İleri ve Dirençli Glokomda Transskleral Diyot Lazer

İleri ve Dirençli Glokomda Transskleral Diyot Lazer
Siklodestrüksiyon Etkin ve Güvenilir Bir Tedavi Yöntemi mi?*
Is Transscleral Diode Laser Cyclophotocoagulation an Effective and Safe
Treatment Method in Advanced and Refractory Glaucoma?
Zeynep AKTAŞ1, Metin ÜNLÜ2, Erdem YÜKSEL1, Merih ÖNOL3, Berati HASANREİSOĞLU4
Klinik Çalışma
Original Article
ÖZ
ABSTRACT
Amaç: Transskleral Diyot Laser siklodestrüksiyon (TSDLSD)’nin
ileri ve dirençli glokom olgularındaki etkinliğini ve güvenilirliğini araştırmaktır.
Purpose: To evaluate the efficacy and safety of transscleral diode
laser cyclophotocoagulation (TDLCP) in advanced and refractory glaucoma.
Gereç ve Yöntem: Medikal ve/veya cerrahi tedaviye dirençli,
TSDLSD ile tedavi edilen ileri glokom hastaları geriye dönük olarak incelendi. Olguların tedavi öncesi ve sonrası 1.
gün, 1. hafta, 1. ay, 6. ay, 1. yıl ve son göz içi basınçları
(GİB), oftalmolojik muayeneleri, komplikasyonları, alınan
medikal tedaviler kaydedildi. TSDLSD başarısı; son GİB
8-22 mmHg ve ağrısı olanlarda, ağrı şikayetinde iyileşme
olarak kabul edildi.
Materials and Methods: Patients with advanced glaucoma refractory to medical or surgical treatment who were treated
with TDLCP were retrospectively evaluated. Patients’ intraocular pressure (IOP) measurements, ophthalmic examinations,
complications, and medications were recorded before the
procedure and at the 1st day, 1st week, 1st and 6th month, 1st
year, and last follow up controls. Success was defined as final
IOP of 8-22 mmHg or relief of pain in the eyes.
Bulgular: Kırk olgunun 41 gözü (15 konjenital glokom, 3 psödoeksfolyatif glokom (PSX), 2 neovasküler glokom (NVG),
21 ikincil glokom) çalışmaya dahil edildi. Olguların ortalama yaşı ve takip süresi 34.5±2.4 (1-83) yıl ve 11.7±17.0
(3-69) aydı. İşlem öncesi ortalama GİB 33.3±8.2 mmHg
iken, işlem sonrası ortalama GİB 1. gün 16.8±6.4 mmHg
(p<0.0001), 1. hafta 14.0±6.2 mmHg (p<0.0001), 1.
ay 18.5±9.4 mmHg (p<0.0001), 6. ay 22.7±8.0 mmHg
(p=0.013), 1. yıl 28.6±11.2 mmHg (p=0.242) ve son vizitte 17.4±5.3 mmHg’idi (p<0.0001). 31 (%75.6) gözde
8-22 mmHg arasında GİB elde edildi ve işlem öncesi ağrısı olan 4 (%9.8) olgunun işlem sonrası ağrı şikayeti geçti. Ortalama tedavi sayısı 1.53 (1-6) idi. Komplikasyonlar
3 (%7.3) gözde hifema, 2 (%4.9) gözde hipotansiyon, 1
(%2.4) gözde hipotansiyona bağlı koroid dekolmanı idi.
Hiçbir olguda fitizis bulbi gelişmedi.
Results: Forty-one eyes of 40 patients (15 eyes with congenital
glaucoma, 3 with pseudoexfoliative glaucoma (PSX), 2 with
neovascular glaucoma (NVG), and 21 with secondary glaucoma) were included in the study. Mean age of patients and
follow-up time were 34.5±2.4 years (1-83) and 11.7±17.0
months (3-69), respectively. Mean IOP was 33.3±8.2
(17-58) mmHg before the procedure, whereas it was
16.8±6.4 mmHg at the 1st day (p<0.0001), 14.0±6.2
mmHg at the 1st week (p<0.0001), 18.5±9.4 mmHg at the
1st month (p<0.0001), 22.7±8.0 mmHg at the 6th month
(p=0.013), 28.6±11.2 mmHg at the 1st year (p=0.242), and
17.4±5.3 mmHg (p<0.0001) at the last follow-up. IOP of
8-22 mmHg was achieved in 75.6% of eyes at the last followup visit and pain relief was observed in 9.8% of eyes. Mean
treatment number was 1.53 (1-6). Complications included
hyphema in 3 (7.3%) eyes, hypotonia in 2 (4.9%) eyes, and
choroid detachment due to hypotonia in 1 (2.4%) eye. No
phthisis bulbi occurred.
Sonuç: TSDLSD; ileri ve dirençli glokom olgularının tedavisinde, birden fazla işlem uygulaması gerekliliğine rağmen,
etkin ve güvenilir bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: Transskleral diyot laser siklodestrüksiyon,
dirençli glokom.
Conclusion: TDLCP is an effective and safe method for the treatment of advanced and refractory glaucoma, although repeated treatments are often necessary.
Key Words: Transscleral diode laser cyclophotocoagulation, refractory glaucoma.
Glo-Kat 2011;6:97-101
Geliþ Tarihi : 25/02/2011
Received : February 25, 2011
Kabul Tarihi: 26/04/2011
Accepted: April 26, 2011
* Bu çalışma TOD 44. Ulusal Oftalmoloji Kongresi’nde sunulmuştur.
1-
Gazi Üniversitesi, Göz Anabilim Dalı, ANKARA, Uzm. Dr.
2-
Gazi Üniversitesi, Göz Anabilim Dalı, ANKARA, Asist. Dr.
3-
Dünya Göz Hastanesi, Göz Anabilim Dalı, ANKARA, Prof. Dr.
4-
Gazi Üniversitesi, Göz Anabilim Dalı, ANKARA, Prof. Dr.
1-
2-
3-
4-
M.D., Gazi University Faculity of Medicine Department of Ophthalmology, Ankara/TURKEY
AKTAS Z., drzeynep2000@yahoo.com
YÜKSEL E., rdmyksl@hotmail.com
M.D. Assistant Gazi University Faculity of Medicine Department of Ophthalmology,
Ankara/TURKEY
ÜNLÜ M., drunlumetin@hotmail.com
M.D. Professor, Dünya Eye Hospital Department of Ophthalmology, Ankara/TURKEY
ONOL M., meonol@gazi.edu.tr
M.D. Professor, Gazi University Faculity of Medicine Department of Ophthalmology,
Ankara/TURKEY
HASANREİSOĞLU B., berati@gazi.edu.tr
Correspondence: M.D., Zeynep AKTAŞ
Gazi University Faculity of Medicine Department of Ophthalmology, Ankara/TURKEY
98
İleri ve Dirençli Glokomda Transskleral Diyot Laser Siklodestrüksiyon Etkin ve ...
GİRİŞ
Glokom geri dönüşsüz körlüğe neden olabilen kronik, nörodejeneratif bir hastalıktır.1 Medikal tedaviye rağmen göz içi basıncının (GİB) kontrol altına alınamadığı
durumlarda; optik sinir fonksiyonunu korumak amacıyla
çeşitli cerrahilere ihtiyaç duyulmaktadır. Cerrahi işlem
olarak penetran ya da non-penetran filtran cerrahiler
(antimetabolitlerle birlikte veya tek başına) başarı ile uygulanmaktadır. Daha ileri ya da komplike olgularda ilk
ya da ikinci tedavi seçeneği olarak glokom drenaj implantları da uygulanabilmektedir.2
Cerrahi ve medikal tedaviye dirençli glokom olgularında, siliyer cisim stroma ve epitelinde hasar oluşturarak aköz yapımında azalmaya neden olan sikloablasyon teknikleri kullanılmaktadır.3 Bu teknikler içerisinde
1950’li yıllarda kullanılmaya başlayan siklokrioterapi ve
Nd:YAG lazer; 1980’ lerde ise diyot lazer ile uygulanan
siklofotokoagülasyon daha modern bir teknik olarak yerini almıştır.4
Transskleral diyot lazer siklodestrüksiyon (TSDLSD),
transskleral yolla infrared ışın (810 nm) uygulaması ile
siliyer cisim pigmentli yapılarında selektif absorbsiyon ve
daha iyi penetrasyon gibi avantajlar sağlamakta ve siliyer epitelde destrüksiyon ve stromada koagülasyon nekrozu oluşturarak, siklodestrüksiyon meydana getirmektedir.5 Ayrıca, siklokrioterapi tedavisine bağlı komplikasyonlar (hipotoni, fitizis bulbi) açısından da daha güvenilir
bir teknik olarak görünmektedir.6 Bu nedenle, güncel
literatürde %40-80 arasında belirtilen başarı oranları
ile yaygın olarak uygulanmaktadır.7-11 TSDLSD medikal
ve cerrahi tedaviyle kontrol edilemeyen dirençli glokom
olgularında etkili ve güvenilir bir teknik olmakla birlikte;
farklı glokom tiplerinde tedavi etkinliği değişkenlik gösterebilmektedir. Bu çalışmada, ileri ve dirençli glokom
olgularında TSDLSD’nin etkinliğinin ve güvenilirliğinin
araştırılması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
2000-2008 yılları arasında, medikal tedaviye
ve/veya filtran-seton cerrahisine rağmen dirençli ileri
evre glokomu olan ve TSDLSD uygulanan olgular retrospektif olarak incelendi. Olguların dosya kayıtlarından,
işlem öncesi ve sonrası tam oftalmolojik muayeneleri (biyomikroskop ve fundus muayenesi), işlem öncesi ve sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ay, 6. ay, 1. yıl ve son kontrolde
GİB ölçümleri, işleme bağlı komplikasyonlar (hifema, hipotansiyon (<8 mmHg), koroid dekolmanı, fitizis bulbi)
ve alınan medikal tedaviler kaydedildi.
Tedavi başarısı; son GİB (ilaçlı/ilaçsız) ölçümünün
8-22 mmHg arasında olması ve ağrı şikayeti olan olgularda, ağrı şikayetinde iyileşme olarak kabul edildi. Diyot
lazer (İridis Quantel Medical®; version 3.02) fiber optik
prob yardımıyla 3 J (1500 mW-2sn) enerji ile transskleral olarak limbustan yaklaşık 2 mm uzaklığa retrobulbar
jetokain enjeksiyonu sonrasında lokal anestezi altında
uygulandı.
GİB <25 mm Hg olan olgularda ilk tedavide pars
plikataya öncelikle 120 derece tedavi uygulandı. Tedavi
sonrasında GİB yüksekliğinde düşüş olmadığı takdirde
ikinci tedavi 180 derece olarak uygulandı.
GİB ilk muayenede >25 mmHg olan olgularda ise,
ilk tedavide 180 derece lazer uygulaması yapıldı. Yapılan tedavi sonrasında GİB’nın hala >25 mm Hg olması halinde ya da ilk muayenede ağrılı ve az gören göz
mevcudiyetinde ise TSDLSD işlemi 270 dereceye tamamlandı. 270 derece tedavi sonrasında hala tedavi ihtiyacı
olan nadir olgularda ise skleral incelme alanları dikkate
alınarak, aynı alanlar üzerinden geçilmesi kaydıyla tekrar tedavi uygulandı. Biyomikroskopik muayenede ince
sklera tespit edilen olgularda, uygulanan enerji parametreleri 1200 Mw ve 1.5 sn olacak şekilde ayarlandı.
Herbir işlemde 180 dereceye 12-18 uygulama yapıldı.
Skleral “pop” sesinin duyulması tedavi etkinliğinin bir
göstergesi olarak değerlendirildi.
Probun anterior kenarı limbus 2 mm posteriorunda skleraya dik olacak şekilde hafif basınç uygulanarak
yerleştirildi. Saat 3 ve 9 kadranlarından uzun posterior
siliyer arter hasarı açısından kaçınıldı. Her tedavi sonrasında kullanılan enerji ve tedavi uygulanan kadranlar
kaydedildi.
Tedavi sonrası ilaç tedavisi, dexametazonlu göz
damlası 3 hafta günde 5 kez ve mevcut antiglokomatöz
tedavi en az 1 ay devam edilecek şekilde düzenlendi.
Takiplerde GİB düşme eğiliminde olduğunda antiglokomatöz tedavi kademeli şekilde azaltıldı ve ilk olarak oral
karbonik anhidraz inhibitörleri ve takiben diğer medikal
tedaviler kesildi. Bir ay sonrasında GİB’nda önemli azalma gözlenmeyen olgular TSDLSD işlemi açısından tekrar
değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmaya 40 olgunun 41 gözü dahil edildi (Tablo 1).
Kırk bir göz arasından; 15 (%36.6) göz konjenital glokom (10 primer konjenital glokom, 2 Peters anomalisi, 1
aniridi, 1 Axenfeld-Rieger sendromu, 1 Sturge-Weber) 3
(%7.3) göz psödoeksfolyatif glokom (PSX), 2 (%4.9) göz
neovasküler glokom (NVG), 21 (%51.2) göz ise ikincil
glokom (15 (%71.4) silikonlu dekolman cerrahisi sonrası ve 6 (%28.6 ) üveitik glokom) idi. Yedi gözün ise
daha önce glokom cerrahisi geçirmiş (4 trabekülektomi,
2 seton cerrahisi, 1 trabekülotomi) olduğu görüldü. Olguların ortalama yaşı 34.5±2.4 yıl (1-83 yıl) ve ortalama
takip süresi 11.7±17.0 ay (3-69 ay) idi.
İşlem öncesinde ortalama GİB 33.3±8.2 mmHg
(21-49 mmHg) iken; işlem sonrası ortalama GİB 1. gün
16.8±6.4 mmHg (6-30 mmHg) (p<0.0001), 1. hafta 14.0±6.2 mmHg (4-28 mmHg) (p<0.0001), 1. Ay
18.5±9.4 mmHg (6-40 mmHg), 6. ay 22.7±8.0 mmHg
(7-38 mmHg) (p=0.013), 1. yıl 28.6±11.2 mmHg
(18-48 mmHg) (p=0.242) ve son vizitte ise 17.4±5.3
mmHg (7-28 mmHg) idi (p<0.0001), (Tablo 2), (Grafik).
Glo-Kat 2011;6:97-101
Aktaş ve ark.
Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri.
99
35
Ort yaş, yıl
n (%)
30
34.5±24.4 (1-83)
40 (100)
25
Cinsiyet
n (%)
20
Erkek
23 (57.5)
15
Kadın
17 (42.5)
10
Glokom tipleri
Göz sayısı (n)
5
Konjenital Glokom
15
0
Primer Konjenital Glokom
10
Peters Anomalisi
2
Aniridi
1
Axenfeld-Rieger Sendromu
1
Grafik: Takiplerdeki ortalama göz içi basıncı değişimi.
Sturge Weber
1
Psödoeksfoliasyon (Psx)
3
Neovasküler Glokom (NVG)
2
İkincil Glokom
21
En yüksek ve en düşük tedavi başarı oranları ise sırasıyla konjenital glokom ve NVG gruplarında; %80 ve
%50 olarak saptandı. Tedavi öncesi ve sonrası sırasıyla
olguların kullandığı ortalama antiglokomatöz ilaç sayıları
3.4±1.1 ve 2.3±1.7 idi (p<0.0001), (Tablo 4). TSDLSD
öncesinde 30 (%73.2) göz maksimum topikal antiglokomatöz tedavi almaktaydı. İşlem sonrasında ise 10 (%24.3)
gözde topikal antiglokomatöz tedavi tamamen kesilirken, 7
(%17.1) gözde topikal tedavi azaltıldı.
Tedavi öncesi ortalama GİB en yüksek NVG olgularında saptanırken, takiben sırasıyla sekonder glokom,
konjenital glokom ve PSX olgularında izlendi. Tedavi sonrasında ise, son kontrolde en düşük GİB ikincil glokom
grubunda 16.7±5.9 mmHg (7-27 mmHg) ve en yüksek
GİB ise yine NVG olgularında 21.5±4.9 mmHg (18-25
mmHg) ölçüldü. TSDLSD sonrası GİB’ındaki düşüş yüzdesi
en çok ikincil glokom (%52.6) ve en az PSX (%36.8) olgularında izlendi (Tablo 3).
Toplam 31 (%75.6) gözde 8-22 mmHg arasında GİB
elde edilirken, işlem öncesi ağrısı olan 4 (%9.8) olguda
işlem sonrası ağrı şikayetinin kaybolduğu saptandı. Ağrılı 4 gözde, görme düzeyleri 2 gözde ışık hissi negatif,
1 gözde ışık hissi pozitif ve 1 gözde el hareketi düzeyinde ve işlem öncesi GİB ortalama 38 mmHg±4 mmHg
(34-42 mmHg) idi.
t
l
vi
zi
so
n
1.
yı
ay
6.
ay
1.
hf
t
1.
gü
n
1.
pr
eo
p
ort GİB
İşlem sonrasında ortaya çıkan oküler komplikasyonlar değerlendirildiğinde; 3 (%7.3) olguda hifema, 2
(%4.9) olguda hipotansiyon, 4 (%9.7) olguda ön segment
inflamasyonu ve 1 (%2.4) olguda hipotansiyona bağlı
koroid dekolmanı geliştiği görüldü. Hiçbir hastada fitizis
bulbi, perforasyon, korneal erozyon, sempatik oftalmi
gibi ciddi oküler komplikasyon izlenmedi (Tablo 5).
Olguların takiplerinde uygulanan tedavi sayısı irdelendiğinde; 29 göze (% 70.7) tek seans tedavi uygulandığı; 7 (% 17.1) göze 2 kez, 3 (% 7.3) göze 3 kez, 1 (% 2.4)
göze 5 kez ve 1 (% 2.4) göze ise 6 kez tedavi uygulanmış
olduğu görüldü.
Tablo 2: Göz içi basıncının zamansal değişimi.
Preop
1. gün
1. hafta
1.ay
6. ay
1. yıl
Son Vizit
Göz (n)
41
36
16
39
23
26
41
Ort GİB (mmHg)
33.3±8.2
(21-49)
16.8±6.4
(6-30)
14.0±6.2
(4-28)
18.5±9.4
(6-40)
22.7±8.0
(7-38)
28.6±11.2
(18-48)
17.4±5.3
(7-28)
Ort GİB düşüşü (mmHg)
-
16.5
19.3
14.8
10.6
4.7
15.9
GİB düşüşü (%)
-
48
57
44
31
14
47
GİB değişikliği (p değeri)
-
<0.0001
<0.0001
<0.0001
0.013
0.242
<0.0001
Tablo 3: Tanılara Göre göz içi basınç değişikliği sonuçları.
Tüm gözler
Konjenital Glokom
PSX
NVG
İkincil Glokom
Göz,n (%)
41 (% 100)
15 (% 37)
3 (% 7.3)
2 (% 4.8)
21 (% 51.2)
Preop Ort GİB (mmHg)
33.3±8.2
30.8±7.7
29±8.5
37.0±4.2
35.3±8.5
(21-49)
(18-42)
(21-38)
(34-40)
(17-49)
17.4±5.3
17.8±4.9
18.3±1.5
21.5±4.9
16.7±5.9
(7-28)
(11-28)
(17-20)
(18-25)
(7-27)
GİB Düşüşü (%)
47.7
42.2
36.8
41.8
52.6
P değeri
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
Postop Ort GİB (mmHg)
100
İleri ve Dirençli Glokomda Transskleral Diyot Laser Siklodestrüksiyon Etkin ve ...
Tablo 4: İşlem öncesi ve sonrası antiglokomatöz tedavi sayıları.
Antiglokomatöz
İşlem Öncesi
Son Kontrol Göz
Tedavi Sayısı, n
Göz, n (%)
n (%)
Tablo 5: Transskleral Diyot Laser Siklodestrüksiyon (TSDLSD)
komplikasyonları.
Göz, n (%)
Ön kamara reaksiyonu (≥3+hücre)
4 (% 9.7)
0
3 (%7.3)
13 (%3.1)
Hifema
3 (% 7.3)
1
1 (%2.4)
2 (%4.8)
İntravitreal hemoraji
0 (% 0)
2
2 (%4.8)
2 (%4.8)
Hipotoni
2 (% 4.9)
Fitizis
0 (% 0)
Koroid dekolmanı
1 (% 2.4)
3
5 (%12)
7 (%17)
4
30 (%73.2)
17 (%41.4)
Tüm olgularda uygulanan ortalama diyot lazer tedavi genişliği ve sayısı sırasıyla 195.6±64.4 derece ve
1.5±1.09 (1-6) kezdi.
TARTIŞMA
TSDLSD geleneksel tedaviye dirençli glokom olgularında GİB’nın düşürülmesinde yaygın olarak kullanılan
bir tedavi olup, kolay uygulanabilirliği ve etkin tedavi
sağlayabilmesi nedeniyle siklodestrüktif yöntemler arasında popülerliğini korumakta olan bir tekniktir. Literatürde TSDLSD uygulamasına ait farklı başarı oranları
rapor edilmiştir.6-8,11,12
TSDLSD sonrasında final GİB düzeyine göre tedavi
başarılarını Brancato ve ark.,7 ortalama 20.7 aylık takipte % 70.1; Bloom ve ark.,6 ortalama 10 aylık takipte %66; Mistlberger ve ark.,8 ortalama 9.2 aylık takipte
%72.7 ve Wong ve ark.,11 ise; ortalama 9.4 aylık takipte
%56 olarak bildirmişlerdir.
TSDLSD uygulamasının GİB’da ki azaltıcı etkisinin,
tedavi sonrası 1. ayda gözlendiği ve bu etkinin 6 ay değişmeden devam ettiği ve hastaların yaklaşık %30’unda
tüm takip süresinde korunduğu bildirilmiştir.13
Benzer şekilde çalışmamızda GİB’ndaki maksimum
düşüş 1. aya yaklaşırken elde edilmiştir. Ayrıca heterojen
glokom olgularından oluşan ve TSDLSD uygulanan olguların, ortalama 11.7±17.0 ay takip süresince, önceki
çalışmaları destekleyecek şekilde %75,6’sında tedavi başarısı elde edilmiştir.14,15
TSDLSD sonrasında tedavi başarısı glokom tipine göre farklılık göstermektedir. Literatürde farklı glokom tiplerinde bildirilen başarı oranlarına bakıldığında,
NVG’da GİB düşüşünün istenilen düzeyde olmadığı ve
tedavi sonrası ciddi komplikasyonlarla karşılaşıldığı bildirilmiştir.16,17 Bunun yanında; NVG olgularında ciddi
komplikasyon olmadan yüksek başarı oranları da rapor
edilmiştir.6,13,14 Bir diğer çalışmada ise; neovasküler, afakik ve üveitik olgularda TSDLSD sonrasında en fazla GİB
düşüşü elde edilirken; pediatrik ve travmatik glokom olgularında başarı oranları düşük bulunmuştur.13
Bununla birlikte, çalışmamızda ikincil (%52.6), silikonlu dekolman cerrahisi sonrası (%71.4), üveitik glokom (%28.6) ve pediatrik (%42.2) glokom olgularında en
yüksek GİB düşüşü görülmüştür. TSDLSD sonrasında en
yüksek GİB ise, NVG olgularında saptanmış olup, diğer
gruplar ile karşılaştırıldığında GİB’nda düşüş oranı, en
az PSX olgularında (%36.8) ve ardından NVG olgularında (%41.8) izlenmiştir.
Ancak ciddi oküler komplikasyona da rastlanmamıştır. Bu bulgular NVG tedavisinde TSDLSD’nin diğer
glokom tiplerinde olduğu kadar tatminkar olmasa da,
güvenilir bir alternatif tedavi seçeneği olabileceğini desteklemektedir. Üveitik glokom, sıklıkla inflamatuar göz
hastalıkları sonrasında bir komplikasyon olarak gelişmekte ve siklokrioterapi ve trabekulektomi ile genellikle
istenilen sonuçlar elde edilememektedir.18
Frezzotti ve ark.’nın13 dirençli glokom olgularında
transkleral diyot lazer uygulamasının uzun dönem sonuçlarını incelediği çalışmada; üveitik glokom tedavisinde de TSDLSD etkin ve güvenilir tedavi seçeneği olarak
kullanılabileceği vurgulanmıştır.13 Çalışmamızda üveitik
glokom olguları sınırlı sayıda olup, bu olgular TSDLSD
sonrasında en çok GİB düşüşü sağlanan ikincil glokom
grubu içinde yer almaktadırlar. GİB düşüşü dışında çalışmamızda bir diğer başarı kriteri olarak ağrı şikayetinde
gerileme kabul edilmiştir.
Ağrılı ve görmeyen gözler bu tedavinin önemli bir
endikasyonu içinde yer almaktadır. Ağrı şikayeti ön segment sensoryel inervasyonunun destrüksiyonu sonucu
düzelmekte ve GİB düşüşünden bağımsız etki oluşmaktadır. Ağrının geriletilmesi olguların yaşam kalitelerini
arttırmaktadır. Brancato ve ark.’nın çalışmalarında, görmeyen ağrılı gözlerde transkleral diyot lazer uygulaması
sonrasında hastaların hepsinde ağrı şikayetinin tamamen düzeldiği ve tedavi başarı oranının %100 olduğu
bildirilmiştir.7
Çalışmamızda işlem öncesi ağrısı olan 4 (%9.8) olgunun işlem sonrası tamamında ağrı şikayetinin geçmiş
olduğu görülmüştür. Uygulanan ortalama seans sayısı ve
uygulama alanı final GİB’nı etkileyen diğer önemli faktörler olup; uygulama parametrelerine, olguya ve hekime göre değişkenlikler gösterebilmektedir. Frezzotti ve
ark.’nın dirençli glokom olgularına TSDLSD uyguladığı
çalışmada; olguların %80’inde tek seans ile tedavi başarısı elde edilirken; kalan %20’lik grupta tekrarlayan seanslara (maksimum 4 seans) ihtiyaç duyulmuştur.13 Literatürdeki diğer çalışmalarda tekrarlayan tedavi oranları
%26-59 arasında değişmektedir.6,9,10
Glo-Kat 2011;6:97-101
Bizim çalışmamızda ise olguların %70’inde tek seans etkili olurken, %30 olguda birden fazla seansa (maksimum 5 seans olacak şekilde) gereklilik duyulmuştur.
Uygulama alanının genişliği konusunda tam bir standardizasyon mevcut değildir. Bazı çalışmalarda TSDLSD
uygulama şekli GİB ile ilişkilendirilmeksizin standart ya
da basamak basamak uygulanmaktadır.13 Bazı çalışmalarda ise uygulama genişliğinde GİB esas alınmaktadır.
Güncel literatürde uygulama alanı ve GİB ilişkisine
bakıldığında GİB <25 mmHg düzeyinde ise iki kadrana diyot lazer uygulamasının yeterli olduğu ve GİB >25
mmHg düzeyinde ise üç kadrana uygulamanın gerekli
olduğu bildirilmektedir.13 Çalışmamızda benzer şekilde,
GİB <25 mmHg olan olgulara 180 derece diyot lazer uygulaması yeterli bulunurken, GİB’nın daha yüksek olduğu olgularda tedavi alanı 270 dereceye tamamlanmıştır.
Önceki cerrahi veya travma nedeniyle skleral incelme
meydana gelen kadranlar biyomikroskopik muayenede
belirlenerek güvenilir bir şekilde tedavi uygulanmıştır.
TSDLSD tedavisi GİB kontrolü için gerekli antiglokomatöz ilaç sayısını da azaltarak ilaçlara bağlı gelişebilecek yan etkilerin meydana gelmesini de dolaylı yoldan
azaltabilmektedir. Ancak ilaç sayısının azaltılması kararı
glokom tipine ve evresine göre verilmelidir. Siklodestrüksiyon etkisinin ortaya çıkması için belirtilen ortalama 1
aylık bekleme süresi, görme düzeyinin kritik olduğu ileri
evre olgularda bir dezavantaj oluşturmaktadır. Böyle olgularda bu süreç içerisinde ya da sonrasında medikal
tedaviye aynı şekilde devam etmek gerekebilmektedir.
Ancak tedavi sonrası GİB güvenli aralıkta olan ve
tedavisi başarılı olmuş olgularda, ilaç yan etkisinin de
azaltılması ikinci bir hedef olarak belirlenip, mevcut ilaç
sayısı azaltılabilir. Tedavi sonunda antiglokomatöz ilaç
sayısının azaltılması çalışmamızda birincil hedef olmasa
da; GİB düşüşü ile birlikte, tedavi öncesi 3.4±1.1 olan
ortalama antiglokomatöz ilaç sayısının, tedavi sonrasında ortalama 2.3±1.7 olduğu görülmüştür (p<0.0001).
Frezzotti ve ark.’nın yaptığı çalışmada ise tedavi öncesinde ortalama ilaç sayısı 3.5±1.0 saptanırken; tedavi
sonrasında ortalama ilaç sayısı 3.3±1.1’e düşmüştür
(p=0.02).13
TSDLSD pratik bir uygulama olmakla beraber,
komplikasyonsuz bir işlem değildir. TSDLSD sonrası hifema, uzun süreli hipotoni, pupil distorsiyonu, görme
keskinliğinde azalma, intravitreal hemoraji, fitizis bulbi,
glob perforasyonu gibi çeşitli komplikasyonlar bildirilmektedir.3,4,13,16
Çalışmamızda uygulanmış olan parametreler ile,
hiçbir hastada fitizis bulbi ve uzun süreli hipotoni ile karşılaşılmamış olup; hifema ve hipotoni komplikasyonları açısından güncel literatür ile kıyaslandığında benzer
oranlara rastlanmıştır. Ciddi komplikasyonların az görülmesi tekrarlayan tedavi insidansının (%29.3) düşük olması ile ilişkili olabilir. Önceki çalışmalarda tekrarlayan
tedavi oranları %26-59 oranlarında bildirilmiştir.6,9,10
Aktaş ve ark.
101
Sonuç olarak, TSDLSD dirençli glokom olgularında
GİB kontrolünde basit, etkili ve güvenilir bir teknik olup;
çalışmamızda mevcut olan heterojen olgu grubunun
tedavisinde etkili olduğu düşünülmektedir. GİB’ndaki
azalma, gerekli antiglokomatöz tedavi sayısını ve/veya
ağrı şikayetini de azaltabilmekte, bu durum da olguların hayat kalitesini arttırabilmektedir. Ancak, TSDLSD’un
pediatrik, travmatik ve ikincil glokom gibi spesifik glokom tiplerinin tedavisinde etkinliğinin; ayrıca uygulama
parametrelerinin ve şeklinin tedavi sonucunu nasıl etkileyeceğinin daha iyi anlaşılabilmesi için, daha uzun izlem süreleri ile daha büyük çalışma gruplarından oluşan
prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
KAYNAKLAR/REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Quigley HA, Broman AT.: The number of people with glaucoma
worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90: 262-267.
Nguyen QH.: Primary surgical management refractory glaucoma: tubes as initial surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20:
122-125.
Simmons RB, Shields MB, Blasini M, et al.: Transscleral Nd:YAG
laser cyclophotocoagulation with a contact lens. Am J Ophthalmol. 1991;112: 671-677.
Suzuki Y, Araie M, Yumita A, et al.: Transscleral Nd: YAG laser
cyclophotocoagulation versus cyclocryotherapy. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol. 1991;229:33-36.
Simmons RB, Prum BE, Shields SR, et al.: Videographic and histologic comparison of Nd:YAG and diode laser contact transscleral
cyclophotocoagulation. Am J Ophthalmol. 1994:117:337-341.
Bloom PA, Tsai JC, Sharma K, et al.: “Cyclodiode”. Trans-scleral
diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced
refractory glaucoma. Ophthalmology. 1997;104:508-519.
Brancato R, Carassa RG, Bettin P, et al.: Contact transscleral
cyclophotocoagulation with diode laser in refractory glaucoma.
Eur J Ophthalmol. 1995;5:32-39.
Mistlberger A, Liebmann JM, Tschiderer H, et al.: Diode laser
transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma. J
Glaucoma. 2001;10:288-293.
Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al.: Efficacy and safety of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for advanced
glaucoma. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
Spencer AF, Vernon SA.: “Cyclodiode”: results of a standard protocol. Br J Ophthalmol. 1999;83:311-316.
Wong EY, Chew PT, Chee CK, et al.: Diode laser contact transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma in Asian
patients. Am J Ophthalmol. 1997;124:797-804.
Turaçlı ME, Göl H.: Dirençli glokomda transskleral diode laser
siklofotokougülasyon. T Oft Gaz. 2004;34:31-35.
Frezzotti P, Mittica V, Martone G, et al.: Longterm follow-up of
diode laser transscleral cyclophotocoagulation in the treatment of
refractory glaucoma. Acta Ophthalmol. 2010;88:150-155.
Yap-Veloso MI, Simmons RB, Echelman DA, et al.: Intraocular
pressure control after contact transscleral diode cyclophotocoagulation in eyes with intractable glaucoma. J Glaucoma.
1998;7:319-328.
Youn J, Cox TA, Herndon LW, et al.: A clinical comparison of
transscleral cyclophotocoagulation with neodymium: YAG and semiconductor diode lasers. Am J Ophthalmol. 1998;126:640-647.
Shields MB, Shields SE.: Noncontact transscleral Nd:YAG cyclophotocoagulation: a long-term follow-up of 500 patients. Trans
Am Ophthalmol Soc. 1994;92:271-283.
Hampton C, Shields MB, Miller KN, et al.: Evaluation of a protocol for transscleral neodymium: YAG cyclophotocoagulation in
one hundred patients. Ophthalmology. 1990;97:910-917.
Veldman E, Greve EL.: Glaucoma filtering surgery, a retrospective study of 300 operations. Doc Ophthalmol. 1987;67:151-170.