BEST CARE –1 - Dubai Starr Sigorta

BEġ YILDIZ - C
FERDĠ SAĞLIK SĠGORTASI ÖZEL ġARTLARI
ÖNSÖZ
Dubai Group Sigorta A.Ş., Sigorta Ettirenin başvuru formunda verdiği bilgilere göre
Sigorta Ettirenle anlaşarak poliçede gösterilen primin ödenmesi ile bu Sigorta
Sözleşmesinin ve ayrılmaz eklerinin koşullarına göre Sigortalının Teminat Kapsamında
belirlenen sağlık masraflarını karşılamayı kabul eder.
TANIMLAMALAR
Bu Sigorta Sözleşmesi metninde kullanılan sözcükler,
kısaltmalar karşılıklarında belirtilen anlamları taşır.
tanımlar,
deyimler
ve
Acil Durum : Kapsam dışı olmayan ani bir hastalık veya bedensel yaralanma
sonucunda ortaya çıkan ve dolayısıyla geciktirilmesi mümkün olmayacak tıbbi veya
cerrahi bakım gerektiren, önemli bir tıbbi sorun olduğuna dair haklı bir tıbbi görüşe yol
açan ve daha sonra Hastaneye yatırılsın veya yatırılmasın, bir Hastanenin acil
servisinde hizmet almayı gerektiren sağlık durumu.
AnlaĢmalı KuruluĢ : Sigortacı adına yapılan bir sözleşmeyle Anlaşmalı Kuruluş ağını
meydana getiren ve bu Sigorta Sözleşmesinin şartlarına uygun olarak Sigortalının
Teminat Kapsamındaki tedavi giderlerinden Sigortacının üstleneceği tutarı doğrudan
Sigortacıdan almayı kabul eden, Sigortacı veya onun adına hareket eden aracı kurum
ile bu konuda anlaşma yapan hekimler, hastaneler, klinikler, tıp merkezleri, eczaneler,
laboratuarlar ve fizik tedavi merkezleri. Kamuya ait resmi sağlık kuruluşları Anlaşmalı
Kuruluş olarak kabul edilir.
AnlaĢmalı Hekim : Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunan hastaneler, klinikler ve
tıp merkezlerinin kadrolu hekimleri ile özel bir sözleşmeyle Anlaşmalı Kuruluş ağı
içerisinde yer alan hekimler.
AnlaĢmalı Olmayan KuruluĢ : Sigortalının Teminat Kapsamındaki tedavi giderlerinin
doğrudan Sigortacıdan alınmasıyla ilgili olarak Sigortacı veya onun adına hareket eden
aracı kurum ile anlaşması bulunmayan hekimler, hastaneler, klinikler, tıp merkezleri,
eczaneler, laboratuarlar ve fizik tedavi merkezleri.
AnlaĢmalı Olmayan Hekim : Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunan hastaneler,
klinikler ve tıp merkezlerinin kadrolu olmayan hekimleri, Anlaşmalı Olmayan Kuruluş
hekimleri ile Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunmayan hekimler.
Ayakta Tedavi Teminatları : Hastaneye yatırılmayı veya Hastanede tedavi edilmeyi,
gözlem altında tutulmayı gerektirmeyen durumlardaki Hekim bakımı ve muayenesi,
önerilen ilaçların alınması, tanı amaçlı incelemeler, fizik tedavi vb. hizmetleri kapsayan
Teminatlar.
1
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
BaĢlangıç Tarihi : Sigorta Sözleşmesinin ilk kez veya varsa müteakip her
yinelenmesinde yürürlüğe girdiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.
Bekleme Süresi: Sigortalının Kayıt Tarihi ile başlayan ve bu Sigorta Sözleşmesinin
Bekleme Süreli Durumlar başlığı altında belirtilen ve varsa Sigortacının Sigortalı
adayının sağlık durumuna göre ek olarak koyduğu belirli tıbbi durumların Teminat
altında olmadığı süre.
Beyan EdilmemiĢ Önceden Varolan Sağlık Problemi : Bu Sigorta Sözleşmesi için
yapılan başvuru sırasında veya öncesinde, varolan ve bilinen herhangi bir şikayetin
veya hastalığın başvuru formunda sorulmuş olmasına rağmen Sigortacıya beyan
edilmemesi.
Beyan EdilmemiĢ Tehlikeli Sporlar : Bu Sigorta Sözleşmesi için yapılan başvuru
tarihine kadar, Sigortalı adayının yaptığı tehlikeli aktivite veya sporların beyan
edilmemesi.
BitiĢ Tarihi : Bu Sigorta Sözleşmesinin süresinin bittiği gün (Türkiye saati ile öğlen
saat 12:00), ay ve yıl.
Coğrafi Bölge : Bu Sigorta Sözleşmesiyle Teminat altına alınan durumlarla ilgili
harcamaların yapıldığı ülke veya bölge.
Çıkarma Tarihi : Birden fazla kişinin sigortalı olarak teminat kapsamında olduğu bir
Sigorta Sözleşmesinden Sigorta Ettirenin talebi sonucunda ve/veya Sigortalının
Sigortalanacak Kişiler tanımında belirtilen duruma uygun olmaması halinde
Sigortalının Sigortacı tarafından diğer sigortalılar için devam eden Sigorta
Sözleşmesinden çıkarıldığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.
Sigortalının cayma ve fesih nedeniyle çıkarılması halinde Genel Şartlarda belirtilen
hususlar ve süreler uygulanır.
Doğrudan Ödeme: Sigortacının, Sigortalının Anlaşmalı Kuruluşta gerçekleşen ve
Teminat Kapsamında olduğu kabul edilen tedavi harcamalarından, ilgili teminatın limiti
dahilinde ve varsa muafiyet tutarı ile Sigortalı Katılım Payı tutarı dışındaki Sigortacının
üstlenmesi gereken tutarı doğrudan Anlaşmalı Kuruluşa ödemesi.
Doğum : Hamilelik, düşük, normal veya sezaryen doğum ve/veya bunlardan
kaynaklanan her türlü komplikasyon.
Genel ġartlar : T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından düzenlenen Sağlık
Sigortası Genel Şartları.
Gereksiz Hastane Tedavisi : Sigortalının sağlığını tehlikeye sokmaksızın Hastaneye
yatırılmadan da yürütülebileceği tarafsız bir hekim tarafından da kabul edilen
tedaviler, incelemeler ve işlemlerin Hastaneye yatırılarak yapılması.
Gündüz Hastane Hizmetleri : Sigortalının Hastanede yapılması gereken ancak
gecelemesini gerektirmeyen her türlü tıbbi yada cerrahi müdahaleyi de içeren tıbbi
bakım hizmetleri.
2
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
Hastane : Faaliyet alanı ile ilgili resmi olarak Hastane ruhsatı bulunan, hasta ve yaralı
kişilere tıbbi hizmet veren kamu veya özel kuruluş. Ayakta tedavi hizmeti veren
klinikler, sanatoryumlar, fizik tedavi merkezleri, sağlık kulüpleri, bakımevleri,
huzurevleri vb. ile madde (uyuşturucu, alkol) bağımlılığı konularında uzman olan
kuruluşlar bu tanımın dışında kalır.
Hastane Tedavisi : Sigortalının tıbbi açıdan Hastanede yatmasını, acil Hastane
hizmetlerinden yada Gündüz Hastane Hizmetlerinden yararlanmasını gerektiren ve bu
Sigorta Sözleşmesi ile Teminat altına alınmış durumlardır. Ayakta tedavi hizmetleri
Hastanede yapılmış olsa dahi bu tanımın dışında kalır.
Hekim : Sağlık hizmetinin verildiği yerdeki geçerli olan yasalar çerçevesinde resmi
olarak tıp doktoru unvanı ve belgesi verilmiş olan kişi.
Ġptal Tarihi : Sigorta Ettirenin yazılı olarak talep etmesi veya Sigortacı tarafından
Genel Şartlarda belirtilen hususlardan dolayı cayma veya fesih nedeniyle bu Sigorta
Sözleşmesinin iptal edildiği gün. (Türkiye saati ile saat 12:00), ay ve yıl.
Kabul Edilebilir Harcamalar : Sigortalının sağlık harcamalarından
Plan/Programdaki Teminat Kapsamına göre hesaplanan kısmı.
seçilen
Kabul Edilebilir Tazminat : Sigortalının Genel Şartlara ve bu Sigorta Sözleşmesinin
Teminatlarının kapsamına giren sağlık harcamalarından, seçilen Plan / Programda
belirtilen Teminat, limit, Sigortalı Katılım Payı ve muafiyetlere göre hesaplanarak
belirlenen Sigortacının üstleneceği tutar.
Kayıt Tarihi : Sigortalının bu Sigorta Sözleşmesi ile teminat altına alındığı veya
Yineleme tanımında belirtilen koşullarda tekrarladığı ilk Sözleşme ile Teminat altına
alındığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. Sigortalının daha kapsamlı
Plan/Programdan Teminat alması durumunda yeni alınan Teminat için Kayıt Tarihi,
yeni teminat planının Başlangıç Tarihi olur.
Kaza : Sigortalının tıbbi olarak kanıtlanabilecek bedensel yara almasına neden olan
beklenmedik, ani olay.
Onay Ġstek Formu : Sigortalının Hekimi tarafından doldurulan, Sigortalıya ait tıbbi
bilgileri ve yapılacak tıbbi işlemleri belirten ve bu işlemler için yapılacak harcamaların
karşılığı olarak sigorta Teminatlarından yararlanma talebinde bulunulan form.
Özel Ġstisna : Sigortacı tarafından Sigortalıya yapılan risk değerlendirmesi sonucunda
bu Sigorta Sözleşmesinde teminat kapsamında olan bir durumun Teminat Kapsamı
dışında bırakılması veya bekleme süresi uygulanması.
Özel ġartlar : Sigorta Şirketi tarafından Genel Şartlara ilave olarak hazırlanan,
karşılıklı hak ve yükümlülükler ile Teminatları ve geçerlilik koşullarını belirten ve bu
Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihine kadar geçerli olan yazılı şartlar.
Plan/Program : Sigorta Ettirenin başvuru formunda, Sigortacının sunduğu
Teminatlar grubundan seçmiş olduğu teminatları gösteren, üzerinde hizmetin türünü,
Teminatın geçerli olduğu Coğrafi Bölgeyi, Anlaşmalı ve Anlaşmasız Kuruluşlarda
gerçekleşecek Teminat Kapsamındaki harcamalardan Sigortacının ve Sigorta Ettirenin
katılım payı oranlarını, varsa teminat limitlerini ve muafiyet tutarlarını belirten tablo.
3
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
Sigortacı : Dubai Group Sigorta A.Ş.
Sigorta Ettiren : Bu Sigorta Sözleşmesi için başvuran, başvurusu Sigortacı tarafından
kabul edilen ve bu Sigorta Sözleşmesinin kapsamı içerisinde sorumlu taraf olup kendisi
ve Sigortalanacak Kişiler lehine hareket eden kişi veya tüzel kişilik.
Sigortalı : Sigorta Ettirenin ve Sigortalanacak Kişilerin sağlık sigortası başvurusunda
belirtilen veya sonradan ilave edilen ve Sigortacı tarafından sigorta yapılması kabul
edilip Poliçede veya sonradan yapılan zeyilnamesinde gösterilen kişiler.
Sigortalanacak KiĢiler : Sigorta Ettirenin kendisi veya Personeli, eşi, 18 yaşından
küçük evlenmemiş veya tam gün üniversitede okuyan ve serbest yada ücretli olarak
çalışmayan 25 yaşından küçük çocukları.
Sigorta Poliçesi : Sigortacının, Sigorta Sözleşmesinin içerdiği vade, şart, limit, istisna
vb. koşullara tabi olarak öngörülen Teminatların verilmesini garanti ettiğini belirten
belge.
Sigortalı Katılım Payı : Bu Sigorta Sözleşmesi ekinde verilen Plan/Program
Tablosunda
belirtildiği
oranda
Sigorta
Ettiren/Sigortalının
Kabul
Edilebilir
Harcamalarından üstleneceği katılım yüzdesi.
Standart Ġstisnalar : Bu Sigorta Sözleşmesi teminatlarının kapsamı dışında tutulan
durumlardır.
Tanıtım Kartı : Sigortalının adına tanzim edilerek bu Sigorta Sözleşmenin ekinde
sunulan ve Anlaşmalı Kuruluşlarda ibraz edilmesi zorunlu olan kişiye özel kart.
Tarafsız Hekim : Objektif tıp kurallarına göre karar veren ve görüş bildiren tıp
hekimidir.
Tazminat Talep Formu (Ayakta Tedavi Tazminatları Ġstek Formu) : Sigortalının
Ayakta Tedavi Teminatlarından tazminat talebinde bulunulabilmesi için eksiksiz olarak
doldurtarak ilgili harcama belgeleriyle birlikte Sigortacıya vermesi gereken form.
Teminat : Sigortacının, bu Sigorta Sözleşmesinin şartları içerisinde istisna, bekleme
süresi, limit ve muafiyet dışında üstleneceği sağlık harcamalarının kapsamı.
Teminat Kapsamı : Sigortacının bir Teminat için belirlediği ve o Teminattan
karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının türü.
UlaĢım Giderleri : Sigortalının Teminat Kapsamına giren bir durumdan dolayı
muayene ve tedavisi için Sigortacının kendisine göstermiş olduğu sağlık kuruluşu ve
hekime ulaşımı için gerçekleşen kara, hava veya deniz yolculuğu ile ilgili hasta taşıma
araçları dışındaki taşımacılık giderleri. Seyahat sırasında konaklama ve iaşe giderleri
ile refakatçiye ait giderler bu tanımın dışındadır.
Vaka BaĢı Limit : Her bir teminat sınıfı ile ilgili tedavi giderlerinden varsa Sigortalı
Katılım Payı düşüldükten sonra Sigortacının vaka başına üstleneceği azami tutar.
4
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
Yıllık Toplam Limit : Sigortalının bu Sigorta Sözleşmesi süresince Plan/Program
Tablosunda belirtilen teminatlarla ilgili harcamalarından Sigortacı tarafından
karşılanacak yıllık azami tutar.
Yineleme : Sigorta Ettirenin mevcut olan Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihinden önce
en erken 30 gün veya Bitiş Tarihinden itibaren en geç 30 gün içerisinde yeniden
sözleşme yaptırmak için Sigortacıya başvurması ve Sigortacı ile Sigorta Ettirenin yeni
Sigorta Sözleşmesinin koşullarında mutabık kalarak sigorta süresinin Bitiş Tarihinden
itibaren mutabık kalınan yeni koşullarla kesintisiz olarak devam ettirilmesi.
Yineleme Tarihi : Daha önce mevcut olan Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihi ile aynı
olan yeni Sigorta Sözleşmesinin Başlangıç Tarihi (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00),
ay ve yıl.
SÖZLEġME METNĠ
MADDE 1- SĠGORTA SÖZLEġMESĠ
Sigorta Sözleşmesi, Sigorta Ettiren ve Sigortalının Birey/Aile Başvuru Formu, Önsöz,
Tanımlar, Genel Şartlar, Özel Şartlar, Plan/Program Tablosu, Kullanım Kılavuzu ve bu
belirtilenlerin eklerinden oluşan Sigortacı ve Sigorta Ettiren arasındaki anlaşmadır.
Sigorta Sözleşmesi, Sigortalıya verilen Teminatların kapsamını, temelini, sınıfını,
limitlerini, Sigortalı Katılım Payını, özel istisnaları, uygulanabilecek bütün özel şartları,
sağlık hizmetlerinin türünü, Anlaşmalı Kuruluşları, Anlaşmalı Hekimleri ve geçerli olan
Coğrafi Bölgeyi belirtir.
Sigorta Sözleşmesi için yapılacak her türlü başvurunun yazılı olması şarttır. Sigorta
Sözleşmesinin geçerli olduğu süre içerisinde yapılacak bütün değişiklik ve ilaveler,
yazılı olarak talep edilmesi ve karşılıklı olarak mutabık kalınması halinde geçerlidir.
Sigortacı tarafından kabul edildiği yazılı olarak bildirilmeyen değişiklik veya ilaveler
geçerli değildir. Sigortacı değişiklik ile ilgili her türlü kararını yazılı olarak Sigorta
Ettiren/Sigortalıya bildirir.
Sigortacı, her yeni sözleşmenin Başlangıç Tarihinde bütün Sigortalılara eşit şartlarda
uygulanması kaydıyla bu Sigorta Sözleşmesi metnini, Teminat Kapsamını,
Plan/Program Tablosunu, primleri güncelleştirebilir. Bu ve daha sonra yinelenen
sigorta sözleşmelerinde yürürlüğe konan bütün özel şartlar, aksi belirtilmediği takdirde
her yeni Sigorta Sözleşmesinde yeniden geçerli olur.
MADDE 2- BAġVURULAR
Sigortalı adayının daimi ikamet ettiği yerin Türkiye sınırları içerisinde olması
zorunludur.
Sigorta Ettiren / Sigortalı adaylarının ilk ve sonradan yapacakları bütün başvuruların
Sigortacı tarafından temin edilen özel birey / aile başvuru formları ile yapılması,
sigortalanacak kişilerle ilgili beyan kısımlarının eksiksiz ve doğru olarak doldurulması
gerekir.
5
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
Yeniden sözleşme yapma başvurusu Yineleme tanımında belirtilen hususlara göre
yapılmalıdır. Başvurunun Yineleme tanımına uymayan şekilde yapılması halinde
Yeniden
Risk
Değerlendirmesi
Yapılmaksızın
Teminat
Verilmesi
Garantisi,
tazminatsızlık indirimi ve standart bekleme süreleri için önceki sigortalılık süresi
dikkate alınmaz, Kayıt Tarihi için yeni Başvuru Tarihi esas alınır.
Sigorta Ettiren, Yineleme sırasında Teminat Kapsamını genişletmek amacıyla
Sigortacıya başvurabilir. Sigortacının Teminat Kapsamını genişletme talebini kabul
etmesi halinde eklenen bu Teminatlarda teminatın geçerliliği, Yeniden Risk
Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi ve standart bekleme
süreleri için yeni Kayıt Tarihi esas alınır.
Yineleme sırasında veya Sigorta Sözleşmesinin geçerli olduğu sırada daha geniş
teminatlı plana geçilmesi veya Teminat eklenmesi durumunda bu Teminatlar, geçiş
veya ekleme yapılan tarihten sonra ortaya çıkabilecek durumlar için geçerlidir.
Sigorta Ettiren, askerlik hizmeti nedeniyle çıkmış olan kişilerin askerlik hizmeti
sonrasında Sigorta Sözleşmesi kapsamına yeniden dahil edilmesi için başvurabilir.
Sigortalanacak kişi askerlik hizmeti öncesinde Yeniden Risk Değerlendirmesi
Yapılmaksızın Teminat Verilmesi hakkını kazanmış ise, askerlik süresinin Bitiş
Tarihinden itibaren en geç 30 gün süre içerisinde başvurulması, askerlik süresinin
belgelenmesi ve yeni seçilen Teminat planının askerlik öncesi alınana benzer yada
daha düşük Teminatlı plan olması halinde yeniden risk değerlendirmesi yapılmadan,
varsa askerlik öncesi risk değerlendirmesine göre uygulanmış olan aynı özel koşullarla,
askerliğin bitiş tarihinden itibaren Teminat Kapsamına alınır. Aksi hallerde Sigortacı
yeniden risk değerlendirmesi yapar.
Daha önce en az 12 ay süreyle kesintisiz olarak grup sağlık sigortası kapsamında olup
emeklilik, şirketten ayrılma veya sigortanın devam ettirilmemesi nedeniyle grup sağlık
sigortasından çıkan personelin, sözleşme kapsamından çıktığı tarihten itibaren en geç
30 gün içerisinde, en son sağlık sigortası sözleşmesindeki benzer veya daha düşük
Teminatlı Plan/Programdan başvurması ve Sigortacının da bu başvuruyu kabul etmesi
halinde standart bekleme süreleri kaldırılır.
Sigortacının ilk yada daha sonraki başvuruları riziko değerlendirmesi yaparak
reddetme, standart şartlarla kabul etme yada ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için
Bekleme Süresi ve/veya Özel İstisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı
saklıdır.
MADDE 3- SĠGORTA ETTĠRENĠN SORUMLULUĞU
Sigorta Ettiren Genel Şartlarda belirtilen yükümlülüklerine ilaveten Sigortalanacak
Kişiler tanımına uygun olarak sözleşme kapsamına alınan kişilerin, artık bu tanıma
uymayan konuma gelmeleri halinde bu tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde
Sigortacıya bildirimini yapmak ve bu kişilerin sözleşme kapsamından çıkışlarını talep
etmek zorundadır.
MADDE 4- TEMĠNAT KAPSAMI
6
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
1. KAPSAM
Teminatların kapsamı, istisnaları, bekleme süreleri bu sigorta sözleşmesinde,
teminatların limiti, muafiyet tutarı, katılım payı ve geçerli olduğu Coğrafi Bölge
Plan/Program Tablosunda, risk değerlendirmesi sonucunda Sigortalıya teminat için
özel koşul uygulanmış ise Poliçede belirtilir.
Bu Sigorta Sözleşmesi kapsamında talep edilen harcamalardan ödenecek tazminat
tutarı aşağıdaki hususlara göre değerlendirilerek belirlenir.
Coğrafi Bölge Aşaması : Sigortacının sorumluluğu tazminat talebiyle ilgili olarak
yapılan tedavinin ve harcamanın gerçekleştiği Coğrafi Bölgenin Teminat Kapsamında
olması ile ilgilidir. Teminatların geçerli olduğu Coğrafi Bölge Plan /Program Tablosunda
gösterilmektedir.
İstisnalar Aşaması : Standart ve varsa özel istisnaların incelenmesi sonucunda
tazminat talebi ile ilgili durum için herhangi bir istisna halinin geçerli olup olmadığına
karar verilir.
Hizmetin Türü ve Anlaşmalı Kuruluş Aşaması : Tazminat talebiyle ilgili hizmetin türü,
Acil olup olmadığı, hizmetin verildiği kuruluşun türü, kuruluşun ve Hekimin anlaşmalı
olup olmadığı durumu Kabul Edilebilir Harcamalardan Sigortacının üstleneceği payı
belirler.
Toplam Limit Aşaması : Harcama sınıfının girdiği Teminat için toplam limit varsa
Sigortacının bir Sigorta Sözleşmesi süresince Kabul Edilebilir Harcamalardan
ödeyebileceği azami tutar bu limite kadardır. Bundan önceki aşamalar sonucunda
belirlenen Sigortacı payı tutarından, toplam limit dahilinde olan tutar belirlenir. Bu
aşamadan sonra kalan kısım Kabul Edilebilir Tazminat sayılır.
Vaka Başı Limit Aşaması : Bundan önceki aşamalar sonucunda belirlenen Kabul
Edilebilir Tazminat tutarından Plan/Program Tablosunda ilgili teminat için gösterilen
Sigortalı Katılım Payı düşüldükten Vaka Başı Limit tutarına kadar karşılanır.
2. PLAN/PROGRAMLAR
A - HASTANE TEDAVĠSĠ TEMĠNATI
a) Temel Teminat
Bu Teminat Sigorta Sözleşmesinde belirtilen plan tablosuna göre Hastaneye
yatırılmayı ve/veya Günlük Hastane İşlemlerini ve/veya acil hizmetleri gerektiren
aşağıda belirtilen sağlık harcamalarını kapsar.
▪
▪
▪
▪
▪
Hastanede kalınan süre içerisinde oda ve yemek masrafları (süit oda hariç),
Yoğun bakım ünitelerindeki tedaviler,
Refakatçi masrafları,
Hekim ücretleri,
Hastaneye yatış nedeni ve tedavi konusuyla doğrudan bağlantılı Hekim
viziteleri,
▪ Hastane hizmetleri (ameliyat, ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuar,
radyoloji vb.),
7
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
▪ Tıbbi donanımın ( kalp-akciğer pompası vb.) kullanımı,
▪ İntravenöz (damar içi) ilaç, madde vb. verilmesi,
▪ Hastaneye yatış nedeni ve tedavi konusuyla doğrudan bağlantılı olan ve yatış
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
süreci içerisinde yapılan tanı amaçlı laboratuar testleri, röntgen tetkikleri,
elektro kardiyogram, bilgisayarlı tomografi vb.
Hastanede yatış süreci içerisinde Teminat Kapsamındaki tedavi ile ilgili fizik
tedavi,
Kemoterapi, radyoterapi, gama bıçağı tedavileri,
Koroner anjiografi,
Diyaliz masrafları,
Plan/Programda belirtilen limite kadar hamilelik ve Doğum masrafları,
Sigortacı tarafından önceden onaylanan ve alıcı olarak uygulanan organ ile
doku nakli masrafları; Sadece kornea, böbrek, pankreas, karaciğer, kalp,
akciğer nakli.
Sunulan tıbbi bilgiler ışığında Sigortalının sağlık durumuna göre tarafsız bir
Hekim tarafından da gerekliliği uygun görülen, Sigortalının kaza veya
hastalanma neticesinde bulunduğu yerden sağlık kuruluşuna veya bulunduğu
sağlık kuruluşundan tıbbi gereklilik halinde bir başka sağlık kuruluşuna sevki
amacıyla gerçekleşen ambulans masrafları,
İşitme kaybı ile ilgili tedavi masrafları,
Poliçenin geçerlilik süresi içerisinde meydana gelen bir trafik kazası sonucu
oluşan durumlarda, yalnızca trafik kazası sonucu meydana gelen durumun
düzeltilmesine yönelik olan diş veya burunla ilgili tedavilerin, trafik kaza raporu
ile diş ve burunla ilgili tedavi gerektiren durumun trafik kazası sonucu
meydana geldiğini gösterir adli rapor ile belgelenmesi halinde giderleri,
Teminat Kapsamında olan bir hastalık yada yaralanma nedeniyle Hastanede
tedavi gören Sigortalının, Hastaneye yatırıldıktan sonra vefatı durumunda
morg masrafları.
b) Ameliyat Tazminat Teminatı (ATT)
Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik döneminde Teminat Kapsamında olan bir
durumla ilgili olarak gerçekleşen ameliyat giderlerinin Sigortacıdan talep
edilmemesi ve yapılan ameliyatın belgelenmesi halinde masrafların miktarına
bakılmaksızın yapılan işlemin Türk Tabipler Birliği Asgari Fiyat Tarifesinde
belirtilen tutarı kadar Ameliyat Tazminatı ödenir. Seçilen Plan/Programda bu
işlem için limit varsa ödenecek tazminat limiti aşamaz, varsa yıllık toplam
muafiyet veya Sigortalı Katılım Payı düşülür. Bu Teminattan yararlanan Sigortalı
aynı ameliyat vakasıyla ilgili olarak ikinci bir kez tazminat talebinde bulunamaz.
c) Doğum Teminatı
Doğum için bekleme süresi uygulanmamış veya bekleme süresi tamamlanmış
ise hamilelik, normal veya sezaryen doğum, düşük ve/veya bunlardan
kaynaklanan her türlü komplikasyonla ilgili giderler Plan/Program Tablosunda
belirtilen Yıllık Toplam Limit dahilinde bu teminattan karşılanır. Doğum teminatı
yalnızca yurtiçinde geçerlidir.
Doğum teminatında yıllık toplam muafiyet tutarı uygulanmaz. Hamilelik ve
doğumla ilgili olarak gerçekleşen Ayakta Tedavi Teminatları kapsamındaki
muayene, tanı vb. giderler bu teminattan karşılanır.
8
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
d) Evde Tıbbi Bakım Giderleri Teminatı
Sigortalının yatarak tedavi sonrası Hastaneden taburcu olurken tedavisini
yürüten hekim tarafından evde uygulanması istenen tedavi planının Sigortacı
tarafından da tıbbi gereklilik görülerek kabul edilmesi halinde evde tıbbi bakım
hizmet giderleri, bir Sigorta Sözleşmesi süresi içerisinde en fazla 60 güne kadar
olmak koşuluyla Hastane Tedavisi teminatından karşılanır. Evde bakım
hizmetlerini sağlayan tıbbi personelin ulaşım ve iaşe giderleri ile Sigortalı için
kullanılan malzeme ve cihaz giderleri teminat dışındadır.
Sigortalının günlük yaşam faaliyetlerine yardımcı ve sosyal bakımdan destek
olunması amacıyla yapılan bakım hizmetleri bu kapsama girmez.
Bu teminat yalnızca yurtiçinde geçerlidir.
B - AYAKTA TEDAVĠ TEMĠNATLARI
Ayakta Tedavi Teminatları Hastane Tedavisi Teminatı ile birlikte isteğe bağlı olarak
alınabilir.
Bu teminat Ayakta Tedavi Teminatları tanımına uygun olan ve aşağıda başlıklar
altında açıklanan giderleri kapsar. Bu teminat giderleri için geçerli olan Vaka Başı
Limit ve Sigortalı Katılım Payı Plan/Program Tablosunda gösterilmektedir.
Bu teminat yalnızca yurtiçinde geçerlidir.
a) Hekim Muayenesi Teminatı
Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan
durumlar için yapılan Hekim muayenelerinin giderleri Sigortalı Katılım Payı
düşüldükten sonra bu teminatın Vaka Başı Limitine kadar karşılanır.
Teminat kapsamında olan bir durumdan dolayı aynı gün içerisinde aynı
Hekimden ve/veya aynı hastalık veya şikayet nedeniyle yada 10 gün içerisinde
aynı hekimden aynı tanı nedeniyle birden fazla muayene faturası alınması
durumunda bu faturalardan yalnızca biri için ödeme yapılır.
b) Reçeteli Ġlaç Teminatı
Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan
durumlar için Hekim tarafından reçete edilen ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından
ilaç olarak ruhsatlandırılmış olan bütün maddelerin giderleri ile Sağlık Bakanlığı
aşı takvimindeki çocukluk aşıları Sigortalı Katılım Payı düşüldükten sonra bu
teminatın Vaka Başı Limitine kadar karşılanır. Bu Teminat beher reçete için
geçerli olup reçeteler bölünemez.
Türkiye’de bulunmayan ve muadili olmayan ilaçların giderleri, Amerikan FDA
(Food and Drug Administration) kurumu tarafından ilaç olarak onaylanmış
olması, Teminat Kapsamındaki bir durumla ilgili olması ve Tazminat Talep
Formu, Hekim reçetesi, fatura ve fiyat kupürü ile birlikte belgelenmesi halinde
bu teminattan karşılanır.
9
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
Hekim tarafından uzun süreli tedavi amacıyla aynı ilaçtan veya aynı
muhteviyata sahip ilaçlardan birden fazla sayıda reçete edilmesi halinde, bu
ilaçlardan Sigortalının poliçe bitiş tarihine kadar reçetede belirtilen dozda
kullanmasına yetecek kadarı karşılanır.
c) Tanı Amaçlı Ġncelemeler Teminatı
Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan
durumlar için Hekim tarafından gerekli görülerek yapılan laboratuar testleri,
radyolojik incelemeler, BT, MRI, sintigrafiler, endoskopik / girişimsel tetkikler,
anjiografiler, uyku araştırmaları gibi tanı amaçlı incelemelerin giderleri Sigortalı
Katılım Payı düşüldükten sonra bu teminatın yapılan tanı işlemi için belirtilen
Vaka Başı Limitine kadar karşılanır.
Teminat kapsamında olan aynı hastalıkla ilgili olarak 15 gün içerisinde aynı
teminat sınıfından birden fazla yapılan incelemelerin giderlerinin toplamı için
ilgili teminat sınıfının bir Vaka Başına Limiti kadar ödeme yapılır.
d) Fizik Tedavi Teminatı
Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan bir
rahatsızlığın tedavisi için Hekim tarafından belirtilen fizik tedavi seansları ve
rehabilitasyon giderleri Sigortalı Katılım Payı düşüldükten sonra bu teminatın
Vaka Başı Limitine kadar karşılanır. Bu teminat her Sigorta Sözleşmesi dönemi
için yıllık azami seans sayısı ile limitlidir. Yıllık seans sayı limiti Plan/Program
Tablosunda gösterilmektedir.
MADDE 5- ĠSTĠSNALAR
1- STANDART İSTİSNALAR
Genel Şartlarda belirtilen teminat dışı hallerden başka aşağıda belirtilen
durumların ve bunlardan kaynaklanan komplikasyonların tanısı veya ayırıcı
tanısı amacıyla yapılan incelemeler ile tedavi ve takibi sürecinde yapılan ilgili
tüm muayene, tetkik veya tedavi giderleri Teminat Kapsamı dışındadır.
1. Doğumsal bozukluk ve hastalıklar, büyüme ve gelişme bozuklukları ve
mevcut sakatlıkların tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler,
2. Zayıflama veya kilo alma tedavileri yada programlarının giderleri,
3. HIV' in sebep olacağı AIDS vb. hastalıkların tanı ve tedavisi ile ilgili tüm
giderler,
4. Psikiyatrik tedavi gerektiren ruh hastalıkları ve psikolojik rahatsızlıkların tanı
ve tedavisi, psikiyatrik ve psikolojik rahatsızlıkların tedavisinde kullanılan
ilaçlar ile ilgili tüm giderler,
5. Alzheimer, yaşlılıktan ileri gelen bunamayla ilgili rahatsızlıklar ile sara
hastalığının tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler,
6. Bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler ile Amerikan FDA (Food and Drug
Administration) kurumu tarafından etkinliği onaylanmamış olan veya
deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedaviler ile ilgili tüm giderler,
10
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
7. Alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ile diğer madde bağımlılığı
ve bunların kullanımı sonucunda oluşan bütün durumların tanı ve tedavisi ile
ilgili tüm giderler,
8. Motosiklete binme sonucu oluşan durumlar ile beyan edilmemiş olan dağcılık,
solunum cihazıyla dalma, uçak yada planör pilotluğu, paraşütçülük,
parapant, delta kanatla uçma faaliyetleri ve bunlarla sınırlı olmayan diğer
tehlikeli faaliyetler sonucu oluşan durumlar ve lisanslı olarak bir spor
faaliyetinin yapılmasından dolayı oluşan durumların tanı ve tedavisi ile ilgili
tüm giderler,
9. Akupunktur, homeopati, hidroterapi, ayurveda, mezoterapi vb. alternatif tıp
yöntemleri ile alternatif tıp merkezleri, kaplıcalar ve benzeri yerlerde yapılan
işlemlerin giderleri,
10.Gereksiz Hastane Tedavisi işlemleri, tanı ile uyumlu olmadığı konu ile ilgili
uzman bir Tarafsız Hekim tarafından da kabul edilen tetkik veya tedavi
işlemlerinin giderleri,
11.Belirli bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan veya tarama amaçlı
yapılan tüm işlemlerin giderleri,
12.Kozmetikler, kozmetik amaçlı tedaviler, konuşma ve ses terapisi ile ilgili tanı
ve tedavi giderleri ile bir tıp Hekimi tarafından yapılmayan tanı ve tedavi ile
ilgili tüm giderler,
13.Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde meydana gelen trafik kazası
sonucu oluşan durumların dışında diş, diş eti ve çene eklemi hastalıklarının
tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler,
14.Hastane dışında veya evde bakım hizmeti verilen Sigortalılar için kullanılan
ilaç dışındaki her türlü malzeme, cihaz ve diğer giderler,
15.Kalça ve diz protezi ile ilgili tedavi ve protez giderleri,
16.Organ naklinde vericinin masrafları, organ bedeli ve organın nakliyesi ile ilgili
giderler,
17.Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde oluşan bir kaza veya
hastalık nedeniyle ortaya çıkan bir kusurun düzeltilmesine yönelik olanların
dışındaki tüm estetik ve plastik işlemlerle ilgili tanı ve tedavi giderleri,
18.Şaşılık, görme tembelliği, gözde kırma kusuru tedavisi ve ilgili her türlü
durumların tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler,
19.Doğum kontrol yöntemleri, kısırlık, kısırlaştırma ile cinsel fonksiyon
bozuklukları ve cinsiyet değiştirme operasyonları ile ilgili tanı ve tedavi
giderleri,
20.Özel hemşirelik hizmetleri giderleri,
21.Hastanede yatmadan yapılan alerjinin tanı ve tedavisine yönelik işlemlerin
giderleri,
22.Sigortalının resmi veya özel bir kurumda güvenlik görevlisi olarak (asker,
polis, özel güvenlik, özel koruma vb.) bulunduğu sürede ortaya çıkan kaza,
hastalık, yaralanma ve maluliyet gibi her türlü durumla ilgili tanı ve tedavi
giderleri,
23.Nazal septum deviasyonu, konka hipertrofisi ve konka bülloza ile ilgili
giderler,
24.Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde meydana gelen trafik kazası
sonucu oluşan durumlar haricinde gerçekleşen burunla ilgili estetik ve plastik
cerrahi işlemlerin tanı ve tedavisi ile ilgili giderler,
25.Bulaşma halinde yapılan tetanos ve kuduz aşıları ile bu sözleşmede belirtilen
Koruyucu Bakım Teminatı ile Sağlık Bakanlığı aşı takvimindeki çocukluk
aşıları dışındaki aşılar ve diğer koruyucu hekimlik uygulamalarının giderleri,
11
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
26.Sigorta başvurusu veya yinelemesi sırasında yada öncesinde var olan ve
bilinen herhangi bir hastalık, kusur veya şikayetin sorulduğu halde beyan
edilmemiş olan durumların tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler,
27.Tıbbi gereği olsa dahi her türlü sünnet ile ilgili olarak gerçekleşen tanı ve
tedavi giderleri Teminat Kapsamı dışındadır.
2 - STANDART BEKLEME SÜRELİ DURUMLAR
Aşağıda belirtilen durumlar ve bu durumlardan kaynaklanan komplikasyonların
tanı veya ayırıcı tanısı amacıyla yapılan incelemeler, bunların tedavisi ve takibi
sürecinde yapılan tüm muayene, tetkik, tedavi vb. giderler, Sigortalının Kayıt
Tarihinden itibaren 12 ay süre ile Teminat Kapsamı dışındadır. Sigorta
Sözleşmesinin Yineleme koşullarına göre sürdürülmesi ve Sigortacı tarafından
aşağıdaki durumlardan biri için Özel İstisna konulmaması halinde 12 aylık
sigortalılık süresini kesintisiz olarak tamamlayan ve Sigortacı tarafından ayrıca
bir Bekleme Süresi konulmuş ise bu Bekleme Süresini de tamamlamış olan
Sigortalılar için aşağıda sayılan bekleme süreli istisnalar uygulanmaz ve
teminata dahil edilir.
12 Ay Bekleme Süresi Olan Durumlar
1. İç organ fıtıkları ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
2. Hemoroit, anal fistül, anal fissür ve pilonidal sinüs ile ilgili tüm tanı ve tedavi
giderleri,
3. Bademcik, adenoid, kulak zarı cerrahisi ve tüp uygulaması, sinüs cerrahisi ile
ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
4. Kanser, her türlü tümör ve poliplerin tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler,
5. Tiroit hastalıklarının tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler,
6. Hamilelik, normal veya sezaryen Doğum, düşük ve/veya bunlardan
kaynaklanan her türlü komplikasyonla ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
7. Şeker hastalığı ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
8. Rahim miyomları, over kistleri, histerektomi, endometriosis ile ilgili tüm tanı
ve tedavi giderleri,
9. Varikosel, hidrosel ve sistorektosel ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
10.Varis ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
11.Disk hernileri ve omurga cerrahisi ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
12.Menisküs, diz bağ yırtığı ve benzeri ile sınırlı olmaksızın her türlü diz
cerrahisi ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
13.Kalp hastalıkları ve hipertansiyon ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
14.Parkinson ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
15.Katarakt ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
16.Safra kesesi, safra yolları ve üriner sistemin taşlı hastalıkları ile ilgili tüm tanı
ve tedavi giderleri,
17.Uyku apnesi ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
18.Kronik böbrek yetmezliği ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
19.Kaza sonucu gerekmedikçe kornea, böbrek, pankreas, karaciğer, kalp ve
akciğer organ nakillerinin tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler.
MADDE 6- GENEL LĠMĠTLER
12
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
Coğrafi Kapsam : Bu Sigorta Sözleşmesinin seçilen plana göre teminatlarının geçerli
olduğu Coğrafi Bölgeler, Plan/Program tablosunda belirtilmiştir.
Yurtdışı Kalış Süresi : Bir Sigorta Sözleşmesi dönemi içerisinde, sürekli yatarak tedavi
görme hali hariç, yurtdışında kesintisiz olarak üç aydan fazla kalan Sigortalıların
Teminatları, üçüncü aydan itibaren durur. Teminatların durduğu dönem içerisinde
yurtdışında oluşacak tedavi masrafları için Sigortacı tazminat ödemez. Sigortalının
Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihinden önce Türkiye gümrüğünden giriş yapmasının
ardından Teminatları yeniden başlar.
Yıllık Toplam Limit : Bu Sigorta Sözleşmesinin teminatları için varsa yıllık ödenebilecek
azami tutar limiti ile varsa teminatın kullanım sayısı limiti Plan/Program Tablosunda
belirtilmiştir.
Yıllık Yatış Gün Sayısı Limiti : Sigortalının bir poliçe yılı içerisinde hastanede Yıllık Yatış
Gün Sayısı 180 gün ile sınırlıdır. Her poliçe döneminde normal odada yatılan her gün 1
yatış günü olarak, yoğun bakımda yatılan her gün ise 2 yatış günü olarak sayılır ve
Yıllık Yatış Gün Sayısı Limitinden düşülür. Bir poliçe yılı içerisinde Yıllık Yatış Gün Sayısı
Limiti dolan Sigortalının Hastane Tedavisi teminatı Yenileme Tarihine kadar sona erer.
Toplam Yatış Gün Sayısı Limiti : Sigortalının yaşamı boyunca yararlanabileceği toplam
yatış gün sayısı ise 720 gün ile sınırlıdır. Toplam Yatış Gün Sayısı Limiti dolan
Sigortalının teminatları limitin dolduğu gün sona erer ve yeniden teminat verilmez.
MADDE 7 - TAZMĠNAT DEĞERLENDĠRME VE ÖDEME ĠġLEMLERĠ
Sigortalının tazminata konu olan hastalık ve tedavi giderinin bu Sigorta Sözleşmesi
yürürlükteyken gerçekleşmiş olması gerekir.
Sigorta Ettiren bu sözleşme ile Sigortacının tazminat değerlendirmesi sırasında gerekli
gördüğü kayıtları ve bilgileri üçüncü şahıslardan (doktorlar, diş hekimleri, sağlık
kuruluşları vb.) istemesine ve incelemesine, bu şahısların bilgileri saklı tutma
zorunluluğunu bu gibi durumlarda kaldırabilmelerine izin vermiştir.
Sigorta Ettiren/Sigortalı hastalık ve tedavi hakkında Sigortacıyı yeteri kadar
aydınlatmak ve yanıltıcı bilgi vermekten kaçınmak zorundadır. Eksik veya yanlış bilgi
sonucu Sigortacı tarafından Anlaşmalı Kuruluşa ödeme garantisi verilmiş yada
tazminat ödenmiş olsa dahi söz konusu rahatsızlığın ve tedavinin teminat kapsamında
olmadığının belirlenmesi halinde Sigortacı tarafından ödenmiş tazminatın iadesi talep
edilebilir.
Tedavi harcamalarını kendisi ödeyen Sigortalı, tazminat talebinde bulunabilmek için
harcama belgelerinin asıllarını Sigortacıya vermek zorundadır. Sigortalının rahatsızlığı
ve yapılan tetkik ve tedavi işlemleri doktor raporuyla belgelenmelidir. Sigortacı
tazminat değerlendirmesi sırasında incelemek amacıyla gerekli gördüğü belgeleri
Sigorta Ettirenden/Sigortalıdan veya üçüncü şahıslardan isteyebilir.
Sigortacı değerlendirme sonucunda Teminat Kapsamında olmadığı yönünde karar
verdiği tazminat taleplerini, kabul edilmeyiş nedenini açıklayan yazıyla Sigortalıya
bildirmek durumundadır.
13
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
Sigortacı Sigortalının Teminat Kapsamındaki tedavilerinde Doğrudan Ödeme şekline
göre yararlanabileceği, bu Sigorta Planına özel olarak B grubu olarak sınıfladığı ve
poliçe ekinde liste halinde sunduğu Anlaşmalı Kuruluş ve Anlaşmalı Hekim ağını tesis
etmiştir. Sigortacı süreye bağlı olmadan bu anlaşmalı kuruluşlar listesinde ekleme
veya çıkartma şeklinde değişiklik yapabilir.
Sigortalının Teminat Kapsamındaki tedavi giderleri için tazminat ödeme uygulaması şu
şekildedir:
A-YURTİÇİNDE
1 - ANLAŞMALI KURULUŞLARDA
Yurtiçinde Anlaşmalı Kuruluşa Doğrudan Ödeme garantisi verilen durumlarda
tedavi harcamaları, Yıllık Toplam Limit dahilinde ve Sigortalı Katılım Payı dışında
Sigortacı tarafından doğrudan Anlaşmalı Kuruluşa ödenir.
Sigortalının Hastane Tedavisi Teminatı ile ilgili tedavisinin Anlaşmalı Olmayan
Hekim tarafından yapılmış olması halinde ise Sigortacı tarafından hekim ücreti
için doğrudan ödeme garantisi verilmez. Bu durumda Anlaşmalı Olmayan Hekim
ücreti, yapılan işlemin Türk Tabipler Birliği Asgari Fiyat Tarifesinde yer alan
karşılık tutarı ile sınırlıdır.
Sigortalının Anlaşmalı Hekim veya Kuruluşta gerçekleştirdiği Ayakta Tedavi
Teminatları kapsamındaki tedavi giderlerinden Sigortalı Katılım Payı
düşüldükten sonra kalan tutarı her bir teminat sınıfı için belirtilen Vaka Başına
Limite kadar Sigortacı tarafından doğrudan Anlaşmalı Kuruluşa ödenir. Aynı
teminatın kullanım sayısı ve süresi ile ilgili sınırlamalar teminat açıklamalarında
belirtilmiştir.
2- ANLAŞMALI OLMAYAN KURULUŞLARDA
Sigortalının Anlaşmalı Olmayan Kuruluşta gerçekleşen tedavileri için Doğrudan
Ödeme garantisi verilmez. Tedavi giderleri Sigortalı tarafından karşılanır, fatura
ve tedavi ile ilgili tıbbi belgeler sunularak Sigortacıdan talep edilir.
Hastane Tedavisi teminatından Teminatı Kapsamında olan tedavi giderlerinin
Plan/Program Tablosunda belirtilen orandaki tutarı Sigortacının üstleneceği
kısımdır. Tedaviyi yapan Hekimin anlaşmalı olması halinde hekim ücreti için
limit veya Sigortalı Katılım Payı uygulanmaz, hekim ücreti anlaşma fiyatı
üzerinden ödenir. Hekimin anlaşmalı olmaması halinde hekim ücreti, yapılan
işlemin Türk Tabipler Birliği Asgari Fiyat Tarifesinde yer alan karşılığı ile
sınırlıdır.
Anlaşmalı Olmayan Hekim veya Kuruluşta yapılan Ayakta Tedavi Teminatları
kapsamındaki tedavi giderleri Sigortalı tarafından karşılanıp Sigortacıdan talep
edilir. Teminat Kapsamında olan tutarın Sigortalı Katılım Payı düşüldükten sonra
kalan tutarı bir teminat sınıfı için belirtilen Vaka Başına Limite kadar Sigortacı
tarafından Sigortalıya ödenir. Ayakta Tedavi Teminatlarıyla ilgili tazminat
taleplerinin Sigortalının Hekimi tarafından eksiksiz olarak doldurulmuş Tazminat
Talep Formu ile yapılması gerekir. Aynı teminatın kullanım sayısı ve süresi ile
ilgili sınırlamalar teminat açıklamalarında belirtilmiştir.
14
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
B- YURTDIŞINDA
Sigortalının yurtdışında gerçekleşen Hastane Tedavisi Teminatları kapsamındaki tedavi
giderleri Plan/Program Tablosunda belirtilen Sigortalı Katılım Payı dışında ve Yıllık
Toplam Limite kadar karşılanır. Yurtdışında gerçekleşen Hastane Tedavisi giderleri için
Yıllık Toplam Muafiyet tutarı uygulanmaz.
Sigortalının yurtdışında gerçekleşen Ayakta Tedavi Teminatları ile ilgili harcamaları
Teminat Kapsamı dışındadır.
Doğrudan Ödeme garantisi verilen durumlarda Hastane Tedavisi giderleri Sigortacı
tarafından Anlaşmalı Kuruluşa ödenir. Doğrudan Ödeme garantisinin verilmediği
durumlarda ise tedavi giderleri Sigortalı tarafından karşılanıp Sigortacıdan talep edilir.
Yurtdışında gerçekleşen Hastane Tedavisi harcamalarıyla ilgili yabancı ülke faturaları,
Sigortacının o tazminatı tanzim ettiği tarihte faturada yer alan yabancı para biriminin
T.C. Merkez Bankası Efektif Satış Kuru Türk Lirası / Yeni Türk Lirası karşılığı olarak
hesaplanır.
MADDE 8- YENĠDEN RĠSK DEĞERLENDĠRMESĠ YAPILMAKSIZIN TEMĠNAT
VERĠLMESĠ GARANTĠSĠ
Sigorta Ettiren Sigortacıdan iki yıl süre ile kesintisiz olarak sigortalanmış ise bu süre
sonunda veya sonraki yenileme döneminde başvuru formu doldurarak, Sigortalılık
dönemleri de dahil olmak üzere tüm tıbbi geçmişiyle ilgili sağlık beyanı vermek
suretiyle, Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi için
başvurabilir. Sigortacı, Sigortalının sağlık durumunu değerlendirmek amacıyla tıbbi
incelemeler isteyebilir. Tıbbi incelemeler ile ilgili masraflardan Sigortacı sorumlu
değildir. Sigortacı, bu başvuruda bulunan kişinin sağlık koşullarına göre risk
değerlendirmesi yaparak bu garanti için başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul
etme yada ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya Özel
İstisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklı kalmak kaydıyla yenileme
tarihinde seçilen aynı plan için risk değerlendirmesi yapılmaksızın bu garantiyi verebilir
veya bu garantiyi vermeden yeni sözleşme yapabilir. Yeniden Risk Değerlendirmesi
Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisinin verilmesi durumunda garantinin verildiği
varsa hangi şartlarla verildiği Poliçenin ön yüzüne yazılır.
Sigortacı, bu garantiyi alan Sigortalısına Yineleme koşullarına uyulduğu ve talep
edildiği sürece yaşamı boyunca sigorta teminatı vermek durumundadır. Sigortalının
başvurusunun Yineleme koşullarına uymaması durumunda bu garanti kaybolur ve
Kayıt Tarihi bu başvurusundaki Başvuru Tarihi sayılır.
Sigorta Ettiren yeni doğan bebeğin 15. gününü tamamlamasından sonra başvuru
formu doldurarak bu garanti için başvurabilir. Sigortacı doğum tarihinden itibaren 15.
gününü doldurmuş olan yeni doğan bebeğe risk değerlendirmesi yaparak bu garantiyi
verebilir.
15
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
Sigortalının bu garantiyi almasından sonra, Genel Şartların beyan ve ihbar
yükümlülüğü ile ilgili maddelerinde belirtilen durumlar dışında, Sigortacının bu kişinin
sağlık koşullarına göre risk değerlendirmesi yapma, ek prim isteme, belirli hastalıklar
için bekleme süresi veya özel istisna uygulayarak teminatları kısıtlayıcı özellikte özel
şart koyma hakkı bulunmamaktadır. Sigortacı, aynı Teminat grubundan sigortalanacak
tüm kişilere uygulanmak şartıyla primleri ve Sigorta Sözleşmesinin şartlarını her
Sigorta Sözleşmesi dönemi için güncelleme hakkına sahiptir.
Sigortacının Kayıt Tarihinde belirlediği ve Sigorta Ettirenin kabul ettiği her türlü ek
prim yüzdesinin, her yeni Sigorta Sözleşmesinin Başlangıç Tarihinde yürürlükte olan
standart tarife temel alınarak uygulanır.
Bu garanti Sigortalının yaşamı boyunca geçerlidir. Ancak Toplam Yatış Gün Sayısı
Limiti dolan Sigortalının teminatları bu garantisi olsa dahi sona erer.
MADDE 9- TEMĠNAT KAPSAMINA ĠLAVE YAPILMASI
Sigorta Ettiren, Sigorta Sözleşmesi Teminatları kapsamına alınmamış olan ve
Sigortalanacak Kişiler tanımına uygun olan kişileri bu Sigorta Sözleşmesi ile Teminat
altına alınmasını teklif edebilir. Sigortacı bu başvuruyu bu sözleşmede Madde 2’de
belirtilen hususlara göre değerlendirir.
Sigorta Ettiren yeni doğan çocuğu, annenin de bu Sigorta Sözleşmesi kapsamında
bulunuyor olması ve yeni doğan çocuğun doğum tarihinden itibaren 30 gün içerisinde
başvuru formu ile başvurması halinde Teminat Kapsamına dahil edilmesini teklif
edebilir. Ancak bu 30 günlük süre aşıldığı taktirde Sigorta Ettiren yeni doğan çocuğu
bu Sigorta Sözleşmesinin Yineleme Tarihinde Teminat altına alabilir. Yeni doğan çocuk
için başvurunun doğum tarihinden itibaren 10 gün içerisinde yapılması halinde
çocuğun Kayıt Tarihini doğum tarihi ile aynı tutulur. Bu 10 günlük sürenin aşılması
halinde ise Kayıt Tarihi olarak ancak Başvuru Tarihi esas alınır. Sigortacının yeni
doğmuş çocuk için herhangi bir neden göstermeksizin ve başvuru süresine
bakılmaksızın başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme yada ek prim
ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya Özel İstisna koyarak özel
şartlar altında kabul etme hakkı saklıdır. Sigortacının yeni doğan çocuğu Teminat
Kapsamına dahil etmeyi kabul etmesi halinde, yeni doğan çocuğun sigortası annenin
Teminatıyla aynı olan Plan/Programdan yapılır.
Sigorta Sözleşmesine ilave edilen kişiyle ilgili olarak Sigorta Ettirenin Sigortacıya
borçlu olacağı prim, Başlangıç Tarihinde yürürlükte olan standart tarife üzerinden,
Kayıt Tarihinden başlayarak Bitiş Tarihine kadar süre için gün esasına göre hesaplanır.
MADDE 10 - TEMĠNAT KAPSAMINDAN ÇIKARMA ĠġLEMĠ
Sigortalı(lar) bu Sigorta Sözleşmesinin Genel Şartlara uygun olarak iptali veya Bitiş
Tarihinde tarafların yenilememeleri halinde kendiliğinden veya Çıkarma Tarihi
tanımında açıklanan hususlardan dolayı Sigortacı yada Sigorta Ettiren tarafından
Teminat Kapsamından çıkarılır.
Çıkarma işlemi ile ilgili olarak Sigortacının Sigorta Ettirene borçlu olacağı prim iadesi,
Çıkarma Tarihinden Bitiş Tarihine kadar olan süre için gün esasına göre hesaplanır.
16
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008
MADDE 11 – TAZMĠNATSIZLIK ĠNDĠRĠMĠ
Sigortalı, bu Sigorta Sözleşmesi için hiç tazminat almamış olması ve Yineleme
koşullarına göre sözleşmesini Sigortacıdan devam ettirmesi halinde, yeni
sözleşmesinde seçtiği planın primine uygulanmak üzere tazminatsızlık indirimine hak
kazanır. Tazminatsızlık indirimi bir poliçe içerisinde yer alan her bir sigortalı için ayrı
olarak değerlendirilir ve uygulanır.
Tazminatsızlık indirimi, bu indirime hak kazanılan ilk yılda % 30, aralıksız olarak ikinci
kez tazminatsızlık indirimine hak kazanılması halinde %35, yine aralıksız olarak
üçüncü kez ve sonrasında da tazminatsızlık indirimine hak kazanılması halinde ise
%40 oranında uygulanır. Tazminatsızlık indirimi uygulanmış olan Sigortalının bu
sigorta sözleşmesi döneminde tazminat alması halinde, tazminat tutarına
bakılmaksızın müteakip sözleşmesinde tazminatsızlık indirimi uygulanmaz ve
tazminatsızlık indirimi için süre yeniden başlatılır. Tazminatsızlık indiriminden
yararlanan Sigortalının, tazminatsızlık indirimine hak kazandığı Sigorta Sözleşmesi
dönemi için daha sonradan tazminat alması halinde ise tazminatsızlık indirimi geçersiz
kalır ve uygulanmış olan indirim tutarı, zeyil ile prime ilave edilir.
MADDE 12 – ĠPTAL VE SONA ERME
Bu Sigorta Sözleşmesi Başlangıç Tarihinden itibaren bir yıl için geçerlidir. Bitiş
Tarihinde kendiliğinden sonlanır ve Teminatlar sona erer.
Sigorta Sözleşmesi yürürlükte iken Teminat Kapsamında olan bir durum nedeniyle
hastaneye yatan ve Bitiş Tarihinde yatarak tedavisi halen sürmekte olan Sigortalının,
sigorta sözleşmesinin yenilenmemesi halinde yatarak tedavisiyle ilgili teminatları, o
teminatta varsa Yıllık Toplam Limit tutarı dahilinde, yıllık ve toplam yatış gün sayısı
limitini aşmamak kaydıyla, Bitiş Tarihinden itibaren 7 günlük süre içerisinde taburcu
olana kadar devam eder. Bu 7. günün sonunda yatarak tedavisi halen devam ediyor
ise 7. günde (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00) teminatlar sona erer. Sigorta
Sözleşmesinin iptali veya Sigortalının çıkartılması halinde ise bu ek süre uygulanmaz,
iptal veya çıkartılma tarihinden sonraki tedavi masrafları hiç bir koşul aranmaksızın
karşılanmaz.
Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihinden önce iptal edilmesi halinde, iptal tarihinden Bitiş
Tarihine kadar olan sürenin primi gün esası üzerinden hesaplanır ve fazlası geri verilir.
MADDE 13 - YASALARDAKĠ DEĞĠġĠKLĠKLER
Bu Sigorta Sözleşmesi Türkiye Cumhuriyeti’nin ilgili mevzuatına tabidir.
17
Dubai Group Sigorta A.Ş. Beş Yıldız- C Sağlık Sigortası Özel Şartları 10-2008