TULAREMİ TEDAVİSİ
Prof.Dr. Ayşe Willke Topcu
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Eylül 2009, Edirne
Tularemide antimikrobiyal
tedavinin amaçları
İyileşme süresini kısaltmak,
Komplikasyonları önlemek,
Relapsları azaltmak,
Ölümleri önlemek
Tularemi ve mortalite
Antibiyotik öncesi dönemde ölüm oranı
>% 30
Streptomisinin tedavide kullanılmaya
başlaması ile fatalite hızı <% 4
Penn RL. Principles and Practice of Infectious Diseases. 2005
Tularemi Tedavisinde
Kullanılan Antimikrobiyaller
Streptomisin (ilk tercih),
Gentamisin,
Tetrasiklin,
Doksisiklin,
Kloramfenikol
Yeni kinolon türevleri
Everett ED. Clinical manifetations, diagnosis, and
treatment of tularemia. www.uptodate.com 2008
Tularemi Tedavisinde
Aminoglikozidler
Streptomisin
Gentamisin
Tetrasiklin
Kloramfenikol
Şifa
%97
%86
%88
%77
Relaps
yok
%6
%12
%21
Enderlin GL. et al. Clin Infect Dis 1994
Biyoterör sonucu gelişen tularemili
hastada tedavi önerileri
İlk tercihler
Alternatif seçenekler
Erişkin Streptomisin, 2x1 g IM
Doksisiklin, 2x100 mg, IV
Gentamisin, 1x5 mg/kg IM, IV Kloramfenikol, 4x15 mg/kg, IV
Siprofloksasin, 2x400 mg ,IV
Çocuk
Streptomisin, 2x15 mg/kg IM Doksisiklin; > 45 kg, 2x100 mg, IV
Gentamisin,3x2.5mg/kg IM,IV
< 45 kg, 2x2.2mg/kg,IV
Kloramfenikol, 4x15 mg/kg, IV
Siprofloksasin, 2x15 mg/kg, IV
Gebe
Gentamisin, 1x5 mg/kg IM, IV Doksisiklin, 2x100 mg, IV
Streptomisin, 2x1 g, IM
Siprofloksasin, 2x400 mg, IV
Dennis DT, et al. Tularemia as a biological weapon
medical and public health management. JAMA. 2001
Tularemi Tedavisinde
Aminoglikozidler
Avantajları
Bakterisidal olmaları
Tedavi başarısızlığı ve relaps oranlarının düşük
olması
Dezavantajları
Ototoksik ve nefrotoksik yan etkileri
Sadece parenteral kullanılabilmeleri
Tedaviye uyum güçlüğü
Beyin omirilik sıvısına geçişlerinin düşük olması
Menenjitte tek başına kullanılmamaları
Penn RL. Principles and Practice of Infectious Diseases. 2005
Tularemi Tedavisinde
Tetrasiklinler
Avantajları:
Oral yolla kullanım kolaylığı
Dezavantajları:
Bakteriyostatik etkili olması
Relaps oranlarının fazla olması
Gastrointestinal yan etkileri
Gebelerde, laktasyon döneminde, < 8yaş
kullanılmaması
Everett ED. Clinical manifetations, diagnosis, and
treatment of tularemia. www.uptodate.com 2008
Tularemi Tedavisinde
Kloramfenikol
Avantajları:
Beyin omirilik sıvısına geçişinin iyi olması
Tularemi menenjitinde streptomisinle kombine bir
şekilde önerilmektedir
Dezavantajları:
Bakteriyostatik olması
Toksik etkileri
Günde 4 kez kullanım zorluğu
Diğer seçeneklerin varlığı
Penn RL. Principles and Practice of Infectious Diseases. 2005
Tularemi Tedavisinde
Kinolonların Yeri
İn vitro çalışmalarda (E-testle ve agar
dilüsyonla)
F.tularensis’e karşı MIC değerleri 0.020.1mg/L
MBC ve MIC değerleri ile benzer
Ikaheimo I, et al. In vitro antibiotic susceptibility of Francisella tularensis
isolated from humans and animals. J Antimicrob Chemother 2000.
Sandra K. Et al. In Vitro Susceptibility of Isolates of Francisella tularensis
Types A and B from North America. Antımıcrobıal Agents and hemotherapy
2008
Tularemi Tedavisinde
Kinolonların Yeri
Pnömonik Tularemi tedavisinde
2 immunsuprese erişkin
Atipik pnömoni
Levofloksasin
Kür sağlanmış ve 12 aylık takipte relaps
saptanmamış
Limaye AP, Hooper CJ. Treatment of tularemia with fluoroquinolones: two cases
and review. Clin Infect Dis 1999
Tularemi Tedavisinde
Kinolonların Yeri
Ülseroglandüler tularemi tedavisinde
Yaşları: 1-10 yaş arasında
12 ülseroglanduler tularemi olgusu
Siprofloksasin
2 hasta 3. ve 7.günde döküntü nedeniyle tedaviyi
bırakmış
10 hastanın hepsinde kür sağlanmış
Johansson A, et al. Ciprofloxacin for treatment of tularemia in children. Pediatr
Infect Dis J 2000
Tularemi Tedavisinde
Kinolonların Yeri
Orofaringeal tularemi tedavisinde
Yaşları: 1-81yaş
145 orafaringeal tularemi olgusu (1 yıllık izlem)
Tdv başarısızlığı (55 hasta)
Aminoglikozid (44)
%25
22 streptomisin
Kinolon (48)
%25
37 siprofloksasin,
11 moksifloksasin
Doksisiklin (53)
%49
Kinolon = aminoglikozid > doksisiklin
Meric M, Willke A, et al. Evaluation of clinical, laboratory, and
therapeutic features of 145 tularemia cases: the role of quinolones in
oropharyngeal tularemia. APMIS 2008
Tularemi Tedavisinde
Kinolonların Yeri
Avantajları:
Oral yolla kullanım kolaylığı
Klinik başarısızlık ve relaps oranlarının
düşük olması
Dezavantajları:
Kıkırdak gelişimi üzerindeki yan etkileri
Deneyimlerin az olması
Tularemide tedavi
Başarısızlığı
Semptomların devam etmesi ya da tekrar
ortaya çıkması
Lenfadenopati durumunda;
Lenf nodu büyümesinin devam etmesi
Yeni lenf adenopatilerin çıkması
Tarnvik A, Berglund L. Tularemia. Eur Respir J 2003
Tularemide tedavi
Başarısızlığı
Tedavinin 14 gün geç başlanması (Logistik
regresyon)
Tedavi başarısızlığını 13 kat ↑
İyileşme süresini 3 kat ↑
Meric M, Wilke A, et al. Evaluation of clinical, laboratory, and
therapeutic features of 145 tularemia cases: the role of
quinolones in oropharyngeal tularemia. APMIS 2008
Tularemide tedavi
Başarısızlığı
Tedavinin 14 gün geç başlanması (Logistik
regresyon)
Tedavi başarısızlığı 13 kat ↑
İyileşme süresi 3 kat ↑
Meric M, Willke A, et al. Evaluation of clinical, laboratory, and
therapeutic features of 145 tularemia cases: the role of
quinolones in oropharyngeal tularemia. APMIS 2008
Lenf nodunun drenajı
Lenf nodunun spontan supürasyonunun
önlenmesi
Estetik açıdan düzgün iyileşme
Daha çabuk klinik cevap
Lenf nodunun drenajı
İnce iğne aspirasyonu
Cerrahi drenaj
İnce iğne aspirasyonu
Avantajları:
Kolay uygulanabilir olması
Cerrahi komplikasyon riskinin olmaması
Skar bırakmaması
Dezavantajları:
Yeterli drenaj sağlayamaması
Tekrar girişim gerekliliği
Cerrahi Lenf Nodu Drenajı
Avantajları:
Yeterli drenaj sağlaması
Kliniğin daha çabuk düzelmesi
Spontan supürasyona göre daha az skar oluşumu
Dezavantajları:
Cerrahi komplikasyonlar (kanama, anestezik ilaç
allerjisi vb)
Uygun dönemin yakalanması için klinik tecrübe ve
hasta takibinin gerekmesi
Meric M,Willke A, et al. Evaluation of clinical, laboratory, and therapeutic features
of 145 tularemia cases: the role of quinolones in oropharyngeal tularemia.
APMIS 2008
