Bireysel Sağlık Sigortası Giriş Zeyli Başvuru Formu

Bireysel Sağlık Sigortası
Giriş Zeyli Başvuru Formu
Acente No:
Başlangıç Tarihi:
SİGORTA ETTİREN
Adı Soyadı:
Zeyil yapılacak Poliçe No:
SİGORTALI ADAYI
Adı Soyadı:
Doğum Tarihi:
Cinsiyet/Medeni Hal:
T.C. Kimlik No:
Boy/Kilo:
Sigorta kapsamına alınacak bireylerin şu an yürürlükte olan, sona eren, ret ya da iptal edilen hayat veya sağlık sigortası var mı? (Yanıtınız evet ise sigortanın adını, şirketin
H
adını, başvuru/poliçe numarasını, ret/iptal oldu ise nedenini ve sigorta kapsamına alınmayan (muaf tutulan) rahatsızlığı yazınız.) E
Sigortanın Adı:___________________________
Şirketin Adı:____________________
Başvuru/PoliçeNo:___________________________
Sigortanın Başlangıç ve Bitiş Tarihi:
Sigorta Kapsamındaki Aile Bireylerinin İsimleri:___________________________________________________________
İptal/Red Nedeni:____________________________________________________________________________________
Sigorta Kapsamına Alınmayan (Muaf Tutulan) Rahatsızlık Varsa Kapsamı:______________________________________
SA⁄LIK BEYANI
Tüm evet yanıtlarınız için lütfen yanıtlar bölümüne soru numarası ve sigortalı adını belirterek açıklama yapınız. Bugüne kadar aşağıdaki hastalıklardan ya da semptomlardan herhangi biriyle ilgili olarak tedavi/ameliyat/ameliyatsız tedavi gördünüz mü? Bunlarla ilgili test yapıldı mı? Ya da vücudunuzda bunlarla ilgili herhangi bir belirti
bozukluk-ağrı hissettiniz mi / hissediyor musunuz? İlaç kullanıyor iseniz; tanı, ilaç adı ve dozunu belirtiniz.
1- Kalp ve damar hastalığı (Romatizmal kalp hastalıkları, varis, koroner arter hastalığı, behçet hastalığı ,anevrizma vb.) ____________________________E
2- Hipertansiyon (Yüksek tansiyon ve yüksek kolestrol) ___________________________________________________________________________________ E
H
H
3- Diyabet (Şeker hastalığı, insülin direnci, şeker tolerans bozukluğu)_______________________________________________________________________ E
H
4- Kanser veya yayılma eğilimi gösteren tümörler________________________________________________________________________________________ E
H
5- Böbrek rahatsızlıkları ve idrar yolları rahatsızlıkları (İdrar kaçırma, böbrek yetmezliği, tek böbreklilik, taş, nefrit, fonksiyon testlerinde bozukluk vb.) _ E
H
6- Nörolojik ya da psikiyatrik rahatsızlıklar (Felç,epilepsi(sara), multiple skleroz(MS), beyin kanaması, akıl hastalığı, zeka geriliği, depresyon vb.)_ ______ E
H
7- Kan hastalıkları (Anemi, hemofili, pıhtılaşma bozuklukları vb.)___________________________________________________________________________ E
H
8- Kas bağ ve kemik hastalıkları (Eklem hastalıkları, menisküs, sinir sıkışması, impingement sendromu, kireçlenmeler)____________________________ E
H
9- Sırt boyun ve belle ilgili hastalıklar ve her türlü fıtık (Sırt, boyun, bel fıtıkları, skolyoz, omurga kireçlenmeleri vb.)________________________________ E
H
10- Endokrin (hormonal) bozuklukları (Guatr, tiroid nodülü, hipofiz hastalıkları vb.) ____________________________________________________________ E
H
11- Solunum sistemi hastalıkları (Astım, bronşit, verem, kulak, burun, boğaz hastalıkları, akciğer hastalıkları, KOAH vb.) _ __________________________ E
H
12- Sindirim sistemi hastalıkları (Safra kesesi, mide kanaması ve ülseri, bağırsak hastalıkları, mide fıtığı, reflü vb.) _________________________________ E
H
13- Doğumsal-kalıtsal (konjenital) veya sonradan edinilmiş hastalık ya da deformite (şekil bozukluğu) ____________________________________________ E
H
14- Deri ve lenf bezi hastalıkları (Sedef, egzama, lenfoma vb.) ______________________________________________________________________________ E
H
15- AIDS ve HIV_ ____________________________________________________________________________________________________________________ E
H
16- Duyu organlarıyla ilgili hastalıklar (Görme bozukluğu, gözlük derecesi, glokom, katarakt, kulak zarı hastalıkları, işitme kusuru vb.) ________________ E
H
17- 18 yaşını doldurmuş erkekler için - askerlik yapmanızı engelleyen sağlık sorununuz var mı?_ ________________________________________________ E
H
18- Erkekler için - Prostat büyümesi ve varikosel vb.______________________________________________________________________________________ E
H
19- Kadınlar için - Kadın hastalıkları____________________________________________________________________________________________________ E
H
20- Kadınlar için - Şu anda hamile misiniz?______________________________________________________________________________________________ E
H
21- Kadınlar için - Doğum veya düşük yaptınız mı? Kaç kere? _ _____________________________________________________________________________ E
H
sistemik lupus eritematozus vb.)_______________________________________________________________________________________________________ E
H
23- Karaciğer hastalıkları (Karaciğer yağlanması, hepatit taşıyıcılığı, hepatit, enzim yüksekliği vb.) _______________________________________________ E
H
24- Pankreas veya dalak hastalıkları ___________________________________________________________________________________________________ E
H
25- 25.Estetik-rekonstrüktif cerrahi____________________________________________________________________________________________________ E
H
26- Genel cerrahi hastalıkları (Hemoroid, kıl dönmesi, fıtıklar, meme tümör ve kistleri vb.) ______________________________________________________ E
H
27- Diğer hastalık veya kaza durumları (Sizce önemli sayılmasa dahi lütfen belirtiniz.) _ ________________________________________________________ E
H
28- Halen vücuda dışarıdan ameliyatla takılmış çivi, plak, metal, kulak tüpü, şant, vb. materyal/malzeme var mı? ___________________________________ E
H
sağlık sorunu var mı? (Evet için lütfen açıklama ve isim yazınız.) ____________________________________________________________________________ E
H
30- Sigara ve Alkol kullanım miktarı ve süresi_ __________________________________________________________________________________________ E
H
22- Romatizmal hastalıklar, organ ve bağ dokusu tutulumuyla seyreden hastalıklar (Romatoid artrit, sarkaidoz, amiloidoz,
29- Yukarıda belirtilen durumlar dışında sigorta kapsamına alınacak bireylerin doktora başvurmasına neden olsun olmasın herhangi bir
1-Yanıtınız “ EVET “ ise lütfen aşağıdaki bölümü doldurunuz.
Hastalık/Şikayet veya Teşhis/İlk Teşhis Tarihi-Yeri
Uygulanan Tanı ve Tedavi Yöntemleri/Tarihler
Son durumunuzu lütfen detaylı olarak açıklayınız.
B‹LD‹R‹M VE YETK‹LEND‹RME
1- Kendim ve sigorta kapsamına dahil olan aile bireylerim hakkında başvuru formunda ve sağlık beyanımda verdiğim bilgilerin doğru ve tam olduğunu ve yapılacak sigorta
sözleşmesinden kaynaklanacak haklarımın münhasıran bu başvuruya göre düzenlenecek poliçe koşullarına tabi olacağını,
2- Bu formun doldurulması ile Aksigorta AŞ tarafından sigortalanmış sayılmadığımızı, sigortacının başvuruyu kabul etme zorunluluğu olmadığını ve başvuruyu kabul etmeden önce ek belge ve bilgi isteyebileceğini veya masrafı tarafımca karşılanmak üzere ek inceleme talep edebileceğini, sigorta teminatının, başvuru formu kabul edilip,
poliçenin düzenlenmesi ve primin ödenmesinden sonra yürürlüğe gireceğini,
3- Katılacağım sağlık planı ile ilgili standart özel şartları incelediğimi ve teminat kapsamı hakkında bilgi edindiğimi,
4- Teminat kapsamındaki tazminat tutarlarının banka hesabıma veya ilgili sağlık kuruluşuna ödenmesi üzerine Aksigorta AŞ’yi kayıtsız, şartsız ibra etmiş olacağımı, 5-Kendim ve sigorta kapsamına dahil olan aile bireylerimin önceden var olan ancak beyan edilmeyen hastalıkları ile ilgili giderlerin sigorta teminatı kapsamına girmediğini,
6- Kendimin ve sigorta sözleşmesine dahil olan aile bireylerimin sağlık durumu ile ilgili olarak doktor, sağlık kurumları ve diğer ilgili yerlerden bilgi ve belge alma konusunda
Aksigorta AŞ’yi yetkili kıldığımı, bu nedenle gerek Aksigorta’yı gerekse bilgi veren doktor ve sağlık kurumuna karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğimi ve aile bireylerim
tarafından edilmeyeceğini kabul, beyan ve taahhüt ederim.
ÖNEML‹ NOT
Sağlık beyanındaki soruları kapsama girecek tüm aile bireyleri için lütfen eksiksiz ve doğru yanıtlayınız. Sağlık beyanında yer alan rahatsızlıklar ile mümkün olduğu kadar
detaylı bilgi veriniz. Başvurunun ekine tetkik sonucu, doktor raporu, ameliyat raporu, biyopsi sonuçlarını ekleyiniz. Gördüğünüz tedavi, kullandığınız ilaçlar, tedavi olduğunuz
hastane, tedavi eden doktor bilgilerini de yanıtlar kısmında belirtiniz. Bildiğiniz halde hastalıkların sağlık beyanı kısmında belirtilmemesi sağlık sigortası genel şartları ve
poliçe özel şartlarına göre teminat dışı kalacaktır.
Bafllangݍ Tarihi:
R‹SK DE⁄ERLEND‹RMES‹
FR.PF.05.13
Rev. No:00
Rev Tarihi:01.03.2010
Sigorta Ettirenin / Sigortalın›n
Adı Soyadı ve İmzası