radyolog bilgilendirme platformu

ÇOCUKLARDA BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
VE RADYASYON GÜVENLİĞİ
– RADYOLOG BİLGİLENDİRME PLATFORMU –
Bilgisayarlı Tomografi (BT), çocuklar için önemli bir görüntüleme yöntemidir
ve son yıllarda BT teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak çocuklarda daha
sık kullanılmaktadır. Ancak radyasyon içermesi kullanımında bazı endişeleri de
beraberinde getirmektedir. Çocuklarda radyasyon konusu daha önemlidir.
Çünkü;
 Çocuklar
büyüme
ve
gelişme
döneminde
olduklarından
hücre
çoğalması daha hızlıdır. Radyasyon
hızlı çoğalan hücreleri daha çok
etkiler
 Radyasyona bağlı kanser gelişmesi
için uzun yıllar geçmesi gerekir.
Çocuklarda yaşam beklentilerinin
fazla olması bu riski daha da artırır.
 Erişkinlere
uygun
radyasyon
dozlarıyla çocuklara çekim yapılırsa
çocukların vücut kitlesi daha küçük
olduğundan
toplamda
alacakları
radyasyon daha fazla olur
Şüphesiz BT’de doz arttıkça sinyal/gürültü oranı ve dolayısıyla görüntü kalitesi
artacaktır. Ancak çocuk hastalarda yeterli görüntü kalitesini sağlayacak şekilde
radyasyon dozları belirgin azaltılabilir. Erişkin için kullanılan dozlar çocuklar
için fazladır ve gereksizdir. Erişkin çekim parametreleriyle yapılan pediatrik
incelemelerde alınan radyasyon yaklaşık 3 kat daha fazla olmaktadır.
‘’Erişkin İçin Uygun Olan, Çocuk İçin Fazladır’’
BT incelemede ne kadar radyasyon vardır?
Günlük hayatımızda birçok kaynaktan radyasyon alabiliriz. Bunların başında
“doğal radyasyon” olarak adlandırdığımız ve doğal kaynaklardan alınan
radyasyon gelir. BT inceleme, radyolojideki görüntüleme yöntemleri içerisinde
vücuda en çok radyasyon veren yöntemdir. BT inceleme sırasında alınan
radyasyonun Röntgen filmleri ile ve doğal radyasyon ile karşılaştırmalı değerleri
tabloda sunulmuştur. Radyasyon ölçümlerinde farklı birimler kullanılabilir.
Canlı dokular üzerindeki etkiyi belirlemede en çok kullanılan birim Milisivert –
mSv – olarak adlandırılan birimdir.
Tablo: Farklı kaynaklardan alınan yaklaşık etkin doz birimleri ve bu dozların
kaç adet akciğer grafisine denk geldiği şu şekildedir:
Etkin doz Eşdeğer Akciğer Grafisi Sayısı
Akciğer radyografisi (tek yön) 0,02 mSv
1
Uçak yolculuğu (6 saat)
0,04 mSv
2
Doğal radyasyon (yıllık)
3 mSv
150
Beyin BT
2-4 mSv
100-200
Toraks BT
5-7 mSv
250-350
Abdominopelvik BT
12-15 mSv
600-750
BT incelemedeki radyasyonun riskleri nelerdir? Hangi durumlarda bu risk
artar?
Fazla miktardaki radyasyon vücutta ölüme kadar gidebilen ciddi hasarlara neden
olabilir. Ancak BT incelemede verilen radyasyon bu düzeylere ulaşmaz. Sadece
gebelerde anne karnındaki bebek bu konuda risk altında olabilir. Bu nedenle
hamilelerin veya hamile olma olasılığı bulunanların mutlaka tetkik öncesinde
hekimini uyarması gerekir.
Normal bireylerde BT inceleme sırasında verilen radyasyonun en önemli riski
kanser oluşturmasıdır. Bu konuda bazı büyük araştırmalar eşik bir radyasyon
dozunun olmadığını ve düşük radyasyonun bile çok az oranda da olsa kanser
riskini artırdığını bildirmiştir. Normal bir bireyde yaşam boyunca kanser gelişme
riski % 40 olarak ön görülür. Bunların da yarısı (% 20) kanser nedeni ile
hayatını kaybeder. Diğer bir deyişle, hiç radyasyon almamış her 1000 çocuktan
200’ü kanser nedeniyle ölecektir. Öte yandan, yaşamında sadece bir BT tetkiki
yaptıran bir çocuğun radyasyona bağlı kanser riskinin yaklaşık % 0.03-0.05
oranında artacağı tahmin edilmektedir. Bu risk düşük gibi görülmekle birlikte,
hayat boyu değişik nedenlerle ek radyasyon maruziyeti bu riski artıracaktır.
Çocuklarda BT İncelemelerde Radyasyon Riskini Nasıl Azaltabiliriz?
BT inceleme çocuklarda hastalıkların tanı, tedavi ve takibinde kritik rol oynayan
önemli bir inceleme yöntemidir. Hızlı sonuç vermesi, kolay ulaşılabilirliği ve
yeni BT teknolojisinin getirdiği avantajlarla kullanımı hem erişkinlerde hem de
çocuklarda her yıl artmaktadır. Bu da her geçen yıl alınan radyasyonun ve buna
bağlı risklerin de artışına yol açmaktadır. Bugün birçok uluslararası
organizasyon ‘’kanser riski ile radyasyon dozu arasındaki ilişki lineerdir ve
eşik değer yoktur. Doz arttıkça risk artar’’ görüşünü desteklemekte ve
radyasyon güvenliği konusunda ortak bir kararla, rutinde ALARA (as low as
reasonably achievable) prensiplerinin uygulanması gerektiğini savunmaktadır.
ALARA konsepti, çocuklarda tanısal bilgiyi sağlayan mümkün olan en düşük
dozda radyasyon kullanmayı savunur. Bu prensipler doğrultusunda çocuklarda
BT incelemelerinde doz azaltma stratejilerinin uygulanması gerekmektedir.
Çocuklarda BT incelemelerinde doz azaltma stratejileri nelerdir?
Öncelikle radyolog olarak bu konuda en
ve radyolog olarak bir takım
büyük sorumluluğun bizim üzerimizde
ruhu içinde çalışmalıyız.
olduğunu bilmemiz; meslektaşlarımızın,
teknisyenlerin, pediatristlerin, ailelerin
ve toplumun bu konuyla ilgili
farkındalığını
arttırmamız
gerekir.
Günlük pratiğimizde radyasyon dozları
azaltma konusunda pediatrist, teknisyen
Doz azaltma stratejileri şu maddeleri içermektedir;
1. Çekim endikasyonunu belirlemek
Doz azaltma stratejileri içerisinde en önemlisi, çocuklarda gereksiz BT
incelemelerinden kaçınarak onların hiç radyasyon almamasını
sağlamaktır. BT inceleme, ancak hasta için kesin bir tıbbi gerekliliği
varsa kullanılmalıdır. Öncelikle radyasyon içermeyen tetkiklerle
değerlendirme yapılmalı ve bu konuda hastayı yönlendiren doktorla
konuşarak hasta tekrar değerlendirilmelidir. Birçok klinik problem
özellikle batın için USG, beyin ve kas iskelet sistemi için MRG ile
çözülebilir. Bununla birlikte, yüksek rezolusyon gerektiren bazı
durumlarda
(örneğin
toraks
ve
kardiovaskuler
sistem
değerlendirmelerinde) BT daha üstündür. Ayrıca acil şartlarda, hızlı
olması ve çoğu zaman sedasyon ihtiyacı duyulmaması nedeniyle BT
tercih sebebidir.
2. İnceleme alanını sınırlamak
BT inceleme gerekliliği varsa sadece incelenecek alana odaklanarak
ışınlanacak alanın daraltılması gerekir. Eğer gerekli değilse, torasik
incelemelerde tiroid bezi, abdominopelvik incelemelerde testisler ışınlama
alanının dışında tutulmalıdır.
3. Çok fazlı incelemelerden kaçınmak
Sıklıkla çocuklarda -seçilmiş olgular dışında- tek faz incelemeler
yeterlidir. Kontrastsız-kontrastlı, dinamik inceleme gibi çok fazlı çekimler
çocukların aldığı radyasyon dozlarının katlanarak artmasına neden olur.
BT inceleme yapılan çocukların yalnızca % 1-3’ünde birden çok fazlı
incelemeye gerek duyulmaktadır.
4. Kontrol BT tetkiklerinden mümkün olduğunca kaçınmak
Çocuklarda kontrol tetkiklerinin mümkünse US veya MRG ile yapılması,
eğer mutlaka BT ile yapılması gerekiyorsa, bunun mümkün olan en düşük
dozda ve sadece takip edilen bölgeye yönelik yapılması gerekir. Tanısal
incelemelerde kabul edilemeyecek seviyelerdeki gürültü düzeyleri kontrol
incelemelerde sorun çıkarmayabilir.
5. Tetkik öncesi nefes tutma egzersizi yapılması
Özellikle toraks ve batın gibi tetkiklerde, 7 yaşın üzerindeki çocuklara
tetkik öncesi nefes tutma egzersizlerinin yaptırılması görüntü kalitesi ve
tetkikin tekrarlanmaması açısından önemlidir. Yedi yaş altındaki
çocuklarda sedasyon gerekebilir.
6. Organ koruyucuları kullanmak
İnceleme sırasında meme, lens, tiroid bezi ve özellikle çocuk ve genç
erişkinlerde gonadlar gibi radyasyona duyarlı organlar, asıl inceleme
bölgesini etkilemeyecek şekilde kurşun plak ile radyasyondan
korunmalıdır. Ayrıca mümkünse Bizmut plaklar ile çekim bölgesindeki
radyasyona duyarlı organlar (örneğin toraks BT’de meme dokusu, kranial
BT’de lensler gibi) korunmalıdır.
7. Uygun çekim parametrelerini belirlemek
Çekim parametreleri çocuğun boyutuna (yaşına veya kilosuna) ve
incelenen bölgeye göre ayarlanmalıdır. Primer olarak radyasyon dozunu
etkileyen parametreler ve doz ilişkisi şu şekildedir:
- Tüp akımı (mA): Doz ile ilişkisi doğrusaldır. Örneğin tüp akımını
yarıya düşürmek, alınan radyasyon dozunu da yarıya düşürecektir.
Bununla birlikte görüntüdeki gürültü de artacaktır. Pediatrik
çekimlerde çocuğun alacağı radyasyonu azaltmak amacıyla tanıyı
etkilemeyecek gürültü miktarı tolere edilebilir.
- Gantri dönüş zamanı: Doz ile ilişkisi doğrusaldır. Örneğin gantri
dönüş zamanını her bir 360 derecelik dönüş için 1 sn’den 0.5 sn’ye
düşürmek alınan radyasyon dozunu yarıya düşürecektir. Ayrıca
çekim ne kadar hızlı olursa, hareket artefaktları ve sedasyon
ihtiyacı da o kadar az olur. Çocuklarda mümkün olan en kısa gantri
dönüş süresi seçilmelidir.
- Kilovoltaj (kVp): Hem kontrast hem de gürültü üzerinde etkilidir.
Doz ile ilişkisi tüp akımında olduğu gibi doğrusal değildir.
Radyasyon dozu tüp voltajının karesi ile doğru orantılıdır. Örneğin
kVp’yi 120’den 80’e azaltıldığında hasta dozunda yaklaşık %65
azalma görülür. Düşük kVp (80-100 kVp), özellikle yeni
doğanlarda ve yüksek kontrast farkı olan bölgelerde (akciğer
parankimi ve iskelet sistemi gibi) ve BT anjiografi çalışmalarında
seçilmelidir. Bununla birlikte obez hastalarda ve yüksek X-ışını
absorbsiyonunun olduğu bölgelerin incelenmesinde (omuzlar,
pelvis gibi) yüksek kVp kullanılması önerilir. Bu durumlarda
radyasyon dozunu azaltmak için tüp akımı azaltılmalıdır.
- Pitch: Hasta dozu ile ters orantılıdır. Pitch arttıkça doz azalır,
aradaki ilişki doğrusaldır. Örneğin diğer parametreler sabitken,
pitch değerini 1’den 1.5’e arttırmak radyasyon dozunu %33
azaltacaktır. Ancak günümüzde çoğu multislice BT cihazında
efektif mAs sabit kalacak şekilde otomatik olarak ayarlandığından,
pitch artışı tüp akımı artışına yol açar. Bu durumlarda, pitch
değerini arttırmak doz optimizasyonu sağlamaz.
- Otomatik tüp akımı ayarlama sistemleri: Hastanın boyutuna
göre, vücudun kalın olan yerlerine fazla, ince olan yerlerine az
olmak üzere tüp akımı ayarlanır. Gürültü sabit olacak şekilde
maksimum ve minimum doz aralığı belirlenir. Ancak uygun
kullanılmazlarsa (kötü santralizasyon, uygun referans aralığının
kullanılmaması gibi) çocuklarda doz artımına yol açabilir. Bu
nedenle çocuk hastalara özel programların kullanılması gerekir.
Çocuklarda BT incelemelerinde doz ne kadar azaltılmalıdır?
-Bilgisayarlı tomografide hasta dozunu azaltmak, görüntülerde arka plan
gürültüsünde artmaya yol açar. Doz ayarlamalarında amaç sadece düşük dozu
sağlamak değil, aynı zamanda uygun görüntü kalitesini ve kabul edilebilir
gürültü oranını sağlayan en düşük dozu elde etmektir.
-Uygun görüntü kalitesini değerlendirmek doz azaltma konusunun en zor
kısmıdır. Görüntü kalitesi objektif (örneğin gürültü oranı, kontrast, artefakt gibi
fizik ile ilgili) veya subjektif (tecrübesizlik, kişisel tercih, pediatrik hastalıklara
ve filmlere alışkın olmamak gibi) faktörlere bağlı olabilir.
-Radyologlar BT çekim parametrelerini tanısal bilgiyi kaybetmeyecek şekilde
ayarlamalıdır. Ayrıca incelenen bölgeye ve çekim endikasyonuna göre de doz
ayarlaması yapılmalıdır. Örneğin düşük kontrast farkı olan dokuların
incelemesinde (karaciğer ve beyin gibi) doz azaltma sınırlı olabilir. Akciğer
parankimi ve iskelet sistemi gibi yüksek kontrastlı alanların incelemesinde ise
daha yüksek gürültülü ve artefaktlı görüntüler tolere edilebilir. Büyük bir alanı
içeren patolojilerde (ince barsak obstruksiyonu gibi) veya yüksek kontrast içeren
anomali araştırmasında (renal taş gibi) yine daha fazla gürültülü görüntüler
kabul edilebilir.
- Kabul edilebilir görüntü kalitesi yukarıda bahsedildiği gibi birçok faktöre bağlı
olduğundan, radyasyon dozu ile görüntü kalitesi arasındaki dengeyi sağlayacak
şekilde yapılmış tek bir kılavuz mevcut değildir ancak bu konudaki çalışmalar
sürmektedir. Bu nedenle radyologlar kendi merkezlerinde, literatürdeki öneriler
doğrultusunda, çocuk hastalarda hastaya özgü doz azaltma protokollerini
geliştirme ve uygulamadan sorumludurlar. Bu konuda aşağıda çeşitli
kaynaklarda protokol önerileri mevcuttur.
-
www.imagegently.org
-
Paterson A, Frush DP, ‘'Dose reduction in paediatric MDCT:general principles
‘’Clinical Radiology (2007) 62, 507-517.
-
Nievelstein RA, van Dam IM, van der Molen AJ., ‘’Multidetector CT in children:
current concepts and dose reduction strategies’’ Pediatr Radiol. 2010;40(8):1324-44
-
http://ctisus.com/protocols
Lane F. Donnelly et al., " Minimizing Radiation Dose for Pediatric Body Applications
of Single-Detector Helical CT: Strategies at a Large Children's Hospital." AJR
Vol.176, pp. 303-306, Feb 2001.
SONUÇ:
BT birçok hastalığın tanısında vazgeçilmez bir yöntemdir. Gerekli durumlarda
ve uygun şekilde yapılan bir incelemede alınan risk minimal düzeylerde olup
tetkikin sağlayacağı faydalar karşısında kıyaslanmayacak düzeydedir. Çocukları
gereksiz tanısal radyasyondan korumak, gereken durumlarda ise tetkiki en
uygun dozda yapabilmeyi sağlamamız gerekir. Bunun için gerek yurt içinde ve
gerekse yurt dışında çeşitli çalışmalar vardır. Bunlardan en önemlilerinden birisi
2007 Temmuz ayında kurulan ve uluslararası bir organizasyon olan “Image
Gently (Koruyarak Görüntüleyelim)” isimli organizasyondur. Çocuklarda
görüntüleme sırasında radyasyon dozunun önemine dikkat çekmeyi amaçlayan
bu organizasyonun www.imagegently.org adlı internet sitesinde konuyla ilgili
doktorlar ve hastalar için bilgiler, güncel makalelerin yanı sıra çocuklar için BT
protokolleri geliştirmek ya da kullanılmakta olan protokollerin doğruluğunu
araştırmak için rehberler de mevcuttur. Bu konudaki bir diğer uluslararası
organizasyon da, aynı hizmeti erişkinlere yönelik olarak yürütmekte olan
“Image Wisely (www.imagewisely.org)” dir. Belirtilen elektronik web
adreslerine başvurularak daha fazla bilgiye ulaşmak mümkündür.
BU ÇERÇEVELER SİZİN ÇOCUKLARINIZ İÇİN KONULMUŞTUR
KAYNAKLAR
1. Başekim CÇ. Radyasyon doz kontrolü ve doz azaltma yöntemleri-Pediatrik BT
inceleme. Türkiye Klinikleri Radyoloji Özel Sayısı 2011;4(2):69-73.
2. Ceyhan M. Pediatrik BT incelemelerinde radyasyon dozu. TRD İzmir Şubesi Pediatrik
Radyoloji Sempozyumu, Sempozyum Kitabı 2009; 47- 49.
3. Işık Z, Selçuk H, Albayram S. Bilgisayarlı tomografi ve radyasyon. Klinik Gelişim
2010;3:16-18.
4. www.imagegently.org
5. www.imagewisely.org
HAZIRLAYANLAR
Meltem CEYHAN BİLGİCİ (drmceyhan@hotmail.com)
C.Çınar BAŞEKİM (cinarbasekim@yahoo.com)
Zeynep YAZICI (zyazici@uludag.edu.tr)
Handan Çakmakçı (handan.cakmakci@deu.edu.tr)
Yüksel PABUŞÇU (pabuscu@gmail.com)
Abdulhakim COŞKUN (coskunah@yahoo.com)