Miyokart Perfüzyon Sintigrafisinde Olgu Seçimi Kriterleri: Bölge

ORİJİNAL ARAŞTIRMA
Dr. Oktay YAPICIa
a
Nükleer Tıp AD,
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Samsun
Geliş Tarihi/Received: 06.12.2010
Kabul Tarihi/Accepted: 07.04.2011
Bu çalışma 2010 yılında 9. Uluslararası
Nükleer Onkoloji Kongresi 22. Ulusal Nükleer
Tıp Kongresi’nde sözlü sunum olarak
sunulmuştur.
Yazışma Adresi/Correspondence:
Dr. Oktay YAPICI
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
Nükleer Tıp AD, Samsun,
TÜRKİYE/TURKEY
oy1966@gmail.com
Miyokart Perfüzyon Sintigrafisinde
Olgu Seçimi Kriterleri: Bölge Genelinden
Sevk Edilen ve Tek Merkezde Raporlanan
990 Olgunun Retrospektif Analizi
ÖZET Amaç: Miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS), koroner arter hastalığı (KAH) tanısında ve prognoz belirlemede modern tıbbın rutin tanı algoritmaları içerisinde yerini almış bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte yurt genelindeki kullanım şekli yeterince araştırılmamıştır. Bu çalışmada,
bölgemizde uygulanan MPS endikasyon kriterlerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi planlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: Toplam 1046 olgu içerisinde nükleer tıp uzmanınca yorumlanmış olan
990 (408 K, 54 ± 8 yıl; 582 E, 45 ± 10 yıl) MPS çalışması (%95) değerlendirmeye alınmış; müphem
raporlanmış olan 56 olgu (%5) analize katılmamıştır. Göğüs ağrısı şikayeti, treadmill testi ve bilinen
KAH'da koroner anjiyografi (KA)/öykü verilerine göre 10 grup oluşturulmuş ve hastalar KAH beklentisine (KAH-B) göre düşük (grup 1-2), orta (grup 3), yüksek (grup 4) ve bilinen KAH (grup 5-67-8-9-10) olarak 4 ana kategoride (sırasıyla K-I, K-II, K-III, K-IV) değerlendirilmiştir. Reversible
defekt (efor iskemisi) veya irreversible defekt (fiks defekt) olarak raporlanan tüm olgular, MPS(+) olarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Hastaların %59'nun K-I'de (585/990), %24'nün K-II'de (237/990),
%5,5'inin K-III'de (55/990) ve %11'inin (113/990) K-IV'de yer aldığı saptanmıştır. Toplam 990 hastanın %26.8'i (K-I= 83; K-II=58; K-III=28; K-IV=96) MPS(+) raporlanmıştır. Analiz sonucunda MPS
tercihinin büyük ölçüde düşük risk grubunda (K-I) olduğu görülmüştür [MPS(+) oranı= %14]. Treadmill testi kuşkulu olan K-II olgularının %76'sı; yüksek riskli K-III olgularının %50'si normal olarak raporlanmıştır. Toplamda sadece %11 oranında bilinen KAH'nın sevk edilmiş olması, MPS'nin
bu kategorideki yetersiz kullanımını göstermektedir. Sonuç: Yapılan retrospektif analizde bölgesel
MPS endikasyonlarının büyük ölçüde KAH beklentisi düşük hastalarda tercih edildiği saptanmıştır.
Miyokart perfüzyon sintigrafisinin, KAH riski orta derecede olan hastalarda ve KAH olgularında
prognoz belirlemede kullanılması konusunda bilgilendirme çalışmalarının yapılmasının yararlı olacağı kanısına varıldı. Ülke genelinde planlanacak çalışmalar ile MPS kullanımının belirlenmesi, bu
testin tanısal değerini arttıracak ve maliyet etkinliği açısından önemli kazanımlar sağlayacaktır.
Anahtar Kelimeler: Miyokart perfüzyon sintigrafisi, koroner arter hastalığı, klinik endikasyon
ABSTRACT Objective: Although MPS is a well established imaging method in the diagnosis and
prognostic stratification of coronary artery disease (CAD), its' current usage in our country hasn't
yet been sufficiently studied. Material and Methods: Initially, the vague reports of 56/1046 (5%) patients were excluded. Remaining 990 (95%) patients (408 female, 54 ± 8 years; 582 men, 45 ± 10
years) were first sorted in 10 groups according to chest pain complaints, treadmill test, coronary angiography and were finally evaluated in four CAD expectation categories (CAD-E) as low (groups
1-2), intermediate (group 3), high (group 4) CAD-E patients (K-I, K-II and K-III, respectively) and
known-CAD; K-IV (groups 5, 6, 7, 8, 9 and 10). All cases reported as reversible defect (ischemia) or
irreversible defect were accepted as MPS (+). Results: The patients were distributed as 59%(585/990)
in K-I, 24%(237/990) in K-II, 5%(55/990) in K-III and 11%(113/990) in K-IV. Of all 990 patients,
26.8%(K-I=83; K-II=58; K-III= 28; K-IV= 96) were reported as MPS(+). These results showed that
the MPS was highly preferred in the low risk (KI) group [MPS(+) ratio=14%]. Seventy-six percent
of K-II cases and 50%of K-III cases were reported as normal. The referral of only 11%of knownCAD patients indicated the inadequate use of MPS in this category. Conclusion: It was shown that
MPS was used mostly in patients with low probability of CAD. It is demonstrated that MPS is not
effectively used in a group of patients with intermediate probability of CAD and the prognostic
stratification of patients with CAD in our region; thus informative wide scale workshops and seminars are required. It was also considered that this kind of national retrospective studies could be of
great value in terms of more accurate diagnosis and cost-effectiveness.
Copyright © 2010 by
Türkiye Nükleer Tıp Derneği
110
Key Words: Myocardial perfusion scintigraphy, coronary artery disease, clinical indication
Turk J Nucl Med 2010;19(3):110-7
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN...
elişmiş ülkelerde koroner arter hastalığı
(KAH) en önemli mortalite ve morbidite
nedenidir. Miyokart perfüzyon sintigrafisi
(MPS) 1980’den bu yana, KAH teşhisinde ve prognoz belirlemede modern tıbbın rutin tanı algoritmaları içerisinde yerini almış bir görüntüleme yöntemidir.1 Miyokart perfüzyon sintigrafisinde efor
ve/veya dinlenme halindeyken, spesifik bir radyoaktif ajanın intravenöz yoldan verilmesi sonrasında
alınan tomografik (SPECT) görüntülerde miyokart
dokusunun kanlanması değerlendirilir. Koroner arter hastalığı tanısının koyulabilmesinin yanısıra, koroner anjiyografide (KA) stenoz saptanan bir damar
segmentinin distalinde kalan kalp dokusundaki risk
düzeyinin, efor anında ve istirahatte, hangi ölçülerde olduğunu objektif olarak belirleyebilir.2
Koroner anjiyografide ciddi bir stenozun distalindeki dokunun kanlanmasında kollateral beslenmenin olası katkısı, ancak bölgesel vaskülarizasyon
ağı ve duvar hareketlerinin incelenmesi sonucu endirekt olarak yorumlanabilir. Bu tipde bir yoruma
MPS’nin katkısı, temel görüntüleme prensibi gereği, daha objektif olup tedavi algoritmasının akışında
çok yönlendiricidir. Eforlu elektrokardiografi (EKG)
veya farmakolojik stres EKG ile benzer (mortalite
%0,01 ve morbiditesi %0,02) olan MPS, KA ile karşılaştırıldığında (mortalite %0,1 ve morbidite %2)
oldukça güvenilir bir testtir.4,5 Eforlu EKG’ nin (treadmill) şüpheli (Duke skoru orta derecede) olduğu
durumlarda, maksimum efor kapasitesine ulaşılması güç olan hastalarda veya treadmill testi ile tanı konulmasının doğru olmadığı olgularda (sol dal bloğu,
Wolff-Parkinson-White sendromu, sol ventrikül hipertrofisi, dijital kullanımı, rest EKG de 1 mm den
fazla ST depresyonu ve pacemaker taşıyanlarda)
MPS ile miyokart perfüzyonunun değerlendirilmesi önerilmektedir.2,,3,6 Kalp atımını baz alarak görüntülerin kayıt edilmesi (gated); sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyon değeri, duvar kalınlaşması ve
hareketi hakkında dinamik bilgi sağlar.7
Hastanın aldığı efektif radyasyon dozu;
rest/stres 32 mCi (1184 MBq) Tc-99m Tetrofosmin
için 8,6 milisievert (mSv), rest/stres 32 mCi (1184
MBq) Sestamibi için 10 mSv ve rest/stres 4 mCi
(148 MBq) Tl-201 için 32,5 mSv dir.8 Kullanılan cihaza ve çekim protokolüne göre, bilgisayarlı tomo-
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
Oktay YAPICI
grafik (BT) KA için, literatürde çok farklı efektif
radyasyon dozları (5-32 mSv) bildirilmektedir. Son
yıllarda dual enerji BT ile yapılan KA tetkikinde,
daha düşük efektif radyasyon dozu alındığı (ortalama: 9,6 ± 3,6 mSv) bildirilmektedir.9,10 İnvaziv
yöntem olan, KA’de kullanılan cihaza ve tetkikin
uygulanış süresine göre farklı (2-15,8 mSv) dozlar
bildirilmektedir.10 Doğadan alınan 5 yıllık radyasyon dozunun yaklaşık 10 mSv olduğu kabul edilirse, iyonize edici radyasyon kullanarak görüntüleme
yapan ve KAH teşhisinde sıklıkla kullanılan bu tetkikler hastaya belirli bir radyasyon yükü getirmektedir. Biologic Effect of Ionizing Radiation-VII.
(BEIR-VII) raporunda; 0-100 mSv’lik iyonize radyasyon düşük doz olarak kabul edilmektedir.11
Yurdumuz genelinde MPS’nin klinik kullanımı ile ilgili çok sayıda geniş ölçekli çalışma bulunmamaktadır. Retrospektif olarak eldeki veriler
çerçevesinde planlanan bu çalışmada KAH tanısı
açısından her imkanı sunan bir sağlık kuruluşundan hekimce istenen MPS çalışmalarının, hastaların test öncesi şikayetleri ve yapılan diğer tetkik
sonuçlarına göre sınıflandırılması ve sayısal analizi amaçlanmıştır. Bu tanı yönteminin bölgemizdeki öncelikli kullanım alanının belirlenmesinin
yanısıra, hekimin MPS’ne genel bakış açısı ve dünya literatüründe MPS endikasyonları (Tablo 1) konusunun ana hatları ile tartışılması hedeflenmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Nükleer Tıp bölümümüzde, 15 aylık bir dönemde,
aynı gamma kamerada (Siemens ECAM) tek gün
Tl-201 veya tek gün Tc-99m Sestamibi/Tetrofosmin efor/dinlenme miyokart perfüzyon EKG senkronize (gated) SPECT tetkiki uygulanmış ve en az
7 yıl tecrübeli ve nükleer kardiyoloji konusunda
deneyimli nükleer tıp uzmanları tarafından raporlanmış toplam 1046 erişkin hasta retrospektif olarak değerlendirmeye alındı. Hastalar göğüs ağrısı
(GA) varlığı (kardiyak/kardiyak dışı göğüs ağrısı şikayeti), treadmill ve/veya KA sonuçlarına göre 10
grupta incelendi. İlk dört grupta yer alan, KA uygulanmamış hastalar; kendi içlerinde göğüs ağrısı çeşidi ve treadmill testi uygulanmış ise, sonuçlarına
göre; kardiyak semptoma yönelik KAH beklentisi
(KAH-B) açısından yeniden gruplandırıldı. Eldeki
111
Oktay YAPICI
MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN...
TABLO 1: Radyonüklid miyokart perfüzyon görüntüleme endikasyonları:3,6,25-27
1- KAH şüphesi olan hastalarda, "koroner arter darlığının neden olduğu perfüzyonu bozulan miyokart dokusunu belirlemek".
i) Semptomatik ve KAH olasılığı orta veya ileri derecede olan hastalarda,
ii) Semptomu olmayan fakat Framingham risk değerlendirmesinde KAH riski orta-ileri derecede olan ve yeni gelişmiş sol ventrikül sistolik
disfonksiyonu, atriyal fibrilasyonu veya ventriküler taşikardisi olan hastalarda veya pilotluk gibi yüksek riskli mesleklerde,
iii) Semptomlarında değişiklik göstermeyen, minimum 2 yıl önceki MPS sonucu normal olan fakat Framingham risk değerlendirmesi yüksek riskli hastalarda,
iv) Orta derecede Duke eforlu EKG skoru ve Framingham risk değerlendirmesinde KAH riski orta derecede olan hastalarda,
v) KAH olasılığı orta derecede olan, egzersiz toleransı kötü (METs <4) veya eforlu EKG testi non-diagnostic (sol dal bloğu, Wolff-Parkinson-White
sendromu, sol ventrikül hipertrofisi, dijital kullanımı, rest EKG de 1 mm'den fazla ST depresyonu ve pacemaker taşıyanlarda) olan hastaların
farmakolojik stres ile değerlendirilmesinde,
2- KAH gösterilmiş hastalarda,
i) Miyokart infarktüsü sonrası veya kalp dışı cerrahi öncesi, yeni oluşabilecek kalp
rahatsızlığı riskini tahmin etmek,
ii) Revaskülarizasyon öncesi koroner lezyonların perfüzyona etkisini ve derecesini belirleyerek tedaviyi yönlendirmek,
iii) Perkütan veya cerrahi revaskülarizasyon sonrası miyokart perfüzyonu değerlendirmek,
iv) Minimum 2 yıl önce KA veya MPS'de KAH tanısı alan, fakat revaskülarizasyon girişimi olmayan ve semptomlarında
değişiklik göstermeyen hastaları değerlendirmek,
v) KA veya MPS'de KAH tanısı alan, fakat revaskülarizasyon girişimi olmayan ve semptomlarında kötüleşme gösteren hastaları değerlendirmek,
vi) Semptomu olmayan fakat koroner kalsiyum Agatson skoru > 400 olan hastaları değerlendirmek,
vii) Semptomatik fakat KA anlamlı darlığı olmayan hastaları değerlendirmek,
3- Viabil miyokart dokusu ve hibernasyonun gösterilmesi,
4-Ekokardiografide ventrikül fonksiyonları net olarak değerlendirilemeyen hastalarda,
5- Kardiyotoksik kemoterapi alan hastaların ventrikül fonksiyonlarının takibinde,
6- Koroner anomali veya kas köprüsünün (bridge) miyokart dolaşımına etkisini değerlendirmek,
7- Kawasaki vaskülitinde koroner anevrizmaların hemodinamiğe etkisini belirlemek,
veriler çerçevesinde özgün olarak tasarlanan bu
gruplamada sadece yukarıda verilen iki parametrenin kombinasyonları esas alınarak 3 ana kategori
oluşturuldu: Kategori I; grup 1-2’den, kategori II;
grup 3’ten ve kategori III, grup 4’ten oluştu. KA/anjiyoplasti/koroner bypass graft (CABG) yapılmış
hastalardan oluşan grup 5-6-7-8-9 ve 10.cu gruplardaki hastalar kategori IV olarak bir arada değerlendirildi. Bu sınıflamaya göre: K-I= Düşük düzey
KAH-B; K-II = Orta düzey KAH-B; K-III = İleri düzey KAH-B ve K-IV = Bilinen KAH olmak üzere 4 ana kategori oluşturuldu (Tablo 2).
Efor halinde iken yapılan enjeksiyon sonrası alınan
görüntüde bozulan perfüzyonun dinlenme halinde
iken yapılan enjeksiyon sonrası düzelmesi reversible defekt (iskemi), düzelmemesi ise irreversible
defekt (fiks) olarak kabul edildi ve her ikisi patolojik MPS olarak adlandırıldı [MPS(+)].
112
BULGULAR
Bölümümüzde MPS uygulanan 1046 hastada yapılan ön değerlendirme sonucunda, net yorumlama
ile raporlanmış olan 990 hasta belirlendi ve artefakt olasılığı nedeniyle kuşkulu raporlanmış olan
37’si erkek ve 19’u kadın toplam 56 hasta (%5) değerlendirme dışı bırakıldı. Değerlendirmeye alınan
hastaların 582’si E (45 ± 10 yıl) ve 408’i K (54 ± 8
yıl) idi. MPS tetkiklerinin; 364’ünün Tl-201 ile ve
626’sının da Tc-99m Sestamibi veya Tetrofosmin
ile uygulanmış olduğu saptandı. Dört ana kategoride yapılan değerlendirmede; değerlendirmeye alınan tüm hastaların %59’unun (585/990) KAH
beklentisinin düşük kabul edildiği birinci kategoride (K-I) yer aldığı görüldü (284 E, 301 K). Kategori I’de yer alan %32 (316/990) hastaya treadmill
testi uygulanmamıştı. K-II hastaları (174 E, 63 K),
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN...
Oktay YAPICI
TABLO 2: Miyokart Perfüzyon Sintigrafisi isteğinde bulunulan hastaların klinik endikasyonlar ve patolojik
MPS sonuçlarına göre dağılımı.
Kategori grup
K-I
1
Klinik endikasyon
GA (+) veya Atipik AP (+)
N
316
MPS(+)
48 (%15)
K-II
3
Atipik AP (+) Treadmill (±)
237
58 (%24)
KA (kritik olmayan darlık)
19
K-III
K-IV
2
4
5
6
7
8
9
10
Atipik AP (+) Treadmill (-)
269
AP (+) veya Atipik AP (+) Treadmill (+)
55
KA (kritik sınırda darlık)
KA (ciddi darlık)
18
Miyokart viabilitesi veya infarkt alanı tayini
PTCA sonrası AP (+)
CABG sonrası AP (+)
Toplam
35 (%13)
28 (%50)
7 (%36)
17 (%94)
17
17 (%100)
19
17 (%89)
29
11
990
28 (%96)
10 (%90)
265
GA: Gögüs ağrısı, AP: Anjina pektoris, KA: Koroner anjiyografi, PTCA: Perkutan koroner anjiyoplasti, CABG: Koroner arter bypass graft
%24 (237/990); K-III hastaları (40 E, 15 K) %5
(55/990) ve KAH tanısı almış K-IV hastaları (84 E,
29 K), %11 (113/990) oranında dağılım gösterdi.
Toplam 990 hastanın %26,8’inde (N=265)
MPS’nin patolojik olarak değerlendirilmiş olduğu
saptandı. MPS sonucu patolojik olan 83 hasta K-I’de; 58 hasta K-II’de; 28 hasta K-III’de ve 96 hasta KIV’de yer aldı. Yapılan analizin toplu sonuçları
Tablo 2’de verilmektedir.
TARTIŞMA
Yapılan retrospektif analiz çalışmasında, bölümümüzde MPS tetkikine alınmış olan 990 hasta bölge
hekimlerinin endikasyon seçimine göre sınıflandırılmış ve oluşturulan sınıflar içerisindeki pozitif
testlerin sayı ve oranları saptanmıştır. Elde edilen
sonuçlar altı ana başlıkta tartışılabilir:
I) Bölgemiz hekimlerince ön planda tercih edilen MPS endikasyonlarının genelde düşük düzeyde
KAH beklentisi olan hastalarda hastalığı ekarte etmek yönünde olduğu görülmektedir. MPS isteği
yapılmış olan 990 hastanın %89’unu (877) değişik
düzeylerde KAH kuşkusu olan ancak henüz KA uygulanmamış hastaların oluşturması ve bu hastalardan sadece %19’unun (169/877) MPS (+) olması
yapılan saptamaya sağlam bir kanıt oluşturmaktadır. Literatürde KAH olasılığı klinik olarak ve efor
testinde düşük (<%5) olan hastalarda normal MPS
oranı %88 olarak bildirilmektedir (12 çalışmada
543 hasta sonucu ortalaması).12 Çalışmamızda elde
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
edilmiş olan %81 oranındaki normal sonuç sayısı
literatür ile örtüşmektedir. KAH kuşkusu olan hastalarda, MPS‘nin normal olması, esasen çok değerli prognostik bir bilgidir. 1994-2004 yılları arasında,
13 farklı çalışmada 1600 hastanın ortalama 28 aylık
takibinde MPS sonucu normal olarak bulunan hastalarda; ciddi iskemik kalp rahatsızlığı oranı < %01.3/yıl iken MPS sonucu anormal olan hastalarda
bu oran ortalama 9 kat artmış (%2.0-14.3/yıl) olarak saptanmıştır.3,13
Bu literatür verileri bölge hekimlerimizin
MPS’nin KAH tanısı endikasyonuna temelde doğru yaklaştıklarını işaret etmekle birlikte analiz sonuçlarımız hasta seçiminin yeterince dikkatli
yapılmadığını göstermektedir. Treadmill testine
girmeden, MPS testi istenen hasta sayısının toplamda %32 oranında (316/990) bulunması KAH-B
çok düşük veya düşük düzeyde olabilecek önemli
sayıda hastanın %81 oranında saptanan toplam
normal sonuç sayısının oluşmasında etken olduğunu düşündürmektedir. Hekimlerimizin burada
muhtemelen MPS’ne olan güvenlerinden ötürü zaman kazanma amaçlı olarak treadmill testini atladıkları düşünülmüştür. Ancak, her ne kadar efora
bağlı ST segment çökmesinin KAH tanısındaki duyarlılığının %68, özgüllüğünün ise %77 olması
(24,074 hastada yapılan bir meta-analiz sonucu) bu
testin MPS’ye (Sestamibi için duyarlılık %90, özgüllük %83) oranla daha düşük diagnostik değeri
olduğunu düşündürse de maliyeti çok az olan bu
temel testin tüm kardiyoloji derneklerinin belirt113
Oktay YAPICI
MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN...
tiği üzere algoritmanın başında yer alması gerekir.14
Bu yaklaşım hastaların gereğinden fazla iyonize
edici radyasyon almasının önüne geçecektir. Bu çalışmada, treadmill testi uygulanmamış 316 hastanın %15’inde MPS (+) olarak bulunduğuna göre, bu
hastalara treadmill testi uygulansa idi, maksimum
268 hastada (%85) testin (-) çıkacağı varsayıldığında; bu hastalar için MPS tetkikinin gerekliliği tartışmalıdır.
II) Sonuçların tartışılması gereken ikinci noktası, MPS’nin KAH tanısındaki asıl hedef popülasyon, KAH-B orta olan hastaların sayıca toplam hasta
sayısının sadece %24’ünü oluşturmasıdır. Oysa literatürde belirtildiği üzere, MPS’nin en faydalı olabileceği hasta grubu, KAH riski orta olan hastalardır.15
Yine de, bu hasta grubunda yer alan, ancak hekimin tanıda zaman kaybetmek istemediği bazı hasta
popülasyonlarında (örn. diyabetes mellitus, metabolik sendrom) KA’ye daha çok yönelebileceği de
göz ardı edilmemelidir.16 KAH-B orta olarak kabul
edilen (K-II) 237 hastanın, 58’inde MPS patolojik
olarak bulunmuştur ve treadmill testi şüpheli-pozitif olan bu hasta grubunda MPS’nin normal olarak
değerlendirme oranı %76’dır. Başka bir deyişle 100
hastanın 76’sında KA gereksinimi olmadığı gösterilmiştir. MPS’nin KA adaylarını belirlemedeki rolü uzun süredir kabul görmektedir.17 Bu nedenle
hekimlerimizin özellikle orta düzey KAH-B hastalarının tanısal algoritmasında MPS’ni daha sık tercih etmelerini sağlayacak bilgilendirmelerin gerekli
olduğu düşünülmüştür.
III) Yüksek KAH-B grubunun ise %50’sinde
(28/55) MPS normal bulunmuştur. AP (+) ve treadmill (+) olan ve algoritmada KA adaylığına daha yakın olan bu hasta grubunda da, önemli bir oranda
hastada, KA gereksiniminin olmadığı gösterilmiştir. Treadmill, MPS ve KA’si olan 186 hastalık bir
çalışmada treadmill testi normal bulunan hastaların
17’sinde MPS ve 20’sinde KA anormal saptanmıştır.
Aynı çalışmada treadmill testi anormal olan 15 hastanın MPS ve 14 hastanın KA’si normal olarak bulunmuştur.18 Uluslararası literatüre göre, normal
sınırlarda saptanan eforlu MPS’nin test öncesi KAH
olasılığından bağımsız olarak iyi prognoz göstergesi olduğu gösterilmektedir. Berman ve ark. eforlu
Tc-99m Sestamibi- MPS gated SPECT uyguladık114
ları 1702 hastayı düşük, orta ve yüksek test-öncesi
KAH olasılığı kategorilerine göre 20 ± 5 ay boyunca takip etmişler ve her üç kategoride “MPS’si normal” olan hastalarda kardiyak olay oranının düşük
olduğunu gözlemlemişlerdir. Test öncesi KAH olasılığı yüksek (%85) olan 90 hastadan MPS’si normal olanların “hiçbirinde” takip süresince kardiyak
olay izlenmediğini rapor etmişlerdir.19 Analiz sonuçlarımıza göre bölge hekimlerimizin MPS’ni en
çekingen olarak tercih ettikleri kategori %5.5
(55/990) oranı ile yüksek KAH-B grubu olmuştur.
Hastanın klinik durumu elverdiği sürece bu grupta da MPS uygulanabileceğinin hekimlere aktarılması gerekmektedir. Ayrıca KAH-B yüksek olan
hastalarda, KA öncesi yapılan gated-SPECT ile kardiyak fonksiyon ve perfüzyonun birlikte değerlendirilmesi, tedavinin yönlendirilmesinde ve prognoz
belirlemede ek katkı sağlayabilmektedir. Ayrıca
sintigrafik değerlendirme aşamasında gated perfüzyon görüntüleri dengeli üç damar hastalarında ve
atenüasyon artefaktı durumunda ayırıcı tanıya büyük katkı sağlamakta, yanlış pozitif ve yanlış negatif raporlama olasılığını minimuma indirmektedir.
Bilinen KAH kategorisindeki 113 hasta, MPS
isteme nedenlerinin toplamda yalnız %11’ni oluşturmuştur. Oysa uluslararası literatürde belirtilen
endikasyonlarından sadece biri KAH tanısı olup,
kalanı tamamen “bilinen KAH” ile ilgilidir.3,6,13,15
Bu endikasyonlardan: Ml-sonrası MPS (skar yayılımı, hibernasyon, stunning); KA sonrası netleştirelemeyen medikal tedavi/revaskülarizasyon kararı
durumunda yapılan yönlendirme amaçlı MPS;
PTCA sonrası MPS; CABG sonrası MPS ve uzun süreli takipte MPS en önde gelenleridir. Hekimlerimizin orta düzey KAH-B hastalarının yanısıra bu
grupta da endikasyon sayılarını arttırmaları için
bilgilendirme çalışmalarının gerekli olduğu kanısı
oluşmuştur. Tedavi kararlarının verilmesinde ve
uygulanan tedavilerin sonuçlarını takipte MPS’nin
katkısı global düzeyde kabul görmektedir. “American College of Cardiology, American Society of
Nuclear Cardiology ve American Heart Association
“ tarafınca düzenlenen MPS uygunluk kriterleri
yönergesinde yer alan 52 endikasyonun büyük çoğunluğu bu grup için belirlenmiştir. Bu nedenle hekimlerimizin bilinen KAH olgularında bu teknoTurk J Nucl Med 2010;19(3)
MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN...
lojiden daha çok yararlanmalarını sağlayacak girişimlerin arttırılması gerekmektedir.
Atenüasyon nedenleri (diyafragma, meme, göğüs kafesi lateralindeki yağ dokusu fazlalığı), ekstrakardiyak aktivite (karaciğer, bağırsak), hasta
hareketi, rekonstrüksiyon ve prosess hatalarına bağlı artefaktlar nedeniyle, raporlamada şüphe içeren
hastalar (N=56) değerlendirmeye alınmamıştır. Yapılan analiz sonuçları dikkatsiz yapılan hasta seçiminin, nükleer tıp uzmanını da raporlama
aşamasında negatif yönde etkileyebileceğini işaret
etmektedir. Orta olasılıklı KAH olgularında MPS
yüksek duyarlılık ve özgüllük değerine sahiptir.
KAH olasılığı çok düşük olan hasta popülasyonlarında yanlış (+) MPS (raporlayan hekimde pozitif
yönde sonuç yorumlama eğilimi) KAH olasılığı
yüksek hastalarda ise yanlış (-) MPS (raporlayan hekimde negatif yönde sonuç yorumlama eğilimi)
oranları yükselebilir.20,21 K-I, K-II ve K-III’ de
MPS(+) olan toplam 169 hastalık popülasyonda en
yüksek pozitif MPS sayısı (N=83) en düşük olasılıklı kategoride, en düşük pozitif MPS sayısı da (N=28)
en yüksek olasılıklı kategoride bulunmuştur. Bu dağılım her ne kadar gruplardaki hasta sayılarına bağımlı olarak farklı olsa da özellikle en yüksek
MPS(+) sayısının (83/169) K-I de yer alması dikkat
çekicidir. Patolojik MPS verisi dikkate alındığında
K-I, K-II, K-III ve K-IV de sırasıyla; 83/585 (%14),
58/237 (%24), 28/55 (%50) ve 96/113 (%84) oranları KAH riski arttıkça MPS(+) oranının literatür ile
uyumlu olacak şekilde arttığını göstermektedir.12
Çalışmamızda kullanılan özgün sınıflandırmanın (KAH-B) uluslararası (ACC/AHA) KAH olasılığı/risk belirleme kriterleri tam olarak esas alınarak
Oktay YAPICI
yapılamaması bir eksiklik olmakla birlikle analiz sonuçlarımız bize olası yanılgı payının çok yüksek olmadığını işaret etmektedir. Ayrıca çalışmanın temel
amacı, MPS’nin genel anlamda klinik kullanımını
araştırmak olduğundan bu metodolojik eksikliğin
sonucu önemli düzeyde etkilemeyeceği düşünüldü.
Öte yandan hastaların sınıflamasında göğüs ağrısı
semptomu ve efor testi sonucunun birlikte değerlendirmeye alınması maksimum verinin kullanılmasına olanak sağladı. Ayrıca test öncesi KAH
olasılık/risk belirleme sonuçlarının, klinik sonuçla
tam olarak uyuşmayabileceğini gösteren çalışmalar
da bulunmaktadır. KA kararı alınmış 357 hastalık
prospektif bir çalışmada, test öncesi KAH olasılığı
yüksek, stabil AP şüpheli hastalarda erkeklerin yaklaşık 1/3’ünde ve kadınların yaklaşık 1/2’sinde MPS
ve KA normal olarak bulunmuştur.22
Ülkemizde, son yıllarda devlet bünyesinde ve
özel sektörde yapılan yatırımlar sonucu, MPS’nin
ulaşılması daha kolay bir test haline geldiği söylenebilir. Yurt genelinde Türkiye Atom Enerji Kurumu (TAEK) ruhsatlı nükleer tıp merkezi sayısı 197
iken, kateterizasyon ünitesi sayısı 326’dır (TAEK
verisi: Ağustos 2009). Şehrimizde 6 adet nükleer tıp
merkezi ve 6 adet KA merkezi bulunmaktadır. Ülke genelini değerlendirmek amacıyla Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan (SGK) bu konuda bilgi
talebinde bulunulmuş ve Ocak-Aralık 2008 dönemi için elde edilen Treadmill, MPS ve KA kullanımı genel verileri Tablo 3’de sunulmuştur. 2008 yılı
için SGK’nun Türkiye genelinde ödemesini yapmış
olduğu KAH tanısında kullanılan tetkiklerin sayısı; treadmill testi için 480,588, MPS için 155,730 ve
KA için 25,253 olarak verilmiştir.23
TABLO 3: Türkiye Sosyal Güvenlik Kurumu'nun 2008 yılında Özel, Devlet ve Üniversite Hastaneleri için ödemesini yaptığı
Eforlu EKG (Treadmill), MPS ve KA tetkik sayıları (SGK İzleme ve
Değerlendirme Daire Başkanlığının -10.215.440 sayılı izni ile) .
Özel Hastaneler
Tetkik Adı
Hasta Sayısı
KA
12.568 (%50)
Eforlu EKG
Talyum-201 MPS
Tc-99m ajan MPS
249.283 (%52)
4.637 (%25)
74.177 (%54)
MPS: Miyokart perfüzyon sintigrafisi KA: Koroner anjiyografi.
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
Devlet Hastaneleri
Hasta Sayısı
183.344 (%38)
6.231(%24)
5.801 (%31)
46.602 (%34)
Üniversite Hastaneleri
Hasta Sayısı
47.961 (%10)
6.454 (%26)
7.926 (%44)
16.587 (%12)
Toplam
480.588
25.253
18.364
137.366
115
Oktay YAPICI
MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN...
Mevcut durum incelendiğinde, MPS’nin ülke
genelinde ulaşılabilir ve rahat uygulanabilir bir
yöntem olduğu görülmektedir. Bununla birlikte
yöntemin doğru hasta seçimi ile uygulanıp uygulanmadığı konusunda detaylı bilgiye ulaşmak
mümkün değildir. Bölümümüzde yapılmış olan
retrospektif analiz sonuçlarının kabaca ülke geneline taşındığı varsayılırsa, önemli miktardaki toplam harcama tutarının muhtemelen daha yararlı
şekilde kullanılabileceği öngörülebilir. Ayrıca,
MPS’nin maliyeti yüksek görünmekle birlikte bu
tetkikin ön planda olduğu tanısal algoritmalarda
doğru teşhis ve tedavi yaklaşımı ile diagnostik süreç içerisinde kişi başına ortalama toplam maliyetin
daha düşük düzeyde olduğu bildirilmiştir. MPS so-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lebowitz E, Greene MW, Fairchild R, BradleyMoore PR, Atkins HL, Ansari AN, et al. Thallium-201 for medical use. J Nucl Med
1975;16:151-5.
Gerson MC, McGaron A, Roszell N. Myocardial perfusion imaging: Radiopharmaceuticals
and tracer kinetics. In: Gerson MC ed. Cardiac
Nuclear Medicine. 3rd ed. USA: McGraw-Hill;
1997, p. 3-27.
Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM,
Messer JV, Berman DS, et al. ACC/AHA/
ASNC guidelines for the clinical use of cardiac
radionuclide imaging-executive summary:
ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use
of cardiac radionuclide imaging-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/
ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation 2003;108:1404-18.
Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A
survey of procedures, safety and ligation experience in approximately 170 000 tests.
JAMA 1971;217:1061-6.
Lozner EC, Johnson LW, Johnson S, Krone
R, Pichard AD, Vetrovec GW, et al. Coronary
arteriography 1984-1987: a report of the registry of the Society for Cardiac Angiography
and Interventions II: an analysis of 218 deaths
related to coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diag 1989;17:11-4.
Unlu M. Koroner arter hastalığı tanısı ve prognoz belirlemede miyokart perfüzyon sintigrafisi: SPET ve PET. Anadolu Kardiyol Derg
2008;8(1): 5-11.
Ozdak A, Erselcan T, Turgut B, Hasbek Z,
Tandogan I, Kelkit PA. Role of the left ventri-
116
nucuna göre gerektiği taktirde KA uygulaması yaklaşımı, hasta başına parasal olarak %30-40 tasarruf
sağlamaktadır.24
Sonuç olarak, bu retrospektif çalışmada MPS
yönteminin klinisyen tarafından daha çok KAH ön
tanısını dışlamak amacıyla tercih edildiği gösterildi. Orta derecede KAH riski olanlarda ve KAH bilinen grupta prognoz değerlendirme aşamasında
MPS endikasyonlarının daha sık kullanılması için
bölge genelinde bilgilendirme çalışmalarının yapılmasının yararlı olacağı kanısına varıldı. Ülke genelinde planlanacak çalışmalar ile MPS kullanımının
belirlenmesi, bu testin tanısal değerini arttıracak ve
maliyet etkinliği açısından önemli kazanımlar sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
8.
9.
cle ejection fraction, obtained from gatedspect in routine reporting. Turk J Nucl Med
2008;17:10-5.
Stabin MG. Radiopharmaceuticals for Nuclear
Cardiology: Radiation Dosimetry, Uncertainties, and Risk. J Nucl Med 2008;49:1555-63.
Rixe J, Conradi G, Rolf A, Schmermund A,
Magedanz A, Erkarpic D. Radiation dose exposure of computed tomography coronary angiography: comparison of dual-source, 16-slice
and 64-slice CT. Heart 2009;95: 1337-42.
10. Mettler FA, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh
M. Effective doses in radiology and diagnostic
nuclear medicine: A catalog. Radiology 2008;
248: 254-63.
11. Committee to assess the health risks from exposure to low levels of ionizing radiation. BEIR
VII report. National Research Council. Health
risks from exposure to low levels of ionizing
radiation. Washington, DC: National Academies Press; 2005.
12. Loong CY, Anagnostopoulos C. Diagnosis of
coronary artery disease by radionuclide myocardial perfusion imaging. Heart 2004;90
(Suppl V) v2-v9.
13. Bateman TM, Prvulovich E. Assesment of
prognosis in chronic coronory artery disease.
Heart 2004; 90(Suppl V) v10-v15.
14. Gianrossi R ,Detrano R, Mulvihill D, Lehmann
K, Dubach P, Colombo A, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease: a meta¬analysis.
Circulation 1989;80:87-98.
15. Berman DS, Kiat H, Friedman JD, Diamond
G. Clinical applications of exercise nuclear
cardiology studies in the era of healthcare reform. Am J Cardiol 1995;13: 3D-13D.
16. Lankisch M, Füth R, Schotes D, Rose B, Lapp
H, Rathmann W, et al. High prevalence of undiagnosed impaired glucose regulation and diabetes mellitus in patients scheduled for an
elective coronary angiography. Clin Res Cardiol 2006;95:80-7. Epub 2006 Jan.
17. Bateman TM, O'Keefe JH Jr, Dong VM, Barnhart C, Ligon RW. Coronary angiography rates
following stres SPECT scintigraphy. J Nucl
Cardiol 1995;2:217-23.
18. Carlsen PF, Johansen A, Christensen HW,
Pederson LT, Johnk IK, Vach W, et al. Usefulness of the exercise electrocardiogram in
diagnosing ischemic or coronary heart disease
in patients with chest pain. Am J Cardiol
2005;95:96-9.
19. Berman DS, Hachamovitch R, Kiat H, Cohen
I, Cabico JA, Wang FP, et al. Incremental
value of prognostic testing in patients with
known or suspected ischemic heart disease: a
basis for optimal utilization of exercise technetium-99m sestamibi myocardial perfusion
single-photon emission computed tomography
[published erratum appears in J Am Coll Cardiol. 1996; 27:756]. J Am Coll Cardiol
1995;26:639-47.
20. Miller TD, Hodge DO, Christian TF, Milavetz
JJ, Bailey KR, Gibbons RJ, et al. Effects of adjustment for referral bias on the sensitivity and
specificity of single photon emmision computed tomography fort he diagnosis of coronary artery disease. Am J Med 2002;112:
290-7.
21. Beller GA, Watson DD. Risk stratification
using stres myocardial perfusion imaging:
don't neglect the value of clinical variables. J
Am Coll Cardiol 2004; 43:200-8.
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN...
22. Carlsen PF, Johansen A, Vach W, Christensen HW, Moldrup M, Haghfelt T. High probability of disease in angina pectoris patients: Is
clinical estimation reliable? Can J Cardiol
2007;23: 641-7.
23. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı, Genel
Sağlık Sigortası Müdürlüğü, İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı-10215440 sayılı
başkanlık olur yazısı.
24. Shaw L I, Hachamowitch R, Berman DS, Marwick TH, Lauer MS, Heller GV, et al. The economic consequences of available diagnostic
and prognostic strategies for the evaluation
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
of stable angina patients: An observational
assessment of the value of precatheterization ischemia. J Am Coll Cardiol
1999;33:661-9
25. Güzelsoy D, Sansoy V, Çağlar N, Öztürk S,
Ünlü M, Özkan M, et al. Türk Kardiyoloji
Derneği Kalp Hastalıklarında Nükleer Kardiyoloji Yöntemleri Uygulama Kılavuzu. Türk
Kardiyol Dern Arş 2004;32:1.
26. Underwood SR, Anagnostopoulos C,
Cerqueira M, Ell PJ, Flint EJ, Harbinson M, et
al. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. A consensus conference organised by
Oktay YAPICI
the British Cardiac Society, the British Nuclear
Cardiology Society and British Nuclear Medicine Society, endorsed by the Royal College
of Physcians of London and the Royal College
of Radiologists. Eur J Nucl Med and Mol Imaging 2004;31:261-91.
27. Handel RC, Berman DS, Di Carli MF, Heidenreich PA, Henkin RF, Pellikka PA et al. ACCF
/ ASNC ACCF / ASNC / ACR / AHA / ASE /
SCCT / SCMR / SNM 2009 appropriate use
criteria for cardiac radionuclide imaging. JACC
2009;23:2201-29.
117