İnfekte Kalıcı Kalp Pili Elektrodu Olan Hastada

İnfekte Kalıcı Kalp Pili Elektrodu Olan
Hastada Elektrodun Çıkarılması
Dr. Hikmet YORGUN, Prof.Dr. Kudret AYTEMİR, Prof.Dr. Hilmi ÖZKUTLU, Prof.Dr. Ali OTO
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara
ÖZET
Güncel kılavuzlar doğrultusunda implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör endikasyonlarındaki genişleme
ve kardiyak resenkronizasyon tedavisindeki gelişmeler sonucunda özellikle son on yılda implante edilen cihaz
sayısında önemli artışlar sağlanmıştır. Bunun sonucunda elektrod çıkarılması işlemlerinin sayısı da artmıştır.
Bu yazıda, kalıcı kalp pili hastalarındaki en önemli klinik sorunlardan birini oluşturan infekte elektrod ve pil
cebi infeksiyonu olan bir hastaya yaklaşım ele alınacaktır.
A NAHTAR K ELİMELER
Kalp pili, infeksiyon, elektrod çıkarılması
Lead Extraction in a Patient with Infected
Permanent Pacemaker Lead
ABSTRACT
The expanded indications for implantable cardioverter defibrillators (ICD) and the proven efficacy of cardiac
resynchronization therapy according to the current guidelines, increased the use of devices especially in the
last decade. As a result, lead extraction procedures have increased. In this manuscript, we aimed to discuss
the approach to a patient with pacemaker and lead infection as one of the main indications for lead extraction.
K EYWORDS
Pacemaker, infection, lead extraction
İLETİŞİM ADRESİ
Prof.Dr. Kudret AYTEMİR
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
İnfekte Kalıcı Kalp Pili Elektrodu Olan Hastada Elektrodun Çıkarılması
Olgu
Beş yıl önce hasta sinüs sendromu nedeniyle DDDR modunda pacemaker implantasyonu yapılan 67 yaşındaki erkek hasta kliniğimize halsizlik, ateş ve pil cebi üzerinde kızarıklık yakınması ile başvurdu. Hastanın fizik incelemesinde triküspit odakta I/VI sistolik üfürüm duyuldu, diğer sistem incelemelerinde başka patoloji saptanmadı. Pil bölgesinde kızarıklık, palpasyonla ısı artışı ve fluktuasyon saptanması üzerine hasta servise yatırıldı. Tam kan sayımında beyaz küresi 16,300/mL olan hastanın
sedimentasyonu 80 mm/saat olarak saptandı.
Hastada pacemaker cebi infeksiyonu düşünülerek hastaneye yatırıldı. Bu hastaya aşağıdaki tanı yöntemlerinden hangileri yapılmalıdır?
1. Kan kültürü
2. PM cebinden örnek alınması
3. Transtorasik ekokardiyografi (TTE)
4. Transözofajiyal ekokardiyografi (TEE)
Hastada pil cebi enfeksiyonu düşünüldüğü
için bakteriyemi olup olmadığını anlamak için
hastadan kan kültürü alındı ve sonrasında hastaya yapılan TTE’de ventrikül elektrodu üzerinde kitle saptanması üzerine TEE yapılması
planlandı. Aynı gün pil cebinden akıntı olmaya
başlayan hastanın akıntısından kültür ve yayma
için örnekler alındı ve hastaya enfeksiyon hastalıkları bölümünün de önerisiyle sulbaktam +
ampisilin başlandı. TEE’de ventriküler elekrot
üzerinde üzerinde 1,7 x 0,7 cm boyutlarında vejetasyonla uyumlu kitle gözlendi. Bu kitlenin lobüle ve hareketli olmadığı izlendi. Hastaya pil
cebi ve elektrot enfeksiyonu tanısıyla, pil jeneratörü ve elektrot çıkarılması planlandı.
Bu hastada tanı pil cebi ve elektrod infeksiyonu tanısı konuldu. Bundan sonra yaklaşım nasıl olmalıdır?
1. Pil cebini antibiyotik altında günlük pansumanlarla iyileştirmeye çalışmak
45
2. Pil jeneratörünü çıkartıp cep infeksiyonu
için sekonder iyileşmeye bırakmak
3. Pil cebini ve elektrodları çıkararak antibiyotik altında izlem
Bu hastada tanı pil cebi ve elektrod infeksiyonudur. Cihaz infeksiyonu, lokal kızarıklık,
ısı artışı, ödem, ağrı veya akıntı varlığında kan
kültürü, pil cebi, pil veya elektrottan alınan örneklerin kültürlerinde üreme olması durumunda konulmaktadır (1). İnfeksiyon, pil cebi ve
elektrotlarının en önemli komplikasyonudur ve
erişkinlerde elektrod çıkarılmasının en sık nedenidir (2). Genellikle işlem sırasında antisepsi kurallarına uyulmamasına bağlı olarak gelişmekte ayrıca işlem sonrası oluşan hematomlar
infeksiyon için kültür ortamına dönüşebilmektedir. Kalp pili infeksiyonu hafif bir lokal eritemden, septisemiye uzanan bir yelpazede gerçekleşebilmekte, elektrod üzerinde oluşan vejetasyonlar cihaza bağlı infektif endokardit gelişimine yol açmaktadır. Chua ve arkadaşlarının (1) yaptığı bir çalışmada mikrobiyolojide en
sık saptana etken koagulaz negatif stafilokoklar (%68) iken ikinci sırada S. Aureus (%23) yer
almaktadır. Kalp pili endokarditi ise %0.5-%1
oranında nadir görülen ancak çok ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir sorundur (3). Elektrotlara yayılım genellikle pil cebi enfeksiyonundan olabileceği gibi hematojen yolla da olabilmektedir. Kalp pili etrafındaki fibröz kılıf veya stafilokok enfeksiyonları sonrası pil ve elektrotlar etrafında oluşan koruyucu biyofilm tabakası hem enfeksiyonun ortaya çıkışını geciktirerek hastanın komplike olmasına neden olmakta,
hem de tanı konulduktan sonra antibiyotik tedavisinin etkinliğinde azalmaya yol açarak eradikasyonu zorlaştırmaktadır (4). Bu durum, pil cebinin veya elektrotların infekte olduğu durumlarda antibiyotik tedavisi ile çoğunlukla enfeksiyon baskılanamasını engellemekte, eradikasyon
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
46
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
için tüm cihaz sisteminin çıkarılmasını zorunlu
hale getirmektedir.
Bu durumda bizim hastamızda da olduğu gibi hastaya intravenöz antibiyotik başlanarak tüm sistemin çıkarılması gerekmektedir.
Kalp Ritm Cemiyetinin 2009 yılında yayınlanan “Transvenöz Lead Ekstraksiyonu” başlıklı uzman görüşünde implante edilebilen kardiyovasküler elektronik cihazların infeksiyon durumunda çıkarılma indikasyonları belirtilmiştir
(Tablo 1) (5). Kalp pili cebinde veya elektrotta
infeksiyon tanısı konulduğunda, tedavi için pil
jeneratörü, bağlantılar, elektrotlar, dikişler ve
mümkün olabildiğince infekte ve nekrotik dokunun da çıkarılması gerekmektedir (1,6). Ayrıca bir çalışmada klinikte yalnızca pil cebi infeksiyonu düşünülen hastaların %88’inde elektrotların intravasküler kısımlarında da enfeksiyon olduğu gösterilmiştir (7). Bazı durumlarda cihaza bağlı infeksiyon kuşkusu kuvvetli olsa da kültür sonucunda üreme olmayabilmektedir. Bunun en önemli nedeni antibiyotik tedavisi olsa da Dy Chua ve arkadaşlarınca (8) yapı-
lan bir çalışmada pil cebi debridmanından alınan kültürlerin ancak %69’unda üreme sağlanabilmiştir. Dolayısıyla bu durum ölümle sonuçlanabilen komplikasyonlara yol açabildiğinden,
kültürde üreme olmasa da infeksiyon düşünülen hastalarda tüm sistem çıkarılmalıdır. Bizim
hastamızda hem pil cebi hem de elektrod infeksiyunu düşünüldüğünden, tüm sistemin çıkarılması planlanmıştır.
Bu hastada elektrod çıkarılması işlemi nasıl
yapılmalıdır?
1. Cerrahi olarak
2. Perkütan elektrod çıkarma yöntemleri ile
Elektrod üzerinde veya kapakta vejetasyon
olan hastalarda çıkarılma işlemininin tipini belirleyebilecek birçok faktör bulunmaktadır. Vejetasyonun büyüklüğü, şekli, yapısı, eşlik eden
atrial septal defekt, patent foramen ovale veya
VSD bulunması, pil bağımlılığı ve yeniden cihaz takılmasının gerekliliği bunlardan birkaçıdır (9,10). Vejetasyonun boyutu hakkında net bir
görüş olmasa da >3 cm olanlarda, cerrahi çıkarılma önerilmektedir (2,3). Bizim hastamızda
TABLO 1
İmplante edilebilir kardiyovasküler elektronik cihaz sistemine bağlı infeksiyon varlığında HRS uzman görüşüne göre transvenöz
çıkarılma indikasyonları
Sınıf I
1.Sepsis, elektrot endokarditi ve kapak endokarditi gibi implante edilebilir kardiyovasküler elektronik cihaz sistemine bağlı
kesin infeksiyon varlığında cihaz ve elektrodların tümünün çıkarılması önerilmektedir (Kanıt düzeyi: B)
2.Elektrod sisteminin transvenöz kısmının klinik olarak tutulmadığı, pil cebinde apse, cihaz erozyonu, cilde drenaj olan pil
cebi infeksiyonu varlığında cihaz ve elektrodların tümünün çıkarılması önerilmektedir (Kanıt düzeyi: B)
3.Elektrodlar ve/veya cihazın enfekte olmadığı ancak kapak endokarditi olan tüm hastalarda cihaz ve elektrodların
tümünün çıkarılması önerilmektedir (Kanıt düzeyi: B)
4.Kontaminasyonun olmadığı gizli gram pozitif bakteriyemilerde cihaz ve elektrodların tümünün çıkarılması önerilmektedir
(Kanıt düzeyi: B)
Sınıf IIa
1. Devamlı gram pozitif bakteriyemi olan hastalarda cihaz ve elektrodların tümünün çıkarılması mantıklıdır. (Kanıt düzeyi: B)
Sınıf III
1.Yüzeyel veya insizyonel infeksiyonun olduğu ancak cihaz veya elektrodların tutulmadığı durumlarda, cihaz veya
elektrodların çıkarılması önerilmemektedir. (Kanıt düzeyi:C)
2.Uzun dönemli baskılayıcı antibiyotik tedavisi gerektiren ancak kronik bakteriyemi kaynağının cihaz veya elektrod sistemi
olmadığı durumlarda, cihaz veya elektrodların çıkarılması önerilmemektedir. (Kanıt düzeyi:C)
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
İnfekte Kalıcı Kalp Pili Elektrodu Olan Hastada Elektrodun Çıkarılması
vejetasyon boyutu < 2 cm olduğundan ve hastada sistemik embolizasyona yol açabilecek konjenital defekt olmadığından transvenöz çıkarılma planlanmıştır.
Bu hastada perkütan çıkarma yöntemlerinden hangisi kullanılmalıdır?
1. Elle çekim
2. Forsepsle, tuzak kateterle çekme
3. Mekanik çıkarma sistemleri
4. Radyofrekans çıkarma cihazları
5. Lazer çıkarma cihazları
Transvenöz elektrod çıkarılmasında lazer veya radyofrekansla çıkarma cihazları, elle çekim,
forsepsle çekme veya mekanik çıkarma sistemleri gibi yöntemler kullanılabilmektedir. Hangi
yöntemin kullanılacağı ise genel olarak merkezin ve operatörün deneyimine ve cihazın teminine ve pil takılması sonrası geçen süreye bağlıdır. Radyofrekans ve laser temelli sistemler sayesinde elektrod daha kısa sürede etrafındaki
fibröz dokudan sıyrılıp çıkarılma işlemi yapılabilmektedir. Lazer yöntemi ile elektrod çıkarılmasının, lazer olmayan diğer yöntemlerle kar-
47
şılaştırıldığı, randomize ve prospektif tasarımlı
PLEXES çalışmasında lazer yönteminin başarısı %94 iken diğer yöntemlerinki %64 olarak bulunmuştur (11). Lazerle çıkarma işleminin majör komplikasyon oranı ise %1.96’dır. Ancak lazer yönteminin en önemli dezavantajı maliyetidir. Bizim hastamızda pil beş yıl öncesinde takıldığından fibrozis sonucu yapışıklıklar olacağı düşünülerek bir mekanik çıkarma sistemi
olan ve iç kılıfın ucunda çelik bıçak bulunan ve
bu kılıfın bağlı olduğu tabanca sayesinde rotasyonel hareket ile fibröz dokuların serbestleşmesini sağlayan EvolutionTM elektrot çıkarma sistemi (Cook Vascular Inc., Vandergrift, PA, USA)
kullanılmıştır (Şekil 1 ve 2).
Bu hastaya yeniden implantasyon hangi taraftan yapalım?
1. Sistemin çıkarıldığı taraftan
2. Karşı taraftan
Pil ve elektrot sisteminin çıkarıldıktan sonra gerekli ise tekrar implante edilmesi için aradaki süreyi belirlemek önemlidir. Ancak yeniden implantasyon yapılacak hastalarda öncelik-
ŞEKİL 1
(A) Elektrod çıkarılmasını sağlayan mekanik kılıfın görünümü (Evolution TM elektrot çıkarma sistemi, Cook Vascular) (B) İşlem
sonrasında, elektrot etrafına yapışmış fibröz doku görülmektedir.
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
48
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
ŞEKİL 2
Evolution TM elektrod çıkarma sistemi ile atriyal ve ventriküler elektrotların çıkarılması.
le cihaz endikasyonunun gerekliliği tekrar değerlendirilmeli, aynı taraftan tekrar takılmamalıdır.
Kapak veya elektrod üzerinde vejetasyonu olmayan ancak işlem öncesinde kan kültüründe üreme olan, elektrot ucunda üreme olan veya sepsis
olup kan kültüründe üreme olan hastalarda, infeksiyon bulgusu yoksa ve sistemin çıkarıldığı
ilk 24 saat içinde alınan kan kültüründe 72 saate
kadar üreme olmayan hastalara yeniden implantasyon yapılabileceği belirtilmektedir (5). Kapak
veya elektrod üzerinde vejetasyonları olanlarda
ise transvenöz implantasyon için 14 gün beklenmesi önerilmektedir (5). Hastanın klinik durumu,
mikrobiyolojik özeklikler veya antibiyotik duyarCİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
lılığına göre 2-6 hafta arasında başlangıçta intravenöz ardından hastanın klinik yanıtına göre oral
antibiyotik tedavisi alması gerekmektedir.
Kalıcı kalp pili ve ICD’lerin en önemli
komplikasyonlarından biri olan infeksiyon gelişimini önlemek için profilaktik antibiyotik kullanımının gerekliliğini savunan birçok çalışma
bulunmaktadır (12,13). Da Costa ve arkadaşlarınca yapılan bir meta-analizde (14) kalıcı kalp
pili işlemi öncesi yapılan profilaktik antibiyotiğin infeksiyon riskini azalttığı belirtişmiştir.
Profilakside genel olarak koagulaz negatif stafilakoklara ve S. aureusa etkili sefalosporinler
seçilmektedir.
İnfekte Kalıcı Kalp Pili Elektrodu Olan Hastada Elektrodun Çıkarılması
Bizim hastamız tam pil bağımlı olmadığı
için geçici pil takılmadan antibiyotik tedavisine
2 hafta devam edildi. Kültür sonuçları S. Aureus gelen hastanın ateşinin düşmesi ve beyaz küre ve sedimentasyon değerlerinin normal sınırlara gelmesi üzerine infeksiyon hastalıklarının
da onayı alınarak, karşı pektoral alandan yeni
K AYNAKLAR
1. Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, Juratli N, Longworth DL,
Gordon SM. Diagnosis and management of infections
involving implantable electrophysiologic cardiac devices.
Ann Intern Med 2000;133:604-8.
2. Moon MR, Camillo CJ, Gleva MJ. Laser-assist during
extraction of chronically implanted pacemaker and defibrillator leads. Ann Thorac Surg 2002;73:1893-6.
3. Arber N, Pras E, Copperman Y, et al. Pacemaker endocarditis. Report of 44 cases and review of the literature.
Medicine (Baltimore) 1994;73:299-305.
4. Klug D, Wallet F, Kacet S, Courcol RJ. Involvement of
adherence and adhesion Staphylococcus epidermidis genes
in pacemaker lead-associated infections. J Clin Microbiol
2003;41:3348-50.
5. Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, et al. Transvenous
lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus
on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart
Association (AHA). Heart Rhythm 2009;6:1085-104.
6. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Management
and outcome of permanent pacemaker and implantable
cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol
2007;49:1851-9.
49
pil cebi oluşturularak yeni bir DDDR pil takıldı. İşlem sonrası 10 gün daha hastanede yatırılan hasta infeksiyon hastalıkları bölümünün de
önerisiyle antibiyotik süresi 6 haftaya tamamlanacak ve geri kalanı oral alacak şekilde hastaneden çıkarıldı. Hastanın 1. ve 6. ay izleminde
pil cebinde herhangi bir patoloji izlenmedi.
8. Dy Chua J, Abdul-Karim A, Mawhorter S, et al. The
role of swab and tissue culture in the diagnosis of implantable cardiac device infection. Pacing Clin Electrophysiol
2005;28:1276-81.
9. Lo R, D’Anca M, Cohen T, Kerwin T. Incidence and
prognosis of pacemaker lead-associated masses: a study
of 1,569 transesophageal echocardiograms. J Invasive
Cardiol 2006;18:599-601.
10. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Infective endocarditis complicating permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection. Mayo Clin Proc
2008;83:46-53.
11. Wilkoff BL, Byrd CL, Love CJ, et al. Pacemaker lead
extraction with the laser sheath: results of the pacing lead
extraction with the excimer sheath (PLEXES) trial. J Am
Coll Cardiol 1999;33:1671-6.
12. Maytin M, Epstein LM. Proof positive: efficacy of antibiotic prophylaxis in device implantation. Circ Arrhythm
Electrophysiol 2009;2:4-5.
13. Muers MF, Arnold AG, Sleight P. Prophylactic antibiotics
for cardiac pacemaker implantation. A prospective trail. Br
Heart J 1981;46:539-44.
14. Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M, et al. Antibiotic
prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a
meta-analysis. Circulation 1998;97:1796-801.
7. Klug D, Lacroix D, Savoye C, et al. Systemic infection
related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management. Circulation 1997;95:2098-107.
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010