi, hiperestezi, anestezi
nöropatik ülserler
Otonom sinir sistemi komplikasyonlarında
postural hipotansiyon,
taşikardi
303
Böbrek komplikasyonlarında
böbrek yetmezliği
Göz komplikasyonlarında
görme bozukluğu, katarakt, glokom
Bu komplikasyonlar gözönünde tutularak değerlendirilmelidir.
Hastanın stresi en aza indirilmeli (sedatifler kullanılabilir), seanslar kısa tutulmalı, sabah
saatleri seçilmeli, hasta kahvaltısını yapmış ve insülinini almış olarak gelmeli.
DİABETES İNSİPİDUS : Hipofiz arka lobundan salgılanan antidiüretik hormonun primer
eksikliğinden doğan klinik tablodur. İlk ve en önemli semptomu poliüridir. Pankreasta insülin
yapımı fazladır, kan şekeri çabuk parçalanır, hipoglisemi vardır.
EPİLEPSİ (Sara Nöbetleri) :
Epilepsi, santral sinir sisteminin paroksismal (nöbetli) bir hastalığıdır. Başlangıcı anidir ve
genellikle rekürrenttir (tekrarlayıcıdır) ve aşağıdaki belirtilerden bir ya da daha fazlasıyla
karakterli olabilir:
Bilinç kaybı
Lokalize veya generalize tonik spazmlar, kas (klonik) kontraksiyonları veya ikisi
birden.
Duyu bozuklukları
Pisişik bozukluklar
Hastalıklar 2 ana gruba ayrılır:
İdiopatik Epilepsi
Semptomatik Epilepsi
İdiopatik Epilepsi : Gösterilen bir organik beyin bozukluğuna doğrudan bağlanamayan
epileptik nöbetler için bu terim kullanılır. Hayatın ilk 20 yılında başlıyor ve ömür boyu devam
edebiliyor. Herediter bir faktör bulunabilir. İki şekilde nöbetler açığa çıkar: a) Grand Mal, b)
Petit Mal.
Grand Mal:
Grand mal nöbetler, çoğu kez bir çığlığı takiben ortaya çıkan ve arkasından da hastanın
yere düştüğü ani bilinç kaybı ile karakterlidir. Çeşitli yaralanmalar olabilir. Bu süre içinde
hastada idrar veya gaita boşalması (inkontinans) ortaya çıkabilir ve dilini, yanağını ısırabilir.
Ağızdan köpük gelebilir. Tonik faz boyunca sıklıkla solunum durur ve siyanoz oluşabilir.
Uyanmayı takiben hasta çoğunlukla uykuludur. Baş ağrısı veya kas ağrısından yakınabilir
(postiktal durum). Nöbetlerin süresi değişkendir. Tonik faz sonucu klasik klonik faz olur.
Petit Mal:
1. Petit mal triadı şunlardan oluşur:
a. Kısa, ani, istemsiz kas kontraksiyonları şeklindeki myoklonik atımlar,
304
b. Klonik kas aktivitesi olmadığı halde düşmeye yetecek kadar süreyle geçici
motor tonus kaybının bulunduğu akinetik nöbetler. Bilinç kısa bir süre
kaybedilebilir,
c. Kısa süreli absens ya da kas tonusunda bir kayıp olmadan çevreyle ilginin
kesilmesi
2. Klasik petit mal, boş veya anlamsız bir yüz ifadesi ve kas tonusu kaybı olmaksızın,
anlık motor aktivite kaybıyla karakterlidir. Bazen bilinç kaybı (kısa süre) ve motor
tonus kaybı gelişebilir.
3. Bilinç, anında geri döner. İstemli motor aktivite anında devam edebilir. Çoğu kez
büyük frekanslarda oluşur. Bir günde 50’ye varan hatta daha fazla sayıda nöbet
ortaya çıkabilir. Gerçek petit mal epilepsinin başlangıcı daima çocukluktadır.
4. İdiopatik epilepsili hastalarda sıklıkla hem major hem de minör nöbetler vardır. Petit
mal nöbetler genellikle 20 yaşından önce spontan olarak kaybolsa da bazen yetişkin
yaşlara kadar sürebilir. İdiopatik grand mal nöbetler ise sıklıkla yetişkin hayatta da
devam eder.
Semptomatik Epilepsi :
Semptomatik epilepside görülen generalize konvulsyonların, idiopatik tipin grand mal
nöbetlerinden farkı yoktur. Ancak ondan farklı olarak nöbet öncesinde aura bulunabilir.
Auranın tabiatı nöbetin çıktığı odağa bağlıdır. Örneğin aura hoş olmayan koku ya da bir
extremitede parestezi şeklinde olabilir.
Semptomatik epilepsi terimi, gösterilen bir beyin hastalığına bağlanabilen epileptik
nöbetler için kullanılır.
Yukarıda sayılan tipler dışında Status Epileptikus vardır.
olabileceğinden nöbetleri durdurmak için büyük çaba gösterilmelidir.
Ölüme
sebep
Birbirini takiben nöbetler arasında normal dönemin olmadığı ve 30 dakikadan daha
uzun süren epileptik nöbetlere status epileptikus denir.
Klinik tablo generalize tonik-klonik nöbetlerin ardı ardına hiç şuur açılmadan
tekrarlamasıdır. Zamanında önlenemeyen statusların hem hayati tehlike yaratacağı, hem de
kalıcı nörolojik hasarlara sebep olacağı açıktır.
Epilepsi tedavisinde amaç,
antikonvulsan ilaçlar kullanılır:
nöbetlerin meydana gelmesini önlemektir. Bu amaçla
Fenobarbital
Fenitoin
Pirimidon
Etosüksimid
Karbamazepin
Diazepam
305
Difenilhidantoin
Eptandoin
Hastalar genellikle bu ilaçları ömürleri boyunca kullanırlar.
Dişhekimi Yaklaşımı:
En önemli risk diş tedavisi sırasında nöbetin meydana gelmesidir.
Tedaviye başlamadan hastanın doktoru ile konsültasyon yapılmalıdır.
Günde bir defadan fazla nöbet geliyorsa bu hastanın kontrol altında olmadığını
gösterir. Acil olmayan tedaviler yapılmamalıdır.
Diş tedavisi stresi, açlık, yorgunluk, titreşen parlak ışıklar, epilepsi tedavisinin yeni
durdurulmuş veya yeni değiştirilmiş olması nöbetlerin başlamasını uyarabilir. Hatta
gerekli bulunursa sedatif uygulamalara başvurulabilir. En çok nembutal kullanılır.
Epileptojenik ilaçlar kullanılmamalı. Alkol epileptojeniktir (metoheksidon, enfluran,
ketamin, klorpromazin).
Epileptiklerin kullandığı ilaçlarla dişhekiminin kullandığı ilaç etkileşimleri önemlidir:
Fenobarbital
Pirimidon
Morfin kullanma.
Başka analjezik seç.
M.S.S. ‘ de depresyon yapar.
Fenitoin
Fenobarbital
Pirimidon
Karaciğerde
İlaç yıkımını
hızlandırır.
Tetrasiklin kullanma.
Doksisiklin
Başka antibiyotik seç.
Karaciğerde
yıkılır.
Kanama zamanı kontrol edilmelidir. Özellikle antikonvulsif ilaç alanlarda kanama
zamanı uzamış olabilir.
Eğer epileptik kriz gelişirse;
Kendine zarar vermesi engellenir.
306
Dişleri arasına tampon koyulmalı.
Yan yatırılmalı ki, kusarsa aspire etmesin.
Etraftaki eşyalar uzaklaştırılmalı.
Tedavi anında kriz gelirse, ağızdaki her şey hemen uzaklaştırılmalı.
Nöbet uzarsa I.V. veya I.M. 10 mg diazepam verilebilir.
Oksijen vermek yararlı olabilir.
Status Epileptikus’tan şüphelenilirse hasta hemen hastaneye kaldırılmalıdır.
Epilepsili hastaların çoğunun kullandığı phenytoin özellikle gençlerin dişetlerinde
hiperplaziye neden olabilmektedir. Bu hiperplaziyi arttıracak kötü ağız hijyeni, kötü
restorasyonlar kaldırılmalıdır. Gerekirse dişeti hiperplazisi opere edilmeli, ancak
tekrarlayabileceği hastaya anlatılmalıdır.
Epilepsi hastalarında eksik dişlerin giderilmesi olabildiğince sabit protez şeklinde
olmalıdır. Hareketli protezler olası bir kriz anında çeşitli sorunlar yaratabilir.
Lokal anestezi tercih edilmeli. Genel anestezi sırasında serebral anoksi meydana gelir.
Bu da epilepsi nöbetinin başlamasına neden olabilir.
VİTAL BULGULAR
Sistemik Hastalıkların anamnezinde en önemli kısmı vital bulgular oluşturur. Bunun nedeni
bu bulguların subjektif değil objektif olmasıdır.
Vital Bulgular; hastanın kan basıncını, nabzını, solunum hızını, vücut sıcaklığını, boy ve
kilosunu kapsamaktadır.
Kan Basıncı; Dolaşım sistemindeki kanın damar duvarına yaptığı basınçtır. İki ayrı basınç
vardır.
1. Sistolik Basınç: Ventrikülün kasılmasına karşılık gelen en yüksek atardamar basıncı
değeri (Sistol sırasında sol ventrikülün kanı aortaya attığı zaman kaydedilen basınç).
2. Diastolik Basınç: En küçük atardamar basıncı değeridir. (Sol ventrikülün gevşemesi
sırasında, arter sisteminde basıncın düştüğü en alçak seviyedir).
Kan basıncı, tansiyon aleti (sfigmomanometre, cıvalı manometre) ve steteskopla
ölçülür. Bu ölçüm, teşhis edilmemiş hipertansiyonu ortaya çıkarabileceği gibi hipertansiyona
neden olan hastalıkları ve hipertansiyondan kaynaklanan hastalıkları da açığa çıkarabilir.
Hipertansiyon tedavisi görmekte olanlar içinde kontrol altına alınıp alınamadığı
gözlemlenebilir. Anksiyete, aktivite artışı, postür, tansiyon aleti kolluğunun büyüklüğü ve
kullanılan arter, kan basıncı ölçüm sonucunu etkileyebilir. İdeal olarak hasta bir kaç dakika,
rahat dinlenme pozisyonunda koltukta oturtulmalı ve uygun büyüklükte kolluk kullanılarak
ölçüm yapılmalıdır. Kan basıncı manşetinin eni kol ya da bacağın çapının en az %20’ si
olmalıdır.
Bir defalık ölçümle hipertansiyon veya hipotansiyon tanısı koyulamaz. Bizler
dişhekimleri olarak sistemik hastalık olasılıklarında görevimizin hastayı uyarıp yönlendirmek
olduğunu unutmamalıyız.
307
Tansiyonun normal değerleri: Sistolik basınç 120 / 140 mmHg
Diastolik basınç 60 / 90 mmHg
Yaşın ilerlemesiyle değerlerde yükselmeler görülebilir.
Yüksek Kan Basıncı Nedenleri: %80 İdiopatik
%19 Böbrek hastalıkları
% 1 Nadir görülen hastalıklar
Düşük Kan Basıncı Nedenleri:
Vascular Accident) (felç)
Şok, Hemorajiler, Myokark enfarktüsü, CVA (Cerebro
Kan basıncı ölçümü her iki koldan yapılıp, yüksek çıkan koldan devam edilmelidir.
Nabız: Kalp kasının kasılması sonucunda damarlara pompalanan kanın arterlerde
meydana getirdiği ritmik atımdır.
Yüzeyel geçen bütün arterlerden nabız alınabilir. En çok; Radial, Brakial, Karotid,
femoral, facial,temporal arterlerden alınabilir.
Nabzın normal değeri dakikada 60-80 atımdır.
Yeni doğanlarda (0-12 ay) 140 atım/dk.’ dır.
Nabız sayısının düşük olmasına bradikardi denir. Nedenleri; atletler, yaşın
ilerlemesi, hipotiroit vs.
Nabız sayısının yüksek olmasına taşikardi denir. Nedenleri; Tirotoksikoz,
enfeksiyonlar, efor, heyecan, anemi vs.
Nabız alınırken; hasta kolu rahat bir yere dayanır, muayeneyi yapan kişi başparmağı
hariç dört parmağının uçlarını a.radialis’e bastırarak bir dakikalık vuruş sayısını
kaydetmelidir.
Solunum: İnspirium esnasında kaburgalar dışa ve yukarıya doğru açılır, diyafram aşağı
iner, akciğerler plevra boşluğundaki negatif basınca uyarak genişlerler.
Normal solunum sayısı dakikada 14-18’dir. Gençlerde fazla, yaşın ilerlemesiyle sayısı
azalmaktadır. Kadınlarda daha hızlı, yeni doğanda dakikada 44’ dür, büyüdükçe solunum
sayısı düşmektedir.
Erkeklerde ve çocuklarda inspiriumda akciğerlerin genişlemesi özellikle diyaframın
aşağı inmesiyledir, yani abdominaldir. Kadınlarda ise inspirium özellikle kaburgaların
açılmasıyla meydana gelmektedir, yani torakaldir.
Solunum sayısının normalden az olmasın “Bradipne” denir. Narkotik ilaç
kullananlarda, istirahat halinde ve uyurken solunum sayısı düşmektedir.
Solunum sayısının normalden fazla olmasına “Taşipne” denir. Nedenleri;
Tirotoksikoz, üst solunum yolu enfeksiyonları, anemi, kalp yetmezliği, akciğer ödemi, şok,
efor, emosyonel durumlar vs.
Solunum sayısı göğüs hareketlerine bakılarak değerlendirilir.
Ateş: Pyrexia. Vücut sıcaklığının normal değerlerinin üstüne çıkmasıdır. İmmün bir yanıt,
koruyucu bir mekanizmadır.
Ateşin değerleri ölçüm yerlerine, zamana ve yaşa göre değişiklikler gösterebilir.
308
Kol ve bacakların sıcaklığı genellikle vücudun diğer kısımlarında daha düşük, rektal
sıcaklık daha yüksektir.
Sabah yapılan ölçümlerde (4-6 arası) en düşük, akşamları (17-20 arası) en yüksektir.
Çocuklarda sıcaklık ayarlanması iyi olmadığından 0,5 - 1 o C olabilir.
Ateşin normal değerleri alınma yerlerine göre değişiklik gösterebilir.
1.
2.
3.
4.
Ağızdan
Koltuk altından
Rektal yoldan
Kasıklardan
37 - 37.4
36.5 - 37
37 - 37.5
36.5 - 37
o
C
C
o
C
o
C
o
Ateşin farklı değerleri vardır. Bunlar;
Subfebril ateş : 37.4 - 38 o C
Hafif ateş
: 38 - 38.4 o C
Orta ateş
: 38.5 - 39.5 o C
Yüksek ateş
: 39.5 - 40 o C
Çok yüksek ateş : 41 o C ve üzeri tehlikelidir. Hücre parenkiması hasara
uğrar. Beyin proteinlerinin denatürasyonu sonucu çocuklarda havale denilen durum ortaya
çıkar. Ilık-soğuk banyo ve uçucu sıvılarla vücut silinmelidir.
Vücut sıcaklığı artınca solunum sayısı ve nabız da artar.
Ateş 1oC artınca solunum sayısı 2 – 5, nabız sayısı 8 –10 artış gösterir.
Ateşin yükseldiği durumlar: Enfeksiyonlar,
Septisemi,
Hipertiroidi
Bazı sistemik hastalıklar
Bazı malign hastalıklar
Güneşte fazla kalma
Efor, heyecan, korku vs.
Ateşin düştüğü durumlar:
Hipotermi
Ağır şoklar
Miksödem
Boy ve Kilo: Bunlar gelişim ve büyümenin değerlendirilmesi yönünden çok önemli
kriterlerdir. Kilonun, boya oranı, beslenme şeklinin belirlenmesinin yanı sıra,
kardiyovasküler hastalıklar, diyabetes mellitus ve çeşitli endokrin hastalıkların da belirtisi
olabilmektedir. Aşırı kilolu (obez) hastalarda bunun yağ mı, ödem mi olduğunun
belirlenmesi gerekir. Yağ dokusuna yapılan palpasyondan sonra tekrar eski haline
dönecektir, eğer ödemse orada parmağın izi kalacaktır.
Şikayet:
Hastanın hekime başvuruşunun sebebidir. Anamnez formundaki şikayet bölümüne,
sorunun kısa bir özeti, olabildiğince hastanın kendi cümleleri ile kaydedilmelidir.
309
Hastanın dişhekimine başvurma nedeni genellikle diş ağrısıdır. Bunun dışında dişeti
hastalıkları, dişetlerinde kanama, dişlerde sallanma, ağız kokusu, çene ekleminde
fonksiyonel bozukluklar, çene kemikleri ve yumuşak dokularda gelişen patolojiler veya diş
eksiklikleri vs. olabilmektedir.
Hastanın asıl şikayeti her ne ise kısaca not edilmelidir. Birden fazla şikayeti
olabileceği unutulmamalıdır.
Daha sonraki aşama şikayetin öyküsü (Anamnez) kısmıdır. Buradaki hedef; hastanın
şikayetine yönelik olası teşhisi (ihtimali teşhis, ön tanı) oluşturabilmektir. Bu nedenle
hastaya şikayetine yönelik sorular sorulur.
Diş ağrısı şikayeti ile başvurmuş olan hastada öncelikle ağrının hangi tarafta ve
hangi çenede olduğu sorulmalıdır. Sonra sırasıyla;
Ağrının ne zaman başladığı,
Ağrıyı başlatan veya azaltan etkenler,
Ağrı başladığında ne kadar sürdüğü,
Ağrının tarzı, yaygın veya zonklar şekilde olması,
Spontan olup olmadığı,
Ağrı kesici kullanıp kullanmadığı, kullandıysa etkisi,
Gece ağrısı olup olmadığı,
Yemek yerken ağrı oluyor mu?
Dişin üstüne basınca ağrı oluyor mu?
Dişe yemek kaçınca ağrı oluyor mu? Çıkarınca rahatlıyor mu?
Dişe daha önce bir tedavi uygulandı mı?
Şikayet bölgesinde intra veya ekstraoral şişlik olup olmadığı, hastanın anlayacağı
ifadelerle sorulmalı ve hastanın ifadesine göre kaydedilmelidir.
Hekimin bilgi ve deneyimi, anamnezde etkili rol oynar. Bunun sonucunda henüz klinik
ve radyografik muayeneye geçmeden hekimin kafasında bir olası teşhis (ihtimali tanı, ön
tanı, tentative Diagnoz) oluşmalıdır.
Diş Hekimliği Yönünden Özgeçmiş:
Hastanın daha önce yaşamış olduğu dental problemleri ve bunların sonucunda almış
olduğu tedavi hizmetleri intraoral muayene yapılarak seneleriyle birlikte değerlendirilmelidir.
Yapılmış olan veya halen devam eden dental tedaviler öğrenilmeden tedaviye geçilmesi
hekimin hatalı işler yapmasına neden olabilecektir. Bu nedenle dişhekimliği yönünden
özgeçmişi mutlaka öğrenilerek kaydedilmelidir.
Soygeçmiş:
Hastanın ailesinin genel sağlık durumu sorularak öğrenilmelidir. Bunun nedeni; ailesinde
varolan kronik enfeksiyon hastalıklarının (tbc, sifiliz, hepatit vs.) hastaya da bulaşmış olma
olasılığı ve dolayısıyla hekimin hem hastayı uyarma hem de kendini koruma önlemlerini
310
alması açısından önem kazanmaktadır. Ayrıca kalıtımsal bazı hastalıklarda (DM,
Hipertansiyon, kalp hastalıkları, CVA vs.) hastanın uyarılması ve tedavi planında bu olasılık
göz önünde bulundurularak yapılması amacıyla mutlaka öğrenilmesi gereken bilgilerdendir.
Ailenin dental problemleri hikayesi alınırken kalıtsal dental problemler öğrenilmelidir
(amelogenezis imperfecta, dentinogenezis imperfekta, vs.).
SİSTEMLERİN İNCELENMESİ
Madde XIV.
Madde XV.
Madde XVI.
Madde XVII.
Madde XVIII.
BÖBREK HASTALIKLARI ,
KARACİĞER HASTALIKLARI,
KAN HASTALIKLARI
SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI,
TÜBERKÜLOZ VE DİĞER AKCİĞER HASTALIKLARI
BÖBREK HASTALIKLARI :
Böbrekler, vücut dışına atılan su ve bunun içindeki eriyik madde miktarlarını düzenleyerek,
vücut sıvılarının hacmini, bileşimini ve basıncını kontrol ederler.
Ayrıca alyuvar yapımı ve kan basıncı üzerinde de etkili organlardır.
Böbreklerin başlıca iki fonksiyonu vardır:
1) İdrar yapımı:
Metabolizma artıklarını atarak asit baz dengesini ayarlar. (üre, ürik asit ...)
Organizmanın elektrolit - su dengesini sağlar.
2) Endokrin aktivitesi:
renin yapımı (indirekt yolla kan basıncını yükseltir)
antihipertansif prostaglandin sentezi
eritropoietin (kemik iliğinde kan yapımını uyarır)
D vitamini aktif metaboliti sentezi
eritrojenin yapımı
antihipertansif lipid yapımı
Böbrek Hastalıklarının Sınıflandırılması :
Böbrek Yetmezlikleri (Akut, Kronik)
Üremi
Glomerül hastalıkları
311
Böbrek Hastalıklarının Oral Bulguları :
-- Kronik böbrek yetmezliğinde kemiklerde yer yer rarefaksiyon, osteoskleroz,
Alveoler kemik kaybı, lamina dura kaybı, çene kemiklerinde radyolusent alanlar,
buzlu cam görünümü oluşabilir.
-- Ağızda kalıcı kandidal enfeksiyonlar bulunabilir, tükrük bezlerinde büyüme,
tükrük akışında azalma, metalik tat,
-- Çocuklarda olursa gelişim ve diş sürme gecikmeleri,
-- Dişlerde mine hipoplazileri, koyu lekelenmeler,
Ayrıca araştırmalarda, çocuk hastalarda dişlerde hipoplazi, hipokalsifikasyon
ve renklenme oranı kontrol gruplarına göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur.
-- Üremide, üremik stomatit, xerostomia, dil dorsumunda pas (kahve-siyah renk),
oral ülserasyonlar, disfaji, ağızda amonyak kokusu (tükürükteki amonyak ve nitrojene
bağlı), dudaklar kuru, çatlak, gingivada çekilme, kanamalar, oral mukozada hemoraji ve
yaygın purpura görülebilir.
-- Transplantlı hastalarda siklosporin A kullanımına bağlı dişeti hipertrofisi görülebilir.
Dişhekimi Yaklaşımı :
-- Kronik böbrek yetmezliğinde, ilaç atılımının bozulması, hipertansiyon,
antikoagülan
tedavisi ve kanama eğilimi, anemi, disritmiler (hiperkalemiye bağlı), hepatit B ve HIV
enfeksiyon riski, kortikosteroid ve immünosupresif tedavi,
renal osteodistrofi durumları, dental tedaviyi güçleştirir.
--
Böbrek yetmezliklerinde nefrotoksik ilaçlar (tetrasiklin, streptomisin, sülfanamidler,
aspirin, antihistamin, fenil butazon ...) kullanılmamalıdır.
--
Dişhekimliğinde kullanılan antibiyotik, hipnotik ve anesteziklerin dozu azaltılmalı, acil
durumlarda doktor konsültasyonu ile ilaç verilmeli, genel yerine lokal anestezi tercih
edilmelidir.
-- Akut böbrek yetmezliğinde, yetmezliği daha da artırmamak için operasyon öncesi sıvı
depolaması yapılmalıdır.
--
Fokal odaklar elimine edilmeli, cerrahi işlem öncesi profilaktik antibiyotik tedavisi
uygulanmalıdır.
--
Renal iskemik ajanlar kullanılmamalı, lokal anestezik solüsyonlar adrenalin
içermemelidir.
312
--
Hasta stresten uzak tutulmalı, kanamalı işlemler renal iskemiyi artıracağından
kaçınılmalıdır.
--
Böbrek yetmezliği ve üremide, anemi nedeniyle kanamaya yatkınlık ve enfeksiyona
eğilim vardır. Kanama önlemleri alınmalıdır.
Pıhtılaşma bozukluğu (trombosit çökelmesinde bozukluk), kapiller fragilite, ayrıca dialize
giren hastalarda heparinizasyon nedeniyle kanama yatkınlığı söz konusudur. Müdahale
öncesi PT, PTT, trombosit sayımı yapılmalıdır.
--
Dializ: Böbrek yetmezliğinde veya böbrekler kandan toksik maddeleri elimine
edemediğinde, kandan azot ve diğer toksik metabolizma ürünlerinin uzaklaştırılması
işlemidir. Dializ gören hastalar, heparin kullandığından, operasyon dializden 48 saat sonra,
doktor konsültasyonuyla yapılmalıdır.
-- Dializ gören hastalarda Hepatit B ve HIV açısından kan testi yapılmalıdır.
--
Transplantlı ve immünosupressif alanlarda, kortikosteroid kullanımı nedeniyle
hipertansiyon olabilir, enfeksiyona yatkınlık vardır. Müdahale öncesi profilaktik antibiyotik
tedavisi ile birlikte kortikosteroid dozu artırılmalıdır. Bu hastalarda da Hepatit B ve HIV
tetkikleri yaptırılmalıdır.
KARACİĞER HASTALIKLARI :
Karaciğer parankim hücreleri, karaciğerin vücut metabolizmasında oynadığı merkezi rolü
üstlenmişlerdir.
Safra meydana getirilmesi ve boşaltılması,
Lipid sentezi,
Plazma lipoproteinlerinin salgılanması, kolesterol metabolizmasının
kontrol edilmesi,
Üre, serum albumini, pıhtılaşma faktörleri, enzimler ve çok sayıda başka
proteinlerin
meydana getirilmesi,
İlaçlar ve diğer yabancı maddelerin metabolize ve detoksifiye edilmesi
görevlerini
yaparlar.
Karaciğer Hastalıkları genel olarak şu şekilde sınıflandırılabilir:
--- Hepatitler
Viral hepatitler: A,B,C (Non A-Non B)
Alkol hepatitleri
313
Kimyasallara bağlı hepatitler: ( Sulfanamidler, nitrofurantoin, isoniasid,
metildopa, halothane, immünosupresifler, fenitoin, fenilbutazon,
inorganik arsenik, hipervitaminozis A)
Otoimmün hepatit
--- Karaciğer Sirozu
---
Karaciğer Apseleri
---
Karaciğer Neoplazmaları
Siroz : Normal karaciğer hücrelerinin yerini hücre nekrozu sonucu gelişen patolojik fibröz
doku alır. En sık nedeni viral hepatit (postnekrotik siroz) ve alkol (portal siroz)' dür.
Karaciğer fonksiyonları bozulur.
Alkole bağlı siroz vakalarında parotiste büyüme, avuç içinde kızarıklık, tırnaklar beyaz, uzun
çizgileri vardır, çomak parmak görülür.
Oral bulgular : Oral mukozada kanama, ekimoz, peteşiler,
Foeter hepaticus denen pis bir ağız kokusu
(bu koku hepatik ensefalopati hastalarında da olur),
Glossitis, anguler cheliosis,
İyileşme bozuklukları.
Dişhekimi Yaklaşımı :
Müdahale öncesi doktor konsültasyonu gerekir.
Enfeksiyona yatkınlık olduğundan, karaciğerde metabolize olmayan antibiyotiklerle
profilaksi yapılır.
Kanama problemleri olabilir. Kan pıhtılaşma faktörlerinin (faktör VIII hariç hepsi)
sentezi karaciğerde yapılır. Bu sentez azalırsa kanamaya yatkınlık oluşur.
Önce gerekli testler (PT, PTT, trombosit sayısı, kanama zamanı),
daha sonra gerekli önlemler ve kanama kontrolü yapılmalıdır.
İlaçlar toksik reaksiyonlara neden olabilir, bu nedenle sedatifler, trankilizanlar,
analjezikler, halothane, amid türü lokal ve genel anestezikler kullanılmamalıdır, hücre
nekrozuna yol açarlar.
314
Alkolizm:
Alkol bağımlıları durumlarını reddetme eğiliminde oldukları için doğru bir anamnez ve klinik
muayene önemlidir.
Hemorajik komplikasyonlar,
immün mekanizmanın baskılanması sonucu enfeksiyona eğilim,
yara iyileşmesinde gecikme,
alkol-ilaç etkileşimleri,
psikolojik bozukluklar,
dental uygulamalar yönünden dikkat edilmesi gereken konulardır.
--- Yapılan bir çok araştırma alkoliklerin daha fazla sayıda DMFT’ ye sahip olduğunu,
ayrıca kronik, ilerlemiş, generalize periodontitis, interdental papillalarda küntleşme,derin cep
ve ileri kemik kayıplarına sahip olduğunu göstermiştir.
--- Kronik alkoliklerde oral kanserlerin oluşma riski de fazladır.
--- Karaciğer ve kemik iliği, alkolizmde en çok zarar gören organlardır.
Karaciğer fonksiyonlarının bozulması, kanama riskini doğurur.
Hemostazın sağlanabilmesi için gerekli koagülasyon mekanizmasındaki proteinler
yeterince sentez edilemez. Kemik iliğinin direkt olarak baskılanması sonucu ise
trombositopeniler gelişir. Bu nedenle dental cerrahi müdahalelerden önce tam kan sayımı,
PT, PTT, kanama zamanı gibi tetkikler istenmelidir.
--- Yüksek miktarda alkol alanlarda hipertansiyon kontrolü zorunludur.
Epileptiklerde fazla alkol, epilepsi komasına neden olabilir,
diabetiklerde ise hipoglisemi komaları gelişebilir.
--- Alkol santral sinir sisteminde depresyon yaratır. Çeşitli depressan ilaçlara karşı tolerans
arttığından, dolaşımında alkol olan hastalara daha fazla anestezik madde kullanımı gerekir.
--- Özellikle karaciğerde metabolize olan ilaçlar kronik alkoliklerde dikkatli kullanılmalı,
gerekmedikçe kullanılmamalıdır:
Lokal anestezikler (Xylocaine, carbocaine)
Analjezikler (Aspirin, kodein, asetaminofen)
Sedatifler (Diazepam, barbütiratlar, librium)
Antibiyotikler (Ampisilin, tetrasiklin)
ENFEKSİYÖZ (Viral) HEPATİT
İchterus : Bilüribin, safra kanallarından safra ile beraber barsak yoluyla atılır.
Eğer herhangi bir nedenle bilüribin atılamaz ve kan damarlarında geri emilir,
315
kana karışırsa, dokularda, deride, mukozalarda, vücut sıvılarında birikir.
Nedenleri:
1. Tıkanma sarılıkları
2. Hepatit sarılıkları. Sarılıkların çoğu bu gruptadır.
Hepatit karaciğerin enflamasyonudur. Yaygın iltihap ve nekroz meydana gelir.
Akut ve kronik olabilir. Hepatitlerin en önemli grubu viral hepatitlerdir.
Viral Hepatitler : A,B,C,D,E hepatit virusları olarak adlandırılır.
A ve E tipi virus, hastanın dışkısı ile atılıp içme ve kullanma suyuna geçerse,
bu suyu kullananlara bulaşır (fekal-oral yol).
Hafif seyirlidir, az gelişmiş ülkelerde yaygındır. Kronikleşmez, öldürücü değildir.
B, C, D hepatitleri kan yoluyla bulaşır. Dışkı ile atılmaz, hastalık geçtikten sonra aylarca
serumda bulunur ve bu serumla kontamine olan enjektör, iğne, diş aletleri ... gibi yollarla ve
transfüzyonla bulaşır.
Hepatitlerin inkübasyon süreleri :
HAV
HBV
15 - 45
30 -180
HCV
HDV
HEV
30 - 180
15 - 60
İnkübasyon
süresi
15 - 150
(Gün)
B, C, D virüsları, dişhekimi ve yardımcı personel için tehlikelidir, çünkü ;
Yaygındır, taşıyıcılık sıktır.
Kan ve vücut sıvılarından bulaşır.
Vücut dışında yaşar, dezenfeksiyona dayanıklıdır.
Kronikleşir, siroz, karaciğer kanseri gelişebilir.
Güvenilir, etkin tedavisi yoktur.
Klinik belirti ve bulgular :
316
İştahsızlık, halsizlik, bulantı, kusma, ateş, ishal, artralji ile başlar.
İdrar koyulaşır, yaygın deri ve mukoza sarılığı (en erken sklerada) ortaya çıkar, dışkı rengi
giderek açılır.
2 - 4 haftada sarılık gerilemeye başlar, sklerada sarı renk uzun sürebilir.
Hepatit A' da taşıyıcılık yoktur ve ömür boyu bağışıklık bırakır.
Viral hepatit tanısı, klinik bulgular, karaciğer fonksiyon testleri ve esas olarak serolojik
testlerle konur.
HBV için;
HBcAb-
HBcAb-
HBsAb
IgM
IgG
-
-
-
-
+
-
+
+
+
+++
-
+
+
+
+/-
-
+
-
-
+
-
-
+
-
+
+
-
+
-
-
+
+
+++
+
-
-
+
+
+
HBsAg
Kuluçka dönemi
veya
+
asemptomatik
taşıyıcı
+
Akut Enfeksiyon
İyileşme Dönemi
Aşı ile Bağışık
Geçirilmiş
enfeksiyondan
bağışık
Kronik enfeksiyon
Aktif Taşıyıcı
Yüksek Bulaşıcı
Kronik Enfeksiyon
İnaktif Taşıyıcı
Düşük Bulaşıcı
Anti
Anti-HBs
HBc
Bulaşıcılık
HBcAb
--- Genel kural olarak, taşıyıcı bireylerin hepsi anamnezle ortaya çıkarılamadığına göre,
tüm hastalar sterilizasyon koşullarına tamamen uyularak tedavi edilmelidir.
--- Hepatit B taşıyıcılığı için yüksek riskli hastaların bilinmesi gerekir :
Homoseksüeller
İ.V. ilaç bağımlıları
Dializ hastaları, personeli, transplantasyon ünitelerinde tedavi görenler
İmmünosüpresif alanlar
Kan ve kan ürünü ihtiyacı olan hastalar (çok sık kan transfüzyonu yapılanlar)
317
Hepatit B hastalarının yakınları
Bütün sağlık personeli
Tropikal ülkelerde akupunktur, dövme yaptıranlar
--- Bulaşıcılıktan korunmak için genel hijyen önlemleri alınmalı,
HB antijeni taşıyanlardan kan ve kan ürünleri nakli yapılmamalı,
Hasta veya taşıyıcı olduğu bilinenlerde kullanılan aletlerin sterilizasyonu
ayrı olarak daha yüksek sıcaklıkta ve uzun sürede yapılmalıdır.
Olabildiğince disposable malzeme kullanılmalıdır.
--- Dişhekimleri Hepatit B için aşılanmalıdır. Aşı % 90'ın üzerinde koruyucudur.
Semptomsuz taşıyıcıların plazmalarından hazırlanmış HB aşısı, HB antikoru taşımayan risk
grubu kişilere, bir ay ara ile 3 kez 1 ml. deltoid adaleye yapılır.
Yeterli koruma 6 ay sonra başlar, 1 yıl sonra 1. ve sonra her 5 yılda bir tekrarları
yapılmalıdır.
---
Hepatitli hastalarda aktif dönemde (sarılık ve diğer bulgular varsa) diş tedavileri
ertelenmelidir.
--- Karaciğerde metabolize olan veya hepatotoksik ilaçlar kullanılmamalıdır.
(örn: lokal ve genel anesteziler).
Acil durumlar için doktor konsültasyonu gerekir.
--- Anamnezinde daha önce hepatit geçirdiğini söyleyen hastalarda,
karaciğer fonksiyon testleri ve HB antijen tespiti yaptırılmalı,
enfeksiyonun kaynağı sorulmalı (yiyecek mi, kan mı),
HB antijeni saptanırsa bulaşıcılık nedeniyle önlemler alınmalıdır.
Hepatit A geçiren fakat, karaciğer fonksiyon testleri normal ve kanında
antijen taşımayanlar riskli değildir.
Kronik aktif hepatitte PT ve kanama zamanı tayini yaptırılmalıdır.
--- Maske, önlük (uzun), eldiven, gözlük giyilerek çalışılmalıdır.
--- Sterilizasyon 160o C 'da 1 saat, steril edilemeyen aletler etilen gazı veya
% 2' lik gluteraldehit solüsyonu ile en az 3 saat bekletilerek temizlenmelidir.
--- Dişhekimi hasta ile çalışırken eline alet batarsa :
Yara hemen sabun ve su ile yıkanmalı
Hastanın kan örneği HB antijen tespiti için gönderilmeli, pozitifse hekim hemen
HB immünglobülin yaptırmalıdır, hekim aşılı ise buna gerek yoktur.
318
KAN HASTALIKLARI
Anemi:
Anemi, periferik kanda eritrosit sayısının azalması veya hemoglobin konsantrasyonunun
düşmesi veya hematokrit derecesinin düşmesi ile karakterize
bir kan tablosu bozukluğudur.
Akut hemorajik diatez ya da kronik bir hastalığa bağlı olarak gelişir.
Normal değerler :
Eritrositler
Erkek
5.400.000 ± 900.000/mm3
3
Yeni doğan
4.5 - 6.5 milyon/mm3
İlk üç ayda
3.5 - 4.5 milyon/mm3
16 ± 2 g/dL
Hemoglobin
Hematokrit
Kadın
14 ± 2 g/dL
Yeni doğan
16 - 22 g/dL
İlk üç ayda
10 - 13 g/dL
Erkek
% 40 - 52
Kadın
% 36 - 48
Hemoglobin değerleri erişkin erkekte 13 g/dL' nin, kadında 11.5 g/dL' nin
altına düşerse anemi şüphesi ortaya çıkar.
Anemiler
aşırı kan kaybına bağlı,
eritrosit yapımında azalmaya bağlı ve
eritrosit yıkımında artmaya bağlı olarak meydana gelirler.
Hemoglobinin ana görevi akciğerden dokulara oksijen taşımaktır. Anemide kanın oksijen
taşıma kapasitesi azaldığından doku hipoksisi gelişir. Hipoksi dokuların fonksiyonlarını
bozduğunda bu duruma bağlı çeşitli belirti ve bulgular ortaya çıkar.
319
Anemilerde sınıflama :
1. Hipokrom mikrositik anemiler :
Demir eksikliği
Kronik hastalıklar
Minör talasemi
2. Normokrom makrositik anemiler :
Vitamin B12 eksikliği
Folik asit eksikliği
Karaciğer hastalıkları
Hipotiroidi
Akut lösemi, prelösemi
3. Normokrom normositik anemiler :
Kronik hastalıklar
Akut kanamalar
Talasemi dışında hemolitik anemiler
Aplastik anemi
4. Hemolitik anemiler
Orak hücreli anemi
Akdeniz anemisi
Anemilerin genel belirti ve bulguları :
Aneminin çeşitli derecelerinde;
halsizlik, yorgunluk hissi, efor dispnesi, taşikardi,
baş ağrısı, kulak çınlaması, serebral anemiye bağlı ayağa kalkınca baş dönmesi,
extremitelerde uyuşma, iğnelenme, göz önünde sinek uçuşmaları,
iştahsızlık, bulantı, bazen dilde yanma,
menstruasyon bozuklukları, libido azalması ve seksüel impotans gibi belirtiler görülebilir.
Klinik bulgular ise, deri ve mukoza solukluğu, tırnak yatakları, mukoza ve konjuktivada
oldukça belirgindir. Solukluğun 2 nedeni vardır;
1. Deri ve mukozaları sulayan kanda Hb miktarının azalması,
2. Deri damarlarının daralarak kanın daha hayati organlara gönderilmesi.
320
Solukluk muayenesinde en güvenilir bölge el ayası ve buradaki çizgilerdir. Muayene
sırasında eller soğuk olmamalıdır. İyice gerilmiş avuçta avuçiçi çizgilerinin soluk olması
hemoglobinin 7 gr/dl'nin altında olduğunu gösterir.
Kaşık tırnak bulgusu da kronik anemilerde görülebilir.
Oral Bulgular :
Dilde atrofi, glossit, ağrı ve yanma,
tat bozukluğu,
dudak köşelerinde ragatlar,
ağız mukozasında solukluk, hassasiyet,
lokal, sebepsiz, atipik ve tedaviye cevap vermeyen ülserasyonlar,
oral candidiasis (özellikle demir eksikliğinde) görülebilir.
Dildeki atrofiler demir eksikliği anemisinde hemen tüm papillalarda atrofi
ile kendini gösterir. Dil cilalanmış gibi parlak ve düzgün yüzeylidir.
Pernisiyöz anemide (vitamin B12 eksikliği) dilde Müller-Hunter glossiti vardır. Papilla
filiformis, fungiformis ve sirkümvallatalar silinmiş, dil üst yüzeyi parlak, hiperemik ve
düzdür.
Bu hastalarda ayrıca komissürlerde ragatlar vardır. Folik asit eksikliğinde de benzer
atrofik bulgular vardır.
Ayrıca bunlarda aftöz stomatit insidansı ve çıkma sıklığı yüksektir.
Tüm bu hastaların protez kullanımı güçtür.
Çoğu kez sistemik tedavi, oral bulguların da hızla düzelmesini sağlar.
Dil yüzeyindeki enflamasyon ve papillalardaki atrofinin mekanizması tam olarak
bilinmemektedir. Özellikle demir eksikliği anemilerinde gelişen özefagus yüzeyindeki
mukozal atrofilere bağlı olarak yutma güçlüğü açığa çıkabilir.
Hemolitik anemilerde
ve
özelikle
orak
hücreli
anemilerde
dişeti
hipertrofileri,
kanamaları görülebilir.
Anemilerde radyografide çene kemiklerinde trabeküler yapı bozuklukları görülebilir,
extraoral kafa grafilerinde, özellikle
orak hücreli anemide, kafanın diploe tabakasında
düzensiz, fırçamsı bir görünüm (hair on end) olabilir.
Dişhekimi yaklaşımı:
Hb 9 g/dl' nin, hematokrit % 30 'un altında ise yüksek risk vardır. Bu değerler normale ve
klinik
durumları
optimal
hale
gelinceye
kadar
özellikle
cerrahi
dental
işlemler
321
yapılmamalıdır. Acil müdahale gerekliliği durumunda ise ağrı kesici selektif uygulamalara
yönelmekte yarar vardır.
Yüksek risk grubu hastaları stabil hale getirildikten sonra uygulanan tedavi işlemlerinde
tedavi seansları fazla uzatılmamalıdır. Kısa çalışmak iyi bir stres azaltma yöntemidir, bunun
dışında sedasyon teknikleri de önerilebilir. Ancak intravenöz sedasyon ayaktan tedavi
edilecek hastalarda uygulanmamalıdır. İntravenöz sedasyon uygulanacak hastaların yatan
hasta olarak tedavisi takip edilmelidir.
Bu hastalarda dokulara giden oksijen azalmış olduğundan enfeksiyona yatkınlık da
artmıştır, iyileşme yavaş olur. Bu nedenle bütün uygulamalarda doku zedelenmelerine çok
hassas olunmalı ve atravmatik çalışma felsefesine uyulmalıdır. Aynı nedenle genel anestezi
de kalp ve beyin hasarına yol açabilir.
Hemoglobinin 10 g/dL nin altındaki değerlerinde kanama riski unutulmamalı, gerekli önlemler
alınmalıdır.
Polisitemi:
Polisitemi; periferal kanda eritrosit sayısının anormal artması ve buna bağlı olarak çoğu kez
hemoglobin ve hematokritin de yükselmesi ile karakterize bir bozukluktur.
Polisitemi vera sebebi bilinmeyen eritrosit artışıdır. Bu hastalarda oral mukoza
morumsu kırmızı olarak renk değişikliği gösterir. Gingiva kırmızı ve spontan kanamalı
olabilir. Platelet anomalisi de olanlarda peteşi ve ekimozlar görülür.
Dilin alt yüzünde de varikostosis görülebilir.
Polisitemi vera hastaları olası kanama veya trombosis nedeniyle risk grubu hastalardır. Bu
hastalarda tam kan tablosunu görmek gereklidir.
Bu hastalarda dental uygulamalar, hemoglobin seviyesi 16 g/dL nin altına ve hematokrit
seviyesi de
%47 nin altına indikten sonra, lokal
hemostaz önlemleri
alınarak
gerçekleştirilmelidir.
Beyaz Kan Hücrelerindeki Bozukluklar:
Lökositler, mantar, bakteri, virüs ve parazitler gibi yabancı organizmalara karşı koruyucu
kan hücreleridir. Dolaşımdaki kanda yaklaşık 5000–10000/mm3 düzeyinde olurlar.
Lökositleri oluşturan hücrelerin formülü ayrıntılı olarak şöyledir :
Nötrofiller(PMNL)
%50-70
322
Eozinofiller
%0-5
Bazofiller
%0-1
Monositler
%3-7
Lenfositler
%30-40
Lökositlerin artış gösterdiği durumlar:
Bakteriyel enfeksiyonlar
Doku yıkımı yapan hastalıklar ve bazı lösemiler
Azalma gösterdiği durumlar:
Aplastik anemi
Myelosupresyon yapan ilaçların kullanımı
Viral enfeksiyonlar
Çok büyük bakteriyel sepsisler.
Dişhekimi yaklaşımı:
Nötropenide en yaygın oral kavite bulgusu oral ülserasyonlardır.
Bu ülserler diğer ülserlerden farklı olarak çevresinde enflamasyon görüntüsü vermezler ve
nekrozla karakterizedirler.
Düzensiz, ağrılı, derin ülserlerdir. Ülserler pis kokuludur.
Oral ülserler, ilerlemiş periodontal hastalık, periodontal hastalık, perikoronitis, pulpal
enfeksiyon bu hastalarda hayatı tehdit eden bakteriemi ve septisemilere yol açabilirler.
Bu hastalarda ağızdaki enfeksiyonlardan kültür yapılarak antibiyotik kullanılmalı ve
enfeksiyonlar derhal tedavi edilerek odaklar ortadan kaldırılmalıdır.
Lösemiler:
Kan hücrelerinin kontrolsüz ve geri dönüşümsüz seyreden çoğalması sonucu kemik iliği,
periferik kan ve bazı organların bu neoplastik hücrelerle istila edilmesi, hastalığın klinik
görüntülerini açığa çıkarır. Hastalık klinik seyir olarak akut ve kronik olarak ikiye ayrılır.
Ancak bu akut veya kronik seyirli hastalık ayrıca histolojik olarak da lenfoblastik ve
myeloblastik lösemiler olarak ikiye ayrılmaktadır.
Buna göre sınıflama
1.
Akut lenfoblastik lösemi
2.
Akut myeloblastik lösemi
323
3.
Kronik lenfositer lösemi
4.
Kronik myelositer lösemi
Akut Lösemiler:
Olgunlaşmamış blast formundaki kemik iliği hücrelerinin neoplastik proliferasyonu ile
oluşurlar. Tüm kemik iliği bu tümöral hücrelerle istila edildiği için bütün hematopoetik
hücrelerin çoğalması ve olgunlaşması da baskılanır.
Bunun sonucunda eritrosit, granulosit ve trombositlerin yapımı azalır.
Bu durum pansitopeniye ( tüm kan hücrelerinin azalması) neden olacağı için hastalarda
solukluk, halsizlik, çabuk yorulma, taşikardi gibi anemi belirtileri, enfeksiyona yatkınlıkta
artış, sık sık üst solunum yolu enfeksiyonlarının yaşanması gibi nötropeni belirtileri ve
kanamaya yatkınlık, cilt ve mukozalarda peteşi, purpura, ekimoz gibi trombositopeni
bulguları görülebilir.
Akut lösemilerde genellikle ilk belirtiler anemiye bağlı olanlardır.
Nötropeniye bağlı bakterial, protozoal ve mantar enfeksiyonları açığa çıkabilir. Kanamalar
başlangıçta daha çok deri ve mukoza altı kanamaları şeklinde görülebilir.
Akut Lösemilerde Ağız Değerlendirmesi:
Akut lösemi hastalarının yaklaşık %30 unda hastalığın başlangıcından itibaren ağız
bulguları vardır. Bu bulgular kemik iliğinin baskılanmasına bağlı olarak açığa çıkar.
Genellikle gelişen trombositopeniye bağlı ağız kanamaları ilk belirtiler olabilir ve hastalar ilk
önce dişhekimine başvurabilir.
Bu trombositopeni nedeniyle oral mukozada peteşiler, ekimoz ve hematomlar da görmek
olasıdır. Dişeti kanaması dışında özellikle akut myeloblastik lösemide daha belirgin olarak
ortaya çıkan dişetindeki hipertrofik görünüm yoğun lösemik infiltrasyona bağlı olarak
meydana gelebilir.
Monositik akut lösemilerde bu dişeti hipertrofisi dişetlerini örtecek düzeyde olabilir.
Dişetlerinde enfeksiyon bölgelerinin varlığı tedaviye cevap vermeyişi nötropeniye bağlı
olarak gelişebilir. Bu nötropeni lenfadenopatiye, oral ülserasyonlara, faranjite de neden
olabilir. Bu tür teşhis edilmemiş lösemi hastalarında dişhekiminin dikkati teşhisin erken
konmasına yardımcı olacaktır.
324
Yukarıdaki bulguları diş hekimi, diştaşı, plak varlığı, kötü kenarlı restorasyonlar gibi lokal
etkilerle ilişkilendiremiyorsa, hastanın tam kan sayımı, lökosit formülü, hemoglobin ve
hematokrit seviyelerini incelemelidir.
Genel olarak lösemide lökosit sayısında artış, bununla beraber diğer kan hücrelerinin
sayısında azalma ve anemi tablosu testler sonucu görülür. Böyle şüpheli kan testi
sonuçlarında hasta derhal bir hematoloğa yönlendirilmelidir.
Kronik Lösemilerde Ağız Değerlendirmesi:
Kronik seyirde önemli bir oral bulgusu yoktur, ancak semptomlar gösterdiği dönemlerde,
kemik iliğindeki baskılanmaya göre açığa çıkacak hücre sayısı tablosuna bağlı olarak akut
lösemilerdeki bulgular geç dönemde açığa çıkabilir.
Lösemilerde Dişhekimi Yaklaşımı:
Lösemi hastalarında temel iki duruma dikkat etmek gerekmektedir.
Kanama kontrolü,
Enfeksiyondan korunma.
Bu nedenle herhangi bir dental uygulama öncesi mutlaka hastanın doktoru ile konsültasyon
gereklidir ve kan değerleri mutlaka yükseltilmiş olmalıdır.
Dental uygulamaların lösemi tedavisi ile ilişkili olarak en uygun zamanda planlanması çok
önemlidir.
Lösemik hastalarda dişhekimliği uygulamaları koruyucu işlemler ve tedavi işlemleri olarak
iki grupta ele alınabilir.
Bu hastalarda en önemli sorun, enfeksiyona neden olabilecek hiçbir kaynağın
bırakılmamasıdır. Keskin restorasyonlar, kırık dişler, hareketli protezler, ortodontik bant ve
braketler düzeltilmeli veya tamamen kaldırılmalıdır.
Kısmen sürmüş yirmi yaş dişleri çekilmelidir.
Çürüklü dişler tedavi edilmelidir.
Eğer pulpa enfekte ise kanal tedavi veya çekim yapılmalı,
Prognozu şüpheli tüm dişler çekilmelidir.
Periodontal sorunlar da dişlerin prognozu göz önüne alınarak tedavi edilmelidir.
Yüksek Riskli Hastalarda Dişhekimliği İşlemleri:
325
Bu hastalar genellikle blastik kriz döneminde olduklarından hastanede tedavi alıyor
olmalıdırlar. Bu hastalarda ağızdaki acil düzeydeki enfeksiyonlar intravenöz geniş
spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalışılmalıdır.
Ancak spesifik bir uygulama zorunluluğu varsa ( ör: apse drenajı, çok lükse bir dişin çekimi
gibi) hastanın doktoru ile konsültasyon yapılarak ortak bir karar alınmalıdır.
Orta Riskli Hastalarda Dişhekimliği İşlemleri:
Bu hastalarda artık malignite kanıtları ortadan kalkmıştır ancak lösemik tedavinin kemik
iliğine baskısı vardır. Bu baskı tedavinin verildiği andan sonraki 14 gün boyunca oldukça
etkili olduğundan bu arada dental uygulamalardan kaçınmakta fayda vardır. 21 gün sonra
dental tedavi yapılabilir.
Tedavi süreci öncesinde mutlaka doktoru ile konsultasyon yapılmalı ve lökosit ve trombosit
sayıları bilinmelidir.
Lökositler 3500/mm3 ten az ve trombositlerde 100000/mm3 ün altında ise dental tedaviler
ertelenmelidir. Bu durumdaki hastaya ancak muayene işlemleri yapılabilir. Kan hücre
sayıları uygun olduğunda basit dental tedavi uygulamaları antibiyotik profilaksisi ve lokal
hemostaz önlemleri ile muayenehanede gerçekleştirilebilir.
Ancak enfeksiyon önlemi olarak atravmatik ve uygun cerrahi asepsi kuralları ile çalışmak
gerekmektedir.
Cerrahi işlemler, komplike tedaviler ise hastane ortamında intravenöz
antibiyotik profilaksisi ile uygulanmalıdır.
Düşük Riskli Hastalarda Dişhekimliği İşlemleri:
Normal protokollerle dişhekimliği uygulamaları gerçekleştirilebilir.
Lenfomalar:
Lenfomalar lenforetiküler dokunun malign neoplastik değişimi sonucu ortaya çıkan
patolojilerdir. Çok yüksek sıklıkta lenf düğümlerini tutarlar, bununla beraber çeşitli organ
yayılımları da görülebilir.
Lenfomalar üç nedenle dişhekimleri için önemlidirler:
İlk olarak; lenfomaların başlangıç tutulumları baş ve boyun bölgesinde olabileceği için
dişhekimlerinin rutin muayeneler sırasında henüz asemptomatik olan lenfoma bulgularını
erken dönemde yakalayarak erken tanı konmasına yardımcı olabilecekleri durumudur.
İkinci olarak; bu tip malignite tedavilerinin oral bölgede yol açacağı gelişimleri önlemek ve
tedavi etmek görevinin dişhekimlerinin işi olması önem kazanmaktadır. Son olarak da
326
gelişim çağındaki bu hastalıklara yakalanmış çocuklarda oluşabilecek baş ve boyun
bölgesindeki değişikliklerin varlığı da dişhekimlerinin bu hastalıklar hakkında bilgilere hakim
olmasını gerektirir.
Lenfomalar iki grupta incelenmektedir.
-
Hodgkin lenfoma
-
Non-hodgkin lenfoma.
Bu iki alt grubu birbirinden ayıran en belirgin bulgu hodgkin hastalığında
Reed-Sternberg hücrelerinin bulunmasıdır. Bunlar birden fazla çekirdekli dev hücrelerdir.
Klinik olarak ele alındığında hodgkin lenfomalar genellikle lenf bezlerinde lokalize kalarak
yavaş gelişim gösterirlerken, nonhodgkin lenfomalar lenf bezi dışındaki dokuları tutabilirler
ve daha hızlı ilerler. Bu hastalıkların etyolojisi bilinmemektedir.
Hodgkin lenfoma:
Hastalık sıklıkla gençlerde görülmekle beraber, her yaş aralığında görülebilir.
Ancak 15–35 yaş aralığında ve 50 yaş üzerinde daha sık görülmektedir.
Klinik olarak, genç hastalarda ağrısız, tek taraflı başlayan boyun lenflerinde şişlik şikayeti ile
gelen hastanın muayenesinde şiş olan lenf bezi iyi sınırlı, hareketli ve kauçuk kıvamındadır.
Hastalık eğer ilerleme gösterirse etkilenen lenf sayısı artabilir ve bulgular değişiklik
göstermeye başlar.
Dişhekimi yaklaşımı:
Dişhekimi bu hastalarda rutin baş boyun muayenesi sırasında Hodgkin hastalığını ilk tespit
eden doktor olabilir.
Non-Hodgkin lenfoma:
Nonhodgkin lenfomalar Hodgkin lenfomalardan yaklaşık 2 kat daha fazla görülür.
Çocuklarda nadir görülürken yaşın artışıyla sıklığı artar.
Nonhodgkin lenfomaların nedenleri tam olarak bilinmese de bazı tiplerinin etyolojisinde
virüslerin etken olduğu gösterilmiştir.
Nonhodgkin lenfomalar ağızda, primer tümör veya herhangi bir yerdeki tümörün sekonder
görüntüsü olarak açığa çıkabilir.
327
Lenfomanın en yaygın intraoral klinik görüntüsü iyileşmeyen ancak ağrısız ülserasyonlar
şeklindedir. Ülser yüzeyi düzensiz, pürüzlü, çakıl taşı gibi görünen yapıdadır. Ülserin
çevresindeki mukozada da yıkım görülebilir, bu nedenle ülserin kenarları düzensizdir.
Oral mukozada malign lenfomalar özellikle gingiva, palatina ve tonsiller bölgede daha sık
görülürler. Lenfadenopati genellikle eşlik eder ve teşhis biopsi ile histopatolojik olarak
konabilir.
Lenfomaların tedavisinde radyoterapi ve/veya kemoterapi kullanılabilir.
Lenfomalı hastaların birçoğunda kemoterapi ile ilişkili oral komplikasyonlar görülebilir.
Aynı zamanda radyoterapi komplikasyonları olarak mukositis, ağız kuruluğu ve buna bağlı
rampant çürükleri, hiperplastik gingivitis gibi oral bulgular açığa çıkabilir.
Bu
hastalarda
kemoterapi
oral
komplikasyonları
dışında
kemoterapiye
bağlı
myelosupresyon nedenli immün yetmezlik tabloları açığa çıkabileceği için enfeksiyona
yatkınlık artmış olabilir.
Hemorajik Diatez (Kanamaya Eğilim )
Hemostaz mekanizmasındaki çeşitli bozukluklar klinikte kanama diatezine yol açar.
Genel olarak sınıflama:
1. Vasküler bozukluklar
Buna bağlı kanamalar daha çok purpura şeklindedir. (Alerjik purpura, herediter
hemorajik telenjiektazi, skorbüt, ilaç ve kimyasal maddeler..)
2. Trombosit hastalıkları
3. Pıhtılaşma bozuklukları
Kongenital olanlar (Hemofili, von Willebrand hastalığı..)
Kongenital olmayanlar (Protrombin grubu faktör eksiklikleri, fibrinolize bağlı
kanamalar, yaygın damar içi pıhtılaşması..)
Trombositlerdeki Bozukluklar:
Konjenital ve edinsel olarak 2 grupta incelenen bu bozukluklarda
trombositopeniler ve trombositopatiler ortaya çıkar.
Normal trombosit sayısı 150.000 – 400.000 /mm3 arasında değişir.
Bu sayı 100.000 ‘in altına düştüğü zaman trombositopeniden bahsedilir.
328
Trombositopenide en önemli bulgular yüzeysel damarlarda kanama ve deri-mukoza
peteşileridir. Perioral bölge ve oral mukoza muayenelerinde lokal bir etkiye bağlı olmaksızın
görülen peteşilerde dişhekimleri trombositopeniden şüphelenmelidir.
Trombositopatiler ise sayısal trombosit bozukluğu değil, kalitatif bozukluklardır :
Kongenital (von Willebrand , dev trombosit hastalığı..),
Edinsel (ilaca bağlı, üremi, myeloproliferatif bozukluk..)
Dişhekimi yaklaşımı:
Tüm hastaların anamnezinde kanama ve pıhtılaşma problemlerine yönelik sorular olmalıdır.
Aşırı menstrual kanama, sık burun kanaması veya alışılmadık şekilde, travma ve cerrahi
sonrası kanamaların uzun sürmesi, olası kanama bozukluğunu gösterebilir. Daha önceki diş
çekimi veya periodontal uygulama sonrası kanamanın uzun sürmüş olması bilgisi de
kanama veya pıhtılaşma bozukluklarını işaret edebilir. Ailevi anamnezde de kanama
problemleri sorgulanmalıdır.
Trombositopenisi olan hastalar çoğu kez dişhekimine dişeti kanaması nedeni ile gelirler.
Eğer trombositopenisi bilinen bir hasta dişhekimine başvurmuş ise mutlaka medikal
anamnez alınmalıdır.
İlaca bağlı, beslenme eksikliği ile ilgili veya kanser kemoterapisine bağlı geçici
trombositopenisi olan hastalarda dişhekimliği uygulaması acil değilse durum düzeltinceye
kadar ertelenmelidir.
Eğer dental işlemin acilen uygulanması gereği var ise veya trombositopeni,
tümör infiltrasyonu veya hipersplenizm gibi geçici olmayan bir nedene bağlı olarak gelişmiş
ise hastaya kanamalı olabileceği düşünülen dental işlem öncesi trombosit transfüzyonu
gerekli olur. Bu durumda planlanan işlemden 20 dakika kadar önce transfüzyon
yapılmalıdır. Bunun nedeni trombositlerin ömrünün çok kısa olmasıdır. İşlemin hemen
sonrasında da trombosit verilmesi uygun olacaktır.
Her 1 ünite trombosit transfüzyonunun sayıyı 10000/mm3 arttırması beklenir.
50.000 – 100.000/ mm3 arasında trombosit sayısında, cerrahi olmayan dişhekimliği
uygulamalarında kanama beklenmez, ancak dikkatle çalışılmalıdır.
Cerrahi işlemler dışında mandibuler ve tüber anestezi, kök düzlemesi işlemlerinin de
kanamalara yol açabileceği unutulmamalıdır.
329
Cerrahi uygulamaların, boyutuna göre en az 75.000-100.000/mm3 arasında trombosit sayısı
ile yapılması gerektiği, 20.000/mm3 altında ağır kanama riski olduğu ve 5.000/mm3 ‘in
altında ise spontan kanama riski olduğu unutulmamalıdır.
Bu hastalarda ayrıca antitrombosit etkileri olan ilaçlar kullanılmamalıdır
(ör: aspirin, non steroid antienflamatuarlar..).
Trombositopati hastalarında, ilaca bağlı durumlar çoğu kez ilacın terk edilmesiyle
düzelmektedir. Bu nedenle bu tip ilaçları kullanan hastalarda doktorların konsultasyonu
sonucu alınan izin ile ilacın uygun süre boyunca bıraktırılması genellikle yeterli olmaktadır.
Üremi hastalarında uzamış pıhtılaşma zamanı olabilir. Dializ bu hastalarda trombositopatiye
bağlı kanama zamanı anomalisini düzeltebilir. Diyaliz almayan hastalarda, kalıtımsal
bozukluğu nedeni ile trombosit disfonksiyonu olan hastalarda ve bazı özel durumlarda
dondurulmuş kan ürünlerinin verilmesi ile normal fonksiyonlar sağlanarak dişhekimliği
uygulamaları gerçekleştirilebilir.
Örneğin Von Willebrand hastalığında Faktör VIII verilmesi ile fonksiyon bozukluğu
giderilebilir. Bu tip hastalarda mutlaka doktorunun konsültasyonu ile tedavi planı
şekillendirilmelidir.
Pıhtılaşma bozuklukları
Konjenital koagülopatiler :
Hemofili A : Faktör VIII (Antihemofilik faktör) eksikliğinin X’ e bağlı resesif geçişidir,
sadece
erkeklerde
görülür.Kadınlar
hastalığın
klinik
belirtilerini
göstermeksizin
taşıyıcıdırlar. Dokularda kanamalar, hematom, hemartroz, hematüri, gastrointestinal sistem
kanamaları görülür. Trombösit sayısı normal, aktif PTT uzamıştır.
Hemofili B: Faktör IX (Christmas faktör) eksikliği vardır.
Klinik ve laboratuar bulguları Hemofili A’ ya benzer.
Hemofili C: Faktör XI eksikliğidir. Klinik ve laboratuar bulguları aynıdır.
von Willebrand hastalığı : En sık görülen herediter koagülasyon bozukluğudur. Hastalıkta
eksik olan von Willebrand faktörü , Faktör VIII’ i stabilize eder ve
trombosit adezyonu sağlar.
Hastalıkta primer hemostaz bozulur, kanama zamanı uzar,
hafiften- ciddi derecelere kadar kanamalar, genellikle mukoza kanamaları olur.
Diş hekimi yaklaşımı:
Oral bulgular : Dişeti kanamaları, damakta ekimoz, TME’ de hemartroz olur.
330
Diş çekimi ve diğer cerrahi girişimlerde kanama riski unutulmamalıdır.
Operasyondan önce kanda eksik olan faktör yerine konmalıdır. Cerrahi işlem ve eksik
faktörün tamamlanması işlemleri kesinlikle muayenehane koşullarında yapılmamalı, tam
teşekküllü bir hastanede yapılmalıdır.
Diş çekimi ve cerrahiler travmasız yapılmalıdır. Endodontik tedaviler güvenle yapılabilir,
çekimi önlemesi açısından da iyi bir yoldur, ancak pulpa ve periodontal dokularda
kanamalar olabilir.
Eksik faktör yerine konduğunda detertraj yapılabilir, ileri periodontal cerrahi önerilmez.
Yumuşak doku travmasından kaçınarak konservatif ve ortodontik tedaviler yapılabilir.
Kanama riski, anestezi ve diğer İ.M. enjeksiyonlarda da vardır.
Regional anestezide oluşabilecek ekimoz ve hematom solunum yollarını tıkayabilir.
İ.M. ve submüköz enjeksiyon derin hematomlara neden olabilir.
Bazı ilaçlar ( aspirin, non-steroid antienflamatuarlar.. ) kanamaya yatkınlığı artırır.
SOLUNUM SİSTEMİ ŞİKAYETLERİ
A) Üst solunum yolu hastalıkları :
Viral enfeksiyonlar
Alerjik rinit
Otitis media
Sinüzit
Larenjit, farenjit, tonsillit
B)Alt solunum yolu hastalıkları :
Bronşit,
Pnömoni,
Bronşiolit,
Astım,
KOAH (kronik obstrüktif akciğer hastalığı),
Pulmoner embolizm,
Pulmoner tümörler,
Akciğer tüberkülozu
331
Viral enfeksiyonlar : Rinovirüsler yakın temasla,solunum yoluyla damlacık enfeksiyonu
olarak kişiden kişiye bulaşır.
Dişhekimi bu yönden korunma
önlemini almalı,bu dönemde acil müdahaleler dışında
müdahale yapılmamalıdır.
Viral enfeksiyonların oral bulguları, yumuşak damaktaki küçük, yuvarlak, maküler
lezyonlardır. Bazen lingual tonsillerde hiperemi ve büyüme izlenir.
Burun akıntısı için kullanılan antikolinerjikler ve nazal konjesyonun azalması için kullanılan
dekonjestanlar, tükrük akışını yavaşlatarak ağız kuruluğuna neden olabilir.
Alerjik rinit : (Saman nezlesi)
Burun mukozasının kronik tekrarlayıcı enflamatuar
hastalığıdır.
Mevsimsel özellikler taşır,polenlere karşı oluşan allerjik bir reaksiyondur, bireyin alerjik
eğilimini yansıtır.
Sinüzit : Paranazal sinüsleri döşeyen epitelin enflamasyonudur.
Akut üst solunum yolu enfeksiyonları, allerjik rinit, odontojenik enfeksiyonlar,
iatrojenik dental uygulamalar sinüzitin etkenlerindendir.
Bu etkenlerle sinüs direnajı engellenirse mukozal sekresyon birikir, bakteriel birikim artar ve
akut sinüzit ortaya çıkar, süreç devam ederse kronikleşir.
Sinüzit ağrıları diş ağrıları ile karıştırılabilir. Bu ağrılar birbirinden ayırt edilmelidir,özellikle
üst çene dişleri dikkatle değerlendirilmelidir.
Kronik sinüzitte ağız solunumu vardır, bunun sonucu ağız kuruluğu,
ağız kokusu,dişeti iltihapları ve çürüklerde artış gözlenir.
Astım : Bronşial astım, bronşial glandların aşırı sekresyonu ve bronşiol düz kaslarının
kasılmasına bağlı, tekrarlayıcı nöbetler halinde gelip geçen dispne ile karakterize, kronik bir
hastalıktır. Genç yaşta genellikle allerjiye, yaşlılarda ise respiratuar enfeksiyona
bağlı
olarak gelişir.
Hastaların alerjik eğilimleri nedeniyle kullanılan ilaç, anestezik madde ve dental
materyallerde dikkatli olunmalıdır.
Öfke, korku ve heyecan gibi emosyonel faktörler bir astım atağını hazırlayabilir.
Stres
azaltma teknikleri, preoperatif sedasyon için kısa etkili barbütiratlar kullanılabilir.
332
Hasta randevuları sabahın geç saatleri veya günün son saatleri olarak ayarlanabilir, bu
saatlerde kriz gelme riski düşüktür.
β 2 antagonisti kullanan astım hastalarında tükrük akışında azalma ve buna bağlı sorunlar
var olabilir.
Dispne periyodunda oral cerrahi işlemlerden kaçınılmalıdır.
Tedavi sırasında gelişebilecek herhangi bir kriz için muayene odasında oksijen tüpü ve
bronkodilatatörler bulunmalıdır. Hasta rahat oturtulmalı, hava yolunun açık olduğundan
emin olunmalı, β 2 antagonisti ve oksijen verilmelidir.
Analjezik olarak narkotikler ve aspirin, bronşial konstrüksiyon
yapabileceği için
kontrendikedir, asetaminofen tercih edilir.
Uzun dönem sistemik kortikosteroid uygulanan hastalarda steroid profilaksisi önerilir ve
kortizon kullanımına bağlı yan etkiler, enfeksiyona yatkınlık, iyileşmede gecikme… göz
önünde bulundurulmalıdır.
Teofilin, düz kas spazmını çözer ve bronkodilatördür. Bazı antibiyotiklerle ve analjeziklerle
etkileşimine dikkat edilmelidir.
Makrolid antibiyotikler,klindamisin ve linkomisin, teofilinin etkisini artırabilir, fenobarbital ise
azaltabilir.
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) : Periferik, nadiren de santral havayollarında
devamlı bir havayolu tıkanmasına yol açan klinik tablodur.
En önemli nedeni sigara kullanımıdır. Sigara veya diğer bronşial iritanlar yoksa genetik
faktörler akla gelir.
KOAH’ da kronik bronşit ve amfizem biraradadır.
Kronik bronşit, kronik veya sık tekrarlayan öksürük ve balgamla karakterize bir sendromdur,
havayolunun bronşial iritanlara (sigara dumanı, kirli hava…)
maruz kalması sonucu ortaya çıkar.
Amfizem, terminal bronşiyollerin distalinde genişlemiş hava boşlukları ile karakterizedir,
akciğer parankiminde harabiyet ve alveol duvarlarında elastikiyet kaybına neden olur.
En yaygın semptomu, egzersiz sırasında ortaya çıkan dispnedir.
Balgamlı öksürük, wheezing (solunum yollarında tıkanma ve daralma nedeniyle solunum
sırasında ıslık şeklinde ses çıkışı ile belirgin güç nefes alma durumu.), tekrarlayan solunum
yolu enfeksiyonları, halsizlik, kilo kaybı, KOAH' ın genel semptomlarıdır.
333
40 yaşın üzerindeki, sigara içen veya pulmoner iritanlara maruz kalan (örn: kömür
ocaklarında çalışan) ve wheezing gibi solunum rahatsızlığı olan bireylerde KOAH yönünden
anamnez derinleştirilmeli, egzersiz sırasında dispne, balgamlı öksürük olup olmadığı, bu
şikayetlerin tedavisi için ilaç kullanıp kullanmadığı, daha önce tedavi görüp görmediği
sorulmalıdır.
Bronkodilatör olarak kullanılan Betamimetiklerin bazılarının (isoprenalin, adrenalin...) kalp
üzerinde ciddi yan etkileri (taşikardi, aritmi...) söz konusudur.
Bu nedenle, ilave olarak adrenalin gibi vazokonstrüktörlü lokal anesteziklerin kullanımı,
aritmilere neden olabilir.
İ.V. sedatif veya genel anestezi endikasyonu varsa, hipoksemi riski nedeniyle hastane
ortamı tercih edilmelidir.
Kronik steroid tedavisi görenlerde,
adrenal supresyon ve steroid tedavisine bağlı yan etkiler (osteoporoz, yara iyileşmesinde
gecikme, enfeksiyona eğilim...) ve,
dental operasyonların, adrenal supresyonu provake edebildiği gözönünde tutularak, doktor
konsültasyonundan sonra operasyon günü steroid dozu artırılmalı
(iki katına çıkarılır), sonraki 2-3 gün içinde eski doza dönmelidir.
Tedavi seansları kısa tutulmalı, stres azaltılmalıdır.
Solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle, akut alevlenmelerin söz konusu olduğu KOAH' lı
hastalarda, diş tedavisi, akut kriz dönemi atlatılıncaya kadar ertelenmelidir.
Daha önce CO2 retansiyonu nedeniyle hastanede tedavi gören hastalarda, solunum
fonksiyonunu depresse eden ilaçlar (sedatif, trankilizan, narkotikler...)
doktor konsültasyonu olmadan kullanılmamalı, analjezi için non-narkotikler kullanılmalıdır.
Enfeksiyonlar, bu hastalarda akut alevlenmelere yol açacağından, ağızdaki fokal enfeksiyon
odakları temizlenmeli, oral hijyen eğitimi verilmelidir.
Akut üst solunum yolu enfeksiyonları, doku ve genel vücut direncini düşürmeleri ve bulaşıcı
özellikleri nedeniyle önemlidir. Hasta asemptomatik oluncaya kadar dental uygulamalardan
kaçınılmalıdır.
Tüberküloz :
Mycobacterium tuberculosisin neden olduğu, akut veya kronik seyirli bir enfeksiyondur.
334
Damlacık enfeksiyonu olarak (konuşma, öksürme sırasında) akciğerdeki enfeksiyon
odaklarından dışarı atılmak suretiyle solunum havasına karışan basillerin,
sağlam kişiler tarafından inhalasyon yoluyla alınıp alveollere ulaşmasıyla yayılır.
2.bulaşma yolu, sığırda Tbc etkeni olan Myocobacterium bovis ile enfekte olmuş
inek sütünün kaynatılmadan, pastörize edilmeden kullanımı sonucudur.
3.yol, hastanın enfeksiyon etkeni canlı bakterileri içeren vücut salgılarının
(tükürük, balgam,.) bulaştığı aletlerin derideki açık yaralara teması sonucu gerçekleşir.
Yetersiz beslenme, aşırı fiziksel yorgunluk, genel vücut direncini azaltan hastalıklar...
hazırlayıcı faktörlerdir.
Özellikle ağız içinde Tbc lezyonlarının bulunup bulunmaması önemlidir.
Hastanın aktif Tbc döneminde olup olmadığı saptanmalıdır.
Dişhekimleri, Tbc bulaşıcılığı yönünden risk grubudur. Mutlaka maske, eldiven, güçlü
tükürük emici kullanılmalıdır.
Tbc basillerinin
çene altı ve boyun lenf düğümünlerine yerleşerek extraoral
fistülizasyonuna scrofula denir.
Bu hastalarda kullanılan aletler çok iyi steril edilmelidir.
Steril edilemeyen aletler, formaldehit veya etilen oksit gazları ile steril edilmelidir.
Balgamda bulunan basil, ağız mukozası ve dildeki travmatik lezyonların var olduğu
hastalarda bu lezyonlara yerleşir, bu nedenle, bu lezyonlara yol açan travmatik durumlar
çürük diş, keskin protezler .. yok edilmelidir.
Aktif Tbc semptomlarının bulunduğu (ateş, gece terlemesi, halsizlik, balgam, hemoptizi, kilo
kaybı...) hastalar ve ağzında Tbc lezyonu olan hastalarda ileri derecede bulaştırıcılık
potansiyeli varolduğundan, balgam kültürü (-) oluncaya kadar dental uygulamalardan
kaçınmalıdır. Acil müdahaleler, gerekli önlemlerle yapılabilir. (Yüksek risk grubu)
Süpüratif periodontal lezyonlar, hem hastanın genel vücut direncini düşürerek,
hem de çiğneme ve fırçalama ile bile bakteriemilere yol açarak Tbc' nin seyrini
alevlendirebilir, bu nedenle mutlaka tedavi edilmelidir.
Son bir yıldır aktif Tbc belirtilerinin görülmediği hastalar (Orta risk grubu)
gerekli önlemlerle tedavi edilebilir.
Yıllardır bu belirtilerin görülmediği ve düzenli tedavi gören hastalarda her türlü müdahale
yapılabilir.
335
PSİKİYATRİK HASTALIKLAR:
Psikiyatrik hastalıkların bazılarında hastayla kooperasyon güçlüğü yaşanabilmektedir.
Tanı ve tedavi planlaması bu hastalarda farklılık gösterebilir. Hastayla iyi bir dialog
kurulmalıdır. Bazı durumlarda, hastalığının özelliklerinin bilinmediği vakalarda hastanın
psikiyatristi ile konsültasyon yapılması en uygun yoldur.
Psikiyatrik hastalarda en büyük sorun kserostomidir. Bu trisiklik antidepresanların
majör bir yan etkisidir, antikolinerjik özelliklere sahip diğer psikotrop ilaçlarla da görülebilir.
Kserostomi nedeniyle diş çürüklerinde artış kandida enfeksiyonları ve genellikle
staphylococus aureus kaynaklı akut süpüratif parotis bezi enfeksiyonu başta olmak üzere
enfeksiyonlara karşı duyarlılık artışı önemlidir
Senkop (Bayılma): Beynin kısa bir süre kansız kalması ve oksijen alamaması sonucu
oluşan kısa süreli bilinç kaybıdır. Korku, psikolojik nedenler, lokal anestezikler, açlık neden
olabilir. Ayrıca, özellikle dikkat çekmek isteyen yapıdaki kişilerde histeri nöbetleriyle
karşılaşılabilir (Konversiyon reaksiyonu).
GÖZ ŞİKAYETLERİ (GLOKOM):
Görme kusurları (miyop, hipermetrop) diş hekimliği açısından önemli değildir. Ancak ileri
dereceli göz bozuklukları ve kataraktta (lensin geçirgenliğinin azalması) kullanılan kalın
camlı ağır gözlükler, baş ve yüz ağrılarını oluşturabilir.
Göz içi basıncının arttığı glokomda (gözün ön ve arka kısımlarında sıvı artışı),
dişhekimliğinde kullanılan atropin kontrendikedir, göz içi basıncı daha da arttırarak körlüğe
neden olur.
Göz muayenesinde sklera, göz kapakları ve konjunktiva önem kazanır. Bazı
hastalıkların bulguları bulunabilir.
KULAK ŞİKAYETLERİ (İŞİTME BOZUKLUĞU, ÇINLAMA, BAŞ DÖNMESİ):
336
Otitis media'ya (orta kulak iltihabı) bağlı ağrılar, daha çok arka grup dişlerin ağrılarıyla
karışabilir. Gömülü 20 yaş dişi ağrıları da kulak ağrılarıyla karışabilir.
İç kulakta denge sistemindeki patolojiye bağlı olarak şiddetli baş dönmesi olabilir
(vertigo).
Meniere Disease:
Vertigo, kulak çınlaması, görmede bulanıklık, kulak, TME
bölgesinde ağrı, işitme zorluğu ile karakterizedir.
Baş dönmesinin nedenleri arasında, düşük veya yüksek tansiyon (kalp ve böbrek
hastalıklarında...), beyin tümörleri, nörolojik bozukluklar, kan şeker seviyesinin düşmesi
olabilir. Lokal anestezikler baş dönmesi ve hafif solukluğa neden olabilir.
İşitme kaybı: Konjenital, doğum travmasına bağlı, maternal kızamıkçık, eritroblastozis
fetalis, iç kulaktaki malformasyonlar, iç kulağa veya 8.sinire (n.statoacusticus) travmatik
zarar, iç kulakta hemoraji veya trombozlu vasküler bozukluklar, ototoksik ajanlar (örn:
streptomisin, salisilatlar, kinin), bakteriel ve viral enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit,
kabakulak...), şiddetli ateşli hastalıklar, meniere hastalığı, posterior fossa tümörleri, multiple
skleroz, tersiyer sifiliz, mixödem, uzun süreli veya tekrarlayan yüksek sese maruz kalma ve
yaşlılığa bağlı gelişebilir.
DERİ DÖKÜNTÜLERİ:
Deride çeşitli lezyonlarla ortaya çıkan hastalıklar, mukozada da deridekine benzer
lezyonlarla kendini gösterir. Lokal veya sistemik bozukluklara bağlı olarak çeşitli enfeksiyon
ajanları tarafından (viral, bakteriel, mantar ...), allerjik nedenlerle, idiopatik olarak deri ve
mukozada farklı klinik görüntülere neden olur.
Derinin viral hastalıklarından olan herpes simpleks, ağız mukozası, dişetleri, dil,
dudaklar, orofarinks bölgesinde görülebilir. Yine viral kökenli herpangina, herpetik
gingivostomatitis, aftöz stomatitiste ortaya çıkabilir.
Mantar enfeksiyonlarından kandidalar ağız mukozasının her yerinde gri-beyaz, süt
köpüğü gibi kolay kaldırılabilen lezyonlara neden olurlar.
337
Nedeni
bilinmeyen
deri
hastalıklarından
pemfigus,
liken
planus,
eritema,
multiforme… gibi hastalıklarda oral mukozada vezikül, bül ve ülserler oluştururlar. Bu
lezyonlar ayırıcı tanı ve bulaşıcılık yönünden önem taşırlar.
İLAÇ ALLERJİLERİ (KOMPLİKASYONLARI) :
İlaçlarla oluşan reaksiyonlar değişik mekanizmalara bağlıdır.
Bu reaksiyonların başlıcaları anafilaksi, ürtiker, deride lokalize şişlik ve eritem,
angionörotik ödem (Deri altında da ödemi bulunan deri ürtikeri. Daha çok baş ve boyunda
bulunur.), bronkospazm, kontakt dermatitis (topikal kullananlarda), kan tablosu bozuklukları,
ateş... olabilir.
Anafilaksi: Sistemik ve lokal olarak görülebilir. Önceden duyarlı olunan allerjenle tekrar
karşılaşmada oluşan çok ağır bir aşırı duyarlık reaksiyonudur.
10 - 20 dk.' da, İ.V. kullanımda 1 - 2 dk.' da ortaya çıkar. 5 - 10 dk.' da ölümle
sonuçlanabilir.
Anafilaktik şok organı insanda larnyxtir. Ani bronkospazm, angionörotik ödem, yaygın
ürtiker, kusma, karın krampları, diare, vasküler şok, siyanoz, pupil dilatasyonu, bellek kaybı,
konvülsiyon, hipotansiyon gibi belirti ve bulguları vardır. Başlıca sorumlu ilaç penisillindir.
Penisillin allerjisi: % 1 - 2 dir. Daha önce bir reaksiyon oluşturmasa da gelişebilir. Ürtiker,
angionörotik ödem, bronkospazm görülür. Deri testi yapılabilir, ancak testin negatif olması
allerji olmadığını göstermez.
Aspirin: GES irritasyonu, kanaması, hepatit, nefrotoksik reaksiyonlar, nadiren anafilaksi,
bronkospazm (astımda kontrendike) kanamayı artırıcı (Trombosit agregasyonunu önler)
etkisi vardır. Reye Sendromuna (Çocuklarda virütik hastalıklarda kullanımı, kusma, bilinç
kaybı, karaciğer, böbrek, kalp dejenerasyonu akut ensefolopatiye neden olur.) yol açar.
338
Lokal anestezikler: Nadiren şiddetli allerjik reaksiyonlara neden olabilirler. MSS ve KVS'e
etki, psikomotor reaksiyonlar, kontakt dermatit, ürtiker, anafilaksi ve ölüm görülebilir.
Radiodiagnostik maddeler: Sistemik ürtiker, bronkospazm, şok yapabilir. Biligrafinin
damara enjeksiyonu ile ölüme varan reaksiyon görülebilir.
Bazı ilaçların sistemik kullanımları, ağız içinde çeşitli bulguların ortaya çıkmasına
neden olur.
Barbütiratlar fazla kullanılırsa ağızda stomatitis,
Antiepileptikler dişetlerinde hipertrofi,
Antiasitler ağız kuruluğu,
Tetrasiklin: Fetusun daimi dişlerinin, oluşma döneminde hamile anne kullanırsa,
bebeğin sürekli dişlerinde özel bir renklenmeye neden olur.
Bazı ilaç gruplarının yan etkileri şunlardır.
Morfin: SSS depresyonu.
Kloramfenikol ve sulfamidler: Kanda şekilli eleman azlığı (agranülositoz).
Streptomisin: İşitme kaybı.
Psikosedatifler: Vücutta ağrı eşiğini düşürür.
Antikoagülanlar kanama eğilimini artırır.
Kortikosteroidler: Güçlü antienflamatuar ve antiallerjik etkilidirler, ancak yan etkileri
oldukça fazla ve önemlidir. Bu nedenle kullanımları bilgi ve dikkat gerektirmektedir.
Kortikosteroidleri dışarıdan alanlarda (adrenal kortex yetmezliğinde veya
antienflamatuar, antialerjik olarak) adrenal kortex fonksiyonlarda supresyon
(baskı), dolayısıyla adrenal bezde atrofi meydana gelir. Atrofik adrenal bez,
stresler karşısında yeterli cevabı veremez. Dental operasyonlar da adrenal
supresyonu artırır. Bu nedenle steroid dozu artırılarak denge sağlanır.
İmmünosupresif etkileri vardır ( B ve T lenfositlerinin antijenlere verdiği cevabı
baskılamak suretiyle hücresel ve humoral immüniteyi engeller).
339
Yara iyileşmesinde gecikme, enfeksiyona eğilim artışı ve osteoporoza (Ca'
nın böbreklerden atılımı artar, protein sentezini inhibe eder) yol açar.
Akrilik: Protez yapımında kullanılan akrilik, özellikle iyi polimerize edilmezse allerjiye neden
olur. Test yapılmalıdır. Toz-likit karıştırılır, sertleşince hastanın sırtına yapıştırılır, bir süre
sonra bölgede reaksiyonel lezyonlar görülürse allerji var demektir. Daha sonra akril tam
polimerize edilip işlem tekrarlanır, sonucu değerlendirilir.
ZÜHREVİ HASTALIKLAR:
Venereal (zührevi) hastalıklar çok bulaşıcı olduklarından, ağız lezyonlarının tanınması,
dişhekiminin kendini ve diğer hastalarını koruması yönünden önemlidir. Bu hastalarda
koruyucu önlemler almalı (maske, eldiven), aletler iyi steril edilmeli, ağız lezyonlarından
şüpheleniliyorsa, ileri tetkik ve tedavi için hasta uzmana gönderilmeli, acil durumlar dışında,
tam iyileşme oluncaya kadar dental uygulamalar ertelenmelidir.
Sifiliz ve gonore en bilinen venereal hastalıklardır.
Gonore: Sexüel ilişkiyle geçer, esas olarak genitoüriner sistem mukozalarına yerleşen
Neisseria gonorrheae isimli gr (-) gonokokun neden olduğu, akıntılı enflamasyonla
karakterize bir enfeksiyon hastalığıdır. Ağız mukozasında lezyonlar nadir görülür.
Sifiliz: Treponema Pallidum adlı bakteri neden olur. Direkt temas yoluyla, genellikle sexüel
ilişki ile (kazanılmış-Akkiz) ve plasenta vasıtasıyla enfekte anneden fetusa (kongenital)
geçiş yolları vardır. Kuluçka dönemi ortalama 25 gündür.
Klinik olarak üç dönemi vardır.
Primer Sifiliz: Tipik lezyonu şankr'dır, enfeksiyon etkeninin giriş yerinde gelişir. Şankr önce
bir papül görünümüyle başlar, sonra yüzeysel bir erozyon meydana gelir ve tipik ülser
şeklini alır. Regional lenfodenopati oluşur.
340
Orofacial bölgede şankr en sık olarak, sırasıyla dudaklar, ağız mukozası, dil,
yumuşak damak, tonsiller, faringeal bölge ve dişetlerinde görülür, ağız boşluğundaki
şankrlar seconder enfeksiyon nedeniyle hafif ağrılı, grimsi-beyaz örtülüdür. Ayırıcı tanıda
dudağın herpetik lezyonları düşünülür, herpetik lezyonda kabuklanmış yüzey sarımsı,
şankrda koyu kahverengidir. Herpetik lezyon çok daha ağrılı ve kısa sürelidir.
Seconder Sifiliz: Primer şankrdan 4-8 hafta kadar sonra, yaygın deri mukoza lezyonları ile
karakterize seconder sifiliz başlar. Sistemik bulgular (titreme, halsizlik, ateş, iştahsızlık,
anemi, hepatit, kemik ağrısı...) olabilir.
Deri lezyonları pembe veya soluk kırmızı, kaşıntısız, çok şekilli, vezikül veya bül
görünümü olmayan, maküler lezyonlardır, daha sonra papüller ortaya çıkar, en çok avuç içi
ve ayak tabanlarında görülür. Mukoza membranında, etrafı kırmızımsı halka ile çevrili,
grimsi, beyaz, oval, kanamasız lezyon oluşur. Bu lezyonlar en sık ağız, damak, dil, farinks,
larinks, penis, vulva, anal mukozada görülür ve son derece bulaşıcıdır. Mukoza-deri
birleşme yerlerinde ve derinin nemli bölgelerinde (genital organlar, anüs çevresi) gelişen
papüller, soluk pembe, gri, tepesi yassı, hipertrofik lezyonlardır (condylomata lata).
Bu bulgular yaklaşık 1 yıl içinde kaybolur.
Tersiyer Sifiliz: 2-30 yıllık bir latent dönemden sonra (bulgu yok, serolojik testler pozitif)
başlar. Klinik olarak 3 dönemi vardır:
a) Selim geç sifiliz: Zımba ile delinmiş görünümlü, ülserli, sert, ağrısız gomlarla
karakterizedir. Karaciğer, mide, larinx, kemik, deri, burun, damakta görülebilir.
b) Kardiovasküler sifiliz: Aort yetmezliği ve aort anevrizması şeklinde ortaya çıkan
komplikasyondur.
c) Nörosifiliz: Çeşitli nörolojik bozukluklar görülür.
Sifiliz Tanısı:
341
Karanlık alan muayenesi (Primer ve seconder sifiliz lezyonlarından alınan
muayene maddelerinin karanlık alan mikroskobunda incelenerek T.pallidumun
görülmesi.)
Serolojik testler (Şankr görülmesinden birkaç hafta sonra ortaya çıkan antikor
saptanır.) VDRL, FTA, Wasserman deneyi, TPI.
Nörosifilizli hastalarda, baş-boyun bölgesinde ciddi nevraljiler, atrofik glossite bağlı tat
alma kaybı, alveol kemiğinde spontan nekroz ve kırık, dil-dudak-yanakta parastezi, spontan
pulpa nekrozu, cerrahi çekim sonucu inatçı osteomyelit görülür.
Kongenital Sifiliz: Bulaşıcı değildir. Sifilitik anneden plasenta yoluyla fetusa geçebilir. Bu
durumda fetus ölebilir ve düşük meydana gelebilir, erken doğum olabilir veya çocuk enfekte
doğabilir. Genellikle düşük kilolu, yavaş büyüyen, akıntıyla birlikte burun tıkanıklığı ve deri
lezyonları olan çocuklardır. Ağız köşelerinde ragadlar, Hutchinson Triadı (Hutchinson
dişleri: keserlerin kesici yüzeyleri tırtıklı, molar dişler fıçı görünümlü (mullberry molars), eyer
şeklinde burun, sağırlık (8.sinir hasarına bağlı) keratitis ve optik atrofi, hidrartroz (özellikle
diz ekleminde sıvı toplaması) görülür.
RADYOTERAPİ GÖREN HASTALARDA YAKLAŞIM:
Deri ve mukoza değişiklikleri: Radyasyona maruz kaldıktan sonra deride eritemle başlayan,
ödemin de görüldüğü değişiklikler başlar. Yüksek dozlarda epitel, daha derindeki bağ
dokusu ve kan damarlarında meydana gelen hasar, gergin, parlak, kuru ve atrofik
görünümlü, kalıcı bir skatris dokusuna yol açar. Daha sonra maligniteye dönüşür.
Mukozada da benzer reaksiyonlar görülür. Yanak, dudak ve dil mukozasında eritemle
başlar, 7-10 gün sonra yüzeysel nekroz alanlarına dönüşür, sarı beyaz renk alır. Ağrı vardır.
Tükürük bezlerinin radyasyondan etkilenmesi sonucu oluşan xerostomia, durumu daha da
ağırlaştırır. Yüksek dozlar epitel dokusunu inceltir, alttaki bağ dokusu ile birlikte soyularak
kemik açığa çıkar. Dişlerde, tükürük akımı ve pH' ının bozulmasına bağlı hızlı diş
çürümeleri, pulpa nekrozları görülür. Dişlerde sarı-kahve renklenme, dişin kolesinden
başlayan, kronu tamamen tutan çürük oluşur.
342
Radyoterapi görecek olan hastalarda, önceden tüm ağız bakımı yapılmalı, gerekli
olanlar çekilmeli ve doldurulmalı, ağız sağlığı ve fonksiyonu sağlanmalıdır.
Radyasyona bağlı olarak ağızda görülebilecek bulgular candida, hemoraji, ülserler...
dikkatle değerlendirilip tedavi edilmelidir. Radyoterapi gören hastalarda, uzun bir süre (6 ay
- 2 yıl ) cerrahi işlemler (diş çekimi vs) kontrendikedir. Aksi halde osteoradionekroz gelişir.
Acil durumlarda gerekli önlemler alınmalıdır, mutlaka profilaktik antibiyotik tedavisi
uygulanır, en az travma ile çekim yapılır, alveol kenarları düzeltilir, alveol boşluğuna
rezorbe olan antibiyotikli patlar yerleştirilir, yara kenarları dikilir.
DİŞ HEKİMLİĞİNİN KADINLARLA İLGİLİ YÖNLERİ:
Hormonal
değişikliklere
bağlı
olarak
kız
çocuklarında
pubertede
dişetlerinde
kanamalarla ortaya çıkan gingivitis görülebilir.
Menstruasyon döneminde kanamaya yatkınlık nedeniyle cerrahi işlemler önerilmez,
yapılırsa da önlem alınmalıdır.
Menapoz döneminde ise yine hormonal değişikliklere bağlı olarak desquamatif gingivitis
gelişebilir.
Hamilelik:
Plasenta, ilaç ve kimyasal maddelerin pasif diffüzyonla geçmesine elverişli yapıdadır. Bu
maddelerin plasentadan fetusa geçerek fetusta deformasyonlara neden olmasına "
teratojenik etki" denir. Bu nedenle dişhekimi, hamilelerde ilaç kullanımı konusunda çok
dikkatli olmalı, özellikle ilk trimaster'de (organ ve doku oluşumunun aktif olarak sürdüğü
dönem) çok zorunlu olmadıkça ilaç yazmamalı, gerektiğinde güvenilir olduğu bilinen ilaçları,
doktoru ile konsültasyona giderek ve yarar-zarar hesabını yaparak vermelidir.
Sadece hamilelerde değil, doğurganlık çağında ve gebe kalma olasılığı olan bütün
kadınlarda ilaç kullanımı dikkat gerektirir.
Gebelerde güvenli olarak kullanılabilecek antibiyotikler penisilin ve sefalosporinlerdir.
Streptomisin (8.kafa çiftinde hasar), tetrasiklin (4.aydan sonra diş germleri ve kemiklerde
şellat oluşumuna neden olarak hipoplazi yaratır, son aylarında ise sürekli dişleri etkiler)
343
ve kloramferikolun (gri bebek sendromu denilen protein sentezinde bozukluğa neden
olur) gebelikte kullanımı kesinlikle kontrendikedir.
Tetrasiklin, yeni oluşmakta olan diş ve kemiklerde kalsiyuma bağlanır, bu dokularda
birikir. Özellikle l.trimasterdan sonra diş ve kemiklerde diskolorasyon (renklenme)
görülür.
Analjeziklerden morfin ve benzeri narkotik analjezikler doğuma yakın kullanılırsa
bebekte solunum depresyonu gelişir.
Aspirin düşük kilolu bebek ve ölü doğuma yol açabilir. En güvenilir analjezik
parasetamol'dür.
Lokal anestezik solüsyonların vazokonstrüktör içermemesinde fayda vardır.
Diazepam, bebekte dudak-damak yarığına yol açabilir.
Gebelik dışında süt veren annelerde de ilaç yazımı konusunda dikkatli olmalıdır.
Penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin, eritromisin gibi birçok ilaç, anne sütüne geçerek
bebeğe zarar verebilir.
Hamilelerde radyografik inceleme de çok dikkatli yapılmalıdır. Özellikle 1.trimasterda
olabildiğince kaçınmalı, zorunlu durumlarda, kurşun önlük giydirilerek, doz ve süre
azaltılarak, film çekme ve banyo teknikleri, tekrarları önlemek açısından çok iyi
uygulanarak, az sayıda (1,2) film çekilebilir.
10
Gün
Kuralı:
Doğurganlık
çağındaki
kadınlarda,
menstruasyon
döneminin
başlangıcından itibaren ilk 10 gün radyografik inceleme açısından en güvenli dönemdir.
Hamilelerde, kusma, kan, tükürük pH' ının aside dönmesi nedenleri ile diş çürümelerine
eğilim artabilir.
Anneyi ve fetusu, stres ve bakteriyemi riskinden uzak tutmak için, acil uygulamalar
dışındaki işlemler doğum sonrasına bırakılabilir.
1.trimasterda fetus teratojenik etkilere çok duyarlıdır, ayrıca düşük olasılığı da fazladır.
Bu nedenlerle acil müdahaleler yapılır, hasta rahatlatılmalı, seanslar uzatılmamalıdır.
2.trimaster zorunlu müdahaleler için en uygun dönemdir. (Lokal anestezi ile endodonti,
diş çekimi, dolgu v.b. yapılabilir).
344
3.trimasterin sonuna doğru fetus iyice büyümüştür, annedeki kardiak değişiklikler
giderek önem kazanmıştır. Bu nedenle bu dönemde dental uygulama önerilmez. Bu
dönemde hasta koltukta sırt üstü yatar pozisyonda iken fetus v.cava inf.'a baskı yaparak
hipotansiyon ve senkopa yol açabilir (Vena Cava Sendromu). Hasta hemen sol tarafına
yatırılırsa tablo düzelir.
Gebelik süresince, ağız dokularında meydana gelen en önemli değişiklikler, dişetinde
damarlanmanın fazlalaşması ve dişeti dokusunun lokal irritanlara karşı reaksiyonun
artmış olmasıdır. Dişetlerinde, kızarıklık ve kanama ile kendini gösteren "gebelik
gingivitisi", lokal iritanlara karşı artmış dişeti reaksiyonunu gösterir. Bazen dişetinin bir
bölgesi, özellikle papiller dişeti bu reaksiyonu gösterir ve pyojenik granülomaya
benzeyen "gebelik tümörü" denen lezyonlar gelişir. Doğumdan sonra küçülebilir. Gebelik
sırasında alınırsa nüks görülebilir. Artmış östrojen miktarının kronik irritasyonlara karşı
olan yanıtı, vasküler proliferasyonu artırarak yaptığı bilinmektedir. Bu nedenle gebelik
tümörünün etyolojisinde kronik irritasyonun yanında artmış hormonlarda rol oynar.
Gebeliğin sonlanmasına kadar tedavi edilmeden bırakılmalıdır.
Ağız hijyeni eğitimi ile ve lokal etyolojik faktörler ortadan kaldırılarak rahat bir dönem
olması sağlanır.
Toplum Ağız, Diş Sağlığı Tanımı, Giriş, Toplum Sağlık Profilinin Gösterilmesi
Toplum ağız diş sağlığı (TADS), halk sağlığı alanının içinde yer alan bir alandır ve
dişhekimliğinin uzmanlık alanlarından biridir. Organize dişhekimliğinden doğmuş
olsa da, felsefesi ve içeriği daha çok halk sağlığı alanına benzer.
Çünkü dental pratikte hekimin hedefi bireysel olarak hastalardır ,TADS’ da ise
hedef toplumun sağlığıdır.
Toplumların sağlık sorunlarına yaklaşımı, bu sorunların önceliği, toplumun kültürel ve
sosyo-ekonomik düzeyine bağlı olarak oldukça farklılıklar gösterir.
Bu sorunların belirlenmesi ve çözümü, bireysel olarak hasta-hekim çerçevesini aşan,
yeni yöntemlerin daha geniş gruplara yeni bir anlayışla sunumunu gerektirir.
Artık sağlık hizmetleri, sadece bireylerin sorunlarını değil, tüm toplum gruplarını
kapsamına alan bir genişlikte ele alınmaktadır.
345
Halk Sağlığı;
Toplumların hastalıklardan korunması, toplum bireylerinin yaşam sürelerinin uzatılması,
beden ve ruh sağlığının geliştirilmesi,
Organize toplumsal çabalarla çevre sağlığının, bulaşıcı hastalıkların kontrolünün,
kişilerin hijyen konusunda eğitiminin yeterli düzeye getirilmesi,
Her kişiye sağlığının devamlılığı için yeterli yaşama düzeyi sağlayacak, sosyal bir düzen
geliştirilmesi için çalışan, böylece toplumun tüm bireylerine, doğuştan varolan uzun
ömürlü ve sağlıklı olma haklarını kullanma olanağı sağlayan bir bilim ve sanat dalıdır.
Halk sağlığı tanımının anlaşılması için önce “Sağlık” kavramının tanımlanması gerekir.
Geleneksel tanımı ile sağlık, hasta olmama halidir. Bu sınırlı tanımlama daha sonra
geliştirilerek “Yalnızca hastalık veya sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal
yönden tam bir iyilik halidir” diye tanımlanmıştır.
Hastalık ise, doku ve hücrelerdeki yapısal, fonksiyonel ve normal olmayan değişikliklerin
yarattığı durumdur, ancak hastalık, bu tanımdaki gibi yalnızca biyolojik bir süreç değildir,
aynı zamanda sosyal ve kültürel bir olgudur.
Sağlık Hizmetleri: Genel olarak sağlığın korunması ve hastalıkların tedavisi için yapılan
çalışmalardır. Aşağıdaki şekilde sınıflanır:
1. Birincil Koruma (Koruyucu hekimlik hizmetleri): - Sağlığın geliştirilmesi
- Koruyucu önlemler
Bu kapsamdaki hizmetler, talep olsun olmasın tüm topluma sunulması gereken
hizmetlerdir. Bunu da sağlık ocakları ve ana-çocuk sağlığı merkezleri gerçekleştirir.
Çevreye ve kişiye yöneliktir.
a) Çevreye yönelik hizmetler: Çevremizde sağlığı olumsuz etkileyen biyolojik, fizik ve
kimyasal etkenleri yok ederek veya kişileri etkilemesini önleyerek çevreyi olumlu hale
getirmektir.
b) Kişiye yönelik hizmetler: Sağlık meslekleri mensupları tarafından yürütülür.
Bağışıklama, beslenmeyi düzenleme, hastalıkların erken tanı ve tedavisi, aşırı
doğurganlığın kontrolü, ilaçla koruma, kişisel hijyen, sağlık eğitimi başlıkları altında
toplanır.
346
2. İkincil Koruma (Tedavi hizmetleri):
- Erken tanı
- Uygun tedavi
Halk sağlığı bakımından, ilk basamak (evde ve ayakta tedavi) ve ikinci basamak
(hastanede tedavi) olarak ikiye ayrılır.
3. Üçüncül Koruma (Rehabilitasyon hizmetleri): Tıbbi ve sosyal rehabilitasyon olarak
gruplandırılır.
Toplum hekimliği eğitiminin amacı; öğrencilere, sağlık personelinden oluşan bir ekiple
toplum içinde koruyucu ve iyileştirici hekimliğin nasıl uygulanacağını, epidemiyolojik ve
sosyal bilim yöntemlerini kullanarak toplumun sağlık sorunlarını ve bunların önemlilik
derecelerini saptamayı ve uygulamalardan alınan sonuçları değerlendirmeyi öğretmektir.
Bu tanıma göre, toplum hekimi ise;
Belirli bir toplumdaki sağlık sorunlarını ortaya
çıkaran, bu sorunları çözümlemeleri için çeşitli dallardaki uzmanlara yol gösteren, bu
hizmetlerin gelişmesini gözleyen ve değerlendiren kişidir.
Diş hekimliği alanında, diş hekimleri, dental hijyenistler, dental asistan ve laboratuvar
teknisyenleri, halk sağlığını tehdit eden hastalıklarla mücadele eden sağlık görevlileridir.
Halk sağlığı bilim dalları:
20. yüzyılın başından bu yana hızla bilimselleşen “Halk Sağlığı” günümüzde çeşitli
bilim dallarına ayrılmıştır. Bunlar, temel bilimler ve uygulamalı bilimler olarak ayrılır.
Epidemiyoloji, istatistik ve sağlık yönetimi, halk sağlığında temel bilimlerdir.
Uygulamalı bilimlerin başlıcaları ise, Ana-çocuk sağlığı, Çevre Sağlığı, Sağlık Eğitimi,
Beslenme, İş Sağlığı ve Ruh Sağlığıdır.
Toplum ağız diş sağlığı da halk sağlığının uygulama alanlarından biridir.
Dişhekimliği mesleği, toplumun ağız sağlığı konusunda birinci derecede sorumluluğa
sahiptir. Her ne kadar gerek diş çürükleri, gerekse periodontal hastalıklar, toplumda
önemli hastalıklar olarak kabul edilmese de, gerek evrensel boyutları, yaygınlıkları,
gerekse tedavi edilmemiş olguların geniş düzeyi, bunların majör bir halk sağlığı problemi
olduğunu kanıtlamaktadır.
347
Çürük ve periodontal hastalığın toplum ve bireylerce önemsenmemesi ya da
hastalık sayılmamasının nedeni, yaygınlıklarıdır.
Toplum Ağız Diş Sağlığı (TADS) nedir?
The American Board of Dental Public Health’ e (Amerikan Toplum Ağız Diş Sağlığı
Kurulu) göre;
Dental hastalıkları önleme ve kontrol etme, organize toplumsal aktiviteler aracılığı ile
dental sağlığı geliştirme, iyileştirme bilim ve sanatıdır. Tek tek bireylere yönelik olmaktan
çok, tüm topluma hizmet veren bir dişhekimliği uygulama alanıdır.
Toplumsal bir yaklaşımla;
1. Dental hastalıkların önlenmesi ve kontrolü,
2. Çeşitli gruplar için farklı dental bakım programlarının uygulanması,
3. Toplumun dental sağlık eğitimi,
4. Araştırmalar ve araştırma bulgularının değerlendirilmesi ile ilişkilidir.
Toplum Ağız Diş Sağlığı alanında, total dental bakım hizmet sistemine verilen önem
ve bunun oral sağlık üzerindeki etkisi giderek artmaktadır. Bu artış, esas olarak, alternatif
hizmet götürme sistemlerinin gelişmesine bağlıdır (örneğin, dental sağlığın sağlanması
ve sürdürülmesi organizasyonları, bağımsız uygulama kuruluşları, sigorta şirketleri gibi
üçüncü şahıs ödeyicilerin artan rolü, kapsamlı olarak artan fiyat kontrolünün etkisi,
bakımın kalitesine gösterilen ilginin artması...)
Oral sağlıkla ilgili yapılan toplumsal araştırmalar 30 yıl kadar önce başlamış ve bu
süreçte önemli gelişmeler göstermiştir. Bu araştırmalar Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ)’ nün yönlendirmesi ile ve onun önerdiği yöntemler kullanılarak yapılmaktadır.
Temel amaç, ülkelerin ağız ve diş sağlığının iyileştirilmesinde belirlenecek hedef ve
stratejilerin, ülke gerçeklerine uygun olması, gerekli bilgilerin doğru toplanarak ilgili kurum
ve kişilerin kullanımına sunulmasıdır. EU ve ABD’ de, farklı ülkelerde toplum ağız sağlığı
hizmeti veren organizasyonların yapısal ve fonksiyonel farklılıklarına bağlı olarak, TADS
eğitimi de farklılıklar göstermektedir.
348
TADS alanında çalışacak pratisyenlerin eğitim programında esas olarak 4 kategori
belirlenmiştir.
1. Sağlık politikası, programın yönetimi ve uygulamaları,
2. TADS’ da araştırma yöntemleri,
3. Ağız sağlığının iyileştirilmesi, hastalıklar,
4. Ağız sağlığı hizmetlerinin veriliş sistemleri.
Bunların yanısıra TADS ile yakın ilişkili, hatta bütünleşmiş birçok alan (Epidemiyoloji,
istatistik, enformatik, etik, davranış bilimleri, sağlık politika ve ekonomisi, sağlık servisleri
organizasyonu, toplum sağlığı, çevre, ergonomi, genel ve oral hijyen, sağlık eğitimi,
bireysel ve toplumsal korunma ...) bu eğitimin kapsamında yer almalıdır.
Bu
konuların
bilinmesi,
TADS
çalışmalarında,
toplumda
saptanmasının yanısıra, hizmetin planlanmasında ve
sağlık
durumunun
maliyet hesabının ortaya
çıkarılmasında da gerekli verileri sağlayacaktır.
Tablo 1: Ağız-Diş Hastalıklarının Doğal Gidişi Aşamalarına Göre Geniş Kapsamlı Diş
Hekimliği Hizmetleri
Özgül
Koruma
(Birincil
Koruma)
Sağlığın
geliştirilmesi
Özgül
Koruma
ve iyileştirilmesi
Bireyin
ve
toplumun
koruyucu
hekimliğe
motivasyonu
Ağız-diş sağlığı
konusunda
eğitim
Bakteri plağının
gösterilmesi
Fırçalamanın
öğretilmesi
Ağız-Diş sağlığı
konusundaki
eğitimin
sürdürülmesi
Dietin yeniden
düzenlenmesi
Ağız hijyeninin
iyileştirilmesi,
birikintilerin
kaldırılması*
Kötü
restorasyonların
İlerlemenin
Durdurulması
Erken
TeşhisTedavi
(İkincil
Koruma)
Periodik
muayene
Diş çürüğü ve
periodontal
hastalığı erken
devrede ortaya
cıkarıcı testlerin
ve
indekslerin
uygulanması
Sitolojik tanı
Radyolojik tanı
Çeşitli
fluorid
Rehabilitasyon
(Üçüncül
Koruma)
Fonksiyon iade
edici
çeşitli
protez
uygulamaları
Diğer
restorasyon
çalışmaları
349
düzeltilmesi
İplik kullanımının
öğretilmesi
Fissür
örtücülerin
Eğitimin yerleşip
uygulanması
yerleşmediğinin
Çeşitli
fluorid
kontrolü
uygulamaları
Çeşitli
fluorid
uygulamaları
Radyolojik
tarama
İçme
suyunun
yapılması
fluorlanması
Kötü
Okul
suyunun
alışkanlıkların
fluorlanması
değiştirilmesi
Tuzun
Lokal
ve
fluorlanması
sistemik
eğilim
Sütün
yaratan
fluorlanması
faktörlerin
Fluorid
kaldırılması
gargaraları
*
Diş macunlarının
fluorlanması
Materia Alba
Fluorid jelleri
Bakteri Plağı
Fluorid’ li patlar
Renkleşmeler
Yeterli dengeli
Diş taşı
beslenmenin
öğretilmesi
PREPATOGENEZ
uygulamaları
Restoratif tedavi
PATOGENEZ
Ağız-Diş Sağlığı Profili İçin Gerekli Veriler ve Dünya Sağlık Örgütü’ nün 2000 yılı
hedefleri:
I. Ağız sağlığına ait epidemiyolojik veriler
A. Diş çürükleri ile ilgili
1. 5-6 yaş grubunda çürüksüzler yüzdesi (% 50’sinin çürüksüz olması)
2. 12 yaş grubunda DMFT (3 veya daha az)
3. 18 yaş grubunda DMFT
4. 35-44 yaş grubunda DMFT
5. 65 yaş ve üzerinde DMFT
B. Periodontal hastalıklarla ilgili
1. 18 yaş grubunda, CPITN=0 olanlar yüzdesi
(% 90’ın en az 3 sağlıklı bölgeye sahip olması)
2. 35-44 yaş grubunda, CPITN=0 olanlar yüzdesi
(%75’ in en az 3 sağlıklı bölgeye sahip olması)
350
3. 65 yaş ve üzerinde, CPITN=4 olanlar yüzdesi
(derin cep varlığı olanların %10’u geçmemesi)
C. Diş kayıpları ile ilgili
1. 18 yaş grubunda kişi başına kayıp diş ortalaması
(%85’inin tüm dişlerine sahip olması)
2. 35-44 yaş grubunda kişi başına kayıp diş ortalaması
3. 35-44 yaş grubunda dişsizlik yüzdesi
(dişsizlik prevalansının % 50 azaltılması)
4. 65 yaş ve üzeri grupta dişsizlik yüzdesi
(dişsizlik prevalansının % 25 azaltılması)
II. Ağız sağlığında insan gücü göstergeleri
1. Dişhekimi ve yardımcı (hekim dışı sağlık personeli) diş sağlığı personelinin okul
sayısı, eğitim programları, eğitim süreleri, yıllık öğrenci sayıları
2. Diş hekimi ve yardımcı personelinin sayısı, bölgelere ve sektörlere dağılımı
III. Ağız sağlığı hizmetleri
1. Yıllık harcamalar, sağlık bütçesi içindeki yapı, sigorta kapsamı, hizmet maliyet
ödemeleri
2. Hizmet sunulan çocukların yüzdesi
IV. Ağız hastalıklarında koruyucu programlar
1. Fluorlanmış içme suyu kullananların yüzdesi, yıllık fluorlanmış tuz tüketimi, fluor
tableti alan 0-6 yaş çocukların yüzdesi
2. Kişi başına yıllık fluorlu-fluorsuz diş macunu tüketimi
3. Kişi başına yıllık şeker tüketimi
Dental hastalıkların halk sağlığına etkisini anlamak için hatırlanmalıdır ki, bu hastalıklar
reversible değildir ve kendi kendine iyileşmez.
Her ne kadar koruyucu yöntemler majör dental hastalıkların prevalans ve insidansını
azaltmakta oldukça başarılı olsa da, sadece koruma bunların tamamını elimine
etmeyebilir. Bu yüzden dental halk sağlığı programında koruyucu unsurla birlikte tedavi
de esastır. Çünkü, diş çürükleri ve periodontal hastalık evrensel yaygınlığı olan, tedavi
edilmezse iyileşmeyen ve tedavisi için zaman, para kullanımı ve teknik destek gerektiren
yaygın ve ilerleyici hastalıklardır.
351
TADS alanında yapılan araştırmalar göstermiştir ki; kentlerde, büyük yerleşim
merkezlerinde yaşayan insanlar, dişhekimine kırsal alanda köylerde yaşayanlara göre
daha sık gitmektedir.
Dişhekimliği hizmetlerinin kullanımı, eğitim düzeyiyle doğru orantılıdır.
Yüksek gelir gruplular ve sigortalılar da dişhekimine daha sık gitmektedir.
Ülkemizde Ağız Diş Sağlığı ve Dişhekimliği Hizmetlerinde Durum:
Ülkemizde ağız-diş sağlığı ile ilgili göstergeler, diğer sağlık hizmetlerinde olduğu gibi
üçüncü dünya ülkelerinin seviyesindedir. 2004 yılı verilerine göre:
Yıllık diş fırçası tüketimi 3 kişiye 1 fırça şeklindedir.
İngiltere’ de ise 1 kişi yılda 2,5 fırça tüketmektedir.
Diş macunu tüketimi kişi başına 90 gr.dır. Bu miktar İngiltere’ de 500 gr.dır.
Yılda 100.000 makara diş ipi kullanılmaktadır.
Bu da 34.000 kişinin diş ipi kullanması demektir.
5-6 yaş grubunda
% 21.1’inin diş fırçası yok,
%69.8’ inin en az 1 çürük dişi,
%3.4’ünün diş kaybı var
DMFT 3.7
12 yaş grubunda
% 9.4’ünün diş fırçası yok,
% 41.4’ü hiç dişhekimine gitmemiş,
%61.1’inin en az 1 çürük dişi, %7.9’unun en az 1 kayıp dişi var,
DMFT 1.9
- 15 yaş grubunda
% 8.5’ inin diş fırçası yok,
352
%41’i hiç dişhekimine gitmemiş,
%61.2’sinin en az 1 çürük dişi,
% 16.2’sinin en az 1 kayıp dişi var,
DMFT 2.3,
CPITN sonuçlarına göre % 55.5’i sağlıklı.
35-44 yaş grubunda
%14.5’ inin diş fırçası yok,
% 40’ının düzenli fırçalama alışkanlığı yok,
% 9.9’u hiç dişhekimine gitmemiş,
% 75.8’inin çürük,
%91.6’sının kaybedilmiş dişleri var.
DMFT 10.8,
CPITN bulgularına göre % 15.1’i sağlıklı.
65-74 yaş grubunda
% 38.4’ünün diş fırçası yok,
% 11’ i en son 20 yıl önce diş hekimine gitmiş,
%59.3’ünün çürük,
%99.1’ inin kaybedilmiş dişleri var.
CPITN bulgularına göre %11.6’sı sağlıklı.
Dişsizlik prevalansı % 48.
Ağzında 21 veya daha fazla dişi olanlar % 12.4 oranında.
Dişhekimliği hizmetlerinin % 70-80’ i özel muayenehanelerde veriliyor ve bunlar birincil
hizmetleri vermiyor.
(Hijyen eğitimi ve florlama yakın zamana kadar fiyat listesinde yoktu).
353
- 2005 yılı verilerine göre ülkemizde toplam diş hekimi sayısı 21.022,
Bir dişhekimine düşen nüfus sayısı 3428,
Dişhekimlerinin 13596’sı serbest, 7426’sı bir kurumda görev yapmakta.
Meslek odalarına kayıtlı 18,096 dişhekiminin %50’ si
üç büyük şehirde görev
yapmaktadır.
-Dişhekimliği hizmetlerinde kullanılan araç, gereç ve sarf malzemenin % 95’ i ithal
edilmektedir.
Dişhekimliği fakültelerinde koruyucu ağız-diş sağlığı eğitimine gerekli düzeyde önem
verilmemektedir.
Tüm sağlık harcamalarındaki ağız-diş sağlığı harcamaları oranı % 5-6 ‘ dır.
Ağız diş sağlığı hizmetlerindeki kamu hizmetlerinin tamamına yakın bölümü 2.basamak,
yani koruyucu olmayan hizmetlerdir.
Ülkemizde Ağız diş sağlığı hizmetlerindeki finans kaynakları açısından ciddi veriler
bulunmamaktadır.
SAĞLIK EĞİTİMİ
Bir toplumda “yaygın görülen sağlık sorunları, bunların önlenmesi ve denetimi ile ilgili
olarak halkın eğitilmesi”, temel sağlık hizmetlerinin en başında yer alır.
Kişilerde; sağlıkla ilgili düşünce, kavram, inanç, tutum, davranış ve yaşam biçimi
değişikliği oluşturmak amacıyla yapılan öğretiler sağlık eğitimi olarak tanımlanmaktadır.
Sağlık eğitiminin amacı, bireyin ve toplumun gereksinimlerini karşılayacak, sağlıklı yaşam
için
kişilerin
sağlıklarını
korumalarını
ve
geliştirmelerini,
tedavi
olanaklarından
yararlanmaları ve olumlu bir çevre yaratmalarını sağlayacak davranış değişikliğini
oluşturmaktır.
Toplumun, sağlık eğitiminden yararlanacak gruplarının özelliklerinin ortaya konması
gerekir.
Bütün sağlık personelinin, sağlık eğitimini yapılabilmesi için, yeterli bilgiye sahip
bulunması ve eğitme yeteneğini kazanmış olması gereklidir.
354
Sağlık eğitiminin metodları, bireysel ve grup eğitimi şeklindedir.
a) Bireysel eğitim metodunda; başvurulan sağlık personeli, kişileri, kendi sorunları için tek
tek eğitir. Hekimin muayene sırasında veya bitiminde hastayı eğitmesi ferdi eğitimdir. Ev
ziyaretlerinde, ziyaretçi hemşirenin ev kadınını eğitmesi de bir ferdi eğitim örneğidir.
Eğiten ve eğitilen karşılıklı, birebir oldukları için grup eğitimine nazaran daha etkili bir
sistemdir.
b) Grup eğitiminde; grup birkaç kişiden, birkaç yüz kişiye, ulusal seviyeden dünya
seviyesine kadar toplulukları içine alır.
Grup eğitimlerinde, eğitimin daha etkili olması ve eğitilenlerin ilgilerinin devamını
sağlamak amacıyla çeşitli eğitim araçlarından yararlanılması gerekir (slayt gösterileri,
radyo, TV, internet, afişler, broşürler, reklam panoları, v.b....).
Sağlık eğitiminde konu seçimi ile ilgili eğitim programlaması iki bölümde ele
alınmalıdır.
1. Genel konuları içeren (rutin) sağlık eğitimi (kişisel hijyen, çevre sağlığı tedbirleri,
beslenme, çocuk bakımı, evde hasta bakımı, ağız-diş sağlığı korunması).
2. Çeşitli etkilerle ortaya çıkan ve devamlı olmayan sorunların çözümüne yönelik konuları
içeren sağlık eğitimi (Bir kolera epidemisi, göç olayı, gıda zehirlenmeleri v.s.).
Toplumun içinde bulunduğu koşullar ve karşılaştıkları sorunlarla ilgili olarak sağlık
eğitimi yapılırken, yetersiz koşulların düzelmesine, sorunların çözümüne yardımcı olacak
bazı olanakların da topluma sağlanması, eğitimi daha etkili ve inandırıcı yapar.
Sağlık eğitiminde başlıca aşağıdaki konular ele alınır:
İnsan biyolojisi
Hijyen
Beslenme
Çevre sağlığı
Dejeneratif hastalıklardan korunma
Kazalardan korunma
355
İlk yardım
Gebelik dönemi
Ana-çocuk sağlığı
Aile planlaması
Bulaşıcı hastalıklar
Sağlığa zararlı alışkanlıklar
Evlilik öncesi dönem
Ruh sağlığı
Ağız-diş sağlığı
Sağlık kuruluşlarından yararlanma
Sağlık eğitiminin topluma verilirken toplumun hangi kesimlerine öncelik verileceği de
eğitimin etkinliği ve kalıcı oluşunun bir belirleyicisidir. Bu sıralama genellikle şu şekildedir.
1. Ev kadınları
2. Okul çocukları
3. Organize topluluklar
4. Köy toplumu
5. Şehir toplumu
Aile içinde çocuk bakımı, ailenin beslenmesi, yaşanan yerin temizliği, yaşlılara
bakılması konularında sorumluluğun büyük bir bölümü ev kadınlarının olduğu için ve
gebelik, loğusalık, emzirme dönemlerinde ev kadınlarının hastalanma riskleri yüksek
olduğundan, sağlık eğitimi öncelikle ev kadınlarına yapılmalıdır.
Okul çağı çocukları ise öğrenmeye, eğitilmeye çok uygunlardır. Bu gruba alışkanlık
kazandırmak, uygun davranışlara yönlendirmek yaşlı gruba göre daha kolay ve kalıcı
olduğundan sağlık eğitiminde önceliklidirler.
Bireysel eğitim ile herkese ulaşmak, çok sayıda eğitici sağlık personeli gerektirir. Bu
nedenle bu uygulama çoğu kez pratiğe geçirilemez.
Grup eğitiminde, eğitimi yapacak olanlar ise sağlık personeli tarafından yeterince eğitilmiş,
inandırılmış toplum liderleri dediğimiz kişiler olmalıdır. Bunun nedeni sağlık personelinin her
zaman halka yakın olamaması, konuların bilimsel konuşmalarla aktarımı ve her zaman
anlaşılamamasıdır. Ayrıca halkın çoğunluğu, yeni fikirleri, görüş ve davranışları, kendi
toplumu içinde devamlı olarak yaşayan, bilgisine ve tecrübesine inandığı, saygı duyduğu
kimselerden öğrenirse, daha kolay ve çabuk benimser.
356
Toplumun daha önceki sağlık seviyesi ile eğitim sonrasındaki sağlık seviyesinin
karşılaştırılması sağlık eğitiminin ne ölçüde başarılı olduğunun belirlenmesi imkanını verir.
Toplumların sağlık seviyelerini gösteren başlıca kriterler şunlardır;
1. Bebek ölüm oranı,
2. Anne ölüm oranı,
3. Ortalama yaşam süresi,
4. Bulaşıcı hastalıkların ve paraziter enfeksiyonların yaygınlık durumu,
5. Dejeneratif hastalıkların toplumdaki oranı,
6. Beslenme durumu,
7. Nüfus artış hızı ve bunun yarattığı sorunlar,
8. Düşükler ve yarattığı sorunlar.
Çeşitli ülkelerdeki bebek ölüm oranları ve ortalama yaşam sürelerini gösteren tablo
gelişmiş ülkelerle aramızdaki sağlık hizmetleri seviyesini gözler önüne sermektedir (Tablo 1).
Farklı ülkelerdeki ortalama yaşam süreleri ve bebek ölümleri oranları:
Cinsiyet
U.S.A.
U.K.
Japonya
İsrail
Türkiye
Erkek
73,9
74,8
77,5
76,6
66,8
Süresi
Kadın
79,5
79,9
84,7
80,6
72,5
Bebek
Erkek
0,009
0,007
0,005
0,008
0,049
Kadın
0,008
0,006
0,004
0,006
0,045
Ortalama
Yaşam
Ölümleri
357
Toplumun sağlık seviyesinin yükselmesi sadece sağlık eğitimi ile gerçekleşemez. Bu
durum alt yapı tesislerinin, sosyo-ekonomik ve kültürel gelişmenin koruyucu önlemlerin,
teşhis ve tedavi olanaklarının da optimum seviyelere gelmesiyle gerçekleşir.
SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÖRGÜTLENME
Sağlık hizmetlerini örgütlemede gözönüne alınacak ilkeler ülkenin sosyal güvenlik
politikasına bağlıdır.
Örgütlenme köy ve kentte herkese gereksindikleri hizmeti götürecek biçimde planlanmalıdır.
Sağlık hizmetleri yukarıdan aşağı değil, aşağıdan yukarıya doğru örgütlenmelidir. Batı
ülkelerinde örgütlenme bu kurala uygun gelişmiştir. Geçmişte hastaneler gelişmeden önce;
köy ve mahalle hekimleri taban örgütü oluşturmuşlardır. Bundan sonra hastaneler geliştikçe
hekimler evde tedavi edilemeyecek hastaları hastaneye göndermişlerdir ve böylece örgütün
yukarı basamakları gelişmiştir. Az gelişmiş ülkelerde ise batının tıp teknolojisi ithal edilirken
bu gerçek unutulmuş ve tersine bir gelişme çarpık şekilde yaşanmıştır.
Her ülke kendi olanaklarını gözönüne alarak kendi modelini geliştirmelidir.
Geliştirilecek modelde insan gücü kaynakları iyi kullanılmalıdır. Sağlık personelinin hizmet
etmek ile yükümlü oldukları kişi sayısı hizmetin etkinliğini ortadan kaldıracak kadar çok
olmamalıdır.
Sağlık personeli sınırlı olan ülkelerde yardımcı personel yetiştirilerek bir kısım görevler bu
personele devir edilmelidir. Bu yol ile personel / nüfus oranı optimum düzeyde tutulur.
Kullanılacak teknoloji ülkenin olanaklarına uymalı ve olanaklar elverdikçe teknoloji
geliştirilmelidir. Örgütlenme modeli saptanırken koşulların değişmesine paralel olarak
modelin nasıl değişeceği önceden tasarlanmalıdır.
Tedavi hizmetlerinin örgütlenmesinde hastaların ayakta-evde tedavisi ile hastanede
tedavisi bir bütün olarak ele alınmalıdır.
Çeşitli ülkelerde yapılan incelemeler hekime
358
başvuran hastaların % 90-95’ inin ilk basamak kuruluşlarının olanakları ile ayakta ve evde
tedavi edilebileceğini göstermektedir.
Kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmetleri ile ayakta ve evde hasta tedavisi
hizmetleri bir arada yürütülmelidir. Çeşitli koruyucu hekimlik hizmetleri ve tedavi
hizmetlerinin birbirinden ayrı örgütler tarafından yürütülmesi insan gücü kaynaklarının
gereksiz yere kullanılmasına ve hizmetlerin maliyetinin yükselmesine neden olur.
Bu tür kurulacak modellerin iyi yürütülmesi için sağlık personelinin denetimi, hizmet
içi eğitimi, sağlık hizmetlerinin bir parçası olarak planlanmalı ve uygulanmalıdır.
Sağlık hizmeti halka kullanabileceği şekilde sunulmalıdır.
Halkın hizmetten yararlanmasını olumsuz olarak etkileyen üç neden vardır.
Bunlar kişinin ekonomik gücü,
halkın hizmeti kullanma alışkanlığı,
hizmetin sunulduğu yerin yaşadığı yere olan uzaklığıdır.
Bu üç kriter sağlık örgütlenme modeli kurulurken değerlendirilmelidir.
Madde XIX. Tedavi Hizmetleri
Tedavi hizmetleri yönünden gelişmiş ülkelerle az gelişmiş ülkeler arasındaki önemli
bir fark, gelişmiş ülkelerde ilk basamak hasta bakımının yeterli bir düzeyde olmasıdır.
Az gelişmiş ülkelerde ise ilk basamak hasta bakımı yeterli olmadığından hastaneye
gelecek kadar önemli olmayan olguların artırdığı iş yükü karşısında hastaneler asıl işlerini
de yeterince yapamamaktadırlar.
Ülkemizde de durum, sistemsizlik bakımından, hemen hemen az gelişmiş ülkelerdeki
gibiydi. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin getirdiği yeniliklerden biri kırsal bölge ve
şehirlerde sağlık ocakları kurarak ilk basamak hasta bakımını olanaklar ölçüsünde, yeterli
şekilde örgütlemek ve sağlık ocaklarıyla hastanelerin işbirliğini sağlayarak iki basamağı
birbirine bağlamaktır.
359
İlk basamaktaki hekim, yani hastanın ilk başvurduğu hekim, serbest hekimlik yapan bir
genel pratisyen veya uzman olabilir. Bu basamakta hekim, grup halinde çalışan hekimlerin
kurduğu poliklinikte, kamu kurumlarının yönettiği sağlık merkezi ve dispanserlerde veya
hastanelerin polikliniklerinde çalışan hekim de olabilir.
İkinci basamak hasta bakım kurumları hastanelerdir. Avrupa ülkelerinde hastanelere acil
olgular dışında, genellikle ilk basamak hekimleri tarafından gönderilen hastalar yatırılır.
Koruyucu hekimlik hizmetleri veren tek amaçlı ve çok amaçlı örgütlerin gelişimleri
tarihsel bir olgudur. Gelişmiş ülkelerde tarihsel gelişime bağlı olarak birbirinden ayrı çevre
sağlığı, besin kontrolü, bulaşıcı hastalıklarla savaş, tüberküloz ile savaş, ana-çocuk sağlığı,
kanser ile savaş gibi örgütler kurulmuştur.
Günümüzde örgütlenme felsefesi, olanak oldukça, tek amaçlı örgütleri birbiri ile
birleştirmektir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki kanunda
öngörülen örgütlenme modeli de bu görüşün bir örneğidir.
Ağız Sağlığında Çalışan Personel
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) yayınladığı insan gücü istatistiklerinde sağlık
personelini 29 başlık altında toplar. Bunun içinde ağız sağlığı personeli olarak dişhekimleri
ve dişhekimi yardımcı personeli de yer alır.
Türkiye’de 20.000 civarında dişhekimi mevcuttur. Bu sayı nüfusa oranlanınca her bir
dişhekimine 3250 hasta düşmektedir. Türkiye’deki dişhekimliği hizmetlerinin büyük
çoğunluğu muayenehanelerde verilmektedir. Şu anda ülkemizde ağız-diş sağlığında çalışan
sağlık personeli sadece diş hekimleridir.
WHO’ nun ağız sağlığı, ülke / bölge profil programında sunduğu veriler ülkelere göre
incelendiğinde ağız sağlığında çalışan sağlık personelinin gelişmiş ülkelerde örgütlenme
ve sayı açısından ülkemizden çok farklı olduğu görülür. Aynı zamanda bu personelin
üzerine düşen hasta yükünün de ülkemize göre daha kabul edilebilir düzeydeki durumu
ortadadır.
360
Tablo 2: farklı ülkelerdeki ağız sağlığı personelinin sayısal durumu.
U.S.A.
U.K.
Japonya
İsrail
Türkiye
Etyopya
Dişhekimi
149.350
27.957
85.518
7.200
14.352
52
Dental
81.000
3.615
56.466
480
-
-
179.287
-
135.212
2.850
-
-
20.000
8.000
36.652
3.350
15.000
10
-
355
-
-
-
32
-
27.000
-
-
-
-
263.800
58.000
125.500
5.430
63.400
57.200
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
1/1810
1/2100
1/1472
1/850
1/4668
1/1.2
hijyenist
Yardımcı
personel
Laboratuvar
teknisyeni
Dental
Terapist
Dişhekimliği
hemşiresi
Ülke Nüfusu
Dişhekimi
Hasta oranı
milyon
(*) milyon
Ağız-diş sağlığı her yaş grubunu ilgilendiren bir konudur. Ağız sağlığında çalışan
personel, ağız- diş hastalıklarının tedavilerinde görevli oldukları gibi hastalıklardan
korunmada da görevler üstlenmelidir.
Toplumdaki bireylere ağız temizliğinin önemi anlatılmalı, bunun en iyi yolunun diş
fırçası, diş macunu, diş ipliği kullanımının olduğu vurgulanmalıdır. Diş sağlığını bozan
beslenme alışkanlıklarından ve içeriğinden caydırılmalı, beslenme programları yeniden
düzenlenmelidir. Dişhekimine başvuru nedeninin sadece hastalık olmadığı, periyodik
kontroller için de bunun gerekli olduğu anlatılmalıdır. Dişhekimliğinde koruyucu hizmetlerin
ucuz, kolay, zaman almayan ve acı vermeyen uygulamalar olduğu belirtilmelidir. Gebelikte
dişhekimliği hizmetlerinin sakıncalı olduğu, takma dişin ileri yaşlarda kaçınılmaz olduğu gibi
yanlış inanışlar yıkılmalıdır.
361
AĞRI MEKANİZMASI
DENTAL KAYNAKLI AĞRILAR
Ağrı, gerçek veya potansiyel doku hasarı ile birlikte ortaya çıkan duyusal bir rahatsızlık
durumu olarak tanımlanmıştır. Bir doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan geçmiş
deneyimlerle de ilgili, hoş olmayan emosyonel ve sensoriyal bir duyudur. Ağrı, savunma
mekanizmasıdır.
Ağrı duyusu; dokulara dağılmış olan serbest sinir uçlarınca alınır. Bunlara
“Nosiseptör” denir. Koku dışındaki bütün uyaranların kuvvetli olanları ağrı oluşturabilir. Bu
uyaranlar;
Mekanik,
Kimyasal,
Termal olabilirler.
Nosiseptörün yanıt özelliklerine bağlı olarak spinal korda doğru bir yayılım oluşur.
Spinal kordda oluşan değişikliklerden sonra üst merkezlere iletilerek orada değerlendirilir ve
ağrı olarak algılanır.
Ağrı yayılımı ile ilgili nosiseptörler iki sınıfta incelenebilir.
A-delta mekano-termal
C polimodal nosiseptörler
Birçok ağrı tipi primer afferent nöronların özellikle C lifli polimodal nosiseptörlerin
uyarılması ile başlar. Ancak nosiseptor aktivasyonu sürecinde başka etkenler de işin içine
girer. Örn.; cildin çizilmesi bu bölgede enflamatuar süreçleri de başlatır ve buna bağlı çeşitli
maddeler salgılanır. Normal koşullarda mekanik, termal ve kimyasal uyaranlar yüksek eşik
değerdeki nosiseptörleri harekete geçirirler. Klinikte ise ağrılı uyaran, travma ve doku
harabiyetine bağlıdır. Doku harabiyeti enflamasyona ve dolayısı ile nosiseptörlerin daha
fazla uyarılmasına yol açar.
Uyarılma Aşamaları:
Ağrılı uyaran dört aşamada üst merkezlere doğru bir yol izler. Bu aşamalar aşağıdaki gibi
sıralanabilir.
a.
b.
c.
d.
Transdüksiyon
Transmisyon
Modülasyon
Persepsiyon
a. Transdüksiyon:
Bir enerjinin başka bir enerjiye dönüşmesidir. Örn.; her sıcak uyaran ağrılı değildir. Sıcak bir
uyaranın ağrılı bir hale geçebilmesi için belirli bir derecenin üzerine çıkması gerekir.
Nosiseptörler normal bir ısıya karşı duyarsız kalırken ısının artışı ile duyarlı hale geçerler.
b. Transmisyon:
362
Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin daha üst merkezlere doğru iletilmesidir. Bu
iletimde miyelinli A-delta lifleri ve miyelinsiz C lifleri etkin rol üstlenirler. Miyelinli
A-delta
lifleri hızlı ileten, senstilizasyona açık, termal ve mekanik uyaranlarla uyarılan liflerdir.
Miyelinsiz C lifleri ise pollimodal özellikte, her türlü uyarana karşı duyarlılık gösteren, yavaş
ileten liflerdir. Diğer sinir lifleri de çeşitli biçimlerde ağrılı uyaranın iletimine katılırlar.
c. Modülasyon:
Başlıca omurilik seviyesinde oluşan bir olaydır. Geçmişte spinal kord sadece bir ara durak
olarak kabul edilirdi. Ancak 1965 yılında Melzack ve Wall tarafından ileri sürülen kapıkontrol teorisi ile ağrılı uyarının omurilikte ciddi bir engel ile karşılaştığı ortaya çıkmaktadır.
Ağrılı uyaran, spinal kord düzeyinde bir değişime uğramakta ve bu değişim sonucunda
daha üst merkezlere iletilmektedir.
d. Persepsiyon:
Omurilikten geçen uyaran çeşitli yollar aracılığı ile üst merkezlere doğru iletilir ve ağrının
algılanması persepsiyon gelişir.
Dental ağrının mekanizmasını inceleyecek olursak:
Diş pulpası, vasküler ve sinirsel yapılar açısından zengindir. İnsan premolar dişine giren
akson sayısı yaklaşık bin kadardır. Tam anlamıyla oluşmuş bir diş pulpası vücudun diğer
bölgelerindeki gevşek konnektif dokulara benzer fizyolojik özelliklere sahip olsa da çok aşırı
sensitivite göstermesi ve çevresini saran kalsifiye dentin dokusu nedeniyle gelen travmaya
karşı hacim değişiklikleri göstererek uyum sağlamaması onu diğer dokulardan farklı kılar.
Dentin ise avasküler ve seyrek inervasyona sahip olmasına rağmen çok hassas olabilen bir
dokudur. Pulpayı inerve eden sinir lifleri büyük oranda dişin koronal kısmında toplanarak ve
subodontoblastik pleksusu oluştururlar. Trigeminal sinirin dişleri inerve eden dalları hem
afferent hem de postgangliyonik sempatik lifler içerirler. Diğer orofasiyel dokuların aksine
pulpada parasempatik inervasyon olmaz.
Dentindeki ağrının oluşumunda ise çeşitli mekanizmalar vardır:
1. Pulpal sinirlerin intradentinal uzantılarının aktivasyonu
2. Odontoblastların veya dental uzantılarının transdüksiyonu
3. Dentin tübülleri ile pulpa arasındaki hidrodinamik mekanizma olarak bilinir.
Pulpanın sinirleri:
Pulpada hem miyelinli hem de miyelinsiz sinir lifleri bulunur. Ağrı duyusunun oluşmasına
neden olan ana sensitif sinirler, apikal foramen ile dişe girer ve koronal pulpaya geçerler.
Koronal pulpada hücreden zengin sub-odontoblastik tabakaya komşu bölgede Rachkow
pleksusunu oluştururlar. Bu pleksustan bazı küçük flamenler, predentin içerisine girerek
363
başka bir pleksus oluştururlar. Bu pleksustan birkaç dal kısa bir mesafe boyunca dentinin
içinde Tomes uzantılarıyla birlikte uzanabilir.
Pulpadaki duyu sinirleri A-delta ve C lifleridir. Asıl sensitif sinirler miyelinlidir ve Adelta lifleridir. Bunlar keskin ağrıya neden olurlar ve kolayca stimüle edilebilirler.
A-delta
lifleri pulpal hipoksi sonucu kolayca etkisiz hale gelirler. Ancak C lifleri pulpal nekroz
durumlarında dahi direnç gösterebilirler. C lifleri daha yüksek eşiklerde şiddetli ağrıya
neden olurlar.
Orofasiyal ağrının tanısı:
Orofasiyal ağrının tanısında en önemli araç ağrının geçmişidir. Ağrıyı ayırt edebilmek için
bazı noktaları incelemek gerekir.
Ağrının lokalizasyonu:
Ağrının lokalize veya yaygın olup olmadığı ve hastanın reaksiyonu izlenerek değerli bilgiler
elde edilebilir. Örn.; hastalar dental bir hastalığı veya trigeminal nevraljiyi tarif ederken
sıklıkla parmaklarıyla tek bir noktayı gösterirler. Fakat atipik fasiyal ağrı daha yaygındır ve
orta hattı geçebilir.
Ağrının karakteri:
Hastalara ağrının yoğunluğu ve keskin, ağır, sızlayan, nabızsal veya aniden başlayan
ağrılar gibi karakterleri sorulmalıdır. Bununla birlikte hastaların genellikle yeterli
tanımlayıcıları bulmakta zorlandıkları akılda tutulmalıdır. Normal uyku düzeninin ağrıyla
bozulması da ağrının yoğunluğunu değerlendirmede yararlıdır.
Ağrının süresi:
Her ağrı atağının ortalama süresi tanıda yardımcıdır. Örn.; açığa çıkmış dentinden
kaynaklanan ağrı geçicidir (birkaç saniye sürer). Bunun yanında pulpitis ağrısı daha uzun
sürer. Trigeminal nevralji kısa ve aniden ortaya çıkan bir ağrıdır ve yaklaşık beş saniye
sürer.
Ağrının sıklığı ve periyodu:
Ağrının belirli zamanlarda veya belirli durumlara bağlı olarak ortaya çıkıp çıkmadığı
değerlendirilir. Bir ağrı günlüğü yardımcı olabilir. Örn.; temporomandibuler disfonksiyon
sendromu ağrısı, eğer diş sıkma veya diş gıcırdatma gibi gece ortaya çıkan parafonksiyonel
aktiviteye bağlı ise, hasta sabah uyandığında ağrı daha yoğun olur. Sinüzit ağrısı,
genellikle, hasta uzandığında şiddetlenir. Periyodik migren nevraljisi hastanın uykusunu her
gece belirli bir zamanda sıklıkla yaklaşık gece iki civarında keser.
364
Sebep olan, şiddetlendiren ve hafifleten faktörler:
İlk sorulan sorulara ek olarak sıcaklık, vücut pozisyonu, ağrı kesiciler, alkol gibi ağrıyı
etkileyen durumların var olup olmadığını sormak önemli olabilir. Örn.; Sıcaklık, genellikle
dental ağrıyı şiddetlendirir. Bir tetik noktası, trigeminal nevralji ataklarına neden olabilir.
Stres, atipik fasiyal ağrıyı daha kötü hale getirebilir. Alkol migren nevraljisinin bölümlerini
uzatabilir.
İlişkili durumlar:
Ağrının bazı tipleri tanısal açıdan yardımcı olabilecek bir takım durumlarla ilişkili olabilir.
Örn.; dental apsede yüzün şişmesi, migrende bulantı ve kusma veya migrenöz nevraljide
burun tıkanıklığı veya akıntısı ortaya çıkar.
Ağrı muayenesi:
Birçok orofasiyal ağrı, ağrının anamnezinden saptanır ve aynı zamanda muayene bulguları
da yararlı olur.
Ağrı için diş muayenesi klinikte şu sıra ile yapılmalıdır:
İnspeksiyon bulguları,
Sondla muayenede hassasiyet,
Perküsyona hassasiyet,
İlgili dişeti palpasyonu,
Vitalite testlerine cevap,
Okluzal fonksiyonda hassasiyet, duyarlılık,
Okluzal uyumsuzluğa ait bulgular,
Radyografik bulgu,
İlgili lenf nodlarının muayenesi.
Zaman zaman hastalar TME (Temporo mandibuler eklem) ağrıları ile başvurabilirler
ya da bu bölge ağrıları yansıyabilir. Bunun için TME problemlerindeki ağrıların özelliklerini
bilerek bunları değerlendirmek uygun olacaktır. Bu özellikleri genelleme yaparak şöyle
sıralayabiliriz:
Mandibula hareketleri ile ağrı açığa çıkar.
Fonksiyonel manipulasyon ve manuel palpasyon ile TME veya çiğneme
kaslarında hassasiyet tespit edilir.
Hassas bir kas veya ekleme yapılan analjezik blok, ağrıyı ortadan kaldırır.
Eğer ağrı bulguları, TME problemleri olabileceğini düşündürüyorsa o zaman da
aşağıdaki durumların incelenmesi gerekir:
Artrit ve kas hastalıkları için tıbbi anamnez,
Duygusal durum ve bu durumdaki ani değişimler,
Parafonksiyonel alışkanlıklar,
Travma anamnezi,
Dentisyon,
365
Radyolojik tetkikler.
Anamnez ve klinik muayene sonucunda ağrının teşhisi konunca uygun bir yöntemle
bu teşhis mutlaka doğrulanarak tedavi işlemleri başlatılmalıdır. Bu uygulamalar için bazı
örnekler aşağıdakiler olabilir:
Diagnostik analjezik blok,
Diagnostik ilaçların uygulanması,
Konsültasyonlar,
Deneme tedavisi.
Ağrının Özel Grupları
1. Yansıyan ağrı:
Herhangi bir bölgeden kaynaklanan ağrı sadece o bölgede değil, aynı zamanda bu
bölgeden oldukça uzakta yer alan somatik bölgelerde de ortaya çıkar. İşte vücut yüzeyinin
çeşitli kısımlarından kaynaklanıyormuş gibi algılanan bu ağrılara ”yansıyan ağrı” denir.
Yansıyan ağrının niteliği ve herhangi bölgeye ait olduğunun bilinmesi önemlidir. Yansıyan
bir ağrı genellikle bu organların embriyodaki orjinlerine uyan segmentlerle ilgili olan
bölgelerine (dermatomlarına) yansır. Örn.: Kalp enfarktüsündeki ağrıların asıl uyardığı
bölge kalp kası olmasına rağmen sol kola yansıması gibi.
Ağrısının genellikle ağız, çene veya yüze yansıdığı ağrı bölgeleri:
Boyun: Servikal vertebral hastalık, özellikle servikal spondilit çok yaygın olarak yüze
yansıyan ağrılar neden olur.
Kalp: Anjinalı hastalarda ağrı genellikle madibulayı etkiler, eforla başlar (özellikle soğuk
havada) ve dinlenme ile hızlıca geriler.
Akciğerler: Akciğer kanserinde köken alan orofasiyal ağrı iyi tanınan bir ağrıdır. TME ağrı
disfonksiyon sendromu gibi ağrıları taklit edebilir.
Özofagus: Ağrıya eşlik eden sialore özofagal lezyonların bir sonucu olabilir.
Prossesus styloideus: Styloid poçesin uzamasıyla ortaya çıkan Eagle’s Sendromu çok
nadir görülen bir rahatsızlıktır. Çiğneme, yutkunma veya başın sağa sola çevrilmesi ağrıya
sebep olabilir.
Gözler: Refrasiyon bozuklukları, retrobulbar nöritis (multipl skleroz) veya glokom gibi göz
hastalıkları göz çukuru, maksilla veya frontal bölgede ağrıya neden olabilir.
Kulaklar: Orta kulak iltihabı, TME bölgesinde ağrı veya baş ağrılarına neden olabilir. Buna
karşılık dilin posterioru hariç oral bölgedeki hastalıklar kulağa yansıyan ağrılara neden
olmazlar.
Farinks: Farinksin karsinomu orofasiyal bölgede ağrıya neden olabilir. Bu tarz hastaların
tedavi edilebilmesi için uzmana yönlendirilmesi gerekir.
366
2. Projekte olan ağrı:
Organlardaki ağrı reseptörlerinde impulsları merkeze ileten bir sinir aksonu reseptörün
bulunduğu yerden başka yerlerde mekaniksel olarak uyarıldığında, ağrı hem uyarılan yerde,
hem de daha aşağılarda reseptörlerin bulunduğu yerlerde duyulur. Böylece uyarmanın
bulunduğu yerden başka, sinirin geldiği bölgelere de ağrının yayılması söz konusu olur.
ÇENE- YÜZ VE BAŞ-BOYUN AĞRILARININ İNCELENMESİ:
Burada ağrı sınıflandırmasında belirtilen ağrı nedeni patolojiler, meydana getirdikleri ağrısal
özellikler açısından incelenecek:
A) Dental kaynaklı ağrılar
1) Pulpal ağrılar
Açık dentin dokusuna ait ağrılar
Bu durumda herhangi bir nedenle oluşmuş açık bir dentin söz konusudur.
Olası etkenler:
Caries
Diş kırığı
Uygun olmayan restoratif tedavi
Sement kaybı (hatalı fırçalama, periodontitis, vs.)
Dişetinde çekilme
Abrazyon, atrizyon, erozyon
Uygun kaidesi olmayan metal restorasyonlar
Olası anamnez:
Medikal anamnez
Gastrik reflü
Yeme bozuklukları (bulimia nevroza)
Alkolizm
Dental anamnez
Son dönemde yapılan dental scaling
Son dönemde yapılan restorasyon
Dişeti çekilmesi
Sosyal anamnez
Yüksek asitli diyet
Semptomlar:
Keskin, aniden olan çok kısa ağrı
Tatlı, sıcak, soğuk ile başlayan ağrı
Etken kalkınca hemen geçen ağrı
367
Ağrı hasta tarafından çok iyi lokalize edilir.
Bulgular:
Olası etkenlerden biri veya sonuçları genellikle klinik muayene sırasında hekim tarafından
bulunur. Klinik muayenede diagnostik test olarak sıcak-soğuk testleri, sondla muayene
genellikle yeterli olur.
Hiperemi
Hiperemi reversible pulpitistir. Sıklıkla açık dentin ağrıları ile karışan özellikte belirti ve
bulguları vardır.
Olası etkenler:
Caries
Son dönemde yapılan dental scaling
Son dönemde yapılan derin restorasyon
Eski derin restorasyonlar
Travma (iatrojenik, kaza, kötü alışkanlık, vs.)
Olası anamnez:
Medikal anamnez yoktur.
Dental anamnez
Son dönemde yapılan dental scaling
Son dönemde yapılan restorasyon
Travma hikayesi
Semptomlar:
Tek taraflı, keskin, ani ağrı.
Sıcak, soğuk, tatlıda hemen olan ve aralıkla gelen ağrı
Herhangi bir uyaran olmadan ağrı olmaz
Soğuğa sıcaktan daha hassastır
Uyaran sonrası ağrı 10-15 saniye sürer
Ağrılı dişin hasta tarafından lokalizasyonu zordur.
Bulgular:
Olası etkenlerden biri veya sonuçları genellikle klinik muayene sırasında hekim tarafından
bulunur. Klinik muayenede diagnostik test olarak sıcak-soğuk testleri, sondla muayene
genellikle yeterli olur. Perküsyona hassas değildir. Vitalite testlerine ise referans olan
normal dişten daha abartılı cevap verir. Dişin rengi de değişmemiştir. Ayrıca ara yüz
çürüklerinin tespiti için radyografik incelemeler gerekli olabilir. Ancak periapikal dokularda
herhangi bir değişiklik yoktur.
368
İrreversible pulpitisler
Burada pulpada çeşitli derecelerde dejenerasyon başlamıştır.
Olası etkenler:
Derin caries
Büyük restorasyonlar
Travma (iatrojenik, kaza, kötü alışkanlık, vs.)
Hatalı kompozit restorasyonlar
Bazı sistemik hastalıklar (diabet)
Olası anamnez:
Medikal anamnez
Kontrol altında olmayan diabet
Dental anamnez
Son dönemde yapılan restorasyon
Dental travma hikayesi
Semptomlar:
Tek taraflı ağrı
Başlangıçta keskin, ani ağrının zamanla zonklama tarzı ağrıya
dönüşmesi
Başlangıçta soğuğa bir süre sonra da sıcağa aşırı tepki verir,
bu
uyaran sonra kalksa da 15 saniyeden uzun süren ağrı vardır
Ağrı geniş bir alana yayılır ve yansıyan özelliği vardır
Olay ilerledikçe ağrı spontan olur ve özellikle geceleri kötüleşir
Ağrı uykudan uyandırabilir
Son dönemde sıcağa abartılı ağrı tepkisi olduğunda soğuk geçici olarak
ağrıyı rahatlatabilir
Problem genellikle pulpa nekrozu gelişene kadar devam eder.
Ağrı iyi lokalize edilemez
Bulgular:
Olası etkenlerden biri veya sonuçları genellikle klinik muayene sırasında hekim tarafından
bulunur. Klinik muayenede diagnostik test olarak sıcak-soğuk testleri, elektirikli pulpa testi,
sondla muayene genellikle yeterli olur. Perküsyona hassas değildir. Palpasyonda da
herhangi bir sorun yoktur. Vitalite testlerine ise ilk dönemlerinde referans olan normal dişten
daha abartılı cevap verir. Daha sonra pulpada dejenerasyonu arttıkça sıcak testine aşırı
cevap verirken soğuk rahatlatıcıdır ve elektrikli pulpa testinde daha yüksek akımlarda cevap
verir. Dişin rengi değişmemiştir. Radyografik olarak periapikal dokularda herhangi bir
değişiklik yoktur. Lüksasyon görülmezken, ilgili lenf nodları da bu durumdan
etkilenmemiştir.
369
Kronik pulpitis (Pulpitis ülseroza)
Bu durumda pulpa açıktır ve muayenede bu tespit edilebilir.
Semptomlar:
Aralıklı, uzun dönemli, orta derecede ağrı
Ağrı iyi lokalize değildir
Özellikle yemek yerken ağrı vardır
Sıcakta ağrı daha belirgin olabilir
Bulgular:
Derin cariesler, büyük restorasyonlar klinik muayenede görülür. Sondla muayenede
ağrı ve pulpal kanama olur. Sıcağa duyarlı iken, soğuğa ve elektrikli pulpa testine sağlıklı
dişten daha az duyarlıdır. Belirgin olmayan ve periapikal dokulardan gelmeyen bir
perküsyon hassasiyeti düşük ihtimalle de olsa olabilir.
Radyografik olarak pulpa odası ve kanal skleroze olarak izlenebilir. Dişin apikali
izlendiğinde bu bölgede kemikte condensing osteitis görülebilir.
Kronik hiperplastik pulpitis
Bu durumda da pulpa açıktır ve muayenede bu tespit edilebilir. Hastanın anamnezinde bir
dental aldırmazlık fark edilebilir.
Genellikle önemli bir semptomu olmayan bu patolojinin çoğu kez tek rahatsızlığı
yemek yerken ağrıdır. Hasta fırçalarken veya kürdan kullanırken kanama oluşundan şikayet
de edebilir.
Klinik bulgusu inspeksiyonda pulpa polipinin görülmesidir.
Radyografide ise ender olarak apikal foramende genişleme tespit edilebilir.
Periodontal ağrı
Periodonsiyumdan köken alan ağrının pulpa kaynaklı ağrıya göre belirgin farkları vardır.
Periodontal ağrı, pulpal ağrıdan daha rahat lokalize edilebilir. Pulpal ağrıya göre periodontal
ağrı daha hafiftir. Çoğu zaman etkilenen dişe bastırılınca ağrı ortaya çıkar. Genellikle sıcak
ve soğuk uyaranlar ağrıyı arttırmaz.
Akut periapikal periodontitis
Akut periapikal enflamasyona bağlı ağrı, kendiliğinden başlar. Ağrının şiddeti orta veya ileri
derecededir. Ağrı saatlerce sürer ve etkilenen dişin üstüne bastırılınca ağrıda artış olur.
Bazı ileri durumlarda hasta yavaşça ağzını kapatıp etkilenen diş karşı taraf dişle temasa
geçtiği anda ağrı şiddetlenir. Bu hastalar dişlerini soketten yükselmiş gibi hissederler ve bu
370
dişler temasa çok duyarlıdır. Çoğu kez pulpal ağrıyı takiben ortaya çıkar. Genellikle
pulpitisin dayanılamayacak kadar şiddetli ve nöbet tarzında ortaya çıkan ağrısından daha iyi
tolere edilir. Etkilenen diş çoğu zaman hasta tarafından lokalize edilebilir. Ağrıya neden olan
dişin lokalize edilebilmesinin sebebi, periodonsiyumda pulpada olmayan proprioseptif ve
mekanoreseptif duyunun algılanması olarak açıklanabilir. Bununla birlikte çoğu kez
etkilenen dişin lokalizasyonu belirgin olmasına rağmen hastaların yarısından çoğunda ağrı
yaygındır ve etkilenen taraf çeneye doğru yayılım gösterir. Muayene sırasında diş
perküsyonuna bakılarak enfekte diş kolayca tespit edilebilir. Genellikle enfeksiyon, devital
bir dişten kaynaklanır ve periapikal, bukkal, vestibül bölgenin palpasyonunda hassasiyet
vardır. Ödem ve selülitten dolayı yüzde şişlik ortaya çıkabilir veya bazen de ateş ve malazi
görülebilir. Yüzde şişlik olduğunda genellikle ağrının şiddetinde azalma olur. Bunun nedeni
iltihabın dişi çevreleyen kemiğin periosteumunda yırtılmaya neden olması ve bunun da dişin
apeksindeki basıncı azaltmasıdır. Tedavisinde etkenin ortadan kaldırılmasına ek olarak
hastaya sistemik antibiyotik uygulanmalıdır.
Lateral Periodontal apse
Ağrı, akut periapikal periodontitise benzer. Ancak daha az şiddetli ve daha iyi lokalizedir.
Diş etinde kızarıklık ve şişlik görülür. Bununla birlikte şişlik, akut periapikal lezyonda oluşan
şişliğe göre daha gingivale yakındır. Etkilenen dişte perküsyonda hassasiyet, çoğu kez
mobilite, hafifçe soketten yükselme ve derin periodontal cep vardır. Periodontal cebin
sondlanması cepten cerahatli akıntı gelmesine ve daha sonra ağrıda hafiflemeye neden
olur. Etkilenen dişin pulpası genellikle vitaldir. Tedavide bölgenin küretajı, gerekirse dişin
ekstraksiyonu yapılabilir.
Gıda sıkışması
Gıda sıkışması, genellikle çürük veya kötü yapılmış restorasyon nedeniyle dişler arasında
hatalı temas sonucu oluşur. Muayenede iki diş arasında hatalı temas vardır ve bu dişler
arasına sıklıkla gıda birikmiştir. Gingival papil dokunmaya hassastır ve kolayca kanar.
Dişler arasına gıda sıkışması sonucu, özellikle yenilen şeyler et gibi lifli gıdalarsa,
yemeklerden sonra dişler arasında veya ilgili iki dişte ağrı meydana gelir. Ağrı basınç hissi
veya konforsuzlukla karakterizedir. Ayrıca ağrı, bir sonraki yemekte tekrar provake olana
kadar yavaş yavaş veya gıdanın çıkarılmasıyla hemen geçer. İlgili dişlerde perküsyonda
hassasiyet vardır.
Çatlak diş
Çatlak dişler atlanırsa muayene sonucu ağrının nedeni bulunamayabilir. Dişlerdeki
çatlaklar; lastik ısırtılması, fiber optik illüminasyon veya çatlakları belirleyen solüsyonlar
kullanılarak dişlerin boyanmasıyla tespit edilir. Dişler travma sonucu çatlayabilirler. Bu da
ağrı oluşmasına neden olur. Ağrı; şiddetli, ısırma ile artan ve çoğunlukla sıcak ve soğuk
uyaranlarla ortaya çıkan tarzdadır. Tedavisinde ilgili dişlere hassasiyet giderici solüsyonlar
uygulanabilir. İlgili dişin canlılığının vitalometre ile ölçülmesi, pulpanın durumunu ortaya
koymada yararlı olur.
371
Perikoronitis
Parsiyel olarak sürmüş bir dişle beraber görülen enflamasyon durumu olarak tanımlanır. En
çok mandibuler üçüncü molar diş etkilenir. Yarı sürmüş olan kronda ve çevresinde gıda ve
plak birikimi enflamasyona neden olmaktadır. Ağrı şiddetli hissedilebilir ve nadiren başka
dişte yansıyan ağrıya neden olabilmektedir.
Akut nekrotizan gingivitis
Akut nekrotizan gingivitisli hastanın muayenesinde gingival papilin farklı derecelerde
yıkımıyla beraber marjinal gingivada nekroz ve ülserasyon vardır. AIDS’ li hastalarda ortaya
çıkan nekrotizan periodontitisde de benzer bir tablo vardır. Ancak bu hastalıkta ağrı daha
şiddetlidir. Akut nekrotizan gingivitis, gingival marjinde ağrıya neden olabilir. Erken
dönemde bazı hastalarda diş çevresinde gerginlik hissi olabilir. Ağrı etkilenen bölgelerle
sınırlıdır. Diş etlerinde aşırı kanama olur. Genellikle hastalarda ağız kokusu, metalik tat
hissi, ateş ve malazi görülebilir.
Mukozal ağrı
Oral mukozal lezyonların ağrısı lokalize veya yaygın olabilir. Lokalize ağrı genellikle
erozyon (epitelyum kalınlığının bir bölümünün kaybı) veya ülser (epitelin tamamının kaybı)
gibi mukozal bir hasara bağlı olarak ortaya çıkar. Bu ağrılı durumlar arasındaki ayrım çoğu
zaman zor veya imkansızdır ve çoğu hastada her ikisi birden vardır.
Yaygın ağrı; enfeksiyon, sistemik hastalığa bağlı eksik bir durum veya başka faktörler
sonucu ortaya çıkabilir. Genellikle bu durum ağrı ve bazen de yanma olarak açıklanır.
Mukozal ağrı; acı, asitli, ekşi veya tuzlu yiyeceklerle şiddetlenebilir. Bunun yanında bazı
mokuzal ağrılı hastalar turunçgiller ve domates gibi yiyeceklere dayanabilir, hatta bu
yiyecekleri yerken zevk alabilir. Hastalıklı bölge genellikle dokunmaya hassastır.
Galvanizm
Son dönemde ağızdaki metallerden farklı bir metal restorasyon yaptırmış olan
hastalarda farklı metaller arasında tükürüğün iletkenliği ile bir elektrik akımının oluşması
sonucu ortaya çıkan bir seri durumdur. Bu durum diş ağrılarına sebep olmasının dışında
oral mukozada da yanıklara yol açabilir.
Aralıklı, iyi lokalize edilen ağrı, genellikle yansımaz. Ağrı dışında ki en önemli
semptomu ise ağızdaki metalik tattır. Bununla beraber mukozada yanma hissi de bir şikayet
olarak ortaya çıkabilir.
Bu hastalarda ağızdaki farklı metal restorasyonlar muayenede görülür. Galvanizme
bağlı dental ağrı şüphesi ile klinik olarak muayene edilen hastaya gümüş kağıt ısırtılınca,
hasta şikayet ettiği ağrının oluştuğunu ifade eder.
372
Restorasyonların korozyonu da bir bulgu olabilir. Mukozada atrofi, hiperemi veya
hiperkeratoz görülebilir.
Aerodontology
Bu ağrı tipi artmış atmosferik basınçla meydana gelir. Olası medikal anamnezi sinüzit
olan bu hastalarda yine olası dental anamnezde yeni yapılmış dental restorasyon
bulunabilir.
Akut pulpit ağrısı yalnızca dekompresyonda veya yüksek irtifa uçuşlarında oluşur.
Klinik muayenede bulgu yoktur. Radyografik olarak sinüs patolojileri tanımlanabilir
veya dişlerde derin restorasyonların varlığı görülür. Ancak dişlerin periapikal dokularında
radyografik bir değişiklik izlenemez.
Dry socket (Akut alveoler osteitis)
Daha çok zorlu çekimler sonrasında gözlenen lokal çekim boşluğu enfeksiyonudur. Diş
çekimini takip eden 2-3 gün içerisinde ortaya çıkar. Soket boştur ve debrisle doludur.
Granülasyon dokusu yerine kemik yüzeyi izlenmektedir. Ağrı tarifi, süreklilik gösteren orta
ve şiddetli arasında değişim gösterir.
DENTAL KAYNAKLI OLMAYAN BAŞ-YÜZ AĞRILARI
1. Orofasiyal ağrının nörolojik nedenleri:
Ağız, yüz ve kafanın sensoryal inervasyonundan trigeminal sinir sorumludur. Bu yüzden
orofasiyal bölgeden beyne kadar görülen bu tipteki hastalıklar trigeminal siniri etkiler. Bu
rahatsızlıklar derin sensoryal duyu kaybına veya daha ciddi durumlara neden olabilir.
Nörolojik hastalıklar başka rahatsızlıklarla birlikte de görülebilir. Bunlar;
Travma,
Serebrovasküler hastalıklar,
Demiyelinazasyon (multiple skleroz)
Neoplaziler (nazofarengeal antral veya beyin tümörleri)
Virüs enfeksiyonları (Herpes zoster, HIV)
a. Trigeminal Nevralji:
Çok yaygın olmayan, daha çok 50-70 yaş grubunda görülen, tek taraflı ağrı nöbetlerine
neden olan sinir hastalığıdır. Sinirin etkilendiği dalının inerve ettiği bölgede birkaç saniye
süren bıçak saplanmış gibi elektrik şokuna benzeyen ağrı hissedilir. Bu bölgeler; dudaklar,
gözler, burun, kafa, alın, üst veya alt çene olabilir.
373
Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, serebral kan damarlarının yaşla birlikte
aterosklerotik hale geldiği ve buna bağlı olarak, esnekliğin kaybıyla posterior kranial
fossada trigeminal sinir köküne basıya, böylece nöronal deşarja neden olduğu
düşünülmektedir.
Karakteristik özellikleri;
Birkaç saniyeden iki dakikaya kadar süren paroksismal fasiyal veya frontal ağrı atakları.
Bu ağrı atakları daha çok sabah meydana gelir ve nadiren uyku düzeninin bozulmasına
neden olur.
Ağrının aşağıdaki özelliklerinden en az dördünü taşıması gerekir.
1. Trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalı boyunca yayılması,
2. Aniden şiddetlenen, keskin yüzeyel tarzda, bıçak saplanmış gibi ve yakıcı özellikte
olması,
3. Ağrı şiddetinin çok yoğun olması,
4. Ağrının tetik bölgeleriyle veya konuşma, çiğneme, yüz yıkama, duş alma ve diş
fırçalama gibi günlük aktivitelerle başlaması,
5. Nöbetler arasında hastanın genellikle semptomsuz olması, bazı hastalarda nöbetler
arasında ağır baş ağrıları görülebilir.
Nörolojik bir hasar olmaması,
Atakların her hastada kendine özgü olarak ve her zaman aynı olması,
Ağrının hikayesi, gerekli durumlarda fiziksel muayene ve özel incelemelerle fasiyal
ağrıya sebep olabilecek diğer durumların ortadan kaldırılması.
Hastalığın daha az yaygın bir çeşidi ise atipik tirgeminal nevraljidir. Daha az
yoğunlukta, sürekli, ağır bir ağrıya neden olur. Bazen elektrik çarpması gibi ataklarda ağrıya
eşlik eder. Hastalığın her iki formunda da ağrı, genellikle yüzün tek tarafını tutar. Ancak
bazı hastalarda ağrı, farklı zamanlarda yüzün her iki tarafında da görülebilir.
Tanı:
İdyopatik trigeminal nevralji bilinen en ağrılı hastalıklardan biridir. Bu tip bir ağrı idyopatik
trigeminal nevraljinin belirleyicisidir, ancak fasiyal sensoryal veya motor bozukluklar gibi
fiziksel bulgular başka lezyonlardan da kaynaklanabilir. Bu yüzden ciddi rahatsızlıklar,
hastanın hikayesi, kafa sinirlerinin nörolojik değerlendirmesi, manyetik rezonans
görüntüleme ile demiyelinizasyon hastalığı ve herhangi bir kitle varlığının incelenmesi ve
kan testleriyle enfeksiyon veya sistemik vaskülit varlığının tespit edilmesi gerekir. Ancak bu
rahatsızlıkların yokluğu belirlenirse idyopatik trigeminal nevralji tanısı konulabilir.
Tedavi:
Trigeminal nevralji tedavisinde;
1. Medikal
Karbanmazepin
374
Lamotrigtine
Gabapentin
Medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda;
2. Perkütan girişimler
a. Radyofrekans termokoagülasyon
b. Retrogasseriyen gliserol enfeksiyonu
c. Perkütan balon kompresyonu
3. Açık cerrahi girişimler
b. Glossofaringeal Nevralji:
Trigeminal nevraljiden daha az görülür. Genellikle tümör varlığında ortaya çıkar. Ağrının
özelliği trigeminal nevraljideki gibidir. Glossofaringeal sinirin dağılım bölgesinde dilin arka
tarafında, tonsillerde ve boğaz bölgesinde ortaya çıkan nevraljilerdir, Yutkunma, öksürme,
konuşma sırasında tetiklenir. Medikal tedavi trigeminal nevralji ile aynı.
c. Postherpetik Nevralji:
Akut herpes zoster atağından sonra 3 ayı aşkın bir süre ağrının devam etmesi ve nöropotik
özellikler taşıması şeklinde tanımlanabilir. Yüz bölgesinde genellikle trigeminal sinir ve
özellikle oftalmik dalı tutar. Genellikle 60 yaşın üzerinde görülür. Şiddetli, sürekli, inatçı
yanma, yırtılma ve zonklama tarzında ağrı vardır. Ağrı, tıraş olma, yüz yıkama, bölgeye
soğuk uygulama gibi etkenlerle tetiklenir. Ağrının yanı sıra bölgede allodini (ağrının ağrısız
bir uyaranla şiddetlenmesi), hiperpati ( orta şiddetle bir ağrılı uyarana çok şiddetli yanıt)
görülür.
Medikal tedavisine ne kadar erken başlanırsa o denli kolay yanıt alınır. 6 ayı aşkın bir
süredir postherpetik nevraljiden yakınan hastalarda sonuç almak kolay değildir. Ağrı
mümkün olan en kısa zamanda kontrol altına alınmalıdır.
d. Bell paralizi:
Akut olarak gelişen fasiyal sinirin alt motor nöron felci sonucu açığa çıkan klinik tablodur.
Bell paralizinin düşünülen sebepleri; vazonervorumda mikrodolaşım bozukluğu, viral
enfeksiyonlar, iskemik nöropati ve otoimmün reaksiyonlardır. Bu faktörler içinden viral
etyoloji, en çok kabul edilen hipotezdir. Fakat hastaların hiçbirinin serumunda virüs izole
edilememiştir. Bundan dolayı viral hipotez dolaylı yoldan kurularak, klinik gözlemlere ve
değişen antikor titrelerine dayandırılmıştır. Viral enfeksiyon viral nöropati yada inflamasyona
sekonder iskemik nöropati yaparak etki eder.
Periferal fasiyal paralizinin karakteristik bulguları olan istirahatte; tutulan tarafta
alındaki kırışıklıklar daha az belirgin, kaşlar düşük, düzleşmiş nazolabial katlantı ve ağız
375
köşesinin aşağıya düşüklüğü görülür. Hasta, yüz mimik kaslarını hareket ettiremez. Bell
fenomeni (tutulan gözün kapatılmaya çalışılması ile globun yukarı ve dışa rotasyonu)
pozitiftir. En önemli majör problem ağrı oluşudur. %50 hastada kulak çevresinde çeneye
yayılabilen ağrı paraliziden önce açığa çıkabilir.
Alt motor nöron felcinin kontrolü için hastaya aşağıdaki komutları uygulaması
söylenir. Bu komutlara tek taraflı negatif cevap gelecektir.
-
Gül ve dişlerini göster.
Gözkapaklarını kapat.
Alnını kırıştır.
Medikal tedavide; Prednizon (4 gün 60 mg/gün, sonra her gün azaltılarak 10 güne
tamamlanır) ve Asiklovir kullanılır.
e. Multiple skleroz:
Miyelin tabakası, merkezi sinir sisteminde sinirleri koruyan, mesajların iletilmesini
kolaylaştıran ve hızlandıran yağlı bir tabakadır. Multiple sklerozda miyelin hasarlanır ve
mesajların düzgün bir şekilde iletimi kesintiye uğrar ve bozulur. Miyelini, elektrik kablosunun
tellerini örten plastik kılıfa benzetebiliriz. Tıpkı plastik kılıfın elektrik akımının devamlılığını
ve kaçak yapmasını önlediği gibi miyelin kılıfta aynı işi yapar. Bu durum çeşitli multiple
skleroz semptomlarını ortaya çıkarır. Reaksiyonlar merkezi sinir sisteminin değişik
yerlerinde ve değişik zamanlarda ortaya çıkar. Hastalık kişiden kişiye çok farklı şekilde
ortaya çıkmakta ve farklı şekillerde gelişmektedir.
Belirtiler karıncalanma, halsizlik, uyuşma, koordinasyon bozukluğu, dengesizlik, çift
görme, görmede bulanıklık, yorgunluk, titreme, güçsüzlük, cinsel fonksiyon bozuklukları,
spastisite, idrar kaçırma veya yetiştirememe vb. şekilde görülür. MS'de bu bulguların bir ya
da birkaç tanesine rastlanabilir. Başka hastalıklarda da bunlara benzer semptomlar
görülebileceğinden
tanı
konması
zorlaşabilir.
Hastalık ataklar halinde seyreder. Atak sırasında bu belirtilerden bir ya da birkaçı
ortaya çıkabilir. İlk teşhis genellikle 20–40 yaş arasındadır.
Dental veya non-dental (örn.: trigeminal nevralji) ağrılarını taklit edebilir. Bununla
beraber trigeminal nevralji hastalarının da %3 ünün daha sonra multipl skleroz oldukları
açığa çıkabilir.
Multiple sklerozda fasiyal ağrı genellikle hastalığın geç dönem bulgusudur ve bu
hastalar bize zaten teşhis edilmiş olarak gelir. Ancak fasiyal ağrı olabilirliği bilgisi ayırıcı
tanıda kullanılabilir.
f. İntrakranial tümörler:
Bu tür lezyonların bulundukları alan ve büyüklüklerine göre farklı bulguları olabileceği
açıktır.
376
En belirgin bulgu tekrarlayan baş ağrılarıdır. Bu baş ağrıları öksürme veya zorlanma
ile hızlanır veya olduğundan kötüleşir. Eğer tümör posterior fossa ile ilgili ise kusma baş
ağrısına eşlik eder. Ayrıca mental ve fiziksel fonksiyonlarda ilerleyen defektler, görme
sorunları, güçsüzlük, kişilik değişikliği, entelektüel eksilme, epilepsi ve denge bozuklukları
gibi bulgular eşlik edebilir.
Akustik nörom gibi bir tümörde ise trigeminal sinir dağılımında his kaybı, nistagmus,
korneal refleks yokluğu, sağırlık ve fasiyal kaslarda zayıflık gibi bulgular baş ağrılarına eşlik
edebilir.
g. Causalgia (kozalji):
Travmatik bir sinir lezyonundan sonra devam eden yanıcı ağrı olarak tanımlanan bir
patolojidir. Bu durum çoğu kez bir travma ile yaralanan sinir dokusunun anormal tamirinden
kaynaklanır. Bu travma cerrahi bir işlem sırasında da oluşabilir ve ağrı bu cerrahi uygulama
bölgesindedir. Ağrıyı genellikle hasta, “yanma şeklinde” tarif eder. Sinirin hasar gördüğü
alanda anormal şekilde yayılan uyarılar, bu yanma duyusunu doğurmaktadır. Ağrı devamlı
ve aynı şiddette olabildiği gibi alevlenme ve hafifleme dönemleri de olabilir. Bölgeye yapılan
lokal anestezi ile ağrı rahatlayabilir. Karbamazepine’ in de ağrıları yatıştırdığı bilinmektedir.
2. Orofasiyal ağrının psikojenik nedenleri:
Psikojenik baş ağrıları genellikle genç yetişkinlerde görülen, anksiyete veya stresin
arttırdığı, kas gerilmesi sonucu ortaya çıkan gerilim tipi ağrılardır. Ağrı, tipik olarak frontal,
oksipital veya temporal bölgeyi tutan, sürekli veya band tarzında, baskıya sebep olan
tiptedir. Akşamları genellikle artar, dinlenme ile azalır, Benzer problemler orafasiyal bölgede
de görülebilir. Ağrı; masaj, bölgenin sıcak tutulması, non-steroidal antienflamatuar veya
anksiyolitik ve hafif kas gevşeticiler (benzodiazepin) gibi ilaçlarla geçer.
Toplumda büyük oranda sık baş ağrıları veya orofasiyal ağrılar görülür. Eğer ağrının
nedeni psikojenik bir durumsa bazen bu tip vakalar tıbben açıklanamayan semptomlar
(TAS) olarak isimlendirilebilir. TAS’ da en sık görülen durumlar:
Sürekli olan kronik ağrı,
Ağır, sıkıcı veya yakıcı tipte ağrı,
Lokalizasyonu zayıf ağrı,
Ağrı genellikle orta hattı geçebilir veya herhangi bir yere göç edebilir,
Ağrı nadiren hastayı uykudan uyandırabilir.
Organik bir sebebin objektif bulgularının tamamen olmaması,
Altta yatan organik bir sebebin muayene sonucu bulunamaması,
Sıklıkla yakın zamanda yoksunluk veya aile hastalığı gibi ters bir yaşam şartının
varlığı,
Sıklıkla birçok oral veya baş ağrısı, kronik sırt veya boyun ağrısı, pruritis, iritabl
bağırsak sendromu, uykusuzluk, uyuşukluk veya dismenore gibi TAS varlığı,
Hasta çoğunlukla tedaviye nadiren başvurur. Bazı hastalar analjeziklerle rahatsızlığa
çare bulmaya çalışırlar.
377
a. Atipik fasiyal ağrı:
Diğer kriterlere uymayan fasiyal ağrı olarak tanımlanan, kalıcı, kronik orofasiyal ağrıdır.
Buna bağlı olarak atipik fasiyal ağrı tanısı koyabilmek için;
Diğer tüm organik hastalıkların elimine edilmesi,
Fiziksel belirtilerin olmaması,
Muayene bulgularının negatif olması,
Tıbben açıklanamayan semptom olması gerekir.
Atipik fasiyal ağrı yaygın rastlanan bir rahatsızlıktır. Bazen dirençli idiyopatik fasiyal
ağrı olarak da tanımlanır.
Ağrı, sıkıcı ve yanıcı karakterde
Tam lökalize edilemez, bazen orta hattı geçer
Objektif bulgu yok
Tüm incelemelerde negatif sonuç
Günün büyük bölümünde ağrı hissedilir, fakat hastayı uykudan uyandırmaz Hastalar
zor uyuduklarını söyler
Ağız kuruluğu
Kötü veya değişik tat duyusu
Susuzluk
Kronik sırt ağrısı
Çabuk iltihaplanan bağırsak sendromu, dismenore
Ağrı; hastanın hareketlerinde değişme, anksiyete veya depresyonla birlikte bulunur.
Hastaların az bir kısmında kendiliğinden iyileşme görülür. Bu yüzden genellikle
tedavi edilmesi gerekir. Sebebe yönelik tedavi ile protez veya kan eksiklikleri gibi diğer
faktörlerin giderilmesi endike olabilir. Ancak aktif dental ve oral cerrahi girişimler ile hormon
replasmanı veya spesifik bir endikasyona karşı ilaç yüklenmesinden kaçınılmalıdır. Yalnızca
anormal hastalık davranışları ve hastalık korkusunu ortaya çıkaracağından, bir sonraki
randevuda muayeneler veya incelemeler tekrarlanmamalıdır. Ağrıyı rahatlatıcı olacağı
düşünülerek yapılacak operatif girişimlerden kaçınılmalıdır. Bu tarz girişimler nadiren
başarılı olur. Belirli bir endikasyon olmadan yapılan restoratif, endodontik veya oral cerrahi
tedaviler, hastada ağrının organik bir hastalıktan kaynaklandığın hissini uyandıracağından
yapılmamalıdır.
Hastanın semptomlarının ve hissettiği ağrının gerçek olduğunu göz önünde tutmak
önemlidir. Hasta şikayetlerini saçma bulmaktan veya göz ardı etmekten kaçınılmalıdır.
Hastaya problemlerin psikosomatik etkenlerini anlatmaya çalışmak gerekir. Hastanın
kendisi ilişkilendiremeyeceği için semptomları nedenlere bağlamak gerekir. Hastaya bir
uzmana giderek antidepresan kullanması önerilebilir. Bu tip ilaçların depresyon için değil
semptomların giderilmesi için kullanılacağı açıklanmalıdır. Bazı antidepresanların analjezik
etkileri de vardır ve bu etkinin depresyonda olmayan problemli hastalarda da etkili olduğu
gösterilmiştir.
b. Atipik odontalji:
378
Dişten kaynaklanan bir çeşit ağrı veya hassasiyettir. İlgili dişte buna sebep olabilecek
herhangi bir bulgu yoktur. Ağrı tipik olarak pulpitis veya periodontitis ağrısından ayırt
edilemez, ancak dişe müdahale edilmesi ağrıyı arttırır. Atipik fasiyal ağrının bir varyasyonu
olarak düşünülmektedir. Benzer şekilde tedavi edilir.
c. Ağız yanması sendromu:
Hastalar tarafından genelde ağız mukozası ve peri-oral bölgede yanma duyusu veya ağrı
şeklinde tanımlanmaktadır. Ağız yanması sendromu, çoğunlukla dili ve bununla birlikte oral
mukozanın diğer bölümlerini de etkileyebilir. Ağız yanması sendromunun en önemli belirtisi
kendiliğinden başlayan yanma şeklinde ağrıdır. Yanma, hastalar tarafından genellikle “biber
sürülmesi”, “alev alev yangı” ya da “sıcak kaşık değmesi” gibi abartılı olarak belirtilmektedir.
Şikayetler “karıncalanma”, “uyuşukluk hissi”, “mat ve buz gibi donuk hissetme”,
“fonksiyon görememe”, bazen diş çekim bölgesinde “oyulma tarzı bir his” şeklinde de dile
getirilmektedir. Yanma bazen, diş ağrısı gibi algılanmakta ve bu yüzden yanlış tanı sonucu
gereksiz yere dişlerin çekildiğine de rastlanılmaktadır.
Şikayetler tek veya çift taraflı olabilmektedir. Bu şikayetlerin yemek yeme veya bir
şey içmekle hafiflemesi veya geçmesi önemli bir bulgu olarak ortaya çıkmaktadır. Hastalar
sabah uyandıktan sonra başlayan, gün boyu aynı düzeyde kalan veya akşama doğru
gittikçe şiddetini arttıran bir yanmadan şikayetçidirler. Uyku, yanmayı yatıştırıcı bir özellik
taşır.
Yine bu hastalarda kuru ağız, kötü tat hissi ve tat alma duyusunda değişiklik belirgin
bir şekilde dile getirilmektedir; daha fazla acı ve metalik his gibi farklı bir tat ve ikisinin
bileşimini andıran bir tat duyusu göze çarpar. Bu subjektif şikayetle yemek yeme veya ağız
çalkalamakla azalır veya ortadan kalkar.
Bu şikayetlere rağmen hasta yemek yeme veya yutkunma zorluğundan
bahsetmezler. Bu, gerçek bir kuruluk ile hastanın hissettiği subjektif kuruluk arasında bir
farklılık olduğunu düşündürmektedir.
Tanı:
Ruhsal etkenlere bağlı fizyolojik işlev bozukluğu olarak düşünülen ağız yanması sendromu
tanısında, ağrı ya da yanmayı açıklayacak organik bir hastalık ya da fizyolojik bir
mekanizma bulunmamalı, psikolojik çatışma ve/veya psikososyal sorunlarla ilişkisi belirgin
olmalıdır. Hastada anemi, A vitamini veya demir eksikliği (kan testleri), diabet (kan ve idrar
analizi), troid disfonksiyonu (kan analizi), xerostomia veya candidiazis var olup olmadığı
araştırılmalıdır. Ruh ve kişilik değişiklikleri, ağız yanması sendromunun en önemli
belirtilerindendir. Buna rağmen, ağız yanması sendromu ile psikolojik faktörler arasındaki
ilişki, hâlâ nedeni tam olarak çözülememiş olaylar zinciri şeklindedir ve burada menopoz
sonrası dönemdeki kadınlar önemli bir yer tutmaktadır.
Hastaların psikolojik değişimlerle birlikte, sosyal ve ekonomik hayat standartlarında
bir azalma ve değişim görülebilir. Ağız yanması sendromlu hastalarda belirgin yanma
379
şikayetleri ile birlikte olumsuz bedensel algılama şeklinde de tanımlanabilecek değişik
subjektif şikayetlere de rastlanmaktadır.
Tedavi:
Bu hastalarda multidisipliner yaklaşım, zaman ve maddi kayıp açısından en uygun olan
yöntemdir. Gereksiz tıbbi ve cerrahi müdahaleler ekonomik külfet olarak ele alınabilir.
Ayrıca, hastalığın sürekli olması sosyal ilişkilerde azalmaya neden olmaktadır. Bu
nedenlerle ağız yanması sendromu daha erken dönemde multidisipliner bir yaklaşımla ele
alınarak erken tanı ve tedavisi gereken bir hastalıktır. Tedavisi, atipik fasiyal ağrı tedavisi ile
aynıdır.
d. Temporomandibular eklem (TME) ağrısı
TME’ den kaynaklanan ağrı; disfonksiyon, travma, enflamasyon ve çok nadir baş, boyun
veya akciğer tömürleri sonucu ortaya çıkabilir.
Temporomandibular ağrı-disfonkiyon sendromu: Çok yaygın bir hastalıktır. Ağrı, kliking,
çenenin kilitlenmesi veya ağız açıklığının azalmasıyla karakterize bir rahatsızlıktır.
Genellikle genç bayanları etkiler. Bu durumu ortaya çıkaran faktörler; ağzın normalden fazla
açılması, kasın aşırı aktivitesi (buruksizm, diş gıcırdatma),
TME’ nin zorlanması ve
psikiyatrik (anksiyete, stresli hayat koşulları) bir geçmişi içerir. Buna neden olan faktörler
ise; lokal travma, geniş ağız açıklığı veya duygusal düzensizlik gibi durumları içerir.
TME disfonksiyonu, bu eklemlerde hareket ve çiğneme sırasında ağrı, preauriküler
bölgede ve eklemde hassasiyet ve eklem hareketlerinde krepitasyon ile seyreder. Birçok
baş ağrısında TME önemli rol oynayabilir. TME ağrısı gerçekte miyofasyal ağrı
sendromlarının bir varyasyonudur. Bu bölgeye yapışan ligament ve kasların aşırı
kasılmasına bağlıdır. Eklemin yanı sıra, oklüzyon bozuklukları, çiğneme kasları ve stres
faktörlerinin gözden geçirilmesi gerekir. Eklem ile ilgili bozukluklar sonucunda eklemde
dejenerasyon ortaya çıkabilir ve kalıcı olabilir.
Tanı:
Tanı, klinik olarak konur. TME kaynaklı ağrı genellikle ağır, tam lokalize edilemeyen, geniş
bir bölgeye yayılan tiptedir. Genellikle mandibulanın hareketiyle yoğunlaşır ve çiğneme
kaslarında oluşan spazm nedeniyle trismusla birlikte görülebilir.
Muayene sırasında eklemde klik sesi, çene hareketlerinde kısıtlılık ve çiğneme
kaslarında hassasiyet görülebilir. Eklemde şişlik veya sıcaklık hissi, gerçek artritisi
düşündürür.
Tedavi:
Çoğu hasta kendiliğinden iyileşir ve artritis gelişimi hemen hemen görülmez. Bundan dolayı
fonksiyonun yeniden temini ve koruyucu tedavi esastır. Tedavide oklüzyon bozukluklarının
380
tedavisi, stresin azaltılması, çiğneme kaslarındaki hassasiyetin azaltılması, tetik
noktalarının azaltılması ve uyku düzeninin sağlanması temel ilkelerdir. Farmakolojik
tedavide trisiklik antidepresanlar, nonsteroid antiinflamatuar ajanlar, kas gevşeticiler ve
yanma tarzında bir ağrısı varsa gabapentin kullanılabilir. Farmakolojik tedavinin yanı sıra
tetik nokta enjeksiyonları, sprey ve germe teknikleri, tens, biofeedback ve diğer fizik tedavi
yöntemleri kullanılabilir. TME ağrı disfonksiyon sendromu, genellikle bu tip yaklaşımlarla
etkili olarak tedavi edilebilir. Eğer eklem boşluğunda kalsifikasyon varsa ve basit tedavi
yöntemleri etkisiz olursa cerrahi tedavi yöntemleri gerekebilir.
3. Orofasiyal ağrının vasküler nedenleri:
Altta yatan organik sebebin damar dilatasyonu veya obstrüksiyonu olan birçok hastalık
orofasiyal ağrıya neden olabilir. Ağrı genellikle baş ve yüzde yaygın olarak hissedilir. Diğer
orofasiyal ağrıya neden olan rahatsızlıklardan ayırt edilmesi zordur.
a. Migren
Tipik bir migren baş ağrısı, tek taraflı, zonklayıcı, şiddetli ve fiziksel aktivite ile artar. Buna
rağmen vakaların %40’ ında çift taraflı olabilir. Migrenin görülme sıklığı erkeklerde %6,
kadınlarda ise %15 civarındadır. Genel oran isi %8 civarındadır. Migren, auralı ve aurasız
olmak üzere iki bölümde ele alınmaktadır.
Aurasız migren için aşağıdaki kriterlere uyan en az 5 nöbet gerekir.
a. 4-72 saat süren baş ağrısı,
b. Aşağıdaki kriterlerden en az ikisine uyan baş ağrısı
- Tek taraflı,
- Zonklayıcı,
- Orta ve şiddetli ağrı,
- Fiziksel aktivite ile artış.
c. Aşağıdakilerden en az biri
- Bulantı ve/veya kusma,
- Fotofobi ve fonofobi.
d. Aşağıdakilerden en az birine uyan baş ağrısı
- IHS (International Headache Society) sınıflamasında 5-11 yaşları arasında
yer alan fiziksel ve nörolojik bozuklukların bulunmaması,
- IHS sınıflamasında 5-11 yaşları arasında yer alan fiziksel ve nörolojik
bozuklukların düşünülmesi fakat gerekli araştırma yöntemleri ile tanı dışı
bırakılması,
- Böyle bozuklukların bulunması fakat migren ataklarının bu bozukluklara bağlı
olmaması.
Auralı migren için ağrının aşağıdaki kriterlerden en az üçüne uyması gerekir.
381
a. Hastanın doktora gelinceye kadar 2 veya daha fazla nöbet geçirmiş olması,
b. Kortikal veya beyin sapı disfonksiyonu gösteren bir veya daha fazla aura
semptomu,
c. Aura semptomlarının birinin 4 dakikadan uzun sürede gelişmesi veya birbirini
izleyen 2 veya daha fazla semptomun olması,
d. Aura semptomlarının 60 dakikadan fazla sürmemesi,
e. Auradan sonra baş ağrısının başlaması için geçen sürenin 60 dakikayı
aşmaması.
Aurasız migren ile gerilim tipi baş ağrıları birbiri ile sıklıkla karışır. Bu karışıklık yanlış
ve uzun süreli tedavilere ve hastanın ağrısının inatçı bir hal almasına yol açabilir. Bu
nedenlerle ağrı ayrıntılı olarak alınan bir anamnez ile değerlendirilmelidir. Auralı migrende,
aura döneminin tipik özellikleri vardır. Bu dönemde en sık görülen belirtiler görme alanı
içinde görme defektleri skotomlardır. Görme alanı içinde parlak ışıklı noktalar, yanıp sönen
basit şekiller görülebilir. Bazı hastalarda yüzün yarısında ve ağrılı tarafta uyuşukluk hissi,
konuşma bozuklukları görülebilir. Ağrı genellikle enseden başlar ve başın bir yarısına
yerleşir. Ağrı basınç ve zonklama hissi ile birlikte seyreder. Ağrının şiddetine göre bulantı ve
kusma eşlik eder. Işık ve ses duyarlılığı, fotofobi ve fonofobi artar. Hasta sessiz, sakin bir
yer arar. Stres, uyku ve yemek düzenindeki değişiklikler, az veya çok uyuma veya öğün
atlama, bazı besinler, alkollü içecekler, sigara kokuları, hava değişiklikleri, fiziksel
yorgunluk, kadınlarda menstruasyon dönemi ağrıyı artıran etkenler arasında sayılır.
Tedavi:
Migrenin tedavisinde hastaların günlük tutmaları ve ağrılarının sıklığını, şiddetini ve diğer
semptomları kaydetmeleri doğru olacaktır. Migren tedavisinde hastanın aktif olarak tedavi
planına katılması bu konuda cesaretlendirilmeleri ve uygulanacak tedavi planına katılması
bu konuda cesaretlendirilmeleri ve uygulanacak tedavi planına tam olarak uymaları
sağlanmalıdır. Tedavi öncesinde tetikleyici etkenlerin hasta ve hekimin işbirliği ile
saptanması yararlıdır. Yiyecek ve içeceklerin yanı sıra diğer etkenler de araştırılmalıdır.
Migrenin yanı sıra anksiyete ve depresyonun da tedavisi gerekir. Hastanın uyku ve yemek
düzeninin sağlanması, doğru diyet uygulanması gerekir.
b. Migrenöz nevralji
Migrenöz nevralji, migrenden daha az sıklıkla görülür. Ancak daha sık olarak orofasiyal
ağrıya sebep olur. Erkekler daha çok etkilenir ve daha çok orta yaşlarda ortaya çıkar. Ağrı;
ataklar şeklinde, tek taraflı, yanıcı veya sıkıcı karakterde ve genellikle göz çevresine
lokalize olarak ortaya çıkar. Genellikle ağrı, her gece aynı saatte veya sabah erken
saatlerde başlar ve hastayı uykudan uyandırır. Bu ağrı, sıvı salgısında artışla birlikte
görülür. Etkilenen tarafta konjuktivada tıkanıklık, rinore ve burun tıkanıklığı görülür. Ataklar,
genellikle bir saatten daha kısa sürede biter. Bazen de alkol ağrıyı tetikleyebilir.
Tedavi:
382
Migrenöz nevralji, uzman tarafından tedavi edilmelidir. Tedavide bumatriptan, beta blokör,
indometasin veya oksijen solutulması gibi birçok ilaç kullanılır.
c. Kranyal arteritis (Temporal arteriti, dev hücreli arteritis)
Kranyal arteritis febril bir hastalıktır. Arter içerisinde dev hücreler oluşur ve bu hücreler
internal elastik laminanın yapısının bozulmasına neden olurlar. Daha çok yaşlılarda ortaya
çıkar; ağrı şiddetli, derin, sürekli ve zonklar tarzdadır. Hasta uzandığı zaman ağrı sıklıkla
daha kötü olur. Hasta, parmağıyla arterin üzerine bastırdığı zaman ağrı hafifler. Genellikle
etkilenen arter (daha çok superfisiyal temporal arter) genişlemiş ve hassastır. Hastalık aynı
zamanda malazi, zayıflık, kilo kaybı, anoreksia, ateş ve terleme ile karakterizedir.
Tanı:
Tanı, artmış eritrosit sedimantasyon değeri veya plazma yoğunluğu ile denetlenir. Arteriyal
biopside, internal elastik laminadaki ayrılmalar gizlenir.
Tedavi:
Hasta ileri dönemde kendi kendini sınırlanmasına rağmen hastalarda görme kaybına neden
olabilir. Bu yüzden erken tanı ve tedavi gereklidir. Tedavisi bir uzman tarafından
yapılmalıdır. Tedavide sistemik kortikosteroidler kullanılır.
LABORATUAR TETKİKLERİ
Çoğu zaman tek başına klinik muayene, anamnez ve radyolojik tetkikler kesin teşhis için
yeterli olamamaktadır. Birçok enfeksiyöz ve virütik hastalıklarda kesin tanı ancak laboratuar
tetkikleri sonucunda konabilmektedir. Yani, tüm bu işlemler birarada yürütüldüğü zaman
doğru tanı ve doğru ilaç seçimi yapılabilir.
Madde XX.
I. BAKTERİYOLOJİK TETKİKLER
1. Kültür
Laboratuar tetkiklerinde ilk amaç hastalığı oluşturan mikroorganizmayı elde etmektir.
Hastalıkların seyri sırasında mikroorganizmalar kanda, patolojik lezyon içinde, vücut
383
sıvılarında, idrar ve dışkıda bulunur. Bu nedenle bu bölgelerden alınacak kültürlerin
uygun besi yerinde üretilmeleri ile etken ortaya çıkarılabilir.
Ancak dikkat edilecek nokta hangi mikroorganizmanın hangi bölgelerde lokalize
olabileceğinin önceden bilinmesi ve ona göre uygun bölgelerden kültür alınmasıdır.
Örn:
Difteri basili genellikle, boğazda ve farenxte yerleşir.
Hemolitik streptokoklar, tonsillada
Menenjit etkeni olan meningekok, hastalığın ilk devrinde kanda, daha sonra
omurilik sıvısında bulunabilir.
Buna göre streptekok enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa boğazdan kültür alınmalı;
Erizipelde, deride oluşan büllerden,
Difteride, yine boğazdan,
Pnömonide, balgamdan,
Enterit ve kolitte dışkıdan,
Sepsis yapan enfeksiyonlarda, kan kültürü yapılmalı (özellikle ateşin en yüksek
olduğu dönemde),
Menenj enfeksiyonlarında omurilik sıvısından kültür alınmalı,
Yine abselerden, plevra ve periton sıvılarından ponksiyon ile kültür alınabilir.
Çeşitli lezyon veya yara yüzeylerinden uzun çubuklar üzerine sarılmış steril pamuk
peletlerle veya sıvılardan enjektörle girip ponksiyon yaparak alınan kültür örnekleri uygun
besi yerlerine ekilerek (örn: kanlı agar, kanlı jelöz plaklar) etüvde belli bir süre üremeye
bırakılır ve daha sonra üreyen bakteriler tesbit edilir.
Örn: Oluşan kolonilere veya renklere göre ayrılabilir,
Stafilokokus Aerus .................... altın sarısı,
Stafilokokus Albus ..................... beyaz koloniler halinde izlenir.
384
Kanal tedavisi sırasında uygun antibiyotikli kanal dolgu patını seçmek için kök
kanalından kültür alınıp daha sonra da antibiogram yapılır.
2. Antibiogram
Herhangi bir enfeksiyonun tedavisinde kullanılacak ilk antibiyotiğin seçiminde klinisyenin
hastalığa neden olan etken hakkındaki bilgileri çok önemlidir. Etken bakteri, laboratuarda
izole edildikten sonra buna etkili olabileceği düşünülen uygun ilaçlar seçilip kültür
ortamına yerleştirilir.
Antibiogramlar yapılırken ekim yapılan disklerin üzerinde metodlarına göre farklı etüv
bekletilmelerinden sonra inhibisyon yarıçapları ölçülür. Her ilacın belli bir minimum
inhibisyon yarıçapı vardır. Bu çapların kıyaslaması sonucunda etkin antibiyotikler
belirlenir. Örn: hiç üreme yoksa ++++, daha az üreme varsa +++ veya ++ olarak
belirlenir.
3. Synder Testi
Çürük Aktivite Testi olarak da bilinir. 1 mm3 tükürükte laktobasilus miktarının tesbit
edilmesi esasına dayanır.
Özel Synder vasatı 100o lik suda sıvı hale getirilir, 45o ye soğutulur. Pipetle alınan 0.2 ml
tükürük bu vasata konur ve 24, 48, 72 saat bekletilir. Endikatör olarak yeşil renkli Brom
Krezol kullanılır. Laktobasilus sayısı fazla ise ortam asit olacağından yeşil renk sarıya
doğru değişir. İlk 24 saatte renk değişimi olursa ortam çürüğe müsaittir denir.
Sayım sonucunda 1 mm3 de 50.000 den fazla laktobasilus varsa çürüğe yatkınlık
vardır.
385
Karbonhidratlı yiyecekler azaltılır, hijyen düzeltilir, flor uygulaması yapılabilir.
PATOLOJİK TETKİKLER
1. Biopsi
Derin dokulara ilerleyen herhangi bir lezyondan kesin teşhise varmak amacıyla parça
alınıp patolojik incelemesinin yapılmasıdır. Ağızda gerek yumuşak doku, gerekse
kemikteki lezyonların teşhisinde kullanılır.
Biopsi setinde bulunması gereken maddeler:
Antiseptik solüsyon (Batikon, tentürdiiyot, fosfat tampon solüsyonları)
Anestezik madde
Enjektör
Bistüri sapı-ucu
Makas, sütür, iğne
Hemostat
Dişli-dişsiz pensetler
Spanç
Aspirasyon için kalın iğne
Kapaklı küçük şişe
Fixe edici madde olarak %10 luk Formalin, Bouin solüsyonu, Civa klorid
Biopsi Endikasyonları:
3 haftada tedaviye yanıt vermeyen lezyonlar,
Kist ve kistik durumlar,
Yumuşak dokulardaki kirli beyaz, grimsi lezyonlar, hiperkeratotik dokular,
Tümör tanısı konabilecek her türlü lezyon,
386
Cerrahi olarak elde edilen normal dokunun dışındaki tüm dokular,
Semptomsuz seyreden ancak anatomik olmayan durumlar, radyografide görülen
kemik içi lezyonlar,
Granülamatöz tip lezyonlar.
Biopsi Kontrendikasyonları:
Kanamalı durumlar. Örn: Hemangiom,
Malanin içeren neoplastik oluşumlar,
Bunlar genellikle koyu siyah, kahverengidirler. Biopsi yapılacak olursa metastaz
hızlanabilir.
Hastanın psikolojik olarak tatmin edilemediği durumlar.
Biopsi Alınırken Dikkat Edilecek Noktalar:
1. Önce antiseptik solüsyonla alan temizlenir.
2. İnfiltrasyon anestezisi uygulanır. Ancak anestezik solüsyon lezyon sahasına ve
içine enjekte edilmemelidir, civarına yapılmalıdır.
3. Alınan parça genellikle V şeklinde çıkarılır. Dokunun sadece küçük ve yüzeyel
parçaları teşhise yardımcı olmaz.
4. Alınan doku derhal % 10’ luk formalin çözeltisi veya diğer fixe edici solüsyonlar
içine konur. Bu solüsyon, alınan parçanın 15-20 katı olmalıdır.
5. Şişe içine önce solüsyon, sonra doku konur. Doku boş şişeye konursa yapışıp
özelliğini kaybedebilir.
6. Alınan örnekle beraber vakanın anamnezi + ihtimali teşhis de patoloğa gönderilir.
Biopside Yanlış Cevap Alınmasının Nedenleri:
1. Dokunun hatalı kesilmesi,
2. Dokunun hatalı fixe edilmesi,
3. Doku miktarının teşhis için yeterli olmaması,
4. Dokunun enfekte olması ve alttaki esas görünümü gizlemesi.
387
Biopsi Yöntemleri
1. Exizyon Biopsisi
Küçük lezyonların, etrafındaki sağlam doku ile birlikte tamamen çıkarılmasıdır.
Örn: polip, epulus
Etraftan da sağlam doku alınmazsa nüks olur.
2. İnsizyon Biopsisi
Yaygın lezyonlarda uygulanır. Sağlam doku ile birlikte lezyondan V şeklinde parça
alınır. Lezyon birden fazla ise değişik yerlerden parça alınmalıdır. Kemik lezyonlarından
da bu yöntemle parça alınır.
3. Parasentez
Vücut boşluklarına iğne ile girilip sıvı materyal alınmasıdır.
Örn: Orta kulaktan
4. Küretaj Biopsisi
Küretle lezyonun tamamen kazınıp alınmasıdır.
Örn: Sinüs lezyonlarında
5. Frozen Section
Melaninli, kanamalı, yaygın lezyonlarda ameliyat esnasında sahadan parça alınır.
Patoloji laboratuarında parça dondurulup kesiti alınır. Olumlu veya olumsuz çıkacak
sonuca göre ameliyat tekniği değiştirilir.
388
Ancak dondurma yöntemi ile hücrelerin özellikleri değişebileceğinden kesit sonuç vermez
(% 100 değil).
Hastanın uzun süre bekleyemeyeceği durumlarda uygulanır.
6. Punch (Delme) Biopsisi
Özel aletlerle organlara girilip buradan parçalar kesilip çıkarılır. Lezyon çok büyükse bu
metod yetersiz kalabilir. Kemik içi lezyonlarda da kullanılır.
7. Ponksiyon Biopsisi
Kalın iğne ile kavite içine girilip sıvı aspire edilir.
Örn: Tükrük bezleri ve boyun lenf bezlerine uygulanabilir.
Kistlerde uygulanabilir.
2. Smear (Oral Exfoliatif Sitoloji)
Kazıma yöntemi ile hücresel düzeyde yapılan tetkiktir. Spatül veya tahta dil basacağı ile
lezyondan materyal alınır, lam üzerine konur ve ardından da tesbit solüsyonu konur.
İhtimali teşhis yazılarak patoloji laboratuarına gönderilir.
Kullanılan Materyaller:
Lam, spatül veya tahta dil basacağı, % 70-95’ lik eter alkol çözeltisi
389
Avantajları:
Fazla malzemeye gerek yok.
Anestezi yapmaya gerek yok.
Kısa sürede tanıya yardımcı olur.
Basit bir yöntemdir, hastada fazla panik yaratmaz.
Dezavantajları:
Sadece yüzeyel bölgelerden örnek alınabilir.
Üstte
keratinize yapı
nedeniyle
bazen alttaki esas kanser
hücrelerine
erişilemeyebilir
Lezyon üzerinde exüda veya membran oluşmuşsa öncelikle bunlar kaldırılıp
sonra smear yapılır.
Alınan materyal ağız ortamından veya dış ortamdan çok kolay kontamine olur ve
görüntü bozulabilir.
Yanıltıcı sonuç verebilir. Sonuç olumsuz olursa mutlaka biopsi alınmalıdır.
Klinik muayene, anamnez ve radyolojik tetkikler her zaman kesin teşhis için yeterli
olmayabilir. Bir çok kan hastalığı, enfeksiyon, patolojik lezyon ve virütik hastalıklarda kesin
tanı ancak laboratuar tetkikleri sonucunda koyulabilir. Bütün bu işlemler bir arada
yürütüldüğünde doğru tanı, doğru ilaç ve tedavi seçimi yapılabilir. Bazı hastalıkların ortaya
çıkarılması hayati önem taşır. Bu da birtakım laboratuar incelemeleri ile başarılabilir. Bu
testlerin mesleğimizle ilgili en sık kullanılanlarını yeniden gözden geçirmek ve birtakım ileri
tetkiklerle bilgiler verip, ayrıca ortaya çıkan anormal sonuçların hangi patolojiye ait olabileceği
konusunda kısa değerlendirmeler yapacağız.
Öncelikle;
1) Kan hastalıklarında hangi laboratuar tetkikleri bizim için önemlidir ona
bakacağız.
Hemostaz “kanamayı durdurma” anlamına gelir.
Hemostaz mekanizmasının iki görevi vardır.
390
a) Sağlam damarlarda dolaşan kanın dışarıya sızmasını önleme,
b) Damar bütünlüğünü bozan bir travma ya da patolojik bir süreç sonucu meydana
gelen kanamayı durdurma.
Klinikte, hemostaz mekanizmasındaki defektlere bağlı olarak ortaya çıkan kanamaya
eğilim tablosuna hemorojik diatez denir.
Hemorojik diatez yönünden hastadan anamnez alırken kardeşlerde, anne, babada,
onların kardeşleriyle anne ve babalarında kanama hikayesi sorulmalıdır. Lokal orijini olan
yalancı hemorojik diatez hastalarından ayırt edilmelidir.
Daha önce uygulanan genel
anestezi altındaki cerrahi müdahaleler hekim için bir ipucudur. Ancak hekim daha önce
hemorajik diatezi olmayan bir hastada kazanılmış bir kanama hastalığının görülebileceğini
göz önünde bulundurmalıdır. Bu nedenle karaciğer sirozu, karaciğer yetmezliği ve böbrek
yetmezliği gibi hastalıklar da araştırılmalıdır. Bazı ilaçlarda hemostatik fonksiyonları
etkileyebilir (asetil salisilik asit, endometazin, kinin, kinidin, rifampisin, parasetamol,
antiepileptikler, altın tuzları, antimikotikler, kloramfenikol, antitiroidler, heparin, antivitamin
K).
Klinik muayenede vücudun çeşitli kısımlarında ki bizim mesleğimizde daha çok başboyun çevresi peteşi şeklinde pek çok purpuraların, ekimozların, spontan deri altı
kanamalarının ve multiple anjiomlarının olup olmadığı incelenir. Radyografik olarak da
kemik içindeki anjiomların varlığı araştırılır. Tüm bu muayeneler sonucu normal dışı bir
durum ortaya çıkmazsa her türlü cerrahi müdahale yapılabilir. Buna karşın az da olsa bir
anomali olasılığı varsa ve/veya yapılacak olan işlem basit bir müdahale değilse hastanın
hemostaz fonksiyonlarının tam olarak ortaya konması gereklidir.
Hemostaz kompleks bir mekanizma olup, bozukluklarının ortaya çıkarılması oldukça
zordur. Bunun nedeni bu mekanizmanın birbirini izleyen pek çok olaydan meydana
gelmesidir. Az ya da çok kullanılan, fakat hemostatik olayları ortaya koymaya yarayan çok
sayıda test mevcuttur.
391
1- Lacet testi (Turnike testi, Kapiller frajilite testi):
Kapiller duvarın geçirgenliğine ait bilgi verir. Damar içi basınç arttırıldığı zaman, kanın
kapiller dışına sızıp sızmadığı anlaşılır. Kola takılan tansiyon aleti sistolik ve diastolik
basınç arasında 5 dakika tutulur. Kolun ön yüzüne çapı 2,5 cm olan bir daire çizilir.
Tansiyon aleti çıkarıldıktan 5 dk. sonra bu daire içindeki peteşiler sayılır. Normalde
peteşilerin sayısı 10’u aşmaz. 30’dan fazla peteşi kesinlikle patolojiktir.
Osteogenesis imperfecta’da değer anormaldir.
2- Kanama zamanı:
Hemostoz mekanizmasının ilk evresini ölçen bir testtir. Duke ve Ivy yöntemleri olmak
üzere iki ayrı yöntemle ölçülebilir. Duke yöntemi (kulak lobunda kesi yapılır.) duyarlı
değildir. Primer hemostazın belirgin olmayan defektlerinde normal sonuç verebilir. Bu
nedenle Ivy yöntemi tercih edilir. Ivy yönteminde hastanın koluna tansiyon aleti takılır ve
basınç 40 mmHg’ da sabit tutulur. Kolun ön yüzünde vensiz ve nedbe dokusuz bir
alanda, bir bistüri ile 1-2 mm derinliğinde ve 4-5 mm uzunluğunda bir insizyon. Kesi
yerinden sızan kan yarım dakikada bir süzgeç kağıdının kenarı ile silinir. Bu yöntemle
normalde kanama zamanı 5 dakikayı geçmez.
3- Trombosit sayımı:
Normalde trombosit sayısı mm3 ‘ de 150.000 – 400.000 arasında.
Hemolitik anemide, polisitemide ve akut romatoid ateşte yükselir. Trombositopenik
purpura, lösemi, pernisiyöz anemi, hemolitik sarılık ve infektif endokarditte azalma söz
konusu.
4- Pıhtılaşma zamanı :
Entrensek pıhtılaşma sistemini ölçen bir hemostaz testidir.
Normalde pıhtılaşma zamanı 4-10 dakikadır.
392
Entrensek pıhtılaşma yolunu etkileyen faktörün eksikliklerinde pıhtılaşma zamanı uzar.
5- Pıhtı büzüşmesi :
Pıhtılaşma zamanının ölçüldüğü tüpün 37
o
C’ de bırakılması ve daha sonraki saatlerde
izlenmesi ile pıhtı reaksiyonu hakkında bilgi edinilir. Normalde pıhtı 1-2 saat içinde büzüşür
ve açığa serum çıkar.
6- Protrombin zamanı (Quick zamanı) :
Pıhtılaşma sisteminin extrensek yolunu ölçen bir testtir. Testin normal sonuç verebilmesi
için plazmada yeterli miktarda fibrinojen, protrombin, faktör V, VII ve X bulunmalıdır.
Normal değer : 12-14 sn.‘ dir.
7- Parsiyel tromboplastin zamanı :
Pıhtılaşma sisteminin entrensek yolunu ölçen ve pıhtılaşma zamanına göre daha duyarlı
bir testtir.
Normal değeri : 30-40 sn. arasındadır.
8- Trombin zamanı :
Pıhtılaşma mekanizmasının son evresini (trombin + fibrinojen
fibrin) ölçen bir testtir.
Normal değeri : 10-15 sn.‘ dir.
9- Fibrinojen / fibrin yıkım ürünlerinin araştırılması :
Kanda bu ürünlerin bulunması trombin zamanını uzatır.
393
Kan Hastalıklarından ;
I- KANAMA DİATEZİ İLE İLGİLİ HASTALIKLARDAN;
A- Vasküler Bozukluklar
1- Herediter Hemorojik Talenjektazi (Osler- Rendu- Weber Hast.)
Dominant olarak geçen herediter bir hastalık. Deri ve mukozalarda kapiller ve
venüller yer yer genişlemiştir. Yüzü, nazal ve oral mukozayı ve gastrointestinal yolu
etkileyen küçük anjiomlarla karakterizedir. Basmakla solarlar. Epistaksis hastalığın en
önemli kanama belirtisidir. Hemostatik bir defekt olmamasına rağmen, burundaki
lezyonlardan oluşan tekrarlayan kanamalar görülür ve sonuçta ağır bir demir eksikliği
anemisi gelişebilir. Oral lezyonlar, genellikle dil ve dudaklarda görülür. Nadiren kanarlar.
Turnike testi anormaldir.
2- Allerjik Purpura (Henock - Shönlerin Purpurası)
Genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Aşırı duyarlılığa bağlı bir vaskülittir.
Hemorajik özelliklerine rağmen, tüm hemostaz testleri normaldir. Sedimentasyon
yükselir. Bazen turnike testi pozitif bulunabilir.
3- Skorbüt
Kapiller duvarındaki hücreler arası maddenin yapım bozukluğu sonucu duvar geçirgenliği
artar. Deride peteşilerin kıl foliküllerini çevrelemesi karakteristiktir. Dişeti şiş, kırmızı ve
sünger görünümündedir. Kolaylıkla kanar.
394
Turnike testi pozitiftir.
B- Trombosit Hastalıkları :
1- Trombositopeni :
Başlıca kanama yerleri deri ve mukozalardır. Mukoza kanamalarının en sık görülenleri
epistaksis, dişeti kanaması, menoraji, hematüri, gastrointestinal kanamalardır. Trombosit
sayısı mm3 ‘de 40-50’000’ in altına indiğinde gözlenir. Trombosit sayısının yanında
trombositlerin işlevleri ve damar duvarının durumu da önem taşır. 50.000’in altına indiğinde
kanama zamanı uzar, turnike testi pozitiftir, pıhtı büzüşmesi olmaz. Trombositopenide
hemofilinin aksine hemartoz ve hematomlara rastlanmaz.
2- Von Willebrand Hastalığı (Psödohemofili, vasküler hemofili) :
Kalıtım genellikle otozomal dominanttır. Daha çok purpura ve epistaksis görülür. Postoperatif
kanama sıktır. Bu hastalıkta da faktör VIII düşük düzeydedir. Trombosit sayısı normal, kanama
zamanı uzundur. Plazmada faktör VIII eksikliği hemofili A’daki kadar ağır olmadığından
pıhtılaşma zamanı genelde normaldir.
C- Konjenital Olmayan Pıhtılaşma Bozuklukları:
1- K Vitamini Eksikliği :
Pıhtılaşma faktörlerinden Faktör II, VII, IX, ve X arasında yakın bir ilişki vardır. Bu
faktörler karaciğer parankim hücresinde sentez edilir, yapımları için K vitamini gerekir. K
vitamini yağda erir.
Yağ emiliminin bozulduğu durumlarda (safra fistülleri gibi), uzun süreli antibiotik
tedavisinde, yeni doğan bebeklerde K vitamini eksikliği görülür. K vitamini eksikliği ve
oral antikoagülan kullananlarda protrombin zamanı uzar.
395
Kan Hastalıklarından;
II - ANEMİLER
Hemoglobin’ in hastanın yaş ve cinsiyetine göre normal sayılan değerlerin altına
inmesidir. (Erkekte % 13,5 altı, kadında % 11,5 altı anemidir.)
Anemi Teşhisinde Kullanılan Değerler :
Normal Eritrosit Değerleri
Eritrosit Sayısı : E : 5.4 milyon
800.000
K : 4.8 milyon
600.000
Hb
Htc
: E : % 16
2 gr/dl
K : % 14
2 gr/dl
: E : % 47
7
K : % 42
5
Eritrosit Mutlak Değerleri :
-
Ortalama Eritrosit Hacmi (OEH) :
mm3 ‘ teki eritrosit sayısı (milyon)
OEH = Htc (%) x 10
Normal 87
-
5 mikronküp
Ortalama Eritrosit Hemoglobini (OEHb)
OEHb = Hb (%gr) x 10
Normal
-
29
mm3 ‘teki eritrosit sayısı (milyon)
2 pikogram
Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu( OEHbK)
100 ml eritrosite düşen ortalama Hb miktarıdır.
OEHbK = Hb (% gr) x 100
Htc (%)
396
Normal
% 34
2
Retikülosit Sayısı :
Normal
100 eritrosite 0,5 – 2 retikülosit.
Anemi Tipleri ve Laboratuar Bulguları
I-
Demir Eksikliği Anemisi:
1. Hb ve Htc azalır.
2. Hipokrom mikrositiktir.
3. Retikülosit sayısı normal.
4. Kemik iliğinde eritroid hiperplazi vardır.
5. Kan demiri düşüktür (% 50 mg ya da daha az).
Serum demir bağlama kapasitesi artmıştır (%400 mg’dan çok).
II- Megaloblastik Makrositik Anemi :
1. Eritrositler makrositik
OEH > 94 µ3
OEHbK – normal
2. Lökopeni (Sekonder enfeksiyon etkeni).
3. Trombopeni ( Deri ve mukoza kanamaları).
4. İndirek bilirubin ve laktik dehidrojenaz artar.
a) Pernisiyöz anemi :
Derin makrositoz
Retikülosit sayısı normal
Trombopeni
Kemik iliği megaloblastiktir.
Kanda bilirubin ve serumda laktik dehidrojenaz artar.
397
Pernisiyöz anemi ile birlikte Fe eksikliği
III- Hemolitik Anemiler:
Etyolojisi ne olursa olsun hemolitik anemilerin ortak laboratuar bulguları.
(Orak hücreli anemi, Thalassemialar)
Hb yıkımının artması ile ilgili bulgular :
Kanda bilirubin artar.
İdrarda bilirubin yoktur.
Kemik iliğinde eritropoezin hızlanması ile ilgili bulgular :
Retikülositler artar.
Periferik kanda eritroblastlar görülür.
Kemik iliğinde eritrosit hiperplazisi.
IV- Aplastik Anemiler :
Normokromatik normositiktir.
Retikülositler azalır veya kaybolur.
Lökopeni.
Trombopeni.
Kemik iliğinde eritrositlerde megaloblastik değişiklikler görülür.
III- ERİTROSİTOZLAR
Polisitemia vera :
398
Eritrositler artar.
Lökosit ve trombositler de artar.
Kemik iliği hiperplastik.
Splenomegali.
Total eritrosit kitlesi artar.
Rölatif Eritrositoz (Psödo – polisitemi) :
Total eritrosit kitlesi artmaz.
Htc yüksekliği plazma hacmindeki azalmaya bağlı.
Lökositoz, trombositoz ve splenomegali yok.
Sekonder Eritrositoz :
Htc değeri yüksek.
Lökosit ve trombosit normal.
Splenomegali yok
Total eritrosit kitlesi artar
Kemik iliği hiperplastik
IV- NÖTROPENİ (NÖTROFİL AZALMASI):
Normal değeri 2.500 / mm3 , 1000 – 1500
Nötrofil
nötropeni
fagositozdan sorumludur. Eksikliğinde enfeksiyonlara eğilim artar.
V- HEMOFİLİ :
399
Hemofililer ikiye ayrılır. Hemofili A (konjenital faktör VIII eksikliği) ve hemofili B
(konjenital faktör IX eksikliği). Hemofili A, Hemofili B’ ye göre 6 kat daha fazla. Aralarında
kalıtım, klinik belirtiler ve rutin laboratuar bulguları yönünden hiç bir fark yoktur.
Hemofililerde pıhtılaşma zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı uzar.
Kanama zamanı normaldir. Hafif hemofili vakalarında pıhtılaşma zamanı normal bulunur.
Bu vakalarda spontan kanamalar görülmez. Hastalar ancak cerrahi girişimlerden sonra
kanarlar.
VI- LÖSEMİ :
Lökositlerin neoplastik proliferasyonu sonucu oluşan bir hastalıktır. Klinik gidişlerine ve
görülen hücrelerin tipine göre 2 ana gruba ayrılır.
1. Akut Lösemiler
a) Akut Lenfoblastik Lösemi
b) Akut Myeloid Lösemi
2. Kronik Lösemiler
a) Kronik Lenfositik Lösemi
b) Kronik Myelositik Lösemi
Akut lösemide :
Hücrelerin ayırıcı tanısı zor olduğundan buradaki testler yardımıyla kan ve kemik iliğinin
incelenmesi çok kere gerekli olur. Akut myeloid lösemi için Auer cisimciklerinin varlığı
karakteristiktir. (Auer cisimciği : çomak veya baklava şeklinde kristali andıran cisimlerdir).
Kronik Lösemiler :
Kronik lenfositik lösemide lökosit sayısı yüksek mm3 ‘de 20.000 ile 200.000 arasında.
400
Lökositlerin % 90 ‘ ı lenfosit.
Kan yaymasında ezilmiş basket hücreleri görülür.
Kronik Myelositik Lösemi :
Lökosit sayısı genelde 100.000 / mm3 üzerinde.
Anemi, trombositopeni
Çevre kanı ve kemik iliği kültüründe hastalığa özgü kromozom anomalisi bulunur.
B- Enfeksiyon Hastalıkları
I. AIDS (Acquired İmmüno-Deficiency Syndrom) :
AIDS, daha önceden sağlıklı olan bireylerde insan immün yetmezlik virüsünün bulaşması
sonucu insanda bağışıklık sisteminin zayıflaması ile gelişen bir hastalıktır. Hastalığın etkeni
olan HIV, lentivirüs ailesinden gelen bir RNA virüsüdür ve akyuvarlar içinde lenfositlere olan
duyarlılığı nedeniyle “ lenfotropik virüs ” olarak isimlendirilir.
HIV’ in salim bir kişiye intikali ile meydana gelen bu devreye kontaminasyon
denmektedir. Hafif grip semptomları ile seyreden bu devrede CD 4 sayısında çok az bir
azalma olabilir. Ama daha sonra normale döner. Daha sonra latent devre başlar. Bu
devrenin ne kadar devam edeceğini önceden belirtebilecek bir kriter yoktur. 6 aydan 10 yıla
kadar uzayabilmektedir.
HIV enfeksiyonu olan bir hastada periferik kandaki CD 4 lenfositlerin mutlak sayısı
200 hücre / ml ve düşünceye kadar AIDS’ e bağlanabilecek bir fırsatçı infeksiyonun
gelişmesi son derece zordur.
Anemi ve lökopeni sıktır. Karaciğer fonksiyon testleri sıklıkla anormaldir.
401
Serum albumini genellikle düşük, total immünoglobulinler azalmıştır.
Bütün AIDS’ li hastalarda HIV antijenlerine karşı serum antikorları vardır.
Teşhis konusunda neler yapılması gerektiğini incelersek, virüsün belli bölgelerine ait
bazı izleri taşıyan testlerden bahsetmek gerekir. Bu konuda en çok ismi geçen Eliza testidir.
Eliza testi kanda virüsün girmiş olduğu ve kendine ait bazı izler geliştirdiğini gösteren bir
antikor testidir ve serumda bakılır. Akut enfeksiyondan antikor oluşumuna kadar geçen süre
altı aya kadar uzayabilir. Eğer bu test uygun zamanlarda iki kere yapılmış ve ikisinde de (-)
çıkmışsa virüse ait bir iz yok demektir. Kişi virüsü aldıktan 6 – 8 hafta sonra kanında virüsün
izleri başlar. 2 haftalık periodlarla takibe alınır. Şüpheye düşen kişi (+) bir sonuç almışsa
ikinci bir test yapılır. O testte (+) sonuç verirse doğrulama testi yapılır.
Western blot yöntemi bugün için en güvenilir ve kolay uygulanan doğrulama testidir.
Bu yöntem ile HIV’in çeşitli antijenlerine karşı oluşan antikorları ayrı ayrı göstermek
mümkündür. Doğrulama testi de (+) olursa kod numarası altında Sağlık Bakanlığına
bildirilir.
Madde XXI. II- Akut Viral Hepatit
Özellikle karaciğeri tutan, sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Hepatitlerin bir çok
sınıflandırması vardır. Akut viral hepatitte oldukça tipik laboratuar bulguları tespit edilir.
Hastalığın teşhisi bu testlerle mümkündür.
Enzim testlerinden;
Serum transaminaz değerlerinin yüksekliği SGOT( Glutamik Okzalik Transaminaz) ve
SGPT (Glutamik Pürivik Transaminaz) en önemli bulgulardır. Normalin 8 katını aşarlar.
Alkalen - fosfataz ve laktik dehidrojenazın hafif artışı akut karaciğer iltihabının tipik
belirtileri olarak kabul edilir.
Kanda bilirubin yükselmiştir.
İmmünoglobulinlerin aşağıdaki değerleri akut viral hepatitin ayırımında önemlidir.
Tip A’ da Ig G / M oranı düşük.
402
Tip B’ de normal.
Tip nonA – nonB’ de ise yüksektir.
Serolojik testlerden;
Hepatit A : Semptomların başlaması ile beraber serumda anti HAV tesbit edilir.
İçerisinde bulunan IgM anti – HAV ile teşhis tam olarak konulabilir. IgG anti – HAV ise
geçirilmiş ve bağışıklık hepatit A’ yı gösterir.
Hepatit B : HBeAg, HBsAg’ den daha güvenlidir.
HBeAg kaybolduktan sonra anti HBe serumda görülür. Bu hepatit B virüsünün
çoğalmasının sona erdiğini gösterir. Kronik karaciğer hastalığının gelişmeyeceğini gösterir.
HBsAg müsbetliği yıllarca sürebilir. Serumda anti – HBe’ nin bulunması prognozun iyi
olduğunu gösterir. HBeAg’ nin kaybolmaması ve anti – HBe’ nin görülmemesi hastalığın
akut formdan kronik forma geçtiğini gösterir.
HbeAg’nin kaybolması ve anti- HBe’ nin görülmesi düşük infektiviteyi gösterir.
Kronik Aktif B Hepatitinde Laboratuar Bulguları:
Serum transaminazları, bilirubinemi zaman zaman yükselir. Tanıda en önemli bulgu HbsAg’
nin pozitifliğidir. Serumda ve özellikle karaciğer dokusunda HBV-DNA tespiti kesin olarak
HBV enfeksiyonunu gösterir.
HBV aşısı HbsAg’ den elde edilir ve HBV enfeksiyonuna karşı korur. Hepatit B aşısı
en az 5 sene koruma sağlar. 1. –3. ay aralarla 3 defa yapılan intramüsküler enjeksiyonla
%80 - %90 immünite kazanılır.
Aşı olmamış dişhekimi kazaen enfekte olması durumunda hastanın kan testi
yapılmalıdır. Eğer 48 saat içinde kişiye hiperimmün gammaglobulin verilirse hepatit atağı
baskılanabilir.
403
Madde XXII. III- Tüberküloz
Tüberküloz etkeni mycobacterium tüberculosis’ tir.
Tüberküloz etkeni ile hiç karşılaşmamış kişilerde PPD negatiftir (nomerji). Basille
karşılaştıktan 3-8 hafta içinde PPD pozitifleşir (alerji).
PPD tüberküloz basillerinin çoğaltılarak öldürülmesiyle elde edilir.
Periferik kanda lökosit sayısı normaldir veya hafif lökositoz bulunabilir. Eritrosit
sedimantasyon hızı biraz artmıştır.
Tüberkülin testi pozitiftir.
Tüberkülin testi: Gecikmiş tipte bir hipersensivite reaksiyonudur. PPD ön kolun iç yüzeyine
deri içine 0,1 cc ( içinde 5Ü aktif tüberkülin bulunur). Enfeksiyon yerinde
48-72 saat sonra 10 mm’ den büyük bir sertlik varsa test pozitiftir. Ancak bu enfeksiyon şu
anda olabileceği gibi yıllar öncede geçirilmiş olabilir.
IV- Sifiliz
Sifiliz “ Treponema Pallidum” ‘un neden olduğu bulaşıcı sistemik bir hastalıktır.
T. Pall. İnsandan insana direk temas yoluyla ve genellikle seksüel ilişki ile geçer. (Edinsel,
kazanılmış sifiliz). Plasenta aracılığıyla enfekte anneden fetusa geçiş de söz konusudur
(Konjenital sifiliz).
Tanı için Laboratuar Teknikleri:
Primer veya sekonder lezyonlardan alınan materyalde (oral mukozadaki lezyonlar hariç)
karanlık alan mikroskobunda etken olan spiroketler görülür.
Serolojik olarak antikorlar görülür.
Spiroketler iki ana tipte çok sayıda antikor oluşumuna neden olur.
Non-spesifik antikor
Spesifik antitreponemal antikor
404
Non-spesifik antikorların aranmasında kullanılan en yaygın yöntem RPR (Rapid
Plasma Reagin) ve VDRL (Veneral Disease Research Labarotory) testidir. Bu test
(+) bulunur.
Spesifikte ise Nelson’un TPI (Trep. Pallidum İmmobilizasyon) testi ;
FTA –ABS (floresans Treponemal Antikor, absorbe) ve TPHA (T.Pal.
Hemaglutinasyon) testi ile gösterilir.
Bu testler sifilizin ayırıcı tanısında tek başına kullanılmaz. Hepsi bir arada uygun sonuç
verirse tanının konmasına yardımcı olur.
C- Endokrin Hastalıkları
1- Diabet :
Diabet, mellitus ve insipidus olmak üzere ikiye ayrılır.
Kan şekeri tayini : Ven kanında ve gerçek glikoz tayin metodlarıyla % 60 – 70 mg’ dır.
Bütün indirgeyici maddeleri ölçen metodlarla %80 – 110 mg’ dır. Kan numunesi venden
alınmışsa arter kanına göre % 10 – 15 mg daha düşüktür. Kan şekeri tayininde açlık kan
şekeri ile ancak belirgin diabet teşhis edilir. Latent diabet teşhisinde bu metod yetersizdir.
Oral glikoz tolerans testi : Hagedorn – Jensen, Somogy – Nelson, Enzimatik
Glikoz
Ölçümü, Anilin Metodu ile Glikoz testleri ile ölçülür.
Bu testlerin sonuçları değişiktir.
Anilin metodu ile Glikoz testinde değer % 80 – 120 mg, Hagedorn – Jensen
metodunda ise değer % 80 – 110 mg’ dır.
Diabet teşhisi için açlık % 140 mg, herhangi bir saatte ise 200 mg‘ ı aşması gerekir.
2- Addison :
Adrenal
korteksin
hipofonksiyonu
sonucu
hidrokortizon,
plazma
düzeyi
düşük
seviyededir. ACTH plazma düzeyi yüksektir.
405
İnsülin tolerans testi uygulanır. İnsülin etkisiyle meydana gelen hipoglisemi GH ve
ACTH serbestleşmesine neden olur. Plazma düzeyleri ölçülür.
D- Romatizmal Hastalıklar
1- Romatoid Artrit
Temel klinik bulgusu sinovyal dokuların simetrik enflamasyonu olan, etyolojisi bilinmeyen
sistemik bir hastalık.
Romatoid
faktör
immünoglobülinlerine
testi;
karşı
romatoid
geliştirilmiş
etkenini
özgün
yani
insan
ya
da
antikorları
ortaya
çıkaran
hayvan
bir
kan
incelemesidir.
Eritrosit sedimentasyon hızı ölçümünde hastadan alınan az miktarda kan içine
pıhtılaşmayı önleyici bazı maddeler konduktan sonra üzerinde işaretler bulunan tüpe alınır.
1-2 saat sonra çökme hızı hesaplanır.
Yetişkinde 0-10 mm /saat
Romatoid artritte sedimentasyon hızı çok yüksek çıkar.
2. Akut Romatizma :
A grubu streptokokların neden olduğu sistemik enflamatuar hastalıktır.
ASO ( Antistreptolizin – O)
A grubu
hemolitik streptokoklar streptolizin – O adı verilen bir hücre dışı madde
üretir. Bu madde antistreptolizin denen özgün antikorların oluşumuna yol açar.
Enfeksiyondan 1 hafta sonra ASO yükselir.
Sedimentasyon hızı saatte 100 mm’ nin üzerine çıkmıştır.
C-Reaktif Protein (Serum Reaktif Protein)
406
Akut romatizmada erken dönemde daima (+).
Karaciğer Hastalıkları
Karaciğer sirozunda, sekonder hipersplenizme bağlı lökopeni ve trombositopeni bulunur.
Protrombin zamanı uzamıştır. Plazma hücresi artmıştır. Serum transaminazlar aktif
sirozda oldukça yüksektir.
Kalp Hastalıkları
Akut Myokardial Enfarktüs
Kreatin fosfokinaz artar (3-6/24-36)
SGOT artar (12-48/24-36)
LDH artar (10 güne kadar)
Paget Hastalığı
İskeletsel yapıda genişleme ile karaterize, bu genişleme sonucunda iskeletsel
deformasyonlar görülür. Bu hastalıkta çok çabuk fraktürler oluşur.
Teşhiste;
Serumda alkalin fosfataz artmıştır.
Klinik ve radyografik görüntüye bakarak teşhis konulur.
407
ANATOMİK LANDMARKLAR
Radyografların incelenmesinde; ilk olarak bilmemiz gereken normal anatomik yapının
görüntüleridir. Ancak bu şekilde normal olmayan bir yapıyı (patolojiyi) normal anatomik
landmarklardan ayırabiliriz.
Anatomik landmark’ ın anlamı; anatomik belli bölgelerdir.
Radyografların hepsinde anatomik landmarkları göremeyiz. Bunların görülmesi çeşitli
faktörlere bağlıdır. Bu faktörler;
1. O bölgedeki kemiğin kalınlığı,
2. Meduller boşluğun genişliği,
3. Korteksin kalınlığı,
4. X-ışınlarının pozisyonlarıdır.
Diş yapıları (mine, dentin, sement, pulpa ve bunların destek dokuları) gençlerde çok
daha iyi izlenir.
Mine en radyoopak görülen diş yapısıdır.
Dentin mineden daha az radyoopaktır ve diş sert dokularından en fazla yeri tutar.
Sement dentinden daha az radyoopaktır. Ancak hipersementöz durumlarında ayırt
edilebilir.
Pulpa radyolusent görüntü verir. Dişin kron kısmının ortasından kök ucuna kadar
devam eder.
Beslenme Kanaları:
Bunlar; dişlere, interdental bölgeye ve gingivaya kan damarları ve sinirleri ulaştırırlar.
Kenarları radyoopakt kendisi radyolusenttir.
Alveol kemiği ince olan kişilerde alt ön bölgedeki beslenme kanalları çok belirgindir.
(Mandibuler kanal da bir beslenme kanalıdır.)
Beslenme kanalları kesite bağlı olarak hem radyoopakt hem de radyolusent görüntü
verebilirler.
Bölgelere Göre Anatomik Landmarklar:
408
Maxilla Anterior Bölge:
Radyoopak:
Spina nasalis anterior (en radyoopak kısım)
Kanalis insisivum sınırları,
Nasal kavite sınırları
Konka nasalis inferior
Yumuşak dokular (dudak, burun)
Radyolusent:
Madde XXIII.
Foramen incisivum (inferior ve superior)
Canalis incisivum (Nasopalatin sinirler ve arterler)
Foramen superior insisiv kanal
Fossa lateralis
Nasal kavite (cavity)
Sutura mediana anterior (palatina media)
Nasolabial kıvrım (fold)
Foramen skarpa
Foramen stenson
Maxilla Premolar Bölge:
Radyoopak:
Maxiller sinüs tabanı ve septumları “Y” şeklinde maxillar sinüs ve
kesişmesi.
nasal kavite
Radyolusent:
Maxiller sinüs
Dişsiz bölgelerde dişetini izlemek mümkün.
Nasolabial kıvrım (fold)
Maxilla Molar Bölge:
Radyoopak:
Tuber maxilla
Prosesus piterigoideus (lateralis)
Hamulus (Proc. Pty. Medialis)
Zigoma (Zygomatic process)
Zigomatik arch (Molar bone)
Koronoid proses
409
Radyolusent:
Maksiller sinüs
1.molar dişin kökü civarında
Nasolakrimal kanal
Maksiller sinüs üzerine süperpose olan
Posterior superior alveolar arter
Mandibula Anterior Bölge:
Radyoopak:
Genial tüberküller
Mental ridge
Mandibulanın alt kenarı
Spina mentalis (occ)
Radyolusent:
Fossa mentale
Lingual foramen (İnsisiv arterin dalı geçer)
Mandibula Premolar Bölge:
Radyoopak:
Mental ridge
Radyolusent:
Foramen mentale
Submandibuler veya submaksiller fossa
Mandibula Molar Bölge:
Radyoopak:
Ramusun ön yüzü
Linea oblikua eksterna
Linea oblikua interna (Linea mylohyoidea)
Kanalis mandibularisin sınırları
Mandibula alt kenarı
Radyolusent:
410
Kanalis mandibularis
Fossa submandibularis veya submaksillaris
Restoratif Materyaller:
Radyoopak:
Altın
Amalgam
Siman
ZnOE
Gutta Percha
Gümüş konlar
Metal bantlar ve kronlar
Radyolusent:
Akrilik
Silikat
CaOH
Porselen
Metal teller
411