SENKOP

30.11.2010
SENKOP
DR İLHAMİ ADSIZ
FIRAT ÜNİV ACİL TIP 2010
Kaynak:Rosen’s
• Senkop postural tonun kaybı ile bilinçin ani
geçici kayıbıdır.
• Acil servise sık başvuru nedenlerindendir
epidemiyoloji
• genel popülasyonda senkop sıklığı yaklaşık%
19'dur.
• Hastalar acil servise % 0.8 müracat eder
• 1000 nüfus başına 2.8 ziyaret oranı mevcut
• Bu hastaların yaklaşık% 32 kabul edilir ve %16 oranında hastaneye yatırılır
• 65 yaş ve üzerinde başvuru% 80, pediyatrik
grupta % 15 den azı başvurur
• senkop için risk faktörleri:
• Daha önceden kalp hastalığı olan senkopta
mortalitedede kısa ve uzun vadede risk
altındadır
• kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanan
senkop yaş ve cinsiyete göre ayarlandığında,
uzun vadeli 2.41 ölüm risk oranı taşır
• Buna karşılık, ortostatik ve ilaç ile ilgili
nörokardiyojenik senkop gelen hastalarda
kardiyovasküler morbidite ve mortalite ilgili
herhangi bir riski yoktur
• Senkop Benign nedenler ergenlerde ve genç
erişkinlerde baskındır.
• Çocuklarda prospektus çalışmalar eksiktir, ama
çoğu raporda ölüm oranları çok düşüktür.
• Senkop toplam ABD medikal maliyet 2.4 milyar $
yıllık olduğu tahmin ediliyor.
– serebrovasküler hastalığı,
– kalp ilaçları,
– ve hipertansiyonu içerir
• senkop çoğu nedenleri benigdir ve olumlu
sonuçları var
1
30.11.2010
patofizyoloji
• Senkop ya iki serabral hemisferin veya beyin
sapı(retiküler aktivite eden sistem) fonksiyon
bozukluğu sonucu akut hipoperfizyon
durumudur
• Azalmış kan akımı bölgesel (vazokontriksiyon)
veya sistemik (hipotansiyon) olabilir
• Postural tonus kaybıyla sonuçlanan bilinç kaybı
senkop ataklarıyla sonuclanır
• Daha az şiddetli düzensizliklerinde presenkop
veya hafif sersemlik hissi ile sonuçlanabilir.
• Bu şekilde, presenkop ve senkop ortak nedenleri
ve mekanizmaları ile bir süreklilik üzerinde
düşünülebilir.
• Tanım olarak, senkop geçicidir;. nedenle, merkezi
sinir sisteminin (MSS) fonksiyon bozukluğu da
aynı şekilde geçici olmasıdır.
• Koma ya da depresif bilinç önemli MSS
disfonksiyonu sonucu Kalıcı nedenleri sonucudur
Tanı yaklaşımı
• serebral kan akımının yaklaşık% 35 veya daha
fazla azalma ile sonuçlanan hipoperfüzyon
genellikle bilinç üzerinde olumsuz etki eder ve
perfizyonu etkileyen kalp debisi, sistemik
damar direnci, kan hacmi, bölgesel damar
direnci gibi her hangi mekanizmalar ve
merkezi sinir sistemine etkileyen hipoglisemi,
toksinler,metabolik bozukluklar,
otoregilasyondaki yetmezlik ve norolojik
bozukluklarda senkoba katkıda bulunur
İlk ayırıcı tanı nöbet ve katapleksi gibi nadir
bozuklukları, DÜŞME VE TRAVMA gibi diğer
nedenleri arasında senkop ayırt etmektir.
senkopta ilk önce hayatı tehdit eden nedenler
araştırılmalı.
CAUSES OF SYNCOPE
• Focal Hypoperfusion of CNS Structures
Cerebrovascular disease
Hyperventilation
Subclavian steal
Subarachnoid hemorrhage
Basilar artery migraine
Cerebral syncope
• Systemic Hypoperfusion Resulting in CNS
Dysfunction
• Outflow obstruction
Mitral, aortic, or pulmonic stenosis
Hypertrophic cardiomyopathy
Atrial myxoma
Pulmonary embolism
Pulmonary hypertension
Cardiac tamponade
Congenital heart disease
2
30.11.2010
• Reduced cardiac output
• Tachycardia
Supraventricular tachycardia
Ventricular tachycardia
Ventricular fibrillation
Wolff-Parkinson-White syndrome
Torsades de pointes
• Bradycardia
Sinus node disease
Second-degree and third-degree A-V block
Prolonged Q-T syndrome
Pacemaker malfunction
Implanted cardioverter-defibrillator malfunction
• Other cardiovascular disease
Aortic dissection
Myocardial infarction
Cardiomyopathy
• Vasomotor—neurally mediated (reflex
vasodepressor)
Neurocardiogenic (vasovagal)
Emotion
Pain
Situational
• Carotid sinus sensitivity
Necktie syncope
Shaving syncope
• Miscellaneous reflex
Tussive, sneeze
Exercise/postexercise
Gastrointestinal—swallowing, vomiting,
defecation
Postmicturition
Elevated intrathoracic pressure (weightlifting)
• Other causes of hypoperfusion
Orthostatic hypotension—volume depletion
Anemia
Drug-induced
• CNS Dysfunction with Normal Cerebral Perfusion
Hypoglycemia
Hypoxemia—asphyxiation
Seizure
Narcolepsy
Psychogenic
Anxiety disorder
Conversion disorder
Somatization disorder
Panic disorder
Breath-holding spells
• Toxic
Drugs
Carbon monoxide
Other agents
• Undetermined causes
• Senkopla gelen hastalarda iyi bir öykü ve fizik
muayene %45 tanı koydurur
• Bununla birlikte, hastaların% 50'ye kadar acil
serviste ilk değerlendirme sonrası senkop için
net bir teşhis olmayabilir.
3
30.11.2010
semptonlar
• Senkopta Anahtar özellikleri semptomların
..başlama anı (kademeli veya ani),
..pozisyon (örneğin, ayakta otururken veya
sırt üstü yatar),
..süresi ve iyileşme süreci içerir.
• Eşlik eden semptomlar potansiyel olarak
önemli ipuçları sunabilir.
• Göğüs ağrısı ya da nefes darlığı miyokart
iskemisi, aort diseksiyonu, pulmoner emboli
• . Terleme ve hafif sersemlik, ancak spesifik
değildir ortostatik veya vazovagal neden.
• Dil ısırma ve idrar veya dışkı kaçırma nöbet
gibi
• Ani başlangıçlı, otururken veya sırtüstü
oluşumu, ve süresi birkaç saniye olması
genellikle çoğu zaman kalp nedenli senkop
nedenleridir
• Senkop geçmişle ilgili hikaye önemlidir.
• Öyküde koroner arter veya serebrovasküler
hastalığı, diyabet, hipertansiyon ya da diğer
önemli kronik hastalığı olanlarda senkop
sonrası ölüm riskini artırır.
• Efor, eksersis, uzun süre emisyoner sitres,
sıcağa maruz kalma senkopla sonuçlanabilir
• Bir çok mekanizmalar(vagal stimülasyon)
norokardiyojenik cevaba eşlik edebilir.
önemli duygusal olaylar
,
işeme,
yemek,
bağırsak hareketleri,
kusma,
boyun manipülasyonarı sonucu karotis
sinüs uyarılması gibi
•
MEDICATIONS THAT MAY INDUCE
SYNCOPE
• Cardiovascula
β-Blockers
Vasodilators (α-blockers, calcium channel
blockers, nitrates, hydralazine, angiotensinconverting enzyme inhibitors, angiotensin
receptor blockers, phenothiazines,
phosphodiesterase inhibitors)
Diuretics
Central antihypertensives (clonidine,
methyldopa)
Other antihypertensives (guanethidine)
Q-T prolonging (amiodarone, disopyramide,
flecainide, procainamide, quinidine, sotalol)
Other antidysrhythmi
4
30.11.2010
• Psychoactive
Anticonvulsants (carbamazepine, phenytoin)
Antiparkinsonian agents
Central nervous system depressants
(barbiturates,
benzodiazepines)
Monoamine oxidase inhibitors
Antidepressants
Narcotic analgesics
Sedating and nonsedating antihistamines
Cholinesterase inhibitors (donepezil, tacrine,
galantamine)
SYSTEM
PIVOTAL FINDING
SIGNIFICANCE
Vital signs
Pulse rate and rhythm
Tachycardia, bradycardia,
other dysrhythmias
• Drugs with other mechanisms
Drugs of abuse (cannabis, cocaine, alcohol,
heroin)
Digitalis
Insulin and oral hypoglycemics
Neuropathic agents (vincristine)
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Bromocriptine
Skin
Color, diaphoresis
Signs of decreased organ
perfusion
HEENT
Tenderness and deformity
Signs of trauma
Papilledema
Increased intracranial
pressure, head injury
Breath
Ketones from ketoacidosis
Bruits
Identify presence of
cerebrovascular disease
Jugular venous distention
Right heart failure from
myocardial ischemia,
tamponade, pulmonary
embolism
Tachypnea suggests
Respiratory rate and depth hypoxia, hyperventilation,
or pulmonary embolus
Blood pressure
Temperature
Lungs
Breath sounds,
crackles, wheezes
Heart
Systolic murmur
Rub
Abdomen
Pulsatile mass
Shock may cause
decreased cerebral
perfusion; hypovolemia or
medication use may lead to
orthostasis
Fever from sepsis may
cause volume depletion
and orthostasis
Infection, left heart
failure from
myocardial ischemia,
rarely pulmonary
embolism
Aortic stenosis,
hypertrophic
cardiomyopathy
Pericarditis,
tamponade
Abdominal aortic
aneurysm
Neck
Rectum
Stool for gross blood or Anemia, GI bleed
melena
Pelvis
Uterine bleeding,
adnexal tenderness
Extremities
Pulse equality in upper Subclavian steal,
extremities
thoracic aortic
dissection
Neurologic
Mental status, focal
neurologic findings
Anemia, ectopic
pregnancy,
hypovolemia
Seizure, stroke, or other
primary neurologic
disease
5
30.11.2010
Yardımcı Çalışmaları
• Senkobu değerlendirirken ilk önce 12
derivasyonlu EKG çekilmeli.
• Yeni iskemi, kısa PR, uzn QT, disritmi, brugada
sendromu(V3 de ST yüksekliği ile V1 de sağ dal
bloğu), perikardit, tanponat(yaygın ST
yüksekliği ve elektriksel alternans), sağ
yüklenmeyi gösteren pulmuner emboli gibi
tanıda yardımcıdır
STUDY
INDICATION
12-Lead ECG/limb-lead Cardiac dysrhythmia, ischemia,
ECG monitoring
cardiomyopathy
Orthostatic vital signs
Orthostatic hypotension or
bradycardia
Hemogram
Anemia
Electrolytes, serum
Metabolic abnormality, especially
hyponatremia, hyper- or hypokalemia
Glucose, serum or blood
Hypoglycemia
D-dimer, serum
Pulmonary embolism
Cardiac enzymes, serum
Myocardial infarction
β-hCG
Pregnancy
Toxicologic screen
Drug-related syncope
Arterial blood gas
Acid-base disturbance
Chest x-ray
Thoracic aortic dissection
6
30.11.2010
Cranial CT/MRI
New-onset or focal seizure, trauma,
intracranial hemorrhage
Echocardiogram
Cardiac outflow obstruction,
tamponade, thoracic dissection
Tests Usually Performed as Part of an Inpatient or
Outpatient Evaluation
Holter or loop ECG
Dysrhythmia
Echocardiogram
Cardiomyopathy, valvular disease
Exercise/99mTc
Ventilation-perfusion
scan
Pulmonary embolism
Pulmonary embolism, thoracic aortic
CT pulmonary angiogram
dissection
Abdominal ultrasound
Abdominal aortic aneurysm
/CT
Pelvic ultrasound
Ectopic pregnancy
• Rutin kan, serum ve idrar çalışmalar
• Glikoz, elektrolit, gebelik testi, ilaç düzeyleri,
idrar analizi, gerekirse beyim BT(norolojik
bulgular varsa) bakılmalı
• GİS kanaması için rektal tuşe yapılmalı
• Eğer senkobu pisikiyatrik düşünülüyorsa
psikiyatri görüşü de alınabilir
•
sestamibi ECG
Myocardial ischemia
Electrophysiologic
study
Dysrhythmia
Carotid ultrasound
Stroke, TIA
Head-up tilt-table test Orthostatic hypotension
Electroencephalogram Seizures
-- Critical Diagnoses to Consider
in Syncope
Myocardial infarction
Life-threatening dysrhythmias
Thoracic aortic dissection
Critical aortic stenosis
Hypertrophic cardiomyopathy
Pericardial tamponade
Abdominal aortic aneurysm
Pulmonary embolism
Subarachnoid hemorrhage
•Clinical Features of
Common and Serious
Causes of Syncope
Stroke
Toxic-metabolic derangements
Severe hypovolemia or hemorrhage
7
30.11.2010
CAUSE
Dysrhythmia
ONSET AND
RECOVERY
FEATURES
Abrupt onset; rapid
recovery
Past cardiac history, risk
factors for CAD more
common in elderly;
implanted pacemaker or
cardioverter-defibrillator
Exertion causes abrupt
Cardiac outflow obstruction symptoms; rapid recovery
with rest
Myocardial infarction
Murmurs not always
audible; mechanical valves
warrant close monitoring
Past cardiac history, risk
factors for CAD; chest pain
Exertion or at rest; recovery
and shortness of breath
often incomplete with chest
common but frequently
pain persisting
absent in diabetics and the
elderly
Anemia
Bleeding, often occult or
gradual from menses or
Orthostatic hypotension
gastrointestinal sources; iron
commonly associated
deficiency or decreased red
blood cell production
Hypoglycemia
Gradual onset; incomplete
spontaneous recovery
common
Hypoxemia
Usually gradual onset;
Carbon monoxide, natural
spontaneous recovery if
gas, sewer gas, bleachasphyxiating circumstance is
ammonia mix
reversed
Ruptured ectopic
pregnancy
Patient often unaware of
pregnancy
Abdominal pain, abnormal
tenderness; positive β-hCG
test
Hyperbaric oxygen a key
treatment
Seizure
Abrupt or with aura;
postictal state common
Past history common
Risk factors for
myocardial infarction or
pulmonary embolism
Carotid sinus sensitivity
Carotid sinus sensitivity;
rapid onset and recovery
Shaving, necktie, sudden
neck movement; carotid
massage may provoke
symptoms
Reflex syncope
Gastrointestinal,
genitourinary, or thoracic
stimulation
Urination, defecation,
cough, eating, swallowing,
weightlifting
Neurocardiogenic
(vasovagal)
Emotion, pain are common
triggers; upright posture;
gradual onset; rapid
recovery once supine
Prodrome of lightheadedness, graying or
blurring of vision, nausea,
sweats common
Vertigo, nausea,
Posture change or neck dysphagia, dysarthria,
movement
blurry vision common
associated symptoms
Subdural hematoma
Onset with or after trauma Elderly, alcoholics,
(which may be trivial in patients on anticoagulants
high-risk patients)
at greater risk
Air embolus
Diving
Medication associated
with syncope
Spontaneous onset; recovery Abdominal or low back pain;
associated with peripheral
Abdominal aortic aneurysm often incomplete with
abdominal pain persisting
vascular disease
Bleeding, emesis, heat
stress, dehydration; gradual Orthostatic hypotension
onset
Subarachnoid
hemorrhage
Drug syncope
Tearing chest pain;
Spontaneous; recovery often
associated with hypertension,
incomplete with chest or
Marfan syndrome, cystic
upper back pain persisting
medial necrosis
Hypovolemia
Focal neurologic
findings; “thunderclap”
worst headache; nuchal
rigidity
Associated with
Pulmonary hypertension myocardial infarction or
pulmonary embolus
Thoracic aortic dissection
Penetrating chest trauma or
thoracic cancers
Anomalous left coronary Onset with exercise,
artery
Valsalva maneuver
Vertebrobasilar
insufficiency
Abrupt onset; recovery often Chest pain, dyspnea,
incomplete with dyspnea
hypercoagulable state, DVT,
persisting
pregnancy
Pericardial tamponade
Left coronary artery
arises from pulmonary
artery; usually detected
in childhood
Rapid onset; sentinel
event may resolve
Pulmonary embolism
Consider illicit and
alternative drug use;
elderly at risk for
polypharmacy and drug
interactions
Beck's triad of hypotension,
JVD, muffled heart sounds
Diabetes, ingestion or
injection of hypoglycemics
or insulin; diaphoresis,
anxiety, jitteriness
8
30.11.2010
Hyperventilation
Narcolepsy
Emotion, pain; gradual
Perioral tingling,
onset; patient often
carpopedal spasms,
unaware of rapid
extremity numbness
respirations
Often spontaneous
Known history
Basilar artery migraine
Specific triggers often
known to patient
Visual prodrome often
absent; more common
in young women;
vertigo and nausea
common
Trigeminal or
glossopharyngeal
neuralgia
Sudden onset; specific
Lancinating pain in
triggers often known to
characteristic location
patient
Moving affected arm
Thoracic outlet
syndrome
Psychogenic
Variable
Anxiety or psychiatric
history; diagnosis by
examining symptom
pattern and excluding
organic cause
Breath-holding
Deliberate breathholding
Usually toddlers or
young children
Unpredictable
Not true syncope—no
loss of consciousness;
usually elderly; loss of
tone, ataxia, vertigo
Subclavian steal
Drop attack
Management algorithm for patients
with syncope
▪ EMPIRICAL MANAGEMENT
• Senkop tanımı gereği hastaların çoğunda
asemptomatik bu nedenle geçici bir olaydır.
• Göğüs ağrısı ya da nefes darlığı gibi belirgin
anormal vital bulguları olan ve tekrarlayan
senkop olan hastalar hızlı değerlendirme
yapılmalıdır
9
30.11.2010
• kritik tanısı olan hastalar genellikle yoğun
bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilir.
• ACİL TANISI OLMAYAN hastaların ayaktan
tedavi edilebilir.
Senkopta karar verme sürecinde bir çok
sukorlama sistemi vardır
San Francisco Senkop Kurulu kılavuz önerdiği
nefesdarlığı,
hipotansiyon (sistolik <90 mm Hg)
anormal EKG bulguları yokluğunda,
anemi (hematokrit <% 30),
konjestif kalp yetmezliği öyküsü olmayan
düşük risk altındadır.
Yatış kriterleri
Acil serviste monitörle izleme
• Gögüs ağrıı
• Açıklanamıyan nefes darlığı
• Önemli derecede Konsestif kalp yetmezliği ve
kalp kapak hastakığı olanlar
• Uzamış QT
• yeni disritmler ve dal blokları
•
•
•
•
•
45 yaştan büyük olanlar
Önceden varolan kalp hastalığı ve KKY
Ailede ani ölüm hikayesi olanlar
Diabet gibi komorbit hastalığı olnlar
Eksersis senkop
• senkop ED değerlendirme genellikle
yetersizdir.
• hastaların% 50'sinde öykü, fizik muayene ve
12 derivasyonlu EKG sonra sağlam bir tanı
yoktur
• Semptom ve bulguları ciddi olmayan, EKG
bulguları olmayan 45 yaşından gec olanlar
ayaktan tedavi edilir
• Taburcu edilen hastalar araba sürerken,
yürürken, çalışırken ve yükseklikte senkop
atakları olabileceği konusunda uyarılmalıdırlar
10
30.11.2010
T eşekkürler
11