Anestezili ameliyatlardan önce doldurulacak soru formu

Anestezili ameliyatlardan önce doldurulacak soru formu
ÖGARI Ameliyat Öncesi Değerlendirme Çalışma Grubu’nun tavsiyeleri doğrultusunda
Sayιn hasta!
Sayιn hasta,
Lütfen bu soru formunu itinalı ve eksiksiz biçimde doldurunuz ve doktorunuzun kullanıma veriniz. Bu sayede size ameliyatla
müdahale sürecinde en optimal ve rizikosuz hizmeti sunabilmek ve gereksiz ve sıkıntı verici muayenelerden kaçınmak mümkün
olacaktır.
Lütfen hazırlık amaçlı görüşmeye gelirken elinizdeki tüm tıbbi evrakları da beraberinizde getiriniz.
Tarih: ____________________________________________
LÜTFEN ŞUNLARI YANINIZDA
GETİRİNİZ
Soyadı: ___________________________________________
Adı: _____________________________________________
Doğum tarihi: ______________________________________
Mesleği: __________________________________________
Boy: _________ cm Ağırlık ___________ kg
Halihazırda sürekli kullandığınız ilaçların
listesi
Doktor bulguları
Anestezi karnesi
Alerji karnesi
Stent karnesi
Kalp pili karnesi
İmplant karnesi (Protez)
Tarih:____________________________________
Vücut kütle endeksi: ______ (Doktor tarafından doldurulacaktır)
Ağırlık derecesi belirtilerek müdahale türü: ___________________________________________________________________ .
(Doktor tarafından doldurulacaktır)
Lütfen ilgili olana çapraz işareti koyunuz ve gerekiyorsa ekleme yapınız:
1.Geçtiğimiz 4 hafta içerisinde üşütme, ishal veya kusma gibi şikayetleriniz oldu mu?
□ EVET □ HAYIR
2.Başka bir enfeksiyonlu hastalıktan şikayetçi misiniz?
Cevabınız evet ise, hangileri?
□ EVET □ HAYIR
3. Geçtiğimiz 3 ay zarfında kilo kaybına uğradınız mı?
□ EVET □ HAYIR
4. Geçtiğimiz hafta daha az mı beslendiniz?
□ EVET □ HAYIR
Tedaviyi yapan doktora not: 3 veya 4 numaralı soruya evet cevabı verilmişse, BMI < 20,5 ise veya kritik hastalarda lütfen „Beslenme
Risk Taraması" (NRS 2002) için ÖGARI tarafından tavsiye edilen Avrupa Enteral ve Parenteral Beslenme Birliği’nin (ESPEN)
algoritmasını kullanınız. İndirilecek link:
http://www.oegari.at/arbeitsgruppe.asp?id=205
□ EVET □ HAYIR
5. İlaçlar:
Cevabınız evet ise,
hangileri?
Yetişkinler için hastalık geçmişi formu
ÖGARI- ARGE Ameliyet öncesi değerlendirme
1
Vers.1.0
ÖGARI
[Logo]
Geçtiğimiz haftadaki ilaç alımı
Ağrι kesiciler
Ateş düşürücü ilaçlar
Antibiyotikler
Bitki özlü ilaçlar
Romatizma ilaçları
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
6. Önceki ameliyatlar:
□ EVET □ HAYIR
7. Ameliyatlardan sonra şikayetler
□ Narkozu kaldıramama
□ Mide bulantιsι
□ Kusma
□ Nefes yolu şikayetleri
Diğerleri:_________________________
□ Kan hısımlarında narkozdan kaynaklanan komplikasyonlar
□ EVET □ HAYIR
□ Kan dolaşımı
8. Alerji ve uyuşmazlıklar
İlaçlar, cevabınız evet ise, hangileri?_______________________________________________________
□ Yara bandı
□ Lateks (Lastik, balon, silgi, lastik eldiven)
□ İyot
□ Hayvanlar
□ Ev tozu
□ Gıda maddeleri
□ EVET □ HAYIR
Tedaviyi yapan doktora not Pozitif alerji hastalık geçmişinde
ÖGARI tarafından
tavsiye edilen alerji soru formunu kullanınız.
İndirme linki: http://www.oegari.at/arbeitsgruppe.asp?id=205
□ EVET □ HAYIR
9. Sigara
Cevabınız evet ise, günde ne kadar ve ne
Yılda paket: ____ (Doktor tarafından doldurulacaktır)
Şu tarihten beri sigara içmiyor:
□ < 6 Hafta
□ > 6 Hafta
□ EVET □ HAYIR
10. Yüksek tansiyon
11. Şeker hastalığı
Cevabınız evet ise, ensülin iğnesi □ EVET □ HAYIR
yapıyor musunuz?
12. Yüksek kan lipiti, yüksek kolesterol oranı
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
13. Bedensel zorlanma kapasiteniz ne derecedir?
□ Sınırsız (Örn. Hiç dinlenmeksizin bir solukta 3 katı çıkabilmek; dayanıklılık sporları)
□ Biraz sınırlı (Örn. yokuş çıkarken sınırlı)
□ Çok sınırlı( Örn. hafif ev işleri)
□ Zorlanma mümkün değil (Bakıma muhtaç, yatalak)
14. Bedensel sınırlama mevcutsa, bunun nedeni nedir?
□ Kas-İskelet sistemi
□ Nefes darlığı
□ Göğüste ağrı
□ Diğerleri ________________________________________________________________________
□ EVET □ HAYIR
15. Zorlanma kapasitesinde son dönemde kötüleşme oldu mu?
16. Enfaktüs
Cevabınız evet ise, ne zaman?
□ EVET □ HAYIR
□ 0-30 Gün
□ >30 Gün
Yetişkinler için hastalık geçmişi formu
ÖGARI- ARGE Ameliyet öncesi değerlendirme
2
Vers.1.0
ÖGARI
[Logo]
17. Kalp ameliyatı, kardiyak kateterizasyon, stent yerleştirme
Cevabınız evet ise, ne zaman ve ne
yapıldı?__________________________________________________
□ EVET □ HAYIR
18. Diğer kalp veya akciğer hastalıkları
Cevabınız evet ise,
hangileri?_____________________________________________________________________
19. Nefes darlığı
Cevabınız evet ise, hangi durumlarda?
□ Bedensel zorlanmada
□ Yatarken
□ Hareketsiz dururken
20.
21.
22.
23.
Akciğer veya bacaklarda su
Düzensiz nabız
Kalp kapakçığı hastalığı
Kalp pili veya kardiyoverter-defibrilatör
24. Akciğer
□ Kronik bronşit
□ Tüberküloz
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
□ Astım
□ Anfizem
25. Böbrek hastalıkları
Cevabınız evet ise, hangileri?
□ İltihap
□ Taş
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
□ Akciğer iltihabı
□ Uyku apnesi
□ EVET □ HAYIR
□ Fonksiyon bozukluğu
□ Diyaliz
26. Karaciğer hastalιklarι
Cevabınız evet ise, hangileri?
□ Sarılık
□ Hepatit
□ Siroz
□ Diğerleri:___________________________________________________________________________
27. Mide-Barsak hastalιklarι
Cevabınız evet ise, hangileri?
□ Ülser
□ Daralma
□ Sindirim bozuklukları
□ Kanama
□ Geri akış
□ Mide yanması
□ Diğerleri: _________________________________________________________________________
□ EVET □ HAYIR
28. Guatr hastalıkları
Cevabınız evet ise, son kontrol ne zaman yapıldı? □ < 6 Ay
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
□ >6 Ay
29. Damar hastalıkları
Cevabınız evet ise, hangileri?
□ Varis
□ Tromboz (Akciğer embolisi)
□ Kan dolaşιmι bozukluklarι
□ Damarlarda genişleme (Anevrizma) □ Diğerleri:
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
30. Sebepsiz şekilde aşağıda sıralanan kanamalar gözlemlediniz mi?
□ Artan biçimde ani burun kanamaları
□ Atipik bölgelerde artan biçimde morluklar veya noktasal kanamalar
□ Mafsal içi kanaması veya yumuşak dokular ya da kaslarda kanama
□ Diş çekiminden sonraki kanamalar
□ Bir yerin kesilmesi halinde uzun süreli ve şiddetli kanamalar
□ Ameliyatlardan sonraki kanamalar
□ Kan hısımlarında anormal kanama eğilimi (özellikle anne-babada veya kardeşlerde)
□ Yaralarda göze çarpıcı biçimde iyileşme bozukları
□ Bilinen kanama bozukluğu
Sadece kadınlar cevaplandıracaktır:
□ Çok fazla adet kanaması 1. günden itibaren süresi
□ > 7 Gün □ > 7 Adet bezi / Gün
Yetişkinler için hastalık geçmişi formu
ÖGARI- ARGE Ameliyet öncesi değerlendirme
3
Vers.1.0
ÖGARI
[Logo]
31. Sinir sistemi hastalιklarι
Cevabınız evet ise, hangileri?
□ Kasılma
□ İnme
□ Alzheimer
□ Felç – Cevabınız evet ise □ < 6 Ay
□ Diğerleri:___________________________
□ EVET □ HAYIR
□ Morbus Parkinson
□ > 6 Ay
32. Ruhsal bozukluklar
Cevabınız evet ise, hangileri?
□ Depresyon
□ Korku rahatsιzlιklarι
□ Şizofreni
□ Diğerleri:__________________________________________________________________
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
33. Kas hastalιklarι
Cevabınız evet ise, hangileri?
34. Kas-İskelet sistemi hastalıkları veya ağrıları
□ Sırt ve bel ağrıları
□ Bel fıtığı
□ Omuz-Kol-Sendromu
□ Servikal omurga
□ Diğerleri:__________________________________________________________________
35. Göz hastalıkları:
□ Katarakt, glokom
□ Görme bozukluğu
□ Kontakt lens takıyor musunuz?
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
□ Yüksek göz basıncı
36. Ağır işitme
□ İşitme cihazı takıyor musunuz?
□ EVET □ HAYIR
37. Dişler:
□ Diş protezi
□ EVET □ HAYIR
□ Sallanan diş
□ Kaplama, implant
□ EVET □ HAYIR
38. Tümör rahatsızlıkları
□ Kemoterapi veya ışın tedavisi
□ EVET □ HAYIR
39. Alkol:
□ Arasıra
□ 1 Bira/ 1/4 l Şarap / Gün
□ Yılda pek çok kez büyük miktarda (Çeyrek yılda bir içen)
□ Alkolik
40. Uyuşturucu:
□ Kenevir
□ Opioid
□ 2-5 Bira / Gün
□ EVET □ HAYIR
□ Kokain
□ Eroin
□ Sentetik uyuşturucular (Ekstazi, LSD)
□ Uyuşturucu yerine geçebilen maddeler
41. Teşhis konulamamış başka bir hastalıktan şikayetçi misiniz?
Cevabınız evet ise, hangisi?_____________________________________________________
42. Herhangi başka bir bedensel ya da zihinsel rahatsızlığınız var mı?
Cevabınız evet ise, hangisi?_____________________________________________________
□ EVET □ HAYIR
□ EVET □ HAYIR
Yetişkinler için hastalık geçmişi formu
ÖGARI- ARGE Ameliyet öncesi değerlendirme
Vers.1.0
ÖGARI
[Logo]
4