Hızlı Seri Entübasyon Protokolü Protokolü

Hızlı Seri Entübasyon
Protokolü
HSE nedir?
HSE acil hava yolu yönetiminin en önemli
kısmıdır.
 Bu teknik hastalara hemen hemen aynı
anda verilen güçlü sedatifler (indüksiyon)
ve nöromusküler bloker ajanlar ile en
güvenli ve en az travmatik şekilde
entübasyonun gerçekleştirilmesi olayıdır.

HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Entübasyon ve hızlı seri entübasyon(HSE) protokolünün
endike olduğu hasta grupları şunlardır;

Yeterli oksijenizasyonun ve ventilasyonun nonnon-invaziv yöntemlerle
sağlanamadığı hastalarda
solunum sayısı>30/dk PO2<%60
SO2<%90
PCO2>%60

Üst hava yolu patolojilerine bağlı hava yolu açıklığının sürdürülemediği
hastalarda (maksilofasiyal travma, anjionörotik ödem vb.)

GKP<8 olan, hava yolu reflekslerinin olmadığı, derin komadaki hastalarda

Status epileptikus gibi solunum depresyonu yapabilecek multiple ilaç
tedavisi alması gereken hastalarda

Aspirasyon riski yüksek hastalarda aspirasyonu önlemek amacıyla

Hiperventilasyon gerektiren kafa travmalı hastalarda

Acil servis dışına transport edilecek (BT,MRI vs.) hastalarda riskli hava
yolunu kontrol altına almak amacıyla
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
HSE Protokolü
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hazırlık aşaması (preparation)
Preoksijenizasyon aşaması (preoxygenation)
Öncü tedavi aşaması (pretreatment)
Paralizi ve sedasyon aşaması (paralysis and sedation)
Hava yolunun korunması aşaması (protecting of the
airway)
Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü aşaması (placement
of the tube)
Entübasyon sonrası değerlendirme aşaması
(postintubation management)
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
1.Hazırlık aşaması









Entübasyon ihtiyacına karar verilir
Oluşabilecek entübasyon zorlukları hakkında üst hava yolu incelenir
Hastanın sistemik muayenesi, aldığı ilaçlar, alerji öyküsü
değerlendirilir
Kardiyak monitörizasyon, kan basıncı ve SO2 monitörizasyon
sağlanır
En az iki adet geniş damar yolu açılır
Tüm malzemeler kontrol edilir (maske, O2 sistemi, aspiratörler, ET
tüpleri, laringoskop ve ışığı, bladler vs.)
Hastanın başı koklama pozisyonuna (baş 15 derece ekstansiyon,
boyun 35 derece fleksiyon) getirilir
Ağız içinde takma diş benzeri yabancı cisim varsa çıkarılır ve airway
yerleştirilir
N/G tüp takılır
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
HSE üst hava yolu değerlendirilmesi

Mallampati sınıflaması
Class 1
Class 2
Class 3
Class 4
entübasyon zorluğu yok
entübasyon zorluğu yok
orta derecede zorluk var
ileri derecede zorluk var
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
HSE da kullanılan malzemeler
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
HSE da başın koklama pozisyonu
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
2.Preoksijenizasyon aşaması
Ekspirium sonu akciğer hacminin veya
fonksiyonel reziduel kapasitenin %20 si oksijen
%80 i nitrojen tarafından oluşturulur
 Bu aşamada entübasyon öncesi oluşturulacak
apne sırasında, özelliklede oksijen rezervi düşük
çocuklarda, gerekli olan oksijenizasyonu
sağlamak için, hasta %100 O2 ile en az 22-3 dk
veya dört vital kapasite kadar solutulur

HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
3.Öncü tedavi aşaması

Entübasyon sırasındaki sempatik yanıtı, süksinilkolinin bradikardi yapıcı
etkisini ve sekresyonları azaltmak için atropin 0.010.01-0.02 mg/kg verilir.
Atropin 5 yaşından düşük tüm çocuklarda ve süksinilkolin kullanılacak tüm
çocuklarda verilmelidir.

Süksinilkolin ile paraliziye bağlı fasikülasyonlara bağlı ağrının ve
entübasyona direncin önlenmesi için fentanyl 3 mcgr/kg

Entübasyon sırasında oluşabilecek aritmilere ve kafa içi basıncı azaltıcı
etkileri nedeniyle lidokain 1.5 mg/kg

Paralizide süksinilkolin kullanılacaksa ağrılı fasikülasyonları önlemek
amacıyla defasiküler dozda 1/10 nonnon-depolarizan NMB ajanlar

Hastanın kliniği ile ilişkili ihtiyacı olan tedaviler (örneğin hipotansif hastada
sıvı ve vazopressörler veya beyin ödeminde mannitol gibi) verilebilir.
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
4.Paralizi ve Sedasyon aşaması
a.sedasyon
Sedasyon amacıyla kullanılacak ajan hekim
tarafından hastanın kliniğine göre seçilir
 Derin sedasyon sağlamalı, anesteziye geçiş
süresi kısa olmalı ve hava yolu reflekslerini
yeterli şekilde baskılayabilmeli
 Bu amaçla kullanılabilecek ajanlar şunlardır;

Na--tiopental (Pentotal)
Na
Etomidate (Hypnomidate)
Propofol (Propofol)
Midozolam (Dormicum)
Ketamin (Ketalar)
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar
1. Na
Na--Tiyopental (Pentotal):






En sık kullanılan ajandır
KİB, GİB azaltır ve akut beyin hasarında koruyucu etkisi vardır
Myokard supresyonu ve venodilatasyon yapar, kan basıncını
düşürür, histamin salınımı ve laringospazma neden olur ve
solunumu deprese edebilir. Damar dışına kaçarsa yaygın doku
nekrozuna neden olur.
Hipotansif ve astımlı hastalarda kullanılmaz.
Kafa travmalı hastalarda güvenle kullanılır.
Doz 33-5mg/kg, başlangıç 3030-40 sn, süre 1010-30 dk
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar
2.
Etomidate (Hypnomidate):

Hemodinamik stabil özelliği ile güvenli bir ilaçtır
KİB, GİB azaltır; kan basıncına, kalbe ve solunuma etkisi yoktur
İndüksiyon sırasında myoklonik kasılmalar, yüksek derecede
bulantı kusma ve adrenal supresyon yapıcı etkileri vardır.
Adrenal yetmezlik, fokal nöbet veya status epileptikusu olan
hastalarda kullanılmaz.
Analjezik değildir.
Doz 0.3 mg/kg, başlangıç <1dk, süre 1010-20 dk





HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar
3.
Propofol:

Güvenilir bir ilaçtır.
KİB, GİB azaltır, histamin salınımı ve laringospazma yol açmaz,
kusma ve konvülsiyonları baskılar
Kardiyak output ve kan basıncında tölere edilebilir azalma yapar
yinede hipotansif hastalarda kullanmaktan kaçınılmalıdır.
Analjezik değildir.
Doz 0.50.5-1.5 mg/kg, başlangıç 2020-40 sn, süre 88-15 dk




HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar
4.
Ketamin (Ketalar):

Hava yolu reflekslerini baskılamadan dissosiyatif anestezi sağlar,
analjezik ve amnestik etkilidir.
Kalp hızını, kardiyak outputu ve kan basıncını arttırır,
bronkodilatasyon yapar ve solunumu baskılamaz.
Serebral kan akımını, KİB ve GİB arttırır; üst solunum yolu
sekresyonlarında artışa neden olur.
Hipotansif hastalarda ilk tercihtir.
Hipertansiyon, KİBAS, tirotoksikoz, glokom ve kafa travmalı
hastalarda kontrendikedir.
Doz 11-2 mg/kg, başlangıç 1 dk, süre 5 dk





HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar
5.
Midozolam (Dormicum):

Benzodiyazepinlerden en sık kullanılanıdır
Amnestik ve antikonvülsan etkilidir, analjezik etkisi yoktur
Etkisi geç başlar ve geç sonlanır
Solunum depresyonu ve apnelere yol açabilir, kan basıncını
düşürür
Hipotansif hastalarda dikkatle kullanılmalıdır
Doz 0.1 mg/kg, başlangıç 11-2 dk, süre 2020-30 dk





HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
4.Paralizi ve Sedasyon aşaması
b.paralizi
Paralizi-kas gevşemesi amacıyla kullanılan
Paralizinöromuskuler bloker ajanlar entübasyonun en
kısa sürede ve en az travmatik şekilde olmasını
sağlarlar. Sedatif ajandan hemen sonra verilirler
ve özellikle mandibula ve dilin engelleyici etkisini
ortadan kaldırıp vokal kordların açılmasını
sağlarlar.
 Paralizi amacıyla depolarizan NMB ajan olarak
süksinilkolin nonnon-depolarizan ajan olarak kürar
türevi ajanlar kullanılır

HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Paralizi amacıyla kullanılan ajanlar
1.





Depolarizan NMB ajan Süksinilkolin (Lystenon):
Depolarizan ajanlar NM kavsakta asetilkolin gibi davranıp etkisini
taklit eder ancak hidrolizi daha geç olduğu için depolarizasyon
uzar ve nöromuskuler bloğa neden olur.
En sık kullanılan paralitik ajandır. Etkisi hızla başlar ve hızla sona
erer.
Özellikle çocuklarda hiperkalemi ve buna sekonder ani kardiyak
arrest, bradikardi, malign hipertermi, ağrılı fasikülasyonlar, KİB ve
GİB artışı yaptığından seçilmiş hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
Süksinilkolin sonrası erişkinde 45 sn içinde çocukta apneye bağlı
hipoksiye hassasiyet fazla olduğundan 15 sn içinde entübasyon
yapılmalıdır.
Doz 1.5 mg/kg, başlangıç 1010-15 sn, süre 15 dk
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Paralizi amacıyla kullanılan ajanlar
2.
Non--depolarizan NMB ajanlar kürar türevleri:
Non

Non-depolarizan ajanlar NM kavşakta asetilkolin ile yarışmaya
Nongirerek etki edip bloğa neden olurlar.
Özellikle çocuklarda daha sık kullanılırlar, hiperpotasemi,
bradikardi ve fasikülasyon gibi yan etkileri yoktur.
Roküronyum: Doz 0.90.9-1.2 mg/kg başlangıç 11-3 dk süre 3030-45 dk
Vecuronyum: Doz 0.30.3-0.4 mg/kg başlangıç 11-2 dk süre 6060-75 dk
Eğer süksinilkolin ile paralizi yapılacaksa öncü tedavide defasiküler
dozda (1/10) nonnon-depolarizan NMB ajan verilerek süksinilkoline
bağlı fasikülasyonlar önlenebilir.




HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
5.Hava yolunun korunması aşaması


Sedasyon ve paralizi
aşamasından sonra hasta
bilincini kaybetmeye başladığı
anda Sellick manevrası ile
regürjitasyon ve aspirasyonu
önleme aşamasıdır.
Sellick manevrası krikoid
kıkırdağa bası yapılarak
özefagusu vertebral kolumnaya
sıkıştırma işlemidir ve bu işlem
tüp yerleştirilene kadar
sürdürülür.
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
6.Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü
aşaması




Hastada apne gelişmesi ve ventilasyona karşı direncin
kaybolması hastanın entübasyona hazır olduğunu
gösterir.
Sol ele laringoskop alınıp sağ elle ağız içi aspire edilir. Dil
blade yardımıyla sola yaklaştırılıp vokal kordlar görülerek
tüp yerleştirilir. Her iki hemitoraks dinlenerek ve AC
grafisi ile tüpün yeri değerlendirilir ve doğru
lokalizasyonda tüp sabitlenir.
Erişkin erkeklerde 88-8.5 mm,kadınlarda 77-7.5 mm;
çocukta (16+yaş)/4 mm lik, yenidoğanda 33-3.5 mm lik
ET tüpler kullanılır. Çocuklarda tüpler kafsızdır.
ET tüp derinliği erişkin erkekte 23 mm, kadında 21 mm,
çocukta (yaş/2)+12 olarak hesaplanır ve en uygun yer
karinanın 2 cm üzeridir.
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Entübasyon işlemi
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Entübasyon işlemi
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
7.Entübasyon sonrası
değerlendirme aşaması
Hasta olası komplikasyonlar ve
entübasyonun başarısı açısından
değerlendirilir
 Tüm vital bulguların gözden geçirilmesi ve
AC grafisi ile HSE işlemi sonlandırılır.

HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Komplikasyonlar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bronş entübasyonu
Özefagus entübasyonu
Tüpün yerinin değişmesi
Tüpün tıkanması
Subglottik stenoz
İlaç yan etkileri
Aspirasyon
Trakeal rüptür
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
HSE vaka örnekleri
1.Hipovolemik şoktaki hastada HSE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hazırlık
Preoksijenizasyon %100 O2 ile 3 dk
Öncü tedavi –sıvı yüklemesi
–vasopressör desteği
-vecuronyum 0.01 mg/kg
Paralizi ve sedasyon –lystenon 1.5mg/kg
–ketamin 11-2 mg/kg
Hava yolunun korunması, sellick manevrası
Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü
Vital bulgular ve AC grafisi değerlendirilip HSE
sonlandırılır
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
HSE vaka örnekleri
2.Kafa travmalı hastada HSE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hazırlık
Preoksijenizasyon %100 O2 ile 3 dk
Öncü tedavi –lidokain 1.5 mg/kg
-fentanyl 3 mcgr/kg
-gerekliyse mannitol,steroid vb.
Paralizi ve sedasyon –vecuronyum 0.30.3-0.4 mg/kg
- tiyopental 33-5 mg/kg
(hypnomidate 0.3 mg/kg veya propofol 0.50.5-1 mg/kg)
Hava yolunun korunması, sellick manevrası
Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü
Vital bulgular ve AC grafisi değerlendirilip HSE
sonlandırılır
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
HSE vaka örnekleri
3.Astım, KOAH’lı hastada HSE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hazırlık
Preoksijenizasyon %100 O2 ile 3 dk
Öncü tedavi –bronkodilatör tedavi
–inhale veya IV steroid
-vecuronyum 0.01 mg/kg
Paralizi ve sedasyon –lystenon 1.5mg/kg
–ketamin 11-2 mg/kg
Hava yolunun korunması, sellick manevrası
Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü
Vital bulgular ve AC grafisi değerlendirilip HSE
sonlandırılır
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
HSE vaka örnekleri
4.Pediyatrik hastada HSE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hazırlık
Preoksijenizasyon %100 O2 ile 33-5 dk
Öncü tedavi –atropin 0.010.01-0.02mg/kg
Paralizi ve sedasyon –rocuronyum 1mg/kg
-hypnomidate 0.3 mg/kg
(tiyopental 33-5 mg/kg veya propofol 0.50.5-1 mg/kg)
Hava yolunun korunması, sellick manevrası
Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü
Vital bulgular ve AC grafisi değerlendirilip HSE
sonlandırılır
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ
Kaynaklar





Emergency medicine:Tracheal intibation and mechanical ventilation
(sf.87--95). Ed:J E Tintinalli
(sf.87
Emergency medicine:Concept and clinical practice.(sf.3practice.(sf.3-12)
Ed:Rosen and Barken
Atlas of Emergency Procedures. (sf.4(sf.4-20) Ed:Peter Rosen, Theadore
C Chan
Memorix:Acil Tıp. Sönke Müller (sf.39(sf.39-45)
Akademik acil tıp dergisi Ocak 2003 sayı 1 (sf.11(sf.11-16)
HIZLI SERİ ENTÜBASYON PROTOKOLÜ