Gastrointestinal Sistem Kanamalar›nda T›bbi Tedavi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
E ğ it i m i E
tk
li k le r i
S ü re k
li
T ıp
in
Gastrointestinal Sistem Hastal›klar› Sempozyumu
11-12 Ocak 2001, ‹stanbul, s. 301-308
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
Gastrointestinal Sistem Kanamalar›nda T›bbi Tedavi
Prof. Dr. Kadir Bal
Gastrointestinal sistem (G‹S) kanamal› hastan›n tedavi amaçlar› 25 y›ld›r
textbook’larda de¤iflmemifltir. Hasta hemodinamik olarak stabilize edilmeli,
aktif kanama durdurulmal› ve kanaman›n tekrar› önlenmelidir.
G‹S KANAMALARINDA YAPILACAK ‹fiLEMLER
1. Dolafl›m ve solunum durumunun de¤erlendirilmesi
2. Hastay› hemodinamik olarak stabilize etmek: soluk yolunu korumak,
damar yolunu açmak, nazogastrik sonda takmak
3. Hikayesini almak, fizik muayenesini yapmak, gerekli laboratuvar testleri istemek.
4. Alt ve üst G‹ kaynak aras›nda ay›r›m yapmak.
5. Kanaman›n tam sebebini tayin etmek.
6. Spesifik tedaviye bafllamak
HEMOD‹NAM‹K VE SOLUNUM DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Bütün hastalar›n yatar ve dik pozisyonda kan bas›nc› ve kalp h›z› de¤erlendirilir. Kan bas›nc› ve kalp h›z›nda ortostatik de¤iflikliklerin olup olmad›¤›
saptan›r. Periferik vazokonstriksiyon bulgular› de¤erlendirilir. Hastan›n yeterli solunumunu sa¤lamak için hava yolu korunur. Mental durum de¤erlendirilmesi yap›l›r. ‹drar ç›k›fl› takip edilir. Büyük G‹ kanamas› olan hastalar hemodinamik olarak stabil de¤ildir. Çünkü büyük kan kayb› vard›r. Bu hastalarda ayakta hipotansiyon veya yatarken taflikardi (110/dk’dan büyük) mevcuttur. Ortostatik diastolik kan bas›nc› en az 10 mmHg düflük, ortostatik nab›z en
az 15/dk fazla ve periferik vazokonstriksiyon vard›r. Ajitasyon veya mental
bulan›kl›k, oligüri vard›r.
KARD‹OPULMONER STAB‹L‹ZASYON
‹ntravenöz yol aç›lmal› kan ve volüm çok etkin olarak replase edilebilme-
301
• Kadir Bal
lidir. K›sa ve genifl intravenöz kateterler (18 gauge anjiokateter) kullan›lmal›d›r. Unstabil kanamal›larda ‹ntravasküler volümün de¤erlendirilmesi için
CVP ölçülmelidir. Stabil kanayanlarda CVP gerekmez. Kan grubu ve crossmatch, tam kan say›m›, protrombin zaman› ve parsiyel tromboplastin zaman›
için kan gönderilir. Hemodinamik olarak unstabil kanayan önemli kapak hastalar›, konjestif kalp yetersizli¤i olanlar veya koroner yetersizli¤i olanlar, bir
pulmoner arteriyel yol ile monitörize edilmelidir.
Kan bulunmadan önce intravasküler volümün düzeltilmesi için; izotonik
tuzlu su, laktatl› ringer solüsyonu, albumin verilebilir. Volüm kan bas›nc› normale gelinceye kadar h›zla replase edilmelidir. Verilecek miktar ihtiyaca göre
belirlenir. Gerekli kan transfüzyonu geciktirilmemelidir. Geciktirilmesi mortaliteyi art›r›r. Dektroz ve su ile kan transfüzyonu yap›lmamal›d›r. Hemen daima uygun tipli ve cross-match yap›lm›fl kan verilmelidir. Her ünite kan Hct’yi
3 puan yükseltir. E¤er Hct transfüzyona ra¤men yükselmiyorsa kanama devam ediyordur. Kaç ünite kan verilece¤i kanaman›n devam›na ve önemine
ba¤l›d›r.
Uygun kan kanama durduktan 48 saat sonras›na kadar haz›r bulundurulmal›d›r.
Adrenerjik Ajanlar
G‹ kanamal› hastalarda hipotansiyon çok belirgin oldu¤unda s›v› ve kan
transfüzyonuna ek olarak adrenerjik ajanlar [dobutamin (100-800 mikrogram/dk; 2.5-10 mikrogram/kg/dk), dopamin (50-1000 mikrogram/dk; düflük
doz: 1-2 mikrogram/kg/dk, orta doz: 2-10 mikrogram/kg/dk, yüksek doz:
10-15 mikrogram/kg/dk.), isoproterenol (1-20 mikrogram/dk; 0.05-0.3 mikrogram/kg/dk), levarterenol (1-10 mikrogram/dk; 0.03-0.2 mikrogram/kg/dk)] verilebilir.
Monitörize Etme ve Takip
A¤›r G‹ kanamal› hastalar yo¤un bak›m ünitesinde takip edilmelidir. Kanamal› bütün hastalar›n takipleri takip çizelgelerine ifllenmelidir. Gastroenteroloji ve cerrahi ile konsültasyonlar› yap›lmal›d›r. Kanamas› devam eden hastalar›n s›k s›k de¤erlendirilmesi gerekir. Takipte kullan›lacak parametreler
flunlar› kapsamal›d›r;
a. Hematokrit: Hematokritin de¤iflen trendi flüpheli oldu¤u kadar düflündürücüdür. Her zaman kanamay› ve volüm replasman›n› do¤ru yans›tmaz. Yap›lan di¤er replasmanlar ve intravasküler denge için zaman gerekti¤inden bazan düflük, bazan yüksek ç›kabilir.
b. PT ve APTT: P›ht›laflma parametreleri giriflte ölçülmelidir. Büyük miktarlarda kan transfüze edildi¤i zaman sirkülasyonda p›ht›laflma faktörleri dilüe olur ve kanama ile tüketilir. Normal protrombin zaman› uzar. Genel olarak her 4-6 ünite eritrosit süspansiyonu için 1 ünite donmufl taze plazma veril-
302
G‹S Kanamamalar›nda T›bbi Tedavi •
melidir. Tam kan transfüzyonu rutin olarak gerekli de¤ildir ve tavsiye edilmez.
c. Trombosit say›s›: Kanaman›n erken döneminde trombositoz olabilir. Kanama devam edip çok say›da transfüzyon yap›ld›kca trombostopeni oluflur.
Genellikle hafif derecededir ve transfüzyon gerekmez. E¤er önemli derecede
ise (< 30 000/mm3) trombosit verilmelidir.
d. Kalsiyum seviyesi: Transfüzyon için kan sitrat ihtiva eder. Afl›r› derecede
kan (5000 mL/24 saat) transfüzyonlar›nda sitrat birikir. Vücut iyonize kalsiyumu afl›r› ba¤lan›r ve hipokalsemi oluflur.
ANA B‹LG‹LER‹N TOPLANMASI
Hikaye
Mevcut G‹ kanamay› gösteren semptomlar›n süresi ve do¤as›, G‹S d›fl› kanamalar, önceki G‹ kanama, ailesel kanama bozukluklar› hikayesi, ilaç kullan›m› (alkol, antikoagülan, aspirin veya NSA‹D’ler), di¤er hastal›klar (angina
pectoris, M‹, konjestif kalp yetersizli¤i, valvular kalp hastal›¤›, hipertansiyon,
pulmoner hastal›k, DM, hepatitis, renal yetersizlik ve dializ), radyolojik kontrasta allerji, daha önce yap›lan kan transfüzyonlar› veya transfüzyon reaksiyonlar›, kan ve kan ürünlerinin verilmesini engelleyen dinsel tercihler sorgulanmal›d›r.
Fizik Muayene
Kan bas›nc› ve nab›z, solunum, vücut ›s›s›, mental durum gözden geçirilmelidir. Kronik karaci¤er hastal›¤› bulgular›, geçmifl G‹ cerrahi giriflimin scarlar› not edilir. Di¤er organ sistemlerinden kanamalar de¤erlendirilir. G‹ kanama ile birlikte olan sistemik hastal›klar›n deri lezyonlar›na bak›lmal›d›r.
‹lave Laboratuvar Bilgileri
Serum elektrolitleri, BUN ve kreatinin, direkt bat›n grafisi, EKG, hikayeye
göre; ALT, AST, alkali fosfataz, bilirubinler ve albumin istenebilir.
Ay›r›c› Tan›
Alkol al›m› ve süpheli kronik karaci¤er hastal›¤› varisten kanamay›, NSA‹D kullan›m› ilaça ba¤l› kanamay›, uzun süreli ö¤ürme peryodlar›n›n olmas›
Mallory Weiss’e ba¤l› kanamay›, epigastrik yanma ve yemeklerle iliflkili a¤r›lar ülere ba¤l› kanamay›, divertikül hikayesi muhtemel kolonik divertiküler
kanamay› düflündürür. Kilo kayb›, d›flk›da zaman zaman kan görme G‹S malignitesini akla getirmelidir. Fizik muayenede spider angioma, asit ve jinekomasti görülmesi varis kanamas›na dikkati çeker. Bu hastalarda vakalar›n yar›s›nda ikincil lezyonlar›n olabilece¤i unutulmamal›d›r. Bat›nda hassasiyet, abdominal kitle, geçirilmifl ameliyat ve ailesel hikaye bize tan›da yard›mc› olacakt›r. Rektal muayene mutlaka yap›lmal›d›r.
303
• Kadir Bal
H›zla yap›lan resüsitasyon, hikaye derleme ve fizik muayeneden sonra nazogastrik tüp tak›lmal›d›r. Sadece üst G‹S kanamas›n›n belirtileri oldu¤u zaman de¤il, önemli hematokezyas› olanlarda da nazogastrik tüp lavaj› yap›lmal›d›r. Bununla aktif kanaman›n olup olmad›¤›da kontrol edilebilir.
Spesifik Kanayan Lezyonlar
Peptik Ülser
Peptik ülser say›s› üst G‹ sistem kanamalar›n›n hemen hemen yar›s›d›r.
Gastrik ülserlerden daha çok duodenal ülserlerden kanama olur. Serilerin ço¤unda iki kat veya daha fazla fark vard›r. Peptik ülserli hastalarda kanaman›n
geliflmesinin tesbit edilmifl en önemli risk faktörü NSA‹D’lerin kullan›m›d›r.
Ülserden kanama mortalitesi geçen 3 dekattaki t›bbi ve teknolojik geliflmelere
ra¤men %6-10 aras›nda sabit kalm›flt›r. Peptik ülser için cerrahi ve hastanede
yatma oran› 1980-85 aras›nda histamin reseptör antaganistlerinin kullan›lmas›yla de¤iflmemifltir. Son dönemlerde endposkopik hemostatik tedavinin kullan›m› bu istatistiklerde yans›t›lmam›flt›r. Ülserlerin ço¤unda kanama kendili¤inden durur ve sonuç olarak hastalar iyileflir. Spesifik bir müdahale gerekmez. Hastalar›n az bir k›sm› kötü prognoza sahiptir. Bu hastalar›n tan›mlanmas› önemlidir. Çünkü onlar kanamay› durdurmay› ve tekrar kanamay› önlemeyi amaçlayan tedaviden faydalan›rlar. Çeflitli klinik ve endoskopik karekteristikler yüksek risk grubu hastalar›n tayininde yard›mc› olur.
Ciddi, devaml› veya tekrarlayan kanamal› hastalarda mortalite artm›flt›r.
Ciddi kanamalar›n klinik belirtileri; kanama, hemodinamik düzensizlik (verilen kan miktar›), d›flk› ve kusmuktaki k›rm›z› kand›r. Di¤er klinik karekteristikler; büyük yafl, uyuflan hastal›klar›n varl›¤›, kanama bozuklu¤u yada baflka
nedenle hastaneye yat›r›lan hastada kanama bafllamas›d›r.
Ülser en iyi endoskopik olarak tan›mlanabilir. Ülser çap›n›n büyümesi (>1
cm) mortalite ve tekrar kanama oran›n›da art›r›r. Endoskopik hemostaz
baflar›s› 2 cm’den büyük ülserlerde daha azd›r. Ülser taban›n›n görünümü
özellikle tan›ya gitmede önemlidir. Ülser temiz tabanl›d›r veya son kanaman›n belirtileri (düz pigmente spot, yap›fl›k p›ht›, görünen damar veya aktif kanama gibi) görülebilir. Prospektif çal›flmalar temiz tabanl› ülseri olanlarda daha az cerrahi giriflim gerekti¤ini göstermifltir. Halbuki acil bak›m ihtiyac› kanamas› olmayan görünen damarl› hastalarda 1/3 oran›ndad›r. Aktif kanamas› olanlarda ise 1/2 ‘sinde ihtiyaç duyulmaktad›r.
Hemodinamik düzensizli¤i olan tüm kanamal› hastalar bafllang›çta yo¤un
bak›m ünitelerinde takip edilmelidir. Tedavi ciddi kanamal› hastalarda bile
endoskopik bulgulara ba¤l›d›r. Ülser taban› temiz olan hastalar volüm düzeltilmesinden, stabil hale geldikten ve ülser tedavisi için ilgili bölüme gönderildikten sonra eve gönderilebilir. Flat spot’lu ve taze p›ht›l› hastalar tekrar kanama nedeni ile daha fazla gözetim alt›nda tutulmal›d›r. Ülser yüzeyinde görünen damar› bulunan ve aktif kanama nedeniyle endoskopik hemostatik te-
304
G‹S Kanamamalar›nda T›bbi Tedavi •
davi gören hastalar bir gün yo¤un bak›m ünitesinde gözetim alt›nda tutulmal›d›r. Ultrasound Doppler ülserden tekrar kanama hakk›nda bize bilgi verebilir.
Farmakolojik Tedavi
Sekretin, H2 reseptör antagonistleri, prostaglandinler, do¤al somatostatin ,
somatostatin analoglar› ve vazopressin dahil birçok farmakolojik ajan ülserden aktif kanamay› durdurmaya arac› olmaya çal›fl›r. Fakat muhtemelen do¤al somatostatin d›fl›nda hiçbiri etkili de¤ildir. Bu ajanlar asit sekresyonunu
bask›lamada ve küçük damarlar› konstrikte etmede baflar›l› olup büyük damarlardan kanamay› durdurmada etkisizdir.
Farmakolojik ajanlar erken tekrarlayan kanamay› önlemede etkili de¤ildir.
Klinik çal›flmalar›n analizleri H2 reseptör antagonistlerinin gastrik ülserden
kanamay› hafif azaltt›¤› fakat duodenal ülserden kanamalarda ise etkisiz oldu¤unu göstermifltir. Ülser zeminindeki p›ht›n›n asit ve pepsin taraf›ndan çözülmesininde kanama tekrar›nda minimal etkisi vard›r.
Endoskopik Tedavi
Son 20-25 y›lda injeksiyon tedavisi ve çeflitli termal hemostaz metodlar› baflar›l› olarak uygulanmaktad›r. Özellikle devam eden, tekrarlayan ve ölüm riski olan hastalarda kullan›lmal›d›r. Büyük volüm kan kay›plar›n›n oldu¤u ve
endoskopik aktif kanama bulgusu olanlarda veya kanamayan görünen damarlara uygulanmal›d›r.
a. Termal metodlar:
1. Laser: Argon ve neodymium-yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) laser’lerin kontrollü çal›flmalarda belirgin yarar› gösterilmifltir. Bir meta-analizde acil cerrahi gereksinimini %95, mortaliteyi %95 düflürdü¤ü belirtilmifltir.
Dezavantajlar›: pahal›, tafl›nabilir olmamas›, teknik ekspertiz gerektirmesi,
transmural doku hasar› nedeni ile perforasyon oluflturma riski nedeniyle endoskopik hemostaz için seçkin bir tedavi yöntemi olarak önerilmemektedir.
2. Monopolar elektrokoagülasyon: Tafl›nabilir ve ço¤u endoskopi ünitesinde
bulunabilir. Fakat doku hasarlar›na neden olabilir. Kanamayan görünen damarl› ülserlerde önemli yarar› gösterilmifltir. Likid monopolar elektrokoagulasyonun kanayan ülserlerde yarar› saptanm›flt›r.
3. Bipolar veya multipolar elektrokoagülasyon: Endoskopik hemostazda birçok
avantaj› vard›r. Hayvanlarda yap›lan deneylerde < 2 mm damarlar› efektif
olarak koagüle etti¤i saptanm›flt›r. Tekrar kanama görünen damarl› gastrik ülserlerde damar çap› ortalamas› 0.7 mm’dir (0.1-1.8 mm). Fatal kanama duodenal ülserlerde arter çap› > 2 mm’dir. Relatif olarak ucuzdur, tafl›nabilir ve
önemli derecede doku yaralamas› monopolar elektrokoagülasyondan ve laserden daha azd›r. Randomize çal›flmalar kanamay› durdurdu¤unu, hastane-
305
• Kadir Bal
de kalma süresini, kan transfüzyonunu, acil cerrahi giriflimleri azaltt›¤›n›, maliyeti düflürdü¤ünü göstermifltir. BPEC’nin tekni¤i birçok ekspert taraf›ndan
endoskopik hemostazda etkin oldu¤u ileri sürülmektedir. 1) lezyona kuvvetli
tamponad yapar, 2) 3.2 mm’lik genifl alan probu kullan›labilir, 3) 15-25 düflük
watt ayar›nda kullan›labilir, 4) uzun süreli koagülasyon peryodlar› (5 10-14 second pulse veya 20 2 second pulse’den fazla) uygulanabilir.
4. Heater probe: BPEC’nin avantajlar›na sahiptir. 25-30 J’de kuvvetli tamponad yapar. Ülser kanamalar›nda birçok kez kullan›labilmesi önemlidir. Aktif
kanamalarda ve kanamayan görünen damarl› ülser hastalar›nda hemostazda
kontrol, acil cerrahi giriflim, hastanede kalma ve mortalitede önemli yarar›
vard›r.
b. ‹njeksiyon tedavisi:
Kanayan ülser kaidesine injeksiyon tedavisinde epinefrin, saf alkol, sklerozan ajanlar (polidocanol, sodyum tetradesil sülfat, suda %50 dekstroz) ve tuz
solüsyonu kullan›l›r. Endoskopun yan›nda injeksiyon katateri gerekir. Epinefrinin lokal tamponad yan›nda vazokonstriksiyon rolüde vard›r. Kullan›lan
tüm ajanlar›n birbirine belirgin üstünlükleri yoktur. Kombine kullan›mlar›
ekstra bir üstünlük sa¤lamaz. As›l olan 24 saat sonra endoskopik kontrol ve
gerekirse tekrar tedavi yap›lmas›d›r. %3’lük tuz solüsyonununda ayn› etkiyi
yapt›¤› kan›tlanm›flt›r. Tekrar tedavi gereklili¤i %10-20’dir.
BPEC, Heater probe, injeksiyon ve Laser tedavisinin uygun hastalarda etkinlikleri birbirine benzerdir. Hepsi güvenilirdir. Yayg›n kullan›lan flekil termal tedaviden sonra epinefrin injeksiyonudur. Pratikte tek bafl›na termal tedavinin üstünlü¤ü hakk›nda bilgi yoktur.
c. Angiografik tedavi:
‹ntraarteriyel vazopressin infüzyonu veya embolik ajanlarla (jelatin sponj,
likit yap›flt›r›c›lar, balonlar veya koiller kanayan ülserli hastalarda kullan›labilir. Vazopressin %50 civar›nda etkili iken embolik ajanlar daha etkindirler.
Yan etkileri aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Vazopressin de kardiovasküler
yan etkiler, embolik materyallerde ise lokal yap› infarktlar› ve abse oluflumlar› gözlenebilir. Angiografik tedavi nadiren kullan›l›r. Sadece endoskopik tedavinin olmad›¤› veya baflar›s›z oldu¤u, cerrahinin endike olmad›¤› yüksek risk
grubundaki hastalara uygulan›r.
Portal Hipertansiyon Sonucu Kanama
Portal hipertansiyon G‹ kanaman›n birçok kayna¤›ndan sorumludur. Özofagus varisleri portal hipertansiyonun sebep oldu¤u en önemli ençok görülen
nedenidir. Gastrik varisler daha az, ince ve kal›n barsak ektopik varislerinde
dahada az olmak üzere kanama olabilir. Portal hipertansif gastropati de üst G‹
kanamalara neden olabilir. Az da olsa ince barsaktada benzer kanama ve his-
306
G‹S Kanamamalar›nda T›bbi Tedavi •
tolojik de¤ifliklikler bildirilmifltir. Portal hipertansiyon nedeniyle kanama toplam üst G‹S kanamlar›n›n %10-30’u aras›nda toplumlara göre de¤iflmektedir.
Bu hastalar ciddi kanamaya, önemli komplikasyonlara, yo¤un bak›ma, kan
transfüzyonlar›na ve ölüme e¤ilimlidirler. Varis kanamal› olan hastalar›n akut
mortalitesi %15-40 oran›ndad›r. 1-4 y›lda %60-80’i ölür. Altta yatan hastal›¤›n
ciddiyeti yaflam tayininde çok önemlidir.
Farmokolojik Tedavi
‹ntravenöz vazopressin infüzyonu varis kanamalar›nda kanamay› kontrol
etmede etkilidir. Fakat önemli komplikasyonlara (kardiak aritmi, myokard iskemisi ve infarksiyonu, periferik iskemi gibi) neden olabilir. Sürviyi de¤ifltirmemektedir. Kanamay› durdurmada %50 baflar›l›d›r. ‹ntravenöz verilmeside
intraarterial kadar etkilidir. Nitrogliserinle kombine kullan›ld›¤› zaman etkinli¤ini de¤ifltirmeden kardiak komplikasyonlar› azaltmaktad›r. Transdermal
nitrogliserin vazopressinin hemostatik etkisini yan etkilerini azaltmaks›z›n
düzeltebilir. ‹ntravenöz peptid somatostatin normallerde splanknik kan
ak›m›n› azaltmaktad›r. Fakat ayn› etki sirotiklerde ayn› flekilde de¤ildir. Akut
komplikasyonlu varis kanamalar›nda vazopressin kadar veya daha etkili oldu¤u bildirilmifltir. Hemostaz oran› %65-80 aras›ndad›r. Sürviye katk›s› yoktur. Metoclopramid varis kanamalar›nda intra-varisial bas›nc› düflürerek ve
özofagus alt sfinkterini kasarak kanamay› durdurmada plasebodan etkilidir.
Beta bloker tedavisi varis kanamalar›n›n tekrarlamas›nda faydal›d›r. Splanknik alanda kan bas›nc›n› düflürür. Sürvi aç›s›ndan katk›s› yoktur.
Balon Tamponad›
‹lk 1930’da uygulanm›flt›r. Birçok tipi mevcuttur. Sengstaken-Blakemore
tüpü gastrik ve özofagus balonlu ve tek gastrik lümenlidir. Balon tamponad›n
bafllang›ç hemostaz baflar› oran› %40-90 aras›ndad›r. Bu hastalar›n %20-60’›nda baflar›l› tamponaddan sonra kanama olmaktad›r. Sürvi üzerine etkisi saptanmam›flt›r. Majör komplikasyonlara (özofagus rüptürü, aspirasyon pnömonisi, hava yolu obstriksiyonu gibi) neden olabilir. Letal komplikasyon
oranlar› %8-12 aras›ndad›r. Vazopressinle aralar›nda hemostaz yapma aç›s›ndan fark yoktur. Somatostatin balon tamponada göre daha güvenli ve etkilidir.
Endoskopik Varis Skleroterapisi
Etanolamin, sodyum tetradesil sülfat, sodyum morrhuate, polidocanol ve
etanol sklerozan ajan olarak kulllan›l›r. Haftal›k aral›klarla varisler oblitere
edilinceye kadar uygulanmal›d›r. Tedavi yerlerinde ülserler görülebilir.
Komplikasyon oran› farkl› de¤ildir. Varisler h›zla oblitere olarak tekrar kanama azal›r. ‹ntravariseal ve ekstravariseal injeksiyon yap›l›r. Akut kanamalarda tercih edilir. Endoskopik kontrollerle varis varsa tekrar tedavi yap›l›r. Aktif kanamay› %62-100 aras›nda durdurur. Aktif kanamay› kontrol etmede
307
• Kadir Bal
vazopressin, balon tamponad› ve somatostatinden etkilidir. Mortalite aç›s›ndanda avantajl›d›r. Tekrar kanamay› önemli derecede önler. Ülser ve darl›k
gibi komplikasyonlar oluflturur. Plevral efüzyonlar, gö¤üs a¤r›s›, atefl, portal
ven trombozu, ve nadirende beyin absesi, spinal kord hasar›, perkardit ve bakteriel peritonit yapabilir.
Endoskopik Özofagus Varis Ligasyonu
En az skleroterapi kadar etkilidir. Komplikasyon s›kl›¤› daha azd›r. Endoskopik ligasyon mukoza ve submukozan›n aspire edilerek bantlanmas›, bunlar›n düflmesi ve bu alanlarda fibrosis oluflmas› ile mukozal ve submukozal
damarlar›n oblitere olmas›na dayan›r. Daha az seansta varisler oblitere
edilebilmektedir. Mortalite oran› daha düflüktür.
Radyolojik Tedavi
Varislerin perkütanöz transhepatik sklerozan ajanlarla obliterasyonu.
%70-80 hastada kanamay› durdurmaktad›r. Birkaç ay içinde tekrar kanama
oran› %65’dir. Transjuguler intrahepatik portosistemik sunt: T‹PS, k›sa süreli
faydal› metodlard›r. Portal dekompresyonu sa¤lar. Transplantasyon için
zaman kazand›r›r.
308